AGENTI D'AFFARI IN MEDIAZIONE MODELLO PER IL DEPOSITO ...

AGENTI D’AFFARI IN MEDIAZIONEMODELLO PER IL DEPOSITO DI MODULI/FORMULARIad integrazione del Modello Ministeriale C32 Sezione FormulariIL SOTTOSCRITTOCOGNOME__________________________________________ NOME________________________________________NATO A____________________________________________________PROV._______ IL_______________________ M FSTATO _______________________________ CITTADINANZA___________________________ SESSO __________MCODICE FISCALE _________________________________________________________________________________RESIDENZA: COMUNE__________________________________________________________PROV____________FRAZIONE_________________________________________________________ C.A.P._________________________VIA________________________________________________ N._________ TEL/CELL_________________________IN QUALITA DI : TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE/ CHIEDE DELL’IMPRESA:_______________________________________________________________________________________________________________________________REA NUMERO ___________________________________________________________________________________POSIZIONE EX RUOLO PERSONA FISICA N. _________________________ DAL ____________________________POSIZIONE EX RUOLO PERSONA FISICA N. _________________________ DAL ____________________________POSIZIONE EX RUOLO PERSONA FISICA N. _________________________ DAL ____________________________POSIZIONE EX RUOLO SOCIETA’ N. ______________________________ DAL ____________________________DEPOSITAai sensi dell’art. 5 comma 4 della L. n. 39/03.02.1989 e s.m.i. e dell'art. 6 DM. 26.10.2011i moduli/formulari utilizzati in agenzia: "Il mediatore che per l'esercizio della propria attività siavvalga di moduli o formulari, nei quali siano indicate le condizioni del contratto, devepreventivamente depositarne copia ..."Elenco moduli/formulari utilizzati dall'impresa/società, nell'esercizio dell'attività dimediazione (indicare a fianco di ciascuno se nuovo deposito o sostituzione):1) ____________________________________________________________________________________________2) _____________________________________________________________________________3) _____________________________________________________________________________4) _____________________________________________________________________________Mod. 03-AR22/R6 1

5) _____________________________________________________________________________6) _____________________________________________________________________________7) _____________________________________________________________________________8) _____________________________________________________________________________9) _____________________________________________________________________________10) _____________________________________________________________________________11) _____________________________________________________________________________12) _____________________________________________________________________________13) _____________________________________________________________________________14) _____________________________________________________________________________15) _____________________________________________________________________________- DICHIARA di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 6 del D.M. MiSE del 26.10.2011, i moduli oformulari non possono essere utilizzati se non recano il Numero REA e il CODICE FISCALE dell'impresa individuale o della Società con cui viene esercitata l'attività.- Il sottoscritto, in nome e per conto dell’impresa/società, si impegna ad utilizzare i moduli o formularisopraindicati secondo le modalità previste dal succitato art 17 (buona fede contrattuale) e le disposizionidel Codice Civile agli artt. 1469 bis e segg.- "L'agente che si avvale di moduli o formulari per l'esercizio della propria attività senza ottemperare al deposito di cuiall'art. 5 della legge, è punito con la sanzione di Euro 1.549,37" (art. 21 comma 1 D.M. 452/21.12.1990)- "L'agente che si avvale di moduli o formulari diversi da quelli depositati, è punito con la sanzione di Euro 516,46"(art. 21 comma 2 D.M. 452/21.12.1990).- DICHIARA di essere a conoscenza che, qualora i moduli subiranno variazioni, occorrerà provvederead un nuovo deposito.- RIASSUMENDO PRECISA :che non ha depositato altri moduli/formulari in precedenzache N. ______ moduli/formulari allegati, sostituiscono quelli depositati in precedenzache N. ______ moduli/formulari allegati, si aggiungono a quelli depositati in precedenzaTrattamento de i dati personali:Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con o senza l’ausilio distrumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato conla presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente.Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati aterzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia.Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Ravenna (Viale Farini, n° 14 – 48100 RAVENNA);responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area Regolazione del Mercato – Registro Imprese, al quale è possibile rivolgersi per l’eventuale eserciziodei diritti previsti dal D.Lgs. n. 196/2003.Firma per estesoRavenna, ______________________________________________________Mod. 03-AR22/R6 2