4° Lezione Scienze Infermieristiche Coagulazione - Patologia Clinica

COAGULAZIONE E FIBRINOLISIDr.ssaMarta GrecoScienzeInfermieristiche

IL SANGUEH 2OSali mineraliEnzimiVitamineOrmoniMolecole nutritiveIL PLASMA(parte fluida) 55%Cellule per trasporto di sostanze (GR=Emoglobina)Cellule difensive (GB)Piastrine)- fibrinogenoSIERO90% H 2OSali ionizzantiProteineLipidiGlicoproteinezuccheri

5.000.000 per mm 33

Che cos’è il Processo EMOSTATICO ?E’ un meccanismo di difesa del nostro organismoper evitare perdite di sangue

EMOSTASIL’emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali esinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la perdita disangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per: Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico dove sia presenteun danno vascolare.ALTERAZIONI DELL’EMOSTASIAUMENTORIDUZIONETROMBOSIEMORRAGIA

L’emostasi può essere vistacome la successione di eventiseparati ma correlati

“TROMBO BIANCO”“TROMBO ROSSO”

‣ L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da partedelle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati ENDOTELINE, cheinducono il restringimento del vaso a livello della lesione, in modo tale dacontrastare l'eventuale perdita di materiale.‣ Sempre l'endotelio secerne il fattore di Von Willebrand (vWF), che faaderire ad esso le piastrine, che a loro volta liberano ADP e TROMBOSSANOA2, con l'effetto di richiamare altre piastrine.

EMOSTASI SECONDARIAIl Tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessarioalla ricostituzione dell’integrità delle pareti del vaso; per tale motivo, sostituitodal più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequenza direazioni e richiede l’intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma.‣ Attivazione del Sistema dellaCoagulazione Formazionedella Fibrina Rafforza il TromboEmostatico Primario.‣ Richiede alcuni minuti.‣ Importante soprattutto perbloccare la fuoriuscita di sanguedai vasi di calibro maggiore.

vasoLesione di continuosottoendotelioFASE VASO-PIASTRINICAwwCOAGULAZIONEww

A. VASOCOSTRIZIONE

1: FASEVASCOLARELesione del vasosanguignoVasocostrizionereattivaRiduzionetransitoria delFlusso Ematico

2: FASEPLASMATICA(Emocoagulazione)Danno VascolareSintesi dei Fattori dellaCoagulazione dalle celluleendoteliali e dalle PiastrineCascata dellaCOAGULAZIONE

LA COAGULAZIONE DEL SANGUELa coagulazione costituisce la fase più complessa del processodi emostasi, attraverso il quale avviene l’arresto spontaneo diuna emorragia, cioè del sanguinamento dai vasi lesionati incorrispondenza di una ferita.La stabilizzazione dell'aggregatopiastrinico avviene grazieall'attivazione della FIBRINA.

‣ La fibrina si trova normalmente sotto forma di FIBRINOGENO che non puòdar luogo ad un aggregato.Per far sì che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una INTRINSECAed una ESTRINSECA, ma la divisione tra queste non è così netta, poichéelementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra.‣ Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per:1)l'agente iniziale che le attiva;2)il numero di fattori coinvolti nella cascata.Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio conl'attivazione del fattore X.

1) La VIA ESTRINSECA è più rapida per il minor numero di fattori che viprendono parte.Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce laliberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complessoproteico detto FATTORE TISSUTALE o TROMBOPLASTINATISSUTALE. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattoriplasmatici VII, X e V.1) La VIA INTRINSECA è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattoridell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici.Questa via è innescata dall'attivazione del FATTORE XII, o fattore diHAGEMAN, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con lamatrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.

‣ Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione;infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastinatissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue divenire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.ProtrombinaTrombina

VIAESTRINSECAVIAINTRINSECAVIACOMUNEPROTROMBINATROMBINAFIBRINOGENOFIBRINA

FIBRINOLISILa fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di FIBRINA viene dissoltocosì da evitare che il coagulo duri più del necessario e la formazione di trombi.La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del PLASMINOGENOPLASMINA grazie agli attivatori del plasminogeno come l’UROCHINASIinFibrinaPlasminogenoPlasminaUrochinasiStreptochinasiProdotti di degradazionedella fibrinaD-dimero

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

STRUMENTI PER STUDIARE I DIFETTI DELLACOAGULAZIONETest di laboratorio:Di ScreeningEmocromo (Conta Piastrinica)Aggregazione PiastrinicaTempo di Protrombina (PT)Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato (aPTT)Di ApprofondimentoTempo di Trombina (TT)Dosaggio del Fibrinogeno (Fib)Dosaggio del D-dimero (DD)Dosaggio altri Fattori

TEST DI AGGREGAZIONE PIASTRINICA Si esegue utilizzando sostanze che stimolano o inducono l’aggregazionedelle Piastrine. La variazione della Densità Ottica nel tempo consente ladeterminazione degli Indici di Aggregazione:• Tempo di Reazione• Massima variazione della Densità Ottica• Tempo di Latenza (tra l’aggiunta dell’aggregante e l’inizio della variazionedella densità ottica)• Ampiezza o variazione della Densità Ottica Iniziale

TEMPO DI PROTROMBINA (PT)‣ Il Test viene eseguito su plasma Citrato povero di piastrine.‣ Si definisce come il Tempo necessario (9-10 sec.) affinchèun’aliquota di plasma coaguli in seguito all’ aggiunta di unestratto Tessutale di origine umana o animale(Tromboplastina) e ioni Calcio a 37°C.‣ Esplora la VIA ESTRINSECA (Deficit in malattiecongenite).

TEMPO DI PROTROMBINA (PT)Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) efibrinogeno (I).Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici ed il Warfarinche inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.PT cortoprivo di significato patologicoPT lungo - epatopatia- deficit vitamina K- CID (Coagulazione intravasale disseminata)- sindrome nefrotica-farmaci

TEST DI LABORATORIOXTF-VIITF-VIIaIXa- VIIIaIX XIa XIXa -VaVVIII-vWFTROMBINAFibrinogenoPTprotrombinaXIIIXIIIaViaEstrinsecaFibrinastabileFibrina monomericaFibrina polimerica

TEMPO DI TROMBOPLASTINAPARZIALE ATTIVATO (aPTT(o PTT)‣ Indica il Tempo medio di coagulazione del campione rispetto ad uncampione di riferimento (progressione della coag. nel Tempo).‣ Si definisce come il Tempo necessario (secondi) affinchè un’aliquota diplasma povero di piastrine, coaguli in seguito all’ aggiunta di un Attivatoredella fase di contatto, di fosfolipidi (al posto delle piastrine) e di ioni Calcioa 37°C.‣ Esplora la VIA INTRINSECA (Deficit in Emopatie).

TEMPO DI TROMBOPLASTINAPARZIALE ATTIVATO (aPTT(aPTT)Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XIMonitoraggio della terapia anticoagulante orale con eparina.Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina(II) e fibrinogeno (I).aPTT cortoaPTT lungoprivo di significato patologico- deficit di fattori- presenza di inibitori (anti-fattore, VIII)- terapia con eparina

TEST DI LABORATORIOXTF-VIIIX XIa XITF-VIIaIXa- VIIIaPTTXa -VaVVIII-vWFViaIntrinsecaTROMBINAFibrinogenoprotrombinaXIIIXIIIaFibrinastabileFibrina monomericaFibrina polimerica

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’ALTERATO IL PT‣ Terapia anticoagulante orale‣ Epatopatia‣ Deficit nutrizionale di vitamina K‣ Malassorbimento‣ Deficit/Inibitori del fattore VII

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’ALTERATO L’ aPTT‣Terapia eparinica‣ Deficit di fattore VIII (Emofilia A)‣ Deficit di fattore IX (Emofilia B)‣ Deficit di fattore XI‣ Deficit di fattore XII‣ Inibitori del fattore VIII, IX, XI, XII

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI SONOALTERATI SIA IL PT CHE L’ aPTT‣ Epatopatia grave‣ CID‣ Deficit di fattore X‣ Deficit di fattore II‣ Deficit di fattore V‣ Deficit di fibrinogeno‣ Diluizione post-trasfusionale‣ Inibitori dei fattori della via comune

CAUSE DI D-DIMERO D DIMERO ELEVATOFIBRINOGENO FIBRINA D-DIMERO‣ Aumentata formazione di Fibrina‣ Aumentata Fibrinolisi

ELEVATI LIVELLI DI D-DIMERODDIMERO• Invecchiamento• Gravidanza• Infiammazione• Infezione• Tumore• Tromboembolia venosa• Danno coronarico• Infarto miocardio• Post-chirurgico

ERITRONE = unità funzionale e maturativa degli eritrocitiERITROPOIETINA = glicoproteina ad attività ormonale (30 Kd)prodotta dalle cellule interstiziali peritubulari renali in seguito adipossia.(nelle Urine 1-4 U/mL)• Regola la maturazione dei normoblasti• Controlla la velocità di duplicazione e di maturazione• Aumenta lo shunt dei pentoso-fosfati• Facilita la fuoriuscita dei reticolociti dai sinusoidi del M.O.• Stimola il rilascio precoce dei reticolociti• Aumenta la velocità di sintesi della Hb

MEMBRANA degli ERITROCITISTRUTTURA- Doppio strato fosfolipidico contenente Proteine integrali- Proteine del citoscheletroFUNZIONE- Mantenere la Deformabilità ed il Bilancio Osmotico- Supporto per gli Antigeni Superficiali- Trasporto (Attivo e Passivo) di Ioni e Gas

IL GRUPPO SANGUIGNOIl gruppo sanguigno è determinato da proteine specifichepresenti sulla membrana dei globuli rossi. Il sangue è infatticlassificato in gruppi, A, B, AB o 0 a seconda della presenzao meno di proteine specifiche sulla membrana plasmaticadei globuli rossi. Nel sangue di gruppo 0 entrambe leproteine (A e B) sono assenti.

DonatoreUniversaleAccettoreUniversale

GruppisanguigniGENOMAcombinazione dialleliAG antigene(donatore)AC anticorpi(ricevente)Gli AG possono reagirecon gli AC provocandol’agglutinazione dei G.R.A A anti-BB B anti-Apuò donarepuò riceverepuò donarepuò ricevereA ABA 0B ABB 0ABAccettoreuniversaleABpuò donarepuò ricevereABAABB00RiceventeuniversaleL’allele recessivonon produce AGanti-Aanti-Bpuò donarepuò ricevereA BAB 00

DETERMINAZIONE GRUPPI SANGUIGNI

EMOAGGLUTINAZIONE