Pirmā tipa cukura diabēts kā hroniska slimība. Radītās problēmas ...

1.tipa cukura diabēts
bērniem
Doc. Iveta Dzīvīte-Krišāne
Bērnu klīniskā universitātes
slimnīca
Rīgas Stradiņa universitāte

1.t. CD aktualitātes...
• Pieaug saslimstība (Eiropā 0 – 18 g.v. – par 3% gadā)
– Incidence vidēji ES – 18.4 / 100 000
– Incidence Latvijā – 9.7 / 100 000
– Incidence Somijā – 57.6 / 100 000
– Incidence Zviedrijā – 37.8 / 100 000
• “slimība kļūst jaunāka” (Eiropā saslimstība 0 – 4
g.v. grupā saslimstība pieaug par 19.4% gadā)
• Novēlota diagnostika
• Sezonalitāte – “postinfekciozas
astenizācijas maska”
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009
2

1.tipa cukura diabēts
• Heterogēns sindroms, kas raksturojas
ar hronisku hiperglikēmiju, kuras
iemesls ir absolūts vai relatīvs insulīna
trūkums, kas savukārt izraisa visu vielu
maiņas procesu traucējumus un
patoloģiskas izmaiņas audos un
orgānos

ii
1. TIPA CUKURA DIABĒTA
DIAGNOSTISKIE KRITĒRIJI
(report of the expert committee on the
diagnosis and classification of the
diabetes mellitus 1998)

• Klasiskie diabēta simptomi (poliūrija,
polidipsija, svara zudums) un plazmas
glikozes koncentrācija >11.1 mmol/l
jebkurā diennakts laikā neatkarīgi no
ēšanas
• tukšas dūšas glikēmija >7 mmol/l
• orālā glikozes tolerances testa laikā 2
st. pēc glikozes slodzes glikēmija >11.1
mmol/l

Glikozes tolerances traucējumi
(prediabēts)
• OGTT - glikoze 1.75g/kg, bet ne vairāk
kā 75 g
• tukšas dūšas glikēmija >6.17.8

1.tipa cukura diabēta manifestācijas
klīniskie simptomi
• polidipsija
• poliūrija
• niktūrija
• enuresis nocturnae
• ķermeņa svara samazināšanās
• nogurums
• vēdersāpes
• rakstura izmaiņas

• Galvas sāpes, reiboņi
• polifāgija
• Ārējo dzimumorgānu iekaisumi
• koncentrēšanās spēju zudums
• sekmju pasliktināšanās skolā
• zīdaiņiem:
– uzbudinājums
– nemiers, raudulība
– izteikta polidipsija
– izteikta poliūrija
– negatīva svara dinamika

1.tipa CD manifestācijas
laboratorie rādītāji
• Hiperglikēmija
• ketonēmija
• glikozūrija
• ketonūrija
• metabolā acidoze
• zems C-peptīda līmenis asinīs
• pozitīvas antivielas (ICA, GADA 65, IA-
2A, IAA)

1.tipa cukura diabēta terapijas
pamatprincipi
• Pareizi sabalansēts uzturs
• insulīna terapija pēc individuālas
shēmas
• fiziskā aktivitāte
• regulāra paškontrole
• izglītība, apmācība

Insulīna terapijas problēmas
• Individualizēta pieeja
• Neprognozējams ēšanas režīms
• Neprognozējamas fiziskās aktivitātes
• Ģimenes un bērnu iestāžu līdzestība ārstēšanā
• Injekciju fobijas
• Lielāks hipoglikēmiju risks, nejušana
• Relatīva IR pubertātē
• Psiholoģiskās problēmas, motivācijas trūkums
• Augšana, dzimumnobriešana
• Lielāks interkurentu infekciju biežums
• Apmācības atkarība no bērna vecuma... 12

Insulīna sekrēcija (pmol/min)
Normāla insulīna sekrēcija
800
700
600
Insulīna izdale saistībā ar
uzņemto ogļhidrātu daudzumu
katrā ēšanas reizē
500
400
300
200
100
Bazālais
0,2 –0,3 IU Insulīna /kg / 24 st.
6.00
10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 6.00
laiks
B P V

Insulīna sekrēcija (pmol/min)
Normāla insulīna sekrēcija un
terapijas pamata principi
800
700
600
Nepieciešamā ātras darbības
insulīna deva saistībā ar
uzņemto ogļhidrātu daudzumu
(MV), 2-6 IU katrā ēšanas reizē
500
400
300
200
100
6.00
Bazālais
Bazālais
10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 6.00
laiks

Cilvēka insulīnu un analogu salīdzinājums(1)
Insulīna Veids
Darbības
sākums
Maksimums
Darbības
ilgums
Ātras d. analogi
Lispro
15 min 30 – 70 min ~5 h
Glulisine 10 – 20 min 55 min ~5 h
Aspart 10 – 20 min 1 h ~5 h
Īsas darb. insulīni
(Regular)
30-60 min 2-4 h 6-8 h
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009
15

Cilvēka insulīnu un analogu salīdzinājums(2)
Insulīna Veids
Darbības
sākums
Maksimums
Darbības
ilgums
Garas darb.analogi
Glargine
1.3 h Plakans
profils
24 h
Detemir 1.5 h 6 – 12 h 16 – 24 h
Bazālie
( NPH)
2-4 h 4 - 8 h 12-20 h
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009
16

Insulīna preparātu izvēles īpatnības
• Individuāla!!!
• Ātras darbības analogi:
– Var lietot tūlīt pēc ēšanas
– Reducē nakts hipoglikēmijas [B]
– Ātrāks efekts hiperglikēmijas korekcijai [C]
– Biežāk lietojami insulīna pumpjos
• Garas darbības analogi:
– Prognozējamāks insulīna efekts [B]
– Neliela HbA1c uzlabošanās, bet reducē nakts hipoglikēmijas
un lielāka līdzestība [C]
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009
17

Bazālais – bolus režīms
• 40 – 50% bazālais insulīns
• 50 – 60% bolus insulīns
• Regulārie insulīni – 20 – 30 min.pirms
pamatēdienreizēm
• Ātras darbības analogi tieši pirms vai tūlīt pēc
katras ēdienreizes [A]
• Ja glikēmija < 4 mmol/l – vispirms ēst, tad
injicēt insulīnu
• Insulīna devas optimizējamas pamatojoties uz
aktuālās glikēmijas paškontroles rādītājiem
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009 18

Insulīna devas (1)
• Parciālas remisijas fāzē kopējā insulīna deva
< 0.5 DV/kg/d
• Prepubertātes vecumā kopējā insulīna deva
0.7 – 1.0 DV/kg/d
• Pubertātes periodā kopējā insulīna deva 1.0
– 2.0 DV/kg/d
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009 19

Insulīna devas (2)
• Insulīna devas atkarīgas no:
– Bērna vecuma
– Ķermeņa svara
– Pubertātes stadijas (pēc Tannera)
– Diabēta fāzes un diabēta ilguma
– Injekciju vietu lokālā stāvokļa
– Ēšanas režīma
– Fiziskajām aktivitātēm
– Dienas režīma
– Glikēmijas paškontroles un HbA1c rezultātiem
– Interkurentām slimībām
ISPAD Clinical Practice Consensus Giudelines 2009 20

1.tipa CD akūtās komplikācijas
• Hipoglikēmija - pēkšņi
• hiperglikēmija - pakāpeniski
– dekompensācija - ilgstoša hiperglikēmija
un glikozūrija
– ketoze
– ketoacidoze
• bez samaņas traucējumiem
• prekoma
• koma

Akūto komplikāciju profilakse
• Vecāku un bērna atkārtota apmācība
• b/d audzinātāju, skolotāju diabēta
apmācība
• Individuāla ārstēšanas shēma
• Glikēmijas regulāra paškontrole,
dienasgrāmata
• Insulīna devu paškorekcija atkarībā no
glikēmijas un uztura MV
• Fiziskās slodzes sabalansēšana

• Līdzi vienmēr jābūt glikozei vai
cukurgraud.
• Prasme pareizi rīkoties akūtās situācijās
• Kontakts ar ārstējošo ārstu un diabēta
māsu
• Savlaicīga rīcība infekcijas gadījumā
• Izvairīšanās no kaitīgiem ieradumiem
• Insulīna injekciju vietu maiņa
• Laba diabēta metabolā kompensācija
• Pubertātes IR (labils diabēts) novēršana

Hipoglikēmija
• Predispozīcijas iemesli:
– Insulīna tipa, devas īpatnības
– Anēmija
– Agrīns vecums
– Cukura diabēta ilgums
– Kontrregulācijas sindroms
• Cēloņi:
– Neadekvātas vai izlaistas ēdienreizes
– Intensīva fiziska slodze
– Kļūdaina insulīna pārdozēšana

• Hipoglikēmiju klīnika
– Uzvedības, uzmanības, izskata izmaiņas
(uztraukums, miegainība, agresivitāte,
uzbudinājums)
– Nemiers, ēšanas grūtības
– Ekstremitāšu trīce, krecelīgs rokraksts
– Tachypnoe, apnoe
– Muskulatūras hipotonija
– Tahikardija
– Ādas krāsas izmaiņas (bālums)
– Redzes traucējumi
– Galvas sāpes, sāpes vēderā

• Hipoglikēmiju klīnika
– Palielināta apetīte
– Nogurums, nespēks, galvas reiboņi
– Nelabi sapņi (murgi)
– Svīšana
– Slikta dūša, vemšana
– Eiforija
– Krampji
– Bezsamaņa
– Koma

• Terapija atkarībā no hipoglikēmijas
pakāpes:
– Viegla – “īsie ogļh.” 1 – 2 MV apjomā
» Sula, piens, limonāde, uzkodas, salda tēja
– Vidēji smaga – pēc iespējas ātrāk uzņemt
10 – 20 g glikozes
» Cukura grauds, ledene, glikoze
– Smaga – i/m glukagons
» >10 g.v. (>26 kg) – 1 mg
» < 10 g.v. (< 26 kg ) – 0.5 mg
– vai i/v glikoze 20% 0.2 – 0.5 g/kg strūklā

• Hipoglikēmiju profilakse:
– Tehniski pareiza un adekvāta insulīna
devas ievadīšana
– Regulāras ēdienreizes
– Papildus ogļh.uzņemšana pirms smaga vai
ilgstoša darba vai sporta
– Slimniekam vienmēr līdzi jābūt cukura
graudam
– Regulāra glikēmijas paškontrole (arī 3.00)
– Alkohola nelietošana
– Fiziskas slodzes sabalansēšana

1tipa CD vēlīnās komplikācijas.
• Klasiskās mikroangiopātijas
– diabētiskā retinopātija
– diabētiskā nefropātija
– diabētiskā neiropātija

• Kombinētās vai īstās makroangiopātijas
– diabētiskā pēda
– CD pārmaiņas locītavās un saistaudos
– ādas pārmaiņas
– seksuālās funkcijas izmaiņas
– diabētiskā kardiomiopātija
– dislipidēmija
– fiziskās attīstības aizture
– imūndepresija
– diabētiskā encefalopātija
– taukainā hepatoze
– koronārā sirds slimība

– Moriaka sindroms - bērniem, kas saslimuši
līdzskolas vecumā ar ilgstošu diabēta stāžu un
hroniski sliktu metabolo kompensāciju -
hepatomegālija, fiziskās un dzimumattīstības
aizture
– katarakta
– glaukoma
– kandidoze
– lipodistrofijas
– cerebrovaskulārā slimība insults
– osteopātijas
– osteoporoze

CD aprūpes shēma
• Pacienta, viņa vecāku apmācība
• glikēmijas regulāra paškontrole
• HbA1c noteikšana 4 reizes gadā
• lipīdu profils - 1 reizi gadā
• urīna analīze - vismaz reizi gadā
• mikroalbuminūrija - 2 reizes gadā
• fundus oculi, visus - 1 reizi gadā

• Kāju pārbaude 2 reizes gadā
• vispārējs neiropātiju izslēgšanas skrīnings
- 1 reizi gadā
• katrā vizītes laikā - arteriālais
asinsspiediens un antropometriskie rādītāji

Diabēta kompensācijas kritēriji
vecums
Glik.pirms
ēšanas
< 6g. 5,5-10
mmol/l
Glik. 2st.
pēc
ēšanas
HbA1C
%
6,5-12 7,5-8,5
6-12 g. 4,5-10 5,5-12 12 g. 4,5-7 5-10

CUKURA DIABĒTS =
DZĪVES VEIDS