campionato di calcio a 5 - FIGC Trentino-Alto Adige
campionato di calcio a 5 - FIGC Trentino-Alto Adige
campionato di calcio a 5 - FIGC Trentino-Alto Adige
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Modulo<br />
Formular<br />
Proposta <strong>di</strong> adesione<br />
Infortuni Calcio femminile<br />
A-5 Assiconsult<br />
Via Sernesi , 10<br />
Antrag Sernesistraße, 10<br />
Unfalldeckung Frauenfußball 39100 Bolzano-Bozen<br />
A-5<br />
Data/Datum___________<br />
Societá/Verein: ____________________________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo/Adresse:____________________________________________________________________________<br />
Tel.________________________________ Fax: _________________________________________<br />
Numero delle persone da assicurare :<br />
Zu versichernde Personenzahl ..................: x € 8,10.- = €<br />
Somme assicurate/Versicherungssummen:<br />
Morte /Tod:.................................................................................................................. € 7.750,00<br />
Invali<strong>di</strong>tà permanente fino a / bleibende Invali<strong>di</strong>tät bis € 7.750,00<br />
Spese me<strong>di</strong>che (franchigia € 52,00 per infortunio e massimo per dente € 775,00)<br />
Arztspesen(Selbstbehalt € 52,00 pro Schadensfall und<br />
höchstens € 775,00 pro Zahn).................................................................................... € 5.165,00<br />
Abbiamo versato l’importo predetto su vostro Conto corrente Numero:<br />
Wir haben den obgenannten Betrag auf ihr folgendes Kontokorrent überwiesen:<br />
C/C 2074100 - CIN O - ABI 06045, CAB 11600<br />
Cassa <strong>di</strong> Risparmio <strong>di</strong> Bolzano, agenzia “sede”Südtiroler Sparkasse, Agentur “Sitz”<br />
Via Cassa <strong>di</strong> Risparmio 16, 39100 Bolzano Sparkassenstraße 16, 39100 Bozen<br />
Alleghiamo: Als Anlage:<br />
• Elenco dei calciatori da • Aufstellung der zu<br />
assicurare con nome versichernden Fußballer mit<br />
e data <strong>di</strong> nascita. Name und Geburtsdatum.<br />
• Copia dell’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> bonifico • Kopie des<br />
bancario Überweisungsauftrages<br />
A<br />
Timbro della Societá e firma Stempel des Vereins und Unter-<br />
del legale rappresentante schrift des gesetzlichen Vertreters
Change language