Dichiarazione di conformita per la messa in ... - Comune di Prato

MODULO DI TRASMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’PER LA MESSA IN SERVIZIO DELL’IMPIANTOArt. 2 comma 2 e Art. 5 comma 3 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462-il presente modello deve essere consegnato in triplice copia-Al Sindaco del Comune di PratoSpazio per il timbro di protocollo DI TERRA DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE (D.M. 22/12/58 TAB A e B)Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________in qualità di _____________________________________________________________________________della Ditta ______________________________________________________________________________con sede a __________________________________________________________ Provincia __________in via/piazza__________________________________________________________ C.A.P.____________Telefono_____________________ Fax_____________________ E-mail ____________________________Codice ATECO9 1 _______________________________________________________________________Denominazione attività 1 _________________________________________________________________1 Trascrivere il codice e la denominazione dell’attività economica desunti dall’iscrizione alla Camera di Commercion° addetti ________________________________________ _____________________________________sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (art. 2.2) per la presenza di personale subordinato,trasmette la dichiarazione di conformità, in duplice copia, dell’impianto in oggetto realizzato presso:Ambiente ordinarioCantiere – data presumibile chiusura _____|_____|_____|Locale adibito ad uso medicoLuogo a maggior rischio in caso d’incendioLuogo con pericolo di esplosione (trasmettere gli allegati)Ubicato in via ___________________________________________________________________________Impianto installato dalla Ditta_______________________________________________________________con sede a ___________________________________________________________ Provincia _________in via/piazza_________________________________________________________ C.A.P._____________Potenza contrattuale impegnata ________________________ KwModulo del Comune di Prato Conformita_impianti.doc Ultimo aggiornamento : 15/06/2009 Pag. 1 di 2

- Se l’impianto elettrico è alimentato dalla rete di distribuzione a bassa tensione sono stati installatiinterruttori differenziali? Si No- Se l’impianto è alimentato da propria cabina o stazione di trasformazione tensione di alimentazione__________________ Vn° cabine _________- Esistono luoghi con pericolo di esplosione in cui sono presenti, in lavorazione o in depositomateriali elencati nelle tabelle A – B del DM 22/12/1958 Si NoDichiara che l’impianto: È SOGGETTO NON È SOGGETTOall’obbligo di progetto ai sensi della legge 46/90 e del D.P.R. 447/91 e che la documentazione tecnica dicalcolo e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo ilmodello approvato dal D.M. 20/02/92 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.), sono:Conservati presso ________________________________________________________AllegatiDataTimbro e Firma del datore di lavoro________________________________allegati:−dichiarazione di conformità in duplice copiaDa riconsegnare a:Servizio Attività Economiche – Viale Vittorio Veneto, 9 – PRATO tel 0574/1835957 fax 0574/1835946orario di apertura al pubblico: Lunedì e Giovedì 9.00-13.00/15.00–17:00 Mercoledì 9.00-13.00Modulo del Comune di Prato Conformita_impianti.doc Ultimo aggiornamento : 15/06/2009 Pag. 2 di 2