Aanvraagformulier cafetariaregeling voor kort-tijdelijk personeel

AANVRAAGFORMULIER /VERKLARING DEELNAME CAFETARIA-
REGELING REISKOSTEN WOON-WERKVERKEER
VOOR KORT-TIJDELIJK PERSONEEL PO 2012
(in te vullen door werknemer en werkgever; uiterlijk inleveren bij uw werkgever op 16 november;
formulieren die na 16 november worden ingeleverd worden niet in behandeling genomen)
Indien gehuwd
meisjesnaam
1 GEGEVENS AANVRAGER
Werkgeversnummer:
Burgerservicenummer:
Achternaam, voorvoegsels en voorletters:
Adres:
Postcode + woonplaats:
2 LEESWIJZER INVULLING FORMULIER
In 2012 kunt u gebruik maken van de Cafetariaregeling reiskosten. Hierdoor wordt
het voor u mogelijk om een aanvullende onbelaste vergoeding voor reiskosten
woon-werkverkeer te ontvangen.
Op dit aanvraagformulier dient u:
onder punt 3 aan te geven op welke dagen u in het kalenderjaar 2012 heeft
gereisd voor uw werk en hoeveel kilometers u op die dag(en) heeft afgelegd;
onder punt 4 (indien van toepassing) de datum te vermelden waarop u in de
loop van 2011 bent verhuisd;
onder punt 5 te verklaren dat:
u voor het verkrijgen van een aanvullende onbelaste vergoeding woonwerkverkeer
instemt met een verlaging van (een deel van) uw aanspraken
Structurele eindejaarsuitkering;
u bekend bent met de consequenties die de ruil heeft voor de grondslagen
voor een WIA- en ontslaguitkering.
3 OPGAVE REISDAGEN EN AFGELEGDE KILOMETERS
Reisdag(en) Afgelegde kilometers Reisdag(en) Afgelegde kilometers
Aanvraagformulier/verklaring deelname cafetariaregeling reiskosten KT, versie 18-09-2012

Dit formulier wordt
bewaard bij de
loonadministratie
en wordt bij
controle van de
belastingdienst
overlegd.
4 OPGAVE VERHUISGEGEVENS (indien van toepassing)
Datum verhuizing:
Oud adres:
Oude postcode + woonplaats:
5 VERKLARING WERKNEMER
Ik verklaar hierbij dat ik voor het verkrijgen van een aanvullende vergoeding
reiskosten woon-werkverkeer:
instem met een verlaging van (een deel van) mijn opgebouwde aanspraken
Structurele eindejaarsuitkering;
bekend ben met de gevolgen die de ruil heeft voor de grondslagen voor een
WIA- of ontslaguitkering.
6 RUIMTE VOOR AANVULLENDE INFORMATIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 ONDERTEKENING AANVRAGER
Aanvrager Ik verklaar verklaart dit formulier dit formulier naar waarheid naar waarheid te hebben te hebben ingevuld. ingevuld.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
8 VERKLARING WERKGEVER
De (locatie)directeur of het bestuur verklaart hierbij namens het bevoegd gezag dat
hij de opgave van de werknemer van de werkdagen volgens rooster heeft
gecontroleerd.
(Locatie)directeur of
bestuur:
Datum:
Handtekening
(locatie)directeur:
Aanvraagformulier/verklaring deelname cafetariaregeling reiskosten KT, versie 18-09-2012