DOMANDA PER APERTURA DI MEDIA STRUTTURA DI VENDITA ...

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Acquapendente, lì _______________ Firma _________________________________ ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/’98 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome ______________________________________ Nome ___________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _____________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia _____________ Comune _____________ Residenza: Provincia __________________________ Comune __________________________ Via/Piazza ____________________________________________ n. ______ C.A.P: _________ DICHIARA: |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26.03.2010; |__| che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 445/2000. Acquapendente, lì _______________ Firma _________________________________ Cognome ______________________________________ Nome ___________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _____________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia _____________ Comune _____________ Residenza: Provincia __________________________ Comune __________________________ Via/Piazza ____________________________________________ n. ______ C.A.P: _________ DICHIARA: |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26.03.2010; |__| che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 445/2000. Acquapendente, lì _______________ Firma _________________________________ Cognome ______________________________________ Nome ___________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _____________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia _____________ Comune _____________ Residenza: Provincia __________________________ Comune __________________________ Via/Piazza ____________________________________________ n. ______ C.A.P: _________ DICHIARA: |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26.03.2010; |__| che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 445/2000. Acquapendente, lì _______________ Firma _________________________________
ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL ELGALE RAPPRESENTANTE O DEL PREPOSTO Solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 445/2000. DICHIARA Cognome ______________________________________ Nome ___________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _____________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia _____________ Comune _____________ Residenza: Provincia __________________________ Comune __________________________ Via/Piazza ____________________________________________ n. ______ C.A.P: _________ |__| LEGALE RAPPRESENTANTE della Società _______________________________________ |__| DESIGNATO PREPOSTO dalla Società ___________________________________________ |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26.03.2010; |__| che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia); di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti: |__| di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la C.C.I.A.A. di _________________________ con il n. _______________ dal ___/___/___; |__| di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni, o dalle Province Autonome di Trento e di Bolzano, di seguito specificato: nome dell’Istituto ____________________________________ con sede in ________________ oggetto del corso ______________________________________ anno di conclusione ________ |__| aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso la/le seguente/i impresa/e esercente/i l’attività del Settore alimentare o nel Settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di: □ dipendente qualificato, addetto alla vendita o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti; □ socio lavoratore; □ coniuge, parente od affine entro il terzo grado, dell’imprenditore in qualità di coadiutore familiare, presso la/le seguente/i Impresa/e ________________________________________________ comprovata dalla iscrizione INPS dal ___/___/___ al ___/___/___ dal ___/___/___ al ___/___/___ dal ___/___/___ al ___/___/___ dal ___/___/___ al ___/___/___ |__| di essere in possesso di: □ diploma di suola media superiore purché nel corso degli studi siano state previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (specificare) ____________________________________________________________________________; □ laurea anche triennale purché nel corso degli studi siano state previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (specificare) ____________________________________________________________________________;
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