C. Alberti - Sifo

Funzioni della CTR e delle CT localiFUNZIONE DI INDIRIZZO•Redazione PTORV•Definizione farmaci monitoraggioFUNZIONE DI VERIFICA•Definizione linee guida locali•Analisi dei consumi•Report periodici per la RegioneCommissioneTerapeuticaRegionale peril PTORVReport HTAbollettinSito webCTOASL 1CTOASL 2CTOASL 3CTOASL 4CTOASL 5CTOASL 6CTOASL n

Schede farmaci UVEF per la Commissione PTORVAnni 2002- set. 2008 (N=206)05050505099125772002 2003 2004 2005 2006 2007 set-08Farmaci oncologicFarmaci oncologici rappresentano ~ 20% dei farmaci analizzati

Le fasi dell’ HTA. Tarricone. Health Technology Assessment: strumenti per il farmacista ospedaliero. Economia Sanitaria Editore.

UVEF : Le fasi dell’HTAIdentificazione delletecnologieLe dimensioni dellavalutazioneClinica/Tecnica Economica OrganizzativaEtica-SocialeCaratteristiche del farmacoAlternative disponibiliInquadramento dellaatologia e linee guidaStudi pubblicatiStudi non pubblicatiStudi in corsoAltri report di HTAvalutazione innovatività•Analisi costo-efficacia•Analisi di impatto sulbudget•Costo delle alternative•Dimensione organizzativa

Le dimensioni della valutazionea) Caratteristiche del farmaco" Indicazioni registrate e codice ATC" Stato registrativo in Europa e in USA" Meccanismo d’azione, dposologia" Prezzo, rimborsabilità, , condizioni di prescrizione,dispensazione e monitoraggiob) Alternative disponibilic) Inquadramento della patologia" Breve descrizione" Linee guida di trattamento esistenti

Le dimensioni della valutazionei) Valutazioni farmacoeconomiche" Studi di costo-efficacia pubblicati" Analisi di impatto sul budget" Costi delle alternative" Dimensione organizzativaj) Summary and Place in therapyk) Bibliografia

L’esempio dellaLenalidomide

a) Caratteristiche del farmaco! Codice ATC, indicazioni registrate! Principio attivo: Lenalidomide! Categoria terapeutica: altri agenti immunosoppressori! Codice ATC: L04AX! Indicazioni registrate: in associazione con desametasonein associazione con desametasone, è indicatoper il trattamento di pazienti con mieloma multiplo sottoposti ad aalmeno una precedente terapia! Stato registrativo Europa e USA! EMEA in data 14.06.07! FDA in data 29.06.06.! Meccanismo d’azione de posologia! Classe PTN: H-OSP2H! Registro oncologico AIFA e programma per rischio

) Alternative disponibili! Melphalan, ciclofosfamide, vincristina, carmustina,interferone alfa 2 a! Dosi elevate di corticosteroidi (prednisone odesametasone) sono utilizzati solo in associazione afarmaci citotossici! Talidomide da sola o in associazione! Bortezomib è registrato per il trattamento inmonoterapia del mieloma multiplo nei pazienti cheabbiano già ricevuto almeno una precedente linea ditrattamento e che siano già stati sottoposti o non sianocandidabili a trapianto di midollo osseo

c) Inquadramento della patologia e linee guidaLinee guida NCCN su mieloma multiplo.Terapia primaria di induzione nei pazienti candidati a trapianto- regime VAD (vincristina, doxorubicina, desametasone), desametasone,talidomide/desametasone, doxorubicina liposomiale/vincristina/desametasone)esametasone)- lenalidomide/desametasone, bortezomib/desametasone,bortezomib/desametasone/doxorubicina,bortezomib/desametasone/talidomideidomideTerapia primaria di induzione nei pazienti non candidati a trapiantoanto2A2B- melphalan/prednisone/talidomide 1- melphalan/prednisone , regime VAD, desametasone, talidomide/desametasoneametasone- melfalan/prednisone/bortezomib o doxorubicina liposomiale/vincristina/desametasoneistina/desametasoneLe terapie di mantenimento previste sono costituite da interferone e steroidi2A2B2BTerapia di salvataggio-bortezomib/desametasone, bortezomib in monoterapia e bortezomib/doxorubicina liposomiale 1-associazioni di chemioterapici e desametasone, ciclofosfamide ad elevate dosi, talidomideassociata o meno a desametasone e lenalidomide associata a desametasone etasone o in monoterapia2B

d) Studi pubblicatie) Studi non pubblicati (report EMEA, FDA)! Riassunto dei dati di efficacia e sicurezza derivanti dagli studiregistrativi e dai principali ulteriori studi cliniciReferenza Pazienti e trattamento Disegno e fase Misure di esitoAutore, anno(in ref)Tipologia pazienti inclusi• patologia• etàPer ogni gruppo ditrattamento• trattamento• schema posologico• n. pazienti inclusiRandomizzato/ nonrand.Controllato/ non contr.Doppio cieco/ apertoParallelo/ cross overSuperiorità/ equivalenza/non inferioritàMisura primaria diesitoRisultati principali efficacia Risultati principali sicurezza Jadad scoreQuantificazione numerica e relativo valoredi p per la misura primaria di esitoEventuali altri risultati di efficacia serilevantiQuantificazione numerica e relativovalore di p dei risultati rilevanti

dad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds JM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing thality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials.96; 17: 1-12.d) Studi pubblicatiValutazione della qualità degli studisecondo la scala JADAD(*) Si = 1, No = 0(**) Si = 1, No = -1, mancata descrizione = 0Se il punteggio è < 3, lo studio è di scarsa qualità

f) Studi in corsoengono riportati gli studi in corso con il farmaco per la stessa a patologiggetto getto della scheda di valutazione consultando i principali registri di trialww.clinicaltrials.gov e www.agenziafarmaco.it )Registro/NazioneRegistroNazione/i diconduzionedello studioPazienti etrattamentoTipologia pzinclusi− Patologia etàPer ogni gruppodi trattamento− Trattamenton. pazientiprevistiDisegno Fase Misure di esitoRandomizzato/ nonrandomizzatoControllato/ noncontrollatoDoppio cieco/ apertoParallelo/ cross overSuperiorità/equivalenza/ noninferioritàMisura primariadi esito

g) Altri report di HTA! National Horizon Scanning CentreUniversity of Birmingham. July 2005! Haute Autorité de Santé-France (HAS)Octobre 2007! HTA : Scottish Medicines ConsortiumApril 2008

g) Altri report HTANational HorizonScottishScanning CentreMedicinesUniversity ofConsortium -Birmingham - 20052008Haute Autoritéde Santé-France(HAS) - 2007aratteristicheX X Xarmacoatologia X X Xlternative X X Xtudi efficacia eicurezzaX (sintesi)X (dettaglio eanalisi critica)X (dettaglio)osti comparativi X X nonalisi costo efficacia no X (sfavorevole) nonalisi budget-impact no X no (n. pzpotenziali)iudizio Rimborsabilità no X (negativo) Xiudizio innovatività no no X

Beneficio terapeutico LENALIDOMIDEsecondo HAS-franceIIISignificativoImportanteIII ModeratoIV MinoreBeneficio terapeuticovalutato in termini diefficacia e/o diriduzione di effettiindesideratiV Assenza dimiglioramento- Opinione negativa

h) Valutazione della innovativitàApplicazione Algoritmo AIFA

Lenalidomide:valutazione della innovatività a giudizio dell’ UVEFGravità della malattiaFarmaci per il trattamento di malattie gravi,Classe ADisponibilità di trattamentiPunteggio BEntità dell’effetto terapeuticoPunteggio Bdefinendo grave una malattia che causa la morte,provoca ospedalizzazione, mette in pericolo di vita ocrea una inabilità permanente (ad es., neoplasie,morbo di Parkinson, AIDS, ecc.)Farmaci destinati al trattamento di malattie in cuisottogruppi di pazienti sono resistenti o nonresponsivi alle terapie di prima linea (è il caso deifarmaci anti-HIV o di alcuni antitumorali)beneficio parziale sulla malattia (end-point clinici osurrogato validati) o evidenze limitate di unbeneficio maggiore (risultati non conclusivi)INNOVATIVITA’ TERAPEUTICA: MODERATA

i) Valutazionifarmacoeconomiche! Studi di costo efficacia! Analisi di impatto sul budget (BIA)! Costi delle alternative! Dimensione organizzativa

Principali elementi base checompongono una BIABamfi F. et al. Budget Impact Analysys: istruzioni per l’uso.

i) Lenalidomide:studi di costo-efficaciaReport HTASCOTTISHNHSAnalisi costo-utilità presentata dalla ditta: L + Drispetto a D in monoterapia in pazienti che hannoricevuto in precedenza un solo trattamento.Base case analisi (costi; orizzonte temporale 2 anni):ICER=28.980£/QALYAnalisi lifetime (costi e benefici): ICER=35.673£/QALY.Principalicriticità"Utilizzo, nella base case analisi, di differenti orizzonti temporali peri costi e i benefici"Sono state effettuate alcune modifiche ai dati riportati nella sezioneclinica per includere ulteriori 12 soggetti e per escludere un piccolonumero di pazienti per i quali non erano disponibili dati sufficienti percategorizzare la risposta."Sono stati fissati i medesimi valori di utilità sia per i pazienti conrisposta completa, che per i pazienti con risposta parziale che per ipazienti con malattia stabile.

i) Lenalidomide:Analisi di impatto sul budgetRegione Veneto! Popolazione Target: pz con mieloma multiplo datrattare in seconda linea.! Registro tumori: 4.413 nuovi casi/ anno stimati inItalia di cui 356 nella Regione Veneto! Pazienti sottoposti ad un trattamento di 2^ linea: ca. il60% per cui ca. 214 pazienti stimati nella RegioneVeneto! 13 cicli L+D (un anno di terapia)! 76.019 €/pz (considerando risk sharing)! Costo complessivo = 16.268.066 € per 214 pz

i) Lenalidomide:Costi delle alternative

i) Lenalidomide:Aspetti organizzativi! Lenalidomide rispetto a bortezomib presenta il vantaggio dellasomministrazione orale, che consente al paziente di assumere ilmedicinale direttamente a domicilio! Il modulo di richiesta farmaco va compilato dal medicoprescrittore ogni ciclo di 28 giorni. Visita ambulatoriale?! La scheda di rivalutazione dello stato di malattia deve esserecompilata ogni 2 mesi. Visita ambulatoriale! Bortezomib viene somministrato come bolo ev in regimeambulatoriale ma sono comunque necessari 4 accessi per ciascunciclo di 21 giorni

Decisione Commissione PTORV03/06/2008La Commissione ha inserito il farmaconel PTORV per il trattamento di II lineadel mieloma multiplo, ricordandol’obbligatorietà della procedura dirichiesta informatizzata previstadall’AIFA.

http://www.uvef.it

Prospettive e limitiI report prodotti da UVEF sono attualmente di utilitànell’assumere decisioni a livello della CTR epromuovere l’appropriatezza prescrittiva in ambitoregionale, ma potrebbero in futuro essere utili anche inun contesto più ampio di gestione delle risorse inambito regionale.Un limite è rappresentato dalla tempistica necessariaalla produzione dei report rispetto alla necessità di unavalutazione rapida dei nuovi farmaci.

Grazie per l’attenzione