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DIAGNOSI D’ASMA: IL RUOLO DELLA SPIROMETRIA E DEL TEST DI
PROVOCAZIONE BRONCHIALE
Alfredo Chetta, Olga Torre, Elisa Calabrò
Clinica Pneumologica
Azienda Ospedaliera e Università di Parma
Parole chiave: Asma, spirometria, test broncodinamici
Breve sintesi: La diagnosi d'asma è clinica, oltre che funzionale. La sintomatologia tipica della
malattia consiste in episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e
tosse. La spirometria di base, i test di reversibilità e di provocazione bronchiale sono invece i
presidi essenziali per l'inquadramento diagnostico funzionale.
INTRODUZIONE
L’asma è, secondo la definizione delle linee guida dell’OMS, “un’affezione infiammatoria cronica
delle vie aeree, in cui molte cellule svolgono un ruolo chiave ed in particolare i mastociti, gli
eosinofili e i linfociti T. In soggetti predisposti quest’infiammazione causa episodi ricorrenti di
respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, particolarmente notturna. Questi
sintomi si associano ad una ostruzione delle vie aeree diffusa, ma variabile e reversibile, almeno
parzialmente, sia spontaneamente o dopo trattamento” (1) .
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Questa definizione è considerata operativa in quanto contiene gli elementi patogenetici e clinicofunzionali
della malattia e dà indicazioni su un corretto approccio diagnostico e terapeutico. Così se
sul piano terapeutico il carattere infiammatorio dell'asma pone gli steroidi come farmaci di prima
scelta, sul piano diagnostico l'ostruzione bronchiale variabile e reversibile sottolinea l'importanza
dell'esplorazione funzionale nell'inquadramento della malattia.
DIAGNOSI FUNZIONALE D’ASMA
L’ostruzione bronchiale può essere evidenziata mediante l’esame spirometrico, che mostra una
riduzione dei flussi espiratori forzati con volumi polmonari nella norma. La reversibilità
dell’ostruzione bronchiale può essere dimostrata in pochi minuti mediante l’inalazione di una dose
terapeutica di un ß 2 -agonista a breve durata d'azione o può invece essere documentata solo dopo
l’assunzione di steroidi per via orale e richiedere un tempo più lungo, talvolta giorni o settimane.
L'ostruzione reversibile al ß 2 -agonista è indice di un semplice broncospasmo in atto, mentre quella
allo steroide sta ad indicare la presenza di un importante stato flogistico a livello della parete
bronchiale. Le due condizioni possono peraltro coesistere nell'asmatico. Sul piano metodologico, è
il test basato sulla reversibilità con il ß 2 -agonista che ha attualmente un sufficiente grado di
standardizzazione ed è il test più ampiamente utilizzato. Un miglioramento del volume espirato al
1° secondo (VEMS) di 200 ml unitamente ad un suo incremento percentuale del 12% dopo circa 30
minuti dall'inalazione del ß 2 -agonista è indice di un'ostruzione bronchiale reversibile (2) . Nel caso del
test allo steroide, la molecola più utilizzata è il prednisone alla dose di 30-40 mg die per os
somministrato generalmente per due settimane (3) . Anche in questo caso si utilizza il VEMS come
parametro di riferimento.
Il soggetto asmatico, data la tipica variabilità della malattia, può però non essere ostruito e
presentare una spirometria completamente normale. Così per la diagnosi funzionale d'asma è
importante mettere in luce un altro aspetto della malattia, che è l'iperreattività bronchiale. Questo
tratto fisiopatologico, che non è esclusivo dell'asma, ma ne è abbastanza peculiare, consiste
nell'abnorme risposta delle vie aeree a stimoli altrimenti innocui. L'iperreattività bronchiale è
valutata sottoponendo il paziente a test di provocazione bronchiale. Il test di provocazione
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onchiale più diffuso nei laboratori di fisiopatologia respiratoria è quello basato sull’inalazione di
istamina o metacolina. Altri test, come la somministrazione aerosolica di propanololo o adenosina,
l’esposizione a nebbia ultrasonica di acqua distillata o di soluzioni ipertoniche, lo sforzo fisico, non
sono ben standardizzati e sono generalmente impiegati più a scopo sperimentale che a scopo
diagnostico.
Dosi molari equivalenti di istamina e metacolina inducono lo stesso grado di broncocostrizione,
anche se l’agente colinergico ha una durata d’azione più breve. Per entrambi gli agenti
farmacologici viene impiegata la via inalatoria con modalità di esecuzione analoghe. In pratica si
utilizza una serie di aerosol con il farmaco sempre più concentrato, partendo da concentrazioni di
0,03 mg/ml fino a 64 mg/ml secondo una sequenza al raddoppio. Prima del test e dopo ogni aerosol
viene misurato il VEMS ed il test si protrae fino al raggiungimento della caduta significativa del
parametro funzionale. Il risultato del test è espresso come PC 20 (o PD 20 ) VEMS, come cioè la
concentrazione (o la dose) provocante il 20% di caduta del VEMS. I soggetti asmatici hanno
generalmente una PC 20 inferiore a 8 mg/ml e una PD 20 inferiore a 4 micromoli o a 800
microgrammi (4) .
I soggetti non asmatici o con storia pregressa d’asma hanno invece valori superiori di PC 20 o PD 20 .
Non esiste tuttavia un limite netto tra asmatici e non asmatici, in quanto il grado di reattività
bronchiale all’istamina o alla metacolina si distribuisce in modo continuo nella popolazione
generale. I test di provocazione bronchiale si eseguono in soggetti in buone condizioni ed esistono
delle controindicazioni assolute e relative all’esecuzione del test. Una ostruzione bronchiale severa,
un recente infarto del miocardio o un recente danno vascolare cerebrale e la presenza di aneurisma
arterioso costituiscono controindicazioni assolute all’esecuzione del test di provocazione
bronchiale. Tra le controindicazioni relative vi sono una broncostruzione indotta dall’espirazione
forzata, una moderata ostruzione bronchiale, una riacutizzazione d’asma in corso così come
l’ipertensione arteriosa, la gravidanza e l’epilessia.
Il grado di reattività bronchiale può essere inoltre alterato da diversi fattori di cui bisogna tener
conto nell’interpretazione dei risultati dei test di provocazione come le infezioni respiratorie, la
vaccinazione anti-influenzale e l’esposizione a sensibilizzanti professionali. Ogni trattamento
farmacologico attivo sul tono bronchiale va sospeso 24-48 ore prima del test. Alla fine del test il
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paziente può lasciare il laboratorio solo dopo che l’eventuale broncocostrizione indotta si sia risolta
o spontaneamente o dopo broncodilatatore.
CONCLUSIONI
L’asma bronchiale deve essere sospettata ogni volta che un soggetto lamenta dispnea, tosse e
respiro sibilante che si manifestano in riesacerbazioni ricorrenti, spesso a carattere stagionale, e
provocati dall’esposizione a diversi fattori come allergeni, infezioni virali, esercizio fisico o irritanti
chimici. Una storia familiare positiva per asma o atopia sono altri aspetti di riscontro frequente nel
paziente asmatico. Ma la diagnosi di asma non può prescindere dagli esami di funzionalità
respiratoria.
L’esame spirometrico può evidenziare l’ostruzione bronchiale e la reversibilità dopo la
somministrazione per via aerosolica di un ß 2 -agonista. La mancata risposta al ß 2 -agonista non
esclude la reversibilità dell'ostruzione, che può essere ulteriormente verificata con un ciclo di
steroidi. Il test di provocazione bronchiale, invece, risulta essenziale in tutti quei casi in cui, pur in
presenza di una storia clinica indicativa di asma bronchiale, non sia evidente una ostruzione delle
vie aeree. La figura illustra l'algoritmo della diagnosi funzionale d'asma.
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FIG.1 ALGORITMO DELLA DIAGNOSI DI ASMA
Sintomi:
dispnea, tosse e respiro sibilante
Test di funzionalità respiratoria
Ostruzione delle vie aeree
no
Test di provocazione bronchiale
si
Test di reversibilità con β 2 agonista
Ostruzione reversibile
Risultato positivo
si
Asma
si
Asma
no
Test di reversibilità con steroide
Ostruzione reversibile
No o solo parzialmente reversibile
si
Altra malattia
Asma
BPCO
Asma severo cronico
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BIBLIOGRAFIA
1. Global Initiative for Asthma 2002: Updated from NHLBI/WHO Workshop Report: Global
Strategy for Asthma Management and Prevention, issued January 1995. NIH Publication n° 02-
3659.
2. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 114:216-223.
3. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and
forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European
Communityfor Steel and Coal. Official Stetement of teh European Respiratory Society. Eur Respir
J 1993; 6 (Suppl 16): 5-40.
4. Sterk PJ, Fabbri LM, Quarnier PhH, Cockcroft DW, O'Byrne PM, Anderson SD, Juniper
EF, Malo JL. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological,
physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993; 6 (Suppl 16): 53-58.
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