NETAISYKLINGOS APATINIO VOKO PADėTYS IR Jų ... - e-medicina

o f t a l m o l o g i j o s k l i n i k aNetaisyklingos apatinio vokopadėtys ir jų korekcijaReikšminiai žodžiai: entropionas, ektropionas, voko retrakcija.Santrauka. Siekiant sėkmingai koreguoti netaisyklingas vokų padėtis, reikia žinoti vokų padėties pakitimus sukeliančiaspriežastis. Dažniausiai pasitaikančios vokų padėties anomalijos – entropionas, ektropionas, retrakcija. Norint sėkmingai šiaspadėtis koreguoti, reikia žinoti jų priežastis, nes tik tokiu būdu galima parinkti tinkamą chirurginį metodą ir sėkmingai gydyti.Straipsnyje apžvelgiama šių anomalijų klasifikacija, etiologija, anatominiai veiksniai, sukeliantys padėties pakitimus, chirurginiogydymo principai bei pateikiama keletas minėtų anomalijų bei jų chirurginio gydymo rezultatų klinikinių atvejų.Gyd. R. PiškinienėKMUK Akių konsultacinis-diagnostinis skyriusentropionasTai būklė, kai voko kraštas įvirsta akies obuolio link.Blakstienoms ar keratinizuotam voko kraštui liečiantrageną, išsivysto akies uždegimas.Įvirtimas gali būti vienpusis ar abipusis ir skiriamas įšias kategorijas:• įgimtą;• įgytą, kuris būna:a involiucinis,a randinis.Tikrasis įgimtas entropionas pasitaiko ypač retai.Vaiko apatinio voko viduriniosios dalies odos aržiedinio raumens hipertrofija – įprastas reiškinys.Papildoma odos ir poodžio raukšlė vadinama epiblefaronu,tačiau, jei voko kraštas įvirsta, – tai tikrasisįgimtasis entropionas.Involiucinis entropionas – dažniausiai pagyvenusiųžmonių sutrikimas. Amžiaus sąlygotų pokyčių atsirandavisose voko struktūrose, ir vokas įvirsta dėl keliųanatominių veiksnių: padidėjusio horizontalaus vokolaisvumo, voko retraktorių susilpnėjimo ar atsidalijimonuo kremzlės, padidėjusio žiedinio raumens aktyvumo,mažesnės nei įprasta amžiaus vidurkiui voko kremzlės.Įvirtimas gali būti pastovus ar epizodinis, atsirandantisžiūrint žemyn ar stipriai užmerkus vokus (1 pav., a)*.Bet kuri priežastis, dėl kurios sutrumpėja vokojunginė ir užpakalinė plokštelė, sukelia voko įvirtimą– randinį entropioną. Dažnai jį sąlygoja trichiazė,distichiazė, o sunkesniais atvejais – simblefaronas,ankiloblefaronas ar voko krašto keratinizacija.Dažniausios randinio įvirtimo priežastys – ankstesnėsvokų operacijos, lėtinė alergija, trauma, cheminiainudegimai, infekcija, trachoma, Stevenso–Jonsonosindromas, randinis pemfingoidas, radiacija,Sjogreno sindromas, anoftalmija ir kt. [1, 2, 3, 4].2006/2n Lietuvos oftalmologija 2 3

o f t a l m o l o g i j o s k l i n i k aEktropionasEktropionas – netaisyklinga voko padėtis, kai jisatsitraukia ar yra atitraukiamas nuo akies obuolio[2]. Ši patologija gali būti vienpusė, abipusė irklasifikuojama taip:• įgimtas ektropionas;• įgytas ektropionas, kuris gali būti involiucinis,randinis, paralitinis, mechaninis [5].Įgimtas ektropionas retai būna izoliuotas, jo priežastis– vertikalus odos sutrumpėjimas. Sunkesniais atvejaissukelia lėtinį ašarojimą ir ekspozicinį keratitą [5].Involiucinis ektropionas atsiranda dėl visų vokoaudinių laisvumo. Kai vokas išvirsta, junginę imaveikti išorės veiksniai, sukeliantys antrinį uždegimą,sustorėja voko kremzlė, ektropionas dar labiauparyškėja [6] (2 pav., a)*.Dažniausias randinio ektropiono etiologinis veiksnys– priekinės voko plokštelės sutrumpėjimas. Tai gali atsitiktidėl mechaninių, cheminių ar terminių pažeidimų,odos ligų, per didelio odos kiekio pašalinimo atliekantapatinio voko blefaroplastiką [7] (3 pav., a)*.Paralitinis ektropionas – veido nervo paralyžiauspasekmė (pvz., po akustinio nervo neurinomospašalinimo, veido paralyžiaus atveju) [7]. Žiedinioraumens neveiklumo pradžioje pacientas skųsisašarojimu. Šį ankstyvą simptomą sąlygoja ekspozicinio,lagoftalmo sukelto keratito ir ašarų siurbimomechanizmo sutrikimas. Dėl kaktos raumenųparalyžiaus pažeistoje pusėje nusileidžia antakis.Taigi pacientas įgyja neestetišką išvaizdą dėl vokų irveido raumenų atonijos, negali iki galo užsimerkti,nevaldo lūpų kampo [2] (4 pav., a ir b)*.Dideli tumorai ar cistos arti voko krašto, traukiantysvoko kraštą savo svoriu, ūmi akies obuolioproptozė esant paburkusiai junginei, vokų irperiokulinių audinių edema, mechaniškai stumiantivoką nuo akies obuolio paviršiaus, didelės akiduobėsriebalų išvaržos, akiniai, stumiantys apatinių vokų odąžemyn, – tai priežastys, galinčios sukelti mechaninįektropioną [2, 6, 7].Voko retrakcijaŠi anomalija – viena iš daugelio priežasčių, keičiančiųnormalią žmogaus išvaizdą.Paprastai, žiūrint tiesiai, viršutinis vokas dengia1,5–2 mm ragenos, apatinis – siekia apatinį limbą, overtikalus vokų plyšio matmuo būna ~ 9–11 mm [8,9] (5 pav.). Dėl vokų retrakcijos šis matmuo padidėja.Voko retrakcija – baltos spalvos juostelė, atsirandantitarp limbo ir voko krašto žiūrint tiesiai [10].Voko retrakcijos priežastys labai įvairios – įgimtos,neurologinės (7-o nervo paralyžius), endokrininės(endokrininė oftalmopatija), mechaninės (trauma,randai, audinių netekimas, užpakalinės irpriekinės voko plokštelės sutrumpėjimas, apatinėsakiduobės sienos lūžis, hiperkorekcija atliekantbledaroplastiką, didelė apatinio tiesiojo raumensrecesija) [6, 19] (6 pav., a)*.PriežastysSėkmingai entropiono, ektropiono ar voko retrakcijoskorekcijai reikia teisingai įvertinti jas sukeliančiaspriežastis. Paprastai voko nestabilumąsukelia arba horizontalus lateralinės (ar medialinės)vokų sausgyslės laisvumas, arba apatinio vokoretraktorių susilpnėjimas ar atsidalijimas nuo kremzlės,arba mechaninė trakcija.Chirurgiškai gydant, svarbu tiksliai nustatytipriežastinį anatominį veiksnį ir jį koreguoti,horizontaliai ar vertikaliai stabilizuojant voką arjį pailginant. Tai pasiekiama įvairiai – atliekantmedialinės ar lateralinės vokų sausgyslės plastiką,horizontaliai sutrumpinant voką, uždedant išverčiančiasar įverčiančias siūles, sutvirtinant ar fiksuojantprie kremzlės voko retraktorius, persodinantodą, šalinant tumorus, pailginant vokąautogeniniais ar aloplastiniais intarpais bei derinantkelis metodus (1 b, 2 b, 3 b, 4 c, 4 d ir 6 b)*[11, 12, 13, 14, 15]. Tinkamai parinkus chirurginiogydymo metodą galima efektyviai koreguoti minėtasanomalijas [3, 7].1 pav., a*. Kairiojo apatinio voko involiucinisentropionas1 pav., b*. Pacientė po kairiojo apatinio voko involiucinioentropiono chirurginės korekcijos2 pav., a*. Abiejų akių apatinių vokų involiucinisektropionas2 4Lietuvos oftalmologijan 2006/2

o f t a l m o l o g i j o s k l i n i k a2 pav., b*. Pacientas po abiejų akių apatinių vokųektropiono chirurginės korekcijos3 pav., a*. Dešiniojo apatinio voko randinisektropionas3 pav., b*. Pacientas po randinio ektropionochirurginės korekcijos4 pav., a ir b.* Dešiniojo apatinio voko paralitinis ektropionas ir lagoftalmas 4 pav., c ir d.* Pacientė po dešiniojo apatinio voko paralitinio ektropionoir lagoftalmo korekcijos5 pav. Normalus vokų plyšys 6 pav., a.* Kairiojo apatinio voko retrakcija podidelės apatinio tiesiojo raumens recesijos6 pav., b.* Pacientė po chirurginės voko retrakcijoskorekcijos*nuotraukos autorėsL i t e r a t ū r a1. Baskour M, Harvey J. Couses of involutional ectropion and entropion. OfhthalmicPlast Reconstr Surg 2000; 16: 731741.2. Stewart WB. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Academy manualsprogram. 1984; 131 - 158.3. Harstein ME., Klimeh DL. Eyelid malposition: update on entropion and ectropion;Comprehensive ophthalmology update. 2001; 2: 1079.4. Harstein ME, Wood JJ. Eyelid malposition: ectropion and entropion, in CheneyML (ed): Facial Surgery: Plastic and Reconstructive. Baltimore, William andWilkins 1997 p. 727–37.5. Katowtz JA, Cahil KV, Nunery WR, Gonnering RS, Shore JW, Sutula FC. Orbit,eyelids and lacrimal systeme. Basic and clinical science course, Section9. American Academy of Ophthalmology 1990–1991; p. 149, 157.6. Collin JRO. A manual of systematic eyelid surgery, 2nd edition 1989; p. 27, 35, 144.7. Harstein ME., Klimeh DL. Eyelid malposition: update on entropion and ectropion;Comprehensive ophthalmology update.2001; 3: 11113.8. Iliff CE, Iliff WJ. Oculoplastic surgery. 1979; p. 35,9. Olivari N. Endocrine Ophthalmopathy. Kaden Verlag, Heidelberg, Germany2001; p. 11–12.10. Heffenan JT, Tenzel RR. Lid retraction. Current Ocular Therapy. USA: W. B.Sounders company 1995; 583–4.11. Tse DT, Kronish JW, Brus D. Surgical correction by reinsertion of the retractions.Arch ophthalmol 1991; 109: 427–31.12. Paul M. Switching from conventional entropion surgery to a new procedure.Abstracts of ESOPRS 22nd annual meeting, Leuven, Belgium; 2004; 144.13. Perry JD. Transconjunctive involutional entropion repair. Abstracts of II internationalcourse in orbital and opthalmicplastic surgery, 2004 March 5–6, Barcelona,Spain, session 1.14. Hefferan JT, Tenzel RR. Correction of vertical retraction of the lower lid with anorbicularis hammoch. Ofhthalmic Plast Reconstr Surg 1989; 5: 928.15. Monte BJR, Hodgikinson P, Dickinson AJ. Managemant of congenital lower lidectropion in Down’s syndrome. Abstracts of annual meeting of ESOPRS 2003,Sep 11–13, Gothenburg, Sweeden, 51.2006/2n Lietuvos oftalmologija 2 5