Journal club - Policlinico di Modena

“SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI: I PRIMI 5 ANNI”D. Resi (Agenzia Regionale Sanità – ER), M. Miselli, P. Marchegiano, (Direzione Sanitaria, AOU Modena) M. Marietta(U.O. Ematologia, AOU Modena), C. Venturelli (Servizio di Microbiologia, AOU Modena), M. Codeluppi (U.O. MalattieInfetive, AOU Modena), L. Rinaldi, L. Donno, M. Girardis (U.O. Anestesia e Rianimazione 1, AOU Modena).IntroduzioneLa sepsi rappresenta una delle cause più frequenti di ricovero in terapia intensiva e di mortetra la popolazione adulta dei paesi occidentali. In Italia, i dati provenienti dal progettoMargherita del gruppo di valutazione degli interventi in Terapia Intensiva (GIVITI), indicanoche l’incidenza di sepsi severa e shock settico nelle Terapie Intensive italiane èrispettivamente del 2,8% e del 6,0%. con una mortalità intraospedaliera del 60% dei pazienticon shock settico. In analogia con quanto fatto per ridurre la mortalità correlata all’infartomiocardico acuto, nell’Ottobre 2002 a Barcellona è stato dato il via ad un progettointernazionale denominato “Surviving Sepsis Campaign” (SCC) con l’obiettivo di ridurre lamortalità dei pazienti con sepsi del 25% in 5 anni. Dopo la pubblicazione delle linee guidabasate sull’evidenza nel 2004, (linee guida aggiornate nel 2008), la SSC è entrata nella terzafase che prevede l’implementazione delle linee guida nelle diverse realtà locali. Per questomotivo nel Giugno del 2004 l’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Modena (AOU-Modena) enel 2005 l’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia-Romagna (ASR-ER) hanno avviato 2progetti denominati “Sopravvivere alla Sepsi nel Policlinico di Modena”(www.policlinico.mo.it) e “Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna (LaSER)”(www.asr.regione.emilia-romagna.it) con l’obiettivo di trasferire nella pratica clinica gliinterventi di provata efficacia al fine di migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi.Il Progetto LaSERA livello regionale il progetto si è sviluppato in 3 principali attività: i) formulazione diraccomandazioni specifiche da parte di un panel regionale multidisciplinare dopo valutazionedelle innovazioni tecnologiche, organizzative e gestionali relative alla sepsi; ii) la diffusionedelle raccomandazioni nel SSR attraverso programmi di formazione mirati. A questo scopoASR-ER ha messo a punto un pacchetto formativo e creato un gruppo di formatorimultidisciplinari (i cosiddetti ‘Team Sepsi’) a livello regionale, che a loro volta si sono occupatidella formazione del personale in ogni Azienda Sanitaria. Il pacchetto formativo ha previsto 6eventi formativi a carattere residenziale di 3 giorni da ottobre del 2006 a Settembre 2007 acui hanno partecipato 36 team sepsi aziendali. Gli eventi formativi hanno permesso dicondividere il materiale didattico, discutere delle principali problematiche per lo sviluppo diprogetti formativi locali ed, in particolare, di costituire un panel regionale pluridisciplinare.L’attività dei Team Sepsi a livello locale ha portato alla formazione di circa 1300 Medici e

4200 Infermieri operanti presso il SSR su argomenti relativi all’identificazione e gestione deipazienti con sepsi (ricognizione 2009) e iii) valutazione dell’impatto del progetto LaSERmediante l’integrazione delle fonti informative correnti quali la scheda nosologica didimissione e i dati di laboratorio, la valutazione del miglioramento delle conoscenze edell’adesione alle pratiche assistenziali attraverso programmi di audit clinici e l’istituzione diun database clinico su tutti i pazienti con sepsi grave ricoverati in terapia intensiva.Il Progetto “Sopravvivere alla sepsi al Policlinico di Modena”Anche in questo caso il progetto, dopo la creazione di un gruppo di lavoro multi-disciplinareaziendale, si è sviluppato su 3 attività fondamentali: formazione, creazione diprotocolli/percorsi condivisi e valutazione dell’impatto. La formazione, iniziata nel Novembre2004, ha visto coinvolti ad oggi più di 1000 dipendenti oltre a numerosi medici in formazionee a personale medico ed infermieristico di altre aziende. All’inizio del 2006 il gruppo di lavoromulti-disciplinare ha prodotto e diffuso a livello Aziendale un protocollo/percorso per ilriconoscimento e la gestione precoce della sepsi severa che prevede l’attivazione di unaconsulenza multi-specialistica (“team sepsi”, TS, medico intensivista e medico specialista inmalattie infettive). Il TS insieme alla staff di reparto provvede alla gestione del paziente consepsi e alla decisione per l’eventuale trasferimento in ambiente intensivo, qualora indicato.Nel periodo Giugno 2006 - Dicembre 2009, il TS è stato attivato in media per 12-15pazienti/mese per un totale di oltre 400 pazienti, con un’attivazione corretta nell’80%. Diquesti pazienti circa la metà sono stati ricoverati presso la Terapia Intensiva Post-Operatoriadel Servizio di Anestesia e Rianimazione I (TI). Per valutare l’efficacia del progetto, unaparticolare attenzione è stata rivolta alla TI, dove dall’inizio dell’attività formativa è in corsoun monitoraggio in continuo della gestione clinica e dell’outcome dei pazienti ricoverati consepsi severa/shock settico. Da Gennaio 2005 a Dicembre 2009 sono stati ricoverati in TI circa200 pazienti adulti con sepsi severa o shock settico (esclusi i pazienti con cirrosi epatica). Neiprimi 2 anni (2006-2007) dopo la formazione e l’avvio dei protocolli specifici, l’applicazionedei principali trattamenti previsti dalle linee guida è progressivamente migliorata passandodal 50% al 80% circa. Negli anni successivi si è osservato un lieve peggioramento dellaperformance in modo particolare per alcuni interventi di rianimazione iniziale, ma questo nonha influenzato la mortalità ospedaliera di questi pazienti che si è passata dal 65% circa delperiodo pre-progetto a valori intorno al 45% , con una stima di circa 10 vite salvate/anno tra ipazienti ricoverati in TI. Ipotizzando che analogo risultato sia stato ottenuto nei pazienti consepsi severa gestiti dal Team Sepsi e non ricoverati in TI, si può concludere che il progetto‘Sopravvivere alla Sepsi’ nei suoi primi 5 anni ha contribuito ad evitare circa 80-100 morti dipazienti con sepsi severa e shock settico ricoverati nell’AOU di Modena.