Prof. Leonardo Mastropasqua - Quaderni del Ministero della Salute

CLINICA OFTALMOLOGICACENTRO di ECCELLENZA REGIONALE in OFTALMOLOGIACERTIFICATO Membro EVICR.netUNIVERSITA’ G. d’ANNUNZIO CHIETI-PESCARADirettore: Prof. Leonardo MastropasquaAppropriatezza nella prevenzione, diagnostica e terapia in oftalmologiaIL GLAUCOMAL. Mastropasqua

Cenni di EPIDEMIOLOGIAMalattia ad elevato impatto sociale.2° causa assoluta di cecità al mondo, prima causa di cecità irreversibile.800.000 affetti in Italia.Prevalenza: circa 2,5 % nella popolazione della razza bianca sopra i 40 anni 11Bonomi L et al. The Egna-Neumarkt study. 1998Dati OMS, 2010

Definizione di GLAUCOMAIl GLAUCOMA è una neuropatia ottica cronica progressiva in cui si documentanoalterazioni morfologiche caratteristiche della testa del nervo ottico e dello stratodelle fibre nervose retiniche peri-papillari, in assenza di altre patologie oculari. 1Nervo ottico glaucomatosoNervo ottico normaleCAUSA: perdita delle cellule ganglionari retiniche (primo neurone vie ottiche)EFFETTO: riduzione progressiva ed irreversibile del campo visivo, dalla periferia versoi punti di fissazione nelle fasi terminali.1European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. Savona, Italy: Dogma;. 2008.

Definizione di IPERTENSIONE OCULAREPressione intra-oculare (PIO) al di sopra dei limiti statistici della norma (21 mmHg) inassenza di danni morfologici o funzionali a carico delle fibre nervose del nervo ottico.CONDIZIONE a RISCHIO per lo SVILUPPO di GLAUCOMA:a 5 anni il 10% dei casi può sviluppare glaucoma.Il 90% degli ipertesi oculari non va invece incontro a malattia. 1,2La terapia riduce del 50% il rischio di conversione da ipertensione oculare a glaucoma1Kass MA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. 20022Miglior S et al. Results of the European Glaucoma Prevention Study. 2005

Etiopatogenesi del GlaucomaTEORIA MECCANICA del DANNO:La PIO elevata determina schiacciamento e strozzamentodegli assoni delle cellule ganglionari retiniche (le fibre checostituiscono il nervo ottico) in corrispondenza dellalamina cribrosa, nel canale sclerale.TEORIA VASCOLARE del DANNO:A. Rarefazione della rete capillare arteriosa della testanervo ottico per stress meccanico da PIO elevata.B. Incapacità dei vasi della testa del nervo ottico amantenere un flusso ematico costante: ischemiacronica delle fibre nervose PIO indipendente (primaryvascular disregulation). 11 Flammer J et al. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? 2007

Fattori di rischioOCULARI- PIO (principale)- Cornea SOTTILE- Sindrome PSEUDO-ESFOLIATIVA, PIGMENTARIA- Miopia ELEVATA- Atrofia PERI-PAPILLARE- Ipermetropia ELEVATAGENERALI- ETA’- FAMILARITA’- ETNIA e provenienza geografica- SESSO (femminile)- Fattori GENETICI- FARMACI (steroidi, anti-depressivi, Ca antagonisti)

Classificazione dei glaucomi

Sintomatologia del glaucomaIL GLAUCOMA è una MALATTIA ASINTOMATICA sino alle FASI PIÙ AVANZATE:proprio per questa attitudine viene definito: “Ladro silenzioso della vista”Il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi edassolutamente aspecifici (visione di aloni, vaghe cefalee, urtare oggetti)

Diagnostica clinica del glaucoma: “l’ABC”Tonometria – Curva NictemeralePachimetria cornealeGonioscopiaOftalmoscopia

Diagnostica strumentale del glaucoma: la morfologiaSD-OCTGDxHRTAS-OCTAnticipare la diagnosi perimetricaStudio dello spessore fibre nervose retinicheStudio morfometrico dell’ONHStudio morfometrico dell’angolo camerulare

PERCORSI di PREVENZIONELo stato attuale della sensibilità alle malattie oculariSensibilità verso la salute oculare• 18% degli italiani adulti tra i 14 e i 79 anni non e’ mai stato visitato da un oculista(8,5 milioni di persone)• 61% visitato una volta ma, non si è fatto controllare negli ultimi 5 anni• 21% ha effettuato visita oculistica negli ultimi 5 anni 1Sensibilità verso il glaucoma• Da 1/3 alla metà dei potenziali affetti, non sa di avere la malattia 1,21Dati IAPB (International Agency for Prevention of Blindness) - 2 Egna-Neumarkt Glaucoma Study

Percorsi di prevenzione: i livelli d’azionePREVENZIONE PRIMARIA: non applicabile nel glaucoma,poiché non vi sono fattori esterni influenti eliminabili (trannealcune forme di glaucoma secondario (steroidi)).PREVENZIONE SECONDARIA: applicabile,semplice ed efficace: rilevazione dei fattori di rischionelle fasce di popolazione sensibili.PREVENZIONE TERZIARIA: applicabile; identificareprecocemente i segni di peggioramento della malattia, in chi èaffetto, al fine di arginare l’evoluzione verso forme avanzate.

Percorsi di prevenzione: aree di interventoInquadrare le categorie di persone che possono beneficiare di progetti di prevenzione.1. CRITERI EPIDEMIOLOGICO-DEMOGRAFICIEtà, familiarità, provenienza geografica.Al compimento dei 40 anni, tutti devono essere sottoposti a visita oculistica.- 1 volta/anno se >65 aa con o senza fattori di rischio (FR);- 1 volta/2-4 anni con o senza FR se 40-64 aa;- 1 volta/10 anni senza FR, o 1 volta/2-4 anni se FR tra i 30-39 aa;- 1 volta/10 anni senza FR o 1 volta/3-5 anni se FR, tra i 20-29 anni. 12. CRITERI SOCIALIConsiderano la disomogeneità di alfabetizzazione e di accesso allestrutture.Aree meno avvantaggiate (centri rurali, montani, isolati) necessitano disensibilizzazioni e processi di screening più frequenti ed intensi3. CRITERI inerenti il PROFILO di RISCHIO INDIVIDUALEConsiderano i fattori di rischio generali non demografici.Comorbidità che aumentano il rischio di glaucoma: diabete, autoimmunità,iper-ipotensione arteriosa, cefalea, terapie steroidee ed anti-depressive.1Raccomandazioni American Academy of Ophthalmology

Percorsi di prevenzione: COME AGIRE in pratica?1. Misurazione della PIO2. Misurazione dello spessore corneale3. Oftalmoscopia

Aree di intervento: facilitare la prevenzione1. PROMUOVERE GIORNATE di SCREENING perGLAUCOMA:settimanali, mensili, ricorrenze particolari quali le giornatemondiali della vista o del glaucoma, Natale, Pasqua.2. ATTIVARE AMBULATORI di SCREENING sia inAMBIENTE SANITARIO che NON SANITARIO:gabinetti oculistici permanenti e ambulanti (es. unitàmobili attrezzate).3. PROMUOVERE CAMPAGNE di INFORMAZIONE eSENSIBILIZZAZIONE:Un sistema di prevenzione efficace presupponenecessariamente che la popolazione fruitrice sia informata(opuscoli, manifesti, video, gazebo divulgativi).

Facilitare la prevenzione: la persona informataCREARE una RETE di COMUNICAZIONE1. PERSONALE SANITARIOMedici di medicina generale, farmacisti, ottici2. PERSONALE NON SANITARIO con MANSIONI FORMATIVEInsegnanti, datori di lavoro, clero, ambienti militari, comunità e centriricreativi3. PERSONALE NON SANITARIO esercitante in ENTIINAIL, INPSConvogliare persone informate negli appositi percorsi di screening o verso le strutturesanitarie se la malattia è già diagnosticata, in un percorso semplice, lineare e fluido.

Percorsi di prevenzione: COSA AUSPICARE?Il glaucoma si presta bene ad esseresottoposta a screening di massa:- Malattia asintomatica- Lungo decorso- Facilità nell’acquisire i dati necessariFondamentale l’inserimento delloscreening per glaucoma neilivelli essenziali di assistenza (LEA).(DPCM 29 novembre 2001 n. 26)RIFERIMENTO ad ALTRE PATOLOGIE della MEDICINA SCREENABILI(Ca mammario, cervice uterina, colon-retto)

Percorsi assistenzialiGlaucoma: malattia cronica.Percorso assistenziale richiede accesso veloce e fluido a controlli clinici e strumentali,nonché ad opportunità terapeutiche (laser e chirurgiche, oltre che mediche) per tutta la vitaASSISTENZA nel PAZIENTE con GLAUCOMA CONCLAMATOCampo visivo , curva tonometrica diurna e visita oculistica complessivaogni 3-4 mesi a seconda dello stadio e dell’andamento della malattia.Lo studio morfologico ha indicazione ridotta e relativa. 1ASSISTENZA nel PAZIENTE con SOSPETTO GLAUCOMA o conIPERTENSIONE OCULARESospetto glaucomaCampo visivo , curva tonometrica diurna e visita oculistica complessivaogni 4 mesi con valutazione strumentale della morfologia (HRT, OCT, GDx) etecniche perimetriche non convenzionali.Ipertensione oculareCampo visivo , curva tonometrica diurna e visita oculistica complessivaogni 6 mesi con valutazione strumentale della morfologia (HRT, OCT, GDx) etecniche perimetriche non convenzionali.1Chauhan BC et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. 2008

Percorsi assistenziali: efficacia di un assetto piramidaleCentri di Riferimento - EccellenzaCliniche Universitarie - OspedaliDistretti di baseOculisti privatiStrutture di screeningHUB and SPOKE

EGS guidelines, 2008.Trattamento immediato e cronico: RIDURRE la PIO.Il percorso codificato.

Trattamento immediato e cronico del glaucoma: COME AGIRE?L’obiettivo pressorio come guidaEGS guidelines, 2008.

Trattamento immediato e cronico: l’ipertensione oculareSolo il 10% degli ipertesi oculari sviluppa il glaucoma in 5 anni. Chi trattare?TRATTARE se RISCHIO > 15-20%5 year risk estimator. Based on results from OHTS and EGPS. http://ohts.wustl.edu/risk

Approcci terapeutici: TERAPIA MEDICAPRIMO APPROCCIO ATTUABILE- Riduzione della produzione di umore acqueo- Aumento del deflusso di umore acqueo- Possibilità di combinare i principi attivi coneffetto additivo massimo < 40%

Approcci terapeutici: TERAPIA LASERTrabeculoplastica: al fallimento della terapia medica o come primo approccioIridotomia ed iridoplastica: management di glaucomi ad angolo strettoEfficaciatransitoria, ruolointerlocutorio

Approcci terapeutici: TERAPIA CHIRURGICAAl fallimento di terapia medica o laser.Possibilità di ottenere marcate riduzioni PIONecessita assidui controlli post-chirurgia per rischio fallimento

Appropriatezza clinica: DIAGNOSI“Congruità nell’adozione di scelte diagnostiche e terapeutiche mirate, efficaci e realmente utilinella gestione di un paziente affetto da glaucoma, al fine di garantire la migliore assistenzapossibile confortata dal rispetto delle linee guida internazionali.”1. Appropriatezza diagnostica nel glaucoma manifestoCurva tonometrica diurnaCampo visivo standard B/BPachimetria corneale centraleGonioscopiaOsservazione disco ottico ed RNFL2. Appropriatezza diagnostica nel sospetto glaucoma enell’ipertensione oculareCurva tonometrica diurnaCampo visivo standard B/BPachimetria corneale centraleGonioscopiaOsservazione disco ottico ed RNFLEsami morfologici disco ottico ed RNFL (GDx, SD-OCT, HRT)Perimetria non convenzionale (FDT, SWAP)Frequenza controlli dipende davelocità di decadimento funzionale:ogni 4 mesi 1Frequenza controlli dipende daprofilo di rischio:ogni 4-6 mesi1Chauhan BC et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. 2008

Appropriatezza clinica: TERAPIA1. Appropriatezza terapeutica nel glaucoma manifestoRiduzione PIO tale da rallentare la progressione del danno ed evitareraggiungimento della soglia di disabilità visivaConsiderare il profilo di rischio del paziente (età ,stadio del danno, livello di PIO,velocità di progressione). 1Terapia medica, laser o chirurgica.2. Appropriatezza terapeutica nel sospetto glaucoma (pre-perimetrico)Riduzione PIO tale da ridurre la probabilità di comparsa di danno funzionalmente rilevabile.Terapia medica, laser o chirurgica.3. Appropriatezza terapeutica nell’ipertensione oculareRiduzione PIO tale da ridurre la probabilità di conversione in glaucoma manifesto in base alprofilo individuale di rischio. Quando il rischio supera il 15-20% necessaria la terapia. 2,3Terapia medica, laser o chirurgica.1EGS guidelines, 2008.2Kass MA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. 20023Miglior S et al. Results of the European Glaucoma Prevention Study. 2005

Grazie per l’attenzione