MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL'ATTO ... - Il CROB

N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________U.O.C. Chirurgia ToracicicaDirettoreDr. Cosimo LequaglieDICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DELCONSENSO AD INTERVENTO DI CHIRURGIA TORACICA PER OPACITA’POLMONARE PERIFERICA- Trombosi o tromboflebiti che possono accentuare l’edema ed in rari casi portare ad ischemiadell’arto.Altre complicanze possono essere non specifiche dell’intervento e manifestarsi con quadrisindromici relativi agli apparati respiratorio, cardio-vascolare, urinario, cerebrale, nervoso elocomotore.Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informato/a sulla frequenza che hanno questecomplicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, ed in particolarequella polmonare, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi eche l’incidenza di complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sonoaffetto/a:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sono stata informato/a che residueranno in ogni caso una o più cicatrici a livello del torace.Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminentenon altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona o se si constatasse la difficoltà oimpossibilità ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in attotutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l’atto chirurgico nellamigliore sicurezza ,ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.Ciò premesso, DICHIARO di essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quantoriportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto spiegatomi oralmente.DICHIARO, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avereulteriori chiarimenti da chiedere.4