ANATOMIA DELL'APPARATO URINARIO - Casettagiovanni.it

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIACorso di Laurea in infermieristica abilitante allaprofessione sanitaria di infermiereTESI DI LAUREACandidato: STEFANELLI STEFANIA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIACorso di Laurea in infermieristica abilitante allaProfessione sanitaria di infermiereL’informazione fornita ai pazienti sottoposti adinstillazioni vescicali è sufficiente?Analisi eseguita in un gruppo consecutivo dipazientiCandidato: STEFANELLI STEFANIARelatore: DOTT. CASETTA GIOVANNIAnno Accademico 2004-2005

ANATOMIA DELL’APPARATO URINARIOPRESENTAZIONE ................................................................................................ 5Capitolo 1 ................................................................................................................ 7Introduzione ............................................................................................................ 71.1 IL RENE ................................................................................................. 81.2 Conformazione interna del rene ............................................................ 111.3 Vascolarizzazione del rene ......................................................................... 111.4 Anatomia microscopica del rene ................................................................. 131.5 Apparato iuxtaglomerulare ......................................................................... 151.6 CALICI E PELVI RENALI ........................................................................ 161.7 URETERE................................................................................................... 171.8 VESCICA ................................................................................................... 201.9 Vascolarizzazione ....................................................................................... 221.10 Struttura..................................................................................................... 241.11 URETRA................................................................................................... 261.12 Meccanismo sfinterico .............................................................................. 29Capitolo 2 .............................................................................................................. 31IL CANCRO DELLA VESCICA ..................................................................... 312.1 Epidemiologia ............................................................................................. 312.2 Mortalità per sesso e razza .......................................................................... 332.3 Età ............................................................................................................... 342.4 Eziologia e fattori di rischio ........................................................................ 352.5 Carcinoma a cellule transizionali ................................................................ 412.6 Carcinoma in situ ........................................................................................ 432.7 Determinazione del grado tumorale ............................................................ 46Capitolo 3 .............................................................................................................. 503.1 TERAPIA INTRAVESCICALE ............................................................... 503.2 CHEMIOTERAPICI E IMMUNOSOPPRESSORI ................................... 543.2.1 TIOTEPA ............................................................................................. 543.2.2 MITOMICINA C ................................................................................. 563.2.3 DOXORUBICINA ............................................................................... 593.2.4 EPIRUBICINA .................................................................................... 603.3 CONFRONTO TRA FARMACI CHEMIOTERAPICI INTRAVESCICALI........................................................................................................................... 623.4 TERAPIA BIOLOGICA ............................................................................. 62CAPITOLO 4 ........................................................................................................ 70INTRODUZIONE............................................................................................. 70Tabella 1........................................................................................................ 71

Tabella 2........................................................................................................ 72Tabella 3........................................................................................................ 73Tabella 4........................................................................................................ 74Tabella 5........................................................................................................ 75Tabella 6........................................................................................................ 76Tabella 7........................................................................................................ 77CONCLUSIONI ................................................................................................... 79Bibliografia ........................................................................................................... 81

PRESENTAZIONEIl tumore della vescica è una patologia a larga diffusione tra lapopolazione a causa di stili di vita errati (fumo) e fattori ambientaliesterni.In un campo così importante ed impegnativo in termini di risorseumane ed economiche, la stretta collaborazione tra le varie èquipescoinvolte è quanto mai doveroso.Analogamente la formazione e l’aggiornamento costante di personaleinfermieristico, sono la base per fornire un’alta qualità assistenziale.L’assistenza infermieristica consiste essenzialmente nell’assumerecome problema sanitario di propria competenza, non la malattia,quanto le sue conseguenze di tipo psicologico, fisiologico e socialesul vivere quotidiano e sull’atonomia della persona malata.L’infermiere svolge quotidianamente una funzione supportava eterapeutica attraverso il dialogo allo scopo di stabilire un’interazioneefficace e personalizzata.Ho potuto osservare durante la mia attività di tirocinio clinico cheuna comunicazione non efficace tra operatore sanitario e persona

assistita può essere alla base del fallimento di tutto il processoassistenziale.Il presente studio intende indagare il livello di conoscenza delpaziente sottoposto ad instillazioni vescicali attraverso lasomministrazione di un questionario ad un campione di pazienti cheindaga le conoscenze sulla patologia, sulle manovre che riguardano leinstillazioni, dei vari effetti collaterali, sulla capacità o meno diinterveniree sull’interazione che si ha con il medico e l’infermieredurante il percorso con la malattia.

Capitolo 1IntroduzioneL’apparato urinario insieme ad altri organi contribuisce a regolare ilvolume e la composizione del liquido interstiziale entro un ristrettointervallo di valori. Gli scambi attraverso la parete capillare apportanosostanze nutritive ed asportano sostanze di rifiuto dal liquidointracellulare.L’apparato urinario contribuisce all’eliminazione di molte sostanze dirifiuto e tossiche presenti nel circolo ematico e al mantenimentodell’equilibrio idrosalino nel corpo umano: produce l’urina.Si compone di un organo “ filtro “ che produce continuamente l’urina(il rene), di un serbatoio in grado di svuotarsi periodicamente (lavescica), e di una serie canali che, senza modificarla, convoglianol’urina dal rene verso la vescica (calici renali, pelvi, uretere), e dallavescica all’esterno all’atto della minzione (uretra).

1.1 IL RENEIl rene producendo l’urina, elimina le scorie del metabolismo cellularee i cataboliti di alcuni farmaci, e partecipa al controllo dell’equilibrioidroelettrolitico. Inoltre, ha una funzione secernente, in quantoproduce la renina, che partecipa alla regolazione della pressionearteriosa, e un ormone, l’eritropoietina, che stimola la produzione diglobuli rossi da parte del midollo osseo.Il rene è un organo pari e simmetrico situato a contatto con la paretemuscolare posteriore della cavità addominale, ai lati della colonnavertebrale (tra T12 ed L3). Il rene destro, di solito, è leggermente piùbasso dati i suoi rapporti con il lobo destro del fegato. E’ un organoretroperitoneale, ricoperto cioè dal peritoneo parietale; ha coloritorosso bruno, consistenza dura, peso di 150-160 g, asse verticale lungo10-12 cm, diametro trasverso di 5-7 cm e diametro antero-posterioredi 3 cm. Presenza superficie liscia e regolare: nel feto però si presentaplurilobato.Il rene ha una forma caratteristica che permette di individuare duepoli, superiore ed inferiore, due facce, anteriore e posteriore, e duemargini, laterale convesso e mediale concavo. Il margine mediale

presenta un’incisione di 3-4 cm di altezza in cui viene accolto ilcosiddetto ileo renale; è costituito dall’insieme dei vasi sanguigni elinfatici, e dei nervi e la pelvi o bacinetto renale.Le anomalie di forma, numero o posizione del rene sonorelativamente frequenti. Il rene può essere lobato (per esempiopresentare una gobba sul margine laterale, rene a dromedario), puomancarne uno oppure possono essere presenti dei renisoprannumerari, in genere di dimensioni minori del normale.Il rene può essere ectopico (“ fuori posto”), cioè nella pelvi o nellafossa iliaca.Il rene è circondato da una capsula adiposa, la cui consistenza puòvariare con le condizioni di nutrizione dell’individuo: nel caso digrave denutrizione o improvviso dimagrimento, il rene, per lariduzione della capsula adiposa, scende verso il basso ( ptosi renale).La capsula adiposa renale, detta anche tessuto perirenale, è delimitatada una fascia connettivale detta “fascia renale”, costituita da duefoglietti, uno anteriore ed uno posteriore, uniti lateralmente. Ilfoglietto anteriore medialmente si porta verso la colonna vertebralepassando davanti ai grossi vasi per unirsi a quelli dell’altro lato; il

foglietto posteriore una volta arrivato alla colonna si fonde con ilconnettivo circostante; superiormente i due foglietti si unisconoandando a fissarsi sul diaframma, mentre inferiormente i fogliettirimangono distinti per cui la loggia renale rimane aperta.Il polo superiore del rene è in rapporto con il surrene. Posteriormente,il rene è in rapporto con la XII costa (il sinistro anche con la XI), conil diaframma (e tramite questo con il seno pleuricocostodiaframmatico), con il muscolo quadrato dei lombi, con lo psoase con l’aponevrosi del muscolo traverso dell’addome. Dietro al renedecorrono i nervi XII intercostale, ileoipogastrico e ileoinguinale (delplesso lombare). Anteriormente, oltre al peritoneo parietale posteriore,il rene destro è a contatto con il lobo destro del fegato, la flessuradestra del colon, il duodeno discendente e il digiuno; il rene sinistro,invece, è a contatto con la milza, la coda del pancreas, i vasi lienali, laflessura sinistra del colon, il duodeno, la borsa omentale e la facciaposteriore dello stomaco. Tra il rene destro e fegato il peritoneoparietale forma il legamento epatorenale, mentre tra rene sinistro emilza forma il legamento splenorenale.

1.2 Conformazione interna del reneIl rene è rivestito da una capsula consistente e densamente innervata:le terminazioni dolorifiche vengono stimolate in caso di distensioneimprovvisa (in caso di ostruzione a valle da calcolo). Il rene puòessere suddiviso in una parte superficiale detta corticale e unaprofonda detta midollare.La parte midollare si presenta di colorito rossastro e presenta dellestriature dirette verso il margine mediale del rene.La parte corticale del rene è più giallastra e meno consistente dellamidollare; è posta superficialmente ma si insinua anche tra le piramidirenali, dando origini alle cosiddette colonne renali di Bertin.La piramide renale insieme alla parte corrispondente di corticalecostituisce un lobo, mentre un raggio midollare con la parte convolutacircostante prende il nome di lobulo.1.3 Vascolarizzazione del reneI reni ricevono il 20% della gittata cardiaca ( 1 litro al minuto),attraverso le arterie renali che originano direttamente dall’aorta earrivano al rene dopo aver dato origine anche all’arteria surrenale

inferiore ed all’arteria ureterale superiore. In corrispondenza dell’ilorenale, situata dietro alla vena renale e davanti alla pelvi renale,l’arteria renale si divide in due rami: uno anteriore detto “prepielico”ed uno posterire detto “retropielico”. Ciascuna di queste arterie irroraun territorio ristretto del parenchima renale (detto segmento renale),con minime anastomosi con i segmenti vicini: è quindi possibileisolare i segment e asportarli singolarmente. Queste arterie, una voltapenetrate nel parenchima renale, danno origine alle arterie interlobariche, alla periferia delle piramidi, si dirigono radialmente dall’apicealla base dove cambiano direzione decorrendo parallelamente allabase tra corticale e midollare come arterie arciformi.La circolazione venosa ripete a ritroso quella di tipo arterioso, fattaeccezzione per le arteriole dei glomeruli. Tutte le vene renalisboccano in una unica vena, sinistra o destra, che a loro voltaconfluiscono nella vena cava inferiore: data la posizione decentratadella vena cava, la vena renale sinistra è più lunga della destra e ricevela vena genitale (spermatica o ovarica) sinistra (che invece a destra sigetta direttemente nella cava). Parte della corticale viene però drenatada vasi venosi capsulari in altri distretti che scaricano il sangue,

costituendo così una via di possibile diffusione delle metastasi, oltreche un circolo collaterale di scarico alternativo in caso di occlusionedel vaso principale.I reni drenano la linfa ai linfonodi dell’ilo renale ed i qui a quellilomboaortici (vicino alla vena cava inferiore ed all’arteria aorta). Ilrene ha innervazione di tipo orto e parasimpatico.1.4 Anatomia microscopica del reneL’unità funzionale del rene è il nefrone: ogni rene ne contiene circa1,5x10 6 . Il nefrone è costituito dal corpuscolo renale di Malpighi e daltubolo renale; a seconda di quanto entrino in profondità nellamidollare, i nefroni possono essere ad ansa breve o lunga.Il corpuscolo renale, è costituito da due elementi:1) il glomerulo, un gomitolo di capillari sanguigni intercalano traarteriola afferente ed efferente;2) la capsula glomerulare di Browman, cioè l’inizio dilatato afondo cieco dei tubuli; tale capsula ha la forma di un doppiocalice a doppia parete situato intorno al glomerulo; la porzionea ridosso del glomerulo, prende il nome di “polo vascolare “, la

parte che si continua con il sistema tubulare prende il nome di“polo urinario”.Il glomerulo è costituito da tre tipi di cellule:1) le cellule endoteliali2) il foglietto viscerale3) le cellule mesangiali che funzionano da sostegno per le anseglomerulari ma possono avere attività facocitario.Nel nefrone quindi si ha l’ultrafiltrazione glomerulare (cioè laformazione della preurina per filtrazione del plasma che passanell’arteriola glomerulare), il riassorbimento e la secrezione tubulare(che permettono di recuperare gran parte dell’acqua e dei soluti, diconcentrare le urine e di eliminare selettivamente alcune sostanze). Nerisultano circa 1500ml di urine, più spesso acide, prodotte ed escretenelle 24 ore.

1.5 Apparato iuxtaglomerulareE’ una struttura localizzata a livello del polo vascolare del corpuscolorenale, tra tubulo distale e arteriola afferente. Partecipa allaregolazione della pressione arteriosa mediante la secrezione di reninaed al controllo dell’emopoiesi, mediante la liberazione dieritropoietina. E’ costituito da diversi tipi cellulari:1) le cellule iuxtaglomerulari situate nella tonaca mediadell’arteriola afferente prima che questa penetri nel corpuscolorenale; sono cellule mioepiteliolidi a contatto con l’endotelio suun versante e con la macula densa sul versante opposto;contengono granuli di renina, un enzima che agiscesull’angiotensinogeno (prodotto dal fegato) e lo transforma inangiotensina I. Le celluole iuxtaglomerulari funzionano quindicome pressocettori in grado di produrre renina in risposta aduna diminuzione pressoria; in questa sede verrebbe ancheprodotto l’eritropoietina, ormone che stimola la produzione diglobuli rossi;2) le cellule della macula densa sono cellule epiteliali del tubolodi stale situate in diretto rapporto col polo vascolare del

corpuscolo, vicino all’arteriola afferente, i cui nuclei appaionopiù addensati perchè le cellule sono strette3) le cellule del mesangio extraglomerulare, piccole e ramificatesono da quattro ad ottanta cellule situate fra arteriola afferenteed efferente; fungono da mediatori tra i due gruppi precedenti.L’apparato iuxtaglomerulare modifica quindi la sua attività infunzione della pressione arteriosa, della quantità di soluti e di liquidinel tubulo contorto di stale, sotto la regolazione dell’innervazionesimpatica.1.6 CALICI E PELVI RENALISono contenuti nel seno renale, circondati da tessuto adiposo, nervi evasi. Inizialmente i calici sono in numero corrispondente alle papille(cioè alle piramidi) renali (calici minori), ma ben presto i gruppisuperiore, medio e inferiore si uniscono a formare i calica maggiori. Icalici minori sono 8-12 e sono dei piccoli condotti che, con unaestremità slargata, si fissano alla base di ciascuna papilla renaleraccogliendo l’urina che esce dai dotti papillari; l’altra estremità

confluisce nei calici maggiori. I calici maggiori sono generalmentetre: superiore, medio e inferiore; per lo più si aprono separatamentenella pelvi renale imbutiforme; se sono lunghi, la pelvi viene chiamata“pelvi dendritica”, se sono corti o mancanti si parla di “pelviampollare”.La pelvi renale è un imbuto schiacciato in senso antero-posteriore, conbase in alto e all’esterno dove si aprono i calici maggiori; contenutanel seno renale, sporge all’ilo con l’estremità più ristretta; ha unacapacità media di 6-7ml. Anteriormente è in rapporto con l’arteriarenale, posteriormente con il muscolo psoas. Anteriormente a destra èin rapporto anche con la parte discendente del duodeno, mentre asinistra è in rapporto con il pancreas.1.7 URETEREE’ un condotto pari e simmetrico che trasporta l’urina dalla pelvi allavescica. Il destro è lungo medialmente 28cm (più corto perchè il renedestro è più basso), quello di sinistra 29cm. E’ un organoretroperitonealeche si estende dalla regione lombare alla piccola pelvi,viene suddiviso in diverse porzioni: addominale, che attraversa le

egioni lombare ed iliaca; pelvica, all’interno della piccola pelvi;intramurale, che attraversa lo spessore della parete vescicale. E’diretto verso il basso e verso l’interno: il decorso non è rettilineo, mapresenta alcune curvature fra cui un ginocchio (flessura marginale) frala porzione addoninale e quella pelvica. Il diametro del suo lume è dicirca 10mm, tuttavia sono, in genere, presenti tre restringimentifisiologici, uno alla giunzione pieloureterale (diametro 3mm), uno allaflessura marginale (4mm), e uno allo sbocco in vescica (3mm), in cuieventuali calcoli si possono indovare.Nel suo decorso, l’uretere addominale contrae rapporto:1) indietro con il muscolo psoas (che quando ipertrofico puòspostare l’uretere) e il nervo genito-femorale;2) lateralmente con il polo inferiore del rene e con il colonascendente (a destra) e discendente (a sinistra);3) medialmente con la vena cava inferiore (il destro) e l’aorta (ilsinistro);4) anteriormente con il duodeno discendente a destra e con laflessura duodenodigiunale a sinistra, incrociato dai vasi genitali.

A livello della flessura marginale l’uretere destro scavalca l’arteriailiaca comune. Nella pelvi maschile, incrocia tra l’altro le arterievescicali e, sul davanti, il dotto deferente. Nella pelvi famminile,delimita posteriormente la fossa ovarica e affianca medialmente e poiincrocia l’arteria uterina.L’uretere è vascolarizzato da rami provenienti da vasi arteriosi cheincontra nel suo lungo decorso: in sequenza, arteria renale, laspermatica interna,l’aorta, l’arteria iliaca interna e le arterievescicali.La mucosa è rivestita da epitelio di transizione ed è, generalmente,sollevata in pieghe longitudinali; la parete presenta uno strato dimuscolatura liscia.A livello della giunzione ureterovescicale, la muscolatura lisciapresenterebbe un segnapassi che generebbe onde antiperistaltiche.

1.8 VESCICALa vescica è un organo cavo muscolo-membranoso che funge daserbatoio per l’urina; la sua capacità normale è di circa 350-450ml main condizioni patologiche può variare da 50-80ml a 1500 ml di urina.La posizione della vescica cambia a seconda del suo grado diriempimento: quando è vuota è situata nella pelvi anteriore dietro allasinfisi pubica, mentre, quando è piena, si estende in alto e in avantinella regione ipogastrica (dove può essere palpata o individuata allapercussione: può arrivare a superare l’ombelico, globo vescicale). Sidistinguono diverse porzioni: corpo vescicale (con pareti anteriore,laterali, fondo e cupola) e base vescicale (con il trigono); con iltermine di “collo vescicale” si indica la regione di transizione travescica ed uretra.Anteriormente prende rapporto con la faccia interna della paretearteriore dell’addome; superiormente e posteriormente prenderapporto nella femmina con l’utero e l’ileo, nel maschio con l’ileo edil colon; posteriormente , prende rapporto nella femmina con utero evagina (cavo vescicouterino), nel maschio col retto (cavo

ettovescicale), i vasi deferenti e gli ureteri;nel maschio, la zonacorrispondente al trigono vescicale prende rapporto inferiormente conla prostata.La vascica è contenuta nella loggia vescicale, delimitata anteriormentedal pube, superiormente dal peritoneo, posteriormente dal setto rettovescicale(fascia prostatoperitoneale di Denonvilliers) nel maschio edal cavo retto-uterino nella femmina e, lateralmente dai muscoliotturatori interni ed elevatore dell’ano, inferiormente dai legamentipubo-vescicali e dalla base della prostata. E’ circondata da connettivolasso che contiene vasi e legamenti, suddivisibile in uno spazioprevescicale, uno retrovescicale e due spazi laterovescicali. Ilperitoneo parietale la rivestesolo parzialmente: quando è vuota,riveste la sua faccia superiore portandosi dalla parete addominaleanteriore verso l’indietro; quando la vescica è piena, riveste cupola efondo vescicali, formando posteriormente il cavo rettale (di Douglas).Tra i mezzi di fissità della vescica si riscontrano, oltre al peritoneo, alconnettivo circostante ed alla continuità con ureteri ed uretra, anchedei legamenti: anteriormente, in posizione mediana, il lagamentoombelicale mediano, residuo dell’uraco, a lato di questo si trovano i

legamenti ombelicali laterali ( residuo obliterato dell’arteriaombelicale); inferiormente, pubovescicale e, nel maschio, quellipuboprostatici.Vista dall’interno la vescica presenta una mucosa rosea che lasciatrasparire le pieghe dovute alla presenza dei fasci muscolari liscisottostanti. Alla base della vescica però la mucosa si presenta liscia edistesa: questa zona prende il nome di trigono vescicale, un’areatriangolare i cui angoli posteriri sono costituiti da due orifizi ureteralie l’angolo anteriore dall’orifizio ureterale interno. Nel maschio sotto iltrigono si trova la prostata. Dietro al trigono, una banda muscolaresottostante alla mucosa unisce i due orifizi ureterali ed individuadietro di sè una piccola cavità, che può aumentare di dimensioni incaso di ipertrofia prostatica dato il sollevamento del trigono, causandoristagno di urina dopo la minzione.1.9 VascolarizzazioneLa vescica è vascolarizzata dalle arterie vescicali (superire, media edinferiore), che originano dall’arteria iliaca interna. Ad esse siaggiungono rami provenienti dalle arterie otturatoria e glutea inferiore

e, nella femmina, dalle arterie uterine e vaginali. Il sangue venosoviene drenato da un plesso venoso perivescicale posterolaterale cheterminano nelle vene ilieche interne. Questo plesso comunicaampiamente nel maschio con il plesso periprostatico.I vasi linfatici vescicali drenano la linfa nei linfonodi iliaci comuni,interni ed esterni.L’innervazione ortosimpatica della vescica origina dai neuronipregangliari situati tra T11 ed L2, che agiscono sui neuronipostgangliari situati nel plesso ipogastrico superiore, le cui fibre siuniscono a quelle del plesso pelvico. I neuroni pregangliariparasimpatici si trovano invece nel midollo spinale a livello di S1-S2:i loro assoni attraversano il plesso pelvico e terminano sui gangliintramurali (cioè della parete) vescicali.Il parasimpatico entra in azione all’atto della minzione, stimolando lacontrazione del detrusore della vescica, mentre è inibito in fase diriempimento, quando l’ortosimpatico favorisce la contrazione dellamuscolatura del collo della vescica e dello sfintere liscio.Fibre sensitive nella parete della vescica percepiscono lo stato diriempimento e innescano i riflessi di svuotamento sopra i 250-300 ml:

condizioni vescicali di infezione con liberazione di sostanze cheirritano le terminazioni nervose viscerosensitive abbassano la sogliascatenante lo stimolo minzionale.1.10 StrutturaLa parete vescicale è costituita da una tonaca mucasa, da una tonacamuscolare e da una tonaca avventizia. La mucosa è rivestita daepitelio di transizione, un epitelio impermeabile e distensibile: avescica vuota è costituito da 3-5 strati cellulari, che a vescica pienascivolano l’uno sull’altro e si riducono di numero.La muscolatura liscia vescicale è classificamente suddivisa indetrusore e trigono. Il trigono comprende:a) fibre provenienti dall’uretere intramurale, che uniscono idue orifizi ureterali e costituiscono la parte piùsuperficiale della muscolatura del trigono per poi entrarenell’uretra (nella prima parte di quella maschile e in tuttaquella femminile);

) fibre più esterne longitudinali che, originate dallo statopiù esterno dell’uretere, vengono a costituire lacomponente più profonda della muscolatura del trigono.A livello del trigono la mucosa è strettamente aderente allamuscolatura liscia, e si presenta liscia.Il decorso delle fibre detrusoriali è organizzato in modo complicato: alivello del corpo e della cupola vescicale si possono individuare unostrato interno a rete, uno strato intermedio circolare ede uno stratoesterno longitudinale; in realtà, i singoli fasci muscolari nel lorodecorso passano da uno strato all’altro. In condizioni patologiche diostruzione al flusso dell’urina dalla vescica, i fasci muscolari lisci siipertrofizzano e traspaiono attraverso la mucosa (vescica a colonne).Superficialmente alla tonaca muscolae, l’avventizia è rivestita dalperitoneo parietale sulla superficie e posteriore della vescica, mentrenelle parti restanti si perde nel connettivo pelvico.

1.11 URETRAE’ l’ultimo tratto delle vie escretrici dell’apparato urinario: inizia alivello del collo vescicale e termina a livello del meato uretraleesterno. Presenta notevoli differenze nei due sessi: nel maschio è assailunga e in comune tra apparato urinario e genitale, nella femmina èpiuttosto e con la sola funzione di eliminare l’urina al momento dellaminzione.In basso la tipologia:URETRA MASCHILE: lunga circa 18cm, va dal meatouretrale interno (angolo anteriore del trigono vescicale) a quelloesterno, all’estremità libera del pene. A seconda dei rapportitopografici è suddivisa in quattro porzioni: prostatica,membranosa, bulbare e perineale. La porzione prostatica lungacirca 5cm e del diametro di 1cm deve il suo nome al fatto cheattraversa la ghiandola prostatica in prossimità della suasuperficie anteriore. Sulla faccia interna della sua pareteposteriore è presente una sporgenza detta “collicolo seminale”,sulla quale sboccano i dotti eiaculatori e ai lati della quale siaprono i dotti prostatici.

L’URETRA MEMBRANOSA: lunga circa 1cm del diamtro di0,6cm, attraversa il diaframma pelvico e il trigono urogenitale eal limite con l’uretra bulbare presenta una curvatura a concavitàanteriore.E’ circondata da muscolatura striata, lo sfintereesterno volontario dell’uretra . A lato dell’uretra membranosa sitrovano due ghiandole bulbouretrali, i cui dotti escretoriterminano a livello del tratto iniziale dell’uretra peniena.LA PORZIONE BULBARE: lunga 1cm è il tratto di maggiorcalibro (1,5cm), contenuto nel bulbo del corpo cavernosodell’uretra.LA PORZIONE PENIENA: la più lunga, è anche dettacavernosa o spongiosa in quanto decorre nel solco delimitatodai corpi cavernosi, ed è contenuta nel corpo spongiosodell’uretra. La sua parte terminale a livello del glande presentauna modesta dilatazione (fossetta navicolare). In condizioni diflaccidità del pene, presenta una curvatura a concavità inferiore,che scompare in erezione. Il primo tratto dell’uretra è rivestitoda epitelio di transizione, poi compaiono isolotti di epitelio

colonnare pseudostratificato o stratificato. In prossimità delmeato uretrale esterno compare un epitelio pavimentosocomposto. La lamina propria è riccamente vascolarizzata ederettile.URETRA FEMMINILE: lunga circa 4cm, con un diametro di6mm, va dal meato uretrale interno a quello esterno, dirigendosiin basso e in avanti con una lieve curvatura anteriore e aderendoalla faccia anteriore della vagina. Attraversato il pavimentopelvico, sbocca a livello del meato uretrale esterno davanti allavagina e circa 2,5cm dietro al clitoride. Vicino, si trovanodiverse ghiandole mucose, che alcuni chiamano “prostatafemminile”. Il suo lume ha aspetto stellato in sezione. Ha unaspessa parete muscolare liscia a strati, che nel suo terzo medio ècircondata dallo sfintere esterno striato volontario. Anchel’uretra femminile presenta un epitelio di rivestimento dellamucosa inizialmente di transizione, poi pseudo-stratificato edinfine pluristratificato. La sottomucosa è molto vascolarizzata.E’ maggiormente distensibile di quella maschile.

1.12 Meccanismo sfintericoL’uretra maschile prostatomembranosa e tutta l’uretra femminile sonocoinvolte nella continenza urinaria. Nel maschio, la muscolatura liscialongitudinale della parete dell’uretra prostatica in continuità conquella longitudinale interna del detrusore e con il trigono e il collovescicale, dove le fibre circolari del detrusore sono più concentrate,costituiscono lo sfintere prossimale dell’uretra. Lo sfintere uretraledistale comprende la muscolatura liscia dell’uretra distale e lo sfinterestriato volontario. La componente striata intrinseca comprende unacomponente di fibre a contrazione lenta (non soggette a faticamuscolare) che mantengono il tono sfinterico; la componente striataestrinseca a fibre a contrazione rapida, per le “emergenze”. Inoltrel’intera ghiandola prostatica contiene un contingente di muscolaturaliscia che nell’insieme contribuisce allo “sfintere liscio involontario”.Nella femmina il terzo medio dell’uretra è circondato dallo sfinterestriato con le stesse componenti intrinseca ed estrinseca del maschio.

Il muscolo elevatore dell’ano nella femmina agisce come terzosfintere indiretto contribuendo con la sua forza occlusiva allacontinenza.

Capitolo 2IL CANCRO DELLA VESCICAIl cancro della vescica è uno dei tumori di più frequente riscontro daparte dell’urologo. La maggior parte dei tumori vescicali è costituitada carcinomi dell’epitelio di transizione. Queste neoplasiecomprendono tutto lo spettro dell’aggressività biologica, spaziandodai papillomi di basso grado virtualmente benigni fino ai carcinomianaplastici ad alto grado di malignità. In pratica, però, il cancro dellavescica tende a manifestarsi in due forme principali: tumorisuperficiali di basso grado e cancri invasivi ad alto grado di malignità.2.1 EpidemiologiaLa vescica è la sede più frequente di cancro delle vie urinarie. Nel1995 si sono avuti negli Stati Uniti 50.500 nuovi casi di cancro dellavescica. Il cancro vescicale è più frequente nell’uomo che nella donna.Nell’uomo rappresenta il quarto tipo di tumore più frequente dopoquello prostatico, polmonare e colon-rettale, costituisce il 5,5% di tuttii casi di cancro. Nella donna è l’ottavo tipo di tumore più frequente e

appresenta il 2,3% di tutte le neoplasie. Tra il 1984 e il 1993, ilnumero dei cancri della vescica diagnosticati annualmente negli StatiUniti è aumentato quasi del 36%, ma l’incremento dei nuovi casi èrisultato in effetti del 50% maggiore negli uomini che nelle donne.Poiché il cancro della vescica si scopre raramente in modo accidentaleal momento dell’autopsia, e considerato che i mezzi diagnostici (esplorazione cistoscopica e biopsia ) sono rimasti inalterati nelleultime sei decadi, non è possibile attribuire l’incrementodell’incidenza di cancro della vescica a innovazioni tecnologiche o amodificazioni della pratica medica.Inoltre, dal momento che l’incidenza di cancro della vescica aumentacon l’età in entrambi i sessi, l’incremento più elevato osservato negliuomini contraddice le revisioni basate sulla maggiore aspettativa divita delle donne ( approssimativamente 5 anni ).In realtà, almeno per gli ultimi 5 anni riportati, il cancro della vescicanelle donne ha mostrato un declino di incidenza in base all’età diquasi il 2% all’anno, mentre negli uomini è aumentato. Questadiscrepanza tra i sessi nel numero di casi di cancro della vescica restaparticolarmente sorprendente perché, nel corso degli ultimi 30 anni le

donne hanno condiviso il luogo di lavoro con gli uomini ed hannomodificato abitudini che le hanno esposte a carcinogeni sia industrialiche ambientali, dalla cui esposizione erano in precedenza protette. Laspiegazione di questa tendenza apparentemente incomprensibile puòessere ricercata in fattori genetici, ormonali, anatomici ( esempiorelativa ritenzione urinaria negli uomini anziani, provocata daipertrofia prostatica ) o di diverso genere.Il cancro della vescica negli uomini di razza bianca è circa due voltepiù frequente di quelli di razza nera, ma è solo l’1,5 volte più comunenelle donne bianche rispetto quelle nere. Esiste qualche evidenza,comunque, che il rischio aumentato nei bianchi sia principalmentelimitato e forme non invasive, implicando un ritardo nella diagnosi ditumore nei soggetti di razza nera.2.2 Mortalità per sesso e razzaSi è stimato che nel 1995 vi siano stati 11.200 decessi per cancrovescicale, compresi 7.500 uomini e 3.700 donne. Ciò rende il cancrodella vescica la quinta causa di morte più frequente per cancronell’uomo. I tumori della vescica spiegano il 2,6% di tutti i decessi per

cancro negli uomini e l’1,4% nelle donne. Gli uomini presentanopercentuali di sopravvivenza a 5 anni più elevate delle donne; questadifferenza di mortalità è particolarmente evidente nelle donne di razzanera (percentuali di sopravvivenza a 5 anni: uomini bianchi, 84%;uomini neri, 71%; donne bianche, 76%; donne nere, 51%).Anche la sopravvivenza in base allo stadioal momento dellapresentazione è migliore nella razza bianca.Dagli anni ’50, l’incidenza del cancro della vescica è aumentatatotalmente di circa il 50%, contemporaneamente a questo dato, si èosservato un graduale decremento della mortalità per cancrovescicale, durante lo stesso intervallo di tempo, di circa il 33%.2.3 EtàIl cancro vescicale può manifestarsi ad ogni età, persino nei bambini.Si tratta, comunque, di una malattia che colpisce in genere le personedi mezza età e gli anziani, in quanto l’età media di diagnosi delcarcinoma a cellule transizionali è di 69 anni negli uomini e 71 anninelle donne. Inoltre, l’incidenza di cancro della vescica aumenta

direttamente con l’età. Anche la mortalità per cancro della vescica èpiù elevata negli anziani.Negli adolescenti e nei giovani adulti di età inferiore ai 30 anni, ilcancro della vescica tende ad esprimere un’ istologia ben differenziatae si comporta in modo meno aggressivo. I pazienti più giovanisembrano avere una prognosi più favorevole perché presentano piùfrequentemente tumori superficiali di basso grado; tuttavia, il rischiodi progressione della malattia è lo stesso, grado per grado, nei pazientisia giovani che anziani. Come regola generale, tutti casi dovrebberoessere trattati in base allo stadio e al grado del tumore,indipendentemente dall’età del paziente, sebbene la comorbilità edaltri fattori possono chiaramente influenzare le decisioni terapeutiche,in particolare negli anziani.2.4 Eziologia e fattori di rischioI fattori ritenuti importanti nell’eziopatogenesi del cancro dellavescica includono l’esposizione occupazionale a diverse sostanzechimiche, il fumo di sigaretta, il consumo di caffè, l’assunzione dianalgesici o di dolcificanti artificiali, le infezioni batteriche,

parassitarie e virali, la presenza di calcoli vescicali ed i chemioterapicigenotossici. I dati suggeriscono che almeno una parte dei cancrivescicali sia indotta da fattori carcinogeni. I carcinogeni determinanolesioni nel genoma delle cellule bersaglio (in questo caso, le celluledell’epitelio di transizione) iniziando e propagando il processo dicarcinogenesi. E’ probabile che siano necessarie lesioni multiple perdeterminare la trasformazione maligna delle cellule. Nei sistemisperimentali, è possibile suddividere la classica carcinogenesi chimicain tre processi: iniziazione, in cui si verificano una o più modificazioniirreversibili nelle cellule germinative, che da sole sono insufficienti aindurre e mantenere l’espressione del fenotipo maligno; eprogressione, in cui le cellule trasformate acquisiscono le proprietà(attraverso modificazioni genetiche e/o epigenetiche) necessarie aindurre l’ulteriore crescita, a permettere l’invasione dei tessuti e adincoraggiare l’embolizzazione a distanza con successiva ripresa dellacrescita (metastasi).Esposizione occupazionale: I coloranti anilinici, introdotti verso lafine dell’Ottocento per colorare i tessuti, sono carcinogeni uroteliali .Anche altre sostanze chimiche si sono dimostrate carcinogene per la

vescica, come la 2-naftilamina, il 4-nitrobifenile, benzidina, i gas dicombustione e le ceneri del carbone, probabilmente gli idrocarburiclorurati alifatici e alcune aldeidi come l’acroleina, utilizzate neicoloranti chimici e nelle industrie tessili e della gomma. Si ritiene che,in passato, l’esposizione lavorativa sia stata responsabile di circa il20% dei casi di cancro della vescica negli Stati Uniti, con lunghiperiodi di latenza (da 30 a 50 anni).La maggior parte dei carcinogeni vescicali è costituita da aminearomatiche. Altre fonti potenziali di questi composti sono i nitriti e initrati introdotti con la dieta, che agiscono sulla flora battericaintestinale.Le professioni associate ad un aumento dell’incidenza di cancrovescicale includono gli operai delle industrie automobilistiche, ipittori, i camionisti, i trivellatori, i conciatori di cuoio, imetalmeccanici e tutti coloro che adoperano sostanze chimiche dinatura organica, come i pulitori a secco, gli operai delle cartiere edelle fabbriche di spago e cordame, i tecnici odontoiatri, i barbieri, iparrucchieri, i medici, gli operai delle armerie e gli idraulici.

Fumo: I fumatori hanno un’incidenza di cancro vescicale 4 voltesuperiore ai non fumatori. Il rischio si correla al numero di sigarettefumate, agli anni totali in cui si fuma e al grado di inalazione, ed èstato osservato in entrambi i sessi. Gli ex-fumatori hanno un’incidenzadi cancro della vescica parzialmente minore rispetto ai fumatori.La riduzione del rischio al valore basale (corretto per l’età),comunque, necessita di almeno 20 anni dalla completa cessazione, unperiodo molto più lungo di quello occorrente per le malattiecardiovascolari e per il cancro dei polmoni.Sebbene sia stato stimato che circa un terzo dei cancri della vescicasia in relazione al fumo di sigaretta, questo reperto è chiaramentecomplicato dal fatto che anche gli ex-fumatori sono a rischio e che lastragrande maggioranza degli uomini americani di età uguale osuperiore a 60 anni (che rappresenta dal 65 al 70% dei pazienti chesviluppano cancro della vescica) ha fumato forti quantitativi disigarette.La sostanza chimica nel fumo di sigaretta specificamente responsabiledel cancro della vescica non è stata identificata. E’ nota la presenza dinitrosamine, di 2-naftilamina e di 4-aminobifenile. Nei fumatori di

sigarette è stato dimostrato anche un aumento dei motaboliti urinaridel triptofano.Assunzione di caffè e tè: L’assunzione di caffè e tè è stata implicatain alcuni, ma non in tutti, gli studi di eziopatogenesi del cancrovescicale.Questa associazione è di difficile definizione a causa del diffusoconsumo di tali bevande, dell’uso contemporaneo di dolcificantiartificiali e della frequente aggiunta del fumo di sigaretta. In realtà,una volta eliminato il fumo, non è stato rilevato alcun incremento delrischio con l’assunzione di caffè.Dolcificanti artificiali: Alcuni studi sperimentali nei ratti hannodimostrato che dosi elevate di dolcificanti artificiali, inclusa lasaccarina e i ciclamati, hanno effetti cancerogeni sulla vescica: Questistudi sono controversi a causa delle dosi estremamente alte didolcificanti somministrate, perché il cancro si è sviluppato solamentein animali durante il periodo neonatale e perché il pH urinario èrisultato estremamente influenzato dai dosaggi e dalla composizione

elettrolitica della saccarina somministrata, che a sua volta influenza lapredisposizione alla carcinogenesi.Al contrario, studi epidemiologici controllati nell’uomo mostranoscarsa evidenza di incremento del rischio di cancro vescicale neiconsumatori abituali di dolcificanti artificiali.Abuso di analgesici: Il consumo di grandi quantità (da 5 a 15 Kg inun periodo di 10 anni) di fenacetina, che possiede una strutturachimica simile a quella dei coloranti anilinici, è associato ad unaumento del rischio di carcinoma a cellule transizionali della pelvirenale e della vescica. Il periodo di latenza può essere più lungo per iltumore della vescica rispetto a quello della pelvi renale, che puòrichiedere anche 25 anni per svilupparsi.Non è stata dimostratachiaramente la presenza di correlazioni con l’assunzione di altri tipi dianalgesici.P53: Il gene p53 è quello più frequentemente alterato in presenza dineoplasie nell’uomo. La sua proteina normale, denominata p53 di“tipo selvaggio” ha una varietà di funzioni, inclusa quella di fattore di

trascrizione (si lega alle regioni promotrici dei geni di cui induce latrascrizione) che sopprime la proliferazione cellulare e di induttore diapoptosi nelle cellule con DNA alterato prima del processo diduplicazione (cioè prima della fase S del ciclo cellulare). Lemutazioni del gene p53 sono state associate al cancro principalmente acausa delle alterazioni in due regioni molecolari della wt p53, chemodificano in modo diretto la superficie di combinazione del DNAoppure ne alterano la struttura interna, modificando di conseguenza inmodo diretto la superficie di combinazione.Considerando la capacità del p53 di indurre apoptosi delle cellule conanomalie genetiche, le sue mutazioni sono state associate ad instabilitàdel genoma e quindi allo sviluppo progressivo di ulteriori mutazioni.Perciò non è sorprendente che i cancri della vescica, in presenza dianomalie del p53, si comportino in modo più aggressivo.2.5 Carcinoma a cellule transizionaliPiù del 90% dei cancri vescicali è costituito da carcinomi a celluletransizionali. Questi tumori differiscono dall’urotelio normale perchépresentano un numero maggiore di strati epiteliali, con pieghettatura

papillomatosa della mucosa, perdita della polarità cellulare,maturazione anomala delle cellule dagli strati basali a quellisuperficiali, cellule giganti, nuclei ammassati, aumento del rapportotra nucleo e citoplasma, prominenza dei nucleoli, agglomerati dicromatina a zolle e incremento del numero delle mitosi. I criteridiagnostici maggiormente significativi sono l’evidenza dei nucleoli,gli agglomerati di cromatina, l’aumento degli strati cellulari e laperdita di polarità cellulare. Alcune di queste stesse alterazioni sipossono osservare anche in caso di flogosi o di reattività vescicale o incondizioni rigenerative.I carcinomi a cellule transizionali manifestano una varietà di tipi dicrescita tumorale, inclusi quelli papillomatoso, sessile infiltrante,nodulare, misto e piatto intraepiteliale. A causa delle normaliondulazioni dello strato basale dell’epitelio, e considerando leinvaginazioni dell’urotelio normale nella sottomucosa, che siverificano, ad esempio, nei nidi di von Brunn, talvolta è difficiledimostrare l’invasione della lamina propria.Inoltre, è possibile scambiare l’invasione neoplastica dello stratomuscolare liscio della tunica della muscularis mucosae per

un’infiltrazione del detrusore della vescica; si tratta di un problemaparticolare relativo ai campioni ottenuti tramite biopsia endoscopica oraschiamento transuretrale.L’epitelio transizionale ha un grande potenziale metaplastico; quindi, icarcinomi a cellule transizionali possono contenere cellule fusiformi,cellule squamose o elementi adenocarcinomatosi. Questi elementisono presenti in circa un terzo dei cancri vescicali, alcuni dei quali nepossono esibire anche più di uno. I carcinomi a cellule transizionalioriginano di solito nella zona tra la base della vescica e il trigono esulle pareti laterali; tuttavia, possono svilupparsi in qualsiasi area dellavescica. Circa il 70% dei tumori vescicali è papillifero, il 10% ènodulare e il 20% è di tipo misto.2.6 Carcinoma in situIl “carcinoma in situ” può apparire alla cistoscopia come una zonavellutata di mucosa eritematosa, sebbene spesso sia endoscopicamentevisibile. Dal punto di vista istologico, consiste in un carcinomadell’epitelio transizionale scarsamente differenziato confinatoall’urotelio.

Il carcinoma in situ può essere asintomatico oppure produrre gravisintomi di pollachiuria, urgenza e disuria.Gli studi citopatologici urinari risultano positivi nell’80-90% deipazienti con carcinoma in situ a causa della scarsa aderenza dellecellule tumorali. Il carcinoma in situ si riscontra più frequentementenegli uomini. I suoi sintomi possono essere scambiati per prostatismo,infezione delle vie urinarie, vescica neurologica o cistite interstiziale.Il carcinoma in situ insorge solo raramente in pazienti con tumorivescicali superficiali ben differenziari, ma è presente in un quarto opiù dei pazienti con tumori superficiali di grado elevato e in genereindica una prognosi infausta. Si associa a un’incidenza più elevata direcidive; con la sola resezione endoscopica, tra il 40 e l’83% dei casiprogredisce verso un cancro invasivo. Il carcinoma in situ si verificain associazione al 20-75% dei cancri muscolo invasivi di gradoelevato. E’ più frequente anche nei pazienti con tumori multipli.La storia naturale del carcinoma in situ non è chiaramente compresa.Durante la sua evoluzione clinica precoce può essere asintomatico, main seguito può produrre gravi sintomi di irritabilità vescicale. Alcunipazienti presentano un decorso protratto che dura più di una decade

senza che si sviluppi un cancro vescicale invasivo. Altriprogrediscono rapidamente a forme di cancro invasivo con unaprognosi infausta, nonostante la terapia definitiva.Alcuni ricercatori ritengono che il carcinoma in situ sia un particolaretipo di cancro con caratteristiche morfologiche aggressive ma unalimitata capacità di invadere e metastatizzare. I pazienti con sintomiurinari spiccati generalmente hanno un intervallo più breve primadella comparsa del cancro muscolo-invasivo.Gli studi citogenetici, di genetica molecolare hanno dimostrato cheun’elevata proporzione di carcinomi in situ si associa a delezioni e/omutazioni del gene p53 e ad alterazioni del suo prodotto proteico.Questo non solo avvalora l’ipotesi del carcinoma in situ comeprecursore del cancro vescicale invasivo, ma in gran parte ne eliminaanche il ruolo di precursore dei tumori papilliferi di basso grado, incui non si riscontrano quasi mai anomalie del p53.In questi anni, la terapia intravescicale è diventata il trattamentoprimario d’elezione del carcinoma in situ. Gli agenti chemioterapiciimpiegati includono la trietilenetiofosforamide, l’etoglucide, lamitomicina C, la doxorubicina e l’epirubicina. Questi agenti risolvono

efficacemente il carcinoma in situ in circa il 30% dei pazienti. Laterapia intravescicale più efficace per il carcinoma in situ è quella conbacillo di Calmette-Guèrin (BCG), che determina la completaregressione in circa il 50-60% dei pazienti. La radioterapia e lachemioterapia sistemica non sono opzioni terapeutiche efficaci per ilcarcinoma in situ.2.7 Determinazione del grado tumoraleNon esiste un sistema di gradazione neoplastica accettatounanimemente. I sistemi utilizzati più comunemente si basano sulgrado di anaplasia delle cellule cancerose e raggruppano i carcinomiin tre o quattro gradi, a seconda che il tumore sia ben differenziato,moderatamente differenziato o scarsamente differenziato.Esiste una stretta correlazione tra il grado e lo studio tumorale: lamaggior parte dei tumori moderatamente differenziati risultasuperficiale, mentre quasi tutti quelli poco differenziati risultanoinvasivi. Tuttavia, per ogni stadio, vi è una significativa correlazionetra il grado tumorale e la prognosi. La correlazione tra lo stadiotumorale e la prognosi è persino maggiore. Attualmente esistono dati

molecolari e citogenetici che sostengono fortemente le impressionicliniche di vecchia data secondo cui i carcinomi a cellule transizionalidi basso grado (tutti i tumori ben differenziati e la maggior parte diquelli moderatamente differenziati) e di alto grado (tumoriscarsamente differenziati) abbiano fondamentalmente origini diverse:i primi si associano alla perdita di uno o più geni oncosoppressori sulcromosoma 9, mentre i secondi presentano anomalie del p53 comeeventi iniziali.Un papilloma (grado 0) è una lesione papillifera con un sottile assefibrovascolare rivestito da mucosa vescicale normale. I papillomi nonpresentano più di sette strati cellulari epiteliali e non si associano adanomalie istologiche. I tumori ben differenziari (grado I) hanno unsottile peduncolo fibrovascolare ricoperto da urotelio ispessito con piùdi sette strati cellulari, le cui cellule mostrano solo una leggeraanaplasia e pleomorfismo. Vi possono essere anche un aumento delrapporto tra nucleo e citoplasma e una prominenza della membrananucleare. L’alterazione della maturazione cellulare dalla base verso lasuperficie è modesta, con rare figure mitotiche. I tumorimoderatamente differenziati (grado II) presentano un asse

fibrovascolare più spesso, una maggiore alterazione della maturazionecellulare dalla base verso la superficie e perdita della polaritàcellulare. Il rapporto tra nucleo e citoplasma è più alto, conpleomorfismo nucleare più spiccato e maggiore evidenza dei nucleoli.Le figure mitotiche risultano più frequenti. I tumori scarsamentedifferenziati (grado III) hanno cellule che non si differenziano manmano che progrediscono dalla membrana basale alla superficie. Sinota un marcato pleomorfismo nucleare, con un alto rapporto nucleocitoplasma.Le figure mitotiche possono essere frequenti.Elementi metaplastici: La coesistenza di diversi tipi di tumore nellastessa vescica non è insolita: comunque, si ritiene che tutti i tumoriepiteliali abbiano un’origine comune nell’epitelio di transizione. Lacombinazione più frequente è quella di carcinoma a celluletransizionali papillifero di alto grado e carcinoma in situ piatto.Spesso si riscontrano anche elementi di carcinoma a cellule squamosemisti e carcinoma invasivo a cellule transizionali.La presenza di questi elementi metaplastici nel carcinoma a celluletransizionali non modifica la classificazione principale del tumorecome carcinoma a cellule transizionali.

Capitolo 33.1 TERAPIA INTRAVESCICALELa chemioterapia nelle forme superficiali, nella modalitàdell’instillazioni in vescica, è nata dall’esigenza di ridurre se possibilela frequenza e l’estensione della recidiva locale, come pure diprolungare l’intervallo libero da malattia.La terapia intravescicale permette al farmaco di arrivare in prossimitàdel tumore, evitando la tossicità della terapia sistemica.Le modalità di somministrazione prevedono alcuni schemi qualil’instillazione precoce e singola, perioperatoria, ed il ciclo diinstillazioni per alcune settimane consecutive seguite omeno dasomministrazioni mensili per circa un anno. I farmaci dotati dimaggiore attività e di minore tossicità sono la mitomicina C, ladoxorubicina (e il suo derivato epirubicina) e il thiotepa. La comparsanella pratica clinica di un agente immunomodulante quale il bacillo diCalmette-Guerin (BCG), una forma attenuata di Mycobacteriumbovis, pur nella lieve diversità di efficacia e di tossicità tra i vari ceppiin commercio, sembra aver rivoluzionato il trattamento instillazionale.

I risultati di una metanalisi e di uno studio prospetticodimostrerebbero una riduzione delle recidive per i tre antiblastici(thiotepa, doxorubicina e mitomicina C) tra il 10% e il 18%, per ilBCG del 42-45%; il beneficio del BCG sembra inoltre mantenuto adistanza di 5 anni mentre si perde per gli antiblastici, per cuil’incidenza di recidive dopo TUR da sola è sovrapponibile a quelladella TUR con successiva instillazione di antiblastici.Tuttavia il BCG per ottenere questi risultati richiede somministrazioni“di richiamo” per molti mesi (fino a tre anni): questa modalitàterapeutica espone più facilmente agli effetti tossici che vanno da unacistite febbrile con ematuria a una prostatite fino ad una malattiadisseminata di tipo settico che impone una pronta terapia ma chetuttavia non può evitare occasionali esiti fatali. Tutto ciò ovviamentenon capita con gli antiblastici, che non vengono assorbiti tranne ilthiotepa (che infatti può provocare piastrinopenia anche grave fino al20% dei pazienti), e che possono provocare nel 15-25% una cistitechimica, anche di lenta guarigione.

La terapia con BCG richiede pertanto attenzione e prontezza nelcombattere gli effetti collaterali e sembra raccomandabile soprattuttonei pazienti a maggior rischio di progressione.La chemioterapia nelle forme infiltranti nasce nei primi anni ’80 conla definizione di schemi di polichemioterapia basati sulle diversecombinazioni di cisplatino, methotrexate, doxorubicina, vimblastina eciclofosfamide che dimostrarono la possibilità di ottenere prolungatesopravvivenze in pazienti metastatici e anche risposte completecliniche. Poiché la sopravvivenza nei metastatici era molto maggiorese le metastasi erano linfonodali e poiché una parte dei pazienti contumore vescicale infiltrante ha micrometastasi linfonodali e quindi unamalattia sistemica alla diagnosi, nacque l’idea di utilizzare lachemioterapia come primo trattamento ed in preparazione dellacistectomia totale (chemioterapia neoadiuvante) oppure nei pazienticon micrometastasilinfonodali alla cistectomia subito dopol’intervento (chemioterapia adiuvante).Sia la chemioterapia intravescicale adiuvante che l’immunoterapiaintravescicale sono indicate nei pazienti ad alto rischio di recidivetumorali per la presenza di tumori multipli, pregresse recidive, tumori

scarsamente differenziati associati ad atipia uroteliale, o carcinoma insitu.I farmaci intravescicali più economici sono il tiotepa ed il BCG. Ladoxorubicina e l’interferone hanno costi intermedi, mentre lamitomicina C è la più costosa. Attualmente, sembra che il BCG sia ilfarmaco più efficace per la terapia intravescicale, ma i ceppi e laposologia ottimali non sono stati ancora determinati. I pazienti chenon presentano vantaggi con un tipo di farmaco possono essere trattatisuccessivamente con un’altra sostanza. Inoltre, esistono diversifarmaci sperimentali utilizzati per il trattamento del cancrosuperficiale della vescica che agiscono attraverso meccanismibiologici, come la bropirimina (da assumersi per os), il fattore necrositumorale, il TP40 e l’interleuchina-2.La terapia intravescicale o somministrata per altre vie può servireanche a trattare i tumori vescicali superficiali appena diagnosticati.Attualmente, queste metodiche vengono utilizzate principalmente peril carcinoma in situ (che spesso è quasi impossibile da resecarecompletamente per via endoscopica), oppure nei rari casi di tumorisuperficiali multipli così numerosi che non è possibile resecarli, ma

per i quali la cistectomia non appare adeguata o comunque non vieneaccettata dal paziente. Tranne queste eccezioni, comunque, la terapiaintravescicale resta principalmente una forma adiuvante, sebbenespesso possa trattare una patologia appena rilevata o persistente incondizioni subcliniche.La chemioterapia intravescicale con tiotepa o mitomicina si associa auna bassa incidenza di sviluppo di neoplasie ematologiche secondarie.3.2 CHEMIOTERAPICI E IMMUNOSOPPRESSORI3.2.1 TIOTEPALa chemioterapia intravescicale moderna è cominciata negli anni ’60con l’introduzione del tiotepa intravescicale. Prima del tiotepa, ifarmaci usati erano il nitrato di argento, l’acido tricloroaceticoe lapodofillina.Il tiotepa è un agente alchilante che agisce formando dei legamiincrociati tra acidi nucleici e proteine. Le dosi abitualmentesomministrate sono di 1mg/ml instillati direttamente in vescica elasciati in sede per 2 ore.

Spesso il farmaco viene somministrato al dosaggio di 30 mg in 30 mldi fisiologica, o di 60 mg in 60 ml di fisiologica.Un protocollo frequentemente raccomandato consiste in 6-8trattamenti settimanali, seguiti da trattamenti mensili per un anno. Iltiotepa produce una remissione completa in circa il 35% dei casitrattati appena dopo la diagnosi, e remissioni parziali in circa il 25%dei casi. E’ stato usato anche per la profilassi di recidive tumoralidopo la resezione completa della massa neoplastica visibile. E’ statodimostrato che in questi casi è in grado di ridurre la percentuale direcidive tumorali a 2 anni fino al 47%, rispetto al 73% nei pazienti chenon eseguono profilassi. Questo effetto positivo è stato riscontratosoprattutto nei pazienti con tumori di grado I.Il tiotepa è meno utile per la terapia del carcinoma in situ.Il tiotepa viene rapidamente assorbito attraverso la mucosa uroteliale acausa del suo peso molecolare relativamente basso (198 Da) edetermina tossicità midollare nel 15-20% dei pazienti. Prima di ognitrattamento con tiotepa bisogna fare eseguire la conta dei globulibianchi e delle piastrine.

Nella revisione aggiornata di un ampio studio prospetticorandomizzato, con quasi 9 anni di controllo a distanza, il tiotepaintravescicale a dose parzialmente ridotta (30mg in 50 ml difisiologica), somministrato immediatamente dopo la resezionetransuretrale e poi 1 volta ogni 3 mesi per 1 anno, non si è dimostratoin grado di ridurre le percentuali di recidiva, l’intervallo prima dellarecidiva iniziale o quello prima di constatare l’insuccesso dellaterapia, rispetto hai controlli randomizzati non sottoposti altrattamento.3.2.2 MITOMICINA CLa mitomicina C è un chemioterapico antibiotico che agisce tramiteinibizione della sintesi del DNA. Ha un peso molecolare maggiore deltiotepa (334 Da) e quindi causa meno problemi di assorbimentotransuroteliale. Viene assorbito solo l’1% della mitomicina instillata.

La mitomicina C è efficace come terapia primaria dei tumori vescicalinon precedentemente trattati e si è dimostrata efficace in pazienti chenon avevano risposto alla precedente terapia con tiotepa.Viene somministrata di solito al dosaggio di 40 mg in 40 ml difisiologica per via intravescicale, 1 volta alla settimana per 8settimane, con una successiva terapia di mantenimento mensile per 1anno. La risposta tumorale completa si verifica in circa il 40% deipazienti, mentre le risposte parziali riguardano fino al 40% dei restanticasi.E’ stato riportato che la mitomicina C è più efficace nella terapia deitumori meno differenziati.Gli effetti collaterali della mitomicina C includono la cistite chimica(nel 10-15% dei casi), che può portare a contrazione vescicale,calcificazione intramurale ed eruzioni cutanee a livello dei genitali(dal 5 al 15% dei casi). La mitomicin a può causare anemia, tendenzaa sviluppare ecchimosi, o emorragie e infezioni. La ridottafunzionalità del midollo osseo può manifestarsi circa 7 giorni dopo lasomministrazione del farmaco, raggiungendo usualmente i valoriminimi 14-28 giorni dopo la chemioterapia. Quindi il conteggio delle

cellule ematiche ricomincia a salire costantemente e di solito sinormalizza entro un paio di settimane.In uno studio clinico prospettico controverso è stato riportato che lamitomicina C previene lo sviluppo del cancro vescicale invasivo. Inquesto studio, tutti i pazienti evevano subito un’escissione completadel tumore e presentavano referti citologici negativi prima dellaterapia con mitomicina C; in questo modo, venivano esclusi i pazienticon malattia multifocale.In uno studio eseguito dal Southwest Oncology Group e dallo EasternCooperative Oncology Group negli Stati Uniti, relativo a pazienti contumori superficiali recidivanti o carcinoma in situ, la mitomicina C(20mg in 20ml d’acqua) instillata in vescica 1 volta alla settimana per6 settimane e quindi a cadenza mensile per 1 anno si è dimostratameno efficace del BCG nel prevenire le recidive tumorali (54% direcidive con la mitomicina rispetto al 39% con il BCG a distanza di10,5 mesi).

3.2.3 DOXORUBICINAAnche la doxorubicina è un chemioterapico antibiotico. A causa delsuo alto peso molecolare (580 Da), viene assorbito solo in minimaparte. Sono stati tentati molti schemi di dosaggio diversi per la terapiadel cancro vescicale superficiale. Per la terapia intravescicale, ènecessario somministrare un dosaggio minimo di 50 mg. I protocolliterapeutici variano da tre somministrazioni alla settimana fino a unasomministrazione al mese. La risposta completa si ha in meno dellametà dei pazienti, mentre la risposta parziale riguarda circa un terzodei casi. Non sono state riportate differenze significative nellapercentuale di risposta in pazienti con tumori di basso o di alto grado.Quando viene usata come profilassi contro le recidive tumorali, lasomministrazione di 60-90 mg di doxorubicina ad intervalli variabilida 3 settimane a 3 mesi ha dato risultati misti.In un grande studio multicentrico del Southwest Oncology Group, ladoxorubicina si è dimostrata significativamente meno efficace dellaterapia intravescicale con BCG nel trattamento dei pazienti con concarcinoma in situ e per la profilassi delle recidive tumorali.

Gli effetti collaterali della doxorubicina includono cistite chimica, cheè grave in molti pazienti e può progredire verso una contrazionepermanente della vescica in una piccola percentuale dei casi.3.2.4 EPIRUBICINAL’epirubicina è un derivato della doxorubicina, un analogodell’antraciclina con tossicità parzialmente minore. In uno studio indue fasi Kurth ha utilizzato vari dosaggi di epirubicina in ottoinstillazioni settimanali. Tredici pazienti su 22 (59%) hanno rispostocompletamente alla terapia. Al controllo a distanza (in media 35mesi), comunque solo 8 pazienti su 13 erano ancora vivi e senzarecidive. Circa un terzo dei pazienti valutati ha avuto una rispostacompleta duratura, mentre il 18% ha sviluppato una successivaprogressione neoplastica. In uno studio a parte eseguito dallaEuropean Organizzation for Research and Treatment of Cancer, ipazienti con tumori papilliferi solitari Ta o T1 completamente resecatisono stati sottoposti ad una sola instillazione di 80 mg di epirubicina odi semplice acqua immediatamente dopo la resezione. Nei pazientitrattati si è osservata una significativa riduzione della percentuale di

ecidive a poco più della metà di quella relativa ai controlli in caso ditumori Ta, in particolare quelli di grado moderato o più elevato. E’probabile che almeno parte di questo miglioramento sia dovuto allaprevenzione del cancro recidivante, sebbene il beneficio più notevolesia stato osservato alla cistoscopia, da 5 a 7 settimane dopo laresezione, e sia quasi certamente dovuto all’eradicazione del tumorepersistente piuttosto che alla pervenzione dell’impianto neoplastico oalla profilassi contro lo sviluppo di nuove masse tumorali.Lo studio avvalora la possibilità che l’epirubicina sia più efficacecontro i cancri cistoscopicamente invisibili ma già presenti almomento della prima resezione, che nel prevenire l’impiantoneoplastico. Anche in questo studio, comunque, l’epirubicina non si èdimostrata in grado di prevenire la profressione verso gradi tumoralipiù elevati, lo sviluppo di metastasi a distanza e i decessi per cancrodella vescica.L’epirubicina, che non è ancora disponibile negli Stati Uniti, haindotto cistite chimica in meno del 5% dei pazienti dello studio in duefasi condotto da Kurth, mentre un paziente ha sviluppato una reazione

allergica. Il farmaco, comunque, sembra essere tollerato meglio delladoxorubicina.3.3 CONFRONTO TRA FARMACI CHEMIOTERAPICIINTRAVESCICALITutti i farmaci impiegati per la chemioterapia intravescicale sonougualmente efficaci. L’unica possibile eccezione è la mitomicina, chepuò essere marginalmente superiore al tiotepa nella terapia dei azienticon tumori allo stadio Ta e con tumori di alto grado.La terapiaintravescicale combinata con mitomicina C e doxorubicina non non èpiù efficace dei singoli farmaci da soli per la profilassi contro lerecidive tumorali.3.4 TERAPIA BIOLOGICATERAPIA INTRAVESCICALE CON BACILLO DICALMETTE-GUERIN.Il BCG è un ceppo attenuato di Mycobacterium bovis che ha effettistimolanti sulla risposta immunitaria. E’ stato somministrato per viaintravescicale per trattare il cancro superficiale della vescica,

dimostrando di essere il presidio terapeutico più efficace a questoscopo.Morales è stato il primo ad utilizzare il BCG nell’uomo, usando ilceppo di Armand-Frappier sia per via intravescicale che per viaintradermica, una volta alla settimana per 6 settimane. La maggiorparte degli studi clinici successivi ha confermato l’efficacia dellaterapia con BCG.Il BCG viene somministrato di solito in tre circostanze cliniche:1. per la profilassi in pazienti senza cancro;2. per la terapia del tumore residuo in pazienti con carcinoma acellule transizionali di tipo papillifero diverso dal carcinoma insitu;3. per la terapia del carcinoma in situ.Come per gli altri tipi di terapia intravescicale, si sceglie raramente lasomministrazione di BCG nel secondo caso riportato, tranne che neglistudi clinici, perché il più delle volte il tumore visibile può essereresecato in modo completo.La terapia con BCG ha visto l’utilizzazione di molti ceppi diversi,come quelli di Pasteur, Armand-Frappier, Tice, Connaught, Glaxo,

Evans, Tokyo, olandese (RIVM) e Moreau. Si tratta in ogni caso diderivati dal ceppo originale messo a punto nell’istituto Pasteur.La vitalità e la densità dei micobatteri di Calmette-Guerìn permilligrammo di vaccino possono variare a secondo del ceppo, oppureda un lotto all’altro dello stesso ceppo.Oltre all’instillazione intravescicale, il BCG è stato somministrato condegli adiuvanti intradermici e per via orale. Tutte le vie disomministrazione si sono dimostrate efficaci, ma sembra chel’immunizzazione intradermica non sia necessaria. Le iniezioniintralesionali di BCG possono associarsi a gravi effetti tossici anche ditipo anafilattico.Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato l’efficacia del BCGnella profilassi delle recidive tumorali. Sebbene le percentuali dirisposta riportate presentino variazione in base ai criteri adottati, unesempio sufficientemente generalizzabile è rappresentato dallo studiodi Lamm, che ha riportato che il BCG riduce il tasso di recidive dal42% nei pazienti trattati con la sola resezione transuretale fino al 17%in quelli trattati con BCG (tempo medio di controllo a distanza pari a

15 mesi). Il BCG si è dimostrato efficace anche nei pazienti che nonrispondono alla terapia intravescicale con tiotepa.Diversi studi paralleli hanno dimostrato, inoltre, l’efficaciasignificativamente maggiore del BCG rispetto al tiotepa, alladoxorubicina e alla mitomicina C. Nel complesso, questi studisuggeriscono che l’utilizzazione del BCG per la profilassi producepercentuali di recidive tumorali variabili dallo 0 al 41%, più spessocon tassi intorno al 20%, mentre nei pazienti che non ricevono terapiacon BCG (nessuna terapia, oppure trattamento con tiotepa,doxorubicina o mitomicina C) la frequenza di recidive varia dal 40all’80%.Il BCG è stato impiegato anche per trattare i tumori residui nonresecabili, sebbene non dovrebbe essere considerato una possibilealternativa alla resezione in caso di tumori resecabili.Probabilmente, la maggior utilità del BCG si dimostra nella terapiadel carcinoma in situ.In studi con follow-up a breve termine di 1 o 2 anni, il BCG ha indottorisposte complete in circa il 72% dei pazienti. Comunque, gli studi alungo termine hanno dimostrato che sebbene più del 50% dei pazienti

finisca per sviluppare recidive, il tempo medio prima di rilevarel’insuccesso del trattamento con BCG è pari a 3 anni, rispetto solo ai 5mesi relativi alla terapia con doxorubicina.La risposta favorevole di solito si associa alla risoluzione dei sintomiirritativi urinari. Il BCG intravescicale, insieme alla resezionetransuretrale della prostata, può essere efficace nella terapia deipazienti con carcinoma in situ che interessa la mucosa dell’uretraprostatica o i dotti prostatici.Gli studi a lungo termine relativi alla terapia con BCG riportanorisposte favorevoli nel 40-89% dei casi. Queste ricerche suggerisconoche i pazienti che non rispondono all’induzione terapeutica inizialepossono rispondere a protocolli più intensivi.Indipendentemente dal suo obiettivo specifico, la terapiaintravescicale con BCG esercita senza alcun dubbio parte dei suoieffetti antitumorali attraverso meccanismi di stimolazioneimmunologia.Esiste una debole correlazione tra i test di reattività cutanea al PPD(purified protein derivative, derivato proteico purificato) e la rispostapositiva alla terapia con BCG.

Il BCG induce una risposta granulomatosa cronica nella vescica dimolti pazienti. E’ stata notata anche una correlazione marginale tra laformazione di granulomi vescicali e la risposta positiva alla terapiacon BCG. Alcuni pazienti che hanno risposte positive ai test cutanei esviluppano granulomi vescicali non rispondono clinicamente allaterapia con BCG. Al contrario alcuni che hanno risposte cutaneenegative e non sviluppano granulomi rispondono alla terapia conBCG.E’ risaputo che il BCG deve aderire al tumore vescicale e alla laminabasale denudata per essere efficace e che l’adesione alla fibronectinapuò essere particolarmente rilevante. Perciò, livelli urinari elevati difibronectina o condizioni (o farmaci) che interferiscono con la cascatadella coagulazione influenzano negativamente l’aderenza del BCG equindi ne riducono l’efficacia.Il fallimento iniziale dei regimi di induzione può essere spiegato dadiversità di immunocompetenza dell’ospite, differenza di potenza delvaccino o da entrambe le cause. Si ritiene che, per avere un effettoterapeutico, siano necessari per lo meno 10 milioni di microrganismi.Le dosi raccomandate per i vari ceppi di BCG sono le seguenti:

Armand Frappier 120mg;Pasteur 150mg;Tice 50mg;Tokio 40mg;Connaught 120mg;Olandese 120mg.L’irritazione vescicale è il primo effetto collaterale della terapia conBCG. Il complesso sintomatologico include disuria (91%),pollachiuria (90%), ematuria (46%), febbre (24%), malessere (18%),nausea (8%), brividi (8%), atralgia (2%) e prurito (1%). Anche laprostatite granulomatosa è una complicanza frequente della terapiacon BCG. Nel 6% dei casi compaiono sintomi tanto gravi darichiedere l’istituzione di una terapia antitubercolare.Esiste una correlazione tra l’intensità della terapia con BCG, latossicità attesa e i risultati.La tossicità dipende anche dalla via disomministrazione. Sono state riportate reazioni anafilattiche conl’iniezione intralesionale del farmaco, mentre la somministrazioneintravescicale o orale ha raramente determinato complicanze gravi. IlBCG può essere somministrato a pazienti con reflusso

vescicoureterale senza un significativo aumento delle complicazioni.Invece, non dovrebbe essere somministrato ai pazientiimmunocompromessi e in caso di traumi da cateterizzazione.

CAPITOLO 4INTRODUZIONEIl presente studio intende indagare il livello di conoscenza delpaziente sottoposto ad instillazioni vescicali attraverso lasomministrazione di un questionario ad un campione di pazienti cheindaga le conoscenze sulla patologia, sulle manovre che riguardano leinstillazioni, dai vari effetti collaterali, sulla capacità o meno diintervenire e sull’interazione che si ha con il medico e l’infermieredurante il percorso della malattia.L’assistenza infermieristica di un paziente con tumore alla vescica èincentrata sulla prevenzione e sulla gestione della malattia, nonchésul trattamento delle complicanze e sul rapporto dei bisognipsicologici del paziente stesso. L’infermiere riveste un ruoloimportante nel trattamento di molti dei problemi che il pazientesottoposto a chemioterapia endovescicale deve affrontare.

Tabella 1.E’ stato sufficientementeinformato sulla manovrache riguarda leinstillazioni vescicali?SI 90%NO 10%10%SINoFigura 1: Dai risultati del questionario emerge chiaramente che una buonapercentuale di pazienti sottoposti ad instillazioni vescicali conoscono lamanovre riguardanti l’inserimento di un catetere in vescica e lasomministrazione del chemioterapico.90%

Tabella 2.E’ a conoscenza delfarmaco che le vieneiniettato?SI 80%NO 20%20%SINo80%Figura 2: Dai risultati emersi dal questionario il 20% dei pazienti sottopostiad instillazioni vescicali ritiene di non conoscere il nome del chemioterapicoche gli viene iniettato in vescica. Una buona percentuale invece definisce ilfarmaco come chemioterapico e conosce il nome della terapia che staeseguendo.

Tabella 3.E’ stato informato suglieffetti collaterali delfarmaco?SI 85%NO 15%Se si le hanno spiegato comeintervenire e a chirivolgersi?SI 85%NO 15%20%SINo80%Figura 3: Dal questionario risulta che l’85% dei pazienti sono informati suglieffetti collaterali del chemioterapico iniettato e dicono di sapere a chirivolgersi. Avendo effettuato un tirocinio opzionale negli ambulatori diurologia per lo svolgimento della tesi ho potuto constatare che esiste unnumero di telefono a cui infermieri preparati rispondono a qualsiasi dubbiodei pazienti, compresi consigli su come intervenire sugli effetti collaterali.

Tabella 4.Durante il primo colloquiocon il medico riguardante ilpercorso diagnostico dellasua malattia ritiene che tuttii suoi dubbi siano statichiariti?MOLTO 65%ABBASTANZA25%POCO 7%PER NIENTE 3%7%3%25%MoltoAbbastanzaPocoPer Niente65%Figura 4: Il 65% dei pazienti in studio riferiscono di conoscere perfettamenteil percorso diagnostico della propria malattia perché durante il primocolloquio con il medico ritiene di aver esposto tutti i dubbi e che questi sianostati chiariti. Rimane una percentuale abbastanza alta, il 10% dei pazienti,che ritiene di essere stato poco informato sulla malattia e su tutto ciò cheriguarda il percorso diagnostico. C’è da tener presente che questi pazientihanno un età compresa tra i 70-80 anni e che molte cose non possono essere aloro chiare per una mancanza di cultura e praticità di linguaggio.

Tabella 5.Durante la manovre diinstillazioni l’infermierein turno riesce atrasmetterle sicurezzamettendola a proprioagio?MOLTO 70%ABBASTANZA 28%POCO 2%PER NIENTE 0%2%0%28%MoltoAbbastanzaPocoPer Niente70%Figura 5: Per quanto riguarda la tabella 5 l’infermiere svolge un ruolofondamentale nel prendersi cura del malato. L’infermiere e colui che inprima persona si occupa di eseguire interventi tecnici trasmettendo sicurezzae mettendo a proprio agio il paziente. Dal questionario risulta che il 98% deipazienti si trovano a proprio agio durante queste manovre perchél’infermiere riesce ad instaurare con il paziente un rapporto non soloprofessionale.

Tabella 6.Da parte del personaleinfermieristico è statarispettata la privacymantenendo la giustadiscrezione?MOLTO 80%ABBASTANZA 19%POCO 1%PER NIENTE 0%19%1%0%MoltoAbbastanzaPocoPer Niente80%Figura 6: La manovra che si fa durante l’inserimento del chemioterapico invescica è una manovra invasiva e personale, l’inserimento del catetere invescica può portare ad un imbarazzo del paziente. Ma il questionario ciriferisce che il personale infermieristico riesce a rispettare pienamente“l’intimità” del paziente rispettando la privacy e mantenendo la giustadiscrezione.

Tabella 7.Ritiene che il personaleinfermieristico sia statochiaro, con parole semplicie comprensibili, nel fornirleutili consigli pratici diprevenzione e trattamentodi eventuali complicanze adomicilio?SONO IN GRADO DIINTERVENIRE70%NON SONO INGRADO DIINTERVENIRE25%25%5%SiNoNon Sa70%Figura 7 : Compito dell’infermiere che si occupa dei pazienti sottoposti adchemioterapia endovescicale è anche quello di fornire precise indicazioni, conparole semplici e comprensibili dato l’età dei pazienti, sui comportamenti datenere prima e dopo la terapia su come intervenire e trattare eventualicomplicanze a domicilio. Un buon 70% dice di essere in grado di interveniresugli effetti collaterali a domicilio, ma rimane il 25% dei pazienti che dice disentirsi sicuro solo con l’intervento del personale infermieristico rifiutandosidi trattare autonomamente le complicanze. Rimane il 5% che non rispondealla domanda.

Tabella 8.Ritiene di aver ottenuto, daparte del personale medicoed infermieristico, tutte leutili informazioni relativealla sua patologia edall’importanza beneficanell’eseguire i cicli diinstillazioni?MOLTO 75%ABBASTANZA18%POCO 5%PER NIENTE 2%2%18%5%MoltoAbbastanzaPocoPer Niente75%

CONCLUSIONILa conoscenza approfondita dei metodi riguardanti le instillazionivescicali di farmaci antiblastici, e le speciali procedure di gestioneassociate al loro uso, è molto importante per il personaleinfermieristico.Inoltre conoscenze più generali sul cancro della vescica sono di aiutoagli infermieri per prevenire e gestire la malattia, trattare lecomplicanze e incontrare il bisogno dei pazienti.Con lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuove tecniche per la resezionecompleta del tumore, è fondamentale creare nuovi protocolliinfermieristici per la gestione del paziente, delle terapie e dellecomplicanze.Il contributo culturale infermieristico che deriva da tale progetto èimmediatamente percepibile: il personale infermieristico sa di doveraffrontare la sfida, sia sul versante della teorizzazione che su quellodella pratica, punto di partenza sulla quale si riflette e ci si confrontaper verificare evidenza scientifica, coerenza ed appropriatezza delle

azioni e delle procedure infermieristiche messe in atto in risposta aibisogni.La ricerca infermieristica necessita quindi di essere incentivata pergarantire le migliori prestazioni al paziente oncologico.Dai risultati del questionario emerge chiaramente che i pazientitendono a richiedere un’assistenza che va oltre lo stato fisico, cioèrichiedono un sostegno psicologico dove possono esprimere le loropaure, la loro rabbia per la malattia; mentre gli infermieri esprimonotimore nell’affrontare il disagio emozionale del paziente e spostanol’attenzione nell’erogare l’assistenza su aspetti di tipo tecnico.

Bibliografia1. J. Games, “Nursing implication in the management ofsuperficial bladder cancer”, Seminars in Urologic Oncology,19962. Optimal therapy for patients with high-risk superficial bladdercancer – controversy and consensus, The Medicini PublishingFoundation, Number 37 , Lubeck 1997.3. “Urologia”, rivista internazionale di cultura urologica,“Immuno terapia con BCG nel carcinoma superficiale dellavescica”.4. “Anatomia umana e istologia”, M. Bentivoglio, EdizioniMinerva Medica.5. A. M. Karrat, D. L. Lamm, Current trends in intravesicalTherapy for bladder cancer, Contemporary Urology, August 1,20006. M. F. Sarosdy, “Immunotherapy of superficial bladdercarcinoma”, Aua Update Series, lesson 29, volume XIV, 19977. A. Kathryn, “Bladder instillation and bladder washouts in themanagement of catheterized patients”, Journal of AdvancedNursing, March 19968. www.A.l.Ur.O.it9. www.urologyhealth.org10. www.nursing-center.com11. www.nursing-standard.co.uk