Epinefrino (adrenalino) perdozavimo pasekmes - Medicina

606 Medicina (Kaunas) 2006; 42(7)
TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS
Epinefrino (adrenalino) perdozavimo pasekmės
Dagmara Reingardienė
Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika
Raktažodžiai: epinefrinas, adrenerginiai agonistai, perdozavimas.
Santrauka. Epinefrinas – adrenerginis agonistas, vartojamas broncho spazmui, anafilaksijai,
bradikardijai, širdies sustojimui, hipotenzijai gydyti. Jo toksiškumą paprastai sąlygoja tik
jatrogeninės klaidos. Epinefrino perdozavimui būdinga staigi sudirginimo, hipertenzijos,
tachikardijos ir aritmijų pradžia. Apžvalginiame straipsnyje analizuojamos epinefrino perdozavimo
priežastys, klinika, gydymas ir prognozė.
Epinefrinas (adrenalinas) endogeninis katecholaminas
daugiausia gaminamas antinksčių šerdinėje dalyje.
Epinefrinas svarbus fiziologiniams kraujotakos
reguliacijos mechanizmams, ypač fizinės ar emocinės
įtampos metu. Jis vartojamas ligoniui gaivinti įvykus
staigiai mirčiai, pirmajai pagalbai ištikus anafilaksiniam
šokui, kraujavimui stabdyti, kaip kraujagysles
siaurinantis preparatas, lokalios anestezijos trukmei
prailginti kartu su vietiniais anestetikais, retai – broncho
spazmui, simptominei bradikardijai, hipotenzijai
gydyti, kai kiti vaistai neveiksmingi (1–3).
Epinefrino perdozavimas paprastai esti jatrogeninis,
kai suklystama dėl dozės ar vartojimo būdo.
Kartais pamirštami skirtumai tarp įvairių epinefrino
koncentracijų: 1:1000 (1 mg/ml; Lietuvoje yra tik šis
epinefrinas), 1:10 000 (0,1 mg/ml), 1:100 000 (0,01
mg/ml) arba vietoje sušvirkštimo į poodį jis švirkščiamas
į veną. Nuo 1980 m. atsiradus epinefrino autošvirkštams,
skirtiems alerginėms reakcijoms gydyti,
atsirado ir lokalus epinefrino perdozavimas po atsitiktinės
injekcijos į pirštą, delną (1, 3–10). Nors visa
tai nutinka retokai, tačiau tą reikia žinoti, nes epinefrino
perdozavimas sukelia sunkių, net mirtinų
pasekmių.
Veikimo mechanizmas (1, 4, 5).
Epinefrinas – pagrindinis antinksčių šerdies adrenerginis
hormonas. Normali jo koncentracija plazmoje
yra 15–55 pg/ml. Puskiekio suirimo laikas – 2–3 min.
Epinefriną metabolizuoja monoaminooksidazė (MAO)
ir katechol O-metiltransferazė (COMT). Epinefrinas
tiesiogiai ir netiesiogiai stimuliuoja alfa 1, 2 ir beta 1, 2
adrenoreceptorius.
Dėl poveikio alfa 1 adrenoreceptoriams vyksta dau-
gelio lygiųjų raumenų relaksacija, vyzdžius plečiančio
raumens konstrikcija (išsiplečia vyzdžiai), kepenyse
skatinama glikogenolizė ir gliukoneogenezė. Dėl
agonistinio poveikio alfa 2 adrenoreceptoriams slopinama
lipolizė ir norepinefrino išsilaisvinimas, mažėja
insulino sekrecija. Šių adrenoreceptorių dirginimas
centrinėje nervų sistemoje sukelia įvairialypių padarinių
įskaitant ir arterinio kraujospūdžio (AKS) sumažėjimą.
β 1 -adrenoreceptorių stimuliacija didina širdies
inotropinę ir chronotropinę funkcijas. β 2 -adrenoreceptorių
stimuliacija relaksuoja lygiuosius raumenis,
skeleto raumenyse skatina glikogenolizę, o kepenyse
– glikogenolizę ir gliukoneogenezę.
Dominuoja epinefrino poveikis širdies ir kraujagyslių
sistemai (vazokonstrikcija, širdies veiklos stimuliacija).
Epinefrino perdozavimo pasekmės: hipertenzija,
tachikardija, širdies aritmijos, ūminiai išeminiai
sindromai, plaučių edema, smegenų kraujotakos
pažeidimai. Sistolinis ir minutinis širdies tūris padidėja
ne tik dėl sustiprėjusios širdies inotropinės funkcijos,
bet ir dėl venų konstrikcijos sąlygoto padidėjusio
pritekėjimo, prieškrūvio. Epinefrinas taip pat palengvina
skilvelių relaksaciją ir pagerina vainikinę kraujotaką
dėl deguonies sunaudojimo padidėjimo miokarde.
Teisingas epinefrino dozavimas (1, 4, 5, 11).
Įvykus staigiai mirčiai: 1 mg epinefrino (apie 0,015
mg/kg) švirkščiamas į veną kas 2–3 min. Didesnės
vienkartinės dozės nevartojamos dėl galimo nepalankaus
epinefrino poveikio tolesniam išgyvenimui
po atgaivinimo. Sunku nusakyti šiuo atveju leidžiamos
vartoti suminės epinefrino dozės dydį. Gali būti sušvirkščiama
iki 15 mg.
Adresas susirašinėti: D. Reingardienė, KMU Intensyviosios terapijos klinika, Eivenių 2, 50009 Kaunas

Epinefrino galima skirti ir endotrachialiai, tik
tuomet vartojama 2 mg epinefrino dozė praskiedus ją
su 10 ml izotoninio NaCl tirpalo.
Atkaklios hipotenzijos metu, ištikus broncho
spazmui: epinefrino galima skirti infuzijos būdu. 1–2
mg E praskiedžiama su 250 ml gliukozės ar izotoninio
NaCl 5 proc. tirpalo. Gaunama epinefrino koncentracija
– 4–8 µg/ml. Epinefrino infuzija pradedama
skirti po 1–10 µg/min. (0,02–0,2 µg/kg/min.); po
to dozė titruojama pagal poveikį.
Anafilaksijai gydyti: epinefrinas 0,3–0,5 mg (0,3–
0,5 ml 1:1000) švirkščiama po oda ar į raumenis kas
5–10 min. Sušvirkštus epinefrino po oda, dėl lokalios
vazokonstrikcijos jis veikia kiek lėčiau nei sušvirkštus
jo į raumenis.
Ryškios hipotenzijos, itin blogėjančios būklės
atveju epinefrino 1:10 000 1–2 ml/min. galima švirkšti
į veną, o injekciją, jei reikia, kartoti. Jei 1:1 000 000
epinefrino nėra, jį galima paruošti: 20 ml švirkšte iki
1 mg epinefrino (1 ml 1:1000) sušvirkščiama 9 ml
izotoninio NaCl tirpalo, gaunamas 10 ml tūris; tada
šio mišinio švirkšte paliekama tik 2 ml (200 µg) ir
pripilama 18 ml izotoninio NaCl tirpalo iki 20 ml;
bus 10 µg/ml epinefrino koncentracija.
Hipotenzijos atveju švirkščiama į veną ir kristaloidų
ar koloidų 10–20 ml/kg.
Anafilaksijos metu vartojami ir autošvirkštai
(Epipen Jr. device; Epipen autoinjector). Jais sušvirkščiama
po oda ar į raumenis ar 0,15 mg epinefrino
(0,5 mg/ml; 1:2000), ar 0,3 mg epinefrino (1 mg/ml;
1:1 000).
Medicinos literatūroje aprašytų epinefrino perdozavimo
atvejais suvartotų dozių dydžiai įvairūs: 0,3–
2–5–8–20 mg; 1,8 mg/kg; net 100–124 mg. Epinefrino
visuomet perdozuota dėl medikų klaidos. Minėtos
dozės buvo švirkščiamos po oda, dažniau į veną ar
suvartotos kartu su lokaliais anestetikais, arba vilgant
žaizdas, marle sudrėkinta epinefrino tirpalu (6–16).
Klinika (1, 2, 4, 5, 15, 17)
Ligoniai gali skųstis nerimu, mirties baime, drebuliu,
galvos, pilvo skausmais, spaudimu ar skausmu
krūtinėje, prakaitavimu, net profuziniu pykinimu,
vėmimu, karščiavimu. Jų oda blyški, šalta, vyzdžiai
išsiplėtę. Gali nukentėti visi gyvybiškai svarbūs organai.
Širdis (6–8, 10, 12, 14, 18)
Gali būti:
• Sinusinė tachikardija, įvairios aritmijos. Aprašyta
supraventrikulinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas,
ekstrasistolija, polimorfinė skilvelinė tachikardija
ir net skilvelių virpėjimas.
Medicina (Kaunas) 2006; 42(7)
Epinefrino (adrenalino) perdozavimo pasekmės
607
• Hipertenzija. Arterinis sistolinis kraujospūdis net
jauniems žmonėms gali padidėti 180–210 mmHg.
• Kardiogeninis šokas. Pradinę hipertenziją jis gali
pakeisti po 1–3 val. Šoką sąlygoja miokardo išeminis
pažeidimas ir pasunkėjęs pokrūvis, nes,
veikiant katecholaminams, labai padidėja deguonies
poreikis miokarde ir sisteminis kraujagyslių
pasipriešinimas.
• Ūminiai išeminiai sindromai, net ūminis miokardo
infarktas.
• EKG išeminiai neigiami T danteliai II, III, aVF ir
V 3 –V 5 ar visose 12 derivacijų. Kartais šiose derivacijose
registruojamas ir ST segmento nusileidimas
žemyn.
• Echokardiografijos pokyčiai: kairiojo širdies skilvelio
atskirų segmentų ar visų kairiojo širdies
skilvelio sienų akinezė, hipokinezė; visos širdies
hipokinezė; dažniausiai sutrikusi tik kairiojo širdies
skilvelio sistolinė funkcija (išstūmimo frakcija
sumažėja net iki 20–30–35 proc.); priblokštas
(angl. stunning) miokardas (sutrikusi sistolinė ir
diastolinė funkcijos); padidėjęs spaudimas dešiniajame
ir kairiajame skilveliuose.
• Širdies fermentų (troponino I, T, kreatinfosfokinazės
širdinės frakcijos) laikinas padidėjimas,
nors jų koncentracija gali ir nepadidėti.
Jeigu ligonis nemiršta, tai visi minėti pokyčiai praeina:
EKG pakitimai po keliolikos minučių ar kelių
dienų, echokardiografiniai sutrikimai – po 1–2–14
dienų, širdies fermentų padidėjimo nelieka po 1–2
parų.
Plaučiai (1, 4, 5, 9, 13, 16). Dažnai išsivysto plaučių
edema, kartais ligonis net gausiai atkosti kraujo.
Plaučių edema paprastai pasireiškia per 20 min. po
epinefrino perdozavimo. Jos mechanizmas – padidėjęs
pleištinis slėgis plaučių kapiliaruose (vienu aprašytu
atveju jis siekė net 33 mmHg).
Smegenys. Dėl hipertenzijos gali įvykti įvairios
apimties prikraujavimas į smegenis.
Inkstai, kepenys (1, 4, 5, 10, 16). Šių organų funkcijos
gali nukentėti dėl vazokonstrikcijos sąlygotos
išemijos. Inkstus gali pažeisti ir hipertermija bei, jai
užsitęsus, išsivysčiusi rabdomiolizė. Tada galimas ir
ūminis inkstų nepakankamumas.
Metaboliniai pokyčiai (1, 4, 5, 19, 20).
Dėl epinefrino perdozavimo gali kilti:
• Hipokalemija (kalis prasiskverbia į ląsteles).
• Hiperglikemija (katecholaminai slopina insulino
gamybą ir stimuliuoja gliukagono).
• Metabolinė acidozė (dėl vazokonstrikcijos paryš-

608
kėja anaerobinis metabolizmas).
• Laktatacidozė. Ji galima, bet nebūdinga katecholaminų
pertekliaus komplikacija. Katecholaminai
stimuliuoja glikogenolizę ir dėl gliukoneogenezės
didina laisvųjų riebalų rūgščių bei laktatų koncentraciją.
Laktatų gamybą didina ir paryškėjęs anaerobinis
metabolizmas.
Lokalus epinefrino perdozavimas, ypač į pirštą,
sukelia lokalų vazospazmą. Simptomai: skausmas,
balta oda, patinimas, sumažėjusi tos vietos paviršiaus
temperatūra. Galima netgi nekrozė (16, 21).
Patologiniai anatominiai radiniai
Ūminė hemoraginė miokardo nekrozė, hemoragijos
plaučiuose, smegenyse; dėl vazokonstrikcijos
lokalūs nekrozės plotai įvairiose vietose (1, 4, 22).
Gydymas (1, 4, 5, 7–10, 12–14, 16–18)
Specifinio antidoto nėra. Gydymas simptominis.
Hipertenzijai koreguoti skiriamos natrio nitroprusido,
rečiau – nitroglicerino, labetalolio infuzijos. Atsiradus
plaučių edemai: saliuretikai, nitroglicerino infuzija,
dirbtinė plaučių ventiliacija. Kardiogeniniam šokui
gydyti: vazopresiniai aminai su β 1 -agonistiniu povei-
kiu, fosfodiesterazės inhibitoriai, levosimendanas,
intraaortinė kontrapulsacija. Sudirginimui slopinti vartojami
benzodiazepinai. Aritmijos gydomos pagal
bendruosius reikalavimus. Nevartotini tik beta adrenoreceptorių
blokatoriai, kad nesustiprėtų alfa adrenerginė
stimuliacija. Laktatacidozės atveju į veną
švirkščiama natrio hidrokarbonato tirpalo, hipokalemijos
korekcijai – kalio chlorido tirpalai.
Lokalaus epinefrino perdozavimo atveju: šiluma,
šilti pavilgai, šilto vandens vonelės, fizinė stimuliacija,
transdermalinis nitroglicerinas (jo nauda vertinama
prieštaringai), lokali lidokaino 1 proc., rečiau kartu ir
fentolamino (0,5 mg/ml) infiltracija apie epinefrino
sušvirkštimo vietą. Vietinė fentolamino infiltracija gali
sukelti hipotenziją, tachikardiją, net lokalios išemijos
paryškėjimą, todėl naudojama retai (5, 11, 21).
Prognozė. Ligoniai gydomi dažniausiai pasveikdavo,
tačiau visuomet pabrėžiama, kad epinefrino perdozavimas,
ypač sukėlęs plaučių edemą ar kardiogeninį
šoką, gali baigtis mirtimi (1, 4, 5, 15).
Medikai epinefriną skiria dažnai, nors jo perdozavimas
ir retoka patologija, tačiau dėl sunkių padarinių
ji yra svarbi ir žinotina.
The consequence of epinephrine (adrenaline) overdose
Dagmara Reingardienė
Clinic of Intensive Therapy, Kaunas University of Medicine, Lithuania
Key words: epinephrine, adrenergic agonists, overdose.
Summary. Epinephrine is an adrenergic agonist used to treat bronchospasm, anaphylactic reactions,
bradycardia, cardiac arrest, and hypotension. Its toxicity is usually caused by iatrogenic errors. In overdose
there is a typical rapid onset of agitation, hypertension, tachycardia, and dysrhythmias. This review article
focuses on the causes of overdose, signs and symptoms, treatment and expected course, and prognosis of this
iatrogenic pathology.
Correspondence to D. Reingardienė, Clinic of Intensive Therapy, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2,
50009 Kaunas, Lithuania
Literatūra
1. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Textbook
of critical care. 5th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. p. 316,
542, 591, 703-4, 709, 914-6.
2. Kurachek SC, Rockoff MA. Inadvertent intravenous administration
of racemic epinephrine. JAMA 1985; 253:1441-
2.
3. Levine RD, Orkin LR. Epinephrine overdose: a continuing
problem. N Y State J Med 1981;81:1699-70.
4. Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan
JW. Critical care toxicology. USA: Elsevier Mosby; 2005. p.
465-78, 1191, 1365, 1621.
5. Dart RC, editor. The 5 minute toxicology consult. USA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000. p. 368-9.
Dagmara Reingardienė
6. Karch SB. Coronary artery spasm induced by intravenous
epinephrine overdose. AM J Emerg Med 1989;7:485-8.
7. Arfi AM, Kouatli A, Al-Ata J, Arif H, Syed S. Acute myocardial
ischemia following accidental intravenous administration
of epinephrine in high concentration. Indian Heart J
2005;57:261-4.
8. Davis CO, Wax PM. Prehospital epinephrine overdose in a
child resulting in ventricular dysrhythmias and myocardial
ischemia. Pediatr Emerg Care 1999;15:116-8.
9. Mazzocca AD, Meneghini RM, Chhablani R, Badrinath SK,
Cole BJ, et al. Epinephrine-induced pulmonary edema during
arthroscopic knee surgery. J Bone Joint Surg (Am) 2003;85:
913-6.
Medicina (Kaunas) 2006; 42(7)

10. Woodard ML, Brent LD. Acute renal failure, anterior myocardial
infarction, and atrial fibrillation complicating epinephrine
abuse. Pharmacotherapy 1998;18:656-8.
11. Sato Y, Tanaka M, Nishikawa T. Reversible cathecholamineinduced
cardiomyopathy by subcutaneous injections of
epinephrine solution in an anesthetized patient. Anesthesiology
2000;92:615-9.
12. Liu HP, Wu RCh, Lu PP, Lin WT, Wang YL, et al. Delayedonset
epinephrine-induced pulmonary edema. Anesthesiology
1999;91:1169-70.
13. Budhwani N, Bonaparte KL, Cuyjet AB, Saric M. Severe
reversible left ventricular systolic and diastolic dysfunction
due to accidental iatrogenic epinephrine overdose. Reviews
in cardiovascular medicine 2004;5:130-3.
14. Cohen M. Epinephrine. Tragic overdose. Nursing 1996;26:13.
15. Dybvik T, Halvorsen P, Steen PA. Accidental intravenous
administration of 50 mg of racemic adrenaline in a 2-year-old
boy. Eur J Anaesthesiol 1995;12:181-3.
16. Mrvos R, Anderson BD, Krenzelok EP. Accidental injection
Straipsnis gautas 2006 03 07, priimtas 2006 06 22
Received 7 March 2006, accepted 22 June 2006
Gydytojų dėmesiui
609
of epinephrine from an autoinjector. Southern Med J 2002;
95:318-20.
17. Larsen LS, Larsen A. Labetalol in the treatment of epinephrine
overdose. Ann Emerg Med 1990;19:680-2.
18. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Sasaka K.
Reversible left ventricular dysfunction “takotsubo“ cardiomyopathy
related to catecholamine cardiotoxicity. J Electrocardiol
2002;35:351-6.
19. Bornemann M, Hill SC, Kidd GS. Lactic acidosis in pheochromocytoma.
Ann Int Medicine 1986;105:880-2.
20. Kolendorf K, Moller BB. Lactic acidosis in epinephrine poisoning.
Acta Med Scand 1974;196:465-6.
21. Maguire WM, Reisdorff EJ, Smith D, Wiegenstein JG. Epinephrine-induced
vasospasm reversed by phentolamine digital
block. Am J Emerg Med 1990;8:46-7.
22. Nyska A, Murphy E, Foley JF, Collins BJ, et al. Acute hemorrhagic
myocardial necrosis and sudden death of rats exposed
to a combination of ephedrine and caffeine. Toxicol Sci 2005;
83:388-96.
Pranešimai VVKT faksu apie pastebėtas nepageidaujamas reakcijas į vaistą nemokami.
Nemokamas fakso numeris: 8 800 20131
Pranešimo formą galima rasti internete VVKT puslapyje adresu
http://www.vvkt.lt/IKTK/default.htm
Medicina (Kaunas) 2006; 42(7)
Epinefrino (adrenalino) perdozavimo pasekmės