Širdies raumens biopsija - Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ...

9. Kitos aplinkybės, svarbios paciento apsisprendimui
Neatlikus širdies biopsijos, Jūs būsite gydomas visais reikiamais medikamentais ir kitomis priemonėmis, tačiau gali
išlikti neaiški Jūsų širdies liga, o dėl to paskirtas gydymas gali būti neoptimalus arba netinkamas.
10. Anestezijos taikymas/ netaikymas*
Visais atvejais yra naudojama vietinė nejautra; kai kuriems ligoniams gali būti naudojama trumpalaikė intraveninė
bendrinė nejautra
* Jei anestezija bus taikoma, nurodyti anestezijos atlikimo būdą, riziką bei galimas komplikacijas arba pildyti
specialią sutikimo anestezijai forma
11. PACIENTO PATVIRTINIMAS:
• Aš, pasirašydamas (-a) šį dokumentą, patvirtinu, kad gydytojas man suprantamai paaiškino apie mano ligą,
šios ligos gydymo metodus, numatomos atlikti intervencinės procedūros esmę, pobūdį, tikslus, žinomas ir
galimas komplikacijas, ketinamos atlikti intervencinės procedūros alternatyvių diagnostikos ir gydymo
metodų esmę, jų tikslus, ypatumus, riziką ir kitas svarbias aplinkybes, kurios galėjo turėti įtakos mano
apsisprendimui sutikti ar atsisakyti intervencinės procedūros, o taip pat galimas pasekmes, jei intervencinė
procedūra nebūtų atlikta.
• Aš, pasirašydamas (-a) šį dokumentą, sutinku ir prašau, kad aukščiau nurodytą intervencinę procedūrą atliktų
šios klinikos gydytojai. Aš žinau, kad gydytojas gali pasikviesti kitus gydytojus asistuoti jam, dalyvauti
intervencinėje procedūroje ar atlikti dalį jos.
• Man suprantamai paaiškinta, kad intervencinės procedūros metu gali paaiškėti, jog reikia keisti numatytą
procedūros apimtį. Jei taip atsitiktų, aš sutinku, kad gydytojai patys nuspręstų dėl procedūros apimties.
• Aš suprantu, kad intervencinės procedūros metu gali būti naudojami skausmą malšinantys medikamentai,
kurie gali sukelti mieguistumą ar laikiną kūno dalies aptirpimą.
• Man suprantamai paaiškinta, kad dėl intervencinės procedūros galiu nukraujuoti, ir gali prireikti perpilti
kraują, ar kraujo pakaitalus. Esu supažindintas (-a) su rizika. Sutinku, kad kraujas ar jo produktai būtų man
perpilti, jei gydytojai nuspręstų, kad tai reikalinga. Aš žinau, jei įvyktų komplikacija – man bus suteikta
kvalifikuota pagalba.
• Aš žinau, kad medicinos mokslas nėra tobulas (tikslus) ir daugelį dalykų sunku numatyti.
• Aš žinau, kad gydytis ligoninėje gali tekti ilgiau, negu buvo numatyta, o gijimas ir nedarbingumas gali tęstis
ilgiau, negu tikėtasi.
• Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos sutrikimus, persirgtas ligas,
atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines medžiagas, alergines reakcijas, genetinį
paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis, reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas.
Esu informuotas (-a) apie pareigą bendradarbiauti su gydytoju, vykdyti jo paskyrimus ir nurodymus, pranešti
apie bet kokius nukrypimus nuo paskyrimų.
• Aš žinau apie būtinybę laikytis specialaus režimo po atliktos procedūros ir būtinybę išlaikyti spaudžiamąjį
tvarstį ar specialų maišelį nurodytą laiką.
• Aš perskaičiau (ar man buvo perskaitytas) šį sutikimo intervencinei procedūrai tekstą. Aš supratau gydytojo
paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir sutinku, kad man būtų atlikta intervencinė procedūra.
Paciento (jo atstovo) vardas, pavardė, atstovavimo pagrindas ________________________________________
Paciento (jo atstovo) parašas_______________________Data____________________Laikas______________
12. GYDYTOJO PATVIRTINIMAS:
• Aš patvirtinu, kad išsamiai aptariau ir įvertinau su pacientu (jo atstovu) intervencinės procedūros naudą ir
riziką, pacientui (jo atstovui) suteikiau pakankamai informacijos, tam, kad apsispręstų dėl siūlomos
intervencinės procedūros.
Gydytojo vardas, pavardė, profesinė kvalifikacija, parašas___________________________________________
Supažindinimo data_______________________Laikas_________________________