Hnub Nyob zoo Raws li peb yog tus koom txhawb koj kev ... - Aspirus

Nyob zoo
Raws li peb yog tus koom txhawb koj kev noj qab haus huv, Aspirus yeej txaus siab muab kev kho mob zoo. Rau cov neeg
mob uas ntsib teeb meem nyiaj txiag, peb muaj ib lub txheej xwm hu ua Aspirus Kob Nyiaj Pab - Pab lub Zej Zos (Financial
Aid - Community Care).
Aspirus Kob Nyiaj Pab yog ib lub txheej xwm pab nyiaj txiag. Nws tsis yog ib lub pab kas phais kho mob.
Kev pab yuav muaj pab txog li ntawm 6 lub hli tom qab tau txais kev pom zoo tshwj yog tias koj qhov teeb meem nyiaj txiag
hloov lawm. Tej zaum koj yuav tau lav them ib phuv ntawm koj daim ntawv nuj nqi, thiab koj yuav tau npaj ib txoj kev them nqi
los mus them tej phu nqi uas peb tsis them hauv daim ntawv nuj nqi. Aspirus Kob Nyiaj Pab yuav tsis them rau tag nrho cov
kws kho mob uas koj siv tim Aspirus, xws li koj tus Kws Xoos Fais Fab, Kws Saib Kab Mob, lossis Kws Muab Tshuaj Loog.
Yog xav thov Aspirus Kob Nyiaj Pab, thov teb tag nrho cov lus uas nug koj raws li thwj rau koj lossis koj qhov teeb meem.
Thov siv daim ntawv sau cov kauj ruam nyob rau tsab ntawv no pab koj teb.
Yog tias koj muaj lus nug dabtsi, thov hu peb ntawm (715) 847-2137 lossis (800) 283-2881, lej txuas 72137. Koj yuav tau
txais ib daim ntawv hais txog koj daim ntawv thov kev pab, xws li yuav qhia tias seb puas pom zoo lossis tsis pom zoo rau koj
tau kev pab.
Hnub
PFS-044 Page 1 of 2 front (rlv 1/31/13)

□ Daim Ntawv Aspirus Qhia Tawm Nyiaj Txiag. Thov xyuas tias kom xee npe rau daim ntawv no thaib rau vas thib rau
sab nraum qab. Xa daim ntawv no rov tuaj ua ntej dhau 10 hnub.
□ Yog tias koj lossis ib tug hauv koj tsev neeg tsis tau nto 18 xyoo, tshaj 65 xyoos, dig muag, xiam oo-qhab, lossis xeeb
tub lawm, tej zaum koj lossis lawv yuav muaj feem tau txais Kev Pab Kho Mob (Medical Assistance). Yog tias koj thwj
raws li ib qho sau ntawm no thiab xav tau Aspirus Kob Nyiaj Pab, koj yuav tsum ua ntawv thov Medical Assistance.
Koj yuav tsum muab daim ntawv qhia tias seb luag pom zoo los tsis pom zoo rau koj qhov kev thov kev pab. Koj mus
thov Medical Assistance tau tim koj lub cheeb nroog lub Hauv Paus Pab Tib Neeg (Social Services Department).
Thiab koj kuj mus ua tau daim ntawv nyob ntawm http://access.wisconsin.gov
□ Luam koj daim ntawv fias nqi se rau Tebchaws xyoo tag los no, xam tag nrho cov ntawv schedules thiab ntawv rhais
nrog.
□ Luam koj tsab ntawv qhia Nyiaj tim Social Security tuaj, nyiaj laus, nyiaj qub tub rog, lwm yam. Yog tias cov
nyiaj no tso ncaj qha rau tim koj qhov chaw tso nyiaj, ces luam koj cov ntawv qhia nyiaj tim cov chaw no xwb
tau lawm.
□ Ntawv qhia nyiaj tso tim chaw tso nyiaj uas qhia tag nrho tej nyiaj koj tso thiab tej nyiaj koj rho los ntawm txhua txhua
tus askhaus tso nyiaj (xam tej HSA, tso nyiaj, siv raws-Flex, lwm yam). Thov luam cov ntawv qhia nyiaj hauv peb lub
hlis dhau tag los no.
□ Koj daim tw tshev nyiaj uas koj tau los ntawm koj qhov chaw haujlwm thiab/lossis koj daim tw tshev tau los ntawm tag
nrho koj cov haujlwm uas koj ua lub xyoo no, kom pom cov nyiaj koj khwv tau tag nrho thaum pib lub xyoo no los txog
rau tam sim no.
□ Ntawv pov thawj qhia nyiaj poob haujlwm.
□ Yog tias koj ua haujlwm rau koj tus kheej, koj yuav tsum muab ntawv pov thawj qhia cov nyiaj koj khwv tau tag nrho
thaum pib lub xyoo no los txog rau tam sim no. Qhov no yog xam tag nrho cov nyiaj uas koj tau txais thiab tag nrho
cov nuj nqi koj tau them thaum pib lub xyoo no los txog ntua rau hnub tam sim no.
□ Yog tias koj yuav koj lub tsev lawm thiab/lossis muaj khoom ntiag tug, koj yuav tsum muab ntawv pov thawj qhia koj
cov nuj nqi them se rau tsev thiab.
□ Yog tias koj yuav koj lub tsev lawm thiab/lossis muaj khoom ntiag tug thiab tseem them nqi tsev yuav, koj yuav tsum
luam koj daim ntawv them nqi tsev uas qhia tias koj lub tsev tseem tiv nqi licas.
□ Yog tias koj muaj khoom ntiag tug uas koj xauj tawm rau lwm tus, koj yuav tsum luam koj daim ntawv xauj
lossis ua luam xauj khoom rau peb.
□ Yog tias koj tau txais lossis tau them nqi pab menyuam thiab/lossis nqi pab txij nkawm, koj yuav tsum luam ntawv pov
thawj qhia tias koj tau txais nyiaj lossis tau them nqi ntau pes tsawg thiab tuab npaum licas.
□ Yog tias koj thiab koj tus txij nkawm neb sib cais raws li txoj cai lawm, koj yuav tsum muab ntawv pov thawj qhia yam
no. Yog tias koj thiab koj tus txij nkawm neb tsis sib cais raws li txoj cai, koj yuav tsum qhia tag nrho koj tus txij nkawm
tej ntaub ntawv, xam nws tej nyiaj txiag thiab nkoog ntiag tug tib si.
□ Yog tias koj tsis muaj nyiaj qhov twg los, koom nrog lwm tus nyob tsis them nqi tsev, lossis tab tom tau txais lwm yam
nyiaj ntawm lwm tus neeg los pab koj them nuj nqi hnub dhau hnub, koj yuav tsum luam ib daim ntawv uas yog tus
(cov) neeg pab koj ntawd sau piav tias lawv pab koj licas tiag.
Yog tias muaj ib lo lus nug txog koj twg uas koj tsis teb, ces peb yuav tsis muaj peev xwm saib xyuas koj
daim ntawv thov kev pab.
PFS-044 Page 1 of 2 back (rlv 1/31/13)

DIAM NTAWV THOV
Tso Lus Qhia Nyiaj
Txiag
AWH
ACI
Txij Nkawm Lub Npe yog Muaj Txij Nkawm:
Npe:___________________________Hnoob Nyoog _______ Npe:______________________Hnoob Nyoog_______
Hnub Yug_________________________________________ Hnub Yug____________________________________
Chaw Nyob:_______________________________________ Chaw Nyob:___________________________________
Xov tooj_________________ Xov tooj haujlwm._________ ___________________________________________
Social Security #___________________________________ Social Security #______________________________
Kev Muaj Txij Nkawm (khij voj voos ib qho): Tsis muaj txij nkawm Sib yuav Pog/yawg ntsuag Sib cais raws cai Sib
Nrauj
Puas muaj leej twg hauv koj yim neeg uas xeeb tub? Muaj Tsis muaj
Yog tias koj muaj tshaj 4 tug menyuam, thov txuas ib daim ntawv ntxiv qhia cov lus no.
Menyuam (Cov) Npe Hnoob Nyoog Txheeb Licas
Hnub Yug
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________________
Koj puas ncav tus cai uas muaj feem thov Medical Assistance? Ncav Tsis Ncav (Saib daim ntawv teev cov cai nyob sab nraum
qab) Yog tias ncav, ces thov luam daim ntawv qhia tias luag pom zoo los tsis pom zoo rau koj tau kev pab.
Chaw ua Haujlwm:________________________________ Chaw ua Haujlwm:___________________________________
Ib Nrab Hnub:_______________ Tag Hnub:____________ Ib Nrab Hnub:_______________ Tag Hnub:____________
Xov Tooj Haujlwm: Xov Tooj Haujlwm:___________________________________
Nyiaj Tau Ua Ntej Txiav Se:___________________________ Nyiaj Tau Ua Ntej Txiav Se:___________________________
Hr.___________ Wk. ___________ Mo. ___________ Hr.___________ Wk. ___________ Mo. ___________
Yog tias poob haujlwm lawm, ces rau hnub uas poob haujlwm:_____________________________________________________
Koj puas fias koj daim ntawv nqi se rau tebchaws xyoo tag no? Ua Tsis ua Yog tias ua, thov luam ib daim ntawv tiav
log.
Koj puas muaj ib qho nyiaj lossis tshuav nyiaj rau ib yam nram qab no? (Khij voj voos rau ib qho)
Thov muab ntawv pov thawj qhia cov nyiaj sau nram qab no.
Social Security Muaj Tsis Muaj _______ Askhaus Tseg Nyiaj Kho Mob/Flex Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj Pab Qub Tub Rog Muaj Tsis Muaj _______ Askhauj Sau Tshev Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj Them Rau Raug Mob Tim Hauj Lwm Muaj Tsis Muaj _______ Askhauj Tso Nyiaj/Money Market Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj Poob Haujlwm Muaj Tsis Muaj _______ Nyiaj Them Rau Raug Mob Tim Hauj Lwm Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj Paj/Dividends Muaj Tsis Muaj _______ Lwm Qhov Tso Nyiaj Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj lossis Nqi Pab Txij Nkawm Muaj Tsis Muaj _______ Khoom Xauj Muaj Tsis Muaj _______
Nyiaj So Haujlwm Muaj Tsis Muaj _______ Certificate of Deposit Muaj Tsis Muaj _______
Cov Chaw Tso Nyiaj Npe: 1. 2.
Chaw Nyob:
Koj lub tsev yog koj xauj los koj yuav? Yuav Xauj
PFS-044 Page 2 of 2 front (rlv 1/31/13)

COV TEEJ TUG/VAJ TSE Teej Tug Raug Nqi Chaw Muaj Cai Tswj
Tsheb thiab Lwm Hom
Tsheb, Trucks, Vans, Nkoj,
Maus Taus Xais, ATVs,
Snowmobiles, Trailers,
Motor Homes, lwm yam.
(txuas ib daim ntawv ntxiv yog
tias koj muaj ntau tshaj plaub
lub)
Xyoo/Npe /Hom Tsheb
Xyoo/Npe /Hom Tsheb
Xyoo/Npe /Hom Tsheb
Xyoo/Npe /Hom Tsheb $
Chaw Nyob Thib Ib Chaw nyob Tus Nqi Raug Li
Cas $
Chaw Nyob Thib Ob Chaw nyob Tus Nqi Raug LiCas
$
Lwm Cov Vaj Tse Chaw nyob Tus Nqi Raug Li Cas
$
Nqi Tsev Xauj/Tsev
Yuav
$
Xov
tooj
$
Fais Fab
$
Dej thiab Khib Nyiab
$
Hluav taws
$
Cable TV / Satellite
$
Kev Zov
Menyuam $
Tus Nqi
Txais
Tseem
Tiv
$ $ $
$
$
Nyiaj pab Txij
nkawm/Menyuam
$
Zaub Mov
$
Tag Nrho Nuj Nqi raws Hli
Thauj Neeg Mus Los
$
Tshuaj Siv
$
Pab Kas Phais
Kho Mob
$
Pab Kas Phais Tsev
$
Pab Kas Phais rau
Tsheb
$
Pab Kas Phais Pov
Hwm Neeg
$
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
Nqi them
raws Hli
Se Them Vaj Tsev
$
Lwm Tej Nqi Tiv: Piv txwv li: Nyiaj txais, nuj nqi kho mob, se tseem tiv, se tsub nias, nqi plaub ntug, nqi credit
cards.
Chaw Txais Nyiaj Npe (Creditor) Chaw nyob Tseem Tiv Nqi
Pestsawg
Nqi Them
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
Tus Nqi Xam Tag Nrho Raws Hli $
Tag Nrho Nuj Nqi / Nuj Nqi Raws Hli, Lwm Cov Nuj Nqi, thiab Nqi Siv Tawm Raws
Lwm yam Seb
Yog Dabtsi
$
Pab Kas Phais Pov
Hwm Neeg Ntaus Nqi
Nyiaj Ntsuab
$
Hli Kuv tso cai rau Aspirus faib tawm cov lus nyob rau hauv daim ntawv thov kev pab no rau Aspirus tej chaw ua haujlwm lossis
tej neeg nrog koom tes yog taij txog.
Kuv lav loos tias txhua yam lus kuv hais no muaj tseeb raws li kuv muaj peev xwm paub thiab tso cai rau Aspirus kom lawv mus
kuaj tej lus hais no thiab ua ib qho credit report (kuaj keeb kwm them nqi) txog kuv los tau.
Yog tias koj muaj lus hais ntxiv txog koj qhov teeb meem tsis muaj nyiaj txiag, thov sau rau ib daim ntawv ntxiv qhia peb los tau.
*Kev tsis teb lus hais kom teb lossis kev hais tej yam tsis muaj tseeb yuav raug txwv tsis pom zoo mus tag mus li.
Kos npe: Hnub:
PFS-044 Page 2 of 2 back (rlv 1/31/13)