LINEE GUIDA – EBM SULLA DIAGNOSI E TERAPIA DEL LINFEDEMA

SOCIETÀ ITALIANA DI LINFANGIOLOGIA
“LINEE GUIDA – EBM SULLA DIAGNOSI E TERAPIA DEL LINFEDEMA”
BASATE SULLE EVIDENZE
(Informazioni aggiornate e metodologicamente valide dalla letteratura medica)
Considerazioni generali
Nell’introduzione degli articoli sul linfedema si afferma spesso, in maniera del tutto fuorviante, che
non sia chiara la fisiopatologia della malattia, né sia soddisfacente il relativo trattamento. Eppure,
benché i dettagli patogenetici siano ancora una questione aperta, i principi generali della
fisiopatologia del linfedema sono ben conosciuti.
Da un lato, il disturbo centrale può essere rappresentato da una “insufficienza a bassa portata
(low output failure)” del sistema linfatico: si ha, cioè, una riduzione generale del trasporto
linfatico. Un’alterazione di questo tipo può essere causata da displasia linfatica congenita –
linfedema primario – oppure da obliterazione anatomica, quale quella che si ha a seguito di
resezione chirurgica radicale (ad esempio, nel caso di dissezione linfonodale ascellare, iliacoinguinale
o retroperitoneale), a seguito di ripetute linfangiti con linfangiosclerosi o quale
conseguenza di insufficienza funzionale (ad esempio, linfangiospasmo, paralisi ed insufficienza
valvolare – linfedema secondario. Comunque, il denominatore comune è il fatto che il trasporto
linfatico scende al di sotto della capacità necessaria a gestire il carico presente di filtrato
microvascolare, comprendente proteine plasmatiche e cellule, che normalmente dal circolo
ematico entrano nell’interstizio.
Dall’altro lato, la “insufficienza ad alta portata (high output failure)” della circolazione linfatica si
ha quando una capacità di trasporto normale oppure aumentata è sopraffatta da un eccessivo
carico di filtrato ematico capillare: ad esempio, la cirrosi epatica (ascite), la sindrome nefrosica
(anasarca) e l’insufficienza venosa profonda degli arti inferiori (sindrome post-tromboflebitica).
Il mancato controllo del linfedema può portare a ripetute infezioni(dermatolinfangioadeniti – DLA),
a progressive alterazioni trofiche cutanee di tipo pachidermitico e, in rari casi, persino allo sviluppo
di un agniosarcome, patologia altamente letale (sindrome di Steward-Treves).
Epidemiologia
I dati ricavabili dalla Letteratura internazionale, corrispondenti a quelli ufficiali dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità (1994), riportano un'incidenza del linfedema nel mondo pari a 140 milioni di
casi (circa una persona ogni 20). Quasi la metà dei linfedemi è di origine primaria, caratterizzati da
una base congenita linfangioadenodisplasica. Altri 40 milioni sono di origine parassitaria (le forme
più frequenti sono rappresentate dall'infestazione da Filaria Bancrofti), particolarmnete presenti
nelle aree tropicali e subtropicali (India, Brasile, Sud-Africa). Altri 20 milioni sono post-chirurgici e
specialmente secondari al trattamento del carcinoma mammario. Gli altri 10 milioni sono
essenzialmente causati da problemi funzionali di sovraccarico del circolo linfatico (particolarmente,
in esiti di flebotrombosi profonda dell'arto inferiore ed anche nella c.d. sindrome di Mayall, da
iperstomia artero-venosa per iperlinfogenesi).
Per quanto concerne la situazione italiana, da studi epidemiologici nazionali i linfedemi primari
risultano più frequenti rispetto ai secondari. La localizzazione agli arti superiori riconosce quasi
sempre la natura secondaria, mentre agli arti inferiori si riscontrano per lo più linfedemi primari. Il
sesso più interessato è quello femminile e l'età più colpita corrisponde alla III-IV decade di vita.
L'incidenza della linfangite, clinicamente più o meno manifesta, come complicanza della linfostasi,
è molto elevata (praticamente nella quasi totalità dei casi), a tal punto da richiedere un trattamento
antibiotico protratto, sia a scopo terapeutico che profilattico. In particolare, su 945 pazienti
osservati, in uno studio epidemiologico condotto dalla Società Italiana di Linfangiologia, provenienti
da praticamente tutte le regioni d'Italia ed anche dall'Estero (Europa, in particolare), sono stati
riscontrati linfedemi primari nel 57% dei casi, considerati globalmente, mentre la percentuale
corrisponde all'11% tra i linfedemi degli arti superiori ed al 72% tra quelli agli arti inferiori. Dal punto
di vista eziopatogenetico, per quanto concerne gli arti superiori, si è trattato nella stragrande

maggioranza dei casi di una ipodisplasia linfonodale ascellare. Anche i casi di linfedema scatenati
da episodi di linfangite o da eventi traumatici hanno presentato alle indagini diagnostiche
specifiche una condizione di ipoplasia linfatico-linfonodale, responsabile della particolare
predisposizione dell'arto colpito alla comparsa di una stasi linfatica. In quasi tutti i linfedemi primari
degli arti inferiori abbiamo potuto constatare la presenza di alterazioni linfangioadenodisplasiche
con ipoplasia e fibrosclerosi linfonodale inguino-crurale nel 93% dei casi e con reflusso
gravitazionale linfatico-chiloso, anche ai genitali esterni, per incontinenza valvolare dei collettori
ectasici ed insufficienti nel restante 7%. La manifestazione clinica di tali forme di linfedema è stata
più frequentemente spontanea, senza causa apparente, ed in alcuni casi, invece, conseguente a
linfangiti o trauma. Linfedemi di origine secondaria sono stati diagnosticati nel 43% dei pazienti.
Per quanto riguarda la localizzazione agli arti superiori, si è quasi sempre (98%) trattati di forme
secondarie a linfoadenectomia ascellare e/o radioterapia per il trattamento del carcinoma
mammario, mentre nel 2% dei casi, il linfedema all'arto superiore è stato conseguenza
dell'asportazione di lipomi in sede ascellare, di biopsie linfonodali ascellari o di radioterapia axillosovraclaveare
per linfoma. Agli arti inferiori, il riscontro più frequente è stato il linfedema
secondario al trattamento del carcinoma della cervice uterina (46%), quindi, i linfedemi
conseguenti ad interventi urologici (39%) di tipo oncologico (carcinoma prostatico, penieno,
seminoma testicolare), al trattamento di melanomi (6%), linfoma di Hodgkin (3%) ed anche
all'asportazione di lipomi della coscia (3%), ad interventi per varici (2%) e per ernia inguinale o
crurale (1%).
Un altro dato importante scaturito dalla valutazione di circa 200 donne affette da linfedema dell'arto
superiore secondario a trattamento per carcinoma mammario è quello della comparsa del
linfedema nel 20-25% delle donne sottoposte a mastectomia o quadrantectomia con
linfoadenectomia ascellare, sino al 35% con l'associazione della radioterapia. Tali dati
corrispondono a quelli trovati nella Letteratura internazionale. Ma, soprattutto, è opportuno
sottolineare l'importanza, data l'elevata incidenza del linfedema secondario, delle possibilità di
prevenzione della patologia linfostatica, sia in termini di diagnosi precoce che di trattamento
tempestivo. Tutto ciò non solo in considerazione dei pesanti risvolti psicologico-sociali e
dell'invalidità fisica correlati a tale patologia, ma anche della possibilità di prevenzione delle gravi e
frequenti complicanze linfangitiche e, specialmente, del probabile, seppur raro, impianto di un
linfangiosarcoma su un linfedema secondario.
Raccomandazione: A tutt’oggi non esistono ancora dati definitivi sulla epidemiologia del linfedema
in Italia e nel mondo, in particolare per quanto riguarda il linfedema primario. Per ciò che concerne
il linfedema secondario, sono riportati in letteratura dati confrontabili non solo sulla diagnosi, le
complicanze e le possibilità di prevenzione, ma anche sull’incidenza , la prevalenza, il tempo di
comparsa, i fattori di rischio. Grado B.
Classificazione
I linfedemi vengono generalmente suddivisi in primari o congeniti e acquisiti o secondari.
I linfedemi primari sono ulteriormente distinti in connatali, cioè presenti già alla nascita, oppure a
manifestazione precoce, se compaiono prima dei 35 anni, o tardiva, se si manifestano dopo i 35
anni. Tra i connatali si distinguono le forme sporadiche da quelle eredo-familiari, che per lo più
possono essere inquadrate in sindromi malformative più o meno complesse, correlate o meno a
specifiche alterazioni genetiche. Per l’identificazione del tipo di displasia che sta alla base delle
diverse forme di linfedema congenito, si segue la classificazione di C.Papendieck: LAD I
(linfangiodisplasia – displasia dei vasi linfatici), LAD II (linfadenodisplasia – displasia dei linfonodi),
LAAD (linfangioadenodisplasia – displasia dei linfatici e dei linfonodi). Nel termine displasia si
include: agenesia, ipoplasia , iperplasia, fibrosi, linfangiomatosi, amartomatosi, insufficienza
valvolare.
I linfedemi secondari possono essere distinti in post-chirurgici, post-attinici, post-traumatici, postlinfangitici
e parassitari.

Raccomandazione: Nei linfedemi secondari, in particolare per le forme post-traumatiche, postlinfangitiche,
ma anche per quelle conseguenti a chirurgia e/o radioterapia, si riscontra quasi
sempre una predisposizione costituzionale (displasia linfatico e/o linfonodale congenita). Grado B.
Stadiazione
Generalmente, per la stadiazione dei linfedemi ci si affida ad un sistema suddiviso in 3 stadi,
anche se il II e il III possono essere a loro volta suddivisi in due sottostadi, configurandosi così una
stadiazione in 5 stadi. Tale stadiazione comprende sia i linfedemi primari che quelli secondari, i
linfedemi già clinicamente manifesti e quelli subclinici, nei quali adeguate indagini diagnostiche
consentono di individuare precocemente una iniziale alterazione circolatoria linfatica, e l'evoluzione
clinica della malattia, prescindendo dalla natura del linfedema. La stadiazione del linfedema si
basa su criteri clinici e diagnostico-strumentali: entità dell’edema, andamento clinico della malattia
durante l'arco della giornata e con il variare del decubito, numero ed entità delle complicanze
linfangitiche, consistenza dell'edema e alterazioni cutanee correlate alla malattia. Lo stadio I A, che
comprende gli individui già sottoposti ad interventi chirurgici a rischio per la comparsa di stasi
linfatica nell'arto omolaterale alla patologia primaria (ad esempio, l'arto superiore omolaterale alla
sede del trattamento chirurgico e/o radioterapico di un carcinoma mammario), nel quale il
linfedema non è ancora clinicamente evidente, ma la linfoscintigrafia dimostra un rallentamento
della circolazione linfatica, con iniziale dermal back flow.
E’ possibile, infine, valutare la gravità del quadro clinico sulla base della differenza volumetrica tra
gli arti, definendola minima ( 40 % di aumento).
Raccomandazione:
Stadio 1: a) Assenza di edema in presenza di alterazioni delle vie linfatiche (mastectomizzata con
linfadenectomia ascellare con arti coincidenti in quanto a volume e consistenza).
b) Lieve edema reversibile con la posizione declive ed il riposo notturno.
Stadio 2:Edema persistente che regredisce solo in parte con la posizione declive ed il riposo
notturno.
Stadio 3:Edema persistente (non regredisce spontaneamente con la posizione declive) ed
ingravescente (linfangiti acute eresipeloidi).
Stadio 4:Fibrolinfedema (verrucosi linfostatica iniziale) con arto a "colonna".
Stadio 5:Elefantiasi con grave deformazione dell'arto, pachidermite sclero-indurativa e verrucosi
linfostatica marcata ed estesa. Grado C
Diagnosi
Per una adeguata terapia è indispensabile una diagnosi precisa del linfedema. Nella maggior parte
dei pazienti, sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, si può agevolmente porre diagnosi di
linfedema: edema generalmente di consistenza aumentata, a seconda della maggiore o minore
componente tissutale fibrosclerotica, assenza del segno della fovea, anche negli stadi più precoci
della malattia, presenza del segno di Stemmer (non plicabilità della cute alla base del 2° dito del
piede), lesioni distrofiche cutanee (sequele post-linfangitiche, ipercheratosi, verrucosi linfostatica,
linforrea, chilorrea, ecc.), frequenti complicanze dermato-linfangio-adenitiche (DLA). Utile, inoltre,
la valutazione delle stazioni linfonodali, per evidenziare l’associazione o meno di linfoadenopatie
acute o croniche.
Nelle forme più complesse di angiodisplasia, caratterizzate da una condizione di iperstomia arterovenosa
(Sindrome di Mayall ) o da macro e microfistole artero-venose congenite (Malattia di

Klippel-Trénaunay o di Klippel-Trénaunay-Servelle), il quadro clinico può essere caratterizzato da:
gigantismo con allungamento dell’arto, dismorfismo più o meno marcato del piede, angiomi color
“vino Porto”, piatti e a carta geografica, iperidrosi della pianta. Esistono, tuttavia, forme spurie,
ancora più difficili da diagnosticare per la prevalente componente linfedematosa.
In alcuni casi, inoltre, la presenza di condizioni sovrapposte quali l’obesità patologica,
l’insufficienza venosa, il trauma più o meno evidente e ricorrenti infezioni possono complicare il
quadro clinico. Inoltre, nel considerare l’origine di un linfedema uni o bilaterale delle estremità,
specialmente negli adulti, è necessario prendere anche in considerazione l’eventualità di una
causa tumorale. Per tutte queste ragioni prima di inoltrarsi nel trattamento del linfedema, è
assolutamente indispensabile un valutazione diagnostica completa ed integrata. L’associazione di
altre condizioni patologiche, quali l’insufficienza cardiaca congestizia, l’ipertensione arteriosa e
patologie cerebrovascolari, compreso l’ictus, possono a loro volta influenzare l’iter terapeutico.
Qualora non fosse chiara la diagnosi di linfedema o ci fosse bisogno, anche per considerazioni di
ordine prognostico, di una migliore definizione diagnostica del quadro clinico, è opportuno un
consulto specialistico linfologogico, indirizzando il paziente ad un centro specializzato di linfologia.
Valutazione strumentale
La Linfoscintigrafia è l’esame di prima scelta per la definizione diagnostica dell’edema, per
confermarne la natura linfostatica, per l’individuazione della causa (da ostacolo o da reflusso), per
valutare l’estensione della malattia (dermal back flow), la compromissione maggiore o minore del
circolo linfatico profondo rispetto a quello superficiale, il drenaggio attraverso le stazioni linfonodali.
Utile, pertanto, lo studio della circolazione linfatica sia superficiale che profonda, mediante
l’opportuna iniezione del tracciante nelle sedi specifiche di drenaggio dei due sistemi. L’esame non
è invasivo, facilmente ripetibile, eseguibile anche in età neonatale. Consente, infine, di individuare
lo stadio IA della linfostasi, ancora clinicamente non manifesta, svolgendo così un ruolo
fondamentale nella prevenzione del linfedema secondario. Utile, infine, lo studio nel follow-up dei
diversi metodi terapeutici del linfedema e, in particolare, delle tecniche di microchirurgia linfatica.
La Linfografia rappresenta modernamente un’indagine indispensabile per lo studio delle
complesse patologie congenite o acquisite dei vasi chiliferi, della cisterna chyli e del dotto toracico.
Viene più modernamente eseguita in sala operatoria, in anestesia locale e con preparazione dei
vasi linfatici mediante tecnica microchirurgica.
L’Ecografia, la TC e la RM rappresentano strumenti diagnostici utili per la definizione delle
complesse sindromi in cui si associano quadri di angiodisplasia e linfedema, oltre che per lo studio
della eventuale natura organica ostruttiva del linfedema secondario a malattia tumorale.
La Linfangio-RM, in particolare, eseguita con la metodica di sottrazione del tessuto adiposo, può
fornire informazioni importanti nei quadri avanzati di natura ostruttiva, in cui le vie linfatiche si
presentano dilatate e ripiene di linfa.
Indispensabile è lo studio della circolazione venosa mediante Eco-Color-Doppler (indagine
costantemente impiegata nella valutazione strumentale di un arto edematoso), Fleboscintigrafia e
Flebografia (se necessarie sulla base dell’esame eco-Doppler).
Anche lo studio della circolazione arteriosa può rendersi indispensabile nei quadri di
panangiodisplasia con associato linfedema. In questi casi, oltre all’esame Eco-Color-Doppler, può
essere utile lo studio arteriografico digitale.
La Linfografia indiretta, la Microlinfografia fluoresceinica, il Test linfocromico di Houdack - Mc
Master, la misurazione del flusso e delle pressioni linfatiche e il Laser-Doppler possono fornire utili
informazioni sulle condizioni anatomiche e funzionali, oltre che della microcircolazione sanguigna
(Laser-Doppler), anche dei linfatici iniziali e dei collettori linfatici, ma la loro utilità clinica è limitata.
Studio genetico
Si sta cominciando ad utilizzare in maniera concreta gli esami genetici per la definizione di un
numero limitato di sindromi ereditarie specifiche con mutazioni genetiche distinte, quali quella del
linfedema-distichiasi ed alcune forme della malattia di Milroy. Si ritiene che, in futuro, questo tipo di
esame, associato a descrizioni fenotipiche accurate, possa diventare di routine per la

classificazione delle sindromi linfangiodisplsiche familiari e altre alterazioni congenitedismorfogenetiche
caratterizzate da linfedema, linfangectasia e linfangiomatosi.
Esame bioptico
In presenza di linfedema periferico di lunga durata, si dovrebbe prestare la massima cautela prima
di asportare linfonodi regionali ingrossati, dal momento che raramente le informazioni istologiche
che se ne ricavano sono effettivamente utili, mentre tali manovre potrebbero aggravare
significativamente l’edema periferico. La biopsia con ago aspirato e successivo esame citologico
condotto da un patologo esperto offre una valida alternativa nel caso di sospetta neoplasia
maligna.
Indagini immunoistochimiche
Sono stati recentemente realizzati interessanti studi di immunoistochimica su materiale bioptico
linfatico-linfonodale prelevato durante gli interventi di microchirurgia linfatica e sulla matrice
interstiziale. Da tali studi sono scaturite importanti informazioni sugli aspetti fisiopatologici del
linfedema e, in particolare, sono state individuate e classificate le alterazioni della parete dei
collettori linfatici e dei linfonodi che compaiono ed evolvono progressivamente e parallelamente
con il peggioramento del quadro linfedematoso e, più specificamente, in proporzione
all’aumentare della durata del linfedema. Pertanto, proprio sulla base di queste osservazioni si
conferma come sia indispensabile, per un adeguato trattamento della malattia, realizzare un valido
drenaggio linfatico ove mancante od ostruito quanto più precocemente possibile, al fine di ottenere
risultati positivi e duraturi nel tempo, grazie proprio alla conservata azione della pompa linfatica
autonoma correlata alla presenza delle fibrocellule muscolari lisce normalmente presenti nei
precollettori e nei collettori linfatici, oltre che nella capsula linfonodale, ma che progressivamente si
perdono e vengono sostituiti da tessuto fibrosclerotico adinamico con il perdurare della malattia.
Raccomandazione: il primo livello diagnostico è rappresentato dall’eco-color-Doppler e dalla
linfoscintigrafia; il secondo livello, dall’ecografia, TC, RM, linfografia; il terzo livello, flebografia,
arteriografia, genetica, biopsia. Grado A.
Trattamento
La terapia del linfedema periferico viene suddivisa in metodologie conservative (non chirurgiche) e
chirurgiche.
Trattamento non chirurgico
A) Fisioterapia
1 – Terapia fisica combinata (Combined Physical Therapy – CPT). Questa metodica consta
generalmente di un programma di trattamento in due fasi: la prima fase prevede la cura della pelle,
linfodrenaggio manuale, una serie di esercizi di ginnastica ed elastocompressione normalmente
applicata con bendaggi multistrato. La seconda fase, che va iniziata non appena completata la
fase 1, con l’obiettivo di mantenere ed ottimizzare i risultati ottenuti nella fase 1, comprende la cura
della pelle, l’elastocompressione per mezzo di tutore (calza o bracciale) a basso grado di elasticità,
la ginnastica per il recupero funzionale del o degli arti e ripetute sedute di linfodrenaggio manuale
a seconda dei singoli casi. Condizioni essenziali per la riuscita del protocollo fisico combinato sono
la disponibilità di personale medico (linfologi clinici), infermieristico e di fisioterapisti
adeguatamente formati su tale metodica terapeutica. L’elastocompressione, se non applicata
adeguatamente, può essere inutile ed anche dannosa. Per la cura a lungo termine, è
indispensabile che vengano prescritti tutori per l’elastocompressione (se necessario, anche
realizzati su misura) per il mantenimento dei risultati ottenuti dopo CPT.

Il fallimento della CPT viene confermato solo in case di insuccesso del trattamento non chirurgico
intensivo condotto in un istituto specializzato nel trattamento del linfedema periferico sotto la
direzione di un linfologi clinico esperto.
2 – Pressoterapia a pressione uniforme e/o peristaltico-sequenziale. La pressoterapia solitamente
consiste in un programma di 3 fasi: trattamento delle stazioni linfonodali prossimali dell’arto, per la
preparazione delle stesse e per evitarne l’ingorgo; terapia compressiva a pressioni adeguate a
seconda dello stadio clinico della malattia; applicazione di un tutore elastico (calza, bracciale o
bendaggio multistrato).
3 – Linfodrenaggio manuale. Viene eseguito per lo più seguendo le metodiche classiche delle
scuole tedesca e belga. A seconda dei casi le diverse tecniche di linfodrenaggio manuale possono
essere combinate. Non deve essere praticato in modo eccessivamente vigoroso per evitare
possibili danni alle strutture linfatico-linfonodali.
B) Terapia farmacologica
1 – Benzopironi (b.): comprendono la Cumarina e derivati (alfa-b.) e i Bioflavonoidi e derivati
(gamma-b. - Diosmina, Rutina, Esperidina, Quercitina, ecc.).
L’attività degli alfa-b. consiste in:
•Incremento tono capillare
• Diminuzione della permeabilità capillarealle proteine
• Aumento numerico dei macrofagi
• Attivazione della loro attività proteolitica
• Stimolazione attività propulsiva del linfangione
• Inibizione della sintesi delle Prostaglandine e
dei Leucotrieni
Pertanto, gli effetti sono:
• Riassorbimento del fluido interstiziale
• Graduale regressione della fibrosi favorita dalla proteolisi macrofagica
• Riduzione dello stimolo infiammatorio cronico con conseguente minori incidenza degli episodi
acuti e minore tendenza alla fibrotizzazionedell’edema.
Le Cumarine naturali, da somministrare a dosaggi di 8 mg/die per 60 giorni, hanno dimostrato una
efficacia terapeutica nel miglioramento della sintomatologia soggettiva, del recupero funzionale
dell’arto linfedematoso, riduzione della consistenza dell’edema, potenziamento della riduzione del
volume in eccesso ottenuta dopo trattamento fisico e/o microchirurgico, senza determinare alcun
effetto tossico sul fegato.
Le azioni dei gamma-b. comprendono:
•Riduzione di permeabilità dell’endotelio alle macromolecole proteiche
• Riduzione della filtrazione capillare
• Aumento del tono venulare
Per cui, gli effetti sono:
•Azione stabilizzante sul connetivo interstiziale e sulla parete capillare.
• Inibizione della produzione delle prostaglandine e dei leucotrieni.

2 – Antibiotici: Vengono utilizzati in fase acuta (terapia per lo streptococco B-emolitico), per il
trattamento delle dermato-linfangio-adeniti (DLA), e a scopo preventivo per la profilassi degli
episodi di linfangite acuta (penicillina ad azione protratta).
3 – Antimicotici: per il trattamento delle infezioni fungine delle estremità (fluconazolo, ecc.).
4 – Dietilcarbamazina: per l’eliminazione della microfilaria dal circolo sanguigno nei pazienti affetti
da linfedema su base parassitaria.
5 – Diuretici: solitamente a basso dosaggio e per brevi periodi di trattamento, in particolare nei
quadri di linfedema associato a flebedema o altre patologie quali cardiopatie, nefropatie, ascite,
patologie dei vasi chiliferi, ecc.
6 – Dieta: in pazienti obesi, la riduzione dell’apporto calorico, in associazione ad un idoneo
programma di attività fisica, ha una sua specifica efficacia nella riduzione del volume dell’arto
linfedematoso. Non è stata dimostrata la validità di un apporto limitato di liquidi. Nelle sindromi con
reflusso chioso, una dieta a basso contenuto di lipidi e con l’assunzione esclusivamente di
trigliceridi a catena media (medium chain triglicerides – MCT), che vengono assorbiti attraverso il
circolo portale, non andando a sovraccaricare il sistema dei vasi chiliferi, è risultata estremamente
efficace, anche in età pediatrica.
Esiste, pertanto, una vasta gamma di principi terapeutici farmacologici. La scelta è basata sugli
aspetti etiopatogenetici e fisiopatologici di ciascun tipo di linfedema.
C) Riabilitazione psico-sociale
Il sostegno psicosociale accompagnato da un programma di valutazione e miglioramento della
qualità di vita dei malati affetti da linfedema, rappresenta una componente integrante fondamentale
di qualsiasi tipo di trattamento della malattia.
Raccomandazione: E’ importante utilizzare le diverse metodiche terapeutiche non chirurgiche in
modo combinato ed integrato, a seconda del singolo caso e dello stadio clinico del linfedema.
Grado B
Trattamento chirurgico
Le tecniche chirurgiche impiegate in passato per la cura dei linfedemi miravano alla riduzione
volumetrica degli arti mediante interventi di tipo demolitivo-resettivo (cutolipofascectomia,
linfangectomia totale superficiale, intervento di Thompson, ecc.). Si trattava, pertanto, di soluzioni
di natura sintomatica che, non rimuovevano la causa dell’ostruzione al flusso linfatico, fornivano
una temporanea riduzione dell’edema, attraverso lunghi periodi di degenza ospedaliera, frequenti
infezioni e ritardate guarigioni delle ferite, perdita della sensibilità, edema residuo e ingravescente
della caviglia e del piede, ampie cicatrici retraenti deturpanti.
L’avvento della Microchirurgia ha consentito di studiare e realizzare soluzioni terapeutiche
funzionali e causali del linfedema con lo scopo di drenare il flusso linfatico o di ricostruire le vie
linfatiche ove ostruite o mancanti mediante tecniche fini, riparatrici, intervenendo direttamente sulle
strutture linfatiche stesse. Le tecniche microchirurgiche hanno fornito risultati positivi e duraturi nel
tempo sia per il trattamento di linfedemi primari, compresi quelli in età pediatrica, che secondari ad
interventi di tipo oncologico, che comportano l’exeresi linfonodale in sedi “critiche” quali l’ascella e
l’inguine. I primi approcci diretti sulle strutture linfatico-linfonodali sono stati realizzati mediante la
metodica di legature antigravitazionali multiple dei collettori linfatici e chiliferi incompetenti secondo

Servelle e Tosatti, nei casi di linfochiledema da reflusso gravitazionale, e l’intervento di Kinmonth
(“bridge operation”), che consiste nell’anastomosi tra i linfonodi iliaco-inguinale ed un segmento
intestinale ileale, con il suo peduncolo mesenterico, privato della mucosa. Ma il progresso delle
apparecchiature, dello strumentario e delle tecniche ha portato ad individuare due gruppi di
metodiche microchirurgiche, per la terapia chirurgica “conservativa e funzionale” del linfedema,
distinte in derivative e ricostruttive. Le tecniche derivative mirano al ripristino del flusso linfatico
nella sede dell’ostruzione mediante la realizzazione di un drenaggio linfo-venoso, con l’impiego dei
linfonodi o direttamente dei linfatici: Anastomosi Linfonodo-Venosa (LNVA), Anastomosi Linfatico-
Capsulo-Venosa (LCVA), Anastomosi Linfatico-Venose Termino-Terminali (EE-LVA), Anastomosi
Linfatico-Venose Termino-Laterali (ES-LVA). Le tecniche più recentemente e comunemente
impiegate sono le anastomosi linfatico-venose multiple, termino-terminali o termino-laterali,
realizzate direttamente utilizzando vene principali o collaterali delle stesse, a seconda della
situazione anatomica riscontrata al momento dell’intervento, ed eseguite al 1/3 medio della
superficie volare del braccio, per l’arto superiore, ed in regione inguino-crurale, per l’arto inferiore.
Le tecniche microchirurgiche ricostruttive consentono di ripristinare una continuità di flusso del
circolo linfatico, superando la sede del blocco anastomizzando direttamente i vasi linfatici afferenti
ed efferenti o mediante l’impianto di segmenti autologhi linfatici o venosi tra i collettori a valle e a
monte dell’ostacolo: Anastomosi Linfatico-Linfatica (LLA), Autotrapianto Segmentale di Linfatico
(SLAT), Linfatico-Veno-Linfatico-Plastica o Anastomosi Linfatico-Veno-Linfatiche (LVLA), Lembi
liberi linfatico-linfonodali (FLF). La tecnica di LVLA consente di operare anche linfedemi bilaterali e
non presenta il rischio di determinare un linfedema iatrogeno nella sede del prelievo, così come si
potrebbe verificare, invece, con il prelievo di una struttura linfatico-linfonodale.
Le indicazioni alle varie tecniche di Microchirurgia Linfatica si basano sulla presenza di un valido
gradiente pressorio linfatico-venoso nell’arto interessato. Nei casi in cui alla patologia linfostatica si
associ un'insufficienza venosa (situazione di prevalente riscontro agli arti inferiori: varici,
ipertensione venosa, incontinenza valvolare), le metodiche derivative sono controindicate, mentre
devono essere impiegate le tecniche microchirurgiche ricostruttive.
Raccomandazione: Le tecniche chirurgiche tradizionali di tipo demolitivo-resettivo sono riservate ai
casi in cui sia necessario asportare tessuto cutaneo e sottocutaneo sovrabbondante dopo aver
ottenuto la marcata riduzione del linfedema mediante le metodiche fisiche combinate e/o
microchirurgiche. Le procedure microchirurgiche sono molto vantaggiose soprattutto negli stadi più
precoci della malattia, per i quali la Microchirurgia è capace di fornire, grazie al ripristino di vie di
drenaggio linfatico preferenziali dell'arto colpito, risultati che possono raggiungere anche la
guarigione. L’efficacia a lungo termine delle anastomosi linfatico-venose risulta dipendere
essenzialmente dal rigore della tecnica microchirurgica adottata (indispensabile è l’impiego del
microscopio operatore) e dallo stadio della patologia. Grado B.
Prevenzione
Le possibilità di prevenzione del linfedema secondario al trattamento di tumori maligni mediante
chirurgia e/o radioterapia vengono offerte oggi, soprattutto, dalla linfoscintigrafia, che consente di
studiare, preliminarmente all’intervento per la patologia tumorale, oppure subito dopo, l’assetto
anatomo-funzionale del circolo linfatico dell’arto superiore omolaterale. Sarebbe così possibile
individuare categorie di pazienti a rischio (basso, medio ed elevato) per la comparsa del linfedema
secondario. A questi pazienti potrebbero opportunamente, così, essere applicati in prima istanza, e
non tardivamente, i provvedimenti terapeutici da caso a caso ritenuti più idonei, a seconda
dell’entità del danno individuato a carico del circolo linfatico. Il protocollo di prevenzione del
linfedema secondario al trattamento del carcinoma mammario realizzato dalla Società Italiana di
Linfangiologia comprende criteri clinici e linfoscintigrafici sulla base dei quali sono state stabilite
procedure preventive da attuare pre-, per- e post-operatoriamente, compresa la possibilità di

eseguire le anastomosi microchirurgiche linfatico-venose direttamente durante la fase di
dissezione linfonodale ascellare.
Raccomandazione: Esistono oggi concrete possibilità di prevenzione del linfedema dell’arto
superiore secondario al trattamento di un carcinoma mammario, applicando un protocollo di
prevenzione basato sia su criteri clinici che sull’esame linfoscintigrafico. Grado B.
Angiodisplasie e Linfedema
Le displasie linfatiche associate a difetti vascolari vengono definite malformazioni emolinfatiche.
Secondo la classificazione di Amburgo (1988), le malformazioni vascolari vengono suddivise a
seconda della prevalente componente arteriosa, venosa, linfatica, da shunts A-V o combinate.
Ciascuno di questi quadri viene distinto rispettivamente in forma tronculare ed extratronculare, a
seconda dell’epoca e della sede di comparsa del difetto embrionale.
Per quanto concerne le malformazioni linfatiche, tra le forme extratronculari (limitate o diffuse)
sono classicamente definite linfangiomi o linfangiomatosi. Quelle tronculari, che interessano i vasi
principali (aplasia, ipoplasia, dilatazioni o iperplasia), possono determinare linfedema.
Le malformazioni linfatiche, inoltre, possono associarsi a sindromi (s.) osteodistrofiche: s.
angioosteipertrofiche (con allungamento dei segmenti ossei) o angioosteoipotrofiche (con
accorciamento dei segmenti ossei).
L’iter diagnostico deve essere completo ed integrato, con lo studio della componente arteriosa,
venosa e linfatica. La TC e la RM sono utili per la definizione della estensione e dei rapporti della
malformazione.
Il trattamento comprende metodiche conservative medico-fisiche, nei casi più lievi. La terapia
chirurgica è rappresentata dalle tecniche di microchirurgia linfatica derivativa o ricostruttiva,
exeresi dei tessuti maggiormente colpiti dalla displasia, legature antigravitazionali dei collettori
linfatici incompetenti. In alternativa o in associazione alla chirurgia esistono possibilità di
trattamento mediante sclerotizzazione per cutanea delle aree malformate linfangiomatose e
linfangectasiche e/o embolizzazione delle FAV.
Raccomandazione: Le malformazioni emolinfatiche sono difetti vascolari rari, ma molto complessi.
Il loro inquadramento nosografico segue la classificazione di Amburgo. L’iter diagnostico deve
essere completo ed integrato, rivolto alle componenti arteriosa, venosa e linfatica. TC e RM
completano la definizione della estensione e dei rapporti della malformazione. La terapia
comprende metodiche conservative, chirurgiche, scleroterapiche e l’embolizzazione per cutanea,
variamente associate tra loro sulla guida degli specifici aspetti fisiopatologici alla base di ogni
singolo caso. Grado C.
Displasie linfatiche in età neonatale
Recentemente sono stati condotti studi mediante linfoscintigrafia condotta su neonati di quadri
clinici complessi di idrope per lo studio della possibile origine linfatica della malformazione. Il
compito dei Rianimatori in questi casi è quello di effettuare una valutazione primaria con relativo
trattamento dei problemi respiratori e cardio-circolatori di volta in volta riscontrati, per assicurare
possibilmente la sopravvivenza del neonato, sino ad arrivare ad una valutazione secondaria più
accurata ed al trattamento definitivo. Proprio nel contesto della valutazione secondaria si inserisce
anche lo studio della circolazione linfatica, mediante linfoscintigrafia, in quanto dal punto
fisiopatologico se un’idrope non è correlata a cardiopatia congestizia o a diminuzione della
pressione osmotica del plasma ed aumento della filtrazione capillare, può essere dovuta a
malformazioni linfatiche (chilotorace, ascite chiosa, linfedema, ecc.).

Raccomandazione: Nella valutazione di un neonato con idrope, dopo averlo assistito dal punto di
vista delle funzioni vitali, tra le cause dell’idrope va considerata anche la circolazione linfatica, che
viene oggi agevolmente studiata mediante linfoscintigrafia. Grado C.
Prospettive future
Tra le prospettive future, vi è la possibilità di prevenire il linfedema primario, in particolare nelle
forme congenite a manifestazione eredito-familiare. Nei membri di una famiglia che presenta le
stigmate di una sindrome linfangiodisplasica ereditaria, le possibilità di prevenzione del linfedema
si basano sull'impiego di metodiche diagnostiche, quali la linfoscintigrafia ed il laser-doppler,
capaci di fornire parametri morfologico-funzionali, diretti ed indiretti, sulla circolazione linfatica degli
arti, rivelando eventuali alterazioni del drenaggio linfatico ancor prima della comparsa clinica
dell'edema. Tale stadio "latente" del linfedema consente di individuare i pazienti a rischio che
verranno, quindi, sottoposti a trattamento medico-fisico preventivo. Di notevole importanza sono a
questo riguardo gli studi di genetica e di biologia molecolare attualmente in corso. Si stanno, infine,
portando avanti ricerche sulle possibilità di applicazione clinica della terapia genica per il
trattamento del linfedema primario.
Bibliografia
1. Abalmasov KG, Egorov YS, Abramov YA, Chatterjee SS, Uvarov DL, Neiman VA. Evaluation
of the greater omentum in the treatment of experimental lymphedema. Lymphology 1994 Sep;
27 (3): 129-36.
2. Al Assal F, Cordeiro AK, De Souza e Castro I. A new technique of microlympho-venous
anastomoses. Experimental study. J Cardiovasc Surg 1988 Sep-Oct; 29(5): 552-5.
3. Allegra C et al. Morphological and functional characters of the cutaneous lymphatics in primary
lymphedemas. Europ J Lymphol Rel Probl 1996; 6: I, 24.
4. Badini A, Fulcheri E, Campisi C, Boccardo F. A new approach in histopathological diagnosis of
lymphedema: pathophysiological and therapeutic implications. Lymphology 1996; 29 (S): 190-
198.
5. Battezzati M., I.Donini: "Il sistema linfatico nella pratica clinica", Piccin, Padova, 1967.
6. Baumeister RG, Siuda S. Treatment of lymphedemas by microsurgical lymphatic grafting: what
is proved? Plast Reconstr Surg 1990 Jan; 85(1): 64-74.
7. Becker C., Hidden G., Godart S., Maurage H., Pecking A.: "Free lymphatic transplant". EJLRP
1991, 2, 6, 75-77.
8. Belardi P.: "Terapia dei linfedemi", in Casaccia M., Campisi C. (eds.), Lymphology: advances in
Europe, ecig, Genova, 215-220, 1989.
9. Bellini C, Mazzella M, Arioni C, Campisi C, Taddei G, Toma P, Boccardo F, Hennekam RC,
Serra G. Hennekam syndrome presenting as nonimmune hydrops fetalis, congenital
chylothorax, and congenital pulmonary lymphangiectasia. Am J Med Genet. 2003 Jul
1;120A(1):92-6.
10. Bellini C, Arioni C, Mazzella M, Campisi C, Taddei G, Boccardo F, Serra G.
Lymphoscintigraphic evaluation of congenital lymphedema of the newborn. Clin Nucl Med.
2002 May;27(5):383-4.

11. Belov St, Loose DA, Weber J. Vascular Malformations. Periodica Angiologica 16 - Einhorn,
Presse Verlag, 1989.
12. Benda K., Lebloch D., Bendova M.: Prevention of primary lymphedema- Possible way.
Lymphology 31 (Suppl) 1998: 465-468.
13. Biassoni P., C.Campisi, G.Villa, F.Boccardo: "Isotopic lymphography in the diagnosis and
follow-up of lymphedemas treated by microsurgery". Lymphology 29 (Suppl): 101-105, 1996.
14. Boccardo F, Campisi C et al. A Pilot Study on Prevention of Secondary Lymphedema.
Lymphology 2000; 33: 222-225.
15. Boccardo F, Campisi C, Zilli A, Casaccia M. Direct lymphography with microsurgical technique:
indications and results. Lymphology 1998; 31 (Suppl): 559-561.
16. Boccardo F, Michelini S, Zilli A, Campisi C. Epidemiology of Lymphedema. Phlebolymphology
1999; 26: 24-28.
17. Boccardo F, Zilli A, Pianezza M., Campisi C. A pilot study on prevention of secondary
lymphedema. Lymphology 2000; 33S: 222-225.
18. Bollinger A, Jager K, Sgier F, Seglias J. Fluorescence microlymphography. Circulation 1981;
64(1): 195-200.
19. Bourgeois P, Leduc O, Leduc A. Imaging techniques in the management and prevention of
posttherapeutic upper limb edemas. Cancer 1998 Dec 15; 83 (12 Suppl American): 2805-13.
20. Bourgeois P., Wolter F.: "Lymphoscintigraphy demonstration of a protein loosing enteropathy".
EJLRP 1990, 18, 44-46.
21. Bruna J, Brunova J, Jurgova T. Direct lymphography as safe procedure. Lymphology 1996; 29
(Suppl): 111-113.
22. Bruna J.: "Indication for lymphography in the era of new imaging methods". Lymphology 1994,
27 (Suppl), 319-320.
23. Campisi C., Boccardo F. Role of microsurgery in the management of lymphoedema. Int Angiol
1999; 18: 47-51.
24. Campisi C, Boccardo F, Borralli V, Zilli A, Campisi M. Linfedema dell'arto superiore secondario
a trattamento per cancro della mammella: moderni aspetti di prevenzione, diagnosi e terapia
microchirurgica. Clinica Chirurgica e Microchirurgia 1998; 2: 110-5.
25. Campisi C, Boccardo F, Casaccia M. Il linfedema dell'arto superiore secondario a
linfoadenectomia e radioterapia adiuvante per cancro della mammella. Ospedali d'Italia
Chirurgia 1997; 3: 112-8.
26. Campisi C, Boccardo F, De Caro G, Ieracitano VM, Zilli A. Angiodysplasias, peripheral
lymphoedema, and tumorigenous syndromes. Lymphology 1998; 31 (Suppl); 378-380.
27. Campisi C, Boccardo F, Tacchella M, Zilli A. Current Diagnostic Aspects and Surgical
Treatment of Lymphedema. Lymphology 1998; 31 (Suppl): 589-591.
28. Campisi C, Boccardo F, Tacchella M. Reconstructive Microsurgery of Lymph Vessels: the
Personal Method of Lymphatic-Venous-Lymphatic (LVL) Interpositioned Grafted Shunt.
Microsurgery 1995; 16: 161-166.
29. Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Borrelli V. Chylous reflux pathologies: diagnosis and
microsurgical treatment. International Angiology, vol.18, n.1, March 1999; 10-13.
30. Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Macciò A, Napoli F. Long-Term Results After Lymphatic-
Venous Anastomoses for the Treatment of Obstructive Lymphedema. Microsurgery 2001; 21:
135-139.
31. Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Macciò A, Napoli F. The Use of Vein Grafts in the Treatment of
Peripheral Lymphedemas: Long-Term Results. Microsurgery 2001; 21: 143-147.
32. Campisi C, Boccardo F. Frontiers in Lymphatic Microsurgery. Microsurgery 1988; 18: 462-471.
33. Campisi C, Boccardo F. Lymphedema and Microsurgery (Invited Review). Microsurgery 2002;
22: 74-80.
34. Campisi C, Boccardo F. Lymphoedema. In: Geroulakos G, van Urk H, Hobson RW, Calligaro
KD, eds. Vascular Surgery: Cases, Questions and Commentaries. Springer; 2003: 361-371.
35. Campisi C, Boccardo F. Prevention of secondary lymphedema. Possible role of Microsurgery.
Lymphology 1996; 29 (Suppl): 41-43.
36. Campisi C, Jiménez Cossio JA, Pissas A, Leduc A, Michelini S, Boccardo F, Zilli A. Prevention
of Secondary Lymphedema: Prospects for the Future. Lymphology 1998; 31 (Suppl): 513-515.

37. Campisi C, Michelini S, Boccardo F, Zilli A. Lymphedema Epidemiology in Italy. Lymphology
1998; 31 (Suppl): 243-244.
38. Campisi C. Angiodysplasia and Lymphedema: aspects of diagnosis and treatment.
Lymphology 1994; 27 (Suppl): 154-159.
39. Campisi C. et al.: "Lymphatic or venous grafts in the microsurgical treatment of lymphoedemas:
first clinical trials". Microsurgery Scientific Reports, 1984, 4:20-24.
40. Campisi C. Il linfedema: aspetti attuali di diagnosi e terapia. Flebologia Oggi 1997; 1:27-41.
41. Campisi C. Lymphatic microsurgery: a potent weapon in the war on lymphedema. Lymphology
1995; 28: 110-112.
42. Campisi C. Lymphoedema: modern diagnostic and therapeutic aspects. Int Angiol 1999 Mar;
18 (1): 14-24.
43. Campisi C., Badini A., Boccardo F.: "Anatomo-pathological bases in the management of
primary lymphedema and microsurgical implications". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 546-549.
44. Campisi C., Boccardo F., Campisi C.M.: "Use of autologous interposition vein graft in
management of lymphedema: 11 year clinical experience". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 810-
814.
45. Campisi C., Boccardo F., Casaccia M.Jr.: "La greffe veineuse autologue en microchirurgie
lymphatique recostructive". EJLRP, 1991, 2, 6, 48-61.
46. Campisi C., Boccardo F., Padula P., Tacchella M.: "Prevention of lymphedema: utopia or
possible reality?". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 676-682.
47. Campisi C., Boccardo F., Tacchella M.: "A protocol for studying and managing lymphedema".
Lymphology 1994, 27 (Suppl), 543-545.
48. Campisi C., Boccardo F., Tacchella M.: "Lymphangitis and lymphedema: new personal method
of thermotherapy". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 639-643.
49. Campisi C., Boccardo F., Tacchella M.: "The present role of isotope lymphangioscintigraphy
and conventional lymphography in delineating the status of lymphatic and chylous collectors".
Lymphology 1994, 27 (Suppl), 282-285.
50. Campisi C., F.Boccardo: "Prevention of secondary lymphedema: possible role of
Microsurgery". Lymphology 29 (Suppl): 41-43, 1996.
51. Campisi C., Olszewski W., Boccardo F.: "Il gradiente pressorio linfo-venoso in microchirurgia
linfatica". Minerva Angiologica, 1994, 19.
52. Campisi C., Zattoni J., Siani C., Casaccia M., Tosatti E.: "Twenty year clinical experience in the
microsurgical management of lymphedema". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 651-657.
53. Campisi C.,Boccardo F.,Casaccia M.Jr.,Padula P.,Campisi C.M.: "Microsurgical indications and
techniques in management of lymphedema". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 803-809.
54. Campisi C.: "Lymphatic microsurgery: legend or reality?". Phlebolymphology, 1994, 7, 11-15.
55. Campisi C.: "Rational approach in the management of lymphedema". Lymphology 1991, 24,
48-53.
56. Campisi C.: "Surgery of the lymphatic vessels: state of art". Editorial, The European Journal of
Lymphology and Related Problems (EJLRP), 1991, 2, 6.
57. Campisi C.: "The modern surgery of lymphedema". Lymphology, 29 (Suppl), 210-221, 1996.
58. Campisi C.: "Use of autologous interposition vein graft in management of lymphedema".
Lymphology 1991, 24, 71-76.
59. Campisi, C: Microchirurgia Applicata in Clinica Chirurgica Generale e d'Urgenza. Monography,
300 pages, Utet, 1991.
60. Casaccia M, Campisi C. Chyloedèmes. J Malad Vascul 1988; 13: 39-42.
61. Case TC, Witte CL, Witte MH, Unger EC, Williams WH. Magnetic Resonance Imaging in
Human Lymphedema: Comparison with Lymphangioscintigraphy. JMRI 1992; 10: 549-558.
62. Casley-Smith J. Modern treatment for lymphoedema. The Lymphoedema Association of
Australia, Inc., Adelaide, 1994.
63. Casley-Smith J.R., Casley-Smith Judith R.: "High-Protein Edemas and the Benzo-Pyrones".
Sydney, J.B. Lippincott Company, 1986.
64. Casley-Smith JR. Alterations of Untreated Lymphedema and its Grades Over Time.
Lymphology 1995; 28: 174-185.
65. Ch.L.Witte: "Breast Cancer-An Overview". Lymphology 27(Suppl.) 397-400, 1994.

66. Chang Ti-Sheng: "Micro-wave heating oven: progress in heating and bandage treatment of
chronic lymphoedema of the extremities". Progress in Lymphology, Xth ISL Congress,
Adelaide, 1985, 168- 170.
67. Charles R.H.: "A system of treatment". Latham A. e English T.C. (eds.), Churchill, London,
1912, 3, 504.
68. Clodius L. et Al.: "The problems of lymphatic microsurgery for lymphoedema". Lymphology
1981, 14:69.
69. Clodius L. Problems of microsurgery in lymphedema. Handchir Mikrochir Plast Chir 1982;
14(2): 79-82.
70. Cockett ATK, Goodwin WE. Chyluria: attempted surgical treatment by lymphatic venous
anastomosis. J Urol 1962; 88: 566-8.
71. Cossio J.A.: "Diagnostico y tratamiento de los linfedemas". Barcellone, Ed. Centro de
Documentacio de Laboratorios Uriach, 1987.
72. Cossio J.A.: "Progresos en Linfologia I". Madrid, Jarpyo Editores SA, 1987.
73. Degni M. New microsurgical technique of lymphatico-venous anastomosis for the treatment of
lymphedema. Lymphology 1981 Jun; 14(2): 61-3.
74. Degni M.: "New techniques of lymphatic-venous anastomosis for the treatment of
lymphoedema". Cardiovascular Rivista Brasileira, 1974, 10, 175.
75. Dellachà A, Fulcheri E, Boccardo F, Campisi C. Post-Surgical Lymphedema: Iatrogenic or Preexisting
Disease? Lymphology 1998; 31: 562-565.
76. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients.
J Natl Cancer Inst 2001 Jan 17;93(2):96-111
77. Farrar WB et al. Breast Cancer. In: McKenna RJ, Murphy GP (eds). Cancer Surgery.
Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994; 209: 259.
78. Farrar WB et al. Breast Cancer. In: RJ McKenna, GP Murphy, Cancer Surgery, JB Lippincott
Company, Philadelphia, 1994: 209-259.
79. Ferrandez JC, Serin D, Bouges S. Frequency of lymphedema of the upper limb after treatment
of breast cancer. Risk factors. A propos of 683 cases. Bull Cancer 1996 Dec; 83 (12): 989-95.
80. Földi E, Földi M. Physiothérapie complete décongestive. Paris, Editions Frison-Roche, 1993.
81. Földi M.: "The conservative treatment of lymphoedema and physiology and pathophysiology of
the lymphatic circulation". Proceedings of the 4th ISL Congress, Tucson, Arizona, 1973.
82. Földi M.: "The therapy of lymphedema". EJLRP 1993-1994, 14, 43-49.
83. Giampalmo, A: Patologia delle Malformazioni Vascolari. Società Ed. Universo, Roma, 1972.
84. Gloviczki P, Fisher J, Hollier LH, Pairolero PC, Schirger A, Wahn HW. Microsurgical
lymphovenous anastomosis for the treatment of lymphedema: a critical review. J Vasc Surg
1988 May; 7(5): 647-52.
85. Gruwez J.: "Lymphoedema, basic mechanism, clinical problems, indications for therapy,
chylous reflux". ISL Congress, Tucson, Arizona, 1973.
86. Gruwez, JA, T Lerut, T Rahardjo, F Van Elst: The lymphatics in angiodysplastic syndromes.
Progress in Lymphology, Proc. VIIth Int. Congr. ISL, Florence 1979, Avicenum Czechoslovak,
Medical Press, Prague 1981.
87. Gyapong JO, Adjei S, Sackey SO. Descriptive epidemiology of lymphatic filariasis in Ghana.
Trans R Soc Trop Med Hyg 1996 Jan-Feb; 90 (1): 26-30.
88. Handley WS. Lymphangioplasty : a new method for the relief of the brawny arm of breastcancer
and for similar conditions of lymphatic oedema. Lancet 1908; i: 783-5.
89. Harel L, Amir J, Nussinovitch M, Straussberg R, Varsano I. Lymphedema praecox seen as
isolated unilateral arm involvement: case report and review of the literature. J Pediatr 1997
Mar; 130 (3): 492-4.
90. Ho LC, Lai MF, Yeates M, Fernandez V. Microlymphatic bypass in obstructive lymphoedema.
Br J Plast Sug 1988 Sep ; 41 (5) : 475-84.
91. Huang GK, Hu RQ, Liu ZZ, Shen YL, Lan TD, Pan GP. Microlymphaticovenous anastomosis in
the treatment of lower limb obstructive lymphedema: analysis of 91 cases. Plast Reconstr Surg
1985 Nov; 76(5): 671-85.
92. Insua EM: "Diagnostico por imagen de la patologìa veno-linfàtica de las extremidades".
Linfologìa, n.3, año 2, 15-20, 1996.

93. Jamal S, Kumaraswami V, Witte MH, Witte CL, McNeill GC, Williams WH. Lymphatic
abnormalities in microfilaraemics by lymphoscintigraphy. In: Progress in Lymphology XIV -
Lymphology 1994; 27(Suppl).
94. Jamal S. Failure in Lymphedema Treatment (Filarial). The Patient Factor. Lymphology 1998;
31 (Suppl): 403-406.
95. Karlsson P, Holmberg E, Johansson KA, Kindblom LG, Carstensen J, Wallgren A. Soft tissue
sarcoma after treatment for breast cancer. Radiother Oncol 1996 Jan; 38 (1): 25-31.
96. Kinmonth JB, Hurst PAE, Edwards JM, Rutt DL. Relief of lymph obstruction by use of a bridge
of mesentery and ileum. Br J Surg 1978; 65: 829.
97. Kinmonth JB. The Lymphatics. Surgery, lymphography and diseases of the chyle and lymph
systems. London: Edward Arnold (Publishers) Ltd, 1982.
98. Krylov Vs, Milanov NO, Abalmasov KG, Sandrikov VA, Sadovnikov VI. Reconstructive
microsurgery in treatment of lymphoedema in extremities. Int Angiol 1985 Apr-Jun; 4(2): 171-5.
99. Leduc A. Le drainage lymphatique. Théorie et pratique. Paris, Masson, 1980.
100.Leitch AM, Meek AG, Smith RA, Boris M, Bourgeois P, Higgins S et al. American Cancer
Society Lymphedema Workshop. Workgroup I: Treatment of the axilla with surgery and
radiation -- preoperative and postoperative risk assessment. Cancer 1998 Dec 15; 83 (12
Suppl American): 2877-9.
101.Logan V. Incidence and prevalence of lymphoedema: a literature review. J Clin Nurs 1995 Jul;
4 (4): 213-9.
102.Mariani G, Campisi C, Taddei G, Boccardo F, Martini F, Rahimi Mansour A, Zilli A. The current
role of lymphoscintigraphy in the diagnostic evaluation of patients with peripheral lymphedema.
Lymphology 1998; 31 (Suppl): 316-319.
103.Mayall RC, Mayall ACDG, Mayall JC, Freitas J, Kurten MO. Lymphatic dysfunction in
conjunction with dysregulated hyperdunamic blood flow (The Hyperstomy Syndrome).
Lymphology 1997; 30: 98-104.
104.Mayall, JC, ACDG Mayall: Standardization of methods of treatment of Lymphedema. Progress
in Lymphology XI - Excerpta Medica (1988), 517.
105.Mayall, RC, ACDG Mayall, JC Mayall, J Freitas, MO Kurten: Lymphatic dysfunction in
conjunction with dysregulated hyperdynamic blood flow (the hyperstomy syndrome).
Lymphology 30, 2 (June 1997), 98-103.
106.Michelini S, Campisi C, Cavezzi A, Boccardo F, Failla A, Moneta G. Epidemiologia del
linfedema. Auxilia-Linfologia, 1998; n.1: 22-25.
107.Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccardo F. Proposal for stadiation of phlebolymphoedema.
Europ J Lymphol Relat Probl 1995; 6(20): I-14.
108.Nicolaides AN. Therapeutic outcome and quality of life in patients with chronic venous and
lymphatic disorders. Editorial, Phlebolymphology n.20: 2-3.
109.O’Brien BM, Hickey MJ, Hurley JV, Dvir E, Khazanchi RK, Pederson WC, Pribaz JJ.
Microsurgical transfer of the freater omentum in the treatment of canine obstructive
lymphoedema. Br J Plast Surg 1990 Jul; 43 (4): 440-6.
110.O’Brien BM, Mellow CG, Khazanchi RK, Dvir E, Kumar V, Pederson WC. Long-term results
after microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of obstructive lymphedema. Plast
Reconstr Surg 1990 Apr; 85 (4): 562-72.
111.O’Brien BM, Sykes P, Threlfall GN, Browning FS. Microlymphaticovenous anastomoses for
obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg 1977 Aug; 60(2). 197-211.
112.O'Brien B.: "Microlymphatic-venous and resectional surgery in obstructive lymphoedemas".
World J Surg., 1979, 3, 3.
113.Olszewski W. Recurrent bacterial dermatolymphangioadenitis (DLA) is responsible for
progression of lymphoedema. Lymphology 1996; 29 (Suppl): 331.
114.Olszewski W.: "Bacteriological Studies of skin, tissue fluid and lympho in filarial lymphedema".
Lymphology 1994, 27 (Suppl), 345-348.
115.Olszewski W.: "Handbook of Microsurgery". CRC Press, Boca Raton, 1984.
116.Olszewski WL. The treatment of lymphedema of the extremities with microsurgical lymphovenous
anastomoses. Int Angiol 1988 Oct-Dec; 7 (4): 312-21.
117.Olszewski WL. The treatment of lymphedema of the extremities with microsurgical lymphovenous
anastomoses. Int Angiol 1988 Oct-Dec; 7 (4): 312-21.

118.Papendieck CM. Temas de Angiologia Pediatrica. Editorial Medica Panamericana, Buenos
Aires, 1992.
119.Papendieck CM. The big angiodysplastic syndromes in pediatrics with the participation of the
lymphatic system. Lymphology 1998; 31 (Suppl): 390-392.
120.Partsch H. Indirect lymphography in different kinds of leg oedema. Lymphology: Advances in
Europe. Genova, Ecig, 1989: 95-9.
121.Pecking A.P. e Coll.: "Upper limb lymphedema's frequency in patients treated by conservative
therapy in breast cancer". Lymphology 29 (Suppl): 293-296, 1996.
122.Pecking A.P., Cluzan R.V.: "Assessment of lymphatic function: 15 years experience using
radionuclide methods". Lymphology 1994, 27 (Suppl), 301-304.
123.Pecking AP, Gougeon-Bertrand FJ, Floiras JL, Garbay JR, Banzet P, Roussé J.
Lymphoscintigraphy. Overview of its use in the lymphatic system. Lymphology 1998; 31
(Suppl): 343-346.
124.Pissas A. Prevention of Secondary Lymphoedema. Proceedings of the International Congress
of Phlebology, Corfù, Greece, 113, September 4-8, 1996.
125.Samaniego E.: "Progresos en Linfologia II". Madrid, Egraf, SA, 1991.
126.Servelle M, Noguès C. The chyliferous vessels. Paris: Expansion Scientifique Française,
1981.
127.Servelle M. La lymphangiectomie superficielle totale. Traitement chirurgical de l’éléphantiasis.
Rev Chir 1947; 294.
128.Servelle, M: Pathologie Vasculaire. Masson et Cie, Paris 1975.
129.Stanton AW, Levick JR, Mortimer PS. Current puzzles presented by postmastectomy oedema
(breast cancer related lymphoedema). Vasc Med 1996; 1 (3): 213-25.
130.Stewart FW, Treves N. Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema; a report of six
cases in elephantiasis chirurgica. Cancer 1948; 1: 64.
131.Stratigos JD, Potouridon I, Katoulis AC, Hatziolov E, Christofidou E, Stratigos A, Hatzakis A,
Stavrianeas NG. Classic Kaposi's sarcoma in Greece: a clinico-epidemiological profile. Int J
Dermatol 1997 Oct; 36 (10): 735-40.
132.Suneson BL, Lindholm C, Hamrin E. Clinical incidence of lymphoedema in breast cancer
patients in Jonkoping County, Sweden. Eur J Cancer Care (Engl) 1996 Mar; 5 (1): 7-12.
133.Thompson N. The surgical treatment of chronic lymphoedema of the extremities. Surg Clin
North Am 1967; 47: 2.
134.Tosatti E. Lymphatique profonds et lymphoedèmes chroniques des membres. Paris, Masson,
1974.
135.Trévidic P., Marzelle J., Cormier J.M.: "Apport de la microchirurgie au traitement des
lymphoedèmes". Editions Techniques -Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Techniques
chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 1994, F.a. 43-225, 3.
136.Vodder E. La méthode Vodder – Le drainage lymphatique manuel. Inst. For Lymph Drainage,
DK-2880, Bagsvaer, 1969.
137.Werngren-Elgstrom M, Lidman D. Lymphoedema of the lower extremities after surgery and
radiotherapy for cancer of the cervix. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994 Dec; 28
(4): 289-93.
138.Witte C., McNeill G., Witte M. et Al.: "Whole-body lymphangioscintigraphy: making the invisible
easily visible". Progress in Lymphology XII, Elsevier Science Publishers B.V., 1989, 123.
139.Witte Ch L. Breast Cancer-An Overview. Lymphology 1994; 27S: 397-400.
140.Witte CL, Witte MH. Consensus and dogma. Lymphology 1998 Sep; 31(3): 98-100.
141.Witte MH et al. Lymphangiogenesis: mechanisms, significance and clinical implications. In:
Goldberg ID, Rosen EM eds. Regulation of Angiogenesis. Basel / Switzerland: Birkhuser
Verlag, 1996: 65-112.
142.Yamada Y. Studies on lymphatic venous anastomosis in lymphedema. Nagaya J Med Sci
1969; 32:1-21.
143.Zhu JK, Yu GZ, Liu JX, Pang SF, Lao ZG, Tang HY. Recent advances in microlymphatic
surgery in China. Clin Orthop 1987 Feb; 215: 32-9.