Aanvraagformulier cafetariaregeling voor kort-tijdelijk personeel

Dit formulier wordt
bewaard bij de
loonadministratie
en wordt bij
controle van de
belastingdienst
overlegd.
4 OPGAVE VERHUISGEGEVENS (indien van toepassing)
Datum verhuizing:
Oud adres:
Oude postcode + woonplaats:
5 VERKLARING WERKNEMER
Ik verklaar hierbij dat ik voor het verkrijgen van een aanvullende vergoeding
reiskosten woon-werkverkeer:
instem met een verlaging van (een deel van) mijn opgebouwde aanspraken
Structurele eindejaarsuitkering;
bekend ben met de gevolgen die de ruil heeft voor de grondslagen voor een
WIA- of ontslaguitkering.
6 RUIMTE VOOR AANVULLENDE INFORMATIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 ONDERTEKENING AANVRAGER
Aanvrager Ik verklaar verklaart dit formulier dit formulier naar waarheid naar waarheid te hebben te hebben ingevuld. ingevuld.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
8 VERKLARING WERKGEVER
De (locatie)directeur of het bestuur verklaart hierbij namens het bevoegd gezag dat
hij de opgave van de werknemer van de werkdagen volgens rooster heeft
gecontroleerd.
(Locatie)directeur of
bestuur:
Datum:
Handtekening
(locatie)directeur:
Aanvraagformulier/verklaring deelname cafetariaregeling reiskosten KT, versie 18-09-2012