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PRESIDIO NUOVO REGINA MARGHERITA<br />
U.O.RADIOLOGIA<br />
Direttore: Dott.ssa P. Cerro<br />
CONSENSO INFORMATO<br />
Io sottoscr<strong>it</strong>to Sig. /ra<br />
________________________________________________________________________<br />
ho preso visione delle informazioni relative alla procedura radiologica proposta ed ho<br />
ricevuto in propos<strong>it</strong>o risposte chiare ed esaurienti ad ogni mia domanda.<br />
Mi è noto che l’esame, come in molti trattamenti san<strong>it</strong>ari, non è completamente esente da<br />
rischi o eventi avversi, che nel mio caso specifico mi sono stati adeguatamente illustrati.<br />
Mi è stato comunicato che sono state comunque predisposte misure idonee e precauzioni<br />
per prevenire e/o fronteggiare eventuali complicanze.<br />
Pertanto dichiaro di:<br />
• acconsentire allo svolgimento dell’indagine<br />
• non acconsentire allo svolgimento dell’indagine<br />
*******************************************************************<br />
Gentile Signora se può escludere con certezza di essere in stato di gravidanza Le chiediamo di<br />
barrare la casella “NO” e apporre la Sua firma:<br />
STATO DI GRAVIDANZA SI NO<br />
*******************************************************************<br />
Firma Paziente / Tutore<br />
Firma Medico<br />
_______________________________<br />
_______________________________<br />
Roma , lì _______________________<br />
Via E. Morosini 29 - 00153 - Roma Tel: 0677306622 I 20 -<br />
email:uo.radiologia.onrm@<strong>aslromaa</strong>.<strong>it</strong>
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