MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL'ATTO ... - Il CROB

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N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________U.O.C. Chirurgia ToracicicaDirettoreDr. Cosimo Lequaglie<strong>DI</strong>CHIARAZIONE <strong>DI</strong> AVVENUTA <strong>INFORMAZIONE</strong> ED ESPRESSIONE DEL<strong>CONSENSO</strong> AD INTERVENTO <strong>DI</strong> CHIRURGIA TORACICA PER OPACITA’POLMONARE PERIFERICAData__________________________Firma del/i Medico/i______________________________________________________________Firma del/la paziente_________________________________Firma di eventuali presenti_________________________________6

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