NOTE AIFA - Malesci

ollettino d’informazione sui farmaci 

NOTA 1 

Gastroprotettori: 

• misoprostolo 

• esomeprazolo 

• lansoprazolo 

• omeprazolo 

• pantoprazolo 

• rabeprazolo 

• misoprostolo + diclofenac* 

Background 

È noto come il trattamento cronico 

con i FANS possa determinare un aumentato 

rischio di ulcera peptica e delle sue 

complicanze gravi (emorragia, perforazione, 

ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione 

per una complicanza grave è stimato 

fra l’1 e il 2% per anno, ed aumenta fino 

a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate 

nella nota limitativa. 

Sulla base di studi clinici randomizzati 

e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti 

e l’età avanzata (65-75 anni) sono 

risultati essere condizioni predisponenti al 

rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale 

superiore. Pertanto tali condizioni 

devono essere considerate fattori 

suggestivi di popolazioni a maggior rischio, 

ma non raccomandazioni tassative 

per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o 

tutti coloro che assumono anticoagulanti. 

Gli inibitori di pompa (PPI), fatte salve 

le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo 

non sono rimborsati quando prescritti 

in associazione con i COXIB. Non ci sono 

dati a supporto di un beneficio nell’impiego 

dei PPI nei pazienti trattati con i COXIB. 

Data la rilevanza clinica della tossicità 

gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi 

sono stati inoltre gli studi che hanno 

valutato l’efficacia di una “gastroprotezione” 

utilizzando accanto agli inibitori di 

pompa anche gli analoghi delle prostaglandine 

(misoprostolo) e gli anti-secretivi 

(H2 antagonisti). 

Evidenze disponibili 

Misoprostolo 

Risulta ancor oggi l’unico farmaco per il 

quale esistono dati convincenti che ne di- 

La prescrizione a carico del SSN è limitata: 

mostrano l’efficacia nel ridurre l’incidenza 

delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni 

e ostruzione pilorica) della gastropatia 

da FANS. Lo studio MUCOSA di grandi dimensioni 

(8.853 pazienti) ha infatti documentato 

una riduzione del 40% di dette 

complicanze rispetto al placebo. Una metanalisi 

di 24 studi, che ha valutato l’efficacia 

del misoprostolo non in base alla riduzione 

delle complicanze ma solo in base alla riduzione 

dell’incidenza di ulcere gastriche o 

duodenali diagnosticate endoscopicamente, 

ha confermato detta efficacia: (NNT = 8) per 

prevenire un’ulcera gastrica e (NNT = 30) per 

prevenire un’ulcera duodenale. 

Il misoprostolo somministrato alla 

dose di 800 µg ha però una tollerabilità 

scarsa (dispepsia, dolore addominale, diarrea) 

e nello studio MUCOSA i pazienti che 

sospendevano il trattamento per disturbi 

gastrointestinali erano più numerosi fra 

quelli trattati con misoprostolo più FANS 

(27,4%) che fra quelli trattati con FANS 

più placebo (20,1% p

1 

244 

Bif XIII N. 6 2006 

ziente. La superiore efficacia dell’inibitore 

di pompa rispetto a misoprostolo e a dosi 

usuali di H2 bloccanti nel prevenire le ulcere 

da FANS potrebbe cioè essere in parte 

solo apparente e dovuta a una diversa distribuzione 

dei pazienti con infezione nella 

popolazione studiata. 

Particolari avvertenze 

L’importanza dell’infezione da H. pylori 

nella strategia di prevenzione del sanguinamento 

gastrico causato dai FANS tradizionali 

e dall’ASA a basso dosaggio è dimostrato 

da uno studio recente che ha rilevato 

come nei pazienti con infezione da H. pylori 

e una storia di sanguinamento gastrico, l’eradicazione 

dell’infezione da H. pylori risulti 

equivalente all’omeprazolo nel prevenire 

una recidiva del sanguinamento gastrico nei 

pazienti che assumono ASA a basse dosi 

(probabilità di recidiva del sanguinamento a 

6 mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con 

omeprazolo). Mentre nei pazienti che assumono 

naprossene al posto dell’ASA a basse 

dosi l’inibitore di pompa risulta più efficace 

della semplice eradicazione (probabilità di 

recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% 

con eradicazione e 4,4% con omeprazolo). 

Nei pazienti con storia di sanguinamento 

gastrico e che devono continuare 

una profilassi secondaria con ASA a basse 

dosi, l’eradicazione dell’infezione probabilmente 

si pone perciò come strategia 

profilattica più conveniente della somministrazione 

di un inibitore di pompa. Non 

è chiaro se l’eradicazione vada comunque 

eseguita in tutti i pazienti infetti che fanno 

uso cronico di FANS tradizionali. 

Una metanalisi recente di Koch et al. ha 

dimostrato che il rischio emorragico da ASA 

impiegato come antiaggregante è assai basso 

(una emorragia ogni 117 pazienti trattati 

con 50-162 mg/die di ASA per una durata 

media di 28 mesi). Pertanto, una gastroprotezione 

farmacologica generalizzata non è 

giustificata. I trial considerati nella metanalisi 

escludevano però i pazienti ad alto rischio 

emorragico. In mancanza di dati relativi 

a questi pazienti, se si estrapola ad essi 

l’aumento di emorragie o ulcere da FANS nei 

soggetti a rischio (4-5 volte quello di base), 

la gastroprotezione nei soggetti a rischio 

emorragico trattati “long-term” con ASA potrebbe 

essere giustificata specie in presenza 

dei fattori di rischio più rilevanti (emorragia 

pregressa e pazienti in trattamento con anticoagulanti 

e cortisonici). Nei pazienti con 

infezione da H. pylori risulta indicata l’eradicazione. 

Non è invece appropriato l’uso di 

preparazioni “gastroprotette” o tamponate 

di ASA, che hanno un rischio emorragico 

non differente da quello dell’ASA standard. 

� 

AIFA - Ministero della Salute 

LE NOTE AIFA 2007 

Gli H2-inibitori non sono stati inclusi 

tra i farmaci indicati per la prevenzione e 

il trattamento del danno gastrointestinale 

da FANS perché in dosi standard non riducono 

significativamente l’incidenza 

delle ulcere gastriche, che sono le più frequenti 

fra quelle da FANS anche se hanno 

efficacia pressoché uguale a quella del misoprostolo 

sulle ulcere duodenali. Una revisione 

non sistematica del danno gastrointestinale 

da FANS non raccomanda 

gli H2-inibitori per la prevenzione dei danni 

gastrointestinali da FANS; li ammette 

per la terapia delle ulcere previa sospensione 

dei FANS, ma non se si seguitano i 

FANS. I dati clinici citati non possono essere 

applicati ai COXIB. 

Va segnalato come in uno studio in pazienti 

con storia di sanguinamento gastrico 

recente, il trattamento per sei mesi con 

omeprazolo più diclofenac si sia dimostrato 

egualmente efficace rispetto al celecoxib 

nel prevenire la ricorrenza del sanguinamento 

gastrico. 

Al momento non vi sono ulteriori dati 

sulla letteratura scientifica internazionale 

che documentino un’efficacia nella gastroprotezione 

con misoprostolo e/o inibitori 

della pompa protonica nei confronti 

del danno gastrointestinale da COXIB. 

DICLOFENAC/MISOPROSTOLO 

� ARTROTEC 30 cpr 50 mg + 200 mcg � ARTROTEC 30 cpr 75 mg + 200 mcg � MISOFENAC 30 cpr 50 mg + 200 mcg � MISOFENAC 30 cpr 75 mg + 200 mcg 

ESOMEPRAZOLO 

� AXAGON 14 cpr gastrores 20 mg � AXAGON 14 cpr gastrores 40 mg � ESOPRAL 14 cpr gastrores 20 mg � ESOPRAL 14 cpr gastrores 40 mg � LUCEN 14 

cpr gastrores 20 mg � LUCEN 14 cpr gastrores 40 mg � NEXIUM 14 cpr gastrores 20 mg � NEXIUM 14 cpr gastrores 40 mg 

LANSOPRAZOLO 

� LANSOPRAZOLO EG 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 15 mg [G] � LAN- 

SOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 15 mg 

[G] � LANSOPRAZOLO EG 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 30 mg [G] 

� LANSOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 

30 mg [G] � LANSOX 14 cpr orodispers 15 mg [G] � LANSOX 14 cpr orodispers 30 mg [G] � LANSOX 15 14 cps 15 mg [G] � LANSOX 30 14 cps 30 mg [G] 

� LIMPIDEX 14 cpr orodispers 15 mg [G] � LIMPIDEX 14 cpr orodispers 30 mg [G] � LIMPIDEX 15 14 cps 15 mg [G] � LIMPIDEX 30 14 cps 30 mg [G] 

� ZOTON 14 cpr orodispers 15 mg [G] � ZOTON 14 cpr orodispers 30 mg [G] � ZOTON 15 14 cps 15 mg [G] � ZOTON 30 14 cps 30 mg [G] 

MISOPROSTOLO 

� CYTOTEC 50 cpr 200 mcg � MISODEX 50 cpr 200 mcg 

OMEPRAZOLO 

� ANTRA 14 cps 10 mg rilascio modificato � ANTRA 14 cps 20 mg rilascio modificato � LOSEC 14 cps 10 mg rilascio modificato � LOSEC 14 cps 20 mg rilascio 

modificato � MEPRAL 14 cps 10 mg rilascio modificato � MEPRAL 14 cps 20 mg rilascio modificato � OMEPRAZEN 14 cps 10 mg rilascio modificato 

� OMEPRAZEN 14 cps 20 mg rilascio modificato 

PANTOPRAZOLO 

� PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg � PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PANTECTA 14 cpr gastrores 40 mg � PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg 

� PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PANTOPAN 14 cpr gastrores 40 mg � PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg � PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg flacone 

� PANTORC 14 cpr gastrores 40 mg � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 40 mg 

RABEPRAZOLO 

� PARIET 14 cpr gastrores 10 mg � PARIET 14 cpr gastrores 20 mg


Bibliografia 

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and omeprazole in reducing the risk 

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7. 

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omeprazole in patients receiving nonsteroidal 

anti-inflammatory drug continuous 

NOTA 2 

Acidi biliari: 

• chenourso-desossicolico 

• taurourso-desossicolico 

• urso-desossicolico 

Background 

La presente nota nasce per il fatto 

che alcuni prodotti a base di acidi biliari 

riportano “indicazioni minori” quali 

le “dispepsie biliari”. Tali indicazioni, 

per il carattere indefinito del disturbo, 

per la sua limitata rilevanza clinica se 

isolatamente considerato, oltre che per 

l’assenza di studi adeguati a supporto di 

tali indicazioni, non possono essere poste 

a carico del SSN. Pertanto, sono rimborsate 

solo le prescrizioni riferite alle 

situazioni cliniche indicate nella presente 

nota. 

therapy. A nordic multicentre study. 

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major upper gastrointestinal bleending 

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� 


245 


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associated with Nonsteroidal Anti-inflammatory 

Drugs. N Engl J Med 1998; 338: 

719-26. 

Data aggiornamento: 

novembre 2006 

Prossimo aggiornamento previsto: 

giugno 2007 

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: 

� cirrosi biliare primitiva; 

� colangite sclerosante primitiva; 

� colestasi associata alla fibrosi cistica o intraepatica familiare; 

� calcolosi colesterinica. 


Le prime tre indicazioni si riferiscono 

a epatopatie croniche nelle quali modificazioni 

quali-quantitative della funzione 

biligenetica hanno un ruolo patogenetico 

molto importante, determinando alterazioni 

anatomiche e funzionali del fegato 

(epatopatie colestatiche). L’impiego degli 

acidi urso- e taurourso-desossicolico nelle 

epatopatie croniche colestatiche è limitato 

a quelle per le quali si trovano in letteratura 

evidenze di efficacia terapeutica in 

termini di miglioramenti anatomici, clinici 

e di sopravvivenza significativi o, nel 

caso di malattie prive di altre terapie utili, 

anche marginali. Tali evidenze, non 

univoche ma nettamente prevalenti per la 

cirrosi biliare primitiva (l’acido ursodesossicolico 

è stato recentemente approvato 

per la terapia di questa malattia dalla 

Food and Drug Administration), sono 

meno chiare ma non inesistenti per le altre 

epatopatie colestatiche in nota. Le sperimentazioni 

controllate e randomizzate 

hanno invece dimostrato che l’acido ursodesossicolico 

non è efficace nelle epatiti 

croniche virali, nelle quali non favorisce 

l’eliminazione dell’RNA del virus C e 

non migliora le lesioni istologiche. 

1 

2

2 

246 



La calcolosi colesterinica potenzialmente 

trattabile con acidi biliari è caratterizzata 

da calcoli singoli o multipli 

(diametro uguale o inferiore a 1 cm), radiotrasparenti, 

con colecisti funzionante, 

in pazienti non obesi con sintomatologia 

modesta (coliche non molto frequenti 

o severe). Altra indicazione è la 

presenza in colecisti di frammenti di calcoli 

post-litotripsia. 

Nella colelitiasi, la terapia con sali bi- 

ACIDO CHENOURSODESOSSICOLICO 

� BILENOR 30 cps 250 mg 

ACIDO TAUROURSODESOSSICOLICO 

� TAURO 20 cps 150 mg � TAURO 20 cps 250 mg 

Bibliografia 

1. Angelico M, et al. Recombinant interferon-alpha 

and ursodeoxycholic acid versus 

interferon alpha alone in the treatment 

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4. Boucher E, et al. Interferon and ursodeoxycholic 

acid combined therapy in 

the treatment of chronic viral C hepatitis: 

liari ottiene la dissoluzione dei calcoli 

solo in una parte dei pazienti, variabile 

in relazione a fattori diversi (dimensioni 

dei calcoli, funzionalità della colecisti, 

ecc.); è seguita frequentemente dalla formazione 

di nuovi calcoli (50-60% a 5 

anni); non trova indicazione nei pazienti 

con coliche ravvicinate o severe, per i 

quali è necessaria la colecistectomia. Bisogna 

anche considerare che l’alternativa 

chirurgica, laparoscopica o con minilaparotomia, 

è risolutiva e a basso rischio. 

Si ritiene opportuno limitare l’uso dei sali 

results from a controlled clinical trial in 8 

patients. Hepatology 1995; 21: 322-7. 

5. Colombo C, et al. Ursodeoxycholic acid 

for liver disease associated with cystic 

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primary biliary cirrhosis. In: Schiff’s diseases 

of the liver. 8th ed. Lippincott 

Williams and Wilkins, 1999: Ch. 25. 

9. Lindor KD, et al. Ursodiol for primary 

� 



biliari ai pazienti con caratteristiche definite 

“ottimali” per la dissoluzione dei 

calcoli, che raggiunge in questi casi percentuali 

fra il 48% e il 60%. Le caratteristiche 

sopra ricordate sono presenti in 

circa il 15% dei pazienti. 

La prescrizione di acidi biliari non è 

rimborsata dal SSN per il trattamento della 

semplice dispepsia. Il trattamento con 

acidi biliari non è rimborsato nei pazienti 

con epatite cronica virale e in quelli con 

coliche ravvicinate o gravi per i quali è indicata 

la colecistectomia. 

ACIDO URSODESOSSICOLICO 

� ACIDO URSODESOSSICOLICO MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 150 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 300 mg [G] 

� ACIDO URSODESOSSICOLICO RATIOPHARM GMBH 20 cpr 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO EG 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] � ACIDO 

URSODESOSSICOLICO RATIOPHARM GMBH 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO ANGENERICO 20 cps 300 mg [G] � ACIDO 

URSODESOSSICOLICO DOROM 20 cps 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO EG 20 cps 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO PLIVA PHARMA 

20 cps 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO TEVA PHARMA ITALIA 20 cps 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO WINTHROP PHARM.ITALIA 20 

cps 300 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO WINTHROP PHARM.ITALIA 20 cps 450 mg [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO TEVA PHARMA ITALIA 20 cps 

450 mg rilascio modificato [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO DOROM 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] � ACIDO URSODESOSSICOLICO PLIVA PHARMA 

20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] � BILIEPAR 20 cps 150 mg [G] � BILIEPAR 20 cps 300 mg [G] � BILIEPAR 20 cps 450 mg rilascio controllato [G] 

� DESOCOL 20 cps 300 mg [G] � DESOXIL 20 cpr 150 mg [G] � DESOXIL 20 cpr 300 mg [G] � DESOXIL RC 20 cpr 450 mg [G] � DEURSIL 20 cps 150 mg 

[G] � DEURSIL 20 cps 300 mg [G] � DEURSIL RR 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] � DEURSIL RR MITE 20 cps 225 mg rilascio prolungato [G] � DISSO- 

LURSIL 20 cps 300 mg [G] � DISSOLURSIL 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] � FRAURS 20 cps 150 mg [G] � FRAURS 20 cps 300 mg [G] � LITOFF 20 cpr 

300 mg [G] � LITOFF 20 cpr 450 mg rilascio prolungato [G] � LITURSOL 20 cpr 150 mg [G] � LITURSOL 20 cpr 300 mg [G] � LITURSOL 20 cps 450 mg rilascio 

prolungato [G] � URDES 20 cpr 150 mg [G] � URDES 20 cpr 300 mg [G] � URDES 20 cpr riv gastrores 225 mg [G] � URDES 20 cpr riv gastrores 450 

mg [G] � URSACOL 20 cpr 150 mg [G] � URSACOL 20 cpr 300 mg [G] � URSILON 20 cps 300 mg [G] � URSILON RETARD 20 cps 450 mg [G] � URSILON 

RETARD MITE 20 cps 225 mg [G] � URSOBIL 20 cpr 300 mg [G] � URSOBIL 20 cps 150 mg [G] � URSOBIL HT 20 cps 450 mg rilascio controllato [G] � UR- 

SODAMOR 20 cpr 150 mg [G] � URSODAMOR 20 cpr 300 mg [G] � URSODIOL 20 cps 300 mg [G] � URSODIOL 20 cps 450 mg rilascio prolungato [G] 

� URSOFALK 20 cps 150 mg [G] � URSOFALK 20 cps 300 mg [G] � URSOFALK SR 20 cps 450 mg [G] � URSOFLOR 20 cps 150 mg [G] � URSOFLOR 20 cps 

300 mg [G] � URSOFLOR R 20 cpr 450 mg cessione ritardata [G] � URSOLAC 20 cps 300 mg [G] � URSOLAC 20 cps 450 mg cessione ritardata [G] � UR- 

SOLISIN 20 cps 150 mg [G] � URSOLISIN 20 cps 300 mg [G] � URSOBIL 20 cps 250 mg � URSOBIL scir 200 ml 150 mg/10 ml 

sclerosing cholangitis. N Engl J Med 

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novembre 2006 


novembre 2007

ollettino d’informazione sui farmaci 247 


NOTA 3 

Farmaci per la terapia 

del dolore: 

• tramadolo 

Background 

I prodotti a base di tramadolo sono approvati 

con l’indicazione generica di “stati 

dolorosi acuti e cronici di diverso tipo e causa 

e di media e grave intensità, come pure 

in dolori indotti da interventi diagnostici e 

chirurgici”. Alcune di queste condizioni patologiche 

associate a dolore non possono 

essere poste a carico del SSN a causa del loro 

carattere episodico. Infatti, questa nota è 

stata dettata dall’intento di limitare la rimborsabilità 

del tramadolo al trattamento del 

dolore cronico di natura neoplastica o degenerativa, 

in aggiunta agli analgesici già 

disponibili in fascia A. Mentre la prescrizione 

di oppiacei utilizzabili in queste situazioni 

è regolamentata dalla Legge 

49/2006, quella del tramadolo non avrebbe 

trovato alcuna limitazione della rimborsabilità, 

stante l’esclusione (Decreto del 

Ministero della Salute del 19 giugno 2006) 

del medesimo principio attivo (considerato 

a basso potere d’abuso) dalla Tabella II, 

sezione B e D, di cui alla Legge 49/2006. At- 

Bibliografia 

1. Scottish Intercollegiate Guidelines 

Network (SIGN). Control of pain in 

patients with cancer. A national clincal 

guideline. n°44 June 2000. 

www.sign.ac.uk/index.html 

2. AGS Panel on Persistent Pain in Older 


� dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degenerativa 

e sulla base di eventuali disposizioni delle Regioni e delle Provincie 

Autonome. 

tualmente, il tramadolo, per le indicazioni 

non a carico del SSN, è prescrivibile su ricetta 

bianca (RNR). 


Il tramadolo è un analgesico con un 

doppio meccanismo d’azione: è agonista 

oppioide dei recettori µ ed è responsabile 

dell’inibizione della ricaptazione della noradrenalina 

e serotonina. È un farmaco 

non appartenente ad una classe specifica 

ed ha apparentemente un basso potenziale 

d’abuso e di euforia. La sua efficacia 

sembra essere simile a quella di dosi equianalgesiche 

di codeina e idrocodone, così 

come la potenziale sedazione e nausea. 


Benché il tramadolo sia indicato “per 

stati dolorosi acuti e cronici di diverso tipo 

e causa e di media e grave intensità”, in 

Persons. The Management of Persistent 

Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 

2002; 50: S205-S224. 

3. Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines 

for the sustained use of sedatives and 

analgesics in the critically ill adult. Crit 

Care Med 2002; 30: 119-41. 

4. www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ 

� 


caso di condizioni neoplastiche e degenerative, 

il tramadolo si colloca ai gradini più 

bassi dell’approccio farmacoterapeutico al 

dolore, potendo disporre degli oppiacei 

per i gradini superiori. 

Non è consigliabile affrontare i dolori 

più intensi aumentando le dosi di tramadolo, 

considerando complessivamente il 

suo profilo beneficio/rischio. Infatti, il tramadolo 

è risultato associato al rischio, anche 

se basso, di crisi convulsive, e di comparsa 

di disturbi psichiatrici. Poiché l’insorgenza 

di convulsioni può verificarsi a dosi 

di poco superiori a quelle normalmente impiegate 

in terapia, la possibilità di aggiustare 

i dosaggi è molto limitata. Pertanto, nel 

caso di risposta analgesica inadeguata, anziché 

aumentare le dosi, è opportuno scegliere 

un altro farmaco, possibilmente nella 

fascia superiore (III, oppioidi) della scala 

OMS. Naturalmente, il tramadolo dovrebbe 

essere usato con estrema cautela nei pazienti 

con un passato di crisi convulsive o nei pazienti 

che assumono altri farmaci che abbassano 

la soglia convulsiva. 

TRAMADOLO 

� ADAMON 30 cpr 150 mg rilascio prolungato � ADAMON 30 cpr 200 mg rilascio prolungato � CONTRAMAL 20 cps 50 mg � CONTRAMAL 5 fiale 100 mg 

2 ml � CONTRAMAL 5 fiale 50 mg 1 ml � CONTRAMAL gtt os 10 ml 100 mg/ml � CONTRAMAL gtt os 30 ml 10% � CONTRAMAL SR 100 20 cpr 100 mg 

rilascio prolungato � CONTRAMAL SR 150 10 cpr 150 mg rilascio prolungato � CONTRAMAL SR 200 10 cpr 200 mg rilascio prolungato � FORTRADOL 10 cpr 

150 mg rilascio prolungato � FORTRADOL 10 cpr 200 mg rilascio prolungato � FORTRADOL 20 cpr 100 mg rilascio prolungato � FORTRADOL 20 cps 50 mg 

� FORTRADOL 5 fiale 100 mg/2 ml � FORTRADOL 5 fiale 50 mg/1 ml � FORTRADOL gtt os 10 ml 100 mg/ml � FRAXIDOL 20 cps 50 mg � FRAXIDOL 5 fiale 

2 ml 100 mg � FRAXIDOL gtt os 10 ml 100 mg/ml � PRONTALGIN 20 cpr eff 50 mg � PRONTALGIN 20 cps 50 mg � PRONTALGIN 5 fiale IM EV 100 mg 2 

ml � PRONTALGIN gtt os 10 ml � TRADONAL SR 30 cps 100 mg rilascio prolungato � TRADONAL SR 30 cps 150 mg rilascio prolungato � TRADONAL SR 30 

cps 200 mg rilascio prolungato � TRADONAL SR 30 cps 50 mg rilascio prolungato � TRAFLASH 20 cpr orodispers 50 mg � TRALODIE 10 cps 150 mg rilascio 

prolungato � TRALODIE 10 cps 200 mg rilascio prolungato � TRALODIE 20 cps 100 mg rilascio prolungato � TRAMADOLO HEXAN 20 cps 50 mg � TRA- 

MADOLO ANGENERICO 20 cps rigide 50 mg � TRAMADOLO MEDA PHARMA 30 cps 50 mg � TRAMADOLO HEXAL 5 fiale 100 mg 2 ml � TRAMADOLO 

SANDOZ 5 fiale 100 mg 2 ml � TRAMADOLO DOROM 5 fiale 100 mg/2 ml � TRAMADOLO ANGENERICO 5 fiale 2ml 100mg/2ml � TRAMADOLO HEXAL gtt 

os 10 ml � TRAMADOLO MEDA gtt os 10 ml � TRAMADOLO SANDOZ gtt os 10 ml 10% � TRAMADOLO EG os gtt 10 ml 10% � TRAMADOLO ANGENERICO 

os gtt fl 10ml � TRAMADOLO SANDOZ 20 cpr 100 mg rilascio prolungato � TRAMADOLO VIATRIS 5 fiale 2 ml 50 mg � TRAMALIN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato 


novembre 2006 


giugno 2007 

3

4 

248 


NOTA 4 

• gabapentin 

• pregabalin 

• duloxetina 

Background 

Il dolore neuropatico (o neurogeno) viene 

definito dall’International Association for 

the Study of Pain (IASP) come “dolore associato 

a lesione primaria o disfunzione del sistema 

nervoso”. Tale sindrome è stata progressivamente 

identificata a partire da denominatori 

comuni essenzialmente clinici, 

rappresentati sia dalla modalità di presentazione 

dei sintomi (coesistenza di disturbi di 

sensibilità, assenza di stimolazione nocicettiva), 

sia dalla durata (la cronicità del dolore 

neuropatico è legata a persistenza per settimane, 

mesi o anni), sia dalla risposta ai trattamenti 

farmacologici (scarsa agli oppioidi 

ed antinfiammatori non sterodei; significativa 

ai farmaci anticonvulsivanti, antidepressivi 

e antiaritmici). Le condizioni cliniche 

responsabili del dolore neuropatico sono 

identificabili in molteplici quadri morbosi 

associabili sia a compromissione del sistema 

DULOXETINA 

� CYMBALTA 28 cps gastror 60 mg � XERISTAR 28 cps gastror 60 mg 

nervoso centrale che periferico. La valutazione 

dell’effetto dei farmaci sul dolore è basata 

sull’impiego di scale analogiche o numeriche 

strutturate per quantificarne l’entità 

o la ricaduta su altri aspetti più generali 

del quadro clinico (ad es. la qualità di vita). 


Nessuno dei farmaci attualmente impiegati 

nella terapia del dolore neuropatico 

è in grado di agire sulle cause del dolore 

stesso. L’approccio terapeutico alla sintomatologia 

algica è dunque solo sintomatico 

e non causale. La relazione tra eziologia, 

patogenesi e sintomi del dolore neuropatico 

è complessa: in pazienti diversi lo stesso 

sintomo può essere provocato da meccanismi 

diversi, e nello stesso paziente il dolore 

può essere causato da più meccanismi 

contemporaneamente, soggetti a variazio- 

� 



La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave 

e persistente dovuto a: 

� nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad 

infezione da herpes zoster; 

� neuropatia associata a malattia neoplastica documentata dal quadro 

clinico o strumentale 

gabapentin, pregabalin; 

� neuropatia diabetica documentata dal quadro clinico e strumentale 

duloxetina, gabapentin, pregabalin. 

L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico 

del SSN per le seguenti restanti indicazioni autorizzate: trattamento della depressione 

per duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin. 

ni nel tempo. La scelta del farmaco in una 

specifica situazione morbosa deve quindi 

essere fatta privilegiando gli agenti la cui efficacia 

è stata dimostrata nell’ambito di sperimentazioni 

cliniche controllate. 


La duloxetina è autorizzata soltanto 

per il trattamento della neuropatia diabetica 

negli adulti, mentre gabapentin e pregabalin 

hanno indicazioni meno selettive 

(dolore neuropatico in generale). Nonostante 

ciò le condizioni cliniche più studiate 

per questi due ultimi principi attivi 

sono quelle riportate nella presente nota. 

L’impiego di questi farmaci per le restanti 

indicazioni autorizzate (trattamento della 

depressione per la duloxetina e della epilessia 

per gabapentin e pregabalin) non è 

assoggettato a nota limitativa. 

GABAPENTIN 

� GABAPENTIN LABORATORI ALTER 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN ALLEN 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN DOC GENERICI 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN 

EG 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN FIDIA FARMACEUTICI 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN HEXAL 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 30 

cps 400 mg [G] � GABAPENTIN PLIVA PHARMA 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN SANDOZ 30 cps 400 mg 

[G] � GABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN WINTHROP PHARM.ITALIA 30 cps 400 mg [G] � GABAPENTIN LABORATORI ALTER 50 cps 

300 mg [G] � GABAPENTIN ALLEN 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN DOC GENERICI 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN EG 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN FIDIA 

FARMACEUTICI 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN HEXAL 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN PLIVA 

PHARMA 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN WINTHROP 

PHARM.ITALIA 50 cps 100 mg [G] � GABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 50 cps 100 mg blister [G] � GABAPENTIN SANDOZ 50 cps 100 mg blister [G] � GABAPENTIN 

ALLEN 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN DOC GENERICI 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN EG 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN FIDIA FARMACEUTICI 50 cps 300 

mg [G] � GABAPENTIN HEXAL 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN PLIVA PHARMA 50 cps 300 mg [G] 

� GABAPENTIN RATIOPHARM GMBH 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN TEVA PHARMA ITALIA 50 cps 300 mg [G] � GABAPENTIN WINTHROP PHARM.ITALIA 50 cps 300 

mg [G] � GABAPENTIN MERCK GENERICS ITALIA 50 cps 300 mg blister [G] � GABAPENTIN SANDOZ 50 cps 300 mg blister [G] � GABAPENTIN MOLTENI & C. F.LLI ALITTI 

50 cps 400 mg [G] � NEURONTIN 100 50 cps 100 mg [G] � NEURONTIN 300 50 cps 300 mg [G] � NEURONTIN 400 30 cps 400 mg [G] 

PREGABALIN 

� LYRICA 14 cps 150 mg � LYRICA 14 cps 25 mg � LYRICA 14 cps 75 mg � LYRICA 56 cps 150 mg � LYRICA 56 cps 300 mg � LYRICA 56 cps 75 mg


Bibliografia 

1. Bone M, et al. Gabapentin postamputation 

phantom limb pain: a randomized, 

double-blind, placebo-controlled, crossover 

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trial from the Gabapentin Cancer 

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Pain 2005; 116: 109-18. 

8. Hahn K, et al. A placebo controlled trial 

NOTA 5 

Enzimi pancreatici: 

• pancrelipasi 

Background 

La pancreatite cronica, la fibrosi cistica 

e le neoplasie del pancreas possono causare 

una perdita della funzionalità pancreatica 

con conseguente riduzione della 

produzione degli enzimi. 


La supplementazione orale con enzimi 

pancreatici si rende necessaria per 

of gabapentin for painful HIV-associated 

sensory neuropathies. J Neurol 2004; 

251: 1260-6. 

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neuralgia: a randomized, doubleblind, 

placebo-controlled study. Pain 

2001; 94: 215-24. 

15. Richter RW, et al. Relief of painful diabetic 

peripheral neuropathy with pregabalin: 

a randomized, placebo controlled 

trial. J Pain 2005; 6: 253-60. 

� 


249 


16. Rosenstock J, et al. Pregabalin for the 

treatment of painful diabetic peripheral 

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controlled trial. Pain 2004; 110: 628-38. 

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neuralgia: results of a randomised, 

placebo controlled clinical trial. Pain 

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Study Group. Gabapentin in neuropathic 

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placebo-controlled trial. Pain 

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21. Woolf CJ, et al. Neuropathic pain: aetiology 

symtpoms, mechanisms, and management. 

Lancet 1999; 353: 1959-64. 


novembre 2006 


giugno 2007 

La prescrizione a carico del SSN è consentita nei pazienti in una delle 

seguenti condizioni comportanti maldigestione e malassorbimento di 

grassi e proteine: 

� insufficienza pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica; 

� pancreasectomia; 

� neoplasie del pancreas; 

� fibrosi cistica. 

compensare la ridotta o assente secrezione 

causata da varie malattie del pancreas 

con maldigestione e malassorbimento di 

grassi e proteine. 


Attualmente tutte le preparazioni disponibili 

sono “gastroprotette” per cui 

non serve associare alla supplementazione 

di enzimi pancreatici anche inibitori 

della secrezione acida gastrica o antiacidi. 

La posologia è regolata sulla base del 

numero di scariche alvine, la consistenza 

e la quantità delle feci riferite dal paziente 

che assume la terapia sostitutiva con gli 

enzimi pancreatici. 

Gli enzimi pancreatici possono provocare 

irritazione perianale, se assunti in 

dosaggio eccessivo, e periorale se trattenuti 

in cavità orale. Possono anche causare 

nausea, vomito, gonfiore addominale 

e, raramente, iperuricemia ed iperuricosuria. 

La prescrizione di enzimi pancreatici 

non è rimborsata dal SSN per il trattamento 

della semplice dispepsia. 

4 

5

5 

8 

250 


PANCRELIPASI 

� CREON 10000 UI 100 cps 150 mg rilascio modificato � PANCREX 100 cps 340 mg 

Bibliografia 

1. Andren-Sandberg, A. Theory and practice 

in the individualization of oral pancreatic 

enzyme administration for chronic pancreatitis. 

Int J Pancreatol 1989; 5: 51. 

2. De Boeck K, et al. Pancreatitis among 

patients with cystic fibrosis: correlation 

with pancreatic status and genotype. 

NOTA 8 

• levocarnitina 

Background 

La carnitina è un costituente essenziale 

dell’organismo e svolge un ruolo di rilievo 

nel metabolismo energetico a livello 

mitocondriale; il SSN garantisce pertanto 

la gratuità dell’erogazione per coloro che 

hanno carenza primaria di carnitina, evidenziata 

mediante dosaggio della carnitina 

nel plasma o in biopsie muscolari. I valori 

normali di carnitina nel plasma sono 

di circa 25 µmol/L nell’infanzia e di 54 

µmol/L nell’età adulta; nella pratica clinica 

viene posta diagnosi di carenza primaria 

per livelli ematici inferiori a 2 µmol/L 

o per concentrazioni tessutali minori del 

10-20% rispetto ai valori normali. 


Una carenza secondaria può verificarsi 

durante trattamento dialitico. 

LEVOCARNITINA 

� CARNITENE os soluz 10 flaconcini 2 g PT / PHT 

Pediatrics 2005; 115: 463-9. 

3. Dobrilla G. Management of chronic pancreatitis. 

Focus on enzyme replacement 

therapy. Int J Pancreatol 1989; 5: 17-29. 

4. Perez MM, et al. Assessment of weight 

loss, food intake, fat metabolism, malabsorption, 

and treatment of pancreatic 

insufficiency in pancreatic cancer. Cancer 

1983; 52: 346-52. 

5. Slaff J, et al. Protease-specific suppression 

Sono state pubblicate 3 ricerche (anche 

se condotte su un numero limitato di 

pazienti), in cui è stata dimostrata la 

possibilità di ridurre la posologia dell’eritropoietina 

in circa il 50% dei casi 

trattati con 1 grammo di levocarnitina 

per via endovenosa a fine dialisi. La levocarnitina 

può pertanto essere usata in 

regime ospedaliero anche domiciliare, 

quando sia stato ottimizzato l’apporto 

di ferro, per ridurre la posologia dell’eritropoietina 

e per migliorare l’insufficiente 

risposta alla terapia con eritropoietina 

che si verifica in alcuni pazienti. 

Secondo la Società Italiana di Nefrologia 

per i pazienti in trattamento emodialitico 

cronico sarebbe preferibile la 

somministrazione della L-carnitina per 

via endovenosa alla dose di 20 mg/kg a 

fine dialisi. Infatti solo il 15% di una dose 

orale di L-carnitina è assorbita; la rimanente 

dose viene degradata dai batteri in- 

� 



of pancreatic exocrine secretion. 

Gastroenterology 1984; 87: 44-52. 

6. Steer ML, et al. Chronic pancreatitis. N 

Engl J Med 1995; 332: 1482-90. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di 

strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e 

dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti 

condizioni: 

� carenza primaria di carnitina; 

� carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitico. 

testinali in trimetilamina (TMA) e trimetilamina-N-ossido 

(TMAO), sostanze che 

vengono escrete dal rene nel soggetto 

normale, ma non nei pazienti in trattamento 

dialitico. 


L’accumulo di queste sostanze nei 

pazienti in dialisi può determinare disturbi 

cognitivi e alitosi. Il trattamento 

con levocarnitina dovrebbe essere 

sospeso se, dopo 4 mesi di terapia, non 

sia stato possibile dimostrare una riduzione 

della posologia dell’eritropoietina. 

Attualmente le sole specialità incluse 

nella nota sono a base di formulazioni utilizzabili 

per via orale mentre le evidenze 

disponibili si riferiscono a studi effettuati 

con formulazioni utilizzate per via endovenosa.


Bibliografia 

1. Bremer J. The role of carnitine in intracellular 

metabolism. J Clin Chem Clin 

Biochem 1990; 28: 297-301. 

2. Caruso U, et al. Effects of L-carnitine on 

anemia in aged hemodialysis patients 

treated with recombinant human erythropoietin: 

a pilot study. Dial Transplant 

1999; 27: 498-506. 

3. Eknoyan G, et al. Practice recommandations 

for the use of L-carnitine in dialysis- 

NOTA 9 e 9 BIS 

• ticlopidina 

• clopidogrel 

Background 

La nota 9, che limitava la rimborsabilità 

della ticlopidina a determinate situazioni 

cliniche, è da ritenersi superata 

in base all’esperienza e alle conoscenze 

ormai acquisite su questo farmaco. La limitazione 

del suo impiego ai soggetti intolleranti 

all’ASA dovrebbe essere considerata 

un’acquisizione medica dettata 

direttamente dal suo limitato profilo di 

sicurezza, piuttosto che proposta mediante 

una nota riguardante la sua rimborsabilità. 

Pertanto, la ticlopidina può essere prescritta 

a carico del SSN senza le limitazioni 

della precedente nota 9 (ora abolita), 

ma con una particolare attenzione al rischio 

di reazioni avverse gravi a livello della 

crasi ematica (leucopenia e/o piastrinopenia). 

La raccomandazione di sorvegliare 

tale rischio rimane tuttora valida. 

Al tempo stesso, le evidenze a sostegno 

dell’impiego del clopidogrel pubblicate 

in questi ultimi anni hanno suggerito 

un superamento delle limitazioni 

dettate dalla nota 9 bis mediante l’adozione 

di un piano terapeutico AIFA (PT- 

AIFA), di tipo vincolante, nel quale sono 

previste le situazioni cliniche per le quali 

la prescrizione di clopidogrel è a carico 

del SSN. 

CLOPIDOGREL 

� PLAVIX 28 cpr riv 75 mg PT AIFA/PHT 

related disorders. National Kidney 

Foudation. Carnitene Consensus 

Conference. Am J Kidney Dis 2003; 41: 

868-876. 

4. Famularo G, et al. Carnitine deficency: 

primary and secondary syndromes. In: 

De Simone C, Famularo G, eds. 

Carnitine today. Hidelberg: Springer- 

Verlag, 1997: 119-61. 

5. Kletzmayr J, et al. Anemia and carnitine 

supplementation in hemodialyzed 

patients. Kid Intern 1999; 55: S93-106. 


In base alla metanalisi del Antithrombotic 

Trialists’ Collaboration la ticlopidina 

si è dimostrata efficace al pari di 

altri antiaggreganti nella prevenzione degli 

eventi vascolari gravi in pazienti ad 

alto rischio. Inoltre, da una metanalisi 

sull’impiego a breve termine di antiaggreganti 

in aggiunta all’ASA dopo intervento 

di stent coronarico non sono emerse 

differenze significative tra ticlopidina 

e clopidogrel. 

Per quanto riguarda il clopidogrel, le 

principali evidenze a sostegno delle situazioni 

cliniche ammesse alla rimborsabilità 

nel PT-AIFA (vincolante) sono le seguenti: 

• Sindrome coronarica acuta senza innalzamento 

del tratto ST in associazione 

con ASA: si veda lo studio di Yusuf 

et al. del 2001. 

• Angioplastica percutanea (PTCA) con 

applicazione di stent: si veda lo studio 

PCI-CURE di Metha et al, 2001, nonché 

le linee-guida American College of 

Cardiology/American Heart Association 

del 2005. 

• Terapia antiaggregante a breve termine 

per la prevenzione secondaria dell’infarto 

in associazione con ASA: si vedano 

gli studi COMMIT e CLARITY-TIMI. 

� 


251 


6. Labonia WD, et al. L-Carnitine effects on 

anemia in hemodialyzed patients treated 

with erythropoietin. Am J Kidney Dis 

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7. Pons R, et al. Primary and secondary carnitine 

deficency syndromes. J Clin 

Neurol 1995; 10: S8-21. 


novembre 2006 


novembre 2007 

Le note 9 e 9 bis sono abolite e la prescrizione del clopidogrel a carico 

del SSN è vincolata all’adozione del Piano Terapeutico AIFA riportato 

in allegato (pag. 307). 

• Terapia antiaggregante a lungo termine 

per la prevenzione secondaria dell’infarto 

e dell’ictus: si vedano lo studio 

CAPRIE e l’analisi post-hoc dello 

studio stesso, pubblicata nel 2004 su 

Stroke. 


Per la ticlopidina, una grave leucopenia, 

spesso reversibile all’interruzione del 

trattamento, è la complicanza principale 

(circa dell’1% dei pazienti). Si può presentare 

un fenomeno ancora più grave 

quale la porpora trombotica trombocitopenica. 

Sono stati documentati anche 

casi di anemia aplastica. 

Il rischio di alterazioni ematologiche 

anche gravi, leucopenia e/o piastrinopenia 

rende indispensabile nei pazienti trattati 

con ticlopidina un monitoraggio mediante 

l’esecuzione periodica dell’esame 

emocromocitometrico. 

Anche per il clopidogrel sono stati 

documentati casi di porpora trombocitopenica. 

Va inoltre tenuto presente il rischio di 

sanguinamento nei pazienti trattati. Tale 

rischio di base aumenta con l’associazione 

con ASA. 

8 

9 

9bis

9 

9 

bis 

10 

252 


Bibliografia 

1. A randomised, blinded, trial of clopidogrel 

versus aspirin in patients at risk of 

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3. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. 

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and stroke in high risk patients. BMJ 

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purpura associated with 

ticlopidine in the setting of coronary 

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5. Chen ZM, et al.; COMMIT (Clopidogrel 

and Metoprolol in Myocardial Infarction 

Trial) collaborative group. Addition of 

clopidogrel to aspirin in 45,852 patients 

NOTA 10 

• acido folico 

• cianocobalamina 

• idrossicobalamina 

Background 

La cianocobalamina e l’acido folico 

hanno un ruolo fondamentale per la crescita 

e la replicazione cellulare. 

Il sistema emopoietico risulta particolarmente 

sensibile alla loro carenza in 

quanto presenta un elevato turn-over cellulare. 

Il deficit di cobalamina e/o acido 

folico rappresenta la causa della maggior 

parte delle anemie megaloblastiche. In 

questi casi, l’approccio terapeutico è rappresentato 

dalla terapia sostitutiva. 

ACIDO FOLICO 

� FOLINA 20 cps 5 mg � FOLINA 5 fiale IM 2 ml 15 mg/2 ml 

with acute myocardial infarction: randomised 

placebo-controlled trial. Lancet 

2005; 366: 1607-21. 

6. Hallas J, et al. Use of single and combined 

antithrombotic therapy and risk of 

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the PCI-CURE study. Lancet 

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purpura related to ticlopidine. 

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dyscrasia associated with ticlopidine therapy: 

evidence for causality. CMAJ 2000; 

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10. Ringleb PA, et al. Benefit of clopidogrel 

over aspirin is amplified in patients with 

a history of ischemic events. Stroke 

2004; 35: 528-32. 

11. Sabatine MS, et al.; CLARITY-TIMI 28 

Investigators. Addition of clopidogrel to 

aspirin and fibrinolytic therapy for myo- 


Il deficit di cobalamina può essere dovuto 

a malassorbimento causato ad esempio 

da un’insufficiente produzione di fattore 

intrinseco o da malattie dell’ileo terminale. 

L’anemia perniciosa è considerata 

la causa più comune di deficit di cobalamina 

ed è dovuta all’assenza del fattore 

intrinseco provocata da atrofia della mucosa 

gastrica o da distruzione autoimmunitaria 

delle cellule parietali. Il deficit di 

acido folico può essere dovuto ad un ap- 

CIANOCOBALAMINA 

� DOBETIN 1.000 5 fiale 1.000 mcg 1 ml � DOBETIN gtt os 15 ml 20 mcg/ml 

IDROXOCOBALAMINA 

� NEOCYTAMEN 6 fiale IM EV os 1.000 mcg 

� 



cardial infarction with ST-segment elevation. 

N Engl J Med 2005; 352: 1179-89. 

12. Schleinitz MD, et al. Cilostazol, clopidogrel 

or ticlopidine to prevent subacute 

stent thrombosis: a meta-analysis 

of randomized trials. Am Heart J 2004; 

6: 990-7. 

13. Symeonidis A, et al. Ticlopidine-induced 

aplastic anemia: two new case 

reports, review, and meta-analysis of 

55 additional cases. Am J Hematol 

2002; 71: 24-32. 

14. Yusuf S, et al.; Clopidogrel in Unstable 

Angina to Prevent Recurrent Events Trial 

Investigators. Effects of clopidogrel in 

addition to aspirin in patients with acute 

coronary syndromes without ST-segment 

elevation. N Engl J Med 2001; 7: 

494-502. 

15. Zakarija A, et al. Clopidogrel-associated 

TTP: an update of pharmacovigilance 

efforts conducted by independent 

researchers, pharmaceutical suppliers, 

and the Food and Drug Administration. 

Stroke 2004; 35: 533-7. 


novembre 2006 


giugno 2007 

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con: 

� anemie megaloblastiche dovute a carenza di vitamina B12 e/o di folati. 

porto insufficiente, ad aumentato fabbisogno 

e a malassorbimento. 


Le formulazioni di acido folico, al dosaggio 

di 400 mcg, autorizzate per la profilassi 

primaria dei difetti dello sviluppo 

del tubo neurale in donne in età fertile che 

stanno pianificando una gravidanza, sono 

rimborsate dal SSN e non sono soggette a 

nota limitativa.



Bibliografia 

1. Bender DA. Megaloblastic anaemia in vitamin 

B12 deficiency. Br J Nutr 2003; 89: 439-41. 

2. Chanarin I, et al. Cobalamin and folate: 

NOTA 11 

• Acido folinico 

e suoi analoghi 

Background 

I farmaci antagonisti dell’acido folico 

agiscono inibendo la deidrofolato reduttasi 

enzima coinvolto nel metabolismo dei 

folati, per questo motivo possono provocare 

effetti tossici a carico di cellule a divisione 

rapida quali il midollo osseo e l’epitelio 

gastro-intestinale. 

CALCIO FOLINATO 

� SANIFOLIN 1 fiala IM EV 50 mg PHT 

Bibliografia 

1. Comella P, et al. Safety and efficacy of irinotecan 

plus high-dose leucovorin and 

intravenous bolus 5-fluorouracil for metastatic 

colorectal cancer: pooled analysis of 

two consecutive southern Italy cooperative 

oncology group trials. Clin Colorectal 

Cancer 2005; 5: 203-10. 

2. Ferguson WS, et al. Current treatment 

of osteosarcoma. Cancer Invest 2001; 

NOTA 12 

Eritropoietina e nuove 

preparazioni: 

• darbepoetina α 

• epoetina α 

• epoetina β 

recent developments. J Clin Pathol 1992; 

45: 277-83. 

3. Kuzminski AM, et al. Effective treatment of 

cobalamin deficiency with oral cobalamin. 

Blood 1998; 92: 1191-8. 


La somministrazione di acido folinico 

risolve la deplezione provocata dalla somministrazione 

di antagonisti dell’acido folico 

e in particolare: 

a) nelle forme orali e nelle forme 

iniettabili per uso ospedaliero, per contrastare 

la tossicità a livello del midollo 

emopoietico, della mucosa gastrointestinale 

e della cute dopo somministrazione 

a scopo antitumorale del meto- 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: 

� recupero (rescue) dopo terapia con antagonisti dell’acido diidrofolico. 

19: 292-315. 

3. Goorin A, et al. Safety and efficacy of lleucovorin 

rescue following high-dose 

methotrexate for osteosarcoma. Med 

Pediatr Oncol 1995; 24: 362-7. 

4. Jahnke K, et al., on the behalf of the German 

Primary Central Nervous System Lymphoma 

Study Group (G-PCNSL-SG). High-dose 

methotrexate toxicity in elderly patients with 

primary central nervous system lymphoma. 

Ann Oncol 2005;16: 445-9. 

trexato, antagonista della diidrofolato 

reduttasi; 

b) nelle forme iniettabili per uso ospedaliero, 

in associazione a 5FU, per modularne 

l’efficacia terapeutica. 


L’utilizzo del farmaco per altre indicazioni 

non ha motivazioni ai fini dell’ammissione 

alla rimborsabilità. 

5. Sobrero A, et al. INTACC. Adjuvant 

sequential methotrexate 5-fluorouracil vs 

5-fluorouracil plus leucovorin in radically 

resected stage III and high-risk stage II 

colon cancer. Br J Cancer 2005; 92: 24-9. 

Erratum in: Br J Cancer 2005; 93: 733. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La nota 12 rimane in vigore fino alla pubblicazione del Piano 

Terapeutico AIFA, adottato con atto separato. 

� 


10 

11 

12

12 

13 

254 



DARBEPOETINA ALFA 

� ARANESP 1 penna SC 100 mcg 0,5 ml PT / PHT � ARANESP 1 penna SC 150 mcg 0,3 ml PT / PHT � ARANESP 1 penna SC 20 mcg 0,5 ml PT / PHT 

� ARANESP 1 penna SC 300 mcg 0,6 ml PT / PHT � ARANESP 1 penna SC 40 mcg 0,4 ml PT / PHT � ARANESP 1 penna SC 500 mcg 1 ml PT / PHT � ARANESP 

1 penna SC 60 mcg 0,3 ml PT / PHT � ARANESP 1 penna SC 80 mcg 0,4 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa 

SC EV 100 mcg 0,5 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 15 mcg 0,375 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml PT / PHT � ARANESP 1 

siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 300 mcg 0,6 ml PT / PHT � ARANESP 

1 siringa SC EV 40 mcg 0,4 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml PT / PHT � ARANESP 

1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml PT / PHT � ARANESP 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 100 mcg 0,5 ml PT / PHT � NESPO 1 penna 

SC 150 mcg 0,3 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 20 mcg 0,5 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 300 mcg 0,6 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 40 mcg 

0,4 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 500 mcg 1 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 60 mcg 0,3 ml PT / PHT � NESPO 1 penna SC 80 mcg 0,4 ml PT / PHT 

� NESPO 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml PT / PHT � NESPO 1 siringa SC EV 100 mcg 0,5 ml PT / PHT � NESPO 1 siringa SC EV 15 mcg 0,375 ml PT / PHT 



� NESPO 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml PT / PHT � NESPO 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml PT / PHT � NESPO 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml PT / PHT 

EPOETINA ALFA 

� EPREX 1 fiala EV SC 4.000 UI 1 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa EV SC 5.000 UI 0,5 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa EV SC 6.000 UI 0,6 ml PT / PHT � EPREX 

1 siringa EV SC 8.000 UI 0,8 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa tamp fosf 1.000 UI 0,5 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa tamp fosf 10.000 UI 1 ml PT / PHT � EPREX 

1 siringa tamp fosf 2.000 UI 0,5 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa tamp fosf 3.000 U.I. 0,3 ml PT / PHT � EPREX 1 siringa tamp fosf 4.000 U.I. 0,4 ml PT / PHT 

� GLOBUREN 1 siringa SC EV 1.000 UI 0,5 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 10.000 UI 1 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 2.000 UI 0,5 ml 

PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 3.000 UI 0,3 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 4.000 UI 0,4 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 5.000 

UI 0,5 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 6.000 UI 0,6 ml PT / PHT � GLOBUREN 1 siringa SC EV 8.000 UI 0,8 ml PT / PHT 

EPOETINA BETA 

� NEORECORMON 1 siringa EV SC 1.000 UI PT / PHT � NEORECORMON 1 siringa EV SC 10.000 UI PT / PHT � NEORECORMON 1 siringa EV SC 2.000 UI PT / PHT 



NOTA 13 

Ipolipemizzanti: 

• Fibrati: 

- bezafibrato 

- fenofibrato 

- gemfibrozil 

• Statine: 

- atorvastatina 

- fluvastatina 

- lovastatina 

- pravastatina 

- rosuvastatina 

- simvastatina 

- simvastatina + ezetimibe 

• Altri: 

- omega 3 etilesteri 


� dislipidemie familiari: 

bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, 

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, 

omega 3 etilesteri; 

� ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: 

- in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore 

(rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore 

dell’Istituto Superiore di Sanità) [prevenzione primaria]; 

- in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia 

obliterante periferica o pregresso infarto o diabete [prevenzione secondaria] 

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe; 

� ipertrigliceridemia non corretta dalla sola dieta e da altre misure farmacologiche: 

- in soggetti con pregresso infarto del miocardio [prevenzione secondaria] 

omega 3 etilesteri; 

� iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: 

- indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della 

aromatasi); 

- in pazienti con insufficienza renale cronica 

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, 

bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, 

omega 3 etilesteri. 

� 

AIFA - Ministero della Salute


Background 

La corretta alimentazione rappresenta, 

assieme all’aumento dell’attività fisica 

ed alla sospensione del fumo, il primo 

provvedimento da attuare nel controllo 

del rischio cardiovascolare. Solo dopo tre 

mesi di dieta adeguatamente proposta al 

paziente ed eseguita in modo corretto, 

dopo aver escluso le cause di dislipidemia 

familiare o dovute ad altre patologie (ad 

esempio l’ipotiroidismo oppure patologie 

HIV-correlate) si può valutare il Rischio 

Cardiovascolare Globale Assoluto (RCGA) 

e, se superiore al 20% a 10 anni, iniziare 

una terapia ipolipemizzante. Le correzioni 

delle abitudini alimentari, l’aumento 

dell’attività fisica insieme con la sospensione 

del fumo devono essere significativi, 

permanenti e mantenuti anche quando 

viene iniziata la terapia farmacologica. 

L’ultima revisione della nota 13 è stata 

caratterizzata dall’introduzione delle carte 

di rischio italiane prodotte dall’Istituto Superiore 

di Sanità all’interno del Progetto 

Cuore (www.cuore.iss.it). Nelle carte di rischio 

italiane si fa riferimento al RCGA stimato 

a 10 anni sia per gli uomini che per 

le donne per eventi fatali e non fatali riferibili 

a malattia cardiovascolare maggiore 

(in particolare infarto del miocardio sicuro 

e possibile, morte coronarica, morte improvvisa, 

ictus e interventi di rivascolarizzazione). 

A questo proposito è importante 

ricordare che il calcolo del RCGA per la rimborsabilità 

delle statine in prevenzione primaria 

si è basato fino al 2004 su differenti 

carte di rischio sviluppate su popolazioni 

statunitensi, carte che tendevano a sovrastimare 

il RCGA nella nostra popolazione. 

Dislipidemie familiari 

Le dislipidemie familiari sono malattie 

su base genetica a carattere autosomico 

(recessivo, dominante o co-dominante 

a seconda della malattia) caratterizzate da 

elevati livelli di alcune frazioni lipidiche 

del sangue e da una grave e precoce insorgenza 

di malattia coronarica. Le dislipidemie 

sono state finora distinte secondo 

la classificazione di Frederickson, basata 

sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche 

aumentate. Questa classificazione 

è stata superata da una genotipica. 

Ad oggi non sono presenti criteri internazionali 

consolidati per la diagnosi molecolare 

di alcune delle forme familiari, pertanto 

vengono utilizzati algoritmi diagnostici 

che si basano sulla combinazione di 

criteri biochimici, clinici ed anamnestici. 

Tra le forme familiari quelle che più 

frequentemente si associano a cardiopatia 

ischemica prematura sono l’ipercolesterolemia 

familiare, l’iperlipidemia familiare 

combinata e la disbetalipoproteinemia. 

Ipercolesterolemia familiare monogenica 

(prevalenza 1:500) 

Malattia genetica in genere dovuta a 

mutazioni del gene che codifica il recettore 

delle LDL. 

Per la diagnosi di queste forme, le metodiche 

di biologia molecolare sono specifiche 

intorno all’80%, per cui ai fini diagnostici 

esiste consenso internazionale 

sull’utilizzo di criteri biochimici, clinici ed 

anamnestici. 

I cardini di questi criteri, sostanzialmente 

condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici 

proposti, includono: 

• colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dl 

più 

• trasmissione verticale della malattia, documentata 

dalla presenza di tale alterazione 

biochimica nei familiari del probando 

(in questo caso l’indagine biomolecolare 

conferma praticamente sempre la diagnosi). 

In assenza di informazioni sul profilo 

lipidico dei familiari il sospetto è molto 

forte se insieme alla colesterolemia LDL 

superiore a 200 mg/dl ci sono: 

• presenza di xantomatosi tendinea nel brobando 

oppure 

• un’anamnesi positiva nei familiari di I grado 

per cardiopatia ischemica precoce (prima 

dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 

nelle donne) o anche se presente grave ipercolesterolemia 

in bambini prepuberi. 

Iperlipidemia combinata familiare (prevalenza 

1:100) 

L’espressione fenotipica collegata a 

molte variazioni genetiche (nello studio 

EUFAM se ne sono contate per 27 geni) 

con meccanismi fisiopatologici legati al 

metabolismo delle VLDL. 

L’eziologia non è stata ancora chiarita 

e i criteri diagnostici sui quali è presente 

un consenso sono: 

• colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl 

e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl 

più 

• documentazione nella stessa famiglia (I 

grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o 

ipertrigliceridemia (fenotipi multipli). 

� 


255 


Oppure in assenza di documentazione 

sui familiari, la dislipidemia è fortemente 

sospetta in presenza anamnestica o 

clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. 

È indispensabile per la validità della diagnosi 

di iperlipidemia combinata familiare: 

• escludere le famiglie in cui siano presenti 

unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, 

• escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie 

(da malattie endocrine, epato-biliari, 

renali, da farmaci). 

Disbetalipoproteinemia familiare 

Patologia molto rara che si manifesta 

nei soggetti portatori dell’isoforma apoE2 

in modo omozigote

13 

256 


La nuova nota 13 stabilisce per il trattamento 

ipocolesterolemizzante non un valore 

soglia verticale ma un valore decisionale 

basato sul RCGA. Per convenzione internazionale 

è considerato a rischio elevato 

un paziente con rischio ≥20% a 10 anni. 

Le carte del Progetto Cuore non consentono 

la valutazione del rischio cardiovascolare 

per la popolazione con età superiore 

a 70 anni. Ciò anche in assenza di 

una serie di studi specificamente dedicati 

a questa fascia di età. Per tale motivo si ritiene 

che in questi casi la valutazione del 

rischio debba essere lasciata alla valutazione 

del singolo medico che terrà conto 

delle comorbilità. 

Iperlipidemie non corrette dalla sola 

dieta 

Le malattie cardiovascolari sono la 

principale causa di morte dei pazienti con 

insufficienza renale cronica (IRC). La National 

Kidney Foundation, nello stabilire le 

linee-guida per il trattamento dell’IRC, ritiene 

che l’incidenza di danno aterosclerotico 

in pazienti con IRC sia superiore a 

quella della popolazione generale. Per tale 

motivo richiede un accurato controllo dei 

fattori di rischio, tra cui la dislipidemia. 

Per pazienti adulti con IRC in stadio 5 

(GRF


FENOFIBRATO 

� FULCRO 20 cps 200 mg � LIPOFENE 50 cps 100 mg � LIPSIN 20 cps 200 mg � NOLIPAX 50 cps 100 mg � TILENE 30 cps 100 mg 

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� 


257 


FLUVASTATINA 

� LESCOL 14 cps 40 mg � LESCOL 28 cpr 80 mg rilascio prolungato � LIPAXAN 14 cps 40 mg � LIPAXAN 28 cpr 80 mg rilascio prolungato � PRIMESIN 14 

cps 40 mg � PRIMESIN 28 cpr 80 mg rilascio prolungato 

GEMFIBROZIL 

� FIBROCIT 30 cpr 600 mg [G] � FIBROCIT TC 20 cpr 900 mg [G] � GEMFIBROZIL DOC GENERICI 20 cpr 900 mg [G] � GEMFIBROZIL EG 20 cpr 900 mg [G] 

� GEMFIBROZIL MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 900 mg [G] � GEMFIBROZIL RATIOPHARM GMBH 20 cpr 900 mg [G] � GEMFIBROZIL SANDOZ 20 cpr 900 

mg [G] � GEMFIBROZIL TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 900 mg [G] � GEMFIBROZIL DOC GENERICI 30 cpr 600 mg [G] � GEMFIBROZIL EG 30 cpr 600 mg 

[G] � GEMFIBROZIL MERCK GENERICS ITALIA 30 cpr 600 mg [G] � GEMLIPID 30 cpr riv 600 mg [G] � GEMLIPID TC 20 cpr riv 900 mg [G] � GENLIP 30 cpr 

600 mg [G] � GENLIP TC 20 cpr 900 mg [G] � GENOZIL 600 30 cpr 600 mg [G] � GENOZIL 900 20 cpr 900 mg [G] � LIPOGEN 20 cpr 900 mg [G] � LIPOZID 

20 cpr riv 900 mg [G] � LIPOZID 30 cpr riv 600 mg [G] � LOPID 20 cpr riv 900 mg [G] � LOPID 30 cpr 600 mg [G] 

LOVASTATINA 

� LOVINACOR 20 cpr 20 mg � REXTAT 20 cpr 20 mg � TAVACOR 20 cpr 20 mg 

OMEGA 3 ETILESTERI 

� ESAPENT 20 cps 1 g � ESKIM 20 cps 1 g � SEACOR 20 cps 1 g 

PRAVASTATINA 

� APLACTIN 10 cpr 20 mg � APLACTIN 14 cpr 40 mg � PRASTEROL 10 cpr 20 mg � PRASTEROL 40 14 cpr 40 mg � PRAVASELECT 10 cpr 20 mg � PRAVA- 

SELECT 40 14 cpr 40 mg � SANAPRAV 10 cpr div 20 mg � SANAPRAV 40 14 cpr div 40 mg � SELECTIN 10 cpr 20 mg � SELECTIN 40 14 cpr 40 mg 

ROSUVASTATINA 

� CRESTOR 28 cpr riv 5 mg � CRESTOR 28 cpr riv 10 mg � CRESTOR 28 cpr riv 20 mg � CRESTOR 28 cpr riv 40 mg � PROVISACOR 28 cpr riv 5 mg 

� PROVISACOR 28 cpr riv 10 mg � PROVISACOR 28 cpr riv 20 mg � PROVISACOR 28 cpr riv 40 mg � SIMESTAT 28 cpr riv 5 mg � SIMESTAT 28 cpr riv 10 mg 

� SIMESTAT 28 cpr riv 20 mg � SIMESTAT 28 cpr riv 40 mg 

SIMVASTATINA 

� LIPONORM 10 cpr riv 20 mg � LIPONORM 10 cpr riv 40 mg � LIPONORM 28 cpr riv 20 mg � LIPONORM 28 cpr riv 40 mg � MEDIPO 10 cpr riv 20 mg 

� MEDIPO 28 cpr riv 20 mg � MEDIPO 28 cpr riv 40 mg � MEDIPO 40 10 cpr riv 40 mg � SINVACOR 10 cpr riv 20 mg � SINVACOR 28 cpr riv 20 mg 

� SINVACOR 28 cpr riv 40 mg � SINVACOR 40 10 cpr riv 40 mg � SIVASTIN 10 cpr riv 20 mg � SIVASTIN 10 cpr riv 40 mg � SIVASTIN 28 cpr riv 20 mg 

� SIVASTIN 28 cpr riv 40 mg � ZOCOR 10 cpr riv 20 mg � ZOCOR 28 cpr riv 20 mg � ZOCOR 28 cpr riv 40 mg � ZOCOR 40 10 cpr riv 40 mg 

tensin-converting enzyme inhibitor, 

ramipril, on cardiovascular events in 

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13

13 

15 

258 


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24. Porkka KV, et al. Phenotype expression in 

NOTA 15 

• Albumina umana 

Background 

Il trattamento con albumina ha indicazioni 

non frequenti ed è spesso soggetto 

ad uso incongruo, sia in ospedale sia 

nella pratica extraospedaliera. Come documentato 

dalle evidenze riportate nel testo 

che segue, l’ipoalbuminemia di per sé 

non è un’indicazione all’infusione di albumina. 

L’uso di albumina o di altri colloidi 

in pazienti in condizioni critiche associate 

o no a ipovolemia non è preferibile 

all’uso di soluzioni di cristalloidi. Le soluzioni 

concentrate di albumina hanno 

familial combined hyperlipidemia. 

Atherosclerosis 1997; 133: 245-53. 

25. Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. 

Bollettino di Informazione 

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Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 

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� 



30. Sever PS, et al. Prevention of coronary 

and stroke events with atorvastatin in 

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or lower-than-average cholesterol concentrations, 

in the Anglo-Scandinavian 

Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering 

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Thromb 1993; 13: 1110-8. 


novembre 2006 


giugno 2007 


strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenti 

condizioni: 

� dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica; 

� grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica 

o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto 

post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento 

diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia 

e in particolare a segni clinici di ipovolemia. 

specifiche indicazioni nella cirrosi, rappresentate 

dalla protezione della funzione 

renale post-paracentesi e nella peritonite 

batterica spontanea. 


Secondo linee-guida non recenti elaborate 

da una Consensus Conference, l’albumina 

può trovare indicazione in pazienti 

in condizioni critiche con ipovolemia, 

ustioni estese o ipoalbuminemia. Più 

recentemente sono state pubblicate 3 me- 

tanalisi relative all’impiego terapeutico 

dell’albumina: non vi sono evidenze che 

l’albumina riduca la mortalità in pazienti 

in condizioni particolarmente critiche. 

La prima e la seconda (quest’ultima è 

un aggiornamento della prima), rispettivamente 

di 23 e 32 trial, hanno esaminato 

gli effetti dell’albumina in pazienti in 

condizioni critiche e con ipovolemia, 

ustioni o ipoalbuminemia. La prima metanalisi 

mostra una mortalità più alta nei 

pazienti trattati con albumina che in quelli 

trattati con soluzioni di cristalloidi sia 

nei pazienti con ipovolemia, sia in quelli


con ustioni o con ipoalbuminemia. I risultati 

della seconda metanalisi non mostrano 

evidenze tali per cui l’albumina, 

nella stessa tipologia di pazienti, possa ridurre 

la mortalità: secondo questo aggiornamento, 

nei pazienti con ustioni è confermato 

che l’uso di albumina possa aumentare 

il rischio di morte, mentre nei pazienti 

con ipovolemia o con ipoalbuminemia 

il rischio aumenta ma non è statisticamente 

significativo (RR = 1,01; IC 

95%: 0,92-1,10 per gli ipovolemici e RR = 

1,38; IC 95%: 0,94-2,03 per i pazienti con 

ipoalbuminemia). 

I risultati della prima di queste due 

metanalisi furono esaminati da un gruppo 

di esperti, riunito dal Committee on Safety 

of Medicines inglese, il quale concluse 

che non erano presenti sufficienti evidenze 

per ritirare l’albumina dal mercato, raccomandando 

tuttavia prudenza e, in particolare, 

la sorveglianza per eventuale sovraccarico 

circolatorio nell’eventuale uso 

dell’albumina in queste condizioni. 

La terza metanalisi ha esaminato separatamente 

i trial sull’uso di albumina in 

differenti condizioni. I risultati evidenziano 

che l’aumento del rischio di mortalità 

correlato all’uso di albumina in pazienti 

gravi è probabilmente basso; i dati mostrano 

una tendenza, anche se non significativa, 

all’aumento di mortalità dopo 

trattamento con albumina nei pazienti 

chirurgici o traumatizzati (RR = 1,12; IC 

95%: 0,85-1,46), negli ustionati (RR = 1,76; 

IC 95%: 0,97-3,17), e nei pazienti con 

ipoalbuminemia (RR = 1,59; IC 95%: 0,91- 

2,78). 

Risultati sovrapponibili di effetti sfavorevoli 

dell’albumina si ritrovano in altre 

due revisioni sistematiche, che esaminavano 

i trial sull’uso di albumina o di altri 

colloidi. Anche una recente metanalisi 

non ha evidenziato un minor rischio di 

morte associato all’uso di colloidi versus 

cristalloidi nei pazienti critici. 

Di maggior interesse per la pratica extraospedaliera 

è l’eventuale impiego di albumina 

nella cirrosi e nelle sindromi nefrosiche. 

Nella cirrosi è generalmente ammesso, 

con qualche riserva, un effetto favorevole 

dell’albumina dopo paracentesi 

evacuativa; più recentemente è stato riportato 

un effetto favorevole significativo 

di quantità molto alte di albumina sulla 

mortalità nella peritonite batterica spontanea 

(SBP dall’inglese Spontaneous Bacterial 

Peritonitis), che rappresenta una severa 

e frequente complicazione nei pazienti 

cirrotici con ascite. Limiti del trial sono la 

mancanza di cecità, e di un dose finding 

che spieghi la scelta di dosi così elevate di 

albumina. In entrambi i casi l’effetto sembra 

mediato attraverso la protezione della 

funzione renale. 

Uno schema di trattamento multifasico 

non usuale, studiato in un trial, ha mostrato 

un debole effetto favorevole di brevi 

cicli di albumina nei pazienti con grave 

ritenzione idrosalina non responsiva al 

trattamento diuretico; nello stesso trial, 

però, trattamenti prolungati non miglioravano 

la sopravvivenza né riducevano significativamente 

le complicanze. Nella 

metanalisi di Wilkes e Navickis sono inclusi 

quattro trial sull’uso di albumina nella 

cirrosi, esaminati separatamente da 

quelli condotti in altra patologia. Fra i 

quattro trial sono compresi i due sopracitati. 

Il risultato della metanalisi dei quattro 

trial non è significativo (RR = 0,93; IC 

95%: 0,67-1,28); è significativo l’aumento 

di sopravvivenza nel trial condotto nella 

SBP, mentre il risultato puntiforme degli 

altri tre trial è sul versante dell’aumento 

di mortalità, con intervallo di confidenza 

che attraversa la linea di equivalenza. Un 

trial recente dimostrerebbe un aumento di 

sopravvivenza in pazienti trattati long term 

con infusioni (25g/settimana nel primo 

anno, 25g/ogni due settimane nel secondo 

anno). Tuttavia, i risultati negativi de- 

� 


259 


gli studi precedenti e riserve metodologiche 

di questo studio più recente (p. es: 10 

anni per reclutare 100 pazienti consecutivi 

con cirrosi; sovrapposizione dei 10 anni 

di reclutamento con i 4 anni di reclutamento 

di un precedente trial dello stesso 

gruppo, senza che sia chiaro il rapporto fra 

i due trial; paracentesi non associate ad infusioni 

di albumina; analisi per protocol, 

senza indicazione dei pazienti ritirati dallo 

studio o cambiamenti di gruppo; non 

cecità e non indicazione di cecità degli 

sperimentatori che hanno condotto le 

analisi) suggeriscono di attendere altri 

trial. Una ulteriore linea di evidenza emerge 

dall’esame di revisioni non sistematiche 

e di trattati recenti, che non citano 

l’impiego dell’albumina come complemento 

alla terapia diuretica nella cirrosi 

ascitica; fra queste revisioni, l’aggiornamento 

al maggio 2000 delle linee-guida 

dello University Hospital Consortium limiterebbe 

l’uso dell’albumina alle paracentesi 

evacuative e conclude che “l’uso dell’albumina 

senza paracentesi dovrebbe essere 

evitato”. 

Occasionalmente, l’uso dell’albumina 

può apparire logico nella sindrome nefrosica 

o nelle condizioni di malassorbimento 

o proteino-dispersione intestinale, in 

cui l’edema massivo è associato a ipovolemia 

clinicamente manifesta (ipotensione, 

tachicardia, oliguria). 


Il plasma e i sostituti del plasma sono 

spesso usati in pazienti molto gravi, in 

condizioni instabili. Pertanto è necessario 

un controllo molto accurato e la terapia 

idratante ed elettrolitica dovrebbe essere 

di continuo aggiustata in base alle condizioni 

del paziente. 

L’albumina non è rimborsata dal SSN 

per altre indicazioni autorizzate. 

ALBUMINA UMANA 

� ALBITAL 1 flacone EV 50 ml 25 g/ 100 ml + set PT � ALBUMINA UMANA BAXTER 1 flacone EV 50 ml 25% PT � ALBUMINA INST. GRIFOLS 1 flacone EV 100 

ml 20 % PT � ALBUMINA INST. GRIFOLS 1 flacone EV 50 ml 20% PT � ALBUMINA UMANA BAXTER 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT � ALBUMINA UMANA 

ZLB BEHRING 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT � ALBUMINA UMANA IMMUNO BAXTER AG 1 flaconcino EV 50 ml 20% + set PT � ALBUMINA UMANA 

IMMUNO BAXTER AG 1 flaconcino EV 50 ml 25% + set PT � ALBUREX 1 flacone EV 50 ml 25% PT � ALBUTEIN 1 flaconcino EV 50 ml 20% PT � ALBUTEIN 

1 flaconcino EV 50 ml 25% PT � PLASBUMIN infus flacone 100 ml 20% PT � PLASBUMIN infus flacone 50 ml 20% PT � UMANALBUMIN 1 flacone EV 100 

ml 20% PT � UMANALBUMIN 1 flacone EV 50 ml 20% PT � UMANALBUMIN 1 flacone EV 50 ml 25% PT 

15

15 

28 

260 


Bibliografia 

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fluid resuscitation: a systematic review. 

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7. Robert I, et al. Colloid versus crystalloids 

NOTA 28 

• medrossiprogesterone 

• megestrolo 

Background 

I progestinici megestrolo acetato, medrossiprogesterone 

acetato sono utilizzati 

come seconda e terza linea di terapia 

nel cancro mammario. Trovano, altresì, 

impiego per il trattamento dei carcinomi 

endometriali e renali (limitatamente al 

medrossiprogesterone acetato per via 

orale) e sono scarsamente impiegati nel 

cancro prostatico. Le indicazioni cancro 

dell’endometrio e mammario, per i due 

steroidi, sono sufficientemente basate su 

evidenze tali da permetterne il rimborso 

da parte del SSN. Il loro impiego nel carcinoma 

renale ed ancor più in quello prostatico 

è da valutare caso per caso e, relativamente 

al carcinoma renale, è limitato 

al medrossiprogesterone acetato per 

via orale. 

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novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione per la terapia antitumorale e dell’AIDS a carico del SSN 

è limitata alle seguenti condizioni: 

� neoplasia della mammella e carcinoma dell’endometrio; 

� sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata o 

da AIDS. 


Megestrolo acetato e medrossiprogesterone 

acetato per via orale trovano anche 

impiego, supportato in letteratura, 

nella cosiddetta sindrome anoressia/cachessia. 

Questa è caratterizzata da progressiva 

perdita di peso (>10% del peso 

ideale), anoressia, nausea cronica, malassorbimento, 

astenia, cambiamento dell’immagine 

corporea, impoverimento del 

Performance Status. Tale sindrome si rileva 

in pazienti affetti da neoplasia maligna 

in fase avanzata e da AIDS, fino 

all’80% in pazienti oncologici terminali, 

e rappresenta un importante fattore prognostico 

negativo. 

Gli obiettivi maggiori dei trattamenti 

con progestinici riguardano, nell’anoressia/cachessia 

da cancro e da AIDS, il recupero 

ponderale, l’aumento dell’appetito e 

dell’introito calorico. Obiettivi secondari 

sono costituiti dal controllo della nausea 

cronica e del dolore e dal miglioramento del 

Performance Status e della qualità della vita. 

Le evidenze che megestrolo acetato e 

medrossiprogesterone acetato sono in grado 

di conseguire tali obiettivi terapeutici 

sono mostrate da studi clinici controllati 

in doppio cieco e con dimensione del 

campione adeguata. 

Vi è anche dimostrazione che l’impatto 

di questi trattamenti sul peso corporeo 

è dovuto a un aumento reale della 

massa magra e soprattutto grassa piuttosto 

che a ritenzione idrica. 

Gli studi hanno infine evidenziato che 

il miglior effetto terapeutico si ottiene con 

dosaggi di medrossiprogesterone acetato di 

500-1000 mg/die e di megestrolo acetato 

di 160-320 mg/die per via orale. Gli effetti 

in pazienti con carcinomi gastrointestinali 

non sembrano molto favorevoli. 

Effetti antianoressici e di incremento 

sul peso corporeo sono stati rilevati anche 

nella fibrosi cistica.


� 


261 


MEDROSSIPROGESTERONE 

� DEPOPROVERA 1 fiala IM 1 g 6,7 ml � DEPOPROVERA 1 fiala IM 150 mg 1 ml � DEPOPROVERA 1 fiala IM 500 mg 3,4 ml � FARLUTAL 30 cpr 500 mg 

� FARLUTAL os sosp 15 flaconcini 1.000 mg � FARLUTAL os sosp 30 flaconcini 500 mg � FARLUTAL DEPOT 1000 1 fiala IM 1 g � PROVERA 10 bust grat 1 g 

� PROVERA 10 bust grat 500 mg � PROVERA 30 cpr 250 mg 

MEGESTROLO 

� MEGACE 30 cpr 160 mg [G] � MEGESTIL 30 cpr 160 mg [G] � MEGESTROLO PH&T30 cpr 160 mg [G] 

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3. Nasr SZ, et al. Treatment of anorexia and 

weight loss megestrol acetate in patients 

NOTA 30 E 30 BIS 

Fattori di crescita 

dei leucociti: 

• filgrastim 

• lenograstim 

• molgramostim 

• pegfilgrastim 

with cystic fibrosis. Pediatr Pulmol 1999; 28: 

380-2. 

4. Nemechek PM, et al. Treatment guidelines 

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7. Von Roenn JH, et al. Megstrol acetate in 

patients with AIDS-related cachexia. Ann Int 

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novembre 2006 


novembre 2007 

Le note 30 e 30 bis rimangono in vigore fino alla pubblicazione del 

Piano Terapeutico AIFA, adottato con atto separato. 

FILGRASTIM 

� GRANULOKINE 1 siringa SC 30.000.000 UI 0,5 ml PT / PHT � GRANULOKINE 30 1 fiala SC 30.000.000 UI 1 ml PT / PHT � NEUPOGEN 1 siringa EV SC 

30.000.000 UI 0,5 ml PT / PHT � NEUPOGEN 30 1 fiala EV SC 30.000.000 UI 1 ml PT / PHT 

LENOGRASTIM 

� GRANOCYTE 34 1 fiala SC 33.600.000 UI 1 ml + 1 siringa PT / PHT � MYELOSTIM 34 1 fiala EV SC 33.600.000 UI 1 ml + 1 siringa PT / PHT 

PEGFILGASTRIM 

� NEULASTA 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml PT / PHT � NEUPOPEG 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml PT / PHT 

NOTA 31 

Sedativi della tosse: 

• diidrocodeina 

• diidrocodeina 

+ acido benzoico 

• levodropropizina 

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione: 

� tosse persistente non produttiva nelle gravi pneumopatie croniche e 

nelle neoplasie polmonari primitive o secondarie. 

28 

30 

30 

bis 

31

31 

262 


Background 

La diidrocodeina è un antitussivo ad azione 

centrale che inibisce la frequenza e l’intensità 

degli impulsi della tosse. Il sito d’azione 

della diidrocodeina sembra sia localizzato 

nel centro bulbare della tosse nel sistema nervoso 

centrale, mentre la levodropropizina è 

considerata un farmaco ad azione periferica. 


Secondo uno studio randomizzato in 

doppio cieco della durata di 7 giorni coinvolgente 

140 pazienti, la diidrocodeina e la 

levodropropizina hanno mostrato un’effica- 

DIIDROCODEINA 

� PARACODINA gtt os 15 g 

DIIDROCODEINA/ACIDO BENZOICO 

� PARACODINA SCIROPPO 1 flacone 100 g 

cia simile nel ridurre la tosse persistente non 

produttiva in pazienti con cancro al pomone 

primitivo o metastatico. Gli autori hanno evidenziato 

che entrambi i farmaci sono efficaci 

nel ridurre il grado di severità della tosse e 

che l’attività terapeutica temporale dei 2 antitussivi 

risulta simile. Anche dal punto di vista 

della tollerabilità, la percentuale di effetti 

collaterali è stata la stessa nei 2 gruppi di pazienti, 

tranne che per la sonnolenza, effetto 

che si è manifestato maggioramente nel gruppo 

dei trattati con diidrocodeina (22% vs 8%). 

L’efficacia antitussiva e la tollerabilità della 

levodropropizina sono state valutate nei 

bambini con tosse persistente non produttiva 

in uno studio che confrontava il farmaco con 

il suo enantiomero, la dropropizina. I due far- 


maci hanno mostrato un’efficacia simile, sebbene 

la levodropropizina risulti più sicura, visto 

che associata a rischio di sonnolenza diurna 

minore. L’efficacia del farmaco in pazienti 

adulti con tosse persistente non produttiva è 

stata valutata anche in un trial clinico randomizzato, 

in doppio cieco verso destrometorfano: 

secondo gli autori l’efficacia antitussiva dei 

due farmaci è simile, mentre la levodropropizina 

presenta un profilo di sicurezza migliore. 


La prescrizione di sedativi per la tosse 

non è rimborsata dal SSN per altre indicazioni 

autorizzate. 

LEVODROPROPIZINA 

� DANKA gtt os 30 ml 6% � DANKA scir 200 ml 0,6% � LEVOTUSS scir 200 ml 30 mg/5 ml � LEVOTUSS gtt os 30 ml 6% � SALVITUSS gtt os 30 ml 60 mg/ml 

� SALVITUSS scir 200 ml 30 mg/5 ml � TAUTUX gtt os 30 ml 6% � TAUTUX scir 200 ml 0,6% 

Bibliografia 

1. Banderali G, et al. Efficacy and tolerability 

of levodropropizine and dropropizine in 

children with non-productive cough. J 

Intern Med Res 1995; 23:175-83. 

2. Catena E, et al. Efficay and tolerability of 

NOTA 32 E 32 BIS 

Interferoni: 

• Interferone alfa-2a 

ricombinante 

• Interferone alfa-2b 

ricombinante 

• Interferone alfa-2a 

peghilato 

• Interferone alfa-2b 

peghilato 

• Interferone n-1 

linfoblastoide 

• Interferone alfa naturale 

alfa-n3 (leucocitario) 

• Interferone alfacon-1 

• lamivudina 

levodropropizine in adult patients with 

non-productive cough. Comparison with 

dextromethorphan. Pulm Pharmacol Ther 

1997; 10: 89-96. 

3. Luporini G, et al. Efficacy and safety of 

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nonproductive cough in primary and 

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novembre 2006 


novembre 2007 

Le note 32 e 32 bis rimangono in vigore fino alla pubblicazione del 

Piano Terapeutico AIFA, adottato con atto separato. 

� 



NOTA 36 

Ormoni androgeni: 

• testosterone 

• metiltestosterone 


novembre 2006 


novembre 2007Background 

� 


263 


INTERFERONE ALFA 

� ALFATER 1 fiala IM SC 6.000.000 UI 1 ml PT / PHT � BIAFERONE 1 fiala IM SC 3.000.000 UI 1 ml PT / PHT � BIAFERONE 1 fiala IM SC 6.000.000 UI 1 ml PT / PHT 

INTERFERONE ALFA 2A 

� ROFERON A 1siringa SC 3.000.000 UI/0,5 ml PT / PHT � ROFERON A 1siringa SC 6.000.000 UI/0,5 ml PT / PHT � ROFERON A 1siringa SC 9.000.000 UI/0,5 

ml PT / PHT 

INTERFERONE ALFA 2B 

� INTRON A 1 cartuccia SC EV 18.000.000 UI PT / PHT � INTRON A 1 cartuccia SC EV 30.000.000 UI PT / PHT � INTRON A 1 fiala SC EV 10.000.000 UI PT / 

PHT � INTRON A 1 fiala SC EV 18.000.000 UI 3 ml PT / PHT � INTRON A 1 fiala SC EV 25.000.000 UI 2,5 ml PT / PHT 

INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 

� PEGINTRON 1 fiala SC 100 mcg + 1 ago PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 100 mcg + 1 fiala solv PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 120 mcg + 1 ago PT 

/ PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 120 mcg + 1 fiala solv PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 50 mcg + 

1 ago PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 50 mcg + 1 fiala solv PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago PT / PHT � PEGINTRON 1 fiala SC 80 mcg 

+ 1 fiala solv PT / PHT 

INTERFERONE ALFA-N3 (LEUCOCITARIO) 

� ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV 1.000.000 UI 1 ml PT / PHT � ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV 3.000.000 UI 1 ml PT / PHT � ALFAFERONE 1 fiala IM SC EV 

6.000.000 UI 1 ml PT / PHT � CILFERON A 1 fiala IM SC EV 1.000.000 UI PT / PHT � CILFERON A 1 fiala IM SC EV 3.000.000 UI PT / PHT � CILFERON A 1 

fiala IM SC EV 6.000.000 UI PT / PHT 

INTERFERONE ALFA-2A PEGILATO 

� PEGASYS 1 siringa SC 135 mcg 0,5 ml + ago PT / PHT � PEGASYS 1 siringa SC 180 mcg 0,5 ml + ago PT / PHT 

INTERFERONE ALFACON-1 

� INFERGEN 1 fiala SC 9 mcg + 1 siringa + 2 aghi PT / PHT 

LAMIVUDINA 

� ZEFFIX 28 cpr riv 100 mg PT / PHT � ZEFFIX gtt os 240 ml 5 mg/ml PT / PHT 

TESTOSTERONE ENANTATO 

� TESTO ENANT 1 fiala IM 250 mg 2 ml PT / PHT 

TESTOSTERONE PROPIONATO 

� TESTOVIS 2 fiale IM 100 mg 2 ml PT / PHT 

TESTOSTERONE UNDECANOATO 

� ANDRIOL 60 cps 40 mg PT / PHT 



dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti 

condizioni: 

� ipogonadismi maschili primitivi e secondari; 

� pubertà ritardata. 

32 

32 

bis 

36

39 

264 


NOTA 39 

Ormone della crescita 

(somatotropina) 



centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie individuati, 

dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata 

alle seguenti condizioni: 

ETÀ EVOLUTIVA 

� bassa statura da deficit di GH definito dai seguenti parametri clinicoauxologici 

e di laboratorio: 

I. a) statura < -3DS oppure statura < -2DS e velocità di crescita/anno 

< -1DS rispetto alla norma per età e sesso, misurata a distanza di 

almeno 6 mesi con le stesse modalità; 

oppure 

b) velocità di crescita/anno < -2DS o < -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, 

anche in assenza di bassa statura; nei primi 2 anni di vita, 

sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della 

velocità di crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati definitivi 

in termini di DS); 

oppure 

c) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuroradiologico 

o difetti ipofisari multipli che comportino deficit di GH 

accertato in base ad una delle modalità del punto b; 

II. a) risposta di GH < 10 µg/L ad almeno 2 test farmacologici eseguiti in 

giorni differenti; 

e 

oppure 

b) risposta di GH < 20 µg/L nel caso uno dei 2 test impiegati 

sia GHRH + arginina o GHRH + piridostigmina; 

oppure 

c) secrezione spontanea media di GH nelle 24 ore, o quantomeno nelle 

12 ore notturne < 3 µg/L in presenza di normale risposta ai test farmacologici 

e valori di IGF1 < -2 DS; 

� sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata; 

� deficit staturale nell’insufficienza renale cronica; 

� sindrome di Prader Willi in soggetti prepuberi. 

ETÀ ADULTA 

� soggetti con livelli di GH allo stimolo con ipoglicemia insulinica 

< 3µg/L o, in presenza di controindicazioni al test di ipoglicemia 

insulinica, con picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi, per: 

a) ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni); 

b) ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e 

parasellari. 

� 



Background 

Età evolutiva 

In soggetti con caratteristiche clinicoauxologiche 

in accordo con il punto I e 

con normale secrezione di GH (punto II), 

la terapia può essere effettuata solo se autorizzata 

dalla Commissione Regionale 

preposta alla sorveglianza epidemiologica 

ed al monitoraggio dell’appropriatezza del 

trattamento con GH. 

Per il monitoraggio della prescrizione 

è necessario far riferimento alla prevalenza 

del trattamento nella popolazione compresa 

tra 0 e 18 anni d’età, che è stimabile, 

in base ai dati della letteratura scientifica 

internazionale degli ultimi 20 anni, in 

1:2000 (tasso di esposizione al trattamento). 

Va, inoltre, tenuto conto che la coorte 

dei soggetti affetti dalle principali patologie 

per cui è indicata la terapia con GH 

è sostanzialmente stabile nel tempo e distribuita 

in modo omogeneo sul territorio. 

Soggetti adulti con deficit di GH presentano 

un abbassamento della qualità di 

vita, una riduzione della forza muscolare, 

un aumento dell’adipe viscerale che, insieme 

ad un aumento del colesterolo circolante, 

costituisce un fattore di rischio 

per complicanze cardiovascolari. 

In particolare, è stato dimostrato un 

chiaro aumento dei processi di aterosclerosi 

con netto incremento della mortalità da 

cause cardiovascolari. Il trattamento sostitutivo 

con GH biosintetico va comunque 

riservato solo ai rari casi nei quali vi sia un 

severo deficit di GH, dimostrato da un picco 

di risposta < 3 µg/L dopo ipoglicemia insulinica, 

oppure, in presenza di controindicazioni 

al test dell’ipoglicemia (cardiopatie, 

patologia del SNC, età avanzata), a seguito 

di un picco inadeguato di GH dopo 

stimoli alternativi utilizzati con limiti di 

normalità appropriati alla loro potenza. 

Il test con GHRH + arginina viene ad 

oggi ritenuto l’alternativa di prima scelta e, 

dopo questo stimolo, un severo deficit di 

GH è dimostrato da un picco dei livelli circolanti 

di GH < 9 µg/L. Il rigoroso rispetto 

di tali criteri esclude la possibilità di un uso 

improprio o eccessivo del farmaco. 


La nota attualmente in vigore è stata 

formulata circa due anni fa. Rispetto ad allora 

non sono stati prodotti dati scientifici 

tali da supportare un cambiamento del 

testo della nota vigente. In particolare, per 

quanto riguarda l’uso del GH in neonati 

SGA non ci sono dati tali da permettere di 

prendere in considerazione questa indicazione. 

La FDA ha ammesso l’uso del GH 

in bambini SGA, tuttavia la numerosità 

degli studi è troppo piccola per una valutazione 

di efficacia solida, anche utilizzando 

tecniche di analisi bayesiane. Inoltre 

il follow-up di questi pazienti è troppo 

breve rispetto alla storia naturale della malattia. 

La velocità di crescita, infatti, rappresenta 

un end point intermedio da cui 

non è possibile inferire l’outcome finale 

della statura. Gli studi che valutano la statura 

finale presentano forti carenze metodologiche. 

Uno studio è su 35 soggetti di 

cui 18 sono persi al follow up. Un altro studio 

arruola 114 bambini nel gruppo in 

trattamento e 34 in quello non trattato. 

L’analisi viene condotta solo su 77 trattati 

e su tutti i 34 non trattati: vengono 

esclusi dall’analisi i cattivi responder, quelli 

con bassa compliance, con malattie concomitanti 

e i trattati con GnRH analoghi. 

La statura finale del gruppo non trattato è 

-2 DS (+ 0,8) e quella del gruppo trattato - 

� 


265 


1,4 DS (+1,4). La differenza tra i due gruppi 

non è statisticamente significativa, anche 

se nello studio citato il confronto non 

viene fatto. Giova ricordare che circa venti 

anni orsono venne proposta e praticata 

la terapia con GH in bambini “short normal” 

cioè di statura -2,5 DS con normale 

produzione di GH endogeno. Questi bambini 

mostravano un aumento della velocità 

di crescita rispetto ai soggetti non trattati. 

Tuttavia la statura finale dei trattati e 

dei non trattati risultò essere simile una 

volta raggiunta la pubertà. Il GH, sostanzialmente, 

provocava un’espressione anticipata 

del potenziale di crescita geneticamente 

determinato. 


L’Istituto Superiore di Sanità si farà carico 

della sorveglianza epidemiologica nazionale 

mediante un Registro informatizzato 

dell’ormone della crescita (GH). Il Registro 

nazionale dell’ormone della crescita 

è uno strumento di sanità pubblica, istituito 

per garantire la correttezza diagnostica 

e l’appropriatezza d’uso dell’ormone. 

I Centri, accreditati dalle Regioni e dalle 

Province autonome per la diagnosi del deficit 

di GH e prescrizione della terapia sostitutiva 

con ormone della crescita, avranno 

accesso al Registro via web, mediante 

User ID e Password, e immetteranno i dati 

in tempo reale. Annualmente l’Istituto Superiore 

di Sanità provvederà a redigere un 

rapporto e ad inviarlo all’Agenzia Italiana 

del Farmaco (AIFA) e alla Conferenza degli 

Assessori Regionali alla Sanità. Il monitoraggio 

dell’appropriatezza dell’uso 

dell’ormone sarà effettuato da Commissioni 

Regionali che avranno accesso ai dati 

relativi alla propria regione. 

SOMATROPINA 

� GENOTROPIN KABIPEN 1 tubofiala 5,3 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,2 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 

1,4 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,6 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 4 tubofiale SC 1,8 mg PT / PHT � GENOTROPIN MI- 

NIQUICK 4 tubofiale SC 2 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,2 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,4 mg PT / PHT 

� GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,6 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale SC 0,8 mg PT / PHT � GENOTROPIN MINIQUICK 7 tubofiale 

SC 1 mg PT / PHT � HUMATROPE 1 cartuccia SC 6 mg 18 UI + 1 siringa PT / PHT � HUMATROPE 1 fiala IM SC 1,33 mg 4 UI + 1 fiala solv 2 ml PT / PHT � NORDI- 

TROPIN 1 cartuccia 5 mg 1,5 ml PT / PHT � NUTROPINAQ 1 cartuccia SC 2 ml 10 mg/2 ml PT / PHT � SAIZEN 1 fiala 1,33 mg 4 UI + 1 fiala solv 1 ml PT / PHT � 

SAIZEN 1 fiala 8 mg + 1 cartuccia PT / PHT � SAIZEN 3 fiale 1,33 mg 4 UI + 3 fiale solv 1 ml PT / PHT � ZOMACTON 1 fiala SC 4 mg + 1 fiala solv 3,5 ml PT / PHT 

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39

39 

40 

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11. Lissett CA, et al. How many tests are 

NOTA 40 

Analoghi della 

somatostatina: 

• lanreotide 

• octreotide 

Background 

La somatostatina e i suoi analoghi, octreotide 

e lanreotide, inibiscono la secrezione 

del growth-hormone (GH) nel 90% 

dei pazienti affetti da acromegalia, nei 

quali persista un innalzamento del GH 

dopo terapia chirurgica o radioterapia o in 

cui non sussista un’indicazione chirurgi- 

required to diagnose growth hormone 

(GH) deficiency in adults. Clin Endocrinol 

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16. Saggese G, et al. Diagnosis and treatment 

of growth hormone deficiency in 

children and adolescents: towards a consensus. 

Ten years after the availability of 

recombinant human Growth Hormone 

ca. Tale azione si concretizza in un miglioramento 

della sintomatologia. 


Non vi sono al momento dati da studi 

randomizzati che consiglino l’utilizzo degli 

analoghi della somatostatina in prima linea 

� 



Workshop held in Pisa, Italy, 27-28 March 

1998. Horm Res 1998; 50: 320-40. 

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novembre 2006 


novembre 2007 


strutture specialistiche secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle 

Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: 

� acromegalia; 

� sindrome associata a tumori neuroendocrini. 

in alternativa ai trattamenti locoregionali. 

Questi farmaci hanno azione inibente 

sulla produzione di molti peptidi prodotti 

da tumori neuroendocrini e risultano 

quindi efficaci nel controllo delle sindromi 

associate a questa patologia. Il controllo 

dei sintomi si può ottenere nel 70- 

90% dei pazienti con tumore carcinoide 

metastatico e nel 50-85% degli affetti da 

neoplasie neuroendocrine insulari. 

LANREOTIDE 

� IPSTYL 1 fiala IM 30 mg + 1 fiala solv + 1 siringa PT / PHT � IPSTYL 1 siringa SC 120 mg PT / PHT � IPSTYL 1 siringa SC 60 mg PT / PHT � IPSTYL 1 siringa 

SC 90 mg PT / PHT 

OCTREOTIDE 

� LONGASTATINA 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml multidose PT / PHT � LONGASTATINA 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT � LONGASTATINA 5 fiale EV SC 0,05 

mg 1 ml PT / PHT � LONGASTATINA 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT � LONGASTATINA LAR 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa PT / PHT � LONGASTATINA 

LAR 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa PT / PHT � LONGASTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa PT / PHT � SAMILSTIN 1 flaconcino multid 5 ml PT / PHT 

� SAMILSTIN 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT � SAMILSTIN 5 fiale EV SC 0,05 mg 1 ml PT / PHT � SAMILSTIN 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT � SAN- 

DOSTATINA 1 fiala EV SC 0,2 mg/ml PT / PHT � SANDOSTATINA 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml PT / PHT � SANDOSTATINA 5 fiale EV SC 0,05 mg 1 ml PT / PHT 

� SANDOSTATINA 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml PT / PHT � SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 10 mg + 2 fiale solv PT / PHT � SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 

10 mg + siringa PT / PHT � SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 20 mg + 2 fiale solv PT / PHT � SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 20 mg + siringa PT / PHT 

� SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + 2 fiale solv PT / PHT � SANDOSTATINA LAR 1 flacone IM 30 mg + siringa PT / PHT


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Birmingham: University of Birmingham, 

Department of Public Health. 

NOTA 41 

• calcitonina 

Background 

La calcitonina è un ormone ipocalcemizzante, 

un peptide di 32 aminoacidi, 

normalmente prodotto dalle cellule 

C della tiroide. L’azione ipocalcemica è 

principalmente dovuta alla potente 

azione inibitoria esercitata sugli osteoclasti. 

Questa caratteristica è efficacemente 

sfruttata nel trattamento dei disordini 

ossei come la malattia di Paget 

e nell’ipercalcemia. 


Per quanto riguarda l’osteoporosi, 

non vi sono prove univoche di effica- 

www.pcpoh.bham.ac.uk/publichealth/wm 

htac/pdf/Acromegaly.pdf (ultimo accesso 

verificato il 22/11/2006). 

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cia clinica in termini di riduzione di 

fratture. Nonostante la calcitonina 

produca, rispetto al placebo, un aumento 

della massa ossea, non sono documentate 

in letteratura variazioni di 

rilievo dell’incidenza di fratture e, comunque, 

l’aumento di massa ossea è 

minore rispetto a quello indotto dall’alendronato. 

Uno studio condotto dal Cochrane 

Group per stabilire l’efficacia del trattamento 

con calcitonina rispetto al placebo, 

nei pazienti in trattamento con 

corticosteroidi, non ha evidenziato differenze 

statisticamente significative tra 

i due gruppi per quanto riguarda l’aumento 

di massa ossea e il rischio relativo 

di fratture. La calcitonina può cau- 

� 


5. Tomasetti P, et al. Slow-release lanreotide 

treatment in endocrine gastrointestinal 

tumors. Am J Gastroenterol 1998; 93: 

1468-71. 


novembre 2006 


novembre 2007 

sare nausea, diarrea e flushing. Alcuni 

pazienti possono diventare resistenti 

nelle terapie a lungo termine forse a 

causa dello sviluppo di anticorpi neutralizzanti. 


267 



� morbo di Paget. 

La prescrizione della calcitonina non 

è rimborsata dal SSN per le altre indicazioni 

autorizzate. 

CALCITONINA DI SALMONE 

� CALCITONINA 100 NOVARTIS 5 fiale IM EV SC 100 UI + 5 siringhe [G] � CALCITONINA 50 NOVARTIS 5 fiale IM EV SC 50 UI + 5 siringhe [G] � SALMOFAR 

5 fiale IM SC 100 UI 1 ml [G] 

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Chem 1999; 6: 1067-93. 


novembre 2006 


novembre 2007 

40 

41

42 

268 


NOTA 42 

Bifosfonati: 

• acido etidronico 

• acido clodronico 

Background 

I bifosfonati rallentano la formazione 

e la dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite. 

L’effetto clinico dei bifosfonati è legato 

alla loro capacità di inibire il riassorbimento 

osseo. 


È stato anche dimostrato che il bifo- 

sfonato acido clodronico agisce non solo 

mediante l’inibizione dell’attività degli 

osteoclasti, ma anche tramite una riduzione 

diretta delle cellule tumorali dell’osso 

con meccanismi ancora da definire, 

sia di tipo indiretto (alterazioni del 

microambiente dell’osso) sia di tipo diretto 

(apoptosi delle cellule tumorali, oltre 

che degli osteoclasti). 

Per quanto riguarda l’osteoporosi postmenopausale, 

l’etidronato, somministrato 

ciclicamente per via orale, non ha 

� 



dimostrato nei trial clinici controllati risultati 

univoci e quindi non è da considerare 

di sicura efficacia rispetto a endpoint 

clinici. 


L’uso dei bifosfonati è stato associato 

alla comparsa di osteonecrosi della mandibola 

e della mascella in pazienti oncologici 

e con osteoporosi. 

ACIDO CLODRONICO 

� ACIDO CLODRONICO SANDOZ 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � CLASTEON 10 cps 400 mg [G] � CLASTEON 300 6 fiale EV 300 mg [G] � CLIMACLOD 

6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � CLODRON 10 cps 400 mg [G] � CLODRONATO 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � CLODY 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � DIFO- 

SFONAL 10 cps 400 mg [G] � DIFOSFONAL 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � MOTICLOD 6 fiale EV 300 mg 10 ml [G] � NIKLOD 6 fiale EV 300 mg [G] � OSSITEN 

10 cps 400 mg [G] � OSSITEN 300 6 fiale EV 300 mg [G] 

ACIDO ETIDRONICO 

� ETIDRON 30 cps 300 mg 

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3. Mundy Gr, et al. Bisphosphonates as 


� morbo di Paget: 

acido etidronico; 

� trattamento delle lesioni osteolitiche da metastasi ossee e del mieloma 

multiplo: 

acido clodronico. 

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6. Analisi dei segnali: i bifosfonati. 

Bollettino di Informazione sui Farmaci 

2006; 2: 79-81. 


novembre 2006 


novembre 2007


NOTA 48 

Farmaci antiulcera: 

Anti H2: 

• cimetidina 

• famotidina 

• nizatidina 

• ranitidina 

• roxatidina 

Inibitori di pompa: 

• esomeprazolo 

• lansoprazolo 

• omeprazolo 

• pantoprazolo 

• rabeprazolo 

Background 

L’ulcera duodenale è associata a infezione 

da Hp nel 90-95% dei casi e l’ulcera 

gastrica nel 75-85%. 

È stato dimostrato da numerosi trial 

randomizzati e da metanalisi che l’eradicazione 

dell’infezione previene le recidive 

dell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno. 

L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici 

Hp-positivi a basso grado di malignità. 

Il trattamento eradicante è fortemente 

raccomandato nell’ulcera duodenale e 

nell’ulcera gastrica, e lo è con particolare 

enfasi nei soggetti che hanno sofferto 

un’emorragia da ulcera per la prevenzione 

di risanguinamenti. 


Non ci sono prove convincenti di efficacia 

del trattamento eradicante nella dispepsia 

non ulcerosa. Dopo gli iniziali risultati 

contrastanti, infatti, almeno quattro 

trial pubblicati negli ultimi due anni hanno 

dato risultati concordanti che dimostrano 

l’inefficacia della terapia eradicante. 

La malattia da reflusso gastroesofageo 

(MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza 

alle recidive, che possono accentuare 

il danno esofageo ed esitare in metaplasia 

dell’epitelio a rischio di evoluzione 

neoplastica (esofago di Barrett). Nei 

soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia 

da reflusso è grave, o continua, o recidivante, 

è fortemente raccomandata l’endoscopia. 

Per il trattamento della malattia 

da reflusso, particolarmente se associata ad 

esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori 

di pompa protonica, che nella maggior 

parte dei casi sono sufficienti per somministrazione 

discontinua e/o a dosi ridotte. 

I dati disponibili sono in prevalenza 

negativi rispetto a un vantaggio terapeutico 

dell’eradicazione dell’Hp su frequenza 

e intensità dei disturbi da MRGE. 

Un piccolo trial, che dimostrerebbe un 

vantaggio dall’eradicazione nella MRGE 

senza esofagite grave, presenta manifeste 

improprietà metodologiche (per es.: valutazione 

non secondo intention to treat; ogni 

evidenza di vantaggio è azzerata se i dati 

sono reinterpretati correttamente). Nella 

8 a edizione di Clinical Evidence l’eradicazione 

dell’Hp viene giudicata inefficace 

nel ridurre la frequenza di recidive della 

MRGE. Infine, anche il Consensus Report 

di Maastricht 2-2000 cita come consigliabile 

(“advisable”) l’eradicazione dell’Hp 

nella MRGE solo nei soggetti che richiedano 

“profonda soppressione long-term 

della secrezione gastrica”. Questa posizione 

sembra dettata dal timore che l’infezione 

da Hp associata ad acidosoppressione 

da inibitori di pompa protonica possa 

determinare gastrite atrofica, potenziale 

causa di carcinoma. Tuttavia, questa eventualità 

è stata rilevata dopo esposizione 

� 


inusualmente intensa e protratta ad acido-soppressione 

(trattamento ininterrotto 

con 20-40 mg di omeprazolo/die per una 

durata media di 5 anni) ed è contraddetta 

da altri studi che impiegavano le stesse 

dosi di omeprazolo in soggetti con MRGE 

Hp-positivi e non rilevavano né atrofia gastrica 

né metaplasia. 


269 


La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento 

e alle seguenti condizioni: 

DURATA DI TRATTAMENTO 4 SETTIMANE (OCCASIONALMENTE 6 SETTIMANE): 

� ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp); 

� per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti 

l’infezione; 

� ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); 

� malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio); 

DURATA DI TRATTAMENTO PROLUNGATA, DA RIVALUTARE DOPO UN ANNO: 

� sindrome di Zollinger-Ellison; 

� ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; 

� malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). 

Rimane da considerare il teorico vantaggio 

dell’eradicazione per prevenire l’insorgenza 

di carcinoma gastrico, per il quale 

l’infezione da Hp è solo uno dei fattori 

di rischio, insieme alla dieta, all’atrofia 

della mucosa, all’acquisizione dell’infezione 

nella prima infanzia, a fattori genetici 

e ad altri sconosciuti; e non c’è alcun indizio 

che indichi una riduzione di incidenza 

dopo eradicazione dell’Hp. 

Se la malattia da reflusso gastroesofageo 

è associata a infezione da Hp, l’eradicazione 

del batterio può essere indicata se il reflusso 

è associato a ulcera peptica o a gastrite 

cronica grave istologicamente documentata 

o se il controllo dei disturbi richiede trattamento 

ininterrotto con dosi elevate di inibitori 

di pompa protonica (per es.: omeprazolo, 

dosi pari o superiori a 20 mg/die). 

Il trattamento eradicante va effettuato 

solo nei casi di dispepsia associata a presenza 

di ulcera gastrica o duodenale. 

48

48 

270 


� 



CIMETIDINA 

� BIOMAG 800 30 cpr 800 mg [G] � BRUMETIDINA 50 cpr 400 mg [G] � CIMETIDINA TEVA PHARMA ITALIA 50 cpr 400 mg [G] � TAGAMET 400 50 bust 

polv os 400 mg [G] � TAGAMET 400 50 cpr 400 mg [G] � TAGAMET UID 30 cpr 800 mg [G] � TEMIC 30 cpr 800 mg [G] � ULCEDIN 30 bust polv os 800 

mg [G] � ULCEDIN 30 cpr 800 mg [G] � ULCEDIN 50 cpr 400 mg [G] � ULCOMEDINA 50 cpr 400 mg [G] � ULIS 30 bust polv os 800 mg [G] � ULIS 30 cpr 

800 mg [G] 

ESOMEPRAZOLO 

� AXAGON 14 cpr gastrores 20 mg � AXAGON 14 cpr gastrores 40 mg � ESOPRAL 14 cpr gastrores 20 mg � ESOPRAL 14 cpr gastrores 40 mg � LUCEN 14 

cpr gastrores 20 mg � LUCEN 14 cpr gastrores 40 mg � NEXIUM 14 cpr gastrores 20 mg � NEXIUM 14 cpr gastrores 40 mg 

FAMOTIDINA 

� FAMODIL 10 cpr 40 mg [G] � FAMOTIDINA EG 10 cpr riv 40 mg [G] � GASTRIDIN 10 cpr riv 40 mg [G] � MOTIAX 10 cpr riv 40 mg [G] � FAMODIL 10 

fiale EV 20 mg + 10 fiale solv 

LANSOPRAZOLO 

� LANSOPRAZOLO EG 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 15 mg [G] � LAN- 

SOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 15 mg [G] � LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 15 mg 

[G] � LANSOPRAZOLO EG 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO HEXAL 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO MERCK GENERICS ITALIA 14 cps 30 mg [G] 

� LANSOPRAZOLO RATIOPHARM ITALIA 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO SANDOZ 14 cps 30 mg [G] � LANSOPRAZOLO TEVA PHARMA ITALIA 14 cps 

30 mg [G] � LANSOX 14 cpr orodispers 15 mg [G] � LANSOX 14 cpr orodispers 30 mg [G] � LANSOX 15 14 cps 15 mg [G] � LANSOX 30 14 cps 30 mg [G] 

� LIMPIDEX 14 cpr orodispers 15 mg [G] � LIMPIDEX 14 cpr orodispers 30 mg [G] � LIMPIDEX 15 14 cps 15 mg [G] � LIMPIDEX 30 14 cps 30 mg [G] 

� ZOTON 14 cpr orodispers 15 mg [G] � ZOTON 14 cpr orodispers 30 mg [G] � ZOTON 15 14 cps 15 mg [G] � ZOTON 30 14 cps 30 mg [G] 

NIZATIDINA 

� CRONIZAT 10 cps 300 mg � CRONIZAT 20 cps 150 mg � NIZAX 10 cps 300 mg � NIZAX 20 cps 150 mg 

OMEPRAZOLO 

� ANTRA 14 cps 10 mg rilascio modificato � ANTRA 14 cps 20 mg rilascio modificato � LOSEC 14 cps 10 mg rilascio modificato � LOSEC 14 cps 20 mg rilascio 

modificato � MEPRAL 14 cps 10 mg rilascio modificato � MEPRAL 14 cps 20 mg rilascio modificato � OMEPRAZEN 14 cps 10 mg rilascio modificato 

� OMEPRAZEN 14 cps 20 mg rilascio modificato 

PANTOPRAZOLO 

� PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg � PANTECTA 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PANTECTA 14 cpr gastrores 40 mg � PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg 

� PANTOPAN 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PANTOPAN 14 cpr gastrores 40 mg � PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg � PANTORC 14 cpr gastrores 20 mg flacone 

� PANTORC 14 cpr gastrores 40 mg � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 20 mg flacone � PEPTAZOL 14 cpr gastrores 40 mg 

RABEPRAZOLO 

� PARIET 14 cpr gastrores 10 mg � PARIET 14 cpr gastrores 20 mg 

RANITIDINA 

� DOLILUX 20 cpr riv 150 mg [G] � DOLILUX 20 cpr riv 300 mg [G] � RANIBEN 10 cpr eff 300 mg [G] � RANIBEN 20 bust grat 150 mg [G] 

� RANIBEN 20 cpr eff 150 mg [G] � RANIBEN 20 cpr riv 150 mg [G] � RANIBEN 300 20 cpr riv 300 mg [G] � RANIBLOC 20 cpr riv 150 mg [G] 

� RANIBLOC 20 cpr riv 300 mg [G] � RANIDEX 10 cpr riv 300 mg [G] � RANIDIL 10 cpr eff 300 mg [G] � RANIDIL 10 fiale EV 50 mg 5 ml [G] 

� RANIDIL 20 bust grat solub 150 mg [G] � RANIDIL 20 cpr eff 150 mg [G] � RANIDIL 20 cpr riv 150 mg [G] � RANIDIL 300 20 cpr riv 300 mg [G] 

� RANITIDINA SANDOZ 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA SANDOZ 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA EG 10 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA 

LABORATORI ALTER 10 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA MAGIS FARMACEUTICI 10 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA NEW RESEARCH 10 cpr riv 300 

mg [G] � RANITIDINA ANGENERICO 10 fiale 50 mg 5 ml [G] � RANITIDINA HEXAL 10 fiale 50 mg 5 ml [G] � RANITIDINA ABC FARMACEUTICI 20 

cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA ANGENERICO 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA DOC GENERICI 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA EG 20 

cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA FARMACEUTICI T.S. 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA HEXAL 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA I.BIR.N 

Ist.Biot.Nazionale 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA JET GENERICI 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA LABORATORI ALTER 20 cpr riv 150 mg [G] 

� RANITIDINA MAGIS FARMACEUTICI 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA NEW RE- 

SEARCH 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA PANTAFARM 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA PLIVA PHARMA 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA 

RANBAXY ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA RATIOPHARM ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA TAD PHARMA ITALIA 20 cpr riv 150 

mg [G] � RANITIDINA TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 150 mg [G] � RANITIDINA ANGENERICO 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA DOC GENERICI 

20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA EG 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA FARMACEUTICI T.S. 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA HEXAL 20 

cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA JET GENERICI 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA 

PANTAFARM 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA PLIVA PHARMA 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA RANBAXY ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] 

� RANITIDINA RATIOPHARM ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA SIGMATAU GENERICS 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA TAD PHARMA 

ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] � RANITIDINA TEVA PHARMA ITALIA 20 cpr riv 300 mg [G] � SENSIGARD 20 cpr riv 150 mg [G] � SENSIGARD 20 cpr 

riv 300 mg [G] � ULCEX 10 cpr eff 300 mg [G] � ULCEX 10 fiale EV 50 mg 5 ml [G] � ULCEX 20 cpr eff 150 mg [G] � ULCEX 20 cpr riv 150 mg [G] 

� ULCEX 300 20 cpr riv 300 mg [G] � ZANTAC 10 cpr eff 300 mg [G] � ZANTAC 10 fiale 50 mg 5 ml [G] � ZANTAC 20 bust grat 150 mg [G] 

� ZANTAC 20 cpr eff 150 mg [G] � ZANTAC 20 cpr riv 150 mg [G] � ZANTAC 300 20 cpr riv 300 mg [G] � RANIBEN scir 200 ml 150 mg/10 ml 

� RANIDIL scir 200 ml 150 mg/10 ml � ZANTAC scir 200 ml 150 mg/10 ml 

ROXATIDINA 

� GASTRALGIN 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungato � GASTRALGIN 150 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato � NEOH2 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungato 

� NEOH2 150 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato � ROXIT 14 cpr riv 150 mg rilascio prolungato � ROXIT 28 cpr riv 75 mg rilascio prolungato



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16. Schwizer W, et al. Helicobacter pylori and 

symptomatic relapse of gastroesophageal 

reflux disease: a randomised controlled 

trial. Lancet 2001; 357: 1738-42. 


novembre 2006 


giugno 2007 



dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti 

condizioni: 

� carcinoma della prostata: 

buserelina, goserelina, leuprorelina, triptorelina; 

� carcinoma della mammella: 

goserelina, leuprorelina, triptorelina; 

� endometriosi: 


� fibromi uterini non operabili: 


� pubertà precoce: 

leuprorelina, triptorelina. 

� trattamento prechirurgico: 

• durata di 3 mesi: per gli interventi di miomectomia e isterectomia 

della paziente metrorragica; 

• durata di 1 mese: per gli interventi di ablazione endometriale 

e di resezione di setti endouterini per via isteroscopica 

goserelina, leuprorelina, triptorelina. 

� 


48 

51

51 

272 


Background 

Struttura: analoghi dello LHRH. 

Meccanismo di azione: le dosi iniziali 

stimolano la produzione di FSH e LH; un 

trattamento prolungato determina desensibilizzazione 

dei recettori ipofisari e inibizione 

della produzione di entrambi gli 

ormoni gonadotropi. Funzionalmente si 

determina una condizione di castrazione 

farmacologica. 


• Carcinoma prostatico: l’uso clinico di 

questi principi attivi è soprattutto connesso 

all’inibizione della produzione 

degli ormoni gonadotropi. La leuprolide 

in uno studio randomizzato ha mostrato 

gli stessi risultati ottenuti con il 

dietilstibestrolo (DES) in pazienti con 

malattia metastatica. La goserelina in diversi 

trial clinici controllati è risultata 

efficace quanto l’orchiectomia. La stessa 

evidenza si ha anche per la triptorelina, 

la buserelina e la leuprorelina. In 

genere, nella malattia avanzata, entro i 

primi 3 mesi di trattamento, le risposte 

obiettive si aggirano intorno al 50%; un 

Bibliografia 

1. Boepple PA, et al. Impact of sex steroids 

and their suppression on skeletal 

growth and maturation. Am J Physiol 

1988; 255: 559-66. 

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long-acting agonist of gonadotropinreleasing 

hormone (GnRH) in the treatment 

of precocious puberty. Endocr Rev 

1986; 7: 24-33. 

3. Cedar MI, et al. Treatment of endometriosis 

with a long-acting gonadotropinreleasing 

hormone agonist plus 

ulteriore 25% mostra una stabilità di 

malattia, mentre il restante 25% progredisce. 

• Carcinoma mammario: l’uso clinico di 

questi principi attivi è soprattutto connesso 

all’inibizione della produzione 

degli ormoni gonadotropi a seguito dell’induzione 

dello stato menopausale. 

Questa indicazione è ovviamente limitata 

alle donne in premenopausa e perimenopausa 

(che nel caso siano isterectomizzate 

abbiano un profilo ormonale 

conseguente) in cui l’espressione 

dei recettori per estrogeni e/o progesterone 

sia positiva o sconosciuta. Infatti, 

in queste condizioni i risultati terapeutici 

sono paragonabili o superiori a quelli 

della ovariectomia. 

• Pubertà precoce: il limite inferiore di età 

per l’inizio della pubertà, ancorché non 

semplice da definire, può essere stabilito 

a 7 anni (7-13 anni) per le femmine 

e a 9 anni (9-13,5 anni) per i maschi. 

Solo la pubertà precoce di origine centrale 

(pubertà precoce vera o LHRH dipendente) 

risponde al trattamento con 

analoghi stabili del LHRH naturale. L’uso 

di analoghi del LHRH è stato raccomandato 

da un comitato di approvazione 

della FDA. I benefici della terapia 

per la pubertà precoce includono una 

medroxyprogesterone acetate. Obstet 

Gynecol 1990; 75: 641-5. 

4. Conn PM, Crowley WF. Gonadotropinreleasing 

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6. Grumbach MM, Styne DM. Puberty: 

ontogeny, neuroendocrinology, physiology, 

and disorders. In: Wilson JD et al., 

eds. Williams textbook of endocrino- 

� 



completa cessazione del ciclo mestruale 

nelle ragazze, l’interruzione o un netto 

rallentamento della maturazione dei 

caratteri sessuali secondari, il restaurarsi 

di comportamenti adeguati all’età 

anagrafica, la prevenzione della maturazione 

scheletrica precoce; quest’ultimo 

effetto previene anche la riduzione 

della statura in età adulta. 

• Endometriosi: la terapia con reline dell’endometriosi 

è di elevata efficacia. 

Scompaiono i dolori, si ha una rapida 

involuzione degli impianti nell’endometrio 

ed aumentano le probabilità di 

successo del trattamento dell’infertilità. 

• Trattamento prechirurgico: il trattamento 

per tre mesi con reline di pazienti metrorragiche, 

in preparazione ad interventi 

chirurgici sull’utero, porta ad una netta 

riduzione delle formazioni fibroidi uterine 

ed aumenta il successo di interventi 

di tipo conservativo che consentono di 

preservare la fertilità in donne giovani. 


La prescrizione degli analoghi RH non 

è rimborsata dal SSN per altre indicazioni 

autorizzate. 

BUSERELINA 

� SUPREFACT 1 fiala SC 5,5 ml PT / PHT � SUPREFACT DEPOT 1 siringa SC 6,6 mg PT / PHT � SUPREFACT DEPOT 3 1 siringa SC 9,9 mg PT / PHT � SUPREFACT 

NASALE soluz nasale 100 dosi 10 mg/dose PT / PHT 

GOSERELINA 

� ZOLADEX 10,8 DEPOT 1 siringa SC 10,8 mg PT / PHT � ZOLADEX 3,6 DEPOT 1 siringa sc 3,6 mg PT / PHT 

LEUPRORELINA 

� ELIGARD 1 siringa 22,5 mg PT / PHT � ELIGARD 1 siringa 7,5mg PT / PHT � ENANTONE 1 fiala IM SC 2 ml + 1 siringa PT / PHT � ENANTONE 1 fiala IM SC 

2 ml + 1 siringa PT / PHT 

TRIPTORELINA 

� DECAPEPTYL 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa PT / PHT � DECAPEPTYL 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa PT / PHT � GONAPEPTYL 

DEPOT 1 siringa IM SC 3,75 mg + 1 fiala solv PT / PHT 

logy. 9th ed. New York: W.B. Saunders 

Company, 1998: 1509-625. 

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12. Marini L, et al. Direct antiproliferative 

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13. Meldrum DR, et al. “Medina oophorectomy” 

using a long-acting GnRH agonist. 

A possible new approach to the 

treatment of endometriosis. J Clin 


NOTA 55 

Antibiotici iniettabili per 

uso extra-ospedaliero: 

• cefamandolo 

• cefonicid 

• ceftezolo 

• cefurossima 

• cefmetazolo 

• cefotetan 

• cefoxitina 

• cefodizima 

• cefoperazone 

• cefotaxima 

• ceftazidima* 

• ceftizoxima 

• ceftriaxone 

• cefepime* 

• mezlocillina 

• piperacillina 

• ampicillina+ sulbactam 

• piperacillina+ tazobactam* 

• ticarcillina+ac. clavulanico* 

• amikacina 

• gentamicina 

• netilmicina 

• tobramicina 

14. Parmar H, et al. Orchiectomy versus 

long-acting DTrp6LHRH in advanced 

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� 


273 


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breast cancer: an intergroup study. J 

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prostate cancer: final results of a randomized 

trial. Urology 1995; 46: 220-6. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione a carico del SSN degli antibiotici iniettabili per l’uso 

extra-ospedaliero è limitata alle seguenti condizioni: 

� trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vie 

urinarie, dei tessuti molli, intra-addominali, ostetrico-ginecologiche, 

ossee e articolari; 

� trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti 

ai più comuni antibiotici, particolarmente nei pazienti immunocompromessi. 

51 

55

55 

274 


Background 

Gli obiettivi della presente nota sono: 

1) ottenere il successo terapeutico in caso 

di infezioni gravi in ambienti extra-ospedalieri, 

in particolare anche quando sia in 

causa un agente eziologico resistente ai 

più comuni antibiotici o nel paziente immunocompromesso; 

2) limitare l’induzione 

di meccanismi di resistenza nei patogeni 

presenti in comunità. 

Devono essere considerati due importanti 

punti: 

1. le infezioni extra-ospedaliere sono suscettibili 

di un trattamento efficace con agenti 

a spettro più ristretto per via orale (ad 

es. infezioni di orecchio, naso e gola, sinusiti, 

infezioni delle basse vie respiratorie, 

dei tessuti molli, delle vie urinarie); 

2. nel trattamento delle infezioni gravi, 

per massimizzare l’efficacia della terapia 

antibiotica, devono essere attentamente 

considerate le caratteristiche farmacocinetiche 

delle molecole presenti 

nella nota, utilizzando precisamente, 

secondo le indicazioni della scheda tecnica, 

dosi e numero di somministrazioni 

adeguate, così da ridurre il rischio di 

induzione di resistenze batteriche. 


La scelta terapeutica è quasi sempre su 

base empirica, basata su una diagnosi eziologica 

presuntiva, su linee-guida locali, nazionali 

od internazionali, ma, ove possibile, 

va ricercata la diagnosi microbiologica 

che consenta una terapia mirata. 

Concettualmente possiamo suddividere 

i farmaci presenti nella nota in 6 gruppi. 

1. Cefalosporine di II generazione (cefa- 

mandolo, cefonicid, ceftezolo, cefurossima) 

e cefamicine (cefmetazolo, cefotetan, 

cefoxitina). 

2. Penicilline protette (ampicillina + sulbactam). 

3. Cefalosporine di III (cefodizima, cefoperazone, 

cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima, 

ceftriaxone) e di IV generazione 

(cefepime). 

4. Ureidopenicilline (mezlocillina e piperacillina). 

5. Ureidopenicilline e carbossipenicilline 

protette (piperacillina–tazobactam e ticarcillina–acido 

clavulanico). 

6. Aminoglicosidi (amikacina, gentamicina, 

netilmicina, tobramicina). 

Le prime due classi di farmaci presentano 

analogie di spettro antibatterico e di 

attività clinica in infezioni, gravi, sostenute 

dai più comuni germi comunitari, 

ma non da Pseudomonas spp. 

Le ureidopenicilline e le cefalosporine 

di III e IV generazione dimostrano attività 

nei riguardi di gram-negativi produttori di 

beta-lattamasi. Alcune di queste molecole, 

identificabili con un asterisco, sono efficaci 

nei confronti di Pseudomonas aeruginosa. 

Poiché le infezioni sostenute da alcune Enterobacteriaceae 

produttrici di beta-lattamasi 

cosidette ad ampio spettro (ESBL) non sono 

più confinate solo in ambiente ospedaliero, 

ma sono in aumento anche in ambito territoriale 

extra-ospedaliero, va tenuto presente 

che tali molecole conferiscono alto 

grado di resistenza a molti antibiotici inseriti 

nella nota, con la eccezione di cefepime, 

cefotaxima, cefotetan, cefoxitina, piperacillina/tazobactam 

e ticarcillina/clavulanato 

purché impiegate secondo posologia corretta 

per dosi e numero di somministrazioni. 

In particolare le carbossi- e le ureidopenicilline 

associate ad inibitori delle beta-lat- 

� 



tamasi presentano un ampio spettro di efficacia 

e sono inoltre caratterizzate da una 

modesta tendenza all’induzione di resistenze. 

Per quanto riguarda gli aminoglicosidi è 

indicato l’impiego con β-lattamine in pazienti 

anziani che vivono in RSA o strutture 

protette, in pazienti defedati o immunocompromessi 

o recentemente dimessi dall’ospedale 

e/o sottoposti a trattamenti con 

antibiotici a largo spettro. 


Un utilizzo razionale degli antibiotici 

permette di preservare l’ambiente territoriale 

extra-ospedaliero dalla diffusione delle 

resistenze batteriche, mantenendolo separato 

da quello ospedaliero ed evitando il 

ricorso all’ospedalizzazione per trattare infezioni 

risolvibili efficacemente al domicilio 

del paziente. Tali farmaci non dovrebbero 

rappresentare, di norma, la prima scelta 

terapeutica, ma vanno riservati a casi selezionati, 

anche allo scopo di prevenire l’insorgere 

di ceppi resistenti sul territorio; ciò 

vale in particolare per gli antibiotici impiegati 

nei confronti di Pseudomonas aeruginosa 

contrassegnati da asterisco (*). Per gli 

aminoglicosidi in particolare è indicato 

l’impiego in associazione con β-lattamine, 

in pazienti anziani che vivono in RSA o 

strutture protette, in pazienti defedati o immuno-compromessi 

o recentemente dimessi 

dall’ospedale e/o sottoposti a trattamenti 

protratti con antibiotici a largo spettro, 

allo scopo di potenziare o ampliare lo 

spettro d’azione antibatterica. 


novembre 2006 


novembre 2007 

AMIKACINA 

� AMICASIL 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] � AMICASIL 1 flaconcino 500 mg 2 ml [G] � AMIKACINA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM EV 1 g [G] � AMIKAN 

1 fiala IM 1 g 4 ml [G] � AMIKAN 1 fiala IM 500 mg 2 ml [G] � BB K8 1 fiala IM EV 250 mg 2 ml [G] � BB K8 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] � CHEMACIN 

1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] � LIKACIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] � LIKACIN 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] � LUKADIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] � MEDIAMIK 

1 fiala IM 1g 4 ml [G] � MIGRACIN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] � MIKAN 1 fiala IM EV 1 g 4 ml [G] � MIKAN 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] � NEKACIN 1 fiala 

IM EV 1g 4 ml [G] � PIERAMI 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] � PIERAMI 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml [G] � RIGRACIN 1 fiala IM 500 mg 2 ml [G] 

AMPICILLINA/SULBACTAM 

� AMPICILLINA E SULBACTAM I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] � AMPICILLINA E SULBACTAM I.B.I.GIOVANNI LO- 

RENZINI 1 fiala IM EV 500 mg + 250 mg + 1 fiala solv 1,6 ml [G] � BETHACIL 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] � LORICIN 1 fiala IM 1 g + 500 

mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] � UNASYN 1 fiala IM 1 g + 500 mg + 1 fiala solv 3,2 ml [G] � UNASYN BB 1 fiala IM EV 250 mg + 500 mg + 1 fiala solv 1,6 ml [G] 

CEFAMANDOLO 

� CEFAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � MANCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � MANDOKEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

CEFEPIME 

� CEPIM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml � CEPIMEX 1 fiala IM EV 0,5 g + 1 fiala solv 1,5 ml � CEPIMEX 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml � MAXIPIME 

1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml � MAXIPIME 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml 

(CONTINUA)


CEFMETAZOLO 

� METAFAR 1 fiala IM 0,5 g + 1 fiala solv 2 ml � METAFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml � METAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

CEFODIZIMA 

� DIEZIME 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml � MODIVID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml � TIMECEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

� 


275 


CEFONICID 

� BIOTICIC 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFOBACTER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFODIE 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] 

� CEFODIE BB 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv [G] � CEFONICID ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID COPERNICO FARMA- 

CEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID DOC GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID DOROM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 

solv 2,5 ml [G] � CEFONICID EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID FARMACEUTICI T.S. 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID K24 

PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID PLIVA PHARMA 

1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

2,5 ml [G] � CEFONICID MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFONICID PANTAFARM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] 

� CEFONICID RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID UNION HEALTH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID PAN- 

TAFARM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFONICID I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFOPLUS 1 fiala IM 

1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CEFOPLUS 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CHEFIR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � CHEFIR 1 fiala IM 500 mg + 

1 fiala solv 2 ml [G] � DAYCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � EMIDOXIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � FONICID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 

ml [G] � FONICID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � IPACID 1000 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � KRUCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] 

� LISA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � LISA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � MAXID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � MODIEM 1 fiala IM 

1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � MONOBIOS 1000 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � MONOBIOTIC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � MONOCID 1 fiala 

IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � MONOCID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � NECID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � NOKID 1 fiala IM 1 g + 

1 fiala solv 2,5 ml [G] � PRATICEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � RAIKOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � ROCID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 

ml [G] � SINTOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � SOFARCID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] � VALECID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2,5 ml [G] 

CEFOPERAZONE 

� BIOPERAZONE 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 5 ml [G] � DARDUM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � FARECEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] 

CEFOTAXIMA 

� AXIMAD 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � BATIXIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � CEFOMIT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina 

[G] � CEFOTAXIMA EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA PANTAFARM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA PLIVA PHARMA 1 fiala 

IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA TAD PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

� CEFOTAXIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM EV + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA 

SANDOZ 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA ABC FARMACEUTICI 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIMA JET GENERICI 1 flaconcino 

IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME ACS DOBFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM 1 g + 

1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 

solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME MAX FARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � CEFOTAXIME SIGMATAU GENERICS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

con lidocaina [G] � CEFOTAXIME VECCHI & PIAM Sapa 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 1 g 

+ 1 fiala solv [G] � CEFOTAXIME I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME MAX FARMA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

[G] � CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFOTAXIME SIGMATAU GENERICS 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

� CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFOTAXIME MAYNE PHARMA (ITALIA) 1 fiala IM EV 500 mg + 

1 fiala solv 2 ml [G] � CEFOTAXIME MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CENTIAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina 

[G] � CLAFORAN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 4 ml con lidocaina [G] � CLAFORAN 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CLAFORAN 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv 

2 ml [G] � CLAFORAN 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala 2 ml [G] � LIRGOSIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � REFOTAX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

4 ml con lidocaina [G] � REFOTAX 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � REFOTAX 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � SALOCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 

solv 4 ml con lidocaina [G] � SPECTROCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � TAFOCEX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � TAXIME 1 fiala IM 

1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � TAXIME 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � TAXIME 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � XAME 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

4 ml [G] � XAME 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � ZARIVIZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml con lidocaina [G] � ZARIVIZ 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

[G] � ZARIVIZ 1 fiala IM EV 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � ZARIVIZ 1 fiala IM EV 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � ZIMANEL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

CEFOXITINA 

� CEFOCICLIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml � MEFOXIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml 

CEFTAZIDIMA 

� CEFTAZIDIMA C.T. LAB.FARMACEUTICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA ALLEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA DOC GE- 

NERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA LABORATORI ALTER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 

solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA PLIVA PHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] 

� CEFTAZIDIMA SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CEFTAZIDIMA BIOPHARMA 

1 fiala IM 1 g/3 ml + 1 fiala solv 3 ml [G] � CEFTAZIDIMA ALLEN 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] � CEFTAZIDIMA DOC GENERICI 1 fiala IM 500 mg + 

1 fiala solv 1,5 ml [G] � CEFTAZIDIMA MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] � CEFTAZIDIMA PLIVA PHARMA 1 fiala IM 500 mg + 

1 fiala solv 1,5 ml [G] � CEFTAZIDIMA BIOPHARMA 1 fiala IM 500 mg/1,5 ml + 1 fiala solv 1,5 ml [G] � CEFTAZIDIMA TEVA PHARMA ITALIA 1 flacone IM 1 g + 

1 fiala solvente 3 ml [G] � CEFTIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � DIZATEC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � ETAZIM 1 fiala 1 g/3 ml + 1 fiala solv 3 ml 

[G] � FRIBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 3 ml [G] � GLAZIDIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � GLAZIDIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] � GLAZIDIM 

1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml � LIOTIXIL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � LIOTIXIL 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] 

(CONTINUA) 

55

55 

276 


� 



� PANZID 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � SPECTRUM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � SPECTRUM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] 

� SPECTRUM 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml � STARCEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � STARCEF 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5 ml [G] � TAZIDIF 

1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � TOTTIZIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml [G] � TOTTIZIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 1,5ml [G] 

CEFTEZOLO 

� ALOMEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml 

CEFTIZOXIMA 

� EPOSERIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

CEFTRIAXONE 

� AXOBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � BIXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFRAG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE 

ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE ACS DOBFAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE ALMUS 1 fiala 

IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE ANGENERICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE BIOPHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE DOC GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE EG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE 

FARMA 1 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE HEXAL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE I.B.N. SAVIO 1 fiala IM 1 g + 

1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE JET GENERICI 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE LABORATORI ALTER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 

ml [G] � CEFTRIAXONE MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE PLIVA PHARMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] 

� CEFTRIAXONE RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE SANDOZ 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE 

SIGMATAU GENERICS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE TAD PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE TEVA 

PHARMA ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE VECCHI & PIAM Sapa 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE WINTHROP 

PHARM.ITALIA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE TEVA PHARMA 

ITALIA 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE ABC FARMACEUTICI 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE ACS DOBFAR 1 

fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE BIOPHARMA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE DOC GENERICI 1 fiala IM 500 mg 

+ 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE EG 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE HEXAL 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEF- 

TRIAXONE MERCK GENERICS ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE PLIVA PHARMA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEF- 

TRIAXONE RATIOPHARM GMBH 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE SANDOZ 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE 

TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEFTRIAXONE WINTHROP PHARM.ITALIA 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � CEF- 

TRIAXONE ALLEN 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE DOC 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � CEFTRIAXONE DOC 1 fiala IM 

500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � DAVIXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � DAVIXON 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � DAYTRIX 1 fiala IM 

1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � DEIXIM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � DEIXIM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � DIAXONE 1 fiala IM 1 g + 

1 fiala solv 3,5 ml [G] � DIAXONE 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � EFTRY 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � FIDATO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala 

solv 3,5 ml [G] � FIDATO 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � FRINEG 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � ILIAXONE 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 

3,5 ml [G] � KAPPACEF 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � KOCEFAN 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � MONOXAR 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

3,5 ml [G] � MONOXAR 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � NECOBAT 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � NILSON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

3,5 ml [G] � PANATRIX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � PANTOXON 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � PANTOXON 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 

2 ml [G] � RAGEX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � RAGEX 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � ROCEFIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] 

� ROCEFIN 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � ROCEFIN 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � SETRIOX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] 

� SIRTAP 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] � SIRTAP 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml [G] � VALEXIME 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml [G] 

CEFUROXIMA 

� CEFURIN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � CUROXIM 250 1 fiala IM 250 mg + 1 fiala solv 1 ml � CUROXIM 500 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml 

� CUROXIM 1 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � DUXIMA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � ITOREX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � KESINT 1 fiala IM 

1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � LAFUREX 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � SUPERO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � ZINOCEP 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

GENTAMICINA 

� GENTOMIL 1 fiala IM EV 40 mg 2 ml [G] � GENTOMIL 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml � GENTOMIL 1 fiala IM EV 160 mg 2 ml � GENTALYN 1 fiala IM EV 120 

mg 1,5 ml � GENTALYN 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml � GENTALYN BB 5 fiale IM EV 10 mg 1 ml � GENTAMEN 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml 

MEZLOCILLINA 

� BAYPEN 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 

NETILMICINA 

� NETTACIN 50 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml � NETTACIN 100 1 fiala IM EV 100 mg 1 ml � NETTACIN 150 1 fiala IM EV 150 mg 1,5 ml � NETTACIN 200 1 fiala 

IM EV 200 mg 2 ml � NETTACIN 300 1 fiala IM EV 300 mg 1,5 ml � ZETAMICIN 100 1 fiala IM EV 100 mg 1 ml � ZETAMICIN 150 1 fiala IM EV 150 mg 1,5 

ml � ZETAMICIN 200 1 fiala IM EV 200 mg 2 ml � ZETAMICIN 300 1 fiala IM EV 300 mg 3 ml � ZETAMICIN 50 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml 

PIPERACILLINA 

� CILPIER 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] � CILPIER 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � DIPERIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � ECOSETTE 1 

fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � FARECILLIN 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PERACIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PICILLIN 1 fiala IM 2 

g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA DOROM 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] � PIPERACILLINA K24 PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 

2 ml [G] � PIPERACILLINA DOC GENERICI 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA DOROM 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERA- 

CILLINA EG 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA K24 PHARMACEUTICALS 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA PLIVA 

PHARMA 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA SANDOZ 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERACILLINA TEVA PHARMA ITALIA 1 fiala 

IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERITAL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] � PIPERITAL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERSAL 1 fiala IM 2 g + 

1 fiala solv 4 ml [G] � PIPERTEX 1 fiala 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] � PIPERTEX 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � REPARCILLIN 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 

ml [G] � SEMIPENIL 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml [G] � SEMIPENIL 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] � SINTOPLUS 1 fiala IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml [G] 

(CONTINUA)


PIPERACILLINA/TAZOBACTAM 

� TAZOBAC 1 fiala 2 g/4ml + 0,25 g/4ml + 1 fiala solv � TAZOCIN 1 fiala IM EV 2 g/4ml + 0,25 g/4ml + 1 fiala solv 

Background 

Il problema dell’insorgenza di resistenza 

batterica è ormai considerato una vera 

emergenza sanitaria. 

In considerazione dell’ampio spettro d’azione 

di questi antibiotici, il loro impiego dovrebbe 

essere limitato ai casi d’infezione gravi 

e in assenza di alternative terapeutiche. 

L’obiettivo della nota è di conservare 

a tali antibiotici, con una prescrizione inizialmente 

ospedaliera confortata da adeguate 

indagini microbiologiche, la loro 

pienezza di azione antibatterica, evitando 

il più possibile l’insorgenza di resistenze. 

Le motivazioni da cui ha origine la nota 

56 si basano pertanto non solo sulla criticità 

d’uso clinico degli antimicrobici in essa 

compresi, ma anche su rilevanti aspetti me- 

dico-sociali a tutela della salute pubblica, 

per il costante aumento di resistenza verso 

gli antimicrobici, legato ad un impiego 

spesso indiscriminato e non selettivo. 

La nota 56 garantisce di fatto la possibilità 

di proseguire, qualora necessario, a 

livello domiciliare e a carico del SSN, una 

terapia antimicrobica mirata e specifica 

prescritta in ambito ospedaliero, previa individuazione 

della patologia, assicurando 

in modo concreto la continuità assistenziale 

ospedale-territorio. 


La nota riguarda antimicrobici di impiego 

selettivo in determinate affezioni 

critiche. In particolare: 

� 


1) farmaci a spettro antibatterico limitato 

(teicoplanina, rifabutina); 

2) farmaci efficaci verso i soli gram-negativi 

“difficili”, simili, nei riguardi di questi, 

alle cefalosporine di III e IV generazione 

(aztreonam); 

3) carbapenemici (ertapenem, imipenem+cilastatina, 

meropenem) da riservare 

alla terapia mirata dei casi più critici. 


277 


TOBRAMICINA 

� BRAMICIL 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] � BRAMICIL 1 fiala IM EV 150 mg 2 ml [G] � NEBICINA 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] � NEBICINA 1 fiala IM EV 

150 mg 2 ml [G] � TOBRAMICINA I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml [G] � TOBRAMICINA I.B.I.GIOVANNI LORENZINI 1 fiala IM EV 

150 mg 2 ml [G] � NEBICINA 1 fiala IM EV 20 mg 2 ml � NEBICINA 1 fiala IM EV 40 mg 1 ml 

NOTA 56 

Antibiotici per continuità 

ospedale-territorio: 

• aztreonam 

• ertapenem 

• imipenem+ cilastatina 

• meropenem 

• rifabutina 

• teicoplanina 

AZTREONAM 

� AZACTAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml � PRIMBACTAM 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 

ERTAPENEM 

� INVANZ 1 fiala EV 1 g 20 ml 

La prescrizione a carico del SSN è limitata al trattamento iniziato in 

ambito ospedaliero e al successivo utilizzo in ambito territoriale da parte 

del medico di medicina generale per garantire la continuità terapeutica. 

La prescrivibilità esclusiva in ambito ospedaliero è finalizzata al mantenimento 

dell’efficacia e alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza 

batterica ai principi attivi. La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero con 

tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alternative 

terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del 

trattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio a 

carico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio. 

La prescrizione a carico del SSN è limitata 

al trattamento iniziato in ambito ospedaliero 

e al successivo utilizzo in ambito territoriale 

da parte del medico di medicina generale 

per garantire la continuità terapeutica. 

IMIPENEM/CILASTATINA 

� IMIPEM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml � TENACID 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml � TIENAM 1 fiala IM 500 mg + 1 fiala solv 2 ml 

MEROPENEM 

� MERREM 10 fiale EV 1.000 mg � MERREM 10 fiale EV 500 mg 

RIFABUTINA 

� MYCOBUTIN 30 cps 150 mg 

TEICOPLANINA 

� TARGOSID 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml 

55 

56

56 

57 

59 

278 


Bibliografia 

1. AHFS Drug information, American Society 

of Health-System Pharmacists American 

Hospital Formulary Service, 2000. 

Aztreonam:226-34; Imipenem and cilastatin 

sodium: 247-56. 

2. Antimicrobial resistance. BMJ 1998; 317: 

609-71. 

NOTA 57 

Antiemetici 

(antagonisti dei recettori 

serotoninergici): 

• dolasetron 

• granisetron 

• ondansetron 

• tropisetron 


novembre 2006 


novembre 2007 

DOLASETRON 

� ANZEMET 1 fiala EV 100 mg 5 ml � ANZEMET 3 cpr riv 200 mg 

3. Facts and Comparisons. St. Louis: Walters 

Kluwer, 2000. Aztreonam:1275-7; carbapenem:1269-75; 

teicoplanin KU37, rifabutin, 

KU 12: 1389. 

4. Goodman et Gilman’s. The 

Pharmacological Basis of Therapeutics. 

Hardman JG et al, eds. 9th ed. New York: 

McGraw Hill, 1996: 1096-7, 1146-7, 

1168, 1778, 1036-40. 

� 



5. Levy SB. Multidrug resistance – a sign of 

the times. N Engl J Med 1998; 338: 

1376-8. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione e al trattamento 

di nausea e vomito indotti da: 

� chemioterapia emetizzante; 

� radioterapia emetizzante (total body irradiation e sull’addome, entro 

24 h dall’ultima applicazione). 

GRANISETRON 

� KYTRIL 1 fiala EV 3 mg 3 ml � KYTRIL 1 siringa IM 3 mg 1 ml � KYTRIL 10 cpr riv 1 mg � KYTRIL 3 siringhe IM 3 mg 1 ml � KYTRIL 2 5 cpr 2 mg 

ONDANSETRON 

� ZOFRAN 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml � ZOFRAN 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml � ZOFRAN 4 supp 16 mg � ZOFRAN 6 cpr 4 mg � ZOFRAN 6 cpr 8 mg � ZOFRAN 

6 cpr orodispers 4 mg � ZOFRAN 6 cpr orodispers 8 mg � ZOFRAN scir 50 ml 4 mg/5 ml 

TROPISETRON 

� NAVOBAN 1 fiala infus os 5 mg 5 ml � NAVOBAN 1 fiala SC 5 mg 1 ml + 1 siringa � NAVOBAN 3 fiale SC 5 mg 1 ml + 3 siringhe � NAVOBAN 5 cps 5 mg 

NOTA 59 

Lassativi osmotici: 

• lattitolo 

• lattulosio 

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione 

patologica: 

� encefalopatia porto-sistemica in corso di cirrosi epatica.



Background 

Il lattulosio e il lattitolo sono disaccaridi 

semisintetici non assorbiti a livello gastroenterico. 

Producono diarrea osmotica 

con un basso pH fecale e prevengono la 

proliferazione della flora produttrice di ammonio, 

per cui risultano utili nel trattamento 

dell’encefalopatia porto-sistemica. 

Tale patologia è rappresentata da un 

danno reversibile della funzione neurologica 

associata a disfunzione epatica. Nonostante 

la frequenza con cui tale condizione 

si manifesta, sono ancora poco chiari 

i meccanismi della patogenesi; sembra 

comunque che sia implicato un aumento 

della concentrazione di ammonio e che ci 

possa essere un ruolo di inibizione dei 

neurotrasmettitori attraverso i recettori 

dell’acido gamma-aminobitirrico (GABA) 

a livello del sistema nervoso centrale 

(SNC) e modificazioni nei neurotrasmettitori 

centrali e aminoacidi circolanti. 

Le terapie ad oggi disponibili si basano 

su diverse ipotesi. Sono comunque presenti 

pochi studi dai quali derivare i dati 

di efficacia. 

Nel 60-80% dei pazienti con encefalopatia 

epatica si riscontra un aumento dei livelli 

di ammonio e la terapia, volta alla riduzione 

dei livelli di ammonio circolante, 

porta ad una risoluzione dell’encefalopatia. 

Il razionale del trattamento a base di lattulosio 

e lattitolo è dovuto all’assenza di uno 

specifico enzima disaccaridasi sulla mem- 

LATTITOLO 

� PORTOLAC EPS polv os 200 g � PORTOLAC EPS scir 500 ml 

brana dei microvilli degli enterociti nel piccolo 

intestino, permettendo così l’entrata 

dei disaccaridi nel colon. Qui il lattulosio e 

il lattitolo sono catabolizzati dalla flora batterica 

ad acidi grassi a catena corta, che abbassano 

il pH intorno a 5. La riduzione del 

pH favorisce la formazione dello ione ammonio 

NH4+ da NH3, ione non assorbibile, 

intrappolando NH3 nel colon e riducendo 

effettivamente la produzione di ammonio 

nel plasma. Vi sono comunque anche 

altri meccanismi coinvolti che sembrano 

contribuire all’efficacia clinica di lattulosio 

e lattitolo. 


Ad oggi sono disponibili pochi studi 

che dimostrino l’efficacia terapeutica di 

lattulosio e lattitolo. Una revisione sistematica, 

effettuata con l’obiettivo di valutare 

l’efficacia e la sicurezza dei disaccaridi 

semisintetici nei pazienti con encefalopatia 

epatica, verso placebo o nessun tipo 

di intervento o antibiotici, ha evidenziato 

che il lattulosio e il lattitolo sono più efficaci 

del placebo nel migliore l’encefalopatia 

porto-sistemica (RR = 0,62 – in termini 

di nessun miglioramento – IC 95%: 

0,46-0,84); dalla stessa revisione non appare 

un beneficio significativo dei disaccaridi 

semisintetici in termini di riduzione 

di mortalità. Gli autori dell’analisi sottolineano 

che l’effetto evidenziato po- 

trebbe essere inficiato da bias, considerando 

la scarsa qualità metodologica dei 

trial inclusi nella revisione. Infatti limitando 

l’analisi ai soli studi di elevata qualità 

metodologica, non emerge una maggiore 

efficacia dei disaccaridi nei confronti 

del placebo in termini di rischio di non 

miglioramento della patologia (RR = 0,92; 

IC 95%: 0,92-2,04); inoltre il lattulosio e 

il lattitolo sembrerebbero anche meno efficaci 

rispetto agli antibiotici in termini di 

diminuzione del rischio di non miglioramento 

della patologia (RR = 1,24; IC 95%: 

1,02-1,50). Gli autori concludono che la 

revisione non ha sufficiente potenza per 

dimostrare un miglior effetto terapeutico 

dei disaccaridi. 

Alcuni clinical trial e due metanalisi 

suggeriscono che il lattitolo sia efficace 

quanto il lattulosio, per quanto abbia una 

maggiore palpabilità e meno effetti collaterali. 

Nei pazienti con deficienza di lattasi, 

il lattosio non metabolizzato ha la maggior 

parte degli effetti dei disaccaridi semisintetici 

nel colon ed è più economico. 


La terapia con disaccaridi semisintetici 

è generalmente ben tollerata; i principali 

effetti collaterali consistono in crampi, 

diarrea e flautolenza. La prescrizione 

non è rimborsata dal SSN per altre indicazioni 

autorizzate. 

LATTULOSIO 

� DIACOLON EPS scir 200 ml 66,7% � EPALAT EPS 15 bust grat 12 g � EPALFEN EPS 30 bust grat 6 g � EPALFEN EPS scir 400 ml � LAEVOLAC EPS 20 bust 

grat 10 g � LAEVOLAC EPS scir 180 ml � LATTULAC EPS scir 180 ml 66,7 % � NORMASE EPS scir 200 ml 66,7% 

Bibliografia 

1. Als-Nielsen B, et al. Nonabsorbable disaccharides 

for hepatic encephalopathy. 

Cochrane Database Syst Rev 2004 Issue 2; 

2: CD003044. 

2. Blanc P, et al. Lactitol or lactulose in the 

treatment of chronic hepatic encephalopathy: 

Results of a meta-analysis. 

Hepatology 1992; 15: 222. 

3. Camma C, et al. Lactitol in treatment of 

chronic hepatic encephalopathy. A metaanalysis. 

Dig Dis Sci 1993; 38: 916. 

4. Ferenci P, et al. Newer approaches to 

treatment of hepatic encephalopathy. 

Semin Liver Dis 1996; 16: 329. 

5. Morgan MY, et al. Lactitol vs lactulose in 

the treatment of acute hepatic encephalopathy 

in cirrhotic patients: a double blind, 

randomized trial. Hepatology 1987; 7: 

1278. 

6. Mortensen PB, et al. The degradation of 

amino acids, proteins, and blood to shortchain 

fatty acids in colon is prevented by 

lactulose. Gastroenterology 1990; 98: 

353. 

7. Mortensen PB. The effect of oral-administered 

lactulose on colonic nitrogen metabolism 

and excretion. Hepatology 1992; 

16: 1350. 

� 


8. Riggio O, et al. Effect of lactitol and lactulose 

administration on the fecal flora in 

cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 

1990; 12: 433. 

9. Uribe-Esquivel M, et al. In vitro and in 

vivo lactose and lactulose effects on colonic 

fermentation and portal-systemic 

encephalopathy parameters. Scand J 

Gastroenterol Suppl 1997; 222: 49. 


novembre 2006 


novembre 2007 

59

65 

280 


NOTA 65 

Farmaci per la sclerosi 

multipla: 

• glatiramer acetato 

• interferoni β-1a e β-1b 

ricombinanti 

Background 

La sclerosi multipla rappresenta una 

malattia altamente imprevedibile, sia per 

decorso clinico sia per prognosi, ed è caratterizzata 

da un corredo sintomatologico 

altamente proteiforme. Caratteristica 

fondamentale di questa malattia è l’estrema 

variabilità focale, temporale e spaziale 

con cui essa si manifesta e, a causa 

di questa estrema variabilità, nella gestione 

dei pazienti con sclerosi multipla 

risulta molto importante una esatta valutazione 

dello stato clinico al momento 

della visita per valutare l’eventuale presenza 

di una riacutizzazione, o per valutare 

l’eventuale progressione di malattia. 

Nella sua forma più tipica, la forma recidivante-remittente, 

la sclerosi multipla si 

presenta con attacchi clinici acuti seguiti 

da regressione sintomatologica totale o 

parziale e da un periodo intercorrente tra 

un attacco ed un altro che non manifesta 

alcuna progressione della disabilità. 

Circa l’80% delle forme classiche a riacutizzazioni 

e remissioni progredisce in un 

tempo variabile, nella forma secondariamente 

progressiva, caratterizzata da riacutizzazioni 

associate ad un decorso progressivo. 

GLATIRAMER 

� COPAXONE 28 flaconcini SC 20 mg + 1 fiala solv PHT � COPAXONE 28 siringhe SC 20 mg/ml PHT 

� 



INTERFERONE BETA 1A 

� AVONEX 4 siringhe IM 30 mcg/0,5 ml + 4 aghi PHT � REBIF 12 siringhe sc 12.000.000 UI 44 mcg PHT � REBIF 12 siringhe SC 6.000.000 UI 22 mcg PHT 

INTERFERONE BETA 1B 

� BETAFERON 15 fiale SC 0,25 mg + 15 siringhe PHT 

La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN da parte di centri 

specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle 

Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, sono limitate 


� per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente e punteggio 

di invalidità da 1 a 5,5 all’EDSS di Kurtzke (Kurtzke Expanded Disability 

Status Scale): 

glatiramer acetato; interferone β-1a ricombinante; interferone β-1b ricombinante; 

� per i pazienti con sclerosi multipla secondariamente progressiva e punteggio 

di invalidità da 3 a 6,5 all’EDSS di Kurtzke e almeno 2 ricadute o 

1 punto di incremento all’EDSS nei 2 anni precedenti: 

interferone β-1b ricombinante. 

Il trattamento mira a ridurre la frequenza 

delle ricadute e a rallentare il decorso 

clinico della malattia. Trattandosi di 

una patologia infiammatoria su base autoimmunitaria, 

si utilizzano farmaci immunomodulatori 

in quanto riducono l’intensità 

con la quale il sistema immunitario 

attacca il sistema nervoso. 

L’IFN β-1a e β-1b hanno proprietà 

antivirale e immunomodulatorie. Essi 

sopprimono la proliferazione dei linfociti 

T, inibiscono la loro migrazione dalla 

periferia verso il sistema nervoso centrale 

e spostano il profilo delle citochine 

da un tipo pro- a uno antinfiammatorio. 

L’IFN β-1a è indicato nel trattamento 

della forma recidivante-remittente 

allo scopo di ridurre la frequenza 

delle esacerbazioni, mentre non sono 

conclusivi i risultati del trattamento sulla 

progressione dei sintomi. 


Numerosi studi hanno dimostrato 

l’efficacia dell’IFN β-1b e dell’IFN β-1a nella 

sclerosi multipla recidivante-remittente. 

Inoltre, l’IFN β-1b si è dimostrato efficace 

anche nella sclerosi multipla secon- 

dariamente progressiva, nella quale immagini 

di risonanza magnetica mostrano 

una riduzione nel numero di nuove lesioni. 

Glatiramer acetato è una sequenza polipeptidica 

casuale composta da 4 aminoacidi, 

la cui sequenza assomiglia a quella 

della proteina basica della mielina, uno 

dei principali bersagli contro cui è diretta 

la risposta immunitaria alla base della sclerosi 

multipla. Il farmaco avrebbe quindi 

un’azione di tipo competitivo: funzione 

da falso bersaglio, distraendo il sistema 

immunitario dalle strutture endogene. In 

numerosi studi clinici la somministrazione 

di glatiramer ha significativamente ridotto 

la frequenza di ricadute di circa il 

30% e il numero di lesioni visibili alla risonanza 

magnetica. 


L’opportunità di monitorare la prescrizione 

e la dispensazione (sempre riservata 

ai centri autorizzati), attraverso 

schede ad hoc opportunamente adattate 

per forma clinica di sclerosi multipla e per 

tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle 

singole Regioni.


Bibliografia 

1. Comi G, et al. European/Canadian multicenter, 

double-blind, randomized, placebo-controlled 

study of the effects of 

glatiramer acetate on magnetic resonance 

imaging-measured disease activity 

and burden in patients with relapsing 

multiple sclerosis. Ann Neurol 

2001; 49: 290-7. 

2. Filippini G, et al. Interferons in relapsing 

remitting multiple sclerosis: a systematic 

review. Lancet 2003; 361: 545-52. 

NOTA 66 

FANS non selettivi* 

COXIB** 

Background 

In dosi singole, i FANS hanno attività 

analgesica paragonabile a quella del paracetamolo. 

In dosi adeguate e per somministrazioni 

ripetute hanno effetto analgesico 

protratto e attività antinfiammatoria, 

proprietà che li rendono particolarmente 

efficaci per il dolore continuo associato a 

flogosi. 

Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 

2 hanno un’azione simile a quella dei 

FANS non selettivi come diclofenac e naproxene 

e ne condividono gli effetti indesiderati. 

Tra gli inibitori selettivi della ciclossigenasi, 

celecoxib è registrato in Italia 

per il trattamento sintomatico dell’artrosi 

e dell’artrite reumatoide. Il rofecoxib, 

in precedenza autorizzato per il trattamento 

sintomatico dell’artrosi e dell’artrite 

reumatoide, è stato ritirato dal commercio 

a livello mondiale a causa di un 

aumento del rischio di eventi gravi cardiovascolari 

e trombotici (tra cui infarto 

del miocardio e ictus). L’etoricoxib è registrato 

per il trattamento sintomatico di 

artrosi, artrite reumatoide, disturbi muscoloscheletrici 

cronici, gotta acuta, dismenorrea 

e odontalgie. 

3. Ge Y, et al. Glatiramer acetate treatment 

in relapsing-remitting MS: quantitative 

MR assessment. Neurology 2000; 54: 

813-7. 

4. Hafler DA. Multiple sclerosis. J Clin Invest 

2004; 113: 788-94. 

5. Miller DH, et al. Effect of interferon-beta 

1b on magnetic resonance imaging outcomes 

in secondary progressive multiple 

sclerosis: results of a European multicenter, 

randomized, double-blind, placebo-contrlled 

trial. Ann Neurol 1999; 46: 850-9. 

6. PRISMS Study Group and the University of 

Il valdecoxib che era registrato in Italia 

per il trattamento sintomatico dell’artrosi, 

dell’artrite reumatoide e della dismenorrea 

è stato successivamente ritirato 

dal commercio in tutta Europa a causa 

di un aumentato rischio di eventi trombotici 

vascolari (infarto) e di reazioni avverse 

cutanee gravi. 


FANS 

I FANS sono gravati da una incidenza 

di effetti gastrointestinali sfavorevoli (ulcera 

peptica e sue complicanze, emorragie, 

perforazione, ostruzione). Il rischio di 

ospedalizzazione per una complicanza 

grave e potenzialmente fatale è stimato fra 

l’1 e il 2% per anno. Questa incidenza aumenta 

nei soggetti a rischio, come specificato 

nella nota 1. Per questo motivo uno 

dei FANS in nota associa come gastroprotettore 

il misoprostolo e, pertanto, va riservato 

ai pazienti a rischio. I FANS possono 

inoltre ridurre l’efficacia degli antipertensivi 

e dei diuretici e, in soggetti predisposti 

e in associazione con altri farmaci 

nefrolesivi, determinare o aggravare insufficienza 

renale. 

� 


281 


British Columbia MS/MRI Analysis Group. 

PRISMS-4: Long-term efficacy of interferon-beta-1a 

in relapsing MS. Neurology. 

2001; 56:1628-36. 

7. Steinman L. Immune therapy for autoimmune 

disease. Science 2004; 305: 212-6. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del 

SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: 

� artropatie su base connettivitica; 

� osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; 

� dolore neoplastico; 

� attacco acuto di gotta. 

*aceclofenac; acetametacina; acido mefenamico; acido tiaprofenico; amtolmetina; cinnoxicam; dexibuprofene; diclofenac; diclofenac 

+ misoprostolo; fentiazac; flurbiprofene; furprofene; ibuprofene; indometacina; ketoprofene; lornoxicam; meloxicam; 

nabumetone; naprossene; nimesulide; oxaprozina; piroxicam; proglumetacina; sulindac; tenoxicam. 

**celecoxib; etoricoxib. 

COXIB 

Due sono gli studi clinici fondamentali 

che hanno esaminato comparativamente 

efficacia e tollerabilità dei primi 

due COXIB: lo studio CLASS, che ha comparato 

il celecoxib con ibuprofen e diclofenac, 

e lo studio VIGOR, che ha comparato 

rofecoxib con naprossene. In questi 

studi ambedue i COXIB, secondo il parere 

dei ricercatori, hanno dimostrato una 

efficacia analoga e una minore tossicità gastrointestinale 

rispetto ai FANS non selettivi 

prescelti. Purtroppo entrambi gli studi 

presentano problemi di interpretazione 

che mettono in discussione questa conclusione. 

Lo studio CLASS è stato criticato 

per il modo con il quale è stato condotto 

ed ha analizzato i dati. Non solo, ma 

l’obiettivo dello studio, che era quello di 

dimostrare per il celecoxib una minore gastrolesività 

rispetto ai FANS tradizionali, è 

di fatto fallito, essendo l’incidenza di ulcere 

complicate (l’end point principale 

dello studio) analoga per i due trattamenti. 

Nello studio VIGOR, invece, pur dimostrando 

il rofecoxib una minore incidenza 

di effetti indesiderati gastroduodenali 

(l’end point primario combinato era costituito 

dalla incidenza complessiva di ulcere 

complicate e ulcere sintomatiche) ri- 

65 

66

66 

282 


spetto al naprossene, si riscontrava un inaspettato 

ma significativo aumento di 

eventi trombotici cardiovascolari gravi (in 

particolare infarto del miocardio) nei pazienti 

trattati con rofecoxib. I risultati degli 

studi CLASS e VIGOR hanno stimolato 

l’esecuzione di numerosi altri studi volti 

a chiarire il rapporto beneficio/rischio 

dei COXIB. In particolare su due aspetti 

fondamentali: la reale minore gastrolesività 

e la possibile maggiore tossicità cardiovascolare 

rispetto ai FANS tradizionali. 

La selettività per la COX-2, infatti, può 

essere un’arma a doppio taglio, cioè da un 

lato garantire una riduzione del rischio di 

tossicità gastrointestinale, ma di converso 

essere anche responsabile di un incremento 

della frequenza di fenomeni tromboembolici 

e/o della mortalità totale, vista 

la più alta prevalenza degli eventi cardiovascolari 

rispetto a quelli gastrointestinali 

gravi. 

Per quanto attiene la dimostrazione di 

una minore gastrolesività da parte dei 

COXIB vanno considerati due studi recenti. 

Il primo è una revisione sistematica di 

9 studi clinici (durata > 12 settimane) che 

hanno paragonato il celecoxib con i FANS 

non selettivi. I pazienti trattati con celecoxib 

hanno mostrato una minore incidenza 

di interruzioni del trattamento dovute 

a sintomi gastrointestinali rispetto a 

quelli trattati con FANS tradizionali (6,2% 

vs 23%), ma tale vantaggio non veniva 

confermato se si consideravano tutte le 

cause di interruzione del trattamento. Ancora, 

i pazienti trattati con celecoxib presentavano 

una minore incidenza di ulcere 

gastro-duodenali rilevate routinariamente 

all’endoscopia eseguita alla fine 

delle 12 settimane di trattamento. Detta 

incidenza risultava essere del 6,2% dei pazienti 

trattati con celecoxib, del 12,0% nei 

pazienti trattati con celecoxib + aspirina, 

del 25,0% nei pazienti trattati con FANS 

tradizionali e del 26,0% nei pazienti trattati 

con FANS tradizionali più aspirina. 

L’incidenza delle gravi complicanze 

(emorragia, perforazione, ostruzione) era, 

invece, analoga tra i pazienti trattati con 

celecoxib (2,7%) e quelli che utilizzavano 

ibuprofen o diclofenac (5,0%) dimostrando 

così come la scelta dell’end point terapeutico 

sia fondamentale per valutare correttamente 

comparativamente questi farmaci. 

Il secondo è uno studio osservazionale 

sulle emorragie gastrointestinali occorse 

in oltre 40.000 pazienti anziani trattati 

con FANS non selettivi o selettivi e 

100.000 controlli. Rispetto ai controlli 

non utilizzatori di FANS, lo studio dimostra 

un aumentato rischio di emorragie gastrintestinali 

nei pazienti trattati con FANS 

non selettivi (RR 4,0), diclofenac + misoprostolo 

(RR = 3,0) e rofecoxib (RR = 1,9) 

ma non con celecoxib (RR = 1,0). 

I risultati di questi due studi sembrano 

confermare il dato che i COX-2 inibitori 

selettivi possono presentare una minore 

gastrolesività rispetto ai FANS tradizionali, 

ma anche che tale migliore tollerabilità 

è dimostrata solo quando si considerano 

end point surrogati o combinati 

(per es. ulcere endoscopiche e/o sintomatiche). 

Mancano dati certi su una significativa 

minore incidenza di ulcere complicate 

(emorragia, perforazione, ostruzione), 

il parametro di valutazione più clinicamente 

rilevante. Inoltre, questa migliore 

tollerabilità non è mantenuta nei pazienti 

in trattamento con ASA, evenienza necessaria 

e frequente nella fascia di pazienti 

ai quali viene prescritto un FANS. Quello 

che è certo è che la selettività per la 

COX-2 non è di per sé garanzia di minore 

gastrolesività. In uno studio recente su 

pazienti che avevano presentato un sanguinamento 

gastrico da FANS la ricorrenza 

di un episodio emorragico si è verificata 

nel 4,9% di pazienti trattati con celecoxib 

e nel 6,4% di quelli trattati con diclofenac 

+ omeprazolo, una differenza statisticamente 

non significativa. 

Per quanto attiene al possibile rischio 

di un incremento di eventi trombotici vascolari 

nei pazienti in trattamento con 

COXIB, i dati disponibili sono ancora incompleti 

e controversi per taluni composti. 

Le basi fisiopatologiche a sostegno di 

un possibile aumento del rischio cardiovascolare 

nei pazienti trattati con i COXIB 

sono ampiamente condivise. I COX-2 selettivi 

agiscono inibendo la sintesi di prostaciclina 

nella parete vascolare ma non 

quella del trombossano a livello piastrinico, 

causando così uno slittamento della bilancia 

emostatica verso uno stato protrombotico. 

Divergenze di giudizio sono invece 

espresse, specie da parte interessata, quando 

si discute della rilevanza clinica di tale 

aumento, anche se i dati clinici attualmente 

a nostra disposizione confermano 

in larga parte la tossicità cardiovascolare 

dei COXIB nonché di alcuni dei FANS tradizionali 

configurando così probabilmente 

un effetto di classe. 

I primi dati che indicavano un potenziale 

incremento dei fenomeni tromboembolici 

risalgono al 1999-2001 e ri- 

� 



guardano lo studio VIGOR. Lo studio che 

comparava il rofecoxib al naprossene dimostrava 

un incremento di ben 5 volte di 

eventi tromboembolici cardiovascolari, 

soprattutto infarti acuti del miocardio, nei 

pazienti trattati con rofecoxib rispetto a 

quelli che assumevano naprossene, rofecoxib 

ha causato 1 infarto miocardico per 

ogni evento avverso grave gastro-intestinale 

(per es. sanguinamento) prevenuto. 

Configurando così un profilo di tollerabilità 

tutt’altro che favorevole. Dopo quasi 

4 anni di discutibili polemiche sul potenziale 

ruolo antiaggregante protettivo del 

naprossene, Merck decideva di ritirare dal 

commercio il farmaco dopo che un secondo 

studio prospettico di grandi dimensioni 

(studio APPROVe: Adenomatous 

Polyp Prevention on Viox) confermava i 

dati del VIGOR, dimostrando per il rofecoxib 

un incremento di due volte di eventi 

cardiovascolari avversi maggiori rispetto 

al placebo. I dati di questo studio inizialmente 

sono stati oggetto di una erronea 

valutazione statistica che portava la 

Merck a sostenere che il rischio cardiovascolare 

del rofecoxib si manifestava solo 

dopo 18 mesi di uso continuativo del farmaco. 

Detta analisi è stata ampiamente 

confutata e corretta dalla stessa Merck dimostrando 

che il rischio cardiovascolare 

aumentava sin dalla prima dose di rofecoxib 

e rimaneva elevato per tutta la durata 

della terapia. 

Nel frattempo altri studi sia randomizzati 

che osservazionali, nonché numerose 

metanalisi o revisioni sistematiche, 

venivano a confermare la potenziale 

tossicità cardiovascolare dei COXIB e per 

alcuni di essi ciò ha significato il ritiro dal 

commercio in analogia a quanto occorso 

con il rofecoxib, e tra di essi ricordiamo il 

valdecoxib e il parecoxib, oppure la interruzione 

di importanti studi clinici in corso, 

come lo studio APC (Adenoma Prevention 

with Celebrex) che dimostrava un 

aumento di 3 volte del rischio cardiovascolare 

associato al celecoxib ad alte dosi 

rispetto al placebo. 


Non sembrano esserci al momento differenze 

sostanziali nel profilo di sicurezza 

tra FANS non selettivi e COX-2 inibitori 

selettivi in merito alla potenziale nefrotossicità 

e agli altri eventi avversi. 

Alla luce di quanto sopra esposto appare 

chiaro come i dubbi avanzati sul profilo 

di sicurezza cardiovascolare dei COXIB


appaiano tuttaltro che infondati e richiedano 

un riesame complessivo del rapporto 

beneficio/rischio di tutti i COXIB nonché 

di alcuni FANS tradizionali. 

Rimane ancora aperta la questione se 

il rischio di complicanze cardiovascolari sia 

un effetto di classe correlato al meccanismo 

d’azione di questa categoria di farmaci, 

quesito importante alla luce della immissione 

in commercio di nuovi COXIB. 

Infine il complessivo profilo di sicurezza 

dato dal rapporto tra tossicità gastrointestinale 

e rischio cardiovascolare 

appare ancora insoddisfacente. Risulta 

prudente perciò riservarne l’impiego al 

trattamento di pazienti che sono ad “alto 

rischio” per effetti avversi gravi gastrointestinali 

e che non sono a rischio cardiovascolare 

elevato. Questo in attesa che studi 

di grandi dimensioni randomizzati di 

� 


283 


confronto tra i vari farmaci, aventi come 

end point terapeutici significativi l’incidenza 

delle ulcere complicate e degli eventi 

trombotici gravi cardiovascolari possano 

chiarire il reale rapporto rischio/beneficio 

di questi farmaci, che rimane a 

tutt’oggi ancora incerto. 

La prescrizione dell’associazione misoprostolo 

+ diclofenac* è rimborsata alle 

condizioni previste dalla nota 1. 

ACECLOFENAC 

� AIRTAL 30 bust polv os 100 mg � AIRTAL 40 cpr riv 100 mg � GLADIO 30 bust polv os 100 mg � GLADIO 40 cpr riv 100 mg � KAFENAC 30 bust polv os 

100 mg � KAFENAC 40 cpr riv 100 mg 

ACEMETACINA 

� ACEMIX 30 cps 60 mg � SOLART 30 cps 60 mg 

ACIDO MEFENAMICO 

� LYSALGO 30 cps 250 mg 

ACIDO TIAPROFENICO 

� SURGAMYL 30 bust grat 300 mg � SURGAMYL 30 cpr 300 mg 

AMTOLMETINA GUACILE 

� ARTRICOL 30 bust grat 600 mg � ARTRICOL 30 cpr 600 mg � ARTROMED 30 bust grat 600 mg � ARTROMED 30 cpr riv 600 mg � EUFANS 30 bust grat 

600 mg � EUFANS 30 cpr riv 600 mg 

CELECOXIB 

� CELEBREX 20 cps 200 mg � SOLEXA 20 cps 200 mg 

CINNOXICAM 

� SINARTROL 20 cpr 30 mg � ZELIS 20 cpr 30 mg 

DEXIBUPROFENE 

� SERACTIL 30 cpr riv 300 mg 

DICLOFENAC 

� DEALGIC 20 cps 100 mg rilascio prolungato [G] � DEALGIC 20 cps 75 mg rilascio prolungato [G] � DEFLAMAT 100 20 cps 100 mg retard [G] � DEFLAMAT 

75 20 cps 75 mg retard [G] � DICLOFAN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � DICLOFENAC MERCK GENERICS ITALIA 20 cpr 100 mg rilascio prolungato 

[G] � DICLOFENAC HEXAL AG 21 cpr 100 mg rialscio prolungato [G] � DICLOFENAC DOC GENERICI 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � DICLOFENAC 

EG 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � DICLOFENAC SANDOZ 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � DICLOFENAC DOC GENERICI 30 cpr 75 mg rilascio 

prolungato [G] � DICLOFENAC ANGENERICO 30 cpr gastrores 50 mg [G] � DICLOFENAC EG 30 cpr gastrores 50 mg [G] � DICLOFENAC HEXAL 30 cpr 

gastrores 50 mg [G] � DICLOFENAC RATIOPHARM GMBH 30 cpr gastrores 50 mg [G] � DICLOREUM 20 cps 150 mg rilascio prolungato [G] � DICLOREUM 

30 cpr gastrores 50 mg [G] � DICLOREUM RETARD 20 cpr 100 mg [G] � FENADOL 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � FENDER 20 cpr 100 mg rilascio 

prolungato [G] � FLOGOFENAC RETARD 21 cps 100 mg [G] � FORGENAC RETARD 20 cpr 100 mg [G] � LISIFLEN 20 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] 

� VOLTAREN 21 cpr 100 mg rilascio prolungato [G] � VOLTAREN 30 cpr 75 mg rilascio prolungato [G] � VOLTAREN 30 cpr gastrores 50 mg [G] � VOLTFAST 

30 bust grat 50 mg [G] � VOLTFAST 30 cpr riv 50 mg [G] 

DICLOFENAC/MISOPROSTOLO 

� ARTROTEC 30 cpr 50 mg + 200 mcg � ARTROTEC 30 cpr 75 mg + 200 mcg � MISOFENAC 30 cpr 50 mg + 200 mcg � MISOFENAC 30 cpr 75 mg + 200 mcg 

ETORICOXIB 

� ALGIX 20 cpr riv 60 mg � ALGIX 20 cpr riv 90 mg � ALGIX 5 cpr riv 120 mg � ARCOXIA 20 cpr riv 60 mg � ARCOXIA 20 cpr riv 90 mg � ARCOXIA 5 cpr 

riv 120 mg � TAUXIB 20 cpr riv 60 mg � TAUXIB 20 cpr riv 90 mg � TAUXIB 5 cpr riv 120 mg 

FENTIAZAC 

� OFLAM 30 conf 200 mg [G] 

FLURBIPROFENE 

� FROBEN SR 20 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � FROBEN 30 cpr riv 100 mg � FROBEN scir 160 ml 0,5% 

IBUPROFENE 

� ARFEN 30 cpr 500 mg � BRUFEN 30 bust grat 600 mg [G] � BRUFEN 30 cpr riv 400 mg [G] � BRUFEN 30 cpr riv 400 mg pvc/pvd [G] � BRUFEN 30 cpr riv 

600 mg [G] � BRUFEN 30 cpr riv 600 mg pvc/pvd [G] � SUBITENE 30 cpr eff 400 mg [G] 

INDOMETACINA 

� INDOXEN 25 cps 25 mg � INDOXEN 25 cps 50 mg � METACEN 20 cps 50 mg 

(CONTINUA) 

66

66 

284 


� 



KETOPROFENE 

� ALKET 200 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � ARTROSILENE 20 cps 320 mg � DOLGOSIN 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � EUKETOS 28 cps 200 

mg rilascio prolungato [G] � FLEXEN 30 cps 200 mg retard [G] � FLEXEN 30 cps 50 mg [G] � IBIFEN 30 bust grat eff 50 mg [G] � IBIFEN 30 cpr 200 mg rilascio 

prolungato [G] � IBIFEN 30 cps 100 mg [G] � IBIFEN 30 cps 50 mg [G] � KETARTRIUM 30 cps 100 mg [G] � KETOPLUS 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � 

KETOPROFENE EG 28 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � KETOPROFENE DOC GENERICI 30 cps 200 mg rilascio prolungato [G] � KETOPROFENE SANDOZ 30 cps 

200 mg rilascio prolungato [G] � KETOPROFENE DOC GENERICI 30 cps 50 mg [G] � KETOPROFENE EG 30 cps 50 mg [G] � KETOSELECT 30 cps 50 mg [G] � ME- 

PROFEN 30 cps 100 mg [G] � ORUDIS 30 cps 50 mg [G] � ORUDIS RETARD 30 cps 200 mg [G] � OKI 30 bust grat 80 mg � REUPROFEN 20 cps 100 mg 

LORNOXICAM 

� NOXON 30 cpr riv div 8 mg � TAIGALOR 30 cpr riv div 8 mg 

MELOXICAM 

� LEUTROL 30 cpr 15 mg � LEUTROL 30 cpr 7,5 mg � MELOXICAM HEXAL 30 cpr 15 mg � MOBIC 15 30 cpr div 15 mg � MOBIC 7,5 30 cpr 7,5 mg 

NABUMETONE 

� ARTAXAN 30 bust grat 1 g � ARTAXAN 30 cpr riv 1 g � NABUSER 30 bust grat 1 g � NABUSER 30 cpr riv 1 g 

NAPROXENE 

� ALGONAPRIL 30 cpr 500 mg [G] � FLOGINAX 30 cpr 500 mg [G] � FLOXALIN 30 bust grat 550 mg [G] � FLOXALIN 30 cps 550 mg [G] � GIBIXEN 30 bust 

polv os 500 mg [G] � LASER R 20 cpr 750 mg retard [G] � NAPRIUS 20 bust grat 500 mg � NAPROREX 30 cps 550 mg [G] � NAPROSYN 20 cpr 750 mg rilascio 

modificato [G] � NAPROSYN 30 bust grat 500 mg [G] � NAPROSYN EC 30 cpr gastrores 500 mg [G] � NAPROXENE DOROM 30 cps 550 mg [G] � NA- 

PROXENE PLIVA PHARMA 30 cpr 500 mg [G] � NAPROXENE SODICO 30 cpr riv 550 mg [G] � PREXAN 30 bust grat 500 mg [G] � PREXAN 30 cpr 500 mg 

[G] � SYNALGO 500 30 cpr 500 mg [G] � SYNFLEX FORTE 30 bust grat 550 mg [G] � SYNFLEX FORTE 30 cpr riv 550 mg [G] � XENAR 30 cpr 500 mg [G] 

NIMESULIDE 

� ALGIMESIL 30 bust grat 100 mg [G] � ALGIMESIL 30 cpr 100 mg [G] � ALGOLIDER 30 bust grat 100 mg [G] � AREUMA 30 bust grat 100 mg [G] � AREUMA 

30 cpr 100 mg [G] � AULIN 30 bust grat 100 mg [G] � AULIN 30 cpr 100 mg [G] � DELFOS 30 bust grat 100 mg [G] � DIMESUL 30 bust grat 100 mg [G] 

� DOMES 30 bust grat 100 mg [G] � DOMES 30 cpr orodispers 100 mg [G] � EFRIDOL 30 bust grat 100 mg [G] � EUDOLENE 30 bust grat 100 mg [G] 

� FANSULIDE 30 bust grat 100 mg [G] � FANSULIDE 30 cpr 100 mg [G] � FLOLID 30 bust grat 100 mg [G] � FLOLID 30 cpr 100 mg [G] � IDEALID 30 bust 

grat 100 mg [G] � IDEALID 30 cpr 100 mg [G] � ISODOL 30 bust grat 100 mg [G] � LEDOREN 30 bust grat 100 mg [G] � LEDOREN 30 cpr 100 mg [G] 

� MESULID 30 bust grat 100 mg [G] � MESULID 30 cpr 100 mg [G] � MESULID FAST 30 bust grat 400 mg [G] � MIGRALESS 30 cpr orodispers 100 mg [G] 

� NERELID 30 bust grat 100 mg [G] � NERELID 30 cps 100 mg [G] � NIMEDEX 30 bust grat 400 mg � NIMENOL 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESIL 30 

bust grat 100 mg [G] � NIMESULENE 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULENE 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE ALLEN 30 bust grat 100 mg [G] � NIME- 

SULIDE ANGENERICO 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE BENEDETTI 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE DOC GENERICI 30 bust grat 100 mg [G] 

� NIMESULIDE DOROM 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE EG 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE HEXAL 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE 

JET GENERICI 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE LABORATORI ALTER 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE MERCK GENERICS ITALIA 30 bust grat 100 

mg [G] � NIMESULIDE MIPHARM 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE PLIVA PHARMA 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30 

bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE SANDOZ 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE TEVA PHARMA ITALIA 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE UNION 

HEALTH 30 bust grat 100 mg [G] � NIMESULIDE DOC GENERICI 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE EG 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE HEXAL 30 cpr 100 

mg [G] � NIMESULIDE MERCK GENERICS ITALIA 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE MIPHARM 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE PLIVA PHARMA 30 cpr 100 

mg [G] � NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE TEVA PHARMA ITALIA 30 cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE UNION HEALTH 30 

cpr 100 mg [G] � NIMESULIDE RATIOPHARM GMBH 30 cpr eff 100 mg [G] � NIMESULIDE SANDOZ 30 cps 100 mg [G] � NIMS 30 bust grat 100 mg [G] 

� NOALGOS 30 bust grat 100 mg [G] � PANTAMES 30 cpr orodispers 100 mg [G] � REMOV 30 bust grat 100 mg [G] � REMOV 30 cpr 100 mg [G] � RESULIN 

30 bust grat 100 mg [G] � RESULIN 30 cpr 100 mg [G] � SOLVING 30 bust grat 100 mg [G] � SOLVING 30 cpr 100 mg [G] � SULIDAMOR 30 bust grat 100 

mg [G] � SULIDAMOR 30 cpr 100 mg [G] � SULIDE 30 bust grat 100 mg [G] � SULIDE 30 cpr 100 mg [G] 

OXAPROZINA 

� WALIX 30 cpr 600 mg 

PIROXICAM 

� ANTIFLOG 20 30 cps 20 mg [G] � ARTROXICAM 30 cps 20 mg [G] � BREXIN 20 bust grat 20 mg � BREXIN 30 cpr div 20 mg [G] � BREXIN 30 cpr eff 20 mg 

[G] � BRUXICAM 15 cps 20 mg � CICLADOL 20 bust grat 20 mg � CICLADOL 30 cpr div 20 mg [G] � CICLADOL 30 cpr eff 20 mg [G] � DEXICAM 30 cps 20 mg 

[G] � EUROXI 30 cps 20 mg [G] � FELDENE 30 cps 20 mg [G] � FELDENE SOL 30 cpr solub 20 mg [G] � FELDENE FAST 20 cpr sublinguali 20 mg � FLODOL 30 

cps 20 mg [G] � IPSOFLOG 30 cpr solub 20 mg [G] � LAMPOFLEX 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM HEXAL 30 cpr 20 mg [G] � PIROXICAM EG 30 cpr solub 20 

mg [G] � PIROXICAM RATIOPHARM GMBH 30 cpr solub 20 mg [G] � PIROXICAM ABC FARMACEUTICI 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM DOC GENERICI 30 cps 20 

mg [G] � PIROXICAM DOROM 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM EG 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM JET GENERICI 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM MERCK GE- 

NERICS ITALIA 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM RATIOPHARM GMBH 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM SANDOZ 30 cps 20 mg [G] � PIROXICAM TEVA PHARMA 

ITALIA 30 cps 20 mg [G] � RIACEN 30 cps 20 mg [G] � ROXENE 30 cpr solub 20 mg [G] � ROXENIL 30 cps 20 mg [G] � ROXIDEN 30 cps 20 mg [G] 

PROGLUMETACINA 

� AFLOXAN 20 cpr riv 300 mg � PROXIL 20 cpr 300 mg 

SULINDAC 

� CLINORIL 30 cpr 200 mg 

TENOXICAM 

� DOLMEN 30 bust grat 20 mg [G] � DOLMEN 30 cpr riv 20 mg [G] � REXALGAN 30 bust grat 20 mg [G] � TENOXICAM SO.SE.PHARM 30 cpr riv 20 mg 

[G] � TILCOTIL 30 cpr riv 20 mg [G]



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7. Vonkeman EH, et al. Understanding the 

NSAID related risk of vascular events. 

NOTA 74 

Farmaci per l’infertilità 

femminile e maschile: 

• follitropina α da DNA 

ricombinante 

• follitropina β da DNA 

ricombinante 

• lutropina α 

• menotropina 

• urofollitropina 

Background 

L’infertilità di coppia è un problema di 

vaste proporzioni che coinvolge anche in 

Italia decine di miglialia di persone. L’Organizzazione 

Mondiale della Sanità stima intorno 

al 15-20% le coppie con problemi di 

BMJ 2006; 332: 895-8. 

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acute myocardial infarction. Arch Intern 

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16. Ray WA, et al. Non-steroidal anti-inflam- 


strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle 

Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: 

� trattamento dell’infertilità femminile: 

• in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH, 

al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUI/ml; 

� trattamento dell’infertilità maschile. 

fertilità nel paesi industrializzati avanzati. 

L’infertilità di coppia è legata, nel 

35% circa dei casi, al fattore femminile, 

nel 30% al fattore maschile; nel 20% dei 

casi si rilevano problemi in ambedue i 

partner e nel 15% dei casi l’infertilità rimane 

sconosciuta (infertilità inspiegata). 

� 


matory drugs and risk of serious coronary 

heart disease: an observational 

cohort study. Lancet 2002; 350: 118-23. 

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10.1001/jama.296.13.jrv 60015). 


novembre 2006 


novembre 2007 

Le alterazioni dei fenomeni fisiologici 

dell’ovulazione rappresentano un’importante 

causa di infertilità di coppia (18- 

25% dei casi). L’individuazione dell’ovulazione 

in queste donne è finalizzata ad 

indurre lo sviluppo follicolare e la conseguente 

ovulazione. 

66 

74

74 

286 


Il trattamento dell’infertilità femminile 

con gonadotropine è pertanto consigliato 

nelle diverse condizioni patologiche 

di cicli anovulari. L’indicazione all’uso delle 

gonodatropine si è notevolmente ampliata 

negli ultimi decenni, in quanto, oltre 

a situazioni patologiche di infertilità, le 

gonadotropine vengono utilizzate anche 

in donne normo-ovulanti sottoposte ad 

iperstimolazioni ovariche controllate necessarie 

al ripristino della fertilità mediante 

tecniche di procreazione medicalmente 

assistita (FIVET, ICS). 

L’infertilità maschile ha diverse cause, 

spesso difficilmente diagnosticabili e soltanto 

in alcuni casi di alterazione della 

spermatogenesi (ipogonadismo ipo- o normo-gonadotropo) 

esiste un razionale per 

un intervento terapeutico efficace con gonadotropine. 


Le gonadotropine follicolostimolanti 

attualmente in uso si possono ricondurre 

a due grandi gruppi: 

1. gonadotropine di origine estrattiva 

urinaria; 

2. gonadotropine ricombinanti prodotte 

mediante transfezione della linea cellulare 

ovarica di criceto cinese con plasmidi 

contenenti le due sub unità geniche 

che codificano per l’FSH. 

Gli studi di confronto tra FSH ricombinante 

ed urinario sono stati oggetto di 

consistenti metanalisi nonché di numerosi 

studi farmaco-economici; tuttavia, le 

conclusioni in termini di evidenze certe di 

maggiore efficacia sono attualmente ancora 

contrastanti. 


Sulla base dei dati di letteratura e al 

fine di evitare l’iperstimolazione ovarica, 

viene suggerito di non superare il dosaggio 

massimo complessivo di 12.600 UI/paziente 

diviso in due o più cicli non superando 

comunque il dosaggio massimo di 

6.300 UI/ciclo nella donna. Nell’infertilità 

maschile si suggerisce di non superare il 

dosaggio massimo, per singola prescrizione, 

di 150 UI di FSH 3 volte alla settimana 

per 4 mesi. Se dopo i trattamenti con 

tali dosi non si ottiene un risultato positivo 

(nel trattamento dell’infertilità), eventuali 

nuovi trattamenti possono compor- 


tare rischi superiori ai risultati attesi. 

Se effettuato con dosi improprie ed 

elevate, il trattamento con gonadotropine 

può essere responsabile: 

a) della cosiddetta sindrome da iperstimolazione 

ovarica, con passaggio di liquido 

nello spazio peritoneale e conseguenti 

ipovolemia, oliguria, emoconcentrazione, 

ascite massiva, eventualmente emoperitoneo, 

shock anche ad esito letale; 

b) di eventi tromboembolici in concomitanza 

o indipendenti dalla suddetta 

sindrome a carico di organi critici (cervello, 

polmone e delle estremità); 

c) di complicazioni polmonari (atelettasia, 

dispnea, tachipnea, sindrome della 

insufficienza respiratoria acuta), oltre a cisti 

ovariche, torsione degli annessi, forti 

caldane, reazioni febbrili, nausea, crampi 

addominali, meteorismo, gravidanze ectopiche 

e multiple. 

Nei casi di iperstimolazione ovarica sono 

controindicati i rapporti sessuali, per il rischio 

di insorgenza di gravidanze plurime. 

Nell’uomo, la somministrazione di gonadotropine 

provoca ginecomastia, dolore 

al seno, mastite, nausea, anormalità delle 

frazioni lipoproteiche, aumento nel sangue 

degli enzimi epatici, eritrocitosi. 

FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 

� GONAL F 1 fiala SC 1.050 UI 1,75 ml PT / PHT � GONAL F 1 fiala SC 75 UI + 1 siringa 1 ml PT / PHT � GONAL F 1 penna SC 300 UI/0,5 ml + 5 aghi PT / 

PHT � GONAL F 1 penna SC 450 UI/0,75 ml + 7 aghi PT / PHT � GONAL F 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi PT / PHT � GONAL F 10 fiale SC 75 U.I. + 10 

siringhe 1 ml PT / PHT � GONAL F 5 fiale SC 75 UI + 5 siringhe 1 ml PT / PHT � GONAL F 150 10 fiale SC 150 UI + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT � GONAL F 75 

10 fiale SC 75 UI + 10 fiale 1 ml PT / PHT � GONAL F 75 5 fiale SC 75 UI + 5 fiale 1 ml PT / PHT 

FOLLITROPINA BETA 

� PUREGON 1 cartuccia SC 300 UI/0,36 ml PT / PHT � PUREGON 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml PT / PHT � PUREGON 1 cartuccia SC 900 UI/1,08 ml PT / 

PHT � PUREGON 1 fiala IM SC 100 U.I. 0,5 ml PT / PHT � PUREGON 1 fiala IM SC 50 UI 0,5 ml PT / PHT � PUREGON 5 fiale IM SC 100 UI 0,5 ml PT / PHT 

� PUREGON 5 fiale IM SC 200 UI 0,5 ml PT / PHT � PUREGON 5 fiale IM SC 50 UI 0,5 ml PT / PHT 

LUTROPINA ALFA 

� LUVERIS 1 flaconcino SC 75 UI + 1 flaconcino solv PT / PHT � LUVERIS 3 flaconcini SC 75 UI + 3 flaconcini solv PT / PHT 

MENOTROPINA 

� MENOGON 10 fiale IM + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT � MEROPUR 10 fiale SC IM 75 UI + 10 fiale 75 UI PT / PHT 

UROFOLLITROPINA 

� FOSTIMON 1 fiala 75 UI + 1 fiala solv 1 ml PT / PHT � FOSTIMON 10 fiale 75 UI + 10 fiale solv 1 ml PT / PHT 

Bibliografia 

1. AHFS Drug information, American 

Society of Health-System Pharmacists 

2000: 2816-9. 

2. De Placido G, et al. Recombinant follicle 

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menopausal gonadotropin or recombinant 

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5. Keye WR Jr, et al. In: Infertilità 

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Verduci editore 1997; pp. 587-91. 

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Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29: 201-10. 

7. Mantovani IG, et al. Pharmaco-economic 

aspects of in-vitro fertilization in Italy. 

Hum Reprod 1999; 14: 953-8. 

� 


8. Van Wely M, et al. Human menopausal 

gonadotropin versus recombinant follicle 

stimulation hormone for ovarian stimulation 

in assisted reproductive cycles. In: 

The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: 

Update Sotware, 2003. 


novembre 2006 


novembre 2007



NOTA 75 

Farmaci per la disfunzione 

erettile: 

• alprostadil 

• sildenalfil 

• vardenafil 

• tadalafil 

Background 

Le lesioni permanenti che coinvolgono 

il midollo spinale possono compromettere 

la funzione erettile. Il grado di disfunzione 

erettile dipende dalla complessità 

o dal livello della lesione. 

Farmaci quali l’alprostadil o gli inibitori 

della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, 

vardenafil e tadalafil), seppure con 

meccanismo d’azione differente, sono utilizzati 

per trattare tale condizione. L’alprostadil, 

in vendita come soluzione iniettabile 

per uso intracavernoso, è in grado 

di indurre un erezione per rilascio diretto 

della muscolatura liscia; il sildenafil, il vardenafil 

e il tadalafil sono inibitori della fosfodieterasi 

di tipo 5, enzima responsabile 

dell’inattivazione del GMP ciclico. Un 

aumentato livello intracellulare di GMP ci- 

ALPROSTADIL 

� CAVERJECT 1 fiala 10 mcg + siringa + 2 aghi 

Bibliografia 

1. Brock GB, et al. Efficacy and safety of 

tadalafil for the treatment of erectile 

dysfunction: results of integrated analyses. 

J Urol 2002; 168: 1332. 

2. Derry F, et al. Efficacy and safety of sildenafil 

citrate (Viagra) in men with erectile 

dysfunction and spinal cord injury: a 

review. Urology 2002; 60: 49-57. 

3. Eardley I, et al. An open-label, multicentre, 

randomized, crossover study comparing 

sildenafil citrate and tadalafil for 

treating erectile dysfunction in men 

naive to phosphodiesterase 5 inhibitor 

therapy. BJU Int 2005; 96: 1323-32. 

4. Gans WH, et al. Efficacy and safety of 

oral sildenafil in men with erectile 

dysfunction and spinal cord injury. J 

Spinal Cord Med 2001; 24: 35-40. 

5. Giuliano F, et al. Randomized trial of sil- 

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con: 

� lesioni permanenti del midollo spinale e compromissione della funzione 

erettile. 

clico causa una riduzione del calcio citoplasmatico 

e porta ad un rilasciamento 

delle cellule muscolari lisce che sono necessarie 

per l’erezione del pene. 


Nel novembre 2004, la Agency for 

Healthcare Research and Quality statunitense 

nel report di Technology Assessment 

“Sexuality and Reproductive 

Health Following Spinal Cord Injury” ha 

preso in esame il confronto tra la somministrazione 

di alprostadil intracavernoso 

e sildenafil per via orale. Sebbene 

esistano differenze nel disegno degli studi 

e nelle misure di esito utilizzate, gli 

autori concludono che il tasso di risposta 

in termini di erezione soddisfacente 

denafil for the treatment of erectile 

dysfunction in spinal cord injury. 

Sildenafil Study Group. Ann Neurol 

1999; 46: 15-21. 

6. Goldstein, I, et al. Oral sildenafil in the 

treatment of erectile dysfunction. N Engl 

J Med 1998; 338: 1397. 

7. Porst, H, et al. Efficacy of tadalafil for the 

treatment of erectile dysfunction at 24 

and 36 hours after dosing: a randomized 

controlled trial. Urology 2003; 62: 121. 

8. Sanchez RA, et al. Efficacy, safety and 

predictive factors of therapeutic success 

with sildenafil for erectile dysfunction in 

patients with different spinal cord injuries. 

Spinal Cord 2001; 39: 637-43. 

9. Schmid DM, et al. Sildenafil in the treatment 

of sexual dysfunction in spinal 

cord-injured male patients. Eur Urol 

2000; 38: 184-93. 

10. Sexuality and Reproductive Health 

� 


da alprostadil è del 90% (random effects 

pooled estimate: 0,90 [95% CI 0,83, 

0,97]) vs il 79% con sildenafil a dosaggio 

variabile da 25-100 mg (random effects 

pooled estimate: 0,79 [95% CI 0,68, 

0,90]). Dal punto di vista della sicurezza 

i due trattamenti sono risultati generalmente 

ben tollerati. 

Per quanto riguarda gli altri inibitori 

della fosfodiesterasi commercializzati 

dopo il sildenafil (tadalafil e vardenafil), i 

dati attualmente disponibili non consentono 

una loro comparazione diretta. 

Le conclusioni in termini di evidenza, 

sono sufficienti per riconsiderare il ruolo 

in terapia del sildenafil e dei suoi congeneri 

per la prescrizione a carico del SSN del 

trattamento della disfunzione erettile in 

questa tipologia di pazienti. 

Following Spinal Cord Injury. Evidence 

Report (AHRQ Publication No. 05-E003- 

2) www.ahrq.gov/downloads/pub/evi 

dence/pdf/sexlspine/sexlspine.pdf (ultimo 

accesso verificato il 22/11/07). 

11. Urciuoli R, et al. Prostaglandin E1 for 

treatment of erectile dysfunction. 

Cochrane Database Syst Rev 2004, 

Issue 2. 

12. Valiquette L, et al.; Vardenafil Study 

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vardenafil for treatment of erectile 

dysfunction: a randomized, doubleblind, 

placebo-controlled study. Mayo 

Clin Proc 2005; 80: 1291-7. 


novembre 2006 


novembre 2007 

75

76 

78 

288 


NOTA 76 

Sali di ferro: 

• ferrico gluconato 

• ferromaltoso 

• ferroso gluconato 

• ferroglicinasolfato 

FERROGLICINASOLFATO 

� NIFEREX 50 cps gastror 100 mg 

FERROMALTOSO 

� INTRAFER gtt os 30 ml 50 mg/ml 


FERROSO GLUCONATO 

� AUXOFER 30 cpr eff 80 mg [G] � BIOFERAL 30 cpr eff 80 mg [G] � BIOGLUFER 30 cpr eff 80 mg [G] � BLIZER 30 cpr eff 80 mg [G] � BLUSTARK 30 cpr eff 80 

mg [G] � CROM 30 cpr eff 80 mg [G] � CROMATONFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] � EFFEGYN 30 cpr eff 80 mg [G] � EMOXIRON 30 cpr eff 75 mg � ERIGLOBIN 

30 cpr eff 80 mg [G] � ERITROPIÙ 30 cpr eff 80 mg [G] � FERIG 30 cpr eff 80 mg [G] � FERRO GLUCONATO EG 30 cpr eff 80 mg [G] � FERRO GLUCONATO EU- 

RODERM 30 cpr eff 80 mg [G] � FERROCOMPLEX 30 bust grat eff 80 mg [G] � FERROGYN 30 cpr eff 80 mg [G] � GLOROS 30 bust grat eff 80 mg [G] 

� GLUCOFERRO 30 cpr eff 650 mg � GLUCONATO FERROSO 30 cpr eff 80 mg [G] � LOSFERRON 30 cpr eff 80 mg [G] � MEGAFER 30 cpr eff 80 mg [G] 

� MONOFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] � PRONTOFERRO 30 cpr eff 80 mg [G] � SIDERVIM 30 bust grat eff 80 mg [G] � SUSTEMIAL 30 cpr eff div 650 mg 

FERRICO GLUCONATO 

� FERRITIN OTI scir 240 ml 

NOTA 78 

Colliri anti-glaucoma: 

• apraclonidina 

• bimatoprost 

• brimonidina 

• brinzolamide 

• dorzolamide 

• latanoprost 

• travoprost 

• bimatoprost + timololo 

• brimonidina + timololo 

• dorzolamide + timololo 

• latanoprost + timololo 

• travoprost + timololo 

La prescrizione a carico del SSN, in situazioni di carenza documentata, 

è limitata alle seguenti categorie di pazienti: 

� bambini di età < 3 aa; 

� donne in gravidanza; 

� anziani (> 65 anni). 

La rimborsabilità dei prodotti di ferro a costo più elevato è limitata alle condizioni 

di maggiore criticità. 


specialisti, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province 

Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: 

IN MONOTERAPIA: 

� nel trattamento del glaucoma in pazienti per i quali i β-bloccanti siano 

inefficaci o controindicati; 

IN ASSOCIAZIONE: 

� nei pazienti per cui la monoterapia risulti terapeuticamente insufficiente. 

Il trattamento a base di β-bloccanti va considerato di prima scelta, seguito, ove 

necessario, dalla terapia con uno dei principi attivi singoli o associati in elenco. 

� 



novembre 2006 


novembre 2007


Background 

Il glaucoma comprende un gruppo di 

disturbi caratterizzati da perdita del campo 

visivo associato a infossamento del disco 

oculare e a danno del nervo ottico. Il 

glaucoma si associa in genere a un aumento 

patologico della pressione intraoculare, 

ma esistono forme in cui la pressione 

resta nei limiti della norma. 

Probabilmente la condizione più comune 

è rappresentata dal glaucoma primario 

ad angolo aperto (glaucoma cronico 

semplice, glaucoma ad angolo ampio), 

in cui l’ostruzione è localizzata nel trabecolato 

sclerale. Questa condizione è spesso 

asintomatica e il paziente può perdere 

una porzione significativa del campo visivo. 

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso (glaucoma 

primario ad angolo chiuso, glaucoma 

ad angolo chiuso) deriva dal blocco del 

flusso di umor acqueo nella camera anteriore 

ed è un’emergenza medica. 


Per il trattamento del glaucoma si impiegano 

farmaci che riducono la pressione 

intraoculare e che possono avere vari 

meccanismi d’azione. Betabloccanti topici 

o analoghi delle prostaglandine sono di 

solito i farmaci di prima scelta. Per controllare 

la pressione intraoculare può essere 

necessario combinare questi farmaci o 

aggiungerne altri, come per esempio miotici, 

simpaticomimetici e inibitori dell’anidrasi 

carbonica. La dorzolamide e la più 

recente brinzolamide sono inibitori topici 

dell’anidrasi carbonica. Sono registrati per 

l’utilizzo in pazienti resistenti o con con- 

APRACLONIDINA 

� IOPIDINE coll 5 ml 0,5% PT 

BIMATOPROST 

� LUMIGAN coll 3 ml 0,3 mg/ml PT 

BRIMONIDINA 

� ALPHAGAN coll 5 ml 0,2% PT 

BRINZOLAMIDE 

� AZOPT coll 5 ml 10 mg/ml PT 

DORZOLAMIDE 

� TRUSOPT coll 5 ml 2% PT 

LATANOPROST 

� XALATAN coll 2,5 ml 0,005% PT 

TRAVOPROST 

� TRAVATAN coll 2,5 ml 40 mcg/ml PT 

troindicazione ai betabloccanti. Possono 

essere utilizzati da soli o in aggiunta a betabloccanti 

topici. 

Latanoprost e travoprost sono analoghi 

delle prostaglandine che aumentano il 

deflusso uveo-sclerale. Di recente è stato 

introdotto anche il bimatoprost. Sono usati 

per ridurre la pressione intraoculare in 

caso di ipertensione oculare o glaucoma 

ad angolo aperto. 

La brimonidina è un agonista selettivo 

alfa 2 adrenergico registrato per l’abbassamento 

della pressione intraoculare 

nel glaucoma ad angolo aperto e nell’ipertono 

oculare in pazienti per i quali i betabloccanti 

sono controindicati; può essere 

utilizzata anche in associazione quando 

il betabloccante da solo non consente 

di raggiungere un’adeguata pressione intraoculare. 

L’apraclonidina è un altro agonista 

alfa 2 adrenergico. 

La moderna strategia della terapia del 

glaucoma cronico semplice ad angolo 

aperto, come suggerita dall’European 

Glaucoma Society (EGS), prevede l’impiego 

di un farmaco in monoterapia per il 

raggiungimento della target pressure individuata 

per ciascun paziente. Se il primo 

farmaco usato non è efficace nel ridurre la 

pressione intraoculare o se non è tollerato, 

si sostituisce con un altro farmaco. Se 

invece il primo farmaco è ben tollerato ed 

efficace, ma non sufficiente a raggiungere 

la target pressure, le linee-guida prevedono 

l’aggiunta di un altro farmaco a quello in 

uso. Questi concetti sono ribaditi anche 

nelle linee-guida dell’American Academy 

of Ophthalmology. 

Inoltre, nel proseguimento con la terapia, 

in caso di progressione dei danni al nervo 

ottico ed al campo visivo la target pres- 

� 


sure dovrebbe essere rivalutata; ulteriori aggiustamenti 

della target pressure potrebbero 

essere presi in considerazione se il paziente 

è rimasto stabile per almeno cinque anni 

o in presenza di effetti collaterali. 

Una revisione sistematica e 2 studi 

randomizzati successivi hanno trovato 

prove limitate che in soggetti con glaucoma 

primario ad angolo aperto o ipertensione 

oculare il trattamento medico con 

farmaci per uso topico riduce la pressione 

intraoculare rispetto a placebo od osservazione 

clinica. La revisione e uno degli 

studi non hanno rilevato differenze significative 

fra trattamento medico e placebo 

in termini di alterazioni del campo visivo 

a 1-3 anni di follow-up, mentre l’altro studio 

ha riportato che in soggetti con ipertensione 

oculare ma senza segni di glaucoma 

il trattamento medico riduce il rischio 

a 5 anni di sviluppare un glaucoma 

primario ad angolo aperto rispetto alla 

sola osservazione clinica. 


289 


L’assorbimento sistemico degli inibitori 

dell’anidrasi carbonica (dorzolamide 

e brinzolamide) può in rari casi dare effetti 

indesiderati tipo sulfamidico; se gravi, tali 

effetti possono richiedere la sospensione 

del trattamento. 

I pazienti in terapia con latanoprost e 

travoprost devono essere controllati per 

verificare la comparsa di alterazioni della 

colorazione dell’occhio, dato che il latanoprost 

può incrementare la pigmentazione 

(bruna) dell’iride; è richiesta particolare 

attenzione negli occhi con iridi di 

colore disomogeneo e in caso di trattamento 

in un occhio solo. 

(CONTINUA) 

78

78 

79 

290 


BIMATOPROST/TIMOLOLO 

� GANFORT coll 3ml 300 mcg/ml + 5mg/ml PT 

BRIMONIDINA/TIMOLOLO 

� GOMBIGAN coll 5ml 0,2% + 5% PT 

DORZOLAMIDE/TIMOLOLO 

� COSOPT coll 5 ml 2% + 0,5% PT 

LATANOPROST/TIMOLOLO 

� XALACOM coll 2,5 ml PT 

TRAVOPROST/TIMOLOLO 

� DUOTRAV coll 2,5ml 40 mcg/ml + 5 mg/ml PT 

Bibliografia 

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Patterns Committee. Primary open-angle 

glaucoma. American Academy of 

Ophthalmology (AAO); 2005. 

2. Kamal D, et al. Results of the betaxolol 

versus placebo treatment trial in ocular 

hypertension. Graefes Arch Clin Exp 

NOTA 79 

Bifosfonati: 

• ac. alendronico 

• ac. risedronico 

• ac. ibandronico 

• ac. alendronico 

+ vitamina D3 

• raloxifene 

• ranelato di stronzio 

• teriparatide 

• ormone paratiroideo 

Ophthalmol 2003; 241: 196-203. 

3. Kass MA, et al. The Ocular 

Hypertension Treatment Study: a randomized 

trial determines that topical 

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4. Rossetti L, et al. Randomised clinical 

� 



trials on medical treatment of glaucoma: 

are they appropriate to guide clinical 

practice? Arch Ophthalmol 1993; 

111: 96-103. 


novembre 2006 


novembre 2007 

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti 

condizioni di rischio: 

� soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 

3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri 

corticosteroidi 

ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3; 

� soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore; 

� soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale 

o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni 

falangi); 

� soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale 

o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni 

falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: 

- storia familiare di fratture vertebrali 

- artrite reumatoide e altre connettiviti 

- pregressa frattura osteoporotica al polso 

- menopausa prima 45 anni di età 

- terapia cortisonica cronica 

ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, 

raloxifene, ranelato di stronzio; 

(CONTINUA)


NOTA 79 (segue) 

Background 

Il trattamento dell’osteoporosi deve 

essere finalizzato alla riduzione del rischio 

di frattura. I provvedimenti non farmacologici 

(adeguato apporto di calcio e vitamina 

D, attività fisica) o la eliminazione 

di fattori di rischio modificabili (fumo, rischi 

ambientali di cadute) non hanno 

controindicazioni e possono quindi essere 

raccomandati a chiunque. L’utilizzo di 

farmaci è sempre associato a potenziali rischi 

per cui il loro utilizzo deve essere riservato 

ai pazienti a rischio più elevato di 

frattura, che sono poi gli unici per i quali 

� 


291 


� Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderatasevera 

o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli 

altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, 

ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa 

frattura vertebrale moderata-severa. Soggetti, anche se in precedenza 

mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, 

raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o 

più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi 

vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali 

adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale 

prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, 

della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non 

più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri 

specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle 

Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano 

teriparatide, ormone paratiroideo. 

Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è 

raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta 

ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina 

D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche 

deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del 

fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. 

Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di 

effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto tra vantaggi e 

rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va 

pertanto evitata. Per l’applicazione della nota 79 la valutazione della massa 

ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche 

o convenzionate con il SSN. 

La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della 

scheda tecnica dei singoli farmaci. 

esiste un’adeguata documentazione di efficacia. 

L’utilizzo di farmaci è anche condizionato 

dal rapporto tra vantaggi e svantaggi 

la cui stima individuale è spesso 

complessa e deve tener conto di aspetti di 

farmaco-economia. Ciò appare particolarmente 

rilevante per l’utilizzo di teriparatide, 

da riservare ai pazienti più gravi e quindi 

a maggior rischio di nuove fratture. 

La nota 79 prevede il trattamento farmacologico 

dell’osteoporosi a carico del 

SSN per pazienti con rischio di frattura sufficientemente 

elevato da giustificare gli 

inevitabili rischi connessi a trattamenti di 

lungo termine. I pazienti con pregresse 

fratture osteoporotiche sono quelli più a rischio 

di ulteriori fratture (> 20% a 10 anni). 

Va anche sottolineato che l’efficacia antifratturativa 

di tutti i prodotti in nota è stata 

prevalentemente dimostrata in pazienti 

con una storia pregressa di frattura vertebrale 

(studi FIT, VERT, BONE e SOTI). Una 

condizione di rischio analoga è stata anche 

documentata per i pazienti ultra-cinquatenni 

in trattamento cortisonico cronico. 

La documentazione di efficacia nell’osteoporosi 

cortisonica per alcuni farmaci giustifica 

l’estensione della nota 79 a donne e 

uomini in trattamento con dosi medio-elevate 

di corticosteroidi. 

79

79 

292 


In altre condizioni (ad esempio bassa 

massa ossea) la definizione di una soglia 

di intervento è complicata dall’interagire 

di più fattori di rischio oltre che dalla minore 

documentazione di efficacia dei farmaci 

disponibili. Dall’analisi di studi epidemiologici 

di grandi dimensioni, condotti 

in nord Europa e negli USA, è stato 

possibile sviluppare algoritmi per una stima 

del rischio di frattura a 10 anni, basata 

sulla valutazione densitometrica (DXA) 

del femore o ultrasonografica delle falangi 

in combinazione con altri fattori di rischio. 

Una ragionevole semplificazione 

dei suddetti algoritmi consente di identificare 

due soglie densitometriche ossee a 

femore o falangi, al di sotto delle quali il 

rischio di frattura clinica vertebrale a 10 

anni sia > 10%:


Il raloxifene è un modulatore dei recettori 

estrogenici. I suoi effetti sono similestrogenici 

su osso (riduzione del turnover) 

e fegato (riduzione di colesterolo e lipoproteine 

LDL) e anti-estrogenici su endometrio 

e mammella. Da studi specifici è 

emerso che raloxifene ha un effetto neutro 

sul rischio cardio-vascolare, mentre si asso- 

cia ad un significativo aumento del rischio 

di ictus e trombo-embolismo venoso. 

Il meccanismo d’azione del ranelato di 

stronzio è per il momento sconosciuto. Va 

ricordato che circa il 50-70% delle variazioni 

densitometriche sono legate ad un 

artefatto: l’elevato peso atomico dello 

stronzio che si deposita nel tessuto osseo. 

� 


293 


ACIDO ALENDRONICO 

� ADRONAT 14 cpr 10 mg � ADRONAT 70 4 cpr 70 mg [G] � ALENDRONATO PLIVA PHARMA 4 cpr 70 mg [G] � ALENDRONATO RATIOPHARM GMBH 4 cpr 

70 mg [G] � ALENDRONATO TEVA PHARMA 4 cpr 70 mg [G] � ALENDROS 70 4 cpr 70 mg [G] � DRONAL 4 cpr 70 mg [G] � FOSAMAX 70 4 cpr 70 mg [G] 

� GENALEN 70 4 cpr 70 mg [G] � ALENDROS 14 cpr 10 mg � DRONAL 14 cpr 10 mg � FOSAMAX 14 cpr 10 mg � GENALEN 14 cpr 10 mg 

ACIDO ALENDRONICO + VITAMINA D3 

� FOSAVANCE 4 cpr 70 mg/70 mcg 

ACIDO IBANDRONICO 

� BONVIVA 1 cpr riv 150 mg 

ACIDO RISEDRONICO 

� ACTONEL 28 cpr riv 5 mg � ACTONEL 4 cpr riv 35 mg � OPTINATE 28 cpr riv 5 mg � OPTINATE 4 cpr riv 35 mg 

RALOXIFENE 

� EVISTA 14 cpr riv 60 mg � EVISTA 28 cpr riv 60 mg � OPTRUMA 14 cpr riv 60 mg � OPTRUMA 28 cpr riv 60 mg 

RANELATO DI STRONZIO 

� OSSEOR 28 bust 2 g � PROTELOS 28 bust os sosp 2 g 

TERIPARATIDE 

� FORSTEO 1 penna SC 3 ml 20 mcg/80 mcl PT 

Bibliografia 

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fracture in patients on glucocorticoids. 

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17. Neer RM, et al. Effect of parathyroid hormone 

(1-34) on fractures and bone 

La teriparatide stimola la neoformazione 

di osso soprattutto a livello della colonna. 

Il trattamento cronico provoca nei 

ratti la comparsa di osteosarcomi. Ciò giustifica 

sia la limitata durata dei trattamenti 

sia la necessità di limitare la prescrivibilità 

a centri specialistici particolarmente 

qualificati. 

mineral density in postmenopausal 

women with osteoporosis. N Engl J Med 

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fracture in patients on corticosteroid therapy. 

Calc Tissue Int 2000; 67: 277-85. 


novembre 2006 


giugno 2007 

79

82 

294 


NOTA 82 

Antileucotrienici: 

• montelukast 

• zafirlukast 

Background 

Nei pazienti affetti da asma lieve-moderato 

persistente non controllato da steroidi 

inalatori, è preferibile aggiungere un 

farmaco di seconda linea (β-2 inalatori a 

lunga durata d’azione, teofillina o antagonisti 

dei leucotrieni) piuttosto che aumentare 

la dose di steroide inalatorio. Fra 

queste terapie di seconda linea, i β-2 inalatori 

a lunga durata d’azione rimangono 

i farmaci di prima scelta. 

Bibliografìa 

1. Bjermer L, et al. Montelukast and fluticasone 

compared with salmeterol and fluticasone 

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in adults: one year, double 

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A randomized, double-blind 

trial. Exercise Study Group Ann Intern 

Med 2000; 132: 97-104. 

3. Global strategy for asthma management 

and prevention /NHLBI/WHO workshop 


Gli antagonisti dei leucotrieni costituiscono 

farmaci di seconda linea, da aggiungere 

quindi agli steroidi inalatori e ai 

β-2 stimolanti, quando tale associazione 

non sia sufficiente a controllare la sintomatologia 

o per mantenere il controllo 

con dosaggio ridotto di steroide inalatorio 

in pazienti con asma persistente di moderata 

entità. 

Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci 

di prima linea e di prima scelta nel trat- 

report. Global Initiative for Asthma 

Update 2002 Global Initiative for Asthma, 

National Heart, Lung and Blood Institute. 

2002. Document no. 02-3659. 2002. 

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mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. 

N Engl J Med 1998; 339: 

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6. Nelson HS, et al. Fluticasone 

propionate/salmeterol combination provides 

more effective asthma control than 

low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. 

J Allergy Clin Immunol 2000; 

� 



tamento dell’asma lieve persistente, ma, 

quando inefficaci o non tollerati, possono 

essere sostituiti, come seconda scelta, dagli 

antagonisti dei leucotrieni. Questi ultimi invece 

sono sconsigliati nell’asma grave persistente 

in quanto non efficaci e potenzialmente 

associati allo sviluppo di complicanze 

quali la sindrome di Churg-Strauss. 

Gli antagonisti dei leucotrieni sono 

consigliati come farmaci di prima scelta 

nella profilassi dell’asma da sforzo in alternativa 

ai β-2 stimolanti a breve o lunga 

durata d’azione o ai cromoni. 

MONTELUKAST 

� LUKASM 28 bust grat 4 mg � LUKASM 28 cpr mast 4 mg � LUKASM 28 cpr riv 10 mg � LUKASM BB 28 cpr mast 5 mg � MONTEGEN 28 bust grat 4 mg 

� MONTEGEN 28 cpr mast 4 mg � MONTEGEN 28 cpr riv 10 mg � MONTEGEN BB 28 cpr mast 5 mg � SINGULAIR 28 bust grat 4 mg � SINGULAIR 28 cpr 

mast 4 mg � SINGULAIR 28 cpr riv 10 mg � SINGULAIR BB 28 cpr mast 5 mg 

ZAFIRLUKAST 

� ACCOLEIT 20 28 cpr riv 20 mg � ZAFIRST 20 28 cpr riv 20 mg 


� nel trattamento di “seconda linea” dell’asma moderato persistente, in 

aggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garantiscano 

un controllo adeguato della patologia, anche dopo associazione 

con β-2 agonisti; 

� nella profilassi dell’asma da sforzo. 

Quando gli steroidi risultino insufficienti è preferibile, piuttosto che aumentarne il 

dosaggio, aggiungere un farmaco di “seconda linea”. Tra questi la prima scelta 

è rappresentata dai β-2 agonisti a lunga durata d’azione, seguiti, come seconda 

scelta, dagli antileucotrienici. 

106: 1088-95. 

7. Price DB, et al. Randomised controlled 

trial of montelukast plus inhaled budesonide 

versus double dose inhaled budesonide 

in adult patients with asthma. Thorax 

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8. Robinson DS, et al. Addition of leukotriene 

antagonists to therapy in chronic persistent 

asthma: a randomised double-blind 

placebo-controlled trial. Lancet 2001; 

357: 2007-11. 


novembre 2006 


novembre 2007


NOTA 83 

Sostituti lacrimali 

La terapia della malattia di Sjögren o 

fenomeno di Sjögren (sindrome sicca in 

corso di patologia autoimmune) è attualmente 

solo sintomatica ed è diretta 

alla riduzione delle manifestazioni di in- 

CARBOMER 

� SICCAFLUID gel oftalm 10 ml 0,25% 

NOTA 84 

Farmaci attivi sui virus 

erpetici: 

• aciclovir 

• brivudin 

• famciclovir 

• valaciclovir 

� 


295 



� trattamento sintomatico dei pazienti affetti da malattia di Sjögren o fenomeno 

di Sjögren (sindrome sicca in corso di patologia autoimmune), 

poiché non è disponile una terapia di tipo causale della malattia. 

sufficienza esocrina. La correzione della 

secchezza oculare può essere effettuata 

con sostanze di natura diversa, per le 

quali esista una dimostrazione clinica di 

efficacia. 

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata 


� Virus Herpes Simplex: trattamento delle infezioni genitali acute: 

aciclovir, famciclovir, valaciclovir; 

profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione 

genitale: 

aciclovir, famciclovir, valaciclovir; 

cheratite erpetica: 

aciclovir; 

trattamento della stomatite in età pediatrica: 

aciclovir; 

� Virus Varicella-Zoster: trattamento della varicella: 

aciclovir; 


novembre 2006 


novembre 2007 

trattamento delle infezioni da H. Zoster 

cutaneo: 

aciclovir, famciclovir, valaciclovir, 

brivudin. 

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche 

per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi. 

83 

84

84 

296 


Background 

La terapia dell’Herpes simplex a localizzazione 

genitale persegue essenzialmente 

quattro scopi: 

• ridurre la durata delle lesioni mucocutanee; 

• ridurre il dolore associato alle lesioni; 

• prevenire le complicanze (encefalite, radicolite); 

• ridurre lo shedding virale riducendo così 

la trasmissione. 


L’aciclovir è il farmaco di riferimento 

per la terapia dell’Herpes simplex a localizzazione 

genitale, il primo ad essere introdotto 

negli anni ‘80, con dimostrata superiorità 

sul placebo. 

Valaciclovir e famciclovir sono farmaci 

più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia 

pari all’aciclovir in studi controllati 

comparativi con l’aciclovir stesso (mentre 

non esistono trial comparativi tra i due). 

Gli schemi raccomandati di terapia 

sono: 

PRIMA INFEZIONE: 

• aciclovir: 400 mg x 3/die 

per 7-10 gg; 

• valaciclovir: 500 mg x 2/die 

per 7-10 gg; 

• famciclovir: 250 mg x 3/die 

per 7-10 gg; 

RECIDIVE: 

• aciclovir: 400 mg x 3/die 

per 5 gg; 

• valaciclovir: 500 mg x 2/die 

per 3 gg (*); 

• famciclovir: 250 mg x 2/die 

per 5 gg. 

(*) Un recente studio ha dimostrato 

l’equivalenza dei trattamenti per 3 vs 5 gg. 

In modo analogo, esistono trial che di- 

mostrano l’efficacia di aciclovir vs placebo 

per la profilassi delle recidive dell’Herpes 

genitale, così come l’equivalenza di valaciclovir 

e famciclovir con l’aciclovir. Gli 

scopi della profilassi dell’Herpes genitale 

sono: 

• ridurre il numero delle recidive; 

• ridurre la severità delle recidive; 

• migliorare la salute psico-sociale del soggetto 

affetto; 

• ridurre lo shedding virale asintomatico 

riducendo così la trasmissione (fino 

all’80% delle nuove infezioni erpetiche 

sono acquisite da fonte asintomatica). 

Gli schemi raccomandati di profilassi 

sono (in genere per 9 mesi, ripetibile): 

• aciclovir: 400 mg x 2/die; 

• valaciclovir: 500-1000 mg/die; 

• famciclovir: 250 mg x 2/die. 

Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir 

rispetto ad aciclovir è nella posologia, 

con un minor numero di assunzioni giornaliere 

e/o giorni di trattamento. 

Per quanto concerne la terapia della 

varicella, l’aciclovir è il farmaco di riferimento, 

il primo ad essere introdotto negli 

anni ‘80. Non vi sono studi clinici controllati 

di confronto di valaciclovir e famciclovir 

con aciclovir. Valaciclovir e famciclovir 

non sono autorizzati per il trattamento 

della varicella. 

Per la terapia dell’Herpes zoster, invece, 

l’aciclovir non è più generalmente considerato 

il farmaco di riferimento, sebbene 

l’efficacia rispetto al placebo rimanga confermata. 

Valaciclovir risulta infatti più efficace 

di aciclovir nell’accorciamento della 

durata del dolore associato alle lesioni 

cutanee e nella riduzione della neurite 

post-erpetica. 

Famciclovir è equivalente ad aciclovir 

in termini di risoluzione delle lesioni cutanee 

e del dolore associato. 

Valaciclovir e famciclovir sono stati 

giudicati equivalenti per quanto riguarda 

tempo di risoluzione del dolore e nella pre- 

� 



venzione della neuropatia posterpetica. 

Brivudin è un analogo nucleosidico pirimidinico 

(a differenza di aciclovir che è 

un analogo nucleosidico purinico) registrato 

per la sola indicazione dell’infezione 

da Herpes Zoster. 

Gli studi registrativi di Brivudin dimostrano 

una riduzione statisticamente 

significativa (da 17 a 13 ore rispetto all’aciclovir) 

del tempo di eruzione di nuove 

lesioni vescicolose da VZV. Il tempo 

di crostizzazione delle lesioni e di scomparsa 

del dolore associato alla fase acuta 

sono simili per brivudin e aciclovir. È, 

inoltre, suggerita la possibile riduzione 

dell’incidenza (ma non della durata) delle 

lesioni vescicolose. Uno studio ha dimostrato 

una riduzione statisticamente 

significativa della neurite post-erpetica 

(PHN) in soggetti trattati con brivudin vs 

aciclovir. 

Gli schemi raccomandati di terapia 

sono: 

• aciclovir: 800 mg x 5/die; 

• valaciclovir: 1000 mg x 3/die; 

• famciclovir: 250 - 500 mg x 3/die; 

• brivudin: 125 mg x 1/die. 


La gengivostomatite erpetica è la più 

comune manifestazione clinica dell’infezione 

primaria da HSV-1 in età pediatrica. 

Sebbene si tratti di una malattia autolimitantesi, 

essa ha un decorso di 10-14 

giorni e determina difficoltà all’alimentazione 

e alla reidratazione che spesso conducono 

all’ospedalizzazione. In uno studio 

controllato in bambini di età compresa 

fra 1 e 6 anni il trattamento con aciclovir 

ha dimostrato più precoce scomparsa 

delle lesioni e dei sintomi, riduzione 

del tempo di viral shedding, basso tasso 

di ricorrenze, assenza di eventi avversi 

rispetto al placebo. 

ACICLOVIR 

� ACICLIN 25 cpr 400 mg [G] � ACICLIN 35 bust grat 800 mg [G] � ACICLIN 35 cpr 800 mg [G] � ACICLIN os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR RE- 

CORDATI 5 fiale EV 250 mg [G] � ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 25 cpr 200 mg [G] � ACICLOVIR EG 25 cpr 200 mg [G] � ACICLOVIR TEVA PHARMA 

ITALIA 25 cpr 200 mg [G] � ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR DOC GENERICI 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR DOROM 

25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR EG 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR HEXAL 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA 25 cpr 400 mg [G] 

� ACICLOVIR RANBAXY ITALIA 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR RATIOPHARM GMBH 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR SANDOZ 25 cpr 400 mg [G] 

� ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA 25 cpr 400 mg [G] � ACICLOVIR ABC FARMACEUTICI 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR ALTERNA FARMACEUTICI 35 cpr 

800 mg [G] � ACICLOVIR DOC GENERICI 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR DOROM 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR EG 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR 

FARMACEUTICI T.S. 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR HEXAL 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR 

PLIVA PHARMA 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR RANBAXY ITALIA 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR RATIOPHARM ITALIA 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR 

SANDOZ 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA 35 cpr 800 mg [G] � ACICLOVIR IDI FARMACEUTICI 35 cpr div 800 mg [G] � ACICLOVIR 

RANBAXY ITALIA os sosp 100 ml 400 mg / 5 ml [G] � ACICLOVIR HEXAL os sosp 100 ml 400 mg / 5 ml [G] � ACICLOVIR ABC FARMACEUTICI os sosp 100 ml 8% [G] 

(CONTINUA)


� 


297 


� ACICLOVIR DOC GENERICI os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR DOROM os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR EG os sosp 100 ml 8% [G] 

� ACICLOVIR IDI FARMACEUTICI os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR MERCK GENERICS ITALIA os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR PLIVA PHARMA os sosp 

100 ml 8% [G] � ACICLOVIR SANDOZ os sosp 100 ml 8% [G] � ACICLOVIR TEVA PHARMA ITALIA os sosp 100 ml 8% [G] � ACY 25 cpr 400 mg [G] � ACYVIR 

25 cpr 200 mg [G] � ACYVIR 25 cpr 400 mg [G] � ACYVIR 35 cpr 800 mg [G] � ACYVIR os sosp 100 ml 8% [G] � ALOVIR 25 cpr 400 mg [G] � ALOVIR 35 

cpr 800 mg [G] � AMODIVYR 35 cpr 800 mg [G] � AMODIVYR os sosp 100 ml 8% [G] � AVIRASE 25 cpr 400 mg [G] � AVIRASE 35 cpr 800 mg [G] � AVIX 

35 cpr 800 mg [G] � AVYCLOR 35 cpr 800 mg [G] � AVYCLOR 800 25 cpr 800 mg [G] � AVYPLUS 35 cpr 800 mg [G] � AVYPLUS os sosp 100 ml 8% [G] 

� CITIVIR 35 cpr 800 mg [G] � CYCLOVIRAN 25 cpr 200 mg [G] � CYCLOVIRAN 25 cpr 400 mg [G] � CYCLOVIRAN 3 fiale EV 250 mg [G] � CYCLOVIRAN 

35 cpr 800 mg [G] � CYCLOVIRAN os sosp 100 ml 8% [G] � DRAVYR 35 cpr 800 mg [G] � DRAVYR os sosp 100 ml 8% [G] � EFRIVIRAL os sosp 100 ml 8% 

[G] � EFRIVIRAL 200 25 cpr 200 mg [G] � EFRIVIRAL 400 25 cpr 400 mg [G] � EFRIVIRAL 800 35 cpr 800 mg [G] � ESAVIR os sosp 100 ml 8% [G] � ESAVIR 

800 35 cpr 800 mg [G] � EUCLIVIR 35 cpr 800 mg [G] � EUCLIVIR os sosp 100 ml 400 mg/5 ml [G] � FUVIRON 35 cpr 800 mg [G] � ILIACLOR 35 cpr 800 

mg [G] � ILIACLOR os sosp 100 ml 8% [G] � IMMUNOVIR 35 cpr 800 mg [G] � IPAVIRAN 35 cpr 800 mg [G] � IPSOVIR 35 cpr 800 mg [G] � IPSOVIR os 

sosp 100 ml 8% [G] � NECLOVIR 35 cpr 800 mg [G] � NEVIRAN 25 cpr 800 mg [G] � NEVIRAN 35 cpr 800 mg [G] � NEVIRAN os sosp 100 ml 8% [G] 

� REXAN 25 cpr 400 mg [G] � REXAN 25 cpr 800 mg [G] � REXAN os sosp 100 ml 8% [G] � RIDUVIR 25 cpr 400 mg [G] � SANAVIR 3 flaconi EV 250 mg 

[G] � VORACLOR 35 cpr 800 mg [G] � ZOVIRAX 25 cpr 200 mg [G] � ZOVIRAX 25 cpr 400 mg [G] � ZOVIRAX 35 cpr 800 mg [G] � ZOVIRAX FORTE os 

sosp 100 ml 8% [G] 

BRIVUDIN 

� BRIVIRAC 7 cpr 125 mg � ZECOVIR 7 cpr 125 mg 

FAMCICLOVIR 

� FAMVIR 21 cpr riv 250 mg � FAMVIR 21 cpr riv 500 mg � ZIRAVIR 21 cpr riv 250 mg � ZIRAVIR 21 cpr riv 500 mg 

VALACICLOVIR 

� TALAVIR 21 cpr riv 1 g PHT � TALAVIR 42 cpr riv 500 mg PHT � ZELITREX 21 cpr riv 1 g PHT � ZELITREX 42 cpr riv 500 mg PHT 

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later. N Engl J Med 1992; 327: 782-9. 


novembre 2006 


novembre 2007Background 

84

85 

298 


NOTA 85 

Farmaci per Alzheimer 

(inibitori dell’acetil-colinesterasi): 

• donepezil 

• galantamina 

• rivastigmina 

Background 

La demenza, una delle principali cause 

di disabilità e di disagio sociale per il 

mondo occidentale, rappresenta una priorità 

assistenziale la cui rilevanza, soprattutto 

in termini di costi sociali, è destinata 

ad aumentare nei prossimi anni a causa 

del progressivo invecchiamento della 

popolazione associato anche all’aumento 

dell’aspettativa di vita. Stime di prevalenza 

indicano che, rispetto al 2001, nei paesi 

dell’Europa occidentale ci si dovrà aspettare 

un incremento del 43% del numero 

di persone affette da demenza entro il 

2020, e del 100% entro il 2040. Considerando 

la malattia di Alzheimer (DA) la più 

frequente tra le cause di demenza (43%- 

64%), il numero stimato di pazienti nella 

popolazione italiana ultrasessantacinquenne 

del 2001 è di 492.000 (range 

357.000-627.000), con una prevalenza del 

3,5% (IC 95% 2,5-4,5), mentre la sua incidenza 

è di 23,8 per 1000 anni/persona 

(IC 95% 17,3-31,7). Gli inibitori reversibili 

delle acetilcolinesterasi (IACh) sono gli 

unici farmaci approvati in Italia per il trattamento 

della DA. Attualmente le molecole 

presenti in commercio sono donepezil, 

rivastigmina e galantamina, con indicazione 

registrata nella DA di grado lieve- 

moderato. La premessa su cui si è basata 

l’introduzione in commercio di questi farmaci 

era la dimostrazione di una loro efficacia 

nel ritardare il declino cognitivo e 

funzionale associato alla DA, a fronte di 

un buon profilo di tollerabilità. Tali premesse 

sembrano però non essere confermate 

dai risultati di recenti revisioni sistematiche 

e di uno studio controllato di ampie 

dimensioni. Da questi studi risultano 

di dubbia rilevanza clinica i benefici statisticamente 

significativi emersi utilizzando 

sia strumenti di valutazione globale sia 

scale cognitive. 


Donepezil, rivastigmina e galantamina 

sono stati confrontati con il placebo in numerosi 

studi randomizzati controllati 

(RCT), inclusi in varie revisioni sistematiche. 

Non vi sono RCT che confrontino le 

diverse molecole di IACh tra loro. 

Recenti revisioni sistematiche hanno 

sintetizzato i risultati degli RCT che hanno 

confrontato donepezil e placebo. Rispetto 

al placebo il donepezil somministrato 

al dosaggio di 5 o 10 mg/die per periodi 

che vanno da 3 a 12 mesi produce 

un miglioramento cognitivo statistica- 

� 



La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delle 

Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) individuate dalle Regioni e dalle 

Provincie Autonome di Trento e Bolzano, è limitata ai pazienti con malattia 

di Alzheimer di grado lieve e moderato. 

� Alle UVA è affidato il compito di effettuare o, eventualmente, confermare 

una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in 

accordo alla scala MMSE. 

� Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi 

iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato. 

� La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall’inizio 

della terapia: 

• a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento 

del piano terapeutico; 

• a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio 

della tollerabilità: la rimborsabilità del trattamento oltre i tre 

mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del 

paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; 

• ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. 

mente significativo. Utilizzando il Mini 

Mental State Examination (MMSE, punteggio 

massimo 30 punti) la differenza osservata 

è di 1,8 punti a favore del donepezil 

(10 mg/die per 52 settimane), mentre 

utilizzando la sezione cognitiva della 

scala a 70 punti Alzheimer Disease Assessment 

Scale (ADAS-Cog) si osserva un miglioramento 

di 2,0 e 3,1 punti (rispettivamente 

con 5 e 10 mg/die per 24 settimane). 

Il quadro clinico globale valutato mediante 

la scala a 7 punti Clinician’s Interview 

Based Impression of Change (CIBIC 

plus) migliora di circa 0,5 punti. Gli effetti 

avversi più frequenti associati all’uso del 

donepezil sono di tipo colinergico: diarrea 

(Absolute Risk Increase rispetto al placebo, 

ARI = 12%) e nausea (ARI = 5%). L’interruzione 

della terapia a causa di effetti 

avversi è significativamente maggiore tra 

i trattati con donepezil rispetto a quelli 

con placebo (ARI = 6%), mentre la frequenza 

di eventi avversi gravi non differisce 

significativamente. 

Lo studio AD 2000, finanziato dal servizio 

sanitario britannico, merita una 

considerazione particolare in quanto ha il 

follow-up più lungo mai realizzato su pazienti 

affetti da AD in trattamento con 

IACh (3 anni), ed è uno dei pochi RCT 

pubblicati ad avere considerato come out-


come primario il rischio di istituzionalizzazione 

che d’altra parte non necessariamente 

rappresenta un buon outcome nella 

DA e nelle demenze in genere. Dei 565 

pazienti affetti da DA di grado lieve-moderato, 

282 sono stati assegnati a trattamento 

con donepezil e 283 a placebo; 292 

pazienti sono stati seguiti per 60 settimane 

e 111 fino a 114 settimane. I risultati 

mostrano che il rischio di istituzionalizzazione 

dei pazienti sottoposti a trattamento 

con donepezil non differisce significativamente 

da quello dei pazienti 

del gruppo placebo (rischio relativo 0,97; 

IC 95% 0,72- 1,30 p = 0,80). Anche combinando 

il rischio di istituzionalizzazione 

e di progressione della disabilità non sono 

state osservate differenze significative tra 

donepezil e placebo (rischio relativo 0,96; 

IC 95% 0,74-1,24 p = 0,70). Anche per gli 

altri outcome considerati dallo studio 

(sintomi comportamentali, psicopatologia 

dei caregiver, costi assistenziali, tempo 

non retribuito impiegato dai caregiver 

per l’assistenza al malato, eventi avversi o 

decessi, dosi diverse di donepezil) non 

sono state osservate differenze statisticamente 

significative rispetto al placebo. I 

pazienti in trattamento con donepezil 

hanno mostrato nelle prime 12 settimane 

un miglioramento medio di 0,9 punti 

del MMSE e di 1 punto della scala funzionale 

Bristol Activities of Daily Living 

(BADLS). Successivamente, entrambi i 

gruppi (donepezil e placebo) hanno mostrato 

un ritmo analogo di peggioramento 

nel tempo. Durante lo studio, 167 pazienti 

hanno sospeso in cieco il trattamento 

con donepezil senza mostrare particolari 

problemi dopo l’interruzione. Gli 

autori dello studio hanno inoltre effettuato 

una valutazione economica mostrando 

che, nell’ambito del servizio sanitario 

britannico, la terapia con donepezil 

non produce sostanziali riduzioni dei 

costi assistenziali per i pazienti con DA. 

In sostanza lo studio ha confermato i risultati 

dei precedenti RCT sugli IACh, dimostrando 

che l’uso di donepezil produce 

un miglioramento dei punteggi nelle 

scale cognitive e funzionali, ma ha messo 

in dubbio la rilevanza clinica di questi 

outcome e la costo-efficacia del farmaco. 

La pubblicazione dello studio ha innescato 

un dibattito sulla utilità clinica del donepezil 

(e quindi anche degli altri IACh, 

vista l’assenza di provate differenze in termini 

di efficacia tra molecole diverse) nella 

terapia della DA. Numerose sono state 

le critiche su aspetti metodologici relativi 

al disegno e alla conduzione di questa in- 

dagine. In particolare è stato sottolineato 

che la ridotta numerosità di reclutamento 

rispetto a quanto programmato (565 

pazienti invece di 3000), pur permettendo 

di raggiungere la potenza necessaria 

per dimostrare o confutare le ipotesi legate 

agli outcome primari, ha portato a 

stime con intervalli di confidenza relativamente 

ampi (compatibili con circa 30% 

di riduzione e 30% di aumento del rischio 

associato alla terapia con donepezil). Secondo 

alcuni autori inoltre, i ripetuti periodi 

di washout al termine delle varie fasi 

dello studio potrebbero avere provocato 

una perdita dei benefici ottenuti mediante 

terapia con donepezil. Una revisione sistematica 

Cochrane aggiornata al 2003 ha 

analizzato i risultati di 8 RCT (pubblicati 

e non) sulla rivastigmina. Rispetto al placebo, 

il farmaco somministrato a dosi di 

6-12 mg/die produce, al termine di un follow-up 

di 26 settimane, un miglioramento 

cognitivo quantificabile in 2,1 punti 

alla ADAS-Cog e un miglioramento funzionale 

pari a 2,2 punti della Progressive 

Disability Scale (PDS) nell’attività della 

vita quotidiana. Nausea (ARI = 17%) e vomito 

(ARI = 14%) sono gli effetti avversi 

più comunemente associati alla terapia, e 

causano il 9% in più di sospensioni del 

trattamento rispetto al placebo. 

Per quanto riguarda la galantamina 

una revisione sistematica che ha incluso 8 

trial, di cui 6 pubblicati, mostra un miglioramento 

cognitivo (testato mediante 

la scala ADAS-Cog) e globale (scale CIBIC 

plus o CGIC) rispetto al placebo a dosi 

comprese tra 16 e 36 mg/die in soggetti 

con DA di grado lieve-moderato. L’effetto 

sulla sfera cognitiva sembra aumentare 

con la durata del trattamento, che tuttavia 

negli studi considerati non supera i 6 

mesi. Fino al 20% dei pazienti trattati con 

galantamina presenta effetti avversi di 

tipo colinergico, che causano più frequentemente 

del placebo sospensioni della 

terapia (ARI = 14%). 

Le metanalisi sugli IACh 

Due metanalisi, pubblicate nel 2004 

e nel 2005, hanno analizzato in maniera 

cumulativa i risultati di RCT di confronto 

tra i vari IACh in commercio e il placebo. 

Sostanzialmente le conclusioni dei 

due lavori sono simili: nei pazienti con 

DA il trattamento con IACh produce benefici 

statisticamente significativi sia utilizzando 

strumenti di valutazione globale 

(scala CIBIC plus o la scala GCI), sia 

quando si utilizzano scale cognitive (ad 

� 


es. la ADAS-Cog). L’effetto terapeutico sul 

quadro clinico globale degli IACh rispetto 

al placebo è del 9% (IC 95% 6-12), corrispondente 

a un Number Needed to Treat 

(NNT) di 12 (IC 95% 9-16). Ciò significa 

che per ottenere un miglioramento clinico 

globale di qualsiasi entità in un nuovo 

paziente è necessario trattare 12 pazienti 

con IACh. L’analisi dei dati di sicurezza, 

cioè il calcolo del Number Needed 

to Harm (NNH), porta a stime analoghe: 

ogni 12 pazienti trattati con IACh (IC 

95% 10-18) si avrà un nuovo paziente 

con effetti avversi. Per quanto concerne 

la sicurezza degli IACh considerati globalmente, 

la proporzione dei pazienti 

trattati che interrompe la terapia è maggiore 

che nel gruppo placebo (ARI = 8%), 

particolarmente a causa di effetti avversi 

(ARI = 7%). L’apparente “pareggio” tra 

benefici e rischi, in termini di NNT e 

NNH, va interpretato considerando l’importanza 

di un potenziale guadagno in 

termini di deterioramento clinico in un 

paziente affetto da DA a fronte della comparsa 

di effetti avversi che, pur potendo 

portare in molti casi a una sospensione 

del trattamento, sono reversibili e non 

gravi. L’entità del miglioramento clinico 

globale è tuttavia modesta, e la sua ricaduta 

su esiti assistenziali rilevanti, quali 

il carico assistenziale per i caregiver o un 

ritardo nella istituzionalizzazione del paziente, 

resta ancora da chiarire. La revisione 

di Kaduszkiewicz et al. include una 

valutazione accurata della qualità metodologica 

dei singoli RCT dalla quale 

emergono problemi sostanziali riguardanti 

il disegno degli studi e l’analisi dei 

dati. Scelte metodologiche inappropriate 

potrebbero aver introdotto dei bias che 

hanno particolarmente enfatizzato i benefici 

associati all’uso degli IACh. La presenza 

di carenze metodologiche e di modesti 

vantaggi clinici fa concludere gli autori 

che “le basi scientifiche per raccomandare 

gli IACh nel trattamento della 

DA sono discutibili”. 

Implicazioni cliniche 

dei recenti risultati 

299 


Tra i pazienti affetti da DA la percentuale 

attesa di responder alla terapia con 

IACh, intesi come individui che mostrano 

un qualsiasi miglioramento accertabile 

mediante una scala clinica globale, è 

circa del 10%. Poiché non vi è modo di 

individuare in anticipo i pazienti che risponderanno 

alla terapia, una possibile 

85

85 

300 


strategia prescrittiva – adottata dall’Agenzia 

Italiana del Farmaco e da altre istituzioni 

estere, come il britannico National 

Institute for Clinical Excellence 

(NICE) – consiste nel decidere la prosecuzione 

del trattamento sulla base della 

risposta clinica a 3 mesi: solo i pazienti 

che dopo 3 mesi di trattamento non peggiorano 

o mostrano un miglioramento 

del punteggio MMSE rispetto alla baseline 

saranno candidabili a continuare la terapia 

con IACh. I risultati dello studio osservazionale 

CRONOS mostrano, infatti, 

che la presenza di una risposta al trattamento 

dopo 3 mesi aumenta significativamente 

la probabilità di mantenere un 

miglioramento cognitivo anche 9 mesi 

dopo l’inizio della terapia (OR = 20,6; IC 

95% 17,2-24,6). Poiché tuttavia si è visto 

che i miglioramenti cognitivi associati al 

trattamento con IACh sono di modesta 

entità, dovendosi basare sulla risposta individuale 

di singoli pazienti è opportuno 

chiedersi se il MMSE, unitamente a una 

valutazione clinica informale e soggettiva, 

sia un criterio appropriato per decidere 

la prosecuzione del trattamento con 

IACh, considerando che: 

• nessuno dei trial sugli IACh nella DA ha 

utilizzato il punteggio MMSE come outcome 

cognitivo primario, che nella 

maggioranza degli studi è rappresentato 

dalla scala ADASCog; il MMSE infatti 

non è ritenuto, dalla maggior parte 

degli autori, uno strumento adeguato a 

misurare l’efficacia degli IACh; 

• analizzando gli studi in cui il MMSE è 

stato utilizzato come test cognitivo nella 

DA risulta che il deterioramento atteso 

annualmente in pazienti non trattati 

è di circa 3,3 punti (IC 95% 2,9-3,7), 

e che le differenze osservate tra effetto 

dei farmaci e placebo (0,68-1,36 punti) 

sono minori dell’errore medio di stima 

del MMSE (2,8 punti); 

• i risultati di recenti RCT mostrano, confermando 

precedenti osservazioni, che 

il miglioramento osservato al MMSE durante 

i primi 3-6 mesi di terapia con donepezil 

non è predittivo della risposta a 

lungo termine. 

Pur senza togliere importanza alla scelta 

di strumenti idonei a monitorare lo stato 

cognitivo e funzionale, l’aspetto sostanziale 

da considerare quando si interpretano 

i risultati degli studi sugli IACh 

nella DA è tuttavia un altro, e riguarda la 

rilevanza clinica delle differenze osservate. 

Tutti gli RCT pubblicati, eccetto pochi 

tra cui lo studio AD 2000, hanno considerato 

come outcome primario una varia- 

zione del punteggio di scale cliniche che 

consentono quantificazioni formali di deterioramento 

cognitivo, globale o funzionale. 

Questa scelta nasce dal fatto che, per 

ottenere l’approvazione di un farmaco 

come agente antidemenza, la Food and 

Drug Administration americana richiede 

la dimostrazione di una differenza significativa 

rispetto al placebo, utilizzando una 

delle suddette scale. Come già accennato 

in precedenza, non è tuttavia chiaro se ai 

miglioramenti rilevati mediante questi 

outcome surrogati corrisponda un beneficio 

anche su misure di esito più rilevanti 

per i pazienti con DA. 

La valutazione critica delle prove di efficacia 

che hanno promosso gli IACh all’attuale 

ruolo nella terapia della DA insieme 

con le più recenti revisioni sistematiche 

e studi clinici portano a dover tenere 

conto che: 

• rispetto al placebo, nei pazienti affetti 

da DA, la terapia con IACh produce benefici 

cognitivi e funzionali di modesta 

entità; 

• questi benefici non hanno ricadute su 

esiti clinicamente e socialmente più rilevanti, 

come il rischio di istituzionalizzazione, 

la progressione della disabilità 

e il carico assistenziale per i caregiver; 

• la percezione di efficacia che ha portato 

alla registrazione e alla rimborsabilità 

di queste molecole è nata dalle conclusioni 

positive di singoli RCT i cui risultati 

potrebbero essere stati distorti a 

favore degli IACh in conseguenza di discutibili 

scelte metodologiche riguardanti 

il disegno dello studio e l’analisi 

dei dati. 


La risposta clinica dovrà essere monitorata 

ad intervalli regolari: 

• a 1 mese, per la valutazione degli effetti 

collaterali e per l’aggiustamento del 

piano terapeutico; 

• a 3 mesi, per una prima valutazione della 

risposta e per il monitoraggio della 

tollerabilità; la decisione sulla eventuale 

prosecuzione del trattamento oltre i 

tre mesi dovrà essere basata sul non peggioramento 

dello stato cognitivo del paziente 

valutato mediante MMSE e l’esame 

clinico; l’andamento clinico nei primi 

mesi di terapia è fortemente indicativo 

dell’andamento a più lungo termine; 

nell’ambito del progetto Cronos il 

55% dei pazienti rispondenti a 3 mesi 

(intesi come coloro che hanno avuto 

� 



una variazione del MMSE di almeno 2 

punti) mantengono poi la risposta a 9 

mesi, mentre solo il 6% dei pazienti non 

rispondenti a 3 mesi presenta successivamente 

una risposta a 9 mesi; 

• ripetuta ogni 6 mesi per successive valutazioni 

della risposta e della tollerabilità. 

In aggiunta a ciò è opportuno ricordare 

che il trattamento deve essere interrotto 

nel caso di scarsa tollerabilità o scarsa 

compliance e in tutti i casi in cui, secondo 

il giudizio dell’unità valutativa, il 

beneficio clinico sia insufficiente per giustificare 

una continuazione della terapia. 

Il trattamento deve essere, comunque, interrotto 

quando il punteggio MMSE abbia 

raggiunto un valore uguale o inferiore 

a 10. 

Le Unità di Valutazione Alzheimer dovranno 

garantire: 

• la capacità di valutare il paziente con disturbi 

cognitivo-comportamentali seguendo 

un percorso diagnostico strutturato; 

• la capacità di mantenere un contatto ed 

una interazione costante con il medico 

di medicina generale in modo da assicurare 

la continuità dell’assistenza sanitaria 

al paziente. 

Criteri NINCDS-ADRDA per la diagnosi 

di probabile demenza di Alzheimer 

a) Criteri che devono essere presenti contemporaneamente: 

• demenza stabilita dall’esame clinico e 

documentata da test oggettivi (ad es. 

MMSE) e confermata dalla somministrazione 

di test neuropsicologici; 

• deficit in due o più funzioni cognitive; 

• progressivo deterioramento della memoria 

e di almeno un’altra funzione cognitiva; 

• nessun disturbo della coscienza; 

• comparsa tra i 40 e i 90 anni; 

• assenza di altre patologie del SNC o malattie 

sistemiche che possano causare 

demenza. 

b) Criteri a supporto della diagnosi: 

• progressivo deterioramento di specifiche 

funzioni cognitive quali linguaggio 

(afasia), capacità motoria (aprassia) e 

percezione (agnosia); 

• riduzione della indipendenza nello svolgimento 

delle attività quotidiane; 

• storia familiare di disturbi simili; 

• eventuale quadro di neuroimaging (ad 

es. atrofia cerebrale).


Bibliografia 

1. Alzheimer e inibitori delle colinesterasi: 

c’è qualcosa di nuovo? Bollettino di 

Informazione sui Farmaci 2006; 1: 19-25. 

2. Birks JS,et al. Donepezil for dementia due 

to Alzheimer’s disease. Cochrane 

Database Syst Rev 2003. 

3. Courtney C, et al.; AD2000 

Collaborative Group. Long-term donepezil 

treatment in 565 patients with 

Alzheimer’s disease (AD2000): randomised 

double-blind trial. Lancet 2004; 

363: 2105-15. 

4. Drugs for Alzheimer’s disease. 

Therapeutic Letter 2005; 

www.ti.ubc.ca/PDF/56.pdf (ultimo accesso 

verificato il 22/11/2006). 

5. Ferri CP, et al.; Alzheimer’s Disease 

International. Global prevalence of 

dementia: a Delphi consensus study. 

Lancet 2006; 366: 2112-7. 

6. Holmes C, et al. AD2000: design and 

conclusions. Lancet 2004; 364:1213. 

7. Kaduszkiewicz H, et al. Cholinesterase 

inhibitors for patients with Alzheimer’s 

disease: systematic review of randomised 

clinical trials. BMJ 2005; 331: 321-7. 

8. Lanctot KL, et al. Efficacy and safety of 

cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s 

disease: a metaanalysis. CMAJ 2003; 

169: 557-64. 

9. National Institute for Clinical Excellence. 

Guidance on the use of donepezil, rivastigmine 

and galantamine for the treatment 

of Alzheimer’s disease. Technology 

Appraisal n. 19. 

www.nice.org.uk/pdf/ALZHEIMER_full_g 

� 


301 


DONEPEZIL 

� ARICEPT 28 cpr riv 10 mg PT / PHT � ARICEPT 28 cpr riv 5 mg PT / PHT � MEMAC 28 cpr riv 10 mg PT / PHT � MEMAC 28 cpr riv 5 mg PT / PHT 

GALANTAMINA 

� REMINYL 56 cpr riv 12 mg PT / PHT � REMINYL 56 cpr riv 4 mg PT / PHT � REMINYL 56 cpr riv 8 mg PT / PHT 

RIVASTIGMINA 

� EXELON 56 cps 1,5 mg PT / PHT � EXELON 56 cps 3 mg PT / PHT � EXELON 56 cps 4,5 mg PT / PHT � EXELON 56 cps 6 mg PT / PHT � PROMETAX 56 

cps 1,5 mg PT / PHT � PROMETAX 56 cps 3 mg PT / PHT � PROMETAX 56 cps 4,5 mg PT / PHT � PROMETAX 56 cps 6 mg PT / PHT 

NOTA 87 

Antispastici urinari: 

• ossibutinina 

Background 

In condizioni normali, la minzione ha 

inizio per contrazione del muscolo detrusore 

della vescica, mediata dall’innervazione 

colinergica, cui segue un rilasciamento 

dello sfintere urinario. In caso di 

instabilità del detrusore, contrazioni involontarie 

della vescica causano pollachiuria, 

bisogno impellente di urinare e 

incontinenza. 

L’ossibutinina è un farmaco anticolinergico 

utilizzato nel trattamento della vescica 

iperattiva. L’ossibutinina determina 

un rilasciamento della muscolatura liscia 

vescicale, sia per la sua attività antimuscarinica 

sia per un effetto diretto sulla 

muscolatura liscia. 


Molti studi clinici hanno dimostrato 

la reale efficacia dell’ossibutinina nel controllo 

della iperattività detrusoriale, inclusa 

l’iperreflessia. Il farmaco, riducendo efficacemente 

la frequenza della minzione, 

diminuisce il numero degli episodi di incontinenza 

e incrementa la capacità della 

uidance.pdf (ultimo accesso verificato il 

11/22/2006). 

10. Sano M, et al. A controlled trial of selegiline, 

alpha-tocopherol, or both as treatment 

for Alzheimer’s disease. The 

Alzheimer’s Disease Cooperative Study. 

N Engl J Med 1997; 336: 1216-22. 

11. Whitehead A, et al. Donepezil for the 

symptomatic treatment of patients with 

mild to moderate Alzheimer’s disease: a 

meta-analysis of individual patient data 

from randomised controlled trials. Int J 

Geriatr Psychiatry 2004; 19: 624-33. 


novembre 2006 


novembre 2007B 


� pazienti affetti da incontinenza urinaria, nei casi in cui il disturbo minzionale 

sia correlato a patologie del sistema nervoso centrale (ad es. 

ictus, morbo di Parkinson, traumi, tumori, spina bifida, sclerosi multipla). 

vescica. Thuroff et al. hanno raccolto 15 

studi clinici controllati e randomizzati su 

un totale di 476 pazienti trattati con ossibutinina. 

La riduzione media dell’incontinenza 

urinaria osservata in tali soggetti è 

stata circa il 52% e la riduzione media relativa 

alla frequenza della minzione nelle 

24 ore è stata circa il 33%. In tale studio 

la compliance dei pazienti è stata del 97% 

e la comparsa di effetti collaterali (prevalentemente 

secchezza delle fauci) è stata 

osservata solo dell’8%. L’efficacia dell’ossibutinina 

è stata dimostrata anche per 

somministrazione intravescicale. 

85 

87

87 

88 

302 


OXIBUTININA 

� OSSIBUTININA MERCK GENERICS 30 cpr 5 mg [G] � OXIBUTININA EG 30 cpr 5 mg [G] 

Bibliografia 

1. Amarenco G, et al. Qualité de vie des femmes 

souffrant d’impériosité mictionelle 

avec ou sans fuites: étude prospective 

aprés traitement par oxybutinine (1701 

cas). Presse Medicale 1998; 27: 5. 

NOTA 88 

Cortisonici per uso topico 

Background 

Alcune malattie infiammatorie croniche 

che colpiscono primariamente la cute, 

soprattutto quando le lesioni abbiano 

estensione limitata, possono essere efficacemente 

controllate, attraverso il ricorso a 

steroidi per applicazione topica. L’applicazione 

topica del farmaco offre il vantaggio 

di limitare, in buona parte, gli effetti al sito 

di applicazione. Le condizioni cliniche che 

possono trarre beneficio da un trattamento 

con steroidi topici comprendono: gli eczemi 

da contatto, la dermatite atopica, la 

psoriasi (per lesioni di estensione limitata, 

in genere inferiore al 10% della superficie 

corporea), il pemfigoide bolloso, il lichen 

planus, il lupus eritematoso discoide cronico 

e in misura più limitata la vitiligine. In 

base alla loro potenza, valutata in genere 

attraverso test di vasocostrizione, gli steroidi 

topici possono essere classificati come 

deboli o di classe I (ad es. idrocortisone, 

prednisone, clobetasone butirrato), moderatamente 

potenti o di classe II (ad es. 

triamcinolone acetonide, betametasone 

benzoato e valerato), potenti o di classe III 

(ad es. dilfucortolone valerato, betametasone 

dipropionato, fluocinamide) e molto 

potenti o di classe IV (ad es. clobetasolo 

propionato). Un differente modo di classificare 

gli steroidi topici prevede classi da 1 

a 7 ove la classe 1 comprende steroidi molto 

potenti e la classe 7 steroidi deboli. L’efficacia 

degli steroidi topici si può potenziare 

aumentandone l’assorbimento attraverso 

medicazioni occlusive. Fondamenta- 

2. Palmer LS, et al. Complications of intravesical 

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the elderly. World J Urol 1998; 16 Suppl 1: S48. 

le è poi considerare la diversa capacità di 

assorbimento delle varie zone corporee: se 

si assume pari a 1 l’assorbimento sull’avambraccio, 

sullo scroto questo è 40 volte 

maggiore, 6 volte maggiore sulla fronte e 4 

volte maggiore nella regione delle ascelle. 


Gli steroidi per uso topico sono efficaci 

nel controllo dei sintomi associati alla 

dermatite allergica da contatto. Bisogna, 

tuttavia, notare come gli steroidi topici 

possano essere, a loro volta, responsabili 

di sensibilizzazione da contatto. Sebbene 

largamente impiegati, gli steroidi topici 

non sembrano efficaci nel trattamento 

della dermatite irritativa da contatto. Nella 

dermatite cronica delle mani, condizione 

in genere multifattoriale, gli steroidi topici 

hanno documentata efficacia ma non 

vi sono prove che indichino i vantaggi di 

brevi cicli con steroidi potenti rispetto ad 

applicazione prolungata di steroidi di bassa 

potenza. In uno studio randomizzato 

un trattamento intermittente (3 applicazioni 

settimanali) con uno steroide potente 

come il mometasone, dopo soppressione 

dei sintomi con trattamento 

continuativo per 9 settimane, offriva un 

controllo dei sintomi a 36 settimane 

nell’83% dei pazienti rispetto al 26% dei 

pazienti non trattati. Una revisione sistematica 

conferma l’efficacia degli steroidi 

topici nel controllo dei sintomi della dermatite 

atopica. Gli oltre 40 studi analiz- 

� 




novembre 2006 



La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti, secondo modalità 

adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e 

Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: 

� pazienti affetti da patologie cutanee gravi e croniche 

(ad es. psoriasi, dermatite atopica). 

zati avevano durata molto limitata (1-6 

settimane) e valutavano differenti molecole 

con grande variabilità nella stima degli 

effetti (13-90% di risposta). Un solo studio 

controllato e randomizzato considera 

l’effetto degli steroidi topici nel prevenire 

le recidive della dermatite atopica una volta 

ottenuta la remissione clinica. Lo studio 

mostra come l’applicazione di fluticasone 

propionato per due giorni consecutivi 

della settimana per 16 settimane dopo 

un trattamento continuativo per 4 settimane, 

permetta un miglior controllo dei 

sintomi rispetto al placebo. 

Come indicato da una revisione sistematica, 

solo dati a breve termine (periodi 

di trattamento non superiori in genere alle 

6-8 settimane) sono disponibili circa gli effetti 

degli steroidi topici di media e alta 

potenza nella psoriasi. Le medicazioni occlusive 

accrescono l’attività clinica in questa 

condizione. 

Uno studio controllato e randomizzato 

indica come il clobetasolo propionato 

topico sia più efficace degli steroidi sistemici 

nel controllo del pemfigoide bolloso 

con lesioni estese e si associ a minore mortalità 

ed eventi avversi. 

Come indicato da una metanalisi, la 

fotoprotezione e l’impiego di steroidi topici 

risultano misure efficaci nel ridurre 

l’entità delle manifestazioni cliniche del 

lupus eritematoso discoide cronico. 

Gli steroidi topici sono frequentemente 

impiegati nel controllo dei sintomi 

del lichen planus sia cutaneo sia mucoso. 

Le prove disponibili, raccolte in due


revisioni sistematiche, sono tuttavia limitate 

per quanto riguarda le localizzazioni 

cutanee, mentre sono più convincenti 

per quanto riguarda gli effetti sulle 

lesioni mucose. 

Una revisione sistematica indica 

come gli steroidi topici potenti per periodi 

prolungati (4-6 mesi) possano indurre 

un variabile grado di ripigmentazione 

nella vitiligine di recente insorgenza 

e di estensione limitata. Tali trattamenti 

protratti si associano a frequen- 

ALCINONIDE 

� HALCIDERM crema derm 30 g 0,1 % 

ALCLOMETASONE 

� LEGEDERM crema derm 20 g 0,1% � LEGEDERM loz derm 20 g 0,1% � LEGEDERM ung derm 20 g 0,1% 

BECLOMETASONE 

� MENADERM SIMPLEX crema derm 30 g 0,025% � MENADERM SIMPLEX loz derm 30 g 0,025% 

� 


303 


BETAMETASONE 

� BETTAMOUSSE schiuma derm 100 g � ECOVAL 70 crema derm 30 g 0,1% � ECOVAL 70 loz derm 30 g 0,1% � ECOVAL 70 ung derm 30 g 0,1% 

BUDESONIDE 

� BIDIEN crema derm 30 g 0,025% � BIDIEN loz derm 30 g 0,025% � BIDIEN ung derm 30 g 0,025 % � PREFERID crema derm 30 g 0,025% 

CLOBETASOLO 

� CLOBESOL crema derm 30 g 0,5 mg/g � CLOBESOL ung derm 30 g 0,5 mg/g � OLUX schiuma cutanea 100 g 0,05% 

CLOBETASONE 

� EUMOVATE crema derm 30 g 0,05% 

DESAMETASONE 21-FOSFATO DISODICO 

� SOLDESAM ung derm 30 g 0,2% 

DESAMETASONE VALERATO 

� DERMADEX crema derm 30 g 0,1% 

DESOSSIMETASONE 

� FLUBASON 15 bust emuls derm 2 g 

DIFLUCORTOLONE 

� CORTICAL crema derm 30 g 0,2% � CORTICAL pom derm 20 g 0,3% � DERVIN crema derm 30 g 0,3% � NERISONA soluz derm 30 ml 0,1% � NERISONA 

FORTE crema idrof 20 g 0,3% � NERISONA FORTE ung derm 20 g 0,3% � TEMETEX crema idrof 20 g 0,3% 

FLUOCINOLONE ACETONIDE 

� FLUOVITEF pom derm 30 g 0,025% [G] � ULTRADERM pom derm 60 g 0,025% 

FLUOCINONIDE 

� TOPSYN loz derm 30 ml 0,05% 

FLUOCORTIN ESTERE BUTILICO 

� VASPIT crema derm 30 g 0,75% 

FLUOCORTOLONE PIVALATO/FLUOCORTOLONE 

� CAPROATO ULTRALAN crema derm 30 g 0,25% + 0,25% 

FLUOCORTOLONE/FLUOCORTOLONE CAPROATO 

� ULTRALAN crema derm 30 g 0,25 % + 0,25 % 

ti effetti avversi locali. Per ridurre gli effetti 

avversi sono state proposte modalità 

di trattamento che prevedono una settimana 

di sospensione ogni tre settimane 

di trattamento. 


Gli steroidi potenti non dovrebbero 

essere applicati in zone cutanee ad elevato 

assorbimento (ad es. aree di piega e scro- 

FLUTICASONE 

� FLIXODERM crema derm 30 g 0,05% � FLIXODERM ung derm 30 g 0,005% 

to). Tali steroidi potenti non sono inoltre 

consigliabili in età infantile. 

Gli steroidi non vanno applicati su 

cute ove siano in atto processi infettivi né 

su lesioni ulcerative. 

Per applicazioni protratte si possono 

osservare effetti collaterali locali come teleangectasie, 

porpora, ipertricosi, atrofia, 

strie distense. Per applicazioni protratte su 

aree estese e in zone ad elevato assorbimento 

si possono osservare gli effetti avversi 

sistemici degli steroidi. 

IDROCORTISONE BUTIRRATO 

� LOCOIDON crema derm 30 g 0,1% � LOCOIDON crema idrof 30 g 0,1 % � LOCOIDON soluz cutanea 30 ml 0,1% � LOCOIDON ung derm 30 g 0,1 g/100 g 

(CONTINUA) 

88

88 

89 

304 


Background 

Le malattie allergiche costituiscono 

un serio problema sanitario sia per il costante 

e continuo incremento epidemiologico 

in Italia (i dati ISTAT si attestano attualmente 

sul 20% dell’intera popolazione), 

sia per i risvolti farmaco-economici: i 

costi per il trattamento e le assenze lavorative 

e scolastiche. Le forme perenni alterano 

significativamente la qualità di 

vita, addirittura tanto quanto l’asma lieve 

o moderato. 

La rinite e la rinocongiuntivite allergica 

rappresentano il più importante fattore 

di rischio per lo sviluppo di asma 

bronchiale e spesso le due patologie sono 

associate. Un non adeguato trattamento 

delle vie aeree superiori comporta un insuccesso 

terapeutico nel paziente asmatico. 

Per questi motivi la rinite allergica 

deve essere considerata una patologia importante 

sia per le sue caratteristiche di 

cronicità sia per il fatto di essere un fattore 

aggravante l’asma. A tale proposito deve 

essere sottolineato lo stretto legame esistente 

tra la rinite allergica e la patologia 

asmatica: questo nesso è talmente cruciale 

che l’OMS ha stilato un documento che 

valuta appunto l’impatto della rinite allergica 

sull’asma (ARIA Document “Allergic 

Rhinitis and its Impact on Asthma”). 

Da tale documento emerge il concetto che 

la rinite allergica è caratterizzata da un 

processo infiammatorio strettamente dipendente 

dall’esposizione all’allergene 

causale, anche in assenza di sintomi. Si 

evince inoltre che un trattamento ottimale 

della rinite allergica può prevenire 

l’insorgenza di asma o migliorare l’asma 

coesistente. Il documento ARIA ha anche 

rivisitato la classificazione e i protocolli te- 


METILPREDNISOLONE 

� ADVANTAN crema derm 20 g 0,1% � ADVANTAN crema idrof 20 g 0,1% � ADVANTAN emuls derm 20 g 0,1% � ADVANTAN soluz derm 20 ml 0,1% 

� ADVANTAN ung derm 20 g 0,1% � AVANCORT crema derm 20 g 0,1 % � AVANCORT pom derm 20 g 0,1% � AVANCORT ung derm 20 g 0,1% 

PREDNICARBATO 

� DERMATOP crema derm 30 g 0,25% � DERMATOP pom derm 30 g 0,25 % � DERMATOP ung derm 30 g 0,25 % 

TRIAMCINOLONE 

� LEDERCORT A/10 crema derm 20 g 0,1% � LEDERCORT A/10 pom derm 20 g 0,1% 

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novembre 2006 




� pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave 

(rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) 

per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni). 

rapeutici della rinite allergica. La nuova 

classificazione è basata sulla durata dei 

sintomi e prevede due forme: intermittente 

e persistente. La seconda è caratterizzata 

dalla presenza di sintomi rinitici 

per più di quattro giorni alla settimana e 

per più di quattro settimane consecutive. 

A seconda dell’impatto sulle attività del 

soggetto, del senso di fastidio e delle ripercussioni 

sul sonno, la rinocongiuntivite 

allergica è riclassificata in base all’intensità 

dei sintomi. Il trattamento pertanto 

deve essere differenziato a seconda della 

forma e della gravità. Tale trattamento 

deve essere indirizzato verso obiettivi prioritari: 

l’antagonismo degli effetti indotti 

dai mediatori sugli organi bersaglio e la riduzione 

dell’accumulo delle cellule infiammatorie 

attivate. In questa ottica, l’istamina 

costituisce il più importante mediatore 

patogenetico.



Gli antistaminici sono farmaci che 

esplicano il loro ruolo con differenti meccanismi 

tra i quali il principale è il blocco 

del recettore H1 per l’istamina. I farmaci 

di seconda generazione possiedono 

proprietà farmacologiche aggiunte che 

differiscono tra le diverse molecole. Gli 

antistaminici sono in grado di bloccare il 

rilascio di mediatori da basofili e mastociti. 

Possono avere anche un effetto antinfiammatorio. 

ACRIVASTINA 

� SEMPREX 42 cps 8 mg 

Gli antistaminici di seconda generazione 

si sono dimostrati più efficaci e accompagnati 

da minori effetti collaterali di 

sedazione rispetto a quelli di prima generazione, 

nonché da migliore compliance 

(monosomministrazione). 

Nell’orticaria acuta e cronica sono efficaci 

sintomatici. Sono in grado di ridurre 

il numero, la dimensione e la durata delle 

lesioni cutanee negli episodi di orticaria. 

Nell’orticaria cronica si ottengono risultati 

migliori nella somministrazione continua 

rispetto a quella intermittente al biso- 

� 


305 


gno (36). Nei casi di orticaria vasculitica la 

risposta agli antistaminici non è ottimale. 

Nella dermatite atopica gli antistaminici non 

hanno effetto sul decorso della malattia. 


Le attuali evidenze non supportano l’uso 

di antistaminici nella terapia dell’asma 

(Gina 2001). Gli antistaminici non sono indicati 

nel raffreddore comune sia in monoterapia 

sia associati a decongestionanti. 

CETIRIZINA 

� FORMISTIN 20 cpr riv 10 mg � FORMISTIN gtt os 20 ml 10 mg/ml � VIRLIX 20 cpr riv 10 mg � VIRLIX gtt os 20 ml 10 mg/ml � ZIRTEC 20 cpr riv 10 mg 

� ZIRTEC gtt os 20 ml 10 mg/ml 

DESLORATADINA 

� AERIUS 20 cpr riv 5 mg � AZOMYR 20 cpr riv 5 mg 

EBASTINA 

� CLEVER 30 cpr riv 10 mg � KESTINE 30 cpr riv 10 mg � KESTINE 30 dosi liof 10 mg 

FEXOFENADINA 

� TELFAST 20 cpr riv 120 mg � TELFAST 20 cpr riv 180 mg 

KETOTIFENE 

� ALLEAL 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] � ALLEAL scir 200 ml 0,2 mg/ml [G] � ALLERKET 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] � CHETOFEN 15 cpr 2 mg 

rilascio prolungato [G] � CHETOFEN scir 200 ml 1 mg/5ml [G] � CHETOTIFENE 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] � KETOTIFENE EG 15 cpr 2 mg rilascio 

prolungato [G] � KETOTIFENE EG scir 200 ml 1 mg/5 ml [G] � ZADITEN 15 cpr 2 mg rilascio prolungato [G] � ZADITEN scir 200 ml 0,2 mg/ml [G] � SOSEFEN 

40 cpr solub 1 mg � SOSEFEN gtt os 20 ml 2 mg/ml � STAMIFEN 40 cpr solub 1 mg � STAMIFEN gtt os 20 ml 2 mg/ml 

LEVOCETIRIZINA 

� XYZAL 20 cpr riv 5 mg � XYZAL 21 cpr riv 5 mg 

LORATADINA 

� ALORIN 20 cpr 10 mg � ALORIN scir 100 ml 0,1% � CLARITYN 20 cpr 10 mg � CLARITYN 20 cpr eff div 10 mg � CLARITYN scir 100 ml 1 mg/ml 

� FRISTAMIN 20 cpr 10 mg � FRISTAMIN 20 cpr eff 10 mg 

MIZOLASTINA 

� MIZOLLEN 20 cpr 10 mg � MIZOLLEN 20 cpr 10 mg AL/O 

OXATOMIDE 

� TINSET 30 cpr 30 mg � TINSET os sosp 30 ml 2,5% 

PROMETAZINA 

� FARGANESSE 20 conf 25 mg � FARGANESSE 5 fiale IM 2 ml 

TERFENADINA 

� ALLERZIL 60 30 cpr 60 mg 

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novembre 2006 


novembre 2007B

NOTE AIFA - Malesci

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