modulo di adesione

Il sottoscritto:______________________________________________________________titolare e/o legale rappresentantedell'Impresa:___________________________________________________________________________________________con sede a: ______________________________________________________________________prov ______________via ____________________________________________________________________________ n° _____ CAP ________tel ___________________________ fax _________________________ e-mail____________________________________CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA SEGUENTE MANIFESTAZIONE FIERISTICA:EXPO RIVA SCHUH INDIA, New Delhi 4-6 luglio 2013Al fine della valutazione per l’ammissione dell'Impresa a partecipare alla fiera sopra indicata si fornisce il seguente profilo aziendale:Ragione sociale:Indirizzo:CAP:Città:Tel.FaxSito WEB:E-mail:□ Impresa produttrice industriale n° iscriz. CCIAA: Prov:□ Impresa produttrice artigiana n° iscriz. CCIAA:__________________ Prov:_________ n° iscriz. Albo Artigiani:______Partita IVA:Codice Fiscale:Tipo di produzione:Marchi propri:Fatturato 2012:% di produzione commercializzata all'estero:Nr. dipendenti:Mercati di esportazione:Principali fiere a cui partecipa:Denominazione su insegna stand:Descrizione della produzione che sarà esposta in fiera:Su catalogo:Marchi che saranno esposti in fiera:_____________________________________________________________________________________________________Iscrizione a Consorzio: □ SI □ NO, quale Consorzio:da quanto tempo:_____________________________________________________________________________________________________Nominativo del responsabile dell'Impresa per la fiera in oggetto:

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto, letto ed accettato le condizioni di partecipazione riportate nel “Regolamento generale perla partecipazione alle iniziative di internazionalizzazione organizzate da Regione Marche e Sistema Camerale Marche” e siimpegna, in caso di rinuncia, a rimborsare al Fermo Promuove tutte le spese dalla stessa sostenute per l’organizzazione dellostand.Il sottoscritto prende atto altresì che le agevolazioni per la partecipazione alla manifestazione in oggetto vannoconsiderate aiuto in regime di "de minimis" ai sensi del Regolamento (CE) n. 1998/2006 del 15.12.2006 e n. 800/2008del 06.08.2008 della Commissione Europea, relativi all'applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiutid'importanza minore e dichiara, pertanto, di non aver beneficiato di aiuti di fonte pubblica in regime "de minimis" perun importo complessivo superiore a € 200.000,00 nell'arco degli ultimi tre anni.La domanda si completa solo con l’invio contestuale di copia del pagamento della quota.Nel caso di mancata realizzazione dell’iniziativa si provvederà al rimborso immediato della quota versata.Si assicura che all’iniziativa sarà presente almeno un soggetto che ha titolo a rappresentare l'Azienda.DataFirma e TimbroIn ottemperanza al DLGS 196 del 2003 la restituzione della presente scheda è da intendersi quale esplicita autorizzazione ad utilizzare le notizie ivi contenuteper gli scopi relativi all’iniziativa stessa.Compilare ed inviare entro il 31/05/2013 al n.fax dell’Az.Spec. di riferimento territoriale