il ruolo dell'infermiere. - Casettagiovanni.it

INDICE♣ INTRODUZIONE pag. 3♣ CAPITOLO 1: LE UROSTOMIE:DEFINIZIONE, pag. 4CARATTERISTICHE, INDICAZIONI ALCONFEZIONAMENTO♣ CAPITOLO 2: ASSISTENZA PRE-OPERATORIA: pag. 8SCELTA DEL SEGMENTO INTESTINALE,PREPARAZIONE DELL’INTESTINO EDISEGNO PRE-OPERATORIO.♣ CAPITOLO 3: ASSISTENZA INFERMIERISTICA pag. 14E FUNZIONI DELL’INFERMIERE/STOMATERAPISTA IN FASE DIPRE-DIMISSIONE EDIMISSIONE♣ CAPITOLO 4: ASPETTI PSICOLOGICI E pag. 22COMPORTAMENTALI DEL PAZIENTESTOMIZZATO E DELLA SUA RIABILITAZIONE♣ CAPITOLO 5: GESTIONE INFERMIERISTICA pag. 34DEI PROBLEMI PSICOLOGICI RELATIVIALL’UROSTOMIA♣ CAPITOLO 6: POSSIBILI COMPLICANZE E pag. 39RELATIVA PREVENZIONE E TRATTAMENTO:IL RUOLO DELL’INFERMIERE♣ CAPITOLO 7: I DIRITTI DELLO STOMIZZATO: pag. 48PRINCIPALI NORMATIVE♣ CAPITOLO 8: VITA CONTINUA: pag. 50UN’ASSOCIAZIONE IN AIUTO AGLISTOMIZZATI♣ CONCLUSIONI pag. 52♣ BIBLIOGRAFIA pag. 532

CAPITOLO 1LE UROSTOMIE: DEFINIZIONE,CARATTERISTICHE E INDICAZIONI ALCONFEZIONAMENTOCon il termine di urostomie si intendono quelleoperazioni chirurgiche che permettono la fuoriuscitaall’esterno dell’urina, creando una continuità con l’esternodel bacinetto renale (nefrostomia) o della via escretrice(uretere) direttamente o indirettamente medianteinterposizione di un tratto intestinale. Nel primo casoprendono il nome di ureterocutaneostomia e nel secondo diureteroenterocutaneostomia.La vescica e l’uretra possono a loro volta essereanastomizzate alla cute, creando rispettivamente unaepicistostomia o una uretrostomia.Lo scopo di queste derivazioni urinarie esterne è quellodi deviare il flusso dell’urina all’esterno quando una noxapatogena impedisce il fisiologico deflusso della stessa oquando il tratto vescicale dell’apparato urinario è statorimosso.Le derivazioni urinarie esterne più comuni sono leureterocutaneostomie e le uretero-enterocutaneostomie. Leprime consistono nell’abboccamento diretto alla cutedell’uretere, isolato in genere nel tratto lombo iliaco,monolateralmente o bilateralmente. L’abboccamento allacute è garantito dalla presenza di due cateterini o tutori, che4

devono essere sostituiti periodicamente ogni 40 giorni circa.Questo tipo di intervento viene riservato ai casi in cuiprevale la necessità di una derivazione urinaria semplice,che possa essere eseguito anche in pazienti con condizionicliniche compromesse.Le uretero-enterocutaneostomie sono state proposte perla prima volta da Bricker, e per tale ragione ne portano ilnome, per limitare quelli che possono essere i maggioriinconvenienti delle stomie dirette, ovvero stenosi einfezioni. In questo tipo di intervento si utilizza un tratto diintestino, per lo più ileo o sigma, che viene opportunamenteisolato assieme al suo peduncolo vasculo-nervoso. Inseguito viene reciso a formare un condotto cilindrico a cui sianastomizzano gli ureteri. Un capo di tale cilindro entericoverrà chiuso e l’altro verrà abboccato alla cute. Lo scopo ditale cilindro enterico è solo quello di condotto e non diserbatoio.Per quanto riguarda le indicazioni al confezionamento diuna o dell’altra derivazioni urinarie, queste sono uguali perentrambe. Le patologie che ne implicano la confezionesono: neoplasie o infiammazioni croniche a carico dellavescica che ne obblighino la sua completa asportazione,malformazioni congenite, neurologiche (vescicaneurologica), traumi vescicali e/o uretrali.5

Figura 1 : uretero – enterocutaneostomiaIn alternativa alle derivazioni urinarie esterne, vi sono lederivazioni urinarie interne (DUI). Queste possono esseresuddivise in due gruppi:1) ureterosigmoidostomia, che anastomizza l’uretere conl’intestino mantenendo la continuità intestinale2) neo-vescica ortotopica, che anastomizza l’uretere con untratto di intestino isolato dal transitoL’ureterosigmoidostomia prevede l’anastomosi degliureteri nell’ultimo tratto dell’intestino, per cui questo giocaanche il ruolo di reservoir urinario, con lo sfintere anale chene controlla la continenza. Questo tipo di DUI è stata quasidel tutto abbandonata a causa delle numerose e importanticomplicanze che ne derivano: urosepsi, predisposizione atumori del sigma-retto, problemi metabolici (acidosimetabolica e intossicazione ammoniemica).Pertanto oggi la scelta ricade o su una neovescicaortotopica, quando l’uretra è integra, o in caso contrario unaneovescica eterotopica con stomia cutanea continente ecateterizzabile. L’intervento di confezionamento di unavescica ortotopica consiste nell’utilizzo di un trattointestinale escluso dal normale transito alimentare, il cuisvuotamento all’esterno avviene obbligatoriamente6

attraverso l’uretra. Deve avere una capacità di 300/400 cc diH2O e la pressione al suo interno deve rimanere attorno ai20 cc di H2O. L’intestino utilizzato dovrà esseredetubulizzato per abolire o limitare al massimo lecontrazioni peristaltiche.Per neovescica eterotopica si intende un serbatoiourinario costituito da un tratto di colon (Indiana), ceco(Mitrofanoff) o ileo (Kock) detubulizzato che permette unafacile cateterizzazione.Figura 2:Urostomia bilateraleCondotto ileale diBricker7

CAPITOLO 2ASSISTENZA PRE-OPERATORIA:SCELTA DEL SEGMENTO INTESTINALE,PREPARAZIONE INTESTINALE,DISEGNO PRE-OPERATORIO.Nella preparazione ad un intervento di confezionamentodi un’ureteroenterocutaneostomia, una fase importanteriveste la scelta del segmento intestinale da utilizzare. Essadeve basarsi sulle condizioni del paziente, sulla suafunzionalità renale, sull’anamnesi di pregressi interventiaddominali e sul tipo di derivazione o sostituzionenecessaria.Lo stomaco, il digiuno, l’ileo e il colon presentanoparticolari proprietà più o meno vantaggiose. L’utilizzodello stomaco per le derivazioni urinarie con intestinopresenta diversi vantaggi: è meno permeabile ai solutiurinari, acidifica l’urina, ha una netta secrezione di cloro eprotoni e secerne meno muco. Da un punto di vistaurodinamico si comporta come gli altri segmenti intestinali.L’utilizzo dello stomaco è necessaria quando l’uso di altrisegmenti in pazienti con una quantità di intestino inferiore8

alla norma può causare gravi problemi nutrizionali e in casodi cattiva funzionalità renale. Complicanze specifiche sonola sindrome da ematuria-disuria e un’alcalosi metabolicaincontrollabile in pazienti con insufficienza renale cronica.Il digiuno non è quasi mai utilizzato per le ricostruzionidel tratto urinario poiché è spesso causa di grave squilibrioelettrolitico. In rari casi può capitare che il digiuno sial’unico segmento enterico disponibile.L’ileo e il colon sono i segmenti intestinali più utilizzatiper ogni tipo di ricostruzione del tratto urinario .L’ileo èmobile, ha un diametro piccolo e un’irrorazione sanguignacostante, è inoltre adeguato a sostituire gli ureteri e formarecondotti. La perdita di ingenti porzioni di ileo provocaproblemi nutrizionali a causa del mancato assorbimentodella vitamina B12,diarrea dovuta a mancato riassorbimentodei sali biliari e malassorbimento dei lipidi.L’utilizzo del colon nelle ricostruzioni urinarie richiedela sua mobilizzazione dalle inserzioni fisse; ha un diametromaggiore dell’ileo e normalmente si mobilizza con facilità.La rimozione di segmenti di colon dal tratto entericoprovoca minori problemi nutrizionali.Generalmente l’ileo eil colon sono comparabili e presentano poche differenze.La preparazione meccanica e antibiotica dell’intestinoassume grande importanza negli interventi urologiciricostruttivi. Mentre lo stomaco ha una carica battericarelativamente bassa, il resto dell’intestino presenta un’altacarica batterica. Da alcuni studi comparati tra anastomosicon intestino preparato e non, si evidenzia una maggiorepercentuale di ferite infette, ascessi intraperitoneali e9

deiscenze anastomotiche in pazienti sottoposti a interventiintestinali senza previa preparazione. Le complicanzeprovocate dalla contaminazione batterica sono la principalecausa di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti ainterventi urologici.Esistono due tipi di preparazione:meccanica che siprefigge di ridurre la quantità di feci e antibiotica che riducela carica batterica. La flora intestinale è costituita damicrorganismi aerobi i più comuni dei quali sonoEscherichia coli e Streptococcus faecalis e da microrganismianaerobi quali Bacteroides e Clostridium.La preparazione meccanica riduce il numero totale deibatteri ma non la loro concentrazione. Nel corso degli annisi è visto che il ricorso a diete elementari, al fine di pulire ilcolon dalle feci senza compromettere lo stato nutrizionaledel paziente, non si è dimostrato utile. L’irrigazione totaledell’intestino è stata utilizzata sempre più spesso; in questomodo si riducono i problemi legati all’insufficiente apportocalorico e si limitano i costi riducendo l’ospedalizzazioneprima dell’intervento. Originariamente l’irrigazione dieseguiva posizionando un sondino nasogastrico einfondendo da 9 a 12 litri di Ringer lattato o soluzionefisiologica, poi sostituiti con soluzioni di mannitolo al 10%che però è un nutrimento batterico e facilita la crescitamicrobica .Attualmente la soluzione più usata è quellaelettrolitica di glicole polietilenico. Negli adulti se nesomministrano 20-30 ml/min per 3 ore oralmente o tramiteSNG. La somministrazione si sospende quando le fecievacuate sono chiare e prive di scorie; comunque non si10

somministrano oltre 10 litri di soluzione. E’ controindicatain pazienti con sistema cardiovascolare instabile e inpazienti con cirrosi, gravi patologie renali, cardiopatiecongestizie o ostruzioni intestinali. La preparazione vienepreferibilmente effettuata prima del ricovero: nei tre giorniprecedenti il paziente assume una dieta liquida; quindi duegiorni prima assume 30-60 ml di sodio fosfato oralmente e30 ml il giorno prima. Qualora il materiale non sia ancorachiaro si somministrano per via orale 3 litri di soluzioneelettrolitica di glicole polietilenico.Preparazione antibiotica. L’uso degli antibiotici è statofonte di notevoli discussioni:l’aspetto controversoriguardava l’efficacia degli antibiotici nel ridurresignificativamente la morbilità e la mortalità. L’evidenzatuttavia dimostra che la preparazione antimicrobicadell’intestino riduce le complicanze post-operatorie. In unostudio, la percentuale di complicanze settiche è stata ridottadal 68% nel gruppo di controllo all’8% nel gruppo trattatocon antibiotici (Washington e coll.).Gli antibiotici più usatiper la preparazione intestinale sono la kanamicina, che èl’agente singolo migliore, o l’associazione di neomicina coneritromicina base o metronidazolo. Gli antibiotici sistemicidevono essere somministrati prima dell’intervento peressere efficaci; sembra che esplichino la loro azioneprincipalmente contro la flora anaerobica. Gli svantaggidegli antibiotici includono l’aumento dell’incidenza postoperatoriadi infezioni da candida che possono provocarestomatiti, mughetto e diarrea e malassorbimento di proteine,lipidi e carboidrati in caso di terapie prolungate.11

Disegno pre-operatorio o preposizionamento.Il preposizionamento dello stoma rappresenta uno deimomenti determinanti dell’intervento se si considera che lasua omissione condizionerà negativamente l’intero iterriabilitativo del paziente, ponendo nel contempo le premessealla comparsa di complicanze stomali. Spesso ilpreposizionamento viene “dimenticato” o per inosservanzadei problemi concernenti la riabilitazione del pazientestomizzato da parte del medico o per motivi contingenti,quali interventi eseguiti in urgenza, o ancora per cause dicarattere organizzativo rappresentate il più delle voltedall’assenza in reparto di personale specializzato in grado dieseguire correttamente la procedura.Il disegno pre-operatorio deve essere effettuatodall’enterostomista o da un infermiere adeguatamenteaddestrato allo scopo. Esso consiste nell’individuare il puntoideale sulla parete addominale dove verrà abboccata l’ansaintestinale. E’ stato provato che se effettuato troppo tempoprima dell’intervento chirurgico procura al paziente ansia eangoscia quindi si preferisce effettuarlo il giorno prima dientrare in sala operatoria. Dopo aver osservato l’addome delpaziente in posizione supina, si traccia una lineaimmaginaria tra il margine superiore della cresta iliaca el’ombelico; a metà di questa linea si traccia un primodisegno. Successivamente si posiziona il paziente seduto esi valuta se il punto segnato precedentemente scompare trale pliche adipose o se rimane ben visibile.Calcolando la ferita laparotomia, la linea vita, leabitudini vestiarie del futuro portatore di urostomia, le12

salienze ossee (quali arcate costali, cresta iliaca e ossopubico), eventuali cicatrici di pregressi interventi, si tracceràun disegno circolare della grandezza di una moneta con unamatita demografica.Nella terza e ultima fase il paziente in posizioneortostatica controlla unitamente all’enterostomista il puntoscelto. La stomia deve essere sempre visibile in tutte e tre leposizioni. Per sicurezza viene applicata una placca e siinvita il paziente ad eseguire qualche movimento pervalutare la posizione della futura stomia. La sede presceltasarà la fossa iliaca destra se verrà utilizzata un’ansa ileale ola fossa iliaca sinistra se verrà utilizzata un’ansa colica.13

CAPITOLO 3ASSISTENZA INFERMIERISTICA EFUNZIONIDELL’INFERMIERE/STOMATERAPISTA INFASE DI PRE-DIMISSIONE E DI DIMISSIONEPRE-DIMISSIONE: PRIMA VISITA ECOINVOLGIMENTO DEL FAMILIARENei giorni che seguono immediatamente l’interventochirurgico il paziente si imbatte con la nuova e drammaticarealtà rappresentata dall’urostomia e può assumere per lopiù un atteggiamento passivo, rifiutando non solo di curarela propria stomia ma addirittura di guardarla. Nel periododella pre-dimissione il paziente si reca alla prima visitanell’ambulatorio dell’A.I.STOM, se presente nell’ospedaledove è ricoverato. Solitamente alla prima visita è richiesta lapresenza di un parente, se il paziente lo permette, o di chi sioccuperà di lui dopo la dimissione. Questo coinvolgimentodel familiare ha fondamentalmente due scopi: il primo èquello di far prendere confidenza al parente con l’urostomiae con il nuovo aspetto del partner per cercare se possibile diprevenire un suo totale distacco dalla nuova situazione. Ilsecondo motivo, più pratico, è quello di poterlo addestrarealla gestione dell’urostomia, nel caso in cui il paziente nonsia in grado di farlo autonomamente.Durante la prima visita lo stomaterapista mostra alpaziente come deve eseguire il cambio della sacca di14

accolta e l’igiene dell’urostomia, inoltre istruisce ilpaziente e il familiare sull’utilizzo dei presidi, sullemodalità di reperimento delle sacche e dei presidi e da inomaggio una certa quantità di materiale. Questo permetteallo stomaterapista di valutare se il materiale è ben accetto ose conviene attuare qualche modifica.CAMBIO DELLA PLACCA E IGIENEDELL’UROSTOMIALo stomaterapista istruisce il paziente sul modo piùcorretto di cambiare la placca e pulire la cute peristomale.La placca deve essere rimossa delicatamente, aiutandosi conuna spugnetta bagnata o una pezzuola di stoffa morbida econ movimenti dall’alto verso il basso. La cute attorno allastomia deve essere detersa con una spugna morbida bagnatacon acqua e sapone neutro. La cute peristomale dovrà poiessere asciugata con una pezza di stoffa morbida.Successivamente si deve ritagliare la placca delledimensioni dello stoma; la si scalda quindi leggermente ocon un phon o sfregandola tra le mani la placca in modo daassicurare una migliore adesione alla cute. Dopodiché siapplica il nuovo sacchetto.Durante queste operazioni si deve istruire il paziente adosservare la propria urostomia e la cute circostante. Eglidovrà essere in grado di riconoscere segni di irritazionecutanea e complicanze stomali per poter subito avvertire lostomaterapista.15

Bisogna spiegare al paziente l’importanza di unacorretta igiene della cute peristomale che deve essereeseguita esclusivamente utilizzando acqua e sapone neutro.Altri materiali quali ETERE, ALCOOL, EUCLORINA,ACQUA OSSIGENATA devono essere vietati perché illoro utilizzo potrebbe provocare lesioni cutanee. Aprotezione della cute da eventuali irritazioni, possono essereapplicate sulla cute peristomale ad esatta delimitazionedell’orifizio, delle creme o barriere, composte da materialeresinoso o sintetico fabbricate sotto forma di creme, anelli opiastre. Sopra questi materiali è poi possibile applicare lesacche di raccolta.Altra nozione fondamentale per il paziente è il ritagliodella placca. Questa presenta un foro centrale che deveessere tagliato a seconda delle dimensioni della stomia .E’importante spiegare al paziente che il foro non deve esserené troppo piccolo né troppo grande; questo perché un forotroppo piccolo potrebbe causare una stenosi della stomiacon tutte le complicanze che ne derivano (ischemia, necrosi)e d’altra parte un foro troppo grande porterebbe adinfiltrazione delle urine al di sotto della placca conconseguente dermatite e distacco della stessa.Se il paziente urostomizzato presenta dei peli nella zonaintorno alla stomia, gli si deve insegnare a raderli con unrasoio elettrico e dopo la rasatura applicare un disinfettante;questo per permettere una migliore adesione della placca.16

CAMPIONATURAPer quanto riguarda la campionatura, lo stomaterapistafornisce al paziente un certo quantitativo di presidi didiverso tipo, tra i quali il paziente dovrà scegliere quello piùidoneo e pratico per le sue esigenze. Durante il periodo diprova l’assistito viene invitato a osservare alcuni segni chepotrebbero rivelare la non idoneità del materiale fornito.Questi sono:- alla rimozione della sacca monopezzo o della placca la pellerimane rossa per oltre mezzo minuto- il paziente avverte bruciore o prurito- la placca non rimane in sede il tempo dovuto (2 giorni)- il paziente trova difficoltà nel rimuovere la placca o saccamonopezzo (lascia anche pezzettini di colla sulla pelle)In questi casi il paziente dovrà rivolgersi allostomaterapista che apporterà le modifiche necessarie.PRESIDIParlando di presidi non si può non fare riferimento ainotevoli progressi che sono stati fatti in 30 anni. L’enormeprogresso è misura della maggiore attenzione che, da partedegli specialisti, è stata dedicata a questi pazienti e ai loroproblemi.Inizialmente infatti era presente sul mercatosoltanto un tipo di apparecchiatura costituita da una sacca diplastica trasparente rettangolare, a bordi taglienti e a marginiappuntiti, con larga superficie adesiva. Questo tipo di saccaportava a lesioni cutanee provocate dall’adesivo, dalloscarso effetto barriera, dalla plastica sulla cute, dai decubiticausati dai bordi taglienti.17

Oggi è disponibile una vastissima gamma di prodotti perl’assistenza allo atomizzato classificabili in apparecchiaturedi raccolta e presidi per l’assistenza.Apparecchiature di raccolta:sacche con adesivo: è la prima e più semplice sacca diraccolta. I bordi non sono taglienti e i margini non appuntiti,l’adesivo è anallergico e devono essere sostituite soloquando sono colme.sacche con barriera e adesivopresentano un primo anello periorifizialecostituito da materiali resinosi o sintetici, iquali hanno il doppio effetto di sbarrare lastrada in maniera ottimale ai materiali escretie curare le dermatiti peristomali di lieve entità; un secondoanello, quando presente, costituito da adesivo anallergico euna sacca con saldature efficaci, margini arrotondati erivestimento della faccia interna in tessuto.sistema a due pezzicostituiscono la generazione piùrecente.Sono formati da una piastra inmateriale resinoso o sintetico dotate diforo centrale di diametro variabile,applicabile direttamente sulla cuteperistomale e sostituibile ogni 3/5 giorni.Posseggono la doppia efficacia di proteggere e curare la cuteperistomale evitandole i traumi causati dalla continuamanipolazione. L’altro pezzo è costituito da una sacca diraccolta uniformata ad un sistema di raccordo “a tenuta” con18

la piastra.In tal modo si sostituisce la sacca senza rimuoverela piastra.Tra questi tre tipi di apparecchiature, utilizzate peraltroanche per le ileo e colostomie, i più indicati per le urostomiesono il sistema a due pezzi (di prima scelta) e le sacche conadesivo e barriera. Per il soggetto urostomizzato è statocreato un sistema di raccolta notturno. Esso è costituito daun sacchetto con un rubinetto al fondo che permettefrequenti drenaggi e il collegamento a un raccoglitore perl’urina. Questo per non creare al paziente disagi dovuti alfrequente svuotamento della sacca di raccolta durante alnotte.DIMISSIONEAl momento della dimissione lo stomaterapista ha giàavuto modo di valutare il grado di autonomia dell’assistito edi istruire lui o l’eventuale care-giver sulla corretta gestionedella stomia.Un’importante funzione svolta dallo stomaterapista èquella di indirizzare il paziente urostomizzato verso lasoluzione dei più immediati problemi di ordineamministrativo, economico e pratico. Questo perché ilsoggetto portatore di stomia, oltre a dover superare ledifficoltà di adattamento alla nuova condizione, deve subitoconfrontarsi con la normativa in fase di evoluzione, con lanon uniforme interpretazione ed applicazione delle leggi daparte delle amministrazioni pubbliche e con la peculiaritàdella propria condizione, non sempre riconosciuta oagevolmente riconducibile alle previsioni normative.19

L’infermiere stomaterapista deve contribuire a rendereconsapevole il paziente e i familiari che ricevere l’assistenzastabilita dalla legge dello Stato è un DIRITTO. Per quantoriguarda la fornitura dei presidi lo stomaterapista devespiegare al paziente le modalità di richiesta e far conoscerequali sono i suoi diritti al riguardo.Attualmente il riferimento normativo è il DM 31 maggio2001, n° 321. Secondo questa normativa hanno diritto a talipresidi, specificamente i soggetti ileo-colostomizzati eurostomizzati previa presentazione di certificazione medica.Per i suddetti soggetti, la prescrizione, redatta da unospecialista del SSN, competente per la menomazione inoggetto, indica i dispositivi protesici necessari e appropriatiper il periodo intercorrente fino alla successiva visita dicontrollo e comunque per un periodo non superiore ad unanno. Nell’indicazione del fabbisogno, la prima prescrizionetiene conto dell’eventuale necessità di verificarel’adattabilità del paziente allo specifico dispositivoprescritto. Il portatore di stomia ha il diritto di riceveregratuitamente gli ausili nel numero prestabilito, aumentabileper chi è reduce dall’intervento chirurgico, per 6 mesi finoal 50%. L’ASL di residenza dell’assistito autorizza lafornitura dei dispositivi per il periodo indicato dal medicoprescrittore, prevedendo idonee modalità di consegnafrazionata.Per ottenere gli ausili l’interessato deve consegnareall’Ufficio Riabilitazione della propria ASL il modulocompilato e sottoscritto dal medico, un certificato diresidenza e la fotocopia del verbale della Commissione20

Medica per l’invalidità civile che attesta il grado diinvalidità.Per quanto riguarda i tempi, l’ASL deve pronunciarsisulla richiesta di autorizzazione alla fornitura dell’ausiliotempestivamente e comunque, in caso di prima fornitura,entro 20 giorni dalla richiesta. In caso di silenzio da partedell’ASL, trascorso tale periodo l’autorizzazione si intendeconcessa.Nel caso in cui la richiesta venga disattesa il soggettopuò fare ricorso all’Autorità Giudiziaria e segnalarloall’A.I.STOM per agevolare l’ opera di vigilanza di taleassociazione.21

CAPITOLO 4ASPETTI PSICOLOGICI ECOMPORTAMENTALI DEL PAZIENTESTOMIZZATO E DELLA SUARIABILITAZIONEINTRODUZIONEL’intervento di stomia rappresenta nella vita di unpaziente un evento di estrema rilevanza per il tipo e lagravità delle conseguenze che può comportare circa ilbenessere e l’adattamento alle problematiche della vitaquotidiana. Per tale motivo il successo di un interventochirurgico deve essere valutato non solo in terminisemplicemente tecnici di superamento del trauma chirurgicoe di durata della sopravvivenza del paziente operato, maanche prendendo in considerazione l’efficienza del ripristinodelle condizioni di normale adattamento alla vita quotidiana.Da stime presenti nella letteratura internazionale, circa il25% dei pazienti operati di stomia presenta una forteriduzione dell’efficienza personale a causa di problematichesorte in occasione dell’intervento chirurgico. Taliproblematiche hanno un’origine prevalentemente22

psicologica ed interferiscono, tra l’altro, con ilcomportamento quotidiano e diventano fortementeinvalidanti. I sintomi più comunemente riportati sono quellidella depressione maggiore, dell’ansietà e di disturbidell’adattamento. I pazienti possono anche manifestaredisturbi sessuali come dispareunia o disfunzione erettile.Quando i problemi di comportamento si cronicizzanoprovocano una condizione stabile di invalidità che non ègiustificabile con le modificazioni anatomo-funzionalidovute all’intervento, ma è invece conseguenza diretta delleproblematiche non risolte nella preparazione all’intervento enella riabilitazione dopo di esso. In pratica una serie moltobanale di errori e di omissioni, prima e dopo l’interventochirurgico, possono far correre il rischio al pazientestomizzato di essere lasciato senza nessun supporto e senzauna fonte attendibile di informazione.Per il paziente diventa così sempre più bassa laprobabilità che si risolva spontaneamente la naturalereazione di disadattamento emotivo e comportamentaleconseguente l’intervento.Sono naturalmente sottoposti ad un rischio maggiore dicronicizzazione delle problematiche di adattamento queipazienti con un’eventuale presenza di precedenti difficoltàdi ordine psicologico o ambientale. L’aggiunta ad esse diquelle conseguenti all’intervento può rappresentare unafatale spinta verso il definitivo isolamento e la totaleautoesclusione dall’ambiente esterno e dalla partecipazionealla comune attività quotidiana, anche a livello familiare. Lareazione dei familiari stessi può contribuire alla23

cronicizzazione delle problematiche del pazienteatomizzato. Atteggiamenti più o meno velati di rifiuto e diallontanamento sono facilmente evidenziabili quando non sisia operato preventivamente ad informare ed orientare ilnucleo familiare più immediato del paziente circa le realicaratteristiche e conseguenze dell’intervento di stomia.Nel processo di riabilitazione alla malattia cronica ocome nel caso della urostomia, alle conseguenze invalidantidi un intervento chirurgico, una delle maggiori difficoltà chepossono essere presentate dai pazienti può essere costituitadalla sensazione di dipendenza con cui il paziente vive leconseguenze della malattia. Tale dipendenza deriva daun’inadeguata risposta da pare degli altri e dell’ambientesanitario rispetto alle esigenze sentite dal paziente. Glielementi che dinamicamente influenzano le aspettativeassistenziali e di sostegno del paziente sono costituite dallesue opinioni, dal tipo di informazioni che è in grado diricevere dalla rete di sostegno sociale e dagli operatorisanitari. A questa formulazione dei bisogni percepiti devecorrispondere una comparabile risposta da partedell’ambiente sanitario e familiare. In caso di inadeguatezzadi tale risposta il paziente reagisce con un’alterata rispostaemotiva che può assumere la forma di un’esageratasensazione di invalidità ed una accentuata dipendenza dalsostegno degli altri. Inoltre le modalità di adattamento ed illoro opposto, le problematiche psicologiche ecomportamentali che emergono nelle situazioni di carenteintervento assistenziale, risentono nel modo in cui possono24

manifestarsi sia delle caratteristiche socio-culturali che dietà dei pazienti.IL PROCESSO DI ADATTAMENTOPer comprendere meglio la meccanica dell’insorgere deiproblemi di adattamento all’intervento chirurgico di stomiaè utile prendere brevemente in esame il concetto psicologicodi adattamento.Tradizionalmente il concetto di adattamento si riferiscead un processo nel corso del quale un individuo stabiliscecon il suo ambiente, in particolare con quello sociale, unacondizione di equilibrio o di mancanza di conflitto. Taleconcetto include anche un tipo particolare di adattamentoche è riferito all’equilibrio emotivo e delle risorse personalidel singolo individuo che viene ad essere raggiunto con lamessa in atto di opportuni meccanismi di difesa e dicontrollo volti ad evitare situazioni spiacevoli e a favoriresoluzioni positive. Implicita nel concetto di adattamento, èla capacità di saper fronteggiare e risolvere situazioni nuove,impreviste, o comunque non sottoposte ad una precedentepreparazione.L’adattamento è definibile come processo proprioperché richiede un’accomodazione dinamica dellecaratteristiche individuali al modificarsi della situazione incui l’individuo viene a trovarsi di volta in volta. Nel casodel paziente stomizzato, quanto più l’evento chirurgico conle sue drammatiche conseguenze arriva improvviso einaspettato, tanto più interferisce con le capacità di25

adattamento alla nuova situazione e tanto più provoca unariduzione delle capacità di autonomia e di fiducia.IL PROCESSO DI ADATTAMENTO E LARIABILITAZIONE DEL PAZIENTE PORTATORE DISTOMIANel caso del paziente stomizzato il processo diadattamento si integra con la riabilitazione del paziente. Lariabilitazione è un processo di risoluzione dei disturbicausati dalla condizione patologica post-operatoria ed ha ilfine di portare il paziente a mettere in atto una soluzione ditali problemi socialmente utile e soddisfacente.La riabilitazione comprende due principali componentiche sono quella psicologica, soprattutto di tipo cognitivo(apprendimento di nuove tecniche di igiene personale) equella fisica (stabilizzazione della funzione eliminazione ecura dello stoma).PROBLEMATICHE DELL’ADATTAMENTOIl fine principale quindi del paziente stomizzato è, subitodopo l’intervento, di raggiungere il suo adattamentoattraverso l’apprendimento di nuovi metodi di regolazionedell’eliminazione e di igiene personale.Subito dopo l’intervento chirurgico il paziente,specialmente se non è stato adeguatamente preparato edinformato prima dell’intervento, si troverà ad affrontare unasituazione drammatica. Molto probabilmente saranno messiin atto meccanismi di rifiuto dell’intervento e di negazionedella sua necessità. Il paziente tenderà ad assumere un26

atteggiamento conflittuale e di ambivalenza nei confrontidel chirurgo cercando di colpevolizzarlo circa leconseguenze dell’intervento e nello stesso tempo nonpotendo rinunciare ad una dipendenza emotiva nei suoiconfronti, specialmente se la necessità dell’intervento è statacausata da una patologia tumorale a esito probabilmenteinfausto (di cui tra l’altro il paziente non sempre è statomesso al corrente in modo adeguato, rispettando sia i suoidiritti a conoscere la propria condizione e sia ad esserepreparato e sostenuto ad affrontare i problemi che talesituazione comporta).L’elemento fondamentale di cui il personale sanitariodeve tenere presente in questa fase è di evitare ognitendenza all’assunzione da parte del paziente di unatteggiamento fatale di invalidità e di rifiuto sia di quanto èaccaduto e sia delle problematiche che si delineanoall’orizzonte del suo futuro. Il paziente va rassicurato econvinto che le conseguenze dell’intervento non sono tali dagiustificare un’invalidità di fatto che ridurrebbe in manieradrammatica la sua efficienza personale e sociale.Contemporaneamente va addestrato e preparato adadoperare con convinzione e competenza le procedure e leprotesi che la tecnica gli mette a disposizione.Risulta molto importante per la credibilità che dàall’intero processo di rieducazione, l’intervento di altripazienti già riabilitati e adattati i quali in incontri di gruppocon pazienti operati più di recente possono confermare conla prova concreta delle loro esperienze la validità di quantoviene insegnato ai nuovi pazienti e nello stesso tempo27

fungono da esempio rassicurante e positivo nel processo diadattamento.ANDAMENTO DEL PROCESSO DI ADATTAMENTOLa fase critica di adattamento psicologico postoperatorioha normalmente una durata di circa 3 mesi. Ingenere allo scoraggiamento ed al profondo stato reattivodepressivo conseguente l’intervento si sostituisceprogressivamente, con il rafforzarsi della nuova sicurezzaderivante dalla riabilitazione, una condizione di ripresa dellafiducia in sé e di nuova fiducia circa il proprio valore e leproprie capacità di auto-affermazione basate sull’evidenzadi aver superato quelle difficoltà iniziali che sembravanocosì drammatiche.Il raggiungimento di questo stato di adattamento non èperò stabile ed irreversibile; nella gran parte dei pazienti,infatti, manca una convinta e definitiva accettazione dellanecessità dell’intervento chirurgico di stomia. Tale riservanei confronti dell’intervento e l’ambivalenza che continua apermanere nei confronti del chirurgo affioranocontinuamente al colloquio con tali pazienti anche adistanza di anni.E’ esperienza clinica comune l’evidenziarsi di notevoliregressioni circa lo stato psicologico di adattamento diquesti pazienti all’insorgere di fatti anche del tutto estraneial problema stoma.Un lutto familiare, un aggravarsi della condizione fisicao psichica, o altri eventi con una valenza traumatica per ilpaziente lasciano quest’ultimo in una condizione che pareva28

superata anche ormai da lungo tempo. Tale criticitàdell’adattamento di questi pazienti richiede quindi unperiodico controllo delle loro condizioni proprio perché cosìè possibile intervenire in modo da sostenerli e rassicurarliprima che il nuovo stadio di regressione dell’adattamento sicronicizzi e praticamente annulli in tutto o in parte iguadagni ottenuti fino a quel momento. In questo senso èfondamentale poter fornire un’assistenza istituzionale a talipazienti che possa configurarsi come uno stabile e costantepunto di riferimento ai loro problemi, in cui si svolga operadi consulenza tecnica circa le caratteristiche e disponibilitàdi materiale protesico; controllo medico e chirurgico circa lacura dello stoma e circa l’eventuale patologia tumoraleoriginaria; consulenza e orientamento psicologico in meritoalle varie problematiche che insorgono nel contatto con glialtri e con il mondo esterno e, non ultimo in ordine diimportanza, informazione e preparazione dei familiari piùprossimi per ottenere una valida collaborazione da parte loronell’opera di sostegno e di stimolo per il paziente.PROBLEMATICHE POST-OPERATORIEL’andamento della fase post-operatoria è legato ad unquadro più articolato e differenziato di fattori che possonoessere elencati come segue: rapporti familiari, sociali elavorativi, o problemi di tipo alimentare, sessuale e di igienepersonale.29

Rapporti FamiliariPer quanto riguardi i rapporti familiari, da parte delpaziente, nella maggioranza dei casi, si passa da unatteggiamento di aumentata dipendenza, che può esserepresente nella fase iniziale post-operatoria, ad unaacquisizione progressiva di maggiore autonomia e sicurezza.In un’altra consistente percentuale di pazienti può essereinvece presente una inibizione a cercare sostegno erassicurazione da parte dei propri familiari. Anche in questocaso con il progredire del periodo post-operatorio taleinibizione diventa meno frequente.Per quanto riguarda la risposta presentata dai familiariessa è meno articolata rispetto a quella dei pazienti e vieneriferita o in termini di intensificazione dei rapporti o diindifferenza.In entrambi i casi tale tipo di risposta, adifferenza di quanto evidenziato nei pazienti, rimane stabilenel tempo. Questi risultati mostrano come sia fondamentaleintervenire a livello familiare nelle primissime fasi delperiodo post-operatorio o meglio ancora, durante il periodopre-operatorio, con un’opera di informazione e di adeguatoorientamento che deve essere svolta dal chirurgo edall’infermiere stomaterapista. Infatti, mentrel’atteggiamento circa i rapporti familiari nel paziente evolvea seconda dell’andamento dell’adattamento, tra i familiariun eventuale modifica di tale atteggiamento appare pocoprobabile e rimane pressoché fissato secondo le modalitàiniziali.30

Risposta emotivaLa risposta emotiva dei familiari appare differenterispetto a quella dei pazienti.Infatti si ha una diminuzionedella depressione e del rifiuto iniziali con il progredire delperiodo post-operatorio e aumentano d’altra parte in ugualmodo sia l’indifferenza che l’accettazione.Rapporti sociali e di lavoroPer quanto riguarda i rapporti con gli altri e conl’ambiente di lavoro si assiste dopo il periodo iniziale postoperatorioad una ripresa che è sufficientemente elevata perquanto riguarda i rapporti lavorativi (solo il 15% circa deipazienti riferisce di avere abbandonato il lavoro anche dopopiù di un anno dall’intervento) mentre per quanto riguarda irapporti sociali vi è una ripresa, ma non completa (circa il30% dei pazienti afferma di aver diminuito i rapporti socialianche ad oltre un anno dall’intervento). Tale modificazionedei rapporti sociali è soprattutto dovuta ad una riduzione deirapporti extrafamiliari rispetto a quelli con i familiari.Attività sessualeUn’altra area di particolare problematizzazione cherimane pressoché stabile anche dopo oltre un annodall’intervento, è costituita dall’attività sessuale che risultasostanzialmente modificata, ridotta o assente nel 40% deipazienti.31

Stima di séLa criticità dell’adattamento post-operatorio viene ancheevidenziata dall’andamento della valutazione soggettiva chei pazienti danno di se stessi durante il periodo postoperatorio.Se da un lato i pazienti si abituano a piùappropriate abitudini igieniche personali e di vita quotidianae ad una migliore utilizzazione della protesi, riacquistandocosì un sufficiente grado di autonomia ed efficienza nellavoro e nelle attività quotidiane, d’altro lato tale recuperonon è mai completo e passata la reazione catastroficainiziale, spesso favorita da una mancata informazione epreparazione prima dell’intervento, resta un residuo senso divalutazione pessimistica ed un senso svalutativo nei riguardidella propria condizione personale.Abitudini igienicheUn’analisi più dettagliata delle problematiche relativealle abitudini igieniche personali evidenzia che esse sonosostanzialmente ricollegate dai pazienti alla mancanza diadeguata preparazione e informazione, aspetto questo delprocesso di riabilitazione che non dovrebbe esaurirsi conuna più o meno episodica e superficiale spiegazioneeffettuata in reparto subito dopo l’intervento operatorio.In effetti le conseguenze di un’efficiente guida e di unorientamento diventano più evidenti e più prevalenti proprionel periodo post-operatorio iniziale. Allorché il paziente sitrova a dover fronteggiare in maniera spesso inaspettata unaserie di situazioni di vita reale alle quali non sa far fronte inmodo autonomo. Nei primi tre mesi circa la metà dei32

paziente riferisce di essere stata in grado di modificare leproprie abitudini igieniche personali. L’altra metà invecepresenta maggiori difficoltà, anche perché, in mancanza diun intervento di guida dall’esterno, è molto difficile per essiriuscire con i propri mezzi a sapersi organizzare in modoefficace.33

CAPITOLO 5GESTIONE INFERMIERISTICA DEIPROBLEMI PSICOLOGICI RELATIVIALL’UROSTOMIAIl nursing oggi si è orientato verso una visione olisticadelle problematiche relative all’aspetto psicologico. Per ipazienti urostomizzati ci sono diverse aree in cui prendere inconsiderazione gli ovvi cambiamenti fisici e i problemi chequesti potrebbero comportare. Il bagaglio culturale delpaziente gioca un ruolo importante, comprese le suecredenze personali, le sue percezioni, il modo dicomportarsi di fronte alla malattia e al dolore.I pazienti che necessitano di una urostomia sonosolitamente di età superiore ai 50 anni circa; è stimato che cisono circa 7000 persone portatrici di urostomia e altre 1000operate ogni anno.Inoltre è stimato che più del 20% di questi pazientipresenteranno dei sintomi psicologici nel post-operatorio.Questi sintomi variano dall’ansietà fino alla depressione.L’infermiere può spesso identificare i problemi preoperatorie i pazienti possono discutere con lostomaterapista per risolvere alcune delle loro paure.La gestione infermieristica dei problemi relativi allagestione dell’urostomia può essere più difficoltosa quandoci si trova di fronte a 2 categorie di pazienti: gli anziani e lepersone appartenenti a gruppi etnici minoritari. Per quantoriguarda gli anziani ci sono diversi problemi da affrontare,34

sia riguardo alla vita quotidiana che all’accettazionedell’immagine corporea.Alcune patologie che possono essere presentinell’anziano (Alzheimer, Parkinson, incidenticerebrovascolari, vista diminuita) aumentano le difficoltàpratiche e cognitive. Alcuni dei problemi immediati chel’infermiere può incontrare nel prendersi cura delle personeanziane è l’aumentata paura di dipendenza e la mancataaccettazione del paziente da parte dei familiari. Non bisognamai dare per scontato che il partner si prenderàautomaticamente cura della stomia se il paziente non è ingrado di farlo da sé. La situazione può essere pienamentediscussa col partner in anticipo; spesso un aiuto guidato daiservizi sociali può aiutare un anziano portatore di urostomia.Questo può includere visite domiciliari effettuate da unterapista.Per quanto riguarda la società multiculturale in cui gliinfermieri lavorano, questi devono essere in grado diriconoscere i valori, le credenze e le pratiche sanitarie dipersone di differenti culture. Alcuni pazienti appartenenti agruppi etnici minoritari hanno costumi e religioni chepotrebbero influenzare il loro modo di percepire le cure.Ad esempio, i pazienti musulmani che seguono lareligione dell’Islam e il libro sacro, il Corano, si aspettanodi pregare ogni giorno ogni 5 ore; durante la preghiera essidevono eseguire un bagno rituale conosciuto come alwadhu.Il bagno significa pulizia del corpo dentro e fuori equesto può rivelare un’area di dissonanza cognitiva per ilmusulmano portatore di stomia. Il paziente deve avere35

un’apparecchiatura pulita a ogni preghiera, quindi unsistema a 2 pezzi è il più indicato perché permette dicambiare il sacchetto sette volte al giorno senza doverstaccare la placca dalla cute.Identificazione dei problemi psicologiciLa conoscenza dei fattori associati alla morbositàpsicologica può aiutare gli infermieri a identificareprecocemente i problemi psicologici tra i pazientiparticolarmente a rischio. L’accertamento infermieristicopotrebbe quindi mirare a proteggere questi pazienti nel preoperatorio.Alcuni infermieri possono sentirsi a disagionell’investigare sulla storia di problemi di salute mentale deipazienti; domande quali “è mai stato turbato da sensazionidi ansietà, nervosismo o depressione?” possono mettere adisagio l’infermiere. Tuttavia essi possono trovare dellealternative, magari utilizzando una terminologia menodiretta, come “voglio aiutarla a rendere il suo ricovero postoperatoriopiù completo possibile, quindi sarebbe utile perme saper se ha mai sofferto di nervosismo o depressione”.Pazienti con un passato psichiatrico possono discuterecon un membro del team infermieristico se credono che cisono particolari aspetti dell’intervento che potrebberoaumentare il rischio di ricadute. L’identificazione preoperaroriadei fattori di rischio in questo modo, significa cheparticolari pazienti possono essere seguiti nel postoperatorioper accertare l’insorgenza di problemipsicologici.36

Lo screening pre-operatorio può anche mirare adaccertare il grado di soddisfazione del paziente riguardo alleinformazioni fornitegli. L’insoddisfazione sembraaumentare particolarmente il rischio di insorgenza diproblemi psicologici nel post-operatorio; se la fontedell’insoddisfazione può essere identificata sarà possibileper lo staff medico e infermieristico effettuare delle strategiepreventive. Inoltre è importante che tutti i membri dellostaff siano a conoscenza dei bisogni dei pazientiparticolarmente a rischio, per poter fornire un’assistenza ilpiù possibile adeguata.Sebbene sia possibile identificare segni e sintomi, puòessere difficile per lo staff infermieristico distinguerecaratteristiche che fanno parte di un disordine mentale dacaratteristiche proprie di reazioni che fanno parte delnormale adattamento. La differenza è evidente invece neltrattamento: mentre i primi sono trattatifarmacologicamente, i secondi necessitano di supportogenerale. Questi pazienti possono essere aiutati a capire illoro modo di adattarsi al cambiamento attraverso abilità dicounselling generale, costituito principalmente dallacapacità di ascoltare e riflettere.Strategie per gestire le preoccupazioni dei pazientiQueste strategie sono basate sulla letteraturaconcernente sia l’adattamento psicologico alla chirurgiadello stoma, che le strategie cognitivo-comportamentali perproblemi psicologici.37

- Soddisfazione del paziente. E’ basata sulla convinzioneche aumentare la soddisfazione tramite l’informazione puòconferire un effetto protettivo e minimizzare i problemipsicologici post-operatori. I pazienti possono accertare laloro soddisfazione per le informazioni ricevute, scrivendo iproblemi e le risposte che essi stessi avrebbero piacere dirisolvere.- Pianificazione avanzata. Alcuni paziente possono esserepreoccupati per la possibilità di incontrare problemi infuturo e non essere in grado di vederne una soluzione. Unatecnica che può essere usata è quella di invitare il paziente apensare e descrivere con termini concreti una situazionepotenziale. Un esempio di situazione potrebbe essere:”Potrei vivere un momento terribile se sono da un mio amico;la mia stomia potrebbe perdere e la gente ridere di me”. Aquesto punto l’infermiere è in grado di collaborare con ilpaziente per escogitare possibili soluzioni. Il problemapotenziale potrebbe anche non comparire e far scoprire alpaziente la sua tendenza a vedere il futuro in modo negativo.- Adattamento graduale. Molti soggetti sviluppano unprocesso di adattamento alla chirurgia graduale. Secondoquesta tecnica il paziente è sottoposto ad affrontare diversistage nei quali sono riportate le principali situazioni di vitache egli dovrà affrontare una volta dimesso. Il successo diquesta tecnica è la ripetizione di ogni passo fino a che ilpaziente si sente confortato abbastanza per procedere nellostage successivo. Alcuni pazienti amano coinvolgere lafamiglia in questa graduale esposizione e gradualmentelavorare per farcela da soli.38

CAPITOLO 6POSSIBILI COMPLICANZE E RELATIVAPREVENZIONE E TRATTAMENTO:IL RUOLO DELL’INFERMIERE.L’intervento di confezionamento di un’urostomiacomporta, come qualsiasi tipo di intervento chirurgico, lapossibilità di insorgenza di complicanze stomali. Purtroppo,per quanto riguarda questo tipo di intervento, esiste un tassodi complicanze molto elevato: nelle casistiche piùaccreditate arriva fino al 30%, il che significa che unostomizzato su tre presenta una stomia che funziona male. Lecomplicanze post-operatorie sono le stesse sia per leurostomie, soprattutto per le ureterocutaneostomie, che perle enterostomie.Considerando che le complicanze sono spesso legate aduna tecnica chirurgica non corretta, la prevenzione iniziaproprio con la sensibilizzazione sull’importanza del disegnopre-operatorio.Complicanze precociPer quanto riguarda le complicanze precoci nelleurostomie si verificano più frequentemente retrazione,alterazioni della giunzione muco-cutanea e stenosi.39

Retrazione:si intende l’affondamento della mucosa stomale al di sottodel piano cutaneo. Può essere siaprecoce che tardiva e riconosce comefattori causali rispettivamente:precoce, errata tecnica chirurgica etardiva, errata mobilizzazionedell’ansa intestinale con eventuale aumento del tessutoadiposo addominale del paziente. Il processo di retrazioneinizia solitamente nell’immediato post-operatorio e può inbreve tempo arrestarsi, nel caso la fissazione visceroparietalesia stata eseguita correttamente; in caso contrario ilviscere può staccarsi completamente dalla pareteaddominale. Il trattamento è in genere di tipo stomaterapico,riservando la correzione chirurgica alla comparsa di lesionigravi o stenosi secondarie. La stomaterapia consistenell’utilizzo di placche convesse e anelli convessi cheapplicati all’interno della placca , favorisconol’abbassamento del piano cutaneo e l’esteriorizzazione diquello mucoso.Alterazioni della giunzione muco-cutanea: sono costituitedal sanguinamento, dalle fistole (superficiali e profonde) masoprattutto da distacco. Esso è un ritardo dellacicatrizzazione tra cute e mucosa causato da vari fattori, tra iquali si possono annoverare l’errata tecnica chirurgica nelconfezionamento della stomia, la rimozione precoce deipunti di sutura, la macerazione del bordo da cattiva40

apparecchiatura, la trazione da cambio frequente dellaplacca. La cicatrizzazione viene favorita dall’applicazione diidrocolloidi, di pasta barriera e di protesi appropriate.Stenosi: raramente si presenta precocemente e comparequasi sempre a livello cutaneo; è causa della necrosi e dellaretrazione della stomia. Per stenosi si intende la riduzioneanelastica del calibro dello stoma tale da compromettere unanormale funzione evacuativa.Complicanze tardiveA partire dal 15° giorno dopo il confezionamento di unaurostomia, inizia il cosiddetto periodo post-operatoriotardivo; tale periodo viene frequentemente complicato dauno o più eventi patologici, di entità spesso lieve e daltrattamento semplice, ma talora gravi al punto da doveroptare per una completa revisione chirurgica della stomiastessa, fino alla sua completa trasposizione in altra sede.La comparsa di tali complicanze è favorita da molteplicifattori che singolarmente o in associazione, determinanodelle alterazioni alla struttura anatomica dell’apparatostomale e conseguentemente della sua fisiologia, mettendocosì a rischio l’intero processo riabilitativo, impedendo difatto la corretta apparecchiatura della stomia.Ecco che alla formazione di complicanze tardiveconcorreranno quindi le condizioni del paziente, la sua età,la malattia di base, l’accettazione psicologica o meno dellastomia, le altre patologie concomitanti, il correttoposizionamento della stomia, la gestione più o meno41

corretta delle varie procedure igieniche e stomaterapiche,fattori sociali, familiari, religiosi e culturali.Le complicanze stomali tardive sono: retrazione, stenosi,prolasso, ernia parastomale e dermatiti peristomali.Per quanto riguarda la stenosi in fase tardiva, essa è tale daridurre o impedire la fuoriuscita di urina con conseguenteidronefrosi. Le cateterizzazioni possono rappresentare unavalida alternativa alla correzione chirurgica sebbene abbianoeffetti di breve durata. Come meccanismo patogeneticoall’origine della stenosi, è quasi costantemente identificabilela formazione di tessuto di granulazione in esubero e laconseguente intensa reazione cicatriziale dei tessutiperistomali. Inoltre un’inadeguata valutazioneintraoperatoria della vascolarizzazione del tratto intestinaleprescelto per il confezionamento della stomia può portare afenomeni di ischemia con i suddetti esiti cicatriziali.Il prolasso consiste nella protrusione anomala dell’ansaabboccata alla cute; può essere totale, se comprende tutti glistrati della parete intestinale o parziale, se comprende solola mucosa. L’abnorme lassità tissutale individuale, ilmalposizionamento o una tecnica chirurgica errata (conbreccia fasciale troppo ampia), uniti all’eccessivo aumentodella pressione addominale (tosse, vomito), rappresentano lecause determinanti l’insorgenza di questa frequentepatologia che tende progressivamente a renderel’apparecchiatura sempre più difficoltosa, causando a suavolta altre complicanze quali dermatiti, strozzamento,necrosi, ecc… L’apparecchiatura va fatta con presidiatraumatici con flangia a protezione totale e il foro della42

sacca deve essere almeno un centimetro più largo rispetto aldiametro della stomia. E’ opportuno apparecchiarsi dadistesi e usare applicazioni fredde per ridurre la congestione.L’ernia parastomale è costituita dalla dislocazionedell’ansa intestinale dal piano fasciale, in corrispondenza diuna stomia. Il paziente sipresentacon un gonfiore di variaentità che si accentua dalclino- all’ortostatismo, conla flessione anteriore del tronco e con la tosse. Localmentevi è la difficoltà di apparecchiare la stomia, specie seconcomita un prolasso della stessa e l’insorgenza dicomplicanze come le irritazioni cutanee. Per quantoriguarda l’apparecchiatura, possono essere utilizzate dellepancere con un orifizio confezionato su misura e sacche diraccolta con cinta.Le dermatiti peristomali sono senz’altro lecomplicanze più frequenti, e possono raggiungere stadi digravità tali da rendere necessario il riconfezionamentochirurgico. Pur essendo considerate delle patologie“minori”, spesso determinano gravi problemi sia fisici chepsicologici, in quanto ostacolano l’adeguata gestione dellastomia e l’attuazione dei protocolli riabilitativi, peggiorandola qualità di vita e determinando una ulteriore causa didepressione per il paziente. Pertanto necessitano di uncorretto inquadramento, un rapido trattamento e laddove èpossibile, un’attenta prevenzione.43

Le dermatiti riconoscono molteplici cause e possonoessere determinate da agenti di varia natura. Possono esseresu base infettiva e quindi sostenute da virus, batteri ofunghi. In tutti questi casi il trattamento è costituito dallarisoluzione della patologia di base e dalla specifica terapia,condotta sia a livello locale che sistemico.Le dermatiti peristomali di maggior riscontro sonoriconducibili, da un punto di vista eziopatogenetico, a tretipi principali:1. di natura allergica, cosiddetta “da contatto”. Sono dovuteall’impiego di materiale protesico al quale i pazientirisultano allergici, sensibili o intolleranti2. da agenti irritanti. Sono determinate dall’effetto lesivo edirritante delle deiezioni a contatto con la cute peristomale3. da errato stoma-care. Dovute all’errata scelta di modalità emateriali per l’igiene dello stomaNel gruppo delle dermatiti “da contatto” rientrano ledermatiti sostenute da un errato impiego dei materiali.Bisogna sempre ricordare che ciascun paziente ha unapropria e particolare sensibilità cutanea e non sempre ilprimo presidio utilizzato può essere quello idoneo. Si puòinfatti sviluppare un’allergia sia a breve che a lungotermine. Nell’immediato post-operatorio il paziente deveavere a disposizione una vasta gamma di prodotti, tra lorodiversi, per poter provare e trovare il presidio più idoneoalla propria cute, maneggevole e non irritante. Lo stessofenomeno si può verificare in un paziente stomizzato ormaida tempo, che abbia impiegato sempre lo stesso tipo dipresidio ed improvvisamente sviluppi una dermatite.44

Nelle dermatiti da agenti irritanti le principali cause sono:Dermatite su erniaparastomaleerrato posizionamento chirurgico e la presenza di altrepatologie stomali come ernia, prolasso stenosi e retrazione.Se la stomia è posizionata in prossimità di salienze ossee,cicatrici, punti di aggancio di cinture, pieghi cutanee, èmolto difficoltosa la perfetta aderenza della placca alla cutecon possibilità quindi di infiltrazione di urine e distaccodella placca con conseguente irritazione. Ciò comporta per ilpaziente la necessità di continui e frequenti cambi di pacca,con microtraumatismi da strappamento che determinano ildanno. La presenza di altre patologie stomali è anch’essafonte di possibili dermatiti. La presenza di un’ernia, più omeno voluminosa, non consente l’aderenza della placca equindi favorisce il frequente distacco della stessa e ilcontatto diretto della cute con le urine e il cambio continuo.I prolassi sono senza dubbio un fattore di irritazione. Ilpaziente ritaglia la placca secondo il diametro dell’ansaintestinale prolassata, che è superiore al suo punto di entrata45

nella cute. In questo modo le urine vengono sempre acontatto con la cute, che si irrita. La retrazione pone lastomia in un piano inferiore rispetto a quello cutaneo,creando un dislivello responsabile della continuainfiltrazione del materiale urinario e del suo contatto con lacute.Le dermatiti da errato stoma-care sono le più numerose.L’igiene peristomale, se mal condotta, rappresenta unafrequente causa di dermatite. Per molto tempo è stataconvinzione comune che la cute peristomale e la stomiaandassero trattate come una ferita e avessero pertantobisogno, per la detersione, di sostanze quali l’etere, l’acquaossigenata, l’alcool e lo iodio. Per fortuna attualmente sonomolto rari i casi in cui si osserva l’uso di queste sostanze peruna sede che normalmente necessita per la detersione solo diacqua tiepida e blandi detergenti e saponi neutri. Inoltrel’utilizzo di materiali monouso previene l’insorgenza didermatiti in quanto non permette, come ad esempio laspugna, la colonizzazione batterica.Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche delledermatiti, si possono avere diversi gradi di gravità:- semplice eritema cutaneo- eritema con erosioni superficiali- eritema con ulcerazioni e perdita di materiale siero-ematico- eritema con vescicole ripiene di siero- eritema con sovrainfezione batterica o micoticaLa sintomatologia varia in base alla gravità e sicaratterizza soprattutto per il bruciore, il prurito, ilsanguinamento e il dolore in sede peristomale.46

Il trattamento delle dermatiti prevede accorgimenti divario tipo:1. immediato allontanamento dalla fonte di irritazione esostituzione del tipo di presidio2. istituzione di un’adeguata igiene locale3. corretto apparecchiamento: si deve ritagliare il foro dellaplacca secondo l’esatto diametro dello stoma ed è erroremolto diffuso tra i pazienti praticare fori con diametrimaggiori per il timore che le urine non si depositinoall’interno del sacchetto4. impiego di film protettivi, paste o creme barriera e senecessario antibiotici sotto forma di gel ed antimicoticilocali5. sospensione di qualsiasi trattamento farmacologico topicoritenuto non idoneo6. correzione chirurgica della patologia stomale associataBisogna infine ricordare che ogni patologia stomale puòessere anche sostenuta e mantenuta da situazioni diimmunodepressione, iponutrizione, terapie concomitanti eda difficoltà personali di comprensione e manualità, che nonconsentono l’esecuzione di un corretto stoma-care.La presenza di una patologia stomale peggiora sempre lavita del paziente e pregiudica la corretta ed efficaceattuazione del processo riabilitativo.47

CAPITOLO 7I DIRITTI DELLO STOMIZZATO:PRINCIPALI NORMATIVESuperata la fase chirurgica, gli urostomizzati devonoavere la forza d’animo di non fermarsi tra le mura di unasala operatoria, ma con un gesto d’amore devono superare lavergogna, l’isolamento e la diffusa cultura del “non farsapere”. Il voler nascondere a tutti i costi il proprio disagio ele nuove condizioni di vita, certamente non giovaall’aggregazione sociale ed alle possibili soluzioni delproblema.Durante le visite mediche collegiali bisogna esternare ipropri disagi e necessità, chiedendo da un lato maggioreattenzione e dall’altro leggi ad hoc ai differentirappresentanti politici. Infatti spesso le leggi soffrono dicarenze espositive che portano ad una disomogeneaapplicazione delle stesse da regione a regione, da ASL adASL.Tra le più importanti normative riguardanti la tutela e lariabilitazione dei disabili vi sono la 833/78, istitutiva delSSN e la Lettera-Circolare del Ministro della Sanità,n°100/SCPS del 5/8/97.Secondo la 833/78 l’ASL provvede alla riabilitazione,ad erogare prestazioni di prevenzione e cura. In particolarel’art.26 prevede che “le prestazioni sanitarie dirette alrecupero funzionale e sociale dei soggetti affetti daminorazione fisiche, psichiche e sensoriali, sono erogate48

dalle ASL attraverso i propri servizi. Sono altresì garantitele prestazioni protesiche”.Secondo la Lettera-Circolare, al fine di garantire aglistomizzati una “migliore qualità della vita”, le protesi, insintonia con la normativa europea, devono possedere leseguenti principali caratteristiche:- essere confortevoli- essere maneggevoli- essere resistenti e leggere- non devono essere chimicamente dannose alla salute- devono essere compatibili con l’epidermide- devono agevolare al massimo la libertà personale dispostamento- senza irritare devono avere una buona tenutasull’epidermide- devono garantire la massima igiene- devono garantire la massima sicurezza- non devono essere maleodoranti49

CAPITOLO 8VITA CONTINUA: UN’ASSOCIAZIONE INAIUTO AGLI UROSTOMIZZATIL’associazione Vita Continua è un’associazione diutilità senza scopo di lucro che persegue finalità disolidarietà sociale, assistenza sociale e socio-sanitaria.Essa è nata nel 1999 dall’esperienza diretta di chi, inprima persona, ha sperimentato su di sé le problematicherelative ad un intervento chirurgico di cistectomia pertumore vescicole o di prostatectomia radicale. Infattil’associazione è costituita oltre che da un presidente e da unvice-presidente, da tutte quelle persone che hanno subitoquesto tipo di intervento.Vita Continua svolge un’intensa attività di assistenzasocio-sanitaria al malato uro-oncologico, sia in fase preoperatoria,tramite assistenza specifica ed organizzazionedel percorso diagnostico-strumentale e di laboratorio, sia infase post-operatoria, per quanto riguarda il profilo medicoinfermieristicoe in generale l’aspetto psicologico legato allaripresa di una vita normale.I problemi sottoposti all’attenzione dei volontari di VitaContinua sono soprattutto di natura psicologica; si pensi adun soggetto giovane, con i suoi progetti, le abitudini di ognigiorno, che di punto in bianco viene messo di fronte ad unasituazione “catastrofica” quale è il tumore. Egli subisce uncrollo psicologico, cadendo in un baratro apparentementesenza fine.50

La prospettiva di non poter più condurre una normalevita sessuale, è la problematica di maggior riscontro. Infatti,durante l’intervento chirurgico, vengono inevitabilmenteresecati i nervi erettori.La funzione di Vita Continua in questi casi è di illustrareal paiente le alternative che, grazie alla ricerca, permettonoil recupero di una vita sessuale normale. Esistono duealternative principali:1. il paziente prima di iniziare il rapporto sessuale si praticauna iniezione sottocutanea nei corpi cavernosi del pene diun farmaco vasodilatatore (prostaglandina). Questo permettel’erezione del pene per una durata di circa 2-4 ore.2. al paziente viene inserita chirurgicamente una protesiall’interno del pene; tramite un “interruttore” posto nelloscroto questa può essere azionata protesi per ottenerel’erezioneL’attività di assistenza socio-sanitaria è svolta anchetramite colloqui collettivi con una psicologa-sessuologa; inquesti gruppi viene coinvolto sempre il partner. Durantequesti colloqui ogni paziente parla dei propri problemi e siconfronta con gli altri pazienti per cercare una possibilesoluzione.Questa associazione si occupa anche di prevenzione:grazie ad una campagna informativa sulla macroemataturiaè riuscita nel 2001 a smistare 400 nuovi pazienti, a cuihanno fatto seguito 14 ricoveri per cistectomia oprostatectomia. Quattordici persone che oggi possonoritornare a vivere.51

CONCLUSIONINella stesura di questa tesi ho potuto appurarel’importanza del ruolo svolto dall’infermiere. In unasituazione così particolare, come l’essere portatori diurostomia, l’infermiere diventa un punto di riferimento siaper quanto riguarda l’aspetto tecnico della gestionedell’urostomia, sia sotto l’aspetto relazionale.Da questo approfondimento è emersa la notevoleimportanza rivestita dal disegno pre-operatorio, senza ilquale il paziente rischia di dover affrontare numerosecomplicanze nel post-operatorio; il malposizionamento puòportare infatti a una cattiva qualità di vita, e adun’aumentata probabilità di sviluppo di patologie stomaliquali retrazione, stenosi, dermatiti, ernia e prolassoperistomale.Altro aspetto molto importante è l’informazione preoperatoria;dalla letteratura è infatti evidente l’aumentodell’insorgenza di problemi psicologici e gestionali inpazienti che non hanno ricevuto un’adeguata informazione.L’infermiere assume una posizione rilevante instaurandoun rapporto di fiducia col paziente e può essere moltod’aiuto nel chiarire tutti gli eventuali dubbi e preoccupazionie nell’istruire correttamente il paziente, e l’ipotetico caregiver,riguardo la gestione dell’urostomia.52

BIBLIOGRAFIA_ Autori: Filippo La TorreTitolo: Nuovo trattato delle stomieCasa Editrice: Scientifica InternazionaleAnno di pubblicazione 2002Capitolo 5: “Gli stomi: definizione, classificazione epatologia stomale”; autori Iavarone, Forte; pag.134-144Capitolo 9: “Complicanze delle stomie cutanee”; autoriLandolfi, Di Grezia, Di Nardo, D’Alelio, Brescia, Scala;pag: 157-165Capitolo 10: “Retrazione e stenosi delle stomie”; autoriCrepelio, De Murtas; pag. 167-171Capitolo 11 : “ Le dermatiti peristomali “ ; autoriNicolai ; pag. 173-179Capitolo 13: “L’ernia parastomale e il prolasso stomale”;autori Mancini; pag. 187-190/192-193Capitolo 18: “La stomaterapia, i materiali e i consigli perl’uso”; autori La Torre; pag. 259-264Capitolo 22: “Aspetti psicologici e comportamentali delpaziente stomizzato e della sua riabilitazione”; autoriFioravanti, Gualano, Lazzari; pag. 329-339Capitolo 32: “I diritti dello atomizzato”; autoriDiomede; pag. 443-44653

_ Autore: Graham SamTitolo: Chirurgia UrologiaCasa Editrice: Antonio Delfino EditorialeAnno di pubblicazione 2000Capitolo 14; pag. 3156-3158/3177-3180/3182-3183_ Rivista: Nursing StandardVolume 12 (36)Titolo: “Psicological management of stoma-relatedconcerns”27 maggio- 3 giugno 1998; pag. 35-38_ Rivista: Nursing StandardVolume 14 (41)Titolo: “Practical Stoma Care”28 giugno 2000; pag. 47-55_ Rivista: RNVolume 63 (11)Titolo: “A practical ostomy guide”Autore: Julia ThompsonNovembre 2000; pag. 61-64/66-68_ Rivista: American Journal of NursingVolume 97 (7)Titolo: “Essential elements of ostomy care”Autori: Bradley Marianne, Pupiales MagdalenaLuglio 1997; pag. 38-4554

_Sito: http://www.gol.grosseto.it/urologia/derurest.htmTitolo: “ Guida pratica per il paziente urostomizzato”Autori: Marosi, Paciotti, Bellia_ Depliant informativo: Stoma-care: la gestionedell’urostomia.Disponibile presso Ambulatorio A.I.STOM., OspedaleMaggiore S.Giovanni Battista, Molinette_ Autori: Francesco DiomedeTitolo: “I diritti dello atomizzato”Casa Editrice: Segreteria Nazionale A.I.STOM.Novembre 2000_ Opuscolo informativo: “Conoscere le procedureamministrative”Fornito da Convatec, disponibile presso AmbulatorioA.I.STOM., Ospedale Maggiore S.Giovanni Battista,Molinette55