IO SOTTOSCRITTA/O Cognome Nome - ASL TO3

M ASL 119ESENZIONE TICKET PER VISITE ED ESAMIDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)data di emissione:03 agosto 2009revisione n° 1Approvato ed emesso inoriginaleIO SOTTOSCRITTA/OCognome _____________________ Nome ______________________ Nata/o il _____________Residente a ____________________________ Indirizzo ___________________________________DICHIAROdi aver diritto all’esenzione dal ticket per il seguente motivo (barrare la casellainteressata) età inferiore a 6 anni con reddito lordo familiare inferiore a € 36.151,98 (cod. E01) età superiore a 65 anni con reddito lordo familiare inferiore a € 36.151,98 (cod. E01)disoccupato per perdita di lavoro e non perché in attesa di prima occupazione(o familiare a suo carico), iscritto ai centri per l’impiego, con reddito lordofamiliare inferiore a € 8.263,31, se da solo, aumentato a € 11.362,05 se coniugatoe di altri € 516,46 per ogni figlio a carico (cod. E02) pensionato con pensione sociale (o familiare a suo carico) (cod. E03)pensionato con pensione al minimo (= € 402,12 al mese o meno) (o familiare asuo carico) di età superiore a 60 anni, con reddito lordo familiare inferiore a €8.263,31, se da solo, aumentato a € 11.362,05 se coniugato e di altri € 516,46 perogni figlio a carico (cod. E04)DICHIARO QUINDIche la mia famiglia, oltre a me, è così composta:COGNOME E NOME RAPPORTO DI PARENTELA LUOGO E DATA DI NASCITASono consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 delDPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false.Il/La dichiarante(padre o madre per i minori)Data, ______________________________________(firma)(le spiegazioni per la compilazione si trovano sul retro) Pagina 1 di 2

M ASL 119ESENZIONE TICKET PER VISITE ED ESAMIDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)data di emissione:03 agosto 2009revisione n° 1Approvato ed emesso inoriginaleINFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI(ART. 13 D.LGS. 30/06/2003, n. 196)I dati personali raccolti saranno utilizzati dall’A.S.L. TO 3 , anche con strumentiinformatici, esclusivamente per l’esenzione dal ticket e per fare i dovuti controlli sullaverità delle dichiarazioni.SPIEGAZIONIMENO DI 6 ANNI = fino al giorno precedente al compimento del 6° anno;PIÙ DI 65 ANNI = dal giorno successivo al compimento del 65° anno di età;PIÙ DI 60 ANNI = dal giorno successivo al compimento del 60° anno di età;FAMIGLIA = si intende il nucleo familiare individuato ai fini fiscali: è costituito daldichiarante, dal coniuge non legalmente ed effettivamente separato e dai familiari acarico (anche se non vivono con il dichiarante).FAMILIARI A CARICO = il familiare per cui si gode di detrazioni fiscali, perché non ha unreddito annuo superiore a € 2.840,51. (Essi sono: coniuge non legalmente edeffettivamente separato; figli senza limiti di età anche se non conviventi o residentiall’estero purché non superino i 2.840; altri familiari conviventi (genitori, generi, nuore,suoceri, fratelli, sorelle, nonni, nipoti).REDDITO FAMILIARE LORDO = somma dei redditi lordi dei componenti della famiglia(riportati sul modello CUD, parte B; modello 730, prospetto di liquidazione; modelloUNICO, quadro RN), nell’anno precedente.Pagina 2 di 2