COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE E ADERENZA ALLA TERAPIA

INTRODUZIONELa modificazione dei comportamenti e delle condizioni che aumentano il rischio di nonaderenza alle terapie antiretrovirali è, allo stato attuale, una delle maggiori sfide che la sanitàpubblica deve raccogliere nella lotta contro l'AIDS.La mancata aderenza ai trattamenti prescritti, infatti, è la più frequente causa difallimento terapeutico ed accresce significativamente il rischio di progressione della malattia 1 .La condivisione e l’aderenza al regime terapeutico sono ad oggi le modalità che offrono lemaggiori probabilità di fronteggiare in maniera adeguata i vari stadi della malattia e,conseguentemente, raggiungere e mantenere livelli di qualità di vita accettabili.È stato ampiamente documentato, tuttavia, che per agire un comportamento aderentenon è sufficiente avere informazioni su i rischi e i benefici di quel comportamento 2 . Ilcomportamento di aderenza è fortemente influenzato, infatti, da fattori di natura psicologica,sociale, culturale e ambientale che incidono contemporaneamente e inevitabilmente sullascelta del paziente. Tale scelta, inoltre, risulta gravemente inficiata se il paziente non ha adisposizione la totalità delle informazioni o le percepisce informazioni in maniera distorta. Èfondamentale, quindi, che esista un efficace processo di comunicazione medico-paziente (M-P) in grado di porre il paziente in condizioni di operare una scelta sulla base di una correttaacquisizione e gestione delle informazioni.In questo articolo: 1) saranno passati in rassegna critica le principali teoriesociopsicologiche che caratterizzano gli interventi volti alla promozione di comportamentisani; 2) verranno analizzati gli aspetti del processo di comunicazione M-P che risultanodeterminanti nella scelta di un paziente di aderire o meno al trattamento prescritto; 3) saràdelineato un modello di intervento che tenga conto delle variabili di natura psicologica,sociale, culturale e ambientale che influiscono sul comportamento di aderenza.TEORIE E MODELLI SOCIOPSICOLOGICI PER LA PREVENZIONE E LA PROMOZIONEDELLA SALUTE NEL CONTESTO DELL’INFEZIONE DA HIVTra i modelli per la promozione della salute nel contesto dell’infezione da HIV possonoessere distinti quelli che si concentrano sui fattori psicologici individuali, quelli chesottolineano l’importanza dei fattori sociali e quelli che, infine, danno maggiore enfasi aifattori strutturali e ambientali nell’influenzare la scelta del paziente di agire o meno uncomportamento aderente 3 .

comportamento. Simile in molti aspetti all’HBM, il modello del comportamento pianificatoassume che gli esseri umani sono generalmente razionali e fanno uso delle informazionidisponibili in un determinato contesto prima di decidere se agire o meno un datocomportamento.La teoria sociocognitiva (SCT)La teoria sociocognitiva (presentata in questa sezione per comodità di esposizione,ma che per contenuti si colloca a cavallo tra le teorie psicologiche individuali e quelle sociali)discende direttamente della teoria dell’apprendimento sociale. Quest’ultima sostiene che ilcomportamento e la personalità si strutturano tramite la socializzazione (processo attraversoil quale vengono insegnate le regole sociali) e l'imitazione (riproduzione di comportamentiappresi tramite il rinforzo di modelli significativi).Un decisivo contributo alla nascita della teoria sociocognitiva è stato apportato da A.Bandura, il quale ha iniziato a considerare il comportamento umano come il frutto di unamediazione esistente tra determinanti cognitive individuali e determinanti ambientali 8,9 . Duesono i concetti introdotti da Bandura che evidenziano il ruolo determinante dei fattori cognitivinella messa in atto di comportamenti specifici:• L’imitazione. Il comportamento può essere imitato non solo tramite il rinforzo ma ancheattraverso una semplice osservazione del modello 10 . Perché un modello possaesercitare un’influenza diretta sull’osservatore, un comportamento deve essereconsiderato auspicabile (deve cioè possedere una valenza affettiva), non deve appariretroppo complesso, deve essere proposto più volte (prevalenza), si deve dimostrareefficace (deve avere, cioè, un valore funzionale).• Autoefficacia. Un’altra modalità attraverso cui l’attività cognitiva influenza ilcomportamento è il senso di autoefficacia, ovvero la percezione che ogni individuo ha dipoter mettere in atto, con successo, determinati comportamenti.Apprendimento di un comportamento e performance non sono, però, eventinecessariamente consequenziali. Il soggetto, infatti, può apprendere un comportamento esentirsi autoefficace e allo stesso tempo non entrare in azione. Per agire un comportamentol’individuo deve sentirsi motivato e deve attribuire al comportamento in questione dei valori ingrado di farlo agire.Appare chiaro come, in quest’ottica, un comportamento aderente possa essere ottenutotramite l’imitazione di un modello significativo (ad esempio, attraverso l’imitazione di un

iferimento che si trovi nella stessa condizione patologica del paziente in trattamento) eattraverso il miglioramento del senso di autoefficacia, cioè attraverso il rafforzamento dellaconvinzione del paziente che il comportamento possa essere messo in atto con successo.Programmi basati sulla SCT utilizzano le informazioni e la modificazione degliatteggiamenti per aumentare la motivazione ed il rinforzo vicariante per far assumere econservare comportamenti di riduzione del rischio e migliorare l’autoefficacia.Il modello Information-Motivation-Behavioural Skills (IMB)Tale modello 11 , inizialmente concepito in relazione alla prevenzione dei comportamentia rischio, sostiene che esistono tre fondamentali fattori di riduzione del rischio di contagio perHIV: le informazioni, la motivazione e le risorse comportamentali. Le informazioni sullemodalità della trasmissione dell’infezione, sulla sua prevenzione e sul suo trattamento sonoconsiderate decisive per la riduzione dei comportamenti a rischio. Nel contesto dell’aderenzaai trattamenti con farmaci antiretrovirali, la disponibilità di informazioni su come e quandoassumere i medicinali, sugli effetti della loro mancata assunzione, sui costi della nonaderenza e sui benefici di un comportamento aderente, sull’interazione fra i medicinali e suiloro effetti collaterali, vengono ritenute essenziali per potere ottenere un comportamentoaderente. L’individuo, inoltre, deve essere altamente motivato, personalmente e socialmente,ad adottare un comportamento meno rischioso: la motivazione all’aderenza è influenzata daicosti percepiti dell’aderenza da parte del paziente, dalla percezione delle difficoltà ad attuareil comportamento richiesto, dalla compatibilità con il regime individuale di trattamento, dallafiducia nel medico, dalla rete dei rapporti sociali, dalla qualità dell’interazione M-P, dallapercezione di vulnerabilità alle conseguenze negative di un comportamento non aderente.L’informazione e la motivazione rendono disponibili le risorse comportamentali necessariealla messa in atto di un comportamento aderente al regime terapeutico.TEORIE E MODELLI SOCIALI ED AMBIENTALII modelli sociali e ambientali utilizzati nell’HIV/AIDS per ottenere e mantenerecomportamenti sani sono orientati al cambiamento dei comportamenti a livello di gruppi e dicomunità, piuttosto che dei singoli individui che la compongono. Alcuni dei più importantimodelli utilizzati nell’infezione da HIV sono: la teoria dell’influenza sociale, la teoria delladiffusione dell’innovazione, il modello dell’empowerment.La teoria dell’influenza sociale

Tale modello ritiene cruciale nella determinazione di un comportamento individualel’influenza che può esercitare il gruppo di appartenenza 12 . Applicato alla problematicadell’aderenza terapeutica, il modello dell’influenza sociale propone di esporre i destinataridegli interventi volti alla modifica dei comportamenti di non aderenza alla pressione delgruppo sociale di appartenenza (“peer education”), esercitata ad esempio da coetanei coninfezione da HIV aderenti al trattamento, e al tempo stesso di intervenire per fornire strumentiinformativi e comportamentali utili alla gestione di tale pressione.Teoria della diffusione dell’innovazioneLa teoria della diffusione dell’innovazione 13 si concentra sui processi comunicativiattraverso i quali una nuova idea o un nuovo prodotto viene conosciuto ed usato in una datapopolazione 5 . Il comportamento sarà influenzato dalle caratteristiche dell’idea odell’informazione nuova, dalle modalità attuate per la comunicazione, dal sistema sociale diappartenenza e dal tempo a disposizione. Due sono i principi di diffusione dell’innovazionelargamente utilizzabili allo scopo di ottenere una maggiore aderenza dei pazienti: 1) il rinforzodella consapevolezza che l’infezione in atto va monitorata ed adeguatamente gestita e che visono modalità efficaci di fronteggiamento della malattia; 2) l’uso di opinion leaders capaci diinfluenzare atteggiamenti e comportamenti dei pazienti finalizzati all’aderenza 13,14,15 .Il modello dell’empowermentL’empowerment è definito come “il processo attraverso cui persone svantaggiatelavorano assieme per assumere controllo dei fattori che determinano la propria salute e lapropria esistenza” 16 . La teoria delle modificazioni comportamentali che si fonda su talecostrutto afferma che i cambiamenti sociali si realizzano attraverso il dialogo ed il confrontocritico tra le forze culturali, politiche e sociali che definiscono la realtà, allo scopo diindividuare ed agire contro quelle forze che vengono riconosciute oppressive. In sostanza,l’empowerment può essere considerato una modalità di problem solving partecipativa (Israelet al., 1994 17 .E’ possibile identificare un processo di empowerment individuale (simile al concetto diautoefficacia e di autostima), un empowerment delle organizzazioni (attraverso cui leorganizzazioni – ad esempio le associazione degli utenti o i gruppi di auto-aiuto- influenzanole politiche e le decisioni di una comunità).

Elemento centrale degli interventi nel contesto della promozione dei comportamenti diaderenza ai trattamenti antiretrovirali è la convinzione che la presenza dei pazienti nellapianificazione ed implementazione delle attività contribuisca in maniera decisiva ad ottenereil comportamento aderente.REVISIONE CRITICA DEI MODELLI PSICOSOCIALI UTILIZZATI NEL CONTESTODELL’ADERENZA AI TRATTAMENTI CON FARMACI ANTIRETROVIRALILe teorie e i modelli psicologici e sociali passati in rassegna sui fattori che influenzanoil comportamento dei pazienti in termini di aderenza hanno contribuito all’implementazione diinterventi informativi e di miglioramento dell’aderenza. Tuttavia essi non hanno consentitol’individuazione di fattori predittivi attendibili e validi di cambiamento del comportamento 18 . Imodelli psicologici individuali fondano i loro assunti sull’idea di un uomo estremamenterazionale, capace in ogni momento di calcolare in maniera lucida i rischi e i benefici di undato comportamento e allo stesso tempo in grado di esercitare un continuo controllo sullascelta di mettere in atto un comportamento. Se è vero che i pazienti selezionano ememorizzano le informazioni in funzione di personali schemi cognitivi preesistenti, è anchevero che in contesti altamente ansiogeni quale quello dell’HIV/AIDS tale capacità può venirea mancare. Inoltre, tali teorie non tengono conto delle variabili sociodemografiche cheincidono sul comportamento aderente: molti adolescenti e giovani adulti, ad esempio,sviluppano una radicata convinzione di “invulnerabilità” comportandosi in maniera rischiosa etutt’altro che razionale 14 .D’altra parte le teorie e i modelli sociali e ambientali sono fondati sull’idea di un uomofacilmente influenzabile da gruppi di riferimento (modello dell’influenza sociale), attivamenteimpegnato nella costruzione di un ambiente di vita migliore (modello dell’empowerment) cheha sempre libero accesso alle informazioni rilevanti (teoria della diffusione sociale).L’infezione da HIV è, tuttavia, una condizione che, tra le numerose conseguenzenegative che esercita sulla vita delle persone, conduce molto spesso a situazioni marginali;molte persone sieropositive non appartengono a gruppi significativi da cui poter essereinfluenzati, non sono sempre coinvolte in un impegno comune per la risoluzione dei loroproblemi e soprattutto non hanno tutte la stessa possibilità di accesso alle informazioni. Indefinitiva le teorie e i modelli psicologici individuali, sociali e ambientali utilizzati per gliinterventi di promozione dell’aderenza non tengono conto delle variabili demografiche (età,sesso, razza) socioeconomiche e culturali del loro target di riferimento 5,18 . In alcune culture,

essere uomo o donna, appartenere ad una classe socioeconomica alta o bassa, possedere omeno un elevato livello culturale può incidere in maniera significativa sull’accesso alleinformazioni e sulla capacità individuale di decodificazione delle stesse. È evidente come,per l’implementazione di un modello efficace di prevenzione e promozione della salute nelcontesto dell’infezione da HIV sia necessario non sottovalutare le caratteristiche dicomplessità che il processo di comunicazione assume e la maniera rilevante in esso incidesulla scelta o il rifiuto di un comportamento aderente.È per questo che risulta di particolare importanza focalizzare l’attenzione su uno deicanali comunicativi preferenziali attraverso cui passa la gran parte delle informazionisull’infezione da HIV e la conseguente possibilità di ottenere l’aderenza ai trattamentiprescritti: la relazione medico-paziente. I modelli discussi sono tutti caratterizzati dalmedesimo limite: essi, infatti, non sottolineano a sufficienza l’importanza di un’efficacecomunicazione tra medico e paziente per il raggiungimento di un comportamento aderente.Nella comunicazione tra medico e paziente, tuttavia, le modalità di trasmissione delleinformazioni da parte dei medici e la capacità di recepire e ricordare le informazioni ricevutedai pazienti costituiscono aspetti cruciali nella scelta del comportamento da agire. Nelparagrafo seguente, verranno analizzate le variabili che caratterizzano una comunicazioneefficace mirante all’ottenimento di livelli ottimali di aderenza. Sarà infine proposto un modellodi intervento volto al miglioramento della comunicazione medico-paziente.COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE E ADERENZA ALLA TERAPIAÈ stato argomentato che la scelta da parte del paziente di mettere in atto o meno uncomportamento aderente può dipendere da vari fattori quali la percezione della gravità dellapropria malattia, i benefici percepiti del trattamento, il senso di autoefficacia rispetto alcomportamento da agire 19,20 la compatibilità individuale con il comportamento di aderenza 21 ,la motivazione 11 , il tipo di influenza sociale 12 le variabili sociodemografiche 22 , le variabiliculturali 23,24,25 .Tali fattori possono giocare un ruolo determinante nella scelta di un comportamentoaderente o non aderente solo nel momento in cui il paziente è in possesso di solide basi sullequali operare tale scelta: le informazioni rappresentano tali basi. È stato ampiamentedocumentato che i pazienti non sempre posseggono informazioni riguardo la loro malattia eche se le ottengono, come anche il modello IMB sostiene, queste non sono sempre sufficientiper ottenere un comportamento aderente.

Tale constatazione introduce al tema della comunicazione medico-paziente: infatti unmiglioramento della comunicazione M-P può influire in maniera decisiva sul comportamentoaderente dei pazienti 2 ; la corretta trasmissione e comprensione delle informazioni da partedel paziente deve essere quindi un obiettivo prioritario nell’ambito dell’interazione M-P inquanto ciò produce estremi benefici in termini di aderenza e migliore qualità della vita 2,26,27 .Più in dettaglio, appare essenziale rendere le informazioni comprensibili ai pazienti efare in modo che tali informazioni, quando comprese, non siano dimenticate. Uno deiprincipali motivi del fallimento della comunicazione nell’interazione M-P è da ricercarsi neimodelli di comunicazione più frequentemente adottati nella pratica medica 28 . In particolare, ilmodello paternalistico della “non rivelazione” delle notizie adottato fino a pochi anni fa dallamaggior parte dei medici italiani, si sostanzia in un tipo di comunicazione che priva il pazientedi importanti informazioni sulla sua salute, sulla base dell’assunto che solo il medico debbadecidere cosa è meglio fare per il paziente. Allo stesso modo, il modello della “totalerivelazione” delle notizie (particolarmente diffuso nell’area anglosassone), prevede che ipazienti debbano essere informati su ogni cosa riguardo la loro malattia, senza tener contodegli stati emotivi o della predisposizione dei pazienti a ricevere determinate informazioni. Idue modelli, anche se partono da assunti diversi, hanno un’alta probabilità di esitare in unatrasmissione delle informazioni fallimentare, con conseguenze negative per l’aderenza deipazienti ad un trattamento specifico. Solo recentemente sta diffondendosi nella pratica clinicaun modello più articolato di comunicazione che tiene conto della individualità dei pazienti, delloro bisogno di informazione e della loro predisposizione ad accoglierle. Tale modello dellacomunicazione individualizzata della notizia assume che i pazienti non hanno tutti la stessaesigenza o voglia di conoscere tutte le informazioni che riguardano la loro malattia e,soprattutto, non sono tutti pronti, nello stesso momento, a ricevere le informazioni; neconsegue che il medico deve essere attento ad individuare i bisogni, i desideri e i tempi diogni singolo paziente relativi alla ricezione delle informazioni 28,29 . Ispirandosi a questomodello, è possibile evitare che i messaggi informativi vadano dispersi o confusi, con ilconseguente indesiderato risultato che si verifichi un comportamento non aderente delpaziente. Una comunicazione M-P efficace, infatti, apporta benefici in termini di più elevatasoddisfazione del paziente, riduzione dello stress e dell’ansia, migliore cooperazione tramedico e paziente, elementi tutti concorrenti ad ottenere un comportamento cooperativo edaderente dal paziente 2 .È responsabilità del medico, dunque, fare in modo che i pazienti siano soddisfatti delleloro consultazioni cliniche: tale soddisfazione è direttamente associata alla capacità del

medico di stabilire un rapporto empatico con il paziente, con un atteggiamento accogliente emeno burocratico, con la disponibilità di tempo dedicato al paziente per consentirgli la pienaespressione dei propri vissuti.Anche la mancata comprensione o il fraintendimento delle informazioni possonoinficiare un’ottimale aderenza al trattamento. Tra le principali cause di incomprensione delleinformazioni va citato l’uso, da parte dei medici, di termini troppo tecnici 30 e l’esistenza diconvinzioni dei pazienti sulla natura, le cause e le modalità di cura della propria malattia cheli portano ad escludere informazioni mediche dissonanti con tali convinzioni 31 . I pazienti,inoltre, non pongono domande per avere chiarimenti 32,33,34 e i medici, non sentendosi porrealcuna domanda, credono di essere stati efficaci e comprensibili, concludendo che i pazientinon hanno bisogno di ulteriori informazioni.Modalità interattive di tal genere non consentono ai pazienti di disporre delleinformazioni necessarie per poter valutare tutti i benefici del trattamento prescritto.Inoltre, anche se le informazioni vengono fornite in modo comprensibile ciò nonsignifica vengano ritenute in memoria. Ricerche sull’argomento hanno dimostrato che laquantità di informazioni dimenticate dipende dalla modalità di presentazione e che a influirepositivamente sul ricordo non è tanto il tempo che trascorre tra l’acquisizione e l’utilizzo 35,36,37e nemmeno l’età 36,37,38 , quanto piuttosto la presenza di livelli di ansia medio-alti 36,39,40 , diconoscenze mediche pregresse 36 , nonché la percezione soggettiva dell’importanza delleinformazioni. È dimostrato inoltre che le informazioni presentate per prime vengonoricordate 41,2 .È utile per il medico, dunque, tenere in considerazione le variabili che influiscono sullaprobabilità che l’informazione rilevante sia percepita e decodificata dal paziente perrealizzare una comunicazione che possa influire con successo sulla scelta di uncomportamento aderente.MIGLIORARE L’ADERENZA ATTRAVERSO IL MIGLIORAMENTO DELLACOMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTEMigliorare la comprensione e il ricordo delle informazioniL’applicazione di alcuni semplici accorgimenti può ottenere effetti positivi nel migliorare lacomprensione e il ricordo delle informazioni e quindi nel determinare livelli ottimali diaderenza terapeutica:

• le informazioni che il medico ritiene più essenziali devono essere presentate all’iniziodella consultazione per favorire l’”effetto primacy”;• il medico può presentare informazioni semplificate usando frasi e parole più brevi chefacilitano il ricordo e la comprensione;• il medico potrebbe annunciare il tipo di informazione che sta per dare al paziente (es.: ladiagnosi, il trattamento, ecc.) per sottolineare la loro importanza e ottenere maggioreattenzione;• il medico dovrebbe ripetere le informazioni più volte o farle ripetere al paziente perassicurarsi che abbia compreso;• il medico può dovrebbe appuntamenti specifici (es.: data precisa, orario) e non generali(es.: tra un mese) per aumentare la probabilità che vengano rispettati;• l’uso del telefono (o degli avvisi postali) può aumentare la probabilità che gli appuntamentivengano rispettati;• il medico dovrebbe promuovere nei pazienti l’uso di opuscoli, libretti informativi,prescrizioni, redatti con parole brevi e semplici, che evidenzino la relazione di causa edeffetto tra comportamenti del paziente e malattia.La scelta del contenuto delle informazioniÈ stato ampiamente dimostrato che i pazienti vogliono avere informazioni riguardo laloro malattia, anche in caso di malattie terminali: la consapevolezza, dopo i primi momenti discoramento, riduce l’ansia e prepara all’azione 28 . I medici, per ottenere aderenza, dunque,dovrebbero comunicare le informazioni, nel rispetto dell’individualità del paziente.Inoltre, affinché il paziente possa partecipare attivamente al processo decisionale cheriguarda il suo iter terapeutico, dovrebbe essere messo al corrente delle eventuali terapiealternative, con i relativi esiti probabili con e senza trattamento, dei costi e dell’impegno cherichiede ogni trattamento.Durante il colloquio, il medico avrà cura di definire i comportamenti necessari affinchéil paziente possa raggiungere un’aderenza ottimale, tentando di motivare il paziente arealizzarli, tenendo presente il significato che per ogni individuo assume il comportamentoaderente in termini di percezione dell’utilità dei consigli ricevuti, di costi materiali e psicologicidel comportamento da adottare, del senso di autoefficacia, della percezione dei rischi, dellapossibile contraddizione dei valori culturali e delle abitudini sociali.Il comportamento del medico nella relazione con il paziente

Gran parte della probabilità di aderenza dei pazienti dipende dalla possibilità che sistabilisca un’efficace relazione M-P, una relazione basata sul calore, l’accoglienza e lafiducia reciproca. Per questo, il medico dovrà essere una fonte chiara e sincera diinformazioni, disponibile a dedicare al paziente tutto il tempo di cui necessita. Egli sarà ancheuna risorsa di continuo sostegno per i momenti di sconforto, un professionista capace diessere empatico e in grado di ascoltare, un uomo capace di contenere la rabbia e ladisperazione del paziente 28 .Solo in questo clima di accoglienza e di accettazione incondizionata è possibile che sisviluppi una relazione M-P in grado di aumentare e migliorare la possibilità che un pazientesia aderente al trattamento prescrittogli.CONCLUSIONII fattori di natura psicologica, sociale, ambientale e culturale influisconosignificativamente sulla scelta dei pazienti di mettere in atto o meno un comportamentoaderente al trattamento: tale scelta, però, risulta gravemente inficiata e/o compiuta su basidistorte se non si realizza nell’ambito di una totale disponibilità di informazioni e di un’efficaceatmosfera comunicativa.A livello macrosociale, è di fondamentale importanza considerare le profondeinfluenze culturali che guidano i comportamenti di salute e di malattia degli individui. Apparedavvero ingenuo credere che i programmi di prevenzione e promozione della salute nati epensati nei Paesi occidentali possano risultare efficaci anche in culture assai diverse comequella africana, quella sudamericana o quella orientale. Interventi miranti a rinforzare il locusdi controllo interno del benessere che, nei Paesi occidentali, è regolato dal Sé, sonocondannati al fallimento in altri contesti culturali dove il locus di controllo del benessere èpercepito come qualcosa di esterno alla volontà del singolo individuo 5 .A livello microsociale, è del tutto evidente che il canale comunicativo privilegiatocapace di elicitare un comportamento aderente del paziente sia il processo di comunicazioneM-P. In quest’ottica, non è più plausibile ritenere il paziente un semplice contenitore diinformazioni che può essere riempito a piacimento senza considerare le sue attitudini, i suoibisogni, le sue paure, i suoi desideri: il paziente, in definitiva, non è un semplice recettore delmessaggio emesso dal medico. È necessario che il medico tenga conto dei tempi necessarial paziente per poter gestire tutte le informazioni sulla sua malattia. È necessario, altresì, cheil paziente sia messo in grado di scegliere le terapie che più si confanno alle sue abitudini 28 . Il

medico che determina aderenza è un professionista in grado di dedicare tempo, guidare esostenere il paziente in ogni momento della malattia in una relazione che non è maiunidirezionale ma reciprocamente e attivamente costruita da entrambi gli attori.La modificazione dei comportamenti di non aderenza richiede, attraverso ilmiglioramento della comunicazione M-P, l'applicazione di interventi basati su modelli estrategie psicosociali coerenti ed integrate che, nella considerazione delle diversità culturaliindividuali, mirino a cambiare nel singolo come nella comunità, la percezione del concetto disalute/malattia, i meccanismi ed i processi decisionali e di scelta, i processi motivazionali, icontesti relazionali, la percezione della gravità della malattia, gli aspetti emotivi ed affettivi(autostima, senso di autoefficacia, disagio psicologico).L'analisi dei modelli e delle strategie psicosociali sin qui applicate per migliorarel’aderenza terapeutica evidenzia che la prevenzione di un comportamento complesso eculturalmente influenzato come quello di non aderenza ai trattamenti farmacologici rischia difallire se non si considera la complessità e la totalità dei fattori e delle variabili che influisconosu tale comportamento. Alla base della scelta individuale di aderire o meno alle prescrizionimediche vi è il possesso delle informazioni adeguate relative ai vantaggi e agli svantaggiassociati alle differenti opzioni. In tutti i casi, occorre considerare che la disponibilità diinformazioni costituisce condizione necessaria ma non sufficiente ad ottenere aderenza.Un’efficace comunicazione M-P è il canale privilegiato attraverso cui è possibile, impegnandotempo ed offrendo accoglienza, sostegno e guida, promuovere comportamenti di aderenza.In questa prospettiva, la formazione e la supervisione del medico alle abilità comunicativeappaiono strumenti essenziali per ottenere, attraverso il miglioramento della qualità dellarelazione medico-paziente, una migliore aderenza terapeutica.

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