Dichiarazione ai fini di notifica sanitaria - Comune di Carrara

Settore Attività Economiche - Servizi alle impreseProgetti e Finanziamenti ComunitariU.O. Attività economiche, commerciali e libero professionaliDICHIARAZIONE AI FINI DELLA REGISTRAZIONE PREVISTA AI SENSI DELL’ART. 6 DELREGOLAMENTO (CE) N. 852/2004(da presentare in triplice copia)AlDIRIGENTE DEL SETTORE ATTIVITA’ECONOMICO PRODUTTIVE DEL COMUNEDI CARRARAIl/la sottoscritto/a |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|(cognome)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|(nome)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__||__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|(Comune di nascita) (prov.) (data di nascita) (cittadinanza)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|(Comune di residenza) (prov.) (Via/Piazza/Viale)|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|(n° civ.) (numero telefonico) (codice fiscale)in qualità di (barrare l’opzione che interessa):titolare della ditta individuale denominata_________________________________________________con sede legale in ____________________,Via/Piazza/Viale_____________________n°______P.IVA ______________________________________non iscritta al Registro Imprese C.C.I.A.A.iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di __________________________, al n° ______________legale rappresentante (oppure precisare la carica sociale) ______________________________________della società/Associazione ______________________________________________________________con sede legale in ______________________Via/Piazza/Viale__________________________________________________________________ n. _________ C.F./P.I. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di __________________________, al n° ______________D I C H I A R Aa seguito di (barrare l’opzione che interessa):apertura nuova attivitàvariazioni significative dell’attività: delle strutture (locali), del ciclo produttivo, per attività conAutorizzazione n. _________ del ______________o Registrata con Dichiarazione Inizio Attività presentata il ____________________,Estensione dell’attività esistente di ________________________________________subingresso / riacquisizione titolarità dell’esercizio (vedi pag. 5)altro ________________________________________________________________________PRESSO:i locali della sede operativa ubicata nel Comune di ________________________ loc.________________________,Via/Viale/Piazza ___________________________________________________________, n._________________Insegna/denominazione________________________________________________________________dell’attivitàa carattere PERMANENTE a carattere STAGIONALE(periodo___________________________________)a carattere TEMPORANEO (Feste/manifestazioni) da svolgersi nei giorni_____________________________l’inizio della/e seguente/i tipologia/e di attività (barrare e specificare più tipologie se coesistentinella medesima impresa alimentare):Produzione primaria (compilare esclusivamente il relativo allegato F₁ /F₂ )In questa voce sono comprese tutte le attività di produzione, allevamento o coltivazione deiprodotti primari,compreso il raccolto, la mungitura, e la produzione zootecnica precedente la macellazione ecomprese la caccia,

la pesca e la raccolta di prodotti selvatici e che hanno come fine il consumo umano.produzione di alimentiallevamento (specie allevata) ___________________ Indirizzo Produttivo :coltivazione dei prodotti della terraLatteCarnecaccia pesca raccolta di prodotti selvaticialtro _________________________________________________________________________Attività di produzione e/o confezionamentoIn questa voce sono compresi gli stabilimenti o laboratori in cui si svolge attività di produzione, di trasformazione e/o attività didi confezionamento a carattere industriale/artigianale.descrizione ______________________________________________________________________Trasporto* : no si con : Automezzo Targa _________________ /Contenitori Attività di produzione e confezionamento che vendono prevalentemente al dettaglioIn questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (es. laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria,pizzeria da asporto, laboratori o locali per la trasformazione di prodotti agricoli e tutte quelle attività nelle quali il prodotto vienetrasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgonodette attività su aree pubbliche.con annesso punto venditacon confezionamentolaboratorio di gastronomia laboratorio di gelateria laboratorio di pizzeria al tagliolaboratorio di pasta fresca laboratorio di pasticceria laboratorio di panificazionealtro _________________________________________________________________________Trasporto* : no si con : Automezzo Targa _________________ /Contenitori * Sono comprese le attività di trasporto alimenti a servizio dell’attività principaleAttività di somministrazione di alimenti e bevandeIn questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevandee che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pastipreparati, tavole calde/fredde, circoli, sagre, ecc..da svolgersi presso:pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevandecircolo privatostabilimento balneare

albergoManifestazioni Temporanee ( Feste/ Sagre)altra struttura ricettiva______________________________________(specificare)Tipologie specifiche:BARCon somministrazione di bevande ed alimenti esclusivamente confezionati dalaboratorio autorizzatoCon piccola preparazione di alimenti consistente in:panini, toast, focacce e similariinsalate ed altri cibi crudiriscaldamento precotti e surgelatifrittialtro _____________________________________________________________________RISTORANTEcrudi epreparazione e somministrazione di primi piatti (compresa la somministrazione di cibialimenti precotti o preparati da altra impresa alimentare)pizzeriapreparazione e somministrazione di alimenti (ristorazione completa)altro _______________________________________________________________________SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI PREPARATI IN ALTRA IMPRESAALIMENTARECATERINGRistorazione collettiva assistenziale (specificare) _____________________________________In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono svolte ad un consumatore finale identificabile, quali menseaziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc.).Centro cottura senza somministrazioneCentro cottura con somministrazione

Sola somministrazioneCommercio all’ingrosso (specificare): ________________________________________________In questa voce sono comprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio, quali ad esempio levendite all’ingrosso, depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri,ecc..DEPOSITI ALL’INGROSSOdeposito alimenti deposito bevande deposito alimenti ebevandecon prodotti alimentari: preconfezionati sfusi preconfezionati e sfusicon alimenti e bevande in deposito che necessitano di temperatura controllataCommercio al dettaglio presso sede fissaIn questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.commercio di alimenti in genere(stoccafisso e baccalà)con ammollo di prodotti della pesca salinati ed essiccativendita di carni confezionate all’originemacelleriacon annesso laboratorio di produzione di preparati a base di carnemacelleria con vendita a ristoranti, mense ed al catering in generepescheriacon annesso laboratorio di produzione di preparati a base di pescealtro _________________________________________________________________________Vendita con apparecchi automatici (compilare esclusivamente il relativo allegato D)Commercio al dettaglio presso aree pubblicheIn questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su areepubbliche.ATTIVITA’ ITINERANTE(Specificare la tipologia dei prodotti alimentari commercializzati)____________________________________________________________

Automezzo, specificare se trattasi di :banco removibile/mobilenegozio mobile* :N. Telaio ____________________Targa______________________* Rientrano in questa categoria gli automezzi immatricolati come veicolo “speciale”ATTIVITA’ PRESSO AREA FISSA(Specificare la tipologia dei prodotti alimentari commercializzati)__________________________________________________________bancochioscoTrasportoIn questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.trasporto di prodotti alimentari in genere refrigerati congelati e surgelatitrasporto di carni fresche non confezionatetrasporto di carni confezionatetrasporto di prodotti itticicon contenitori isotermicialtro _____________________________________________________________________________con l’automezzo / i ________________________________ targato / i ______________________________________________________________ targato/ i ______________________________(specificare marca e modello)Altro ____________________________________________________________________________________________________________(specificare la tipologia dell’attività svolta diversa da quelle sopraindicate)SUBINGRESSO – RIACQUISIZIONE TITOLARITA’ E CONDUZIONEDELL’ESERCIZIO

Subingresso alla ditta individuale/società ___________________________________________________Riacquisizione titolarità e conduzione dell’esercizio dalla ditta individuale/società _____________________________________________________________________________________________________nell’attività indicata tra le tipologie elencate nella presente comunicazionegià autorizzata con autorizzazione sanitaria/nulla osta n. ____________ del ________________già registrata con DIA presentata il _______________________________Il/la sottoscritto/a dichiara, ai sensi dell’art. n. 47 del D.P.R. 28.12.00, N. 445, chenon sono stateapportate variazioni alle strutture (locali) e/o al ciclo produttivo successivamente alladata sopraindicata.Il/la sottoscritto/a dichiara che sono state apportate variazioni alle strutture (locali) e/o alciclo produttivo,come da Allegati A e B.Il/la sottoscritto/a DICHIARA ai sensi dell’ art. n. 47 del D.P.R. 28.12.00, N. 445 e consapevoleche chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalD.P.R. 28.12.00, N. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art.n. 76 del D.P.R. 28.12.00, N. 445):• che i locali ove verrà esercitata l’attività rispettano, per le loro caratteristiche, le vigenti norme,prescrizioni, autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica ed igienico-sanitaria, sono in possessodella certificazione di agibilità e/o destinazione d’uso;• di rispettare i pertinenti requisiti in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento CE 852/2004;• di essere informato dei contenuti della D.P.G.R.T. del 30/07/2008 N° 41/R;• di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di rilevanzafondamentale ai fini dell’avvio dell’attività;• di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto;• di essere a conoscenza che l’attività potrà essere iniziata immediatamente dalla data dipresentazione della dichiarazione;• di essere a conoscenza degli adempimenti previsti dall’art. 5 Reg. CE 852/2004 (documentazionerelativa al sistema HACCP e adeguata formazione del personale (D.G.R.T n° 559 del 21/07/2008).Inoltre DICHIARA di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccoltisaranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa.

ALLEGA:A.(4) relazione esplicativa del ciclo produttivo (materie prime – fasi di lavorazione – prodotti finiti,modalità di sanificazione impianto e automezzi).B. (5) n. 2 planimetrie dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della presente notifica, redatte:- in scala adeguata e preferibilmente 1:100;- indicanti l’ubicazione dello stabilimento;- riportanti per ogni locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza, i sistemi aeroilluminanti ela disposizione delle attrezzature principali (Lay-out);- rappresentanti lo stato di fatto e conforme allo stato edilizio autorizzato;- datate e firmate dal dichiarante;C) in caso di automezzi adibiti al trasporto/trasformazione/vendita di prodotti alimentari:- copia del libretto di circolazione;- copia documentazione rilasciata dalla Ditta allestitrice e attestante che i materiali di rivestimento delvano di carico che possono venire a contatto con gli alimenti sono idonei all’uso;- copia attestazione ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperaturacontrollata).- relazione descrittiva sulle modalità di stoccaggio degli alimenti all’interno del vano di caricoD) In caso di somministrazione alimenti e bevande a mezzo distributori automatici. (Modello D)E) Attestazione avvenuto versamento dell’importo dovuto all’Azienda USL 1 Massa e Carrara, C/CP N°10075547- codice prestazione: Z 34.F) In caso di produzione primaria compilare esclusivamente o FF₂ con esclusione degli altri allegati(4)(5): gli allegati di cui ai punti A e B non dovranno essere prodotti per le attività denunciate insubingresso o perriacquisizione della titolarità dell’esercizio qualora non siano state apportate variazionialle strutture (locali)e/o al ciclo produttivo._________________________DATA___________________________________FIRMA DEL/LA DICHIARANTE**firma da apporre davanti all’addetto oppure allegare copia documento di identità o di riconoscimento in corso di validità, oppure se scaduto,dichiarazione in calce alla fotocopia del documento attestante che i dati contenuti nello stesso non hanno subìto variazioni dalla data dirilascio.Settore Attività Economiche-Servizi alle ImpreseProgetti e Finanziamenti ComunitariU.O. attività economiche, commerciali e libero professionaliPiazza 2 Giugno 1, 54033 Carrara (MS) Tel. 0585 641224, 0585 641346Fax 0585 641272 E-mail: cdemontis@comune.carrara.ms.it ; ricci.simona@comune.carrara.ms.it