SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed ... - Diegori.it

SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia…tidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico,2002.htm
23/06/2011 09:31
Studio SAPPHIRE: stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia
carotidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico
Luis Gruberg, MD
Presentato da Jay Yadav, MD, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA
Numerosi trial prospettici randomizzati hanno supportato il beneficio della endarterectomia
carotidea (carotid endarterectomy, CEA) sulla terapia medica da sola per il trattamento di lesioni
carotidee che causano ostruzione significativa. Lo studio NASCET (North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial) [1] ha dimostrato la superiorità dell'endarterectomia sul trattamento
medico per stenosi carotidee sintomatiche >/=70%. Più recentemente, lo studio ACAS
(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) [2] ha mostrato una riduzione significativa
nell'incidenza di ictus dopo endarterectomia carotidea in pazienti asintomatici con una stenosi
carotidea >/=60%.
Poiché le procedure standard di stenting hanno ridotto la necessità di chirurgia, i medici hanno
cominciato a sperare che l'utilizzo di un approccio minimamente invasivo per il trattamento delle
lesioni carotidee potesse ridurre anche la necessità di CEA eseguita chirurgicamente. Lo
stenting elettivo della carotide è stato iniziato nel 1994 dall'Endovascular Interventional Team
all'University of Alabama di Birmingham. Oltre a prevenire le complicazioni della CEA legate alla
ferita chirurgica, un approccio endovascolare eliminerebbe la necessità di anestesia generale e
potrebbe avere numerose distinte applicazioni, specialmente in pazienti che sono considerati ad
alto rischio per CEA.
Comunque, lo stenting carotideo è andato incontro ad un notevole criticismo, particolarmente da
parte della comunità chirurgica. A causa della sua prossimità al cervello, la procedura richiede
precise qualità tecniche. La procedura è stata confinata a causa del aumentato rischio associato
di ictus, risultante dal rilascio di particelle detritiche dal distretto trattato che viaggiano nel flusso
sanguigno fino al cervello. Allo scopo di ridurre l'incidenza di ictus durante lo stenting, sono
emersi dispositivi di protezione contro l'embolizzazione distale che raccolgono ed intrappolano i
detriti durante la procedura di riperfusione. L'approccio non era stato prima studiato ampiamente
nei pazienti sottoposti a stenting della carotide.
Metodi
SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty With Protection In Patients at High Risk for
Endarterectomy) era un trial multicentrico (29 centri) randomizzato che comparava stenting
carotideo con protezione distale a CEA in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico. I
pazienti nel gruppo stent erano trattati con uno stent Precise di nitinolo autoespandente con
dispositivo di protezione distale AngioGuard.
Lo studio era unico nel fatto che sia chirurghi che cardiologi interventisti dovevano rispondere a
certi criteri procedurali per partecipare al trial. I chirurghi dovevano avere un'ampia esperienza
chirurgica nelle procedure di CEA, definita come l'aver eseguito una media di 30 CEA all'anno
(range procedurale 15-100) con un basso tasso di complicazioni corrispondente (ictus, morte o
infarto miocardico [IM]

SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia…tidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico,2002.htm
23/06/2011 09:31
raggiunto in 307 pazienti che sono stati randomizzati a stenting (n=156) o CEA (n=151). I
pazienti che non andavano incontro a randomizzazione entravano in un registro chirurgico o di
stenting. Il registro di stent consisteva di 409 pazienti che erano rifiutati dal chirurgo per la
chirurgia ed il registro chirurgico includeva 7 pazienti rifiutati dall'interventista. Entrambi i registri
sono stati completati nel febbraio 2002.
Nel giugno 2002, il braccio di randomizzazione era interrotto prematuramente dovuto ad un
arruolamento lento, che gli investigatori hanno attribuito al fatto che sia pazienti che medici
curanti erano riluttanti a sottoporsi o effettuare CEA.
Endpoint primari e secondari
Gli endpoint primari del trial includevano un endpoint composito di morte, ictus e IM a 30 giorni;
ed eventi cardiaci maggiori a 30 giorni, più morte e ipsilaterale fra il 31esimo giorno e 12 mesi
dopo la procedura. Gli endpoint secondari includevano:
pervietà, definita come restenosi

SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia…tidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico,2002.htm
23/06/2011 09:31
Tabella 2. Studio SAPPHIRE: caratteristiche di alto rischio
chirurgico nei braccio trattamento
Gruppo
randomizzato
(n=307)
Precedente terapia radiante (%) 7 17
Precedente CEA (%) 25 41
ICA intracraniale a localizzazione
alta(%)
Lesione della carotide comune
sottoclavicolare (%)
6 17
0 4
Più di un criterio (%) 25 37
CEA = endarterectomia carotidea; ICA = aneurisma intracranico.
Risultati a 30 giorni
Registro
stent
(n=409)
Sebbene gli endpoint individuali di morte, ictus, e IM fossero più bassi nei pazienti randomizzati
a stenting carotideo, le differenze non raggiungevano la significatività statistica (Figura 1).
Figura 1. SAPPHIRE: componenti individuali a 30 giorni.
Nonostante il fatto che lo studio fosse stato prematuramente interrotto, l'endpoint combinato di
morte/ictus/IM era significativamente più basso nei pazienti randomizzati a stenting rispetto ai
pazienti randomizzati a CEA (5,8 vs. 12,6, p=0,047; Figura 2).
file:///diegori/InternetMedico/ArticoliMedici/LineeGuida,StudiCliniciC…zienti%20ad%20alto%20rischio%20per%20trattamento%20chirurgico,2002.htm
Page 3 of 5

SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia…tidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico,2002.htm
23/06/2011 09:31
Figura 2. SAPPHIRE: endpoint composito a 30 giorni (morte/ictus/IM).
L'analisi di ciascun endpoint in ciascun gruppo (pazienti sintomatici e asintomatici) non ha
rilevato alcuna differenza nell'outcome fra stenting o CEA per ciascuna delle componenti
individuali e combinate nell'endpoint primario. Ciò era dovuto alla piccola dimensione della
popolazione studiata. Su una base numerica, comunque, sia pazienti sintomatici che asintomatici
randomizzati a stent avevano un outcome migliore (Tabella 3).
Tabella 3. Studio SAPPHIRE: stenting vs. CEA in pazienti
sintomatici e asintomatici
Stenting CEA
Pazienti asintomatici (n) 48 39
Endpoint composito primario* (%) 4,2 15,4
Morte (%) 0,0 5,1
Ictus (%) 2,1 7,7
IM (%) 2,1 5,4
Morte/ictus (%) 2,1 10,3
Pazienti sintomatici (n) 104 98
Endpoint composito primario † (%)
6,7 11,2
Morte (%) 1,0 1,0
Ictus (%) 4,8 5,1
IM (%) 2,9 7,1
Morte/ictus (%) 5,8 6,1
*p=0,13; † p=0,33.
Due degli endpoint secondari - attacchi ischemici transitori (TIA) e sanguinamenti maggiori -
erano simili tra i due gruppi, ma lesione del nervo craniale, altro endpoint secondario, avevano
un'incidenza significativamente più elevata nei pazienti randomizzati al braccio chirurgico
(p

SAPPHIRE-stenting carotideo con protezione distale ed endarterectomia…tidea in pazienti ad alto rischio per trattamento chirurgico,2002.htm
23/06/2011 09:31
Figura 3. SAPPHIRE: incidenza di TIA, sanguinamento maggiore e ictus a 30
giorni.
L'incidenza degli endpoint secondari era simile nel registro stent (TIA 5,4%, sanguinamento
maggiore 11.5%, e nessun caso di lesione del nervo craniale veniva riportato).
Conclusioni
SAPPHIRE è il primo studio randomizzato che ha confrontato stenting carotideo con protezione
di embolizzazione distale vs. CEA soltanto in pazienti ad alto rischio. Questo era anche uno dei
primi studi che contavano su un approccio multidisciplinare per determinare l'eligibilità (o la non
eligibilità) dei candidati per la terapia, e la inegibilità chirurgica era basata specificamente sul
giudizio del chirurgo.
Globalmente, i pazienti randomizzati a stenting carotideo con protezione embolica distale
avevano un tasso a 30 giorni inferiore di eventi avversi cardiaci (morte/ictus/IM) rispetto ai
pazienti randomizzati a CEA. Inoltre, veniva osservato un trend favorevole in tutti gli endpoint
individuali in entrambi i pazienti, sintomatici e asintomatici e nel registro stent. Questo trial dà
inoltre informazioni valide sui tassi di complicazioni chirurgiche in un ampio gruppo di pazienti
che erano stati esclusi da precedenti trial chirurgici.
Follow-up e analisi degli endpoint secondari rimangono in corso per questi pazienti e i risultati ad
un anno sono attesi per il 2003.
Bibliografia di riferimento
1. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade
stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. Stroke. 1991;22:816-817.
2. Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery
stenosis. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. J Neurol Sci.
1995;129:76-77. Abstract
Copyright © 2002 Medscape
file:///diegori/InternetMedico/ArticoliMedici/LineeGuida,StudiCliniciC…zienti%20ad%20alto%20rischio%20per%20trattamento%20chirurgico,2002.htm
Page 5 of 5