FACSIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO ...

FACSIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSODA COMPILARE IN CARTA SEMPLICERACCOMANDATA A.R.Alla Regione CampaniaArea Generale CoordinamentoAssistenza SanitariaSettore FarmaceuticoCentro Direzionale Is. C 380143 NAPOLICONCORSO, PER TITOLI ED ESAME, PER LA DEFINIZIONE DELLA GRADUATORIA UNICA REGIONALE, DAUTILIZZARE PER IL CONFERIMENTO DI SEDI FARMACEUTICHE VACANTI E DI NUOVA ISTITUZIONE NEI COMUNIDELLA REGIONE, Al SENSI DELL'ART. 48, COMMA 29, DELLA LEGGE 24.11.2003, nr. 326.Il/La sottoscritto/a ________________________________________ chiede di essere ammesso apartecipare al concorso in oggetto, bandito con decreto dirigenziale nr. ______ del ___________A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445 e successive modificazioni, consapevoledella responsabilità penale per le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi ai sensi degli artt.75 e 76 dello stesso D.P.R., dichiara:Cognome ________________________ Nome ____________________ Data di nascita ___________Comune di nascita ________________________________________________ Prov. _____ Comune diresidenza __________________________________ Prov. _____ C.A.P. ________ Via _____________________________________________________ nr. _____ Telefono _____________c Di essere in possesso della cittadinanza italianac Di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato facente parte della U. E. ______________________________________, di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenzac Di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________ (in casodi non iscrizione riportare i motivi)c Di avere conseguito il diploma di Laurea in ____________________________________________in data ________ con la votazione di ____ presso l'Università degli Studi di ______________________________________________________________c Di aver conseguito l'abilitazione professionale in data ____________ con la votazione di ______presso l'Università degli Studi di ____________________________________________c Di essere iscritto all'Albo dei Farmacisti della Provincia di _____________ dal ____________ con ilnumero _____c Di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corsoALLEGATO "B" (foglio 2)

COGNOME ___________________________________ NOME _________________________c Di aver riportato condanne penali passate in giudicato per i seguenti reati ______________________________________________________________________________________________c Di avere i seguenti procedimenti penali in corso _____________________________________________________________________________________________________________________c Di non aver mai trasferito la titolarità di farmacia ai sensi dell'art. 12, legge 2.4.1968, nr. 475c Di aver trasferito la titolarità di farmacia da oltre 10 anni ai sensi dell'art. 12 e 18, legge 2.4.1968, nr. 475c Di essere titolare di farmaciac Di non essere titolare di farmaciac Di essere socio di società titolare di farmaciac Di non essere socio di società titolare di farmaciac Di non essere dipendente di ruolo presso Pubbliche Amministrazionic Di ricoprire posto di ruolo presso ______________________________________ con la qualificadi ________________________________________________________________c Di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali, in quanto portatore di handicap ai sensi dellaL. nr. 104/92, il seguente ausilio ________________________________________________ e lanecessità di un tempo aggiuntivo per l'espletamento della prova attitudinalec Di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei datipersonali finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguentic Di allegare alla presente domanda i documenti richiesti dal bando di concorso all'art. 4, ovvero relativeautocertificazioni, come da elenco (firmato e datato), che pure si allegac Che le dichiarazioni rese nella presente domanda sono documentabiliIl sottoscritto chiede, altresì, che ogni comunicazione relativa al concorso venga Inviata al seguente indirizzo,il cui eventuale cambiamento verrà tempestivamente segnalato con raccomandata A. R.:Via ____________________________________________________ nr. _______ C.A.P. _________Comune__________________________________________ Prov _____ Telefono _______________Data _______________FIRMA(*)________________________________(*) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non èsoggetta ad autenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.ALLEGATO “C”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DI TITOLI DI STUDIO E DI CARRIERAAI FINI DELLA ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO PREVISTO(D.P.C.M. 30.3.1994, nr. 298)Il/La sottoscritto/a ______________________________________________ nato/ a ______________________________ il ___________ Comune di ______________________________ (Prov. ____)Stato __________________________________consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti eduso di atti falsi, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, sotto la propria responsabilitàD I C H I A R A- DI AVERE I SEGUENTI TITOLI DI STUDIOc altra laurea in ____________________________________________________ conseguita pressol’Università degli Studi di __________________________________________ il _____________c altra laurea in ____________________________________________________ conseguita pressol’Università degli Studi di __________________________________________ il _____________c Specializzazioni universitarie o borsa di studio o di ricerca relative alla facoltà di farmacia o chimica etecnologia farmaceutiche, erogate ai sensi o dell'art. 80 del decreto del Presidente della Repubblica 11luglio 1980, n. 382, o dell'art. 8 della legge 30 novembre 1989, n. 398Materia _______________________________________________________________________Presso l’Università di _____________________________________________________________Facoltà di _____________________________________________________________________Periodo _______________________________________________________________________Materia _______________________________________________________________________Presso l’Università di _____________________________________________________________Facoltà di _____________________________________________________________________Periodo _______________________________________________________________________c Idoneità ottenuta nel concorso per sedi farmaceutiche di ___________________________________Il _______________ con punti ________c Idoneità nazionale a farmacista dirigente presso _________________________________________Il _______________Di avere partecipato a nr. _____ corsi di aggiornamento NON obbligatoriL’elenco e la descrizione dei corsi di aggiornamento èc nel sub-allegato C/1c nell’elenco della documentazione prodottaDi avere conseguito nr. ______ altri titoli di studio.ALLEGATO “C” (foglio 2)

COGNOME ___________________________________ NOME _________________________L’ elenco e la descrizione degli altri titoli di studio èc nel sub-allegato C/2c nell’elenco della documentazione prodottaDi avere conseguito nr. ______ altri titoli di studio.L’elenco delle pubblicazioni prodotte è nel sub-allegato C/3Tutte le pubblicazioni, di cui allega copia, sono conformi all’originale.DataFIRMA(**)(**) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non è soggetta adautenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.SUB-ALLEGATO ”C 1”CORSI DI AGGIORNAMENTO

Cognome _______________________________ Nome ____________________________________Titolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic Allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic Allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleCOGNOME ___________________________________ NOME _________________________SUB-ALLEGATO ”C 1” (Foglio 2)

Dichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic Allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiCOGNOME ___________________________________ NOME _________________________SUB-ALLEGATO ”C 1” (Foglio 3)

Dichiaro dic Allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoTitolo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Organizzato da _____________________________________________________________________Nei giorni/periodo _________________________________________________________________Per un totale di nr. _____ Crediti FormativiDichiaro dic allegare l’attestato di frequenzaEsame finaleDichiaro dic Avere superato l’esamec Non avere superato l’esamec Esame finale non previstoDataFIRMA(**)(**) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non è soggetta adautenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.SUB-ALLEGATO ”C 2”ALTRI TITOLI DI STUDIO

Cognome _______________________________ Nome ____________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________COGNOME ___________________________________ NOME _________________________SUB-ALLEGATO ”C 2” (Foglio 2)

• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Titolo di studio __________________________________________________________________Durata del corso _________________________________________________________________Rilasciato da ____________________________________________________________________In data _______________Note ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________DataFIRMA(**)(**) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non è soggetta adautenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.ELENCO PUBBLICAZIONI PRODOTTESUB-ALLEGATO “C 3”

Cognome _______________________________ Nome ____________________________________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________• Autore _________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________Editore ________________________________________________________________________Data pubblicazione _______________SUB-ALLEGATO “C 3”(Foglio 2)COGNOME ___________________________________ NOME _________________________• Autore _________________________________________________________________________

c farmacista dirigente p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c collaboratore p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________‣ Farmacista dipendente presso l’Azienda Ospedaliera _____________________________ in qualità dic direttore di farmacia p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c farmacista coadiutore p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c collaboratore p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________‣ Farmacista direttore di Aziende farmaceutiche municipalizzate o dei Consorzi di Comuni in qualitàdi ____________________ p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________‣ Farmacista presso industrie farmaceutiche o presso depositi all’ingrosso di medicinali o presso officine diproduzione di cosmetici in qualità dic direttore tecnico di stabilimento farmaceutico• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c informatore scientifico• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________ALLEGATO “D” (Foglio 3)COGNOME ___________________________________ NOME _________________________c collaboratore

• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c direttore di deposito o magazzino all’ingrosso di medicinali• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c direttore tecnico di officine di produzione di cosmetici• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________• presso ____________________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________ALLEGATO “D” (Foglio 4)COGNOME ___________________________________ NOME _________________________c altro titolo di industria farmaceutica in qualità di _______________________________presso ________________________________________________________________

p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________‣ Farmacista pressoc Ministero della Sanità in qualità di ____________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c Istituto Superiore della Sanità in qualità di ______________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c Regione _________________________ in qualità di ____________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c Province Autonome di _____________________ in qualità di ______________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________c Aziende Farmaceutiche Municipalizzate• di _________________________________________________________________in qualità di ______________________________ p A tempo pieno p A tempo parzialedal __________ al __________• di _________________________________________________________________in qualità di ______________________________ p A tempo pieno p A tempo parzialedal __________ al __________c Sanità militare in qualità di _________________________________________________p A tempo pieno p A tempo parziale dal __________ al __________‣ Attività svolta presso la Facoltà di Farmacia• di _______________________________________________________________ inqualità di ______________________________ p A tempo pieno p A tempo parzialedal __________ al __________• di _______________________________________________________________ inqualità di ______________________________ p A tempo pieno p A tempo parzialedal __________ al __________DataFIRMA(**)(**) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non è soggetta adautenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.ALLEGATO “E”DICHIARAZIONE DA APPORRE SU OGNI ATTO PRODOTTO IN COPIA AL FINE DI RENDERELA STESSA CONFORME ALL'ORIGINALEIl/La sottoscritto/a ______________________________________________ nato/ a ____________

__________________ il ___________ Comune di ______________________________ (Prov. ____)Stato __________________________________consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti eduso di atti falsi, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, sotto la propria responsabilitàD I C H I A R AChe:c La pubblicazione;c Il titolo di studio;c L'abilitazione;c Altrodi cui si allega copia, è conforme all'originale.Data _______________FIRMA(*)________________________________(*) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non èsoggetta ad autenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATAALLEGATO “F”

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________ nato/ a ______________________________ il ___________ Comune di ______________________________ (Prov. ____)Stato __________________________________ALLEGAc Nessun allegatoc Allegato “C” (Totale pagine _______)c Allegato “D” (Totale pagine _______)c Altri documenti (Elenco):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data _______________FIRMA(*)________________________________(*) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non èsoggetta ad autenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.