Appropriatezza in Endoscopia Digestiva - Policlinico di Modena

Azienda Unità Sanitaria Locale di ModenaAPPROPRIATEZZAIN ENDOSCOPIA DIGESTIVADIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORECRITERI CLINICI di prioritàStrumenti perL’APPROPRIATEZZALuglio 20113b3b

Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare composto da professionistidell’AUSL di Modena, dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, dell’Ospedaledi Sassuolo SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ” Appropriatezzain Endoscopia Digestiva – Distretto di Modena”.Composizione del panelDott. Stefano BellentaniDott.ssa Ilaria BernardiniDott.ssa Helga BertaniDott.ssa Valentina BoarinoDott.ssa Maria Grazia BonesiDott. Alessandro CallegaroDott. Mario CavalliDott. Chahin NabilDott.ssa Rita ConigliaroDott.ssa Rossella CorradiniDott.ssa M.Luisa De LucaDott. Giuseppe LongoDott. Claudio LuppiDott.ssa Cristina MaccaferriDott. Wainer MazziDott. Lorenzo MediciDott. Alberto MerighiDott.ssa Lucia PederziniDott. Cataldo PianconeDott.ssa Erica SalvoEndoscopia Digestiva Azienda USL MOOncologia Azienda USL MOGastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MOGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PoliclinicoMedico di Medicina GeneraleDirezione Sanitaria PoliclinicoEmergenza-Urgenza Azienda USL MOEndoscopia Digestiva Endoscopia Hesperia HospitalGastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MOScreening Colon RettoDipartimento Cure Primarie Azienda USL MOOncologia PoliclinicoChirurgia Generale Azienda USL MOCentro Servizi AmbulatorialiMedico di Medicina GeneraleEndoscopia Digestiva Osp. SassuoloGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PoliclinicoDirezione Sanitaria PoliclinicoMedico di Medicina GeneraleDipartimento Cure Primarie Azienda USL MOCoordinamentoDott.ssa Maria Chiara GualtieriDirezione Sanitaria Azienda USL MOSi ringrazia il Dr. Mauro Manno (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO)per il contributo sul paragrafo dell’enteroscopia, il Dott. Emanuele Dabizzi e il Dr. Paolo Trande(Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO) per il contributo su alcuni altriscenari clinici , il Dr. Gianpiero Olivetti (già Responsabile del II Livello del Programma Regionaledello Screening dei tumori del Colon-Retto) e la Sig.ra Rita Lombardo della Segreteria delPresidio Ospedaliero/ Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense per la stesura grafica definitiva delDocumento

APPROPRIATEZZAIN ENDOSCOPIA DIGESTIVADIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSOMMARIOINTRODUZIONE ............................................................... 4COLONSCOPIA. ............................................................... 7DOLORE ADDOMINALE ........................................................ 8MALATTIA DIVERTICOLARE ..................................................... 11ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA) ............................ 14SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIADEL COLON RETTO ............................................................ 18SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTOPER CANCRO DEL COLON E DEL RETTO ........................................... 23SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO .................................... 24CRITERI CLINICI DI PRIORITA’ .................................................... 28PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA ............................................. 30CASI PARTICOLARI ........................................................... 38MODALITA’ DI RICHIESTA DELLA COLONSCOPIA .................................... 40STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b3

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaINTRODUZIONEPremessaLa diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado disupportare il medico nell’inquadramento diagnostico della patologia in studio, con importantiricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle scelte terapeutiche. In questo documentosono presentati criteri relativi all’ appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della diagnosticaendoscopica del tratto digestivo inferiore.ObiettiviL’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze disponibili,sia per supportare le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere inmodo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo di questi strumenti, e il monitoraggio neltempo della loro adeguatezza potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzo delle risorsediagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non appropriatie garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche.Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (unaspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il confrontoe la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le indagini endoscopiche.Struttura del documentoIl documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da partedel panel clinico, come illustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia discussione e analisidelle prestazioni di endoscopia digestiva eseguite in provincia.Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici rappresentatividelle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto digestivo inferiore.Questo strumento dovrebbe essere in grado di supportare il professionista nelle decisioni di piùcomune riscontro nella pratica corrente.Come usare i criteri di appropriatezzaI criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel settingassistenziale ambulatoriale specialistico e di medicina generale.Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionaledel medico, né come riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisionaleper ottimizzare la gestione dell’assistenza ed un punto di riferimento per coinvolgere ilpaziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche.Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi conil medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di indaginediagnostica e priorità.Il campo di applicazioneIl campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18anni.Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagnosticaendoscopica.4 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaMetodologiaIl documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale daparte di un panel multidisciplinare composto da Medici di Medicina Generale (MMG), endoscopisti,gastroenterologi, oncologi, chirurghi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenzaurgenza,medici della direzione del dipartimento di cure primarie.Il panel ha:• analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici risultati particolarmente critici peril livello di inappropriatezza, dopo un lavoro di audit eseguito sulle richieste CUP in un periodocampione di tre mesi.• ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando lineeguida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricercaè stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida• analizzato la letteratura reperita• elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza.La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degliscenari clinici si è basata su criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiandoi documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati.In particolare la bibliografia consultata è stata tratta principalmente da:- www.sied.it- www.asge.org- www.epage.ch- www.jopasco.org- www.pubmed.com- www.giscor.it- www.prodigy.nhs.ukLa produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applicabilitànel contesto locale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendalee provinciale.Adattamento localeUn costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit.ImplementazioneI criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinicoe saranno pubblicati sul sito intranet di entrambe le Aziende .Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure primarie e del Presidio ospedalieroprovinciale, potranno essere una occasione per valutare l’impatto delle raccomandazioni sullapratica clinica.Con le stesse modalità verranno diffusi i reports sui risultati degli audit.AggiornamentoSi prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b5

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaAudit e indicatori di monitoraggioPeriodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio perl’implementazione delle raccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazionicontenute nel documento e le giustificazioni per le quali l’esame è stato richiesto.L’audit, coordinato dall’Azienda AUSL e dall’AOU Policlinico di Modena sarà strutturato comeprevisto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati peril monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal modello regionale di accreditamento.6 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORECOLONSCOPIAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaLa colonscopia è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate e fornisceinformazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) inferiore.In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità intrinsecadi rispondere ad un quesito diagnostico, a condizione che siano rispettati i criteri diqualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette intestinale e condizioni di sufficientetollerabilità dell’esame in modo da consentire tempi adeguati di valutazione del trattogastrointestinale interessato.La colonscopia è indicata nei casi in cui la diagnosi possa cambiare la gestione clinica del pazientee quando può avere finalità terapeutiche.Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all’orientamentodiagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente(anche se la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza).In termini specifici:LA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE INDICATA NELLA1. Valutazione di anomalie radiologiche rilevanti2. Valutazione dei sanguinamenti di origine gastrointestinale3. Anemia sideropenica4. Screening e sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppo di neoplasia del colon- retto5. Diarrea cronica di incerto significato6. Endoscopia terapeutica (rimozione corpi estranei, polipectomie, decompressione del colon,derotazione di volvolo, dilatazioni, trattamento palliativo di neoplasie, marcatura, trattamentodi emorragie)LA COLONSCOPIA NON E’ GENERALMENTE INDICATA1. Per il follow-up periodico di malattie benigne (malattia diverticolare non complicata,dolore addominale cronico)2. Per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali3. Diarrea acuta4. Nei sanguinamenti alti (melena) con EGDS positivaLA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE CONTROINDICATA1. Quando il rischio della procedura è superiore ai benefici aspettati2. Quando manca il consenso alla procedura3. Quando non si può raggiungere una adeguata toilette intestinale4. Quando si sospetta una perforazioneSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b7

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO INFERIOREI quadri clinici e le condizioni che più frequentemente richiedono una diagnostica con COLON-SCOPIA sono rappresentati da:1. DOLORE ADDOMINALE2. MALATTIA DIVERTICOLARE3. ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA)4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON RETTO5. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO PER CANCRO DEL COLON E DELRETTO,6. SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTONelle pagine seguenti per comodità di trattazione saranno tutti denominati come scenari, anchese soltanto i primi 3 sono a tutti gli effetti veri e propri scenari clinici.SCENARIO 1: Dolore addominaleDOLORE ADDOMINALEDEFINIZIONEIl dolore addominale, localizzato ai quadranti inferiori ed inteso come dolore e/o fastidio riferitoal di sotto della linea ombelicale trasversa, è un sintomo del tutto aspecifico indice siadi patologia organica, che di malattia funzionale. Può essere isolato o associato a gonfiore etensione addominale e a modificazioni dell’alvo.EPIDEMIOLOGIAL’incidenza del dolore addominale di origine organica dipende dall’eziologia che scatena il sintomo,mentre il dolore addominale cronico funzionale è piuttosto frequente nella popolazionegenerale, presenta una maggior incidenza nelle donne, soprattutto nella III e IV decade, con unimpatto negativo sulla qualità di vita, impegnando così costi sociali e sanitari elevati.Per tale motivo è essenziale riconoscere i casi che realmente possono trarre beneficio da unesame endoscopico, così da limitare inutili accessi e distribuire in modo corretto le risorse.DIAGNOSIL’anamnesi e l’esame obiettivo rappresentano il punto cruciale nel management diun paziente con dolore addominale.Innanzitutto è necessario dividere la popolazione generale in due gruppi, in base al diversorischio di sviluppare patologie organiche a carico del colon: il gruppo dei pazienti con età inferiorea 50 anni (a basso rischio di patologia organica del colon) ed il gruppo con età superiore a50 anni (a relativo alto rischio). I due gruppi seguiranno infatti un percorso diverso nella flowchart( pag. 10).8 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaNell’anamnesi è importante indagare:• la presenza di episodi di sanguinamento gastrointestinale, con rettorragia profusa oematochezia• familiarità per tumori al colon-retto• la comparsa recente e persistente (da almeno 3 mesi) di modificazioni dell’alvo• il reperto di anemia sideropenica• il tenesmo• il calo ponderale di almeno 3-5 Kg in 1 mese (rapportato al peso abituale del paziente), associatoa normale appetito ed attività fisicaL’esame obiettivo deve ricercare la presenza di eventuali masse addominali o segni di subocclusione(addome teso, dolente, rumori peristaltici metallici…) segni, tuttavia, di una malattiagià avanzataIndicazioni alla colonscopiaLa colonscopia risulta pertanto indicata in un paziente che ha più di 50 anni, con recenteinsorgenza di disturbi, quali appunto dolore addominale, stipsi o gonfiore, o in un pazientedi qualunque età, in cui tale quadro clinico si associ ai cosiddetti sintomi d’allarme (vedi tab.sottostante pag.10) e che non abbia mai eseguito una colonscopia completa o l’abbia eseguitada più di 3 anni.Una colonscopia si considera adeguata e completa quando viene raggiunto il cieco in condizionidi buona toilette intestinale.Secondo le raccomandazioni EPAGE II, si deve ritenere che:La colonscopia non è indicata nei soggetti di qualunque età che presentino dolore addominaleisolato (non associato, cioè ad altri segni e/o sintomi d’allarme): tali pazienti, viste le caratteristichegeneriche del quadro clinico, dovranno sottoporsi piuttosto ad una terapia medicasintomatica per almeno 2-3 settimane, con un incremento dell’apporto giornaliero di fibreidrosolubili (preparazioni contenenti psyllium o metilcellulosa o glicomannani) e/o antispastici(scopolamina, mebeverina…) e antidepressivi triciclici o inibitori selettivi del reuptake dellaserotonina (SSRI), associati ad una modificazione dello stile di vita.Se la sintomatologia persiste, nonostante una corretta terapia, può essere indicata una visitaspecialistica gastroenterologica.Se il paziente ha eseguito una colonscopia completa nei 3 anni precedenti, sia essa negativa opositiva per patologie benigne (Es.: malattia diverticolare) non necessita di un nuovo esame endoscopico,quanto piuttosto di una terapia medica sintomatica (vedi sopra) e di una eventualevisita specialistica gastroenterologica.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b9

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaTABELLA dei SINTOMI DI ALLARME E FATTORI DI RISCHIO• Recente insorgenza di disturbi dopo i 50 anni• Sintomi presenti anche di notte (che svegliano il paziente)• Familiarità per cancro del colon-retto• Calo ponderale• Febbre• Sangue nelle feci o all’esplorazione rettale o FOBT positivo• Vomito ricorrente (indagare preventivamente il tratto superiore)• Stipsi ostinata o diarrea persistente cronica• Segni di occlusione intestinale• Anemia sideropenica• Massa addominaleDOLORE ADDOMINALE(DISCOMFORT E/O RECENTIALTERAZIONI DELL’ALVO)Paziente < 50 anniPaziente > 50 anniColonscopia mai eseguita o > 3 anniANAMNESI + ESAME OBIETTIVOCOLONSCOPIANEGATIVITerapia medica sintomaticaEventuale visita specialisticaPOSITIVIANAMNESI:RettorragiaEmatocheziaAnemia sideropenicaCalo ponderale (> 5 Kg in 1 mese)TenesmoFamiliaritàESAME OBIETTIVO:Massa addominaleSegni di subocclusioneColonscopia completa nei 3 anni precedentiMai eseguito colonscopiaColonscopia > 3 anniPOSITIVA(Malattia diverticolare, dolicocolon,altre patologie benigne...)NEGATIVACOLONSCOPIATerapia medicaEventuale visita specialistica10 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORESCENARIO 2: Malattia DiverticolareAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaMALATTIA DIVERTICOLAREDEFINIZIONEI diverticoli del colon sono erniazioni degli strati mucoso e sottomucoso della parete intestinaleattraverso lo strato muscolare, che portano alla formazione di estroflessioni, costituiti solamenteda mucosa, connettivo e sierosa (pseudodiverticoli) e che si formano in punti di debolezzadella parete intestinale, dove i vasa recta attraversano la parete muscolare liscia.La malattia diverticolare, ovvero la presenza di diverticoli, può essere distinta in una formaasintomatica (diverticolosi), la condizione più frequente, ed in una in cui il processo infiammatoriosi associa alla comparsa di sintomi e complicanze (diverticolite).Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale, gonfioree meteorismo ed alterazioni dell’alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbano associatia febbre e a possibili complicanze.EPIDEMIOLOGIALa malattia diverticolare è una condizione piuttosto frequente nei Paesi Occidentali (in cui ladieta è povera di fibre e ricca di zuccheri e proteine), con una prevalenza che varia tra il 12 edil 49 %; è strettamente correlata con l’età (50-66% dei pazienti ha età >80 anni), mentre nonsono riportate significative differenze tra i due sessi.DIAGNOSI E TERAPIADiverticolosi:La maggior parte dei portatori di diverticoli rimane asintomatica, mentre solo il 20 % sviluppasintomi. Pertanto, la diverticolosi è spesso un reperto occasionale in pazienti che si sottopongonoad indagini strumentali per altre indicazioni.La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi asintomatica.Quando sintomatica i sintomi più frequenti sono:• Dolore addominale di tipo crampiforme, prevalentemente in fossa iliaca sinistra.• Alterazioni dell’alvo (prevalentemente diarrea)• Tensione addominale alla palpazione• Gonfiore addominaleLa colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi sintomatica, ma serve per farediagnosi differenziale con altre patologie (IBD, neoplasie...).La diverticolosi non richiede follow up strumentale con endoscopia o Rx clisma opacoNon esiste una chiara indicazione ad alcuna terapia in questi pazienti; alcuni Autori hannoipotizzato un beneficio, in termini di miglioramento dei sintomi e del quadro clinico, in seguitoalla modificazione dello stile di vita e delle abitudini dietetiche ed una farmaco profilassi.In questo caso, la pratica clinica ed alcuni studi in letteratura consigliano l’utilizzo di fibreSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b11

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenaidrosolubili, metilcellulosa, rifaximina + fibre idrosolubili, mesalazina e probiotici a scopo profilattico.Tra queste strategie, l’unica che ha dimostrato una certa efficacia a 12 mesi dando un miglioramentodei sintomi, è quella che vede l’utilizzo di fibre idrosolubili (glucomannano 2-4g/dieo fibre idrosolubili 20 g/die) più la rifaximina (800-1200 mg/die). Si tratta tuttavia di studi conlimiti metodologici che non consentono di emettere una raccomandazione forte.Diverticolite:La diverticolite è spesso il risultato della microperforazione di un diverticolo che comportaspesso una compromissione sistemica che richiede frequentemente l’ospedalizzazione delpaziente. Il sospetto di diverticolite acuta dovrebbe essere posto quando la comparsa di doloreaddominale crampiforme si associa a febbre, malessere generale ed alterazioni dell’alvo e rettorragia,con un aumento della tensione addominale (segni di peritonismo).Se si risolve in un flemmone localizzato, si parla di diverticolite non complicata, se si associaad ascessi, perforazioni libere con peritonite, fistole od occlusione si parla di diverticolite complicata.Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale,gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell’alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbanoassociati a febbre e a possibili complicanze.Il quadro clinico di diverticolite acuta deve essere messo in diagnosi differenziale con annessite,torsione di cisti ovarica, colica ureterale, IBD, colite infettiva, colite ischemica, peritonite.Le complicanze della diverticolite acuta sono:• Ascessi• Sanguinamento• Stenosi/Occlusioni• Fistole• PerforazioneIn caso di episodi di febbre, dolore addominale acuto e ricorrente, rettorragia e nei casi didiverticolite complicata, la colonscopia non è indicata in acuto visto l’alto rischio di perforazione.In tal caso può essere utile per un migliore inquadramento del paziente e per valutarela gravità della condizione clinica, eseguire esami ematochimici e una TC addome, che valuta,in maggiore sicurezza, eventuali processi flogistici della parete colica e la comparsa di complicanze.Di fronte ad un paziente con diverticolite acuta, già trattato a domicilio con terapia antibioticaadeguata per os, senza beneficio, è importante considerare la necessità di ospedalizzazione.Un quadro moderato-severo, con segni di addome acuto, richiede il ricovero in Ospedale.Una volta risolto l’episodio flogistico acuto, dopo almeno 40 gg, la colonscopia può essereindicata nel dubbio di altre patologie o complicanze stenotiche della malattia stessa.12 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREMALATTIA DIVERTICOLARE TERAPIA PER OSMetronidazolo500 mg 3-4 volte al giornoChinolonico(es. ciprofloxacina)oMetronidazoloTrimetoprim-SulfametoxazolooAmoxicillina + ac. clavulanico500-750 mg 2 volte al giornoAzienda Unità Sanitaria Locale di Modena500 mg 3-4 volte al giorno160 mg + 800 mg 2 volte al giorno875 mg + 125 mg 2-3 volte al giornoMALATTIA DIVERTICOLARE TERAPIA ENDOVENOSAMetronidazolo500 mg 3-4 volte al giornoCefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone)oBeta-lattamico con inibitore della beta-lattamasi(es. ampicillina-sulbactam)1-2 g 1 volta al giorno3 g 2-3 volte al giornoSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b13

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSCENARIO 3: Anemia da carenza marziale (IDA)ANEMIA SIDEROPENICADEFINIZIONECondizione clinica la cui causa è la mancanza di ferro. Si parla di anemia quando i valori diemoglobina sono inferiori a 10-11,5 g/dl per le donne non in età fertile e 12,5-13,8 g/dl per imaschi. Microcitosi e ipocromia sono due indici affidabili, in assenza di emoglobinopatia, dellacarenza di ferro. La ferritina sierica è il più potente marcatore di carenza marziale, anche sediventa inattendibile in presenza di flogosi croniche (es.: IBD, epatiti croniche, etc.) quando, alcontrario, puo’ essere addirittura aumentata.Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale rappresenta la principale causa di anemia sideropenicain assenza di qualsiasi altra causa di sanguinamento. Le principali cause di anemia diorigine gastrointestinale sono elencati nella tabella a pagina 16.Si parla di sanguinamento gastrointestinale intermedio quando origini dal tratto compreso frala papilla di Vater e l’ileo terminale e di sanguinamento inferiore quando origini dal colon; puòessere distinto in acuto e cronico, quest’ultimo può presentarsi con anemia sideropenica e/osangue occulto positivo, melena o ematochezia intermittenti.Talassemia, uso cronico di FANS, dieta vegetariana “integrale”, donazione di sangue recentesono situazioni che dovrebbero consigliare o la cessazione di ogni indagine o un tentativo direintegro terapeutico (os o ev).La sierologia per lo screening della Malattia Celiaca consente di identificare la quota di pazientiin cui la Celiachia è responsabile del malassorbimento del ferro da indirizzare all’esecuzione diuna EGDS con biopsie duodenali.Nei pazienti senza sintomi d’allarme con età inferiore a 50 anni, in particolare se di sesso femminilee in età fertile, potrebbe essere indicato eseguire dapprima un ciclo di terapia marziale,alla fine del quale rivalutare il paziente, e in caso di mancata risposta, passare agli approfondimentidiagnostici.In presenza di anemia sideropenica è appropriato eseguire sia l’EGDS che la colonscopia (in primisquasi sempre la EGDS perché nel 30-50 % dei casi rivela la causa) ad eccezione dei casi in cuiall’EGDS venga diagnosticata malattia celiaca (nel 2-3% dei pazienti con anemia sideropenica)o una neoplasia.In presenza di sanguinamento gastrointestinale cronico, che si manifesti con sangue occultopositivo (FOBT) , è indicata comunque l’esecuzione dapprima di una colonscopia e qualora negativadi una EGDS (possibilmente da eseguire nella stessa seduta endoscopica).Se la colonscopia non è stata completa (non raggiungimento del cieco), è indicato ripetere lacolonscopia entro 3 mesi in un centro di terzo livello.In caso di EGDS e colonscopia negative, se l’anemia non è severa è consigliato il follow up delpaziente, la supplementazione marziale, l’abolizione dell’uso di FANS o aspirina; viceversa incaso di mancata risposta alla terapia per os, se l’anemia è severa, o ci sono sintomi di allarme,14 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenaè indicato ripetere gli esami endoscopici (EGDS e colonscopia). A tal riguardo si definisce sanguinamentogastrointestinale oscuro il sanguinamento di origine sconosciuta che persiste o siripresenta dopo una prima valutazione endoscopica negativa (EGDS e colonscopia). Può esseredistinto in oscuro occulto definito dalla ricorrenza di anemia sideropenica e/o sangue occultopositivo; oscuro aperto definito dalla evidenza di sanguinamento ricorrente (melena o ematochezia).Se gli accertamenti suddetti sono confermati negativi, si procede a studio del piccolointestino con videocapsula ed eventualmente enteroscopia (vedi capitolo relativo); il clisma deltenue è da considerare nei casi in cui la videocapsula non sia disponibile o sia controindicata.CONCLUSIONISoggetti con età < a 50 anniL’anemia sideropenica è frequente nelle donne mestruate (5-10%).In assenza di sintomi, in presenza di anemia sideropenica, dopo aver escluso cause ginecologichenelle donne di età < a 50 anni ed escluso sia negli uomini che nelle donne altre cause di malassorbimento(Malattia Celiaca, IBD, uso prolungato di PPI), la colonscopia è raccomandata se:• non è mai stata fatta negli ultimi 3 anni• una EGDS eseguita nei 3 mesi precedenti ha escluso altre fonti di sanguinamento• un tentativo di re-integro marziale non ha avuto successo• esistono sintomi riferibili al tratto intestinale inferiore, soprattutto in presenza di familiaritàper cancro colorettale o in caso di FOBT positivo o persistenza di anemia sideropenica nonostantele terapie eseguite e la correzione delle possibili altre cause.Soggetti con età > 50 anniIn presenza di FOBT positivo, o sintomi addominali inferiori e alterazioni persistenti dell’alvo ofamiliarità per adenocarcinoma del colon retto, è consigliato una colonscopia in modo particolarese è già stata eseguita di recente una EGDS risultata negativa. Qualora avesse già eseguitouna colonscopia completa secondo i criteri qualitativi standard (“clean colon”, raggiungimentodel cieco e rimozione completa di tutte le lesioni riscontrate) nell’ultimo anno, va eseguita unavisita specialistica gastroenterologica per eventuale presa in carico del paziente.Pazienti con importanti co-morbidità o età avanzataIn generale quando coesistono importanti co-morbidità o età avanzata l’appropriatezza delleindagini da eseguire (EGDS o colonscopia), specialmente se il risultato non influenzerà sostanzialmenteil management, deve essere attentamente considerata e discussa con il paziente e ifamiliari.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b15

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaANEMIA SIDEROPENICA(sideremia o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia)(Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o da malassorbimento,uso cronico di FANS, aspirina ANEMIA o PPI, SIDEROPENICAtalassemia o altre emoglobinopatie, dieta vegetariana, donazioni(sideremia recenti) o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia)(Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o damalassorbimento, ANAMNESI uso ED cronico ESAME di FANS, OBIETTIVO aspirina o PPI, talassemia o altreemoglobinopatie, 1. Età (< dieta / > 50 vegetariana, anni ) donazioni recenti)2. Sintomi e segni:ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO- Sintomi d’allarme presenti- 1. FOBT Età positivo (< / > 50 anni )- 2. Non Sintomi risposta e segni:- al re-integro Sintomi marziale d'allarme presentiFOBT positivo3. Esclusione di patologia gastrointestinaliNon risposta al re-integro marziale (vedi documento EGDS)4. Altro: 3. Esclusione di patologia gastrointestinaliedi documento EGDS)- familiarità per neoplasie gastrointestinali4. Altro:- familiarità per neoplasie gastrointestinali- IBDIBDgastrectomia- gastrectomiaCOLONSCOPIAPositivaNegativaTrattamentispecificinegativaEGDSpositivaTerapia marzialeTrattamentispecificiMiglioramento valori emoglobiniciSiNoOsservazione clinicaControlli bioumoraliRipetere EGDS ecolonscopiaVideocapsulaEnteroscopia* SE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIRE NELLA STESSASEDUTA IN CASI CONCORDATISE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIREELLA STESSA SEDUTA IN CASI CONCORDATI16 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORETabella delle principali cause di anemia sideropenicadi origine gastrointestinaleAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaDa perdita• Neoplasie/Polipi: esofago, stomaco, piccolo intestino, colon-retto• Ulcera peptica ed esofagite• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Crohn e Rettocolite Ulcerosa)• Enteropatia da FANS• Lesioni vascolari: angiodisplasie, GAVE (Ectasia vascolare gastrica antrale), lesione di Dieulafoy(sanguinamento arteriolare acuto), malformazioni vascolari (AVM)• Parassitosi Intestinali• Diverticolo di MeckelDiagnosi negli ultimi 3 mesi di• Sanguinamento diverticolare• Colite ischemica• Mallory Weiss• Varici gastro-esofageeDa malassorbimento• Malattia Celiaca• Sovracrescita batterica• Malattia di Whipple• Linfangectasia• Gastrectomia (totale o parziale) e atrofia gastrica• By-pass intestinale o resezione intestinaleSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b17

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVASCENARIO 4: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIODI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON-RETTOAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaRUOLO DELLA COLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARENEOPLASIA DEL COLON-RETTOLa colonscopia di sorveglianza periodica riguarda pazienti che sono a rischio di svilupparelesioni o neoplasie del colon retto, ad esempio per familiarità, per condizioni genetiche (FAP,AFAP, HNPCC) malattie croniche (IBD) o perchè hanno già effettuato una colonscopia conriscontro e asportazione di lesioni polipoidi.In tal caso si considera “completa” una colonscopia con colon pulito e con raggiungimentodel cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato raggiungimentoe il punto raggiunto. Se la colonscopia è stata incompleta per difficoltà tecniche,l’esame va riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso un centro di terzo livello.Si riportano di seguito schematicamente le indicazioni di follow-up delle patologie benigneche necessitano comunque di sorveglianza endoscopicaFollow-up successivo ad asportazione di lesioni polipoidiPresenza di soli polipi iperplastici < 10 mmPresenza di soli polipi iperplastici in numero < 20Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno didimensioni > 10 mmPresenza di polipi iperplastici in numero > 201-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e condisplasia di basso gradoAlmeno 1 adenoma con displasia di alto gradoAlmeno 1 adenoma con componente villosa> 2 adenomi di cui almeno uno > di 10 mmPolipo “serrato”Polipo> 2 cmpeduncolatosessileNessun follow-upColonscopia a 5 anniColonscopia a 3 anniColonscopia a 3-5 anni come peradenomaColonscopia3 anni3 mesi per controllo base di impiantoe quindi a 1 annoAdenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali del polipoiperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa.18 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREScreening in familiaritàAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaParente di primo grado condiagnosi di CCR 60 anni opiù parenti di II grado conCCR di qualsiasi etàEta inizioColonscopia a 40 aa o 10 annimeno della età di diagnosinel parente di IgradoColonscopia a 40 aaSorveglianzaSe negativa ripetere colonscopiaogni 5 anniSe negativa ripetere colonscopiaa 10 aaPoliposi Adenomatosa Familiare (FAP)Colonscopia ogni 2 anni a partire da 10-12 anni e se si sviluppano polipi ripetere la colonscopiaogni anno fino alla colectomia.Poliposi Adenomatosa Familiare Attenuata(AFAP)Colonscopia ogni 2 anni a partire da 18-20 anni e se si sviluppano polipi ogni anno fino allacolectomia.Cancro Colorettale Ereditario Non Poliposico (HNPCC)Colonscopia ogni 1-2 anni iniziando a 20-25 anni o 10 anni prima della prima diagnosi di cancronei familiari.Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - IBD(Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon)Colonscopia con biopsie multiple per ricerca di displasia iniziando dopo 8 anni dalla diagnosiper la pancolite , con intervalli di circa 2 anni . Dopo 12-15 anni dall’esordio per la colite sinistra,con intervalli di circa 2 anni.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b19

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVASCENARIO 5: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTIAD INTERVENTO PER CANCRO DEL COLON E DEL RETTOAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaCOLONRUOLO DELLA COLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA POST-INTERVENTO(ENDOSCOPICO E CHIRURGICO) PER CANCRO DEL COLONLa sorveglianza endoscopica post-intervento (endoscopico o chirurgico) per cancro del colon.La sorveglianza endoscopica, dopo asportazione di una neoplasia del colon con intento curativo,sia essa eseguita per via endoscopica o chirurgica, ha due scopi: 1- migliorare la sopravvivenzamediante la diagnosi precoce di recidive 2- diagnosticare tumori sincroni o metacroni epolipi adenomatosi.Dati di letteratura riportano che il numero di pazienti che va incontro a resezione di lesioni tumorali,una seconda volta è notevolmente incrementato negli ultimi anni, ma sempre gli stessistudi specificano che la maggior parte dei re-interventi sono per neoplasie metacrone piuttostoche per recidive post-operatorie (67%-86% metacroni vs 7%-22% recidive).Il rischio di neoplasie metacrone riportato è dell’1.8% e di polipi adenomatosi del 7-34%. E’stato dimostrato che il numero di tumori metacroni, è però notevolmente ridotto se viene effettuatauna colonscopia perioperatoria per bonificare il colon da lesioni sincrone.La maggior parte delle recidive invece avvengono entro i primi due anni dall’intervento chirurgicomentre il numero è notevolmente ridotto dopo i 5 anni. Viene inoltre riportata, in unostudioretrospettivo, una riduzione del rischio di morte, nel gruppo di pazienti sottoposti a colonscopianei primi 5 anni post intervento, del 42% rispetto ad un gruppo di pazienti senza alcuncontrollo endoscopico.Nonostante la mancanza, per motivi etici, di studi randomizzati e controllati, tutte le lineeguida raccomandano una sorveglianza endoscopica, che va associata ad altri test, secondo iprotocolli oncologici.Trattamento endoscopico: è limitato ai polipi cancerizzati ovvero polipi in cui strutture ghiandolariadenocarcinomatose hanno superato la muscolaris mucosae con infiltrazione della sottomucosa.Secondo la classificazione TNM, il polipo maligno corrisponde a pT1 cN0 cM0 (stadioA sec. Dukes). Nel polipo maligno è possibile l’esistenza di metastasi linfonodali (pT1 p N+). Peressere definita “completa” e quindi curativa la polipectomia di un polipo cancerizzato deverispettare i seguenti criteri all’esame istologico: margine di resezione profondo e laterale sicuramentelibero da infiltrazione neoplastica (>1 mm) in tutte le sezioni correttamente orientatesenza evidenza di invasione linfatica e vascolare.Durante il primo anno occorre controllare la base di resezione a 3 mesi dall’asportazione conbiopsie della stessa, per confermare la exeresi completa della lesione. In caso di negatività ilcontrollo passa a 1 anno poi a 3-5 anni. La sorveglianza endoscopica ogni anno, è stato dimostratoda trials randomizzati che non apporta un miglioramento della sopravvivenza globale,pertanto non è raccomandata.Trattamento chirurgico una colonscopia completa è consigliata al momento della diagnosi diCCR da sottoporre a intervento chirurgico. Se non è possibile effettuarla per stenosi, è consigliatauna TC colon virtuale o clisma opaco o colonscopia intraoperatoria. Se non è possibilequesto percorso è consigliato sottoporre il paziente ad una colonscopia entro 6 mesi dall’inter-20 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenavento. Se viene invece effettuata una bonifica perioperatoria, il primo controllo endoscopicoèconsigliato a 3 anni dopo l’intervento di resezione, se negative (EPAGE consiglia 5 anni mentreASGE e TASK FORCE consigliano 3 anni e poi 5 anni), ogni 3-5 anni come da linee guida dellelesioni polipoidi.RETTOApproccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del rettoLa neoplasia del retto rappresenta circa il 30-35% delle neoplasie colo-rettali con un’incidenzacalcolata negli ultimi anni stabile nei paesi Europei.I fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sembrano essere di tipo dietetico, in particolarel’assunzione di carne rossa e alcol sembrano incrementarne il rischio di sviluppo mentrel’apporto di fibre, pesce e calcio sembrano avere effetto protettivo. Intervengono inoltre fattoridi tipo genetico (5-10%).L’importanza dell’endoscopia, come affermato da due recenti Consensus Conference Europee(ESMO ed EURECA -CC2) è cruciale nella diagnosi, nei test di screening dopo il FOBT (Fecal occultblood testing), nella stadiazione, nella terapia e nel follow up.DiagnosiNel sospetto di neoplasia rettale, la colonscopia è considerata il test di screening di scelta dopoil FOBT in quanto consente la diagnosi differenziale ed esame istologico.Stadiazione• Locale: Un ruolo minoritario è svolto dall’endoscopia nel percorso di stadiazione della neoplasiarettale, in quanto non è in grado di valutare l’infiltrazione tumorale che invececonsentono di valutare in modo accurato l’ecoendoscopia (sensibilità 69-97% in T1 vs T2) laRMN se eseguita con bobina endorettale (T2 vs T3), TC e RMN per T4.• Per quanto riguarda la valutazione della localizzazione della neoplasia la proctoscopia construmento rigido, sembra essere la metodica più accurata ma può essere ugualmente realizzatacon endoscopio flessibile anche se talvolta può risultare meno precisa e accurata.• Stadiazione N e M, TC come primo livello e RMN, in caso di dubbie lesioni epatiche sonoconsiderate le metodiche di riferimento secondo le competenze e le tecnologie del centroin cui ci si trova.TerapiaUn ruolo è riservato all’endoscopia anche nella terapia del tumore localizzato con infiltrazioneiniziale della sottomucosa senza segni di invasione linfatica e/o vascolare e margini negativi(T1Sm1).Se la neoplasia è localizzata agli strati superficiali (T1Sm0) con la tecnica di mucosectomia endoscopica(EMR) la lesione può essere asportata completamente. La tecnica consiste nell’infiltrazionedella sottomucosa con soluzione fisiologica. Tale infiltrazione “scolla” la sottomucosaconsentendo un’asportazione completa della mucosa e quindi della lesione.In caso di lesioni T1Sm1, che coinvolgono quindi la sottomucosa, la tecnica di elezione è invececonsiderata la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) che permette di asportare anche laSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b21

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenasottomucosa. La tecnica consiste nell’infiltrazione della sottomucosa mediante Emagel o acidoIaluronico in modo da staccarla completamente dalla tonaca muscolare. Si procede quindi conun ago a marcare la mucosa interessata e quindi a staccare in profondità la sottomucosa dallatonaca muscolare.I dati a disposizione nel caso del tumore del retto sono iniziali ma molto promettenti anche setale tecnica non è scevra da rischi in particolare le complicanze possibili sono la perforazione eil sanguinamento . Pertanto tale tecnica va sicuramente affidata a centri di III livello.Ruolo della TEM - Microchirurgia endoscopica transanaleQuesta tecnica, nata nel 1983, chiamata microchirurgia endoscopica transanale (TEM) grazieallo sviluppo di sofisticate tecnologie appositamente dedicate consente la precisa dissezionee la rimozione radicale di lesioni quali gli adenomi sessili a larga base d’impianto e gli adenocarcinomiT1s e T1 mediante un unico accesso, quello transanale. Con tecnica endoscopicamicrochirurgica (TEM) è possibile l’escissione transanale della parete rettale a tutto spessore,compreso il grasso perirettale, attraverso una visione tridimensionale della parete rettale cheappare distesa ed ingrandita. Si tratta di una tecnica chirurgica mininvasiva, in alcuni casi eseguibilein anestesia periferica, che consente la conservazione dello sfintere e una rapida ripresadella vita attiva. In caso di positività all’esame istologico estemporaneo è possibile l’estensionedell’exeresi chirurgica. Tale relativamente nuovo approccio al trattamento locale delle neoplasierettali offre numerosi vantaggi in confronto ad altri trattamenti locali in quanto consentela rimozione di tumori localizzati anche a notevole distanza dal margine anale (sino a 20 cm)con una minore incidenza di complicanze postoperatorie e recidive.Le indicazioni a tale tipo di approccio sono:• carcinomi low risk pT1 (Sm1- Sm2)• palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio anestesiologico;• carcinomi misconosciuti o non sospettati quali piccole aree di degenerazione nel contesto digrossi adenomi del retto.Nei carcinomi del retto allo stadio T1 localizzato sino a livello della giunzione rettosigmoidea,l’escissione locale completa è considerata altrettanto curativa di qualunque procedura resettivamaggiore che è invece maggiormente invasiva. In certi casi può essere evitabile il confezionamentodi un ano artificiale (colostomia definitiva).Oltre agli accertamenti diagnostici di routine, lo studio preoperatorio del paziente consiste in:esplorazione rettale, rettoscopia rigida, clisma opaco, tomografia computerizzata ed ecografiatransrettale. La risonanza magnetica con bobina interna può essere utile per la valutazione piùaccurata del grado di infiltrazione parietale del tumore.In letteratura esistono anche casi di estensione alle indicazioni “classiche”, in particolare gliadenocarcinomi T2 ben differenziati in pazienti anziani con elevato rischio anestesiologico. Ilpiù importante criterio di esclusione in questi casi è la presenza di linfonodi positivi.Sorveglianza e follow up.L’endoscopia ha un ruolo ben definito nella sorveglianza dopo asportazione di neoplasia delretto con lo scopo, come tutti i programmi di sorveglianza, di migliorare la sopravvivenza mediantela diagnosi precoce di recidive asintomatiche e tumori metacroni. Il riscontro di recidivelocali è piuttosto raro e, come riportano le Consensus Europee, non cambia la sopravvivenza ola mortalità dei pazienti mentre il riscontro di tumori metacroni può influenzare la sopravvi-22 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenavenza e questo ruolo è svolto dalla colonscopia. Una colonscopia completa è quindi consigliatasempre prima del trattamento iniziale con bonifica di eventuali polipi adenomatosi. Tutte lelinee guida raccomandano in ogni caso una sorveglianza di tipo clinico e laboratoristico, pertantol’esame endoscopico va associato ad altri test.La colonscopia nel follow up ha un ruolo anche nella diagnosi e nella gestione delle eventualicomplicanze tardive post-trattamento radioterapico o chirurgico (stenosi attiniche e/o anastomotiche…).Nel caso di intervento chirurgico tradizionale (resezione anteriore del retto associata o menoa resezione totale del mesoretto) per neoplasia allo stadio iniziale il rischio di recidiva locale èstimato essere molto basso pertanto, è consigliata una colonscopia completa a 3 anni e quindi,se negativa ogni 5 anni.Nel caso di trattamento locale (EMR, ESD) il follow up dovrebbe comprendere controlli endoscopiciregolari in particolare della cicatrice, ogni 3 mesi per il primo anno, quindi ogni 6 mesiper i primi due anni e quindi annualmente fino a 5 anni.DIAGNOSI DI NEOPLASIA DEL RETTOCOLONSCOPIA COMPLETASTADIAZIONETRATTAMENTOLOCALEOGNI 3 MESI (PER 1 ANNO)POI OGNI 6 MESI PER 2 ANNIPOI ANNUALMENTE PER 5 ANNICHIRURGICO3 ANNI5 ANNISTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b23

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSCENARIO 6: SCREENING DEL CANCRO del COLON-RETTOIl tumore del colon retto è una delle neoplasie più comuni nei paesi occidentali è la secondaneoplasia per incidenza e mortalità in Italia ( dati 2008) . Nella nostra provincia il cancro delcolon è responsabile di oltre 500 nuovi casi/anno.Circa il 75% dei nuovi casi si verifica in persone senza altri fattori di rischio, ad eccezionedell’età ( >50 a.). Il resto si verifica nei pazienti con familiarità o polipi adenomatosi o storiafamiliare di HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) o FAP (familial adenomatouspolyposis) o AFAP (Attenuated familial adenomatous polyposis).Lo screening di popolazione per la ricerca di tumori del colon-retto si propone l’obiettivo diidentificare precocemente i tumori e le lesioni precancerose, intervenendo con adeguati trattamenti, per ridurre la mortalità causa- specifica.In Emilia Romagna lo screening organizzato per il carcinoma colon rettale è stato attivato nelmarzo 2005.Si articola in tre bracci:1. Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale con metodo immunologico nella popolazione50-69 anni.2. Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumoremaligno del colon retto nell’ambito del programma3. Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni su richiesta del medicodi medicina generale.Nella realtà della provincia di Modena il programma si rivolge ad una popolazione asintomaticadi circa 160000 cittadini( di entrambi i sessi ) con l’invio direttamente a domicilio del kitnecessario alla raccolta delle feci per la ricerca del sangue occulto, (indagine di primo livello).In caso di negatività del test il cittadino viene invitato con le medesime modalità con periodicitàbiennale.In caso di test positivo viene proposto telefonicamente da operatori dei Servizi di Endoscopiaun colloquio ( Triage infermieristico ) ed una successiva indagine diagnostica di approfondimento( indagine di secondo livello) rappresentata dalla colonscopia e di norma garantita entro30 giorni.Nel corso del “primo Round” organizzativo sono state eseguite più di 5000 colonscopie in tuttala rete provinciale .Si tratta di un intervento di sanità pubblica completamente gratuito e coordinato a livello provincialeda un Centro Screening che si occupa anche del monitoraggio della qualità dell’interoprogramma.E’ stato predisposto un N° verde 800-300315 a disposizione del cittadino per informazioni sullasua posizione nel percorso personale da iniziare o già avviato.24 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREINDICAZIONI DI SORVEGLIANZA (FOLLOW-UP)PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLONSCOPIADI SCREENINGAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaPremessaIl protocollo aziendale prevede una chiamata attiva da parte dei servizi di endoscopia preposti,secondo periodicità raccomandate dalle linee guida regionali.Il follow up inizia una volta che sono stati rispettati i criteri di “buona qualità” alla prima indagineendoscopica, ovvero: colonscopia con colon pulito, completa con raggiungimentodel cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato raggiungimentoe il punto raggiunto.Nel caso di mancato raggiungimento del cieco per difficoltà tecniche, l’esame va riprogrammatoentro breve (3-6 mesi) presso il centro di terzo livello ( attualmente l’Ospedale Civile S.Agostino – Estense di Baggiovara) .INDICAZIONI DI FOLLOW-UP PER I PAZIENTI SOTTOSPOSTI ACOLONSCOPIA DI SCREENING (Programma Regione Emilia-Romagna)Nessuna lesionePresenza di soli polipi iperplastici < 10 mmPresenza di soli polipi iperplastici in numero < 20Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno didimensioni > 10 mmPresenza di polipi iperplastici in numero > 201-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e condisplasia di basso gradoAlmeno 1 adenoma con displasia di alto gradoAlmeno 1 adenoma con componente villosa> 2 adenomiPolipo “serrato”Polipo> 2 cmpeduncolatosessileFOBT a 5 anniColonscopia a 5 anniColonscopia a 3 anniColonscopia a 3-5 anni come peradenomaColonscopia3 anni3 mesi per controllo base di impianto equindi a 1 annoAdenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali del polipoiperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b25

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaFLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLOFLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLOFOBT(1° livello)POSITIVONEGATIVOCOLONSCOPIAADENOMINEGATIVAFOLLOW UP ADENOMIvedi tabella pag. 25CANCRO-chirurgia-oncologoFOBT A 5 ANNIFOBT A 2 ANNI2726 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICAL’enteroscopia e la videocapsula sono le principali indagini endoscopiche per lo studio del piccolointestino. L’indicazione ad eseguire uno o entrambi gli esami è di pertinenza specialistica.Oltre all’enteroscopia “push”, esistono altre tecniche per l’esecuzione di una enteroscopia, conle quali si utilizzano dei devices dedicati; si parla infatti di enteroscopia a singolo o a doppiopallone, a seconda che si utilizzi un overtube con uno e due palloni. Oppure si parla di enteroscopia“ a spirale” se si utilizza un overtube spiralato. L’enteroscopia “push” o quella “devicesassisted”può essere eseguita con approccio orale o anale, e la scelta dipende dalla suppostalocalizzazione della lesione. Necessita di una sedazione (narcosi o sedoanalgesia).Oltre ad avere un ruolo diagnostico grazie anche alla possibilità di eseguire prelievi bioptici,riveste principalmente un ruolo terapeutico, grazie all’esecuzione di polipectomie, dilatazionidi stenosi, recuperi di corpi estranei, trattamento di emorragie in atto o di lesioni a potenzialeemorragiparo.La videocapsula endoscopica è invece una metodica non invasiva, effettuata senza la necessitàdi alcuna sedazione, che riveste un importante ruolo diagnostico (non permette infatti nessuntipo di trattamento). La videocamera miniaturizzata inserita in una capsula ingeribile, monouso,delle dimensioni di 26 per 11 mm, è in grado di visualizzare il piccolo intestino in tutta lasua lunghezza.Entrambe le metodiche, enteroscopia e videocapsula, eseguite solo su indicazione e richiestaspecialistica, risultano spesso complementari. La videocapsula che è infatti usualmente eseguitaprima dell’esecuzione di una enteroscopia, permette di effettuare una stima della localizzazionedella lesione grazie alla quale viene deciso il tipo di approccio dell’enteroscopia (orale oanale), necessario per l’esecuzione del trattamento della lesione.La principale indicazione all’esecuzione di un’ enteroscopia, videocapsulare o con tubo, è ilsanguinamento gastrointestinale di origine oscura, definito come sanguinamento di originesconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una valutazione endoscopica, sia EGDS che colonscopia,entrambe negative per lesioni emorragipare.Altre indicazioni sono rappresentate da:• sospetta malattia di Crohn• sospette malattie da malassorbimento (ad es. celiachia complicata)• poliposi ereditarie• sospette neoplasie del tenue, digiuno ed ileo• anemia sideropenica di ndd• valutazione del danno da farmaci antinfiammatori non steroidei• diarree e dolori addominali non spiegati (indicazione minore)• condizioni rare e varie (diverticolo di Meckel, tubercolosi, infezioni, lasorveglianza post trapianto intestinale)La videocapsula e l’enteroscopia possono essere utilizzate, in casi selezionati e su strettaindicazione e valutazione specialistica, anche per pazienti pediatrici (età > 10 anni).La complicanza principale della videocapsula è la sua possibile ritenzione intestinale.L’utilizzo è pertanto controindicato in caso di ostruzioni e/o stenosi intestinali (sospette o accer-STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b27

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenatate); peraltro nel sospetto di ostruzioni, è possibile eseguire una valutazione preliminare dellapervietà intestinale utilizzando la capsula “Agile”, ovvero una capsula di analoghe dimensionirispetto alla normale videocapsula endoscopica, che però, è rivestita da un involucro degradabileche in caso di stenosi dopo un certo numero di ore inizia a sciogliersi, evitando ostruzioni.Inoltre, la videocapsula non è indicata in gravidanza e risulta relativamente controindicata neipazienti con disturbi della deglutizione (anche se in questo caso la videocapsula può essereinserita con una gastroscopia).COLONSCOPIACRITERI CLINICI DI PRIORITA’Nell’ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso entro 24 ore, non è previsto nella colonscopiae negli scenari clinici del presente documento, ma qualora si evidenzino condizioni clinicheche necessitino di indagine endoscopica di emergenza-urgenza, la sua erogazione, potrà avveniremediante invio del paziente in Pronto Soccorso, o mediante contatto diretto con il MedicoEndoscopista per i pazienti ricoverati.livello di priorità:U B D Ppriorità della prestazione(entro 7 gg)Esame critico• Alterazioni significative al clisma opaco o altre metodiche di diagnostica per immagini perverosimile stenosi (non “per difetto di riempimento”)• Sanguinamento riferito o accertato con perdita ematica significativa e/o anemizzazione sintomatica• Diarrea sanguinolenta intermittente persistente da almeno 6 settimane• Melena significativa ed accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo superiore)• Diagnosi di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia o altremetodiche di diagnostica per immagini da confermare all’istologia o ricerca di primitività inmetastasi documentateAl momento della stesura del documento questa modalità di prenotazione viene espletata mediantechiamata al call-center (Teleprenota utilizzando il numero verde dedicato 800/039171attivo dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 19 e il sabato dalle 8 alle 13.00) secondo le modalità delPROGETTO COLONSCOPIE URGENTI (VEDI DOCUMENTO PROTOC. N° 14804/PG)28 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenalivello di priorità:U B D Ppriorità della prestazione(entro 60 GIORNI)Esame non critico• Alterazioni al clisma opaco: difetti di riempimento• Alterazioni all’ECO/TC/RMN (es: ispessimenti di parete)• Sanguinamento gastroenterico sporadico di modesta entità• Sangue Occulto Fecale (FOBT) positivo• Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie)• Anemia• Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi.livello di priorità:U B D Ppriorità della prestazione(OLTRE 90 gIORNI)controllo periodico/Follow-upE’ la colonscopia di sorveglianza periodica indicata in pazienti che hanno già effettuato indaginiendoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e che richiede sorveglianzae controlli a distanza• Sorveglianza post-polipectomia• Familiari di pazienti affetti da neoplasia del colon-retto• FAP (poliposi adenomatosa familiare)• AFAP (poliposi familiare attenuata)• HNPCC (neoplasia colo-rettale ereditaria non poliposico)• IBD (malattie infiammatorie croniche intestinali)• Sorveglianza post chirurgica o post intervento (pazienti sottoposti ad asportazione endoscopicae/o chirurgica di neoplasia del colon-retto)STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b29

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVACOLONSCOPIA- PREPARAZIONE ALL’ ESAMEMODULO INFORMATIVO SULLA COLONSCOPIA E SUAPREPARAZIONE PER IL PAZIENTEAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaCHE COS’È LA COLONSCOPIA?La colonscopia è un esame che serve a visualizzare l’intestino (colon e retto). L’indagine si effettuaintroducendo uno strumento flessibile di piccolo diametro (colonscopio) attraverso l’anoe risalendo il colon, insufflando un po’ d’aria per distenderne le pareti. Durante l’indaginepotranno rendersi necessarie alcune manovre operative per asportare in modo assolutamenteindolore, piccoli campioni di tessuto (biopsie) o piccoli polipi (polipectomie) su cui eseguire unesame istologico. Ulteriori informazioni sulle modalità dell’indagine endoscopica saranno fornitedal medico endoscopista.GUIDA ALLA PREPARAZIONE PER LA COLONSCOPIAAl fine di rendere la colonscopia il meno fastidiosa, il piu’ accurata e completa possibile, le proponiamodi leggere e di seguire queste brevi e semplici indicazionI:DIETA7 giorni prima dell’esame non assumere: frutta, verdura, alimenti integrali e tutti gli altri tipidi fibre.La dieta consigliata prevede pane comune o all’olio, pasta, carne di ogni tipo, prosciutto (crudoo cotto), pesce di ogni tipo, latte e formaggi di ogni tipo, uova e dolci che non contenganofibreNon mangiare cibi solidi nelle 2 ore che precedono l’assunzione della soluzione lassativa e finoall’esecuzione della colonscopia; ad esempio la sera precedente l’esame sono concessi brodosenza pasta o bibite zuccherate. Si possono assumere liquidi zuccherati (ma non latte e derivati)fino a 3 ore prima dell’esame.QUANDO ASSUMERE LA PREPARAZIONE:Si distinguono 2 tipi di preparazione : ad ALTO VOLUME (4 litri di PEG) o a BASSO VOLUME (2litri di PEG + 1 litro di acqua )SE LA COLONSCOPIA E’ FISSATA ALLA MATTINA (8.00-13.00)PER PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME DI PEG: (4 litri di PEG) (v. oltre i nomi commerciali deipreparati)IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 16.00 E LE ORE 19.00 AS-SUMERE: 3 (o l’equivalente : v. elenco dei prodotti) buste del preparato disciolte in 3 litri diacqua (1 litro ogni ora). Il MATTINO dell’esame dalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere una bustadel preparato disciolta in un litro di acquaPER PREPARAZIONI A BASSO VOLUME DI PEG: (2 litri di PEG) (v. oltre i nomi dei preparati)IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LE ORE 18.00 ASSU-MERE : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a seguireassumere un altro litro di acqua o di altro liquido (thè, camomilla). Il MATTINO dell’esamedalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparatodisciolte in 1 litro di acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua.30 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSE LA COLONSCOPIA È FISSATA AL POMERIGGIO (DOPO LE 13.00)PER PREPARAZIONE AD ALTO VOLUME DI PEG: (4 litri di PEG) (vedi oltre i nomi commerciali deipreparati)IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LEORE 19.00 ASSUMERE: metà dose (2 litri) del preparato per la pulizia intestinale. Il mattinodel giorno dell’esame la rimanente metà’ (altri 2 litri) dalle ore 9.00 alle ore 11.00PER PREPARAZIONE A BASSO VOLUME DI PEG: (2 litri di PEG) (vedi oltre i nomi dei preparati)IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 18.00 E LEORE 19.00 ASSUMERE: 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro diacqua e a seguire assumere un altro litro di acqua. IL MATTINO dell’esame dalle ore 10.00 alleore 11.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro diacqua e a seguire assumere un altro litro di acqua.CONSIGLI PER LA PREPARAZIONE AD ALTO E A BASSO VOLUME DI PEG• Bere rapidamente un bicchiere grande di preparazione ogni 15 minuti.• Se dopo l’assunzione della preparazione, a 2-3 ore prima dell’esame, non si osserva unapulizia intestinale ottimale (= le ultime scariche dovrebbero essere composte da un liquidochiaro) sarebbe opportuno assumere un altro litro della preparazione stessa• Se soffri di stitichezza o se in occasione di precedenti colonscopie, nonostante una preparazioneben eseguita, la pulizia intestinale fosse risultata insufficiente, 2 giorni prima dell’esameassumi, dopo cena , ad esempio 4-6 cp di pursennid o un flacone intero di x-prep.• Si raccomanda di seguire sempre le eventuali indicazioni del medico di famiglia per la preparazioneall’esame e le indicazioni contenute nelle presenti istruzioni.PREPARAZIONI PER LA PULIZIA INTESTINALEA BASE DI POLIETILENGLICOLE (PEG)PUO’ ESSERE UTILIZZATO UNO TRA I SEGUENTI PREPARATI SEGUENDO LE RISPETTIVE INDICAZIONI:PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME di PEG (ISOSMOLARI)ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione 4 volte.KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 volteMACRO-P (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine perogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 voltePOLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine perogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volteSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b31

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 voltePREPARAZIONI A BASSO VOLUME PEG (ISOSMOLARE)MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO)2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) disciolte in 2 litri di acqua da assumersi in due ore al qualeva aggiunto un litro di liquidi (acqua, thè, camomilla…), da assumersi al termine dell’assunzionedella preparazione (TOTALE 2 litri di preparazione + 1 litro di acqua).LOVOL-ESSE + LASSATIVO DA CONTATTO (MACROGOL 4000 + BISACODILE)assumere due compresse di Bisacodile (LOVOLDYL) da 5 mg , dopo 4 ore sciogliere il contenutodi ogni busta di LOVOL-Esse in 500 ml di acqua, per complessivi due litri da assumersi in circa2 ore e a seguire almeno un litro di liquidi (acqua, thè, camomilla..)NBLe preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono pertanto indicateanche in pazienti con epatopatie, insufficienza renale e scompenso cardiaco. inoltre, non causanoalterazioni macro- o microscopiche della mucosa colica.Esistono in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate nel caso incui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es. per difficoltà all’assunzione di abbondantequantità di liquidi). Tuttavia il loro profilo di sicurezza e’ inferiore rispetto alle preparazionia base di PEG e pertanto il loro utilizzo deve essere concordato con il proprio medico difamiglia.PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTECITRAFLEET E PICOPREP (SODIO PICOSOLFATO + OSSIDO DI MAGNESIO)FOSFO SODA FLEET E PHOSPHO-LAX (SODIO FOSFATO)SUGGERIMENTI UTILI• e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la sua assunzione.• puo’ essere utile aggiungere alla soluzione, per cambiare il gusto, the’ o altre bevande senzafibre (aranciata, etc.)• per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o di vomito durante l’assunzione dellasoluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in supposte o per iniezioneintramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo al proprio medico curanteo al centro di endoscopia dove si eseguira’ l’esame• si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esameCASI PARTICOLARIPer i pazienti con gravi patologie cardiache , per le donne in gravidanza o allattamento, peri pazienti in eta’ pediatrica, per i pazienti anziani con difficolta’ all’assunzione di liquidi, per32 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenai pazienti portatori di stomia, per i pazienti diabetici o con insufficienza renale cronica o indialisi occorre di solito una preparazione personalizzata, per cui e’ meglio rivolgersi sempre alproprio medico di famiglia.COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA?• finire sempre la preparazione secondo le istruzioni : un intestino pulito infatti e’ il requisitofondamentale per poter svolgere bene l’esame e non avere limiti di visualizzazione. Maiautoridursi la quantita’ di liquidi da bere; se non si riesce a bere tutto, contattare il propriomedico di famiglia o il servizio di endoscopia dove si dovra’ eseguire l’esame avvertire il medico endoscopista di eventuali allergie e/o eventuali patologie cardiorespiratorieo di altra natura avvertire della presunta o accertata gravidanza segnalare sempre all’endoscopista se si esegue una terapia con antiaggreganti (es. Cardioaspirina,Cardirene, Aspirinetta, Tiklid, Plavix etc.) e/o anticoagulanti (es.: Coumadin, Sintrom,etc.): se si è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a basso rischio (parlarecon il proprio medico curante) e’ opportuno sospendere la terapia almeno 5 giorni primadell’esame. se si è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare ad alto rischio(parlarne con il proprio medico curante) (es.: Cardioaspirina + Plavix) occorre concordare conlo specialista cardiologo o con il proprio medico curante le eventuali modificazioni terapeuticheper la sospensione di uno o entrambi i farmaci. se invece si e’ in terapia anticoagulante ( Coumadin, Sintrom,..) bisogna rivolgersi al propriomedico di famiglia o al centro della coagulazione di riferimento per le modalità di sospensionedella terapia stessa; il giorno precedente l’esame si deve eseguire l’INR (che deve essereinferiore a 1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il giorno dellacolonscopia non sospendere l’assunzione di altri farmaci abitualiL’ESAME E’ DOLOROSO?L’indagine può causare dolore, pertanto il medico generalmente, sempre in accordo con ilpaziente, prima o durante l’esame somministrerà sedativi e/o antidolorifici che riducono significativamenteil dolore.QUANTO DURA L’ESAME?l’esame ha una durata media di circa 30 minuti, salvo siano eseguite biopsie o polipectomie oaltre manovre operative.CI SONO RISCHI?Le complicanze (emorragia, perforazione) si verificano raramente in caso di colonscopia diagnosticasono relativamente più frequenti in seguito a polipectomia o altre manovre operative(1% dei casi). Altre complicanze possono correlarsi al tipo di sedazione. Maggiori dettagli circale complicanze possono essere richiesti al medico endoscopista. Per evitare la trasmissione diinfezioni, una particolare attenzione è riservata all’igiene ambientale, alla disinfezione degliendoscopi e alla sterilizzazione degli accessori.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b33

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaCOSA SUCCEDE PRIMA DELL’ESAME?Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dal medico endoscopista e dal personale infermieristicoe firmerà il modulo di consenso all’esame. Per la sedazione sarà inserita nella venadel braccio un’agocannula per la somministrazione endovenosa dei farmaci; in alternativa puòessere praticata un’ iniezione intramuscolare.COSA SUCCEDE DURANTE L’ESAME?Sarà chiesto al paziente di sistemarsi sul fianco sinistro in posizione confortevole e sarà introdottol’endoscopio nell’intestino attraverso l’ano. Si potranno verificare crampi addominali esenso di gonfiore causati dall’aria che deve essere introdotta nel colon.Questo è normale e passerà presto.COSA SUCCEDE DOPO L’ESAME?Il paziente potrà sentire un modesto gonfiore all’addome, a causa dell’aria che è stata introdottadurante l’esame, ma questo passerà in breve tempo; dovrà attendere solitamente dai 30ai 60 minuti per riprendersi completamente dall’eventuale sedazione. Dopo 2 ore dalla finedell’esame è possibile alimentarsi con una dieta leggera.In caso di perdite di sangue , forti dolori addominali o febbre il giorno stesso o nei giorni successiviall’esame, è consigliato recarsi al Pronto Soccorso.CONSEGNA REFERTIIl referto dell’indagine endoscopica sarà consegnato al momento della dimissione dall’ambulatoriodi endoscopia. Il referto dell’esame istologico (se effettuato) sarà disponibile entro 30giorni.RACCOMANDAZIONIIN CASO DI SEDAZIONE, nelle 12 ore successive è controindicato guidare ogni tipo di veicoloed eseguire attività che comportino prontezza di riflessi. E’ necessario quindi che il PAZIENTEVENGA ACCOMPAGNATO.I donatori di sangue, successivamente all’esecuzione dell’esame, saranno temporaneamentesospesi dalle donazioni per sei mesi.COSA È NECESSARIO PORTARE?1. impegnativa del medico di famiglia2. portare l’esito di esami di laboratorio eventualmente eseguiti di recente3. per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante portare l’esito relativo alvalore dell’INR eseguito il giorno prima dell’esame4. referti di eventuali esami strumentali precedenti: colonscopie, radiografie, visite specialisticheo lettere di dimissione in particolare correlate alla colonscopia5. confezioni e/o elenco dei farmaci che si assumono abitualmente6. attestazione del pagamento del ticket (tranne che per i pazienti esenti ticket)7. certificazione di esenzione per reddito34 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREMODULO INFORMATIVO SULLA PREPARAZIONE ALLACOLONSCOPIAPER IL MEDICO CURANTEAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaIn appendice si completano le informazioni per la preparazione alla colonscopia in modo daconsentire ai medici curanti di avere più notizie sui diversi preparati in commercio e i loro principiattivi e sulle modalità di gestione dei farmaci ( anticoagulanti, antiaggreganti.. )PREPARAZIONI STANDARD AD ALTO VOLUME (4 O PIU’ LITRI) OBASSO VOLUME (2 LITRI O MENO) PER LA PULIZIA INTESTINALEI preparati per la pulizia intestinale si dividono sostanzialmente in 3categorie:SOLUZIONI ISO-OSMOLARIPREPARAZIONI AD ALTO VOLUME. Sono preparazioni a base di polietilenglicole (PEG), macromolecolanon assorbibile e non fermentabile, osmoticamente bilanciate con soluzioni elettrolitiche(PEG-ELS). Queste soluzioni puliscono l’intestino con minimo passaggio di fluidi edelettroliti, principalmente con effetto meccanico di lavaggio ad alto volume. La dose convenzionaleper l’adulto è 4 l, assunti per os (240 ml ogni 10 minuti fino ad evacuazione limpida) osomministrati attraverso sondino naso-gastrico (20-30 ml/min). In alternativa, si può frazionarela dose, assumendone metà la sera precedente e metà al mattino del giorno dell’esame.PREPARAZIONE A BASSO VOLUME (2 L, ES. MOVIPREP) Contengono PEG 3350 in associazionead acido ascorbico che, oltre a conferire una buona palatabilità, produce un effetto osmoticodi stimolazione. La dose di 2 l può essere assunta la sera precedente dopo una cena leggera esi raccomanda di ingerire almeno un altro litro di liquidi (totale volume di 3l).N.B. Le preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono pertantoindicate anche in pazienti con epatopatie, ascite, insufficienza renale e scompenso cardiaco.inoltre, non causano alterazioni macro- o microscopiche della mucosa colica.SOLUZIONI IPER-OSMOLARIAgiscono per sequestro di liquidi nel lume, con incremento della motilità intestinale determinandola prima evacuazione dopo circa 2 ore. Le preparazioni a base di sodio fosfato (NAP,es. Fosfo soda fleet o Phospholax) sono a basso volume (due dosi da 45 ml), ma per la naturaiperosmolare possono provocare disidratazione, ipovolemia e squilibri elettrolitici (iperfosfatemia,ipersodiemia, ipocalcemia ed ipopotassiemia).Le due dosi vanno somministrate a distanza di 10-12 ore con assunzione della seconda entro5 ore dalla procedura. Le preparazioni iperosmolari devono sempre prevedere una adeguataidratazione pre- e post-procedurale con almeno 2 l di liquidi per bilanciare la potenziale disidratazione.Il NAP ha una profilo di sicurezza decisamente inferiore ad altre preparazioni. Il NAP è infatticontroindicato in pazienti con insufficienza renale, ascite e scompenso cardiaco severo e richiedecautela nei pazienti molto anziani o con comorbidità significative per il rischio di squilibriSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b35

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modenaidroelettrolitici importanti e talora fatali. E’ inoltre da evitare in pazienti in terapia con diuretici,aceinibitori, sartani e FANS per il rischio di insufficienza renale secondaria a nefrocalcinosi.Il sodio fosfato può causare lesioni similaftoidi della mucosa, tali da confondere la diagnosiendoscopica. E’ pertanto sconsigliato in caso di sospetta malattia infiammatoria cronica intestinaleo di colite microscopica.Il nuovo preparato a basso volume sodio picosolfato (Citrafleet/ Picoprep) ha il vantaggio di esseresomministrato ad ancora piu’ basso volume (2 bustine sciolte ciascuna in 300 cc d’acqua) edi avere meno effetti collaterali del sodio fosfato, anche se e’ sempre da somministrare accompagnatoda abbondanti liquidi prima e dopo l’assunzione ed e’ da utilizzare con precauzionenei pazienti con comorbidita’ significative (vedi sopra).LASSATIVI STIMOLANTIAgiscono stimolando la motilità intestinale ed inibendo la secrezione di acqua ed elettroliti,con effetto catartico che insorge dopo 6-10 ore.PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI).Può essere utilizzato uno tra i seguenti preparati seguendo le rispettive indicazioni:ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione 4 volte.KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 volteMACRO-P (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 voltePOLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 volteSELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendol’operazione per 4 volte.Esistono oggi in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate nelcaso in cui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es.: difficolta’ all’assunzione di abbondantequantità di liquidi che sono elencate di seguito).36 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaPREPARAZIONI A BASSO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI)MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO)Sciogliere le 4 bustine della confezione in 2 litri d’acqua: 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B)per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 2 volte.Inoltre obbligatoriamente occorre assumere almeno 1 litro di acqua (meglio 2 litri) o altro liquidochiaro qualora la preparazione sia assunta in un unico tempo oppure, qualora l’assunzionesia frazionata in due tempi, 1 litro dopo la prima metà di preparato + 1 litro dopo al secondametà.LOVOL-ESSE + LASSATIVO DA CONTATTO (MACROGOL 4000 + BISACODILE)Assumere 2-4 cp di lassativo da contatto LOVOLDYL da 5 mg e poi dopo 3-4 ore assumere ilLovol-Esse sciogliendo 2 bustine in 1000 ml di acqua (ogni bustina in 500 ml). Bere il primolitro in massimo 90 minuti. E’ possibile fare una pausa non superiore ad un’ora. Completarepoi l’assunzione del secondo litro con le stesse modalita’ (2 bustine in 1000 ml di acqua , ognibustina in 500 ml). Assumere poi almeno un altro litro d’acqua o liquido chiaro (non in schedatecnica).PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTECITRAFLEET E PICOPREP (SODIO PICOSOLFATO + OSSIDO DI MAGNESIO)Sciogliere le 2 bustine della confezione in 300 cc d’acqua: 1 bustina per ogni 150 cc d’acqua (1bicchiere), ripetendo l’operazione per 2 volte .Inoltre obbligatoriamente assumere almeno ½ litro d’acqua (meglio 1 litro) o altro liquido chiaroogni ora durante il periodo di evacuazione.PHOSPHO-LAX O PHOSPHO-SODA FLEET (SODIO FOSFATO)Sciogliere le due buste di phospho-lax da 20ml (o 1 flaconcino di fosfo-soda fleet) in un bicchiered’acqua, bere, poi di seguito bere un’altro bicchiere d’acqua. Nelle due ore successive berealmeno 1 litro di acqua o altro liquido chiaro; sciogliere poi le altre due buste di phospho-laxda 20 ml (o 1 flaconcino di Phospho-soda fleet) in un bicchiere d’acqua, bere, poi di seguitobere un altro bicchiere d’acqua. Nelle due ore successive bere almeno 1 litro di acqua o altroliquido chiaro.SUGGERIMENTI UTILI• e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la sua assunzione.• può essere utile aggiungere alla soluzione per cambiarne il gusto, the’ o altre bevande senzafibre (aranciata, etc.)• per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o se insorge vomito durante l’assunzionedella soluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in supposte o per iniezioneintramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo al proprio medicocurante o al centro di endoscopia dove si eseguirà l’esame• si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esameSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b37

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaCASI DI PAZIENTI PARTICOLARICHE DEVONO SOTTOPORSI ALLA COLONSCOPIA1-DONNE IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOLa colonscopia in gravidanza deve essere effettuata solo per ragioni di assoluta importanza edopo adeguata valutazione specialistica. Deve essere utilizzata la preparazione con polietilenglicolein casi di effettiva necessita’, possibilmente alle dosi più basse consigliate, consultandoil foglietto illustrativo del prodotto2-PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA.La sostanza più indicata nella preparazione intestinale del bambino è il polietilenglicole. Nelbambino > 20 kg il dosaggio consigliato è 30-40 ml/kg/ora che deve essere somministrata conuna delle seguenti modalità:A)intervalli regolari di 30 minuti in 4 ore;B)metà dose la sera precedente l’esame e metà la mattina stessa dell’esame;C)infusione continua attraverso sondino naso-gastrico in bambini < 3 anni o che non sono ingrado di assumere tutta la soluzione per bocca.3-PAZIENTI DI ETA’ >75-80 ANNI.E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati confosfato di sodio).4-PAZIENTE CON STOMIA.La presenza di una colostomia non modifica il protocollo di preparazione raccomandato daldocumento principale. Per preparare il tratto distale del colon può essere utile eseguire deiclismi la mattina dell’esame. Nel caso di ileostomia si consiglia di contattare il servizio di endoscopiao il “centro stomizzati” di riferimento.5-PAZIENTE DIABETICO.Il paziente può eseguire la preparazione standard con macrogol. Nel caso di terapia insulinica,durante la preparazione, è consigliabile effettuare la somministrazione agli abituali orari. Tuttavia,a causa del digiuno, la dose necessaria di insulina può essere inferiore a quella usuale,per questo, è consigliato monitorizzare frequentemente il livello glicemico. In caso di sintomidi ipoglicemia (sudorazione, tachicardia, tremori, ecc.), si consiglia di far assumere immediatamenteal paziente zucchero semplice6-PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE O DIALIZZATI.E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati iperosmolari)ed e’ sconsigliato aggiungere all’acqua altri liquidi dolci o aromatizzanti. Se il pazientee’ in dialisi fare effettuare la dialisi il giorno prima possibilmente senza eparina38 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modena7-PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE O ANTIAGGREGANTE O CON ENTRAMBI I TRATTAMENTI• se il paziente è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a basso rischioe’ opportuno sospendere la terapia almeno 5 giorni prima dell’esame.• se il paziente è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare ad altorischio (es.: Cardioaspirina + Plavix) occorre concordare con lo specialista cardiologo le eventualimodificazioni terapeutiche per la sospensione di uno o entrambi i farmaci.• se invece il paziente e’ in terapia anticoagulante e’ consigliabile o rivolgersi al centro dellacoagulazione di riferimento per le modalità di sospensione della terapia stessa o la sostituzionedella stessa con Calcieparina o con Eparine a basso peso molecolare da somministraresottocute; il giorno precedente l’esame si deve eseguire l’INR (che deve essere inferiore a1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il giorno della colonscopiaSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b39

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaMODALITA’ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESAE PERCORSI DI ACCESSOQuando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiestasia formulata in modo preciso ed esauriente.Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli scenariclinici proposti nel presente documento, si precisa che una qualsiasi richiesta di esami specialisticistrumentali, deve essere formulata tenendo conto delle seguenti indicazioni :1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di medicinagenerale e specialisti , nel rispetto delle indicazioni previste dal documento.2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione delpaziente; si raccomanda che, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate inmodo intelligibile in stampatello e con grafia chiaramente comprensibile indicando nome ecognome, data e luogo di nascita, codice fiscale del paziente.3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo precisoed esauriente, in modo cioè da consentire l’univoca identificazione del paziente e unadescrizione approfondita delle motivazioni cliniche secondo quanto previsto negli scenariclinici.4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla prestazioneche verrà attribuita dal sistema di prenotazione e alla quota di compartecipazione alla spesaper il cittadino.5. Riportare la priorità barrando le caselle:B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorniD= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli accertamentidiagnostici ( primo accesso )P= Programmata, prestazione da eseguire entro 180 giorni o oltre in relazione alla programmazionedelle agende CUP ( controllo )L’accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati schematizzati differenziandola tipologia della prestazione, la priorità della prestazione e le modalità di accesso:Priorità di AccessoPrestazionePrestazioniurgenti 24 oreprestazioniurgenti differibili7 ggprestazioniprogrammabili di1° accesso 60 ggprestazioniprogrammabilidi controlloperiodico e difollow up oltre i60 giorniColonscopiaNon prevista*Prenotazionetramite Call Center800/039171Prenotazionetramite CUPPrenotazionetramite CUP*prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione.Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi conil medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità.40 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaSi precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati ai casi critici o complessiche prevedono un contatto diretto fra il medico prescrittore e lo specialista erogatoredella prestazione.Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito irecapiti dei servizi di endoscopia digestiva.Ospedale Medici Orari Lunedì - venerdìOspedale di Carpi 059 659250 8.00 - 13.00Ospedale di Mirandola 0535 602310 8.00 - 13.00Ospedale di Baggiovara 059 3961220 - 3961534 8.00 - 13.00Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico 059 4222548 8.00 - 13.00Nuovo Ospedale di Sassuolo 0536 846822 - 0536 846754 8.00 - 13.00Ospedale di Pavullo 0536 29334 12.00 - 13.00Ospedale di Vignola 059 777972 8.00 - 13.00Ospedale di Castelfranco 059 929219 8.00 - 13.00STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b41

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di ModenaBIBLIOGRAFIA CONSULTATABibliografia : Dolore Addominale- Schusselè Filliettaz S, Gonvers JJ, Peytremann-Bridevaux I, et al.Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II) Functional boweldisorders: pain, constipation and bloating. Endoscopy 2009; 41: 234-239.- Olden KW. Diagnosis of Irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122:1701- PDTA – Dolore addominale , malattie infiammatorie croniche intestinaliwww.aress.piemonte.it/.../PDTA_dolore_addominale,_malattie_infiammatorie_croniche_intestinali.pdfBibliografia : Malattia Diverticolare- Sheth AA, Longo W, Floch MH. Diverticular Disease and diverticulitis. Am J Gastroenterol2008; 103: 1550-1556.- Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: the current and evolving treatment ofcolonic diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 532-546- Hale WB. Colonoscopy in the diagnosis and management of diverticular disease. JClin Gastroenterol 2008; 42: 1142-1144- Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticularbleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(13): 1981-1983.Bibliografia : Anemia- Goddard AF, McIntyre AS, Scott BB, for British Society of Gastroenterology.Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2000;46(supplIV):iv1-iv5- Peytremann-Bridevaux I., C. Arditi, F. Froehlich et al. Appropriateness ofcolonoscopy in Europe (EPAGE II). Endoscopy 2009;41:227-223F.- Bermejo, S.Garcia-Lopez. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiencyanemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009;15(37) 4638-4643- ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding.Gastrointest Endosc 2005;62(5):656-660- ASGE Obscure gastrointestinal bleeding.. Gastrointest Endosc 2003;58(5):650-66542 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREBibliografia : Sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppare neoplasia del colonretto- Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, Dubois RW, Vader JP,Schusselé Filliettaz S, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Juillerat P, Froehlich F;EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II).Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy.2009 Mar;41(3):209-17Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena- Vasen HF, Möslein G, Alonso A, Aretz S, Bernstein I, Bertario L, Blanco I, Bülow S,Burn J, Capella G, Colas C, Engel C, Frayling I, Friedl W, Hes FJ, Hodgson S, JärvinenH, Mecklin JP, Møller P, Myrhøi T, Nagengast FM, Parc Y, Phillips R, Clark SK, de LeonMP, Renkonen-Sinisalo L, Sampson JR, Stormorken A, Tejpar S, Thomas HJ, Wijnen J.Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut.2008 ;57 :704-13- van der Meulen-de Jong AE, Morreau H, Becx MC, Crobach LF, van Haastert M, tenHove WR, Kleibeuker JH, Meijssen MA, Nagengast FM, Rijk MC, Salemans JM,Stronkhorst A, Tuynman HA, Vecht J, Verhulst ML, de Vos tot Nederveen Cappel WH,Walinga H, Weinhardt OK, Westerveld BD, Witte AM, Wolters HJ, Vasen HF. High detection rateof adenomas in familial colorectal cancer Gut. 2011; 60 :73-6.- Schusselé Filliettaz S, Juillerat P, Burnand B, Arditi C, Windsor A, Beglinger C, DuboisRW, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Gonvers JJ, Froehlich F, Vader JP; EPAGE IIStudy Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Chronic diarrheaand known inflammatory bowel disease. Endoscopy. 2009 Mar;41 :218-26- Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, Mitton S, Orchard T, RutterM, Younge L, Lees C, Ho GT, Satsangi J, Bloom S; on behalf of the IBD Section of theBritish Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatorybowel disease in adults. Gut. 2011;60 : 571-607.Bibliografia : Approccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del rettoValentini,*, C. Aristei, B. Glimelius, B.D. Minsky, R. Beets-Tan, J. M. Borras, K. Haustermans,P.Maingon, J. Overgaard k, L. Pahlman , P. Quirkem, H. J. Schmoll, D. S.-Montefiore, I. Taylor, E.Van Cutsem ,C. Van de Velde, N. Cellini, P. Latini, on behalf of the Scientific Committee 1. MultidisciplinaryRectal Cancer Management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference(EURECA-CC2) Radiotherapy and Oncology 92 (2009) 148-163- EURECA- B. Glimelius, J. Oliveira On behalf of the ESMO Guidelines Working Group* Rectal cancer:ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up . Annals of Oncology20 (Suppl 4) : iv54-iv 56, 2009 ESMO- Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment oflymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging: ametaanalysis. Radiology 2004;232:773–83.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b43

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modena- Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonanceimaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet2001;357:497–504.- Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, et al. Rectal carcinoma: thin-section MRimaging for staging in 28 patients. Radiology 1999;211:215–22.- Kim CK, Kim SH, Choi D, et al. Comparison between 3-T magnetic resonanceimaging and multi-detector row computed tomography for the preoperativeevaluation of rectal cancer. J Comput Assist Tomogr 2007;31:853–9.- Vliegen R, Dresen R, Beets G, et al. The accuracy of multi-detector row CT for theassessment of tumor invasion of the mesorectal fascia in primary rectal cancer.Abdom Imaging 2008;33:604–10. [21] Kulinna C, Scheidler J.Bibliografia : Sorveglianza dei pazienti sottoposti a intervento perneoplasia del colon e del retto- Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, Dubois RW, Vader JP,Schusselé Filliettaz S, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Juillerat P, Froehlich F;EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II).Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy.2009 Mar;41(3):209-17- Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, Dash C,Giardiello FM, Glick S, Levin TR, Pickhardt P, Rex DK, Thorson A, Winawer SJ;American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society TaskForce; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening andsurveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008:a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force onColorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008 ;58:130-60- Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith RA, Bond JH, Brooks D, Burt RW, Byers T, FletcherRH, Hyman N, Johnson D, Kirk L, Lieberman DA, Levin TR, O’Brien MJ, Simmang C,Thorson AG, Winawer SJ. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancerresection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin. 2006 ;56 :160-7- Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O’Brien MJ, Levin B, Smith RA,Lieberman DA, Burt RW, Levin TR, Bond JH, Brooks D, Byers T, Hyman N, Kirk L,Thorson A, Simmang C, Johnson D, Rex DK; US Multi-Society Task Force onColorectal Cancer; American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillanceafter polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force onColorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006May;130(6):1872-8544 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIOREAzienda Unità Sanitaria Locale di Modena- Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas HJ, Evans GD, Eaden JA,Rutter MD, Atkin WP, Saunders BP, Lucassen A, Jenkins P, Fairclough PD, WoodhouseCR; British Society of Gastroenterology; Association of Coloproctology for Great Britainand Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderateand high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 ;59 :666-89Bibliografia : SCREENING- Allison JE, Sakoda LC, Levin TR et al. Screening for colorectal neoplasma with newfecal occult blood tests: update on performance characteristics. JNCI 2007; 99:1462 – 1470 56 Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL.- A comparison of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening. N Engl JMed 1996; 334:155 – 159 57- Greenberg PD, Bertario L, Gnauck R et al. A prospective multicenter evaluation ofnew fecal occult blood tests in patients undergoing colonoscopy. Am JGastroenterol 2000; 95: 1331 – 1338- Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and AdenomatousPolyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the USMulti-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of RadiologyLevin et al. Gastroenterology 2008;134:1570–1595.- Circolare n. 11 Regione Emilia-Romagna del 19/7/2004: “Attivazione del programma discreening di popolazione per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del colonretto.- GISCoR (Gruppo Italiano Screening del Colon-retto) - Indicatori di qualità per lavalutazione dei programmi di screening dei tumori colorettali – Manuale operativo.Supplemento a Epid Prev Nov.-Dic. 2007; 31 (6)- Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la diagnosi precoce del tumoredel colon retto nella Regione Emilia Romagna . Edizione 2009Bibliografia : ENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA- ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endoscopy.Gastrointestinal Endoscopy 2006;Vol 63 (4): 539-545- European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for Video CapsuleEndoscopy. Endoscopy 2004;36: 656-658- Video capsule endoscopy: Update to guidelines (May 2006). Endoscopy 2006;38:1047-53- ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005;37:1046-1050STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA3b45

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVAAzienda Unità Sanitaria Locale di Modena- E.Rondonotti, F.Villa, R de Franchis. Giorn Ital End Dig 2007;30:229-238- K.Mergener,T.Ponchon, M.Pennazio et al. Consensus statements for small-bowelcapsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy 2007;39:895-909- 7) May A. :Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2010; 42: 46–48- S.D.Ladas, K.Triantafyllou, C.Spada et al. European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE): Recommendations (2009) on clinical use of video capsuleendoscopy to investigate small-bowel, esophageal and colonic diseases.Endoscopy 2010; 42 :220-227NORMATIVA DI RIFERIMENTOAccordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio)Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa”Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284“Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in ConferenzaStato-Regioni del 28/3/2006).DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa”DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010”DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio SanitarioRegionale per l’anno 2008”Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’ AOU Policlinico di Modena(http://www.ausl.mo.it), e sul portale dell’Azienda USL di Modena (http://www.policlinico.mo.it)oppure può essere richiesta a:Direzione Sanitaria Azienda USL di Modena - Via S. Giovanni del Cantone 23 – 41100 Modena46 STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3b

STAMPA - S.T.C. - S.Sofia di R.

Con il patrocinio di:Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di ModenaIn collaborazione con:3