EpilepsiePlus, oorzaak structureel of niet - Epilepsie Vereniging ...
EpilepsiePlus, oorzaak structureel of niet - Epilepsie Vereniging ...
EpilepsiePlus, oorzaak structureel of niet - Epilepsie Vereniging ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong><strong>Epilepsie</strong>Plus</strong>:<br />
<strong>oorzaak</strong> <strong>structureel</strong> <strong>of</strong> <strong>niet</strong>?<br />
Kees Braun<br />
Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen<br />
WKZ / UMC Utrecht
indeling oorzaken epilepsiesyndromen:<br />
de kapstok voor de neuroloog
“idiopathisch” “symptomatisch”<br />
geen bekende<br />
<strong>oorzaak</strong>, anders<br />
dan mogelijk genetische<br />
aanleg<br />
“goedaardig”<br />
kinderleeftijd<br />
normale ontwikkeling<br />
goede prognose<br />
behandelbaar<br />
onderzoek normaal
“idiopathisch” “symptomatisch”<br />
geen bekende<br />
<strong>oorzaak</strong>, anders<br />
dan mogelijk genetische<br />
aanleg<br />
“goedaardig”<br />
kinderleeftijd<br />
normale ontwikkeling<br />
goede prognose<br />
behandelbaar<br />
onderzoek normaal<br />
onderliggende<br />
hersenaandoening<br />
<strong><strong>Epilepsie</strong>Plus</strong><br />
vaak bijkomende<br />
symptomen<br />
gestoorde ontwikkeling<br />
lastig behandelbaar
“idiopathisch” “symptomatisch”<br />
goedaardige<br />
familiaire<br />
neonatale<br />
convulsies<br />
KCNQ2<br />
?<br />
“is <strong>niet</strong> elke epilepsie<br />
een symptoom van iets?”<br />
?<br />
Dravet; SCN1A
electroklinische syndromen<br />
combinatie van aanvallen<br />
en EEG:<br />
Ohtahara<br />
West<br />
Lennox-Gastaut<br />
Landau-Kleffner<br />
GEFS+<br />
Dravet<br />
BFNE<br />
CAE<br />
JME<br />
Rolandisch (BECTS)<br />
Panayiotopoulos<br />
ADNFLE<br />
PME<br />
etc.
electroklinische syndromen<br />
combinatie van aanvallen<br />
en EEG:<br />
Ohtahara<br />
West<br />
Lennox-Gastaut<br />
Landau-Kleffner<br />
GEFS+<br />
Dravet<br />
BFNE<br />
CAE<br />
JME<br />
Rolandisch (BECTS)<br />
Panayiotopoulos<br />
ADNFLE<br />
PME<br />
etc.
electroklinische syndromen<br />
combinatie van aanvallen<br />
en EEG:<br />
oorzakelijke classificatie?<br />
Ohtahara<br />
West<br />
Lennox-Gastaut<br />
Landau-Kleffner<br />
GEFS+<br />
Dravet<br />
BFNE<br />
CAE<br />
JME<br />
Rolandisch (BECTS)<br />
Panayiotopoulos<br />
ADNFLE<br />
PME<br />
etc.
genetisch <strong>structureel</strong>/metabool onbekend<br />
>30%
genetisch <strong>structureel</strong>/metabool onbekend<br />
>30%<br />
hoe goed is gezocht?!
nieuw vastgestelde epilepsie:<br />
eerst uitsluiten structurele <strong>oorzaak</strong>!
structurele <strong>oorzaak</strong> van epilepsie?<br />
elk kind met epilepsie verdient een MRI<br />
m.u.v. typische absence epilepsie<br />
Rolandische epilepsie<br />
juveniele myoclonus epilepsie<br />
Epilepsia 2009;50:2147-53
structurele <strong>oorzaak</strong> van epilepsie?<br />
518 kinderen, nieuwe epilepsie<br />
MRI: 82 (16%) “structurele afwijkingen”<br />
Berg et al. Brain 2009;132:2785-2797
MRI afwijkingen<br />
totale cohort: 16%<br />
refractaire groep: 30%<br />
als debuut < 2 jr: 27%<br />
refractair<br />
debuut < 2 jr: 39%<br />
> 2 jr: 19%<br />
Berg et al. Ann Neurol 2006;60:73-79
structurele <strong>oorzaak</strong> van epilepsie
structurele oorzaken van epilepsie?<br />
meisje van 8 jaar<br />
landelijke werkgroep epilepsie chirurgie:<br />
opereren?<br />
verschillende<br />
typen aanvallen<br />
ontwikkelingsstoornis<br />
MRI; vaatafwijking
1 e jaar: 2 x status epilepticus, 1x na vaccinatie<br />
2 x normaal EEG<br />
cognitieve achteruitgang na 2-3 jaar<br />
bont aanvalspatroon, veel schokjes<br />
DNA:<br />
SCN1A mutatie<br />
D/ syndroom van Dravet
structurele oorzaken van epilepsie?
níet-structurele oorzaken van epilepsie<br />
normale MRI (“MRI-negatief”)<br />
MRI met een afwijking als toevalsbevinding<br />
MRI met een afwijking die het gevolg is<br />
van de aanvallen, <strong>niet</strong> de <strong>oorzaak</strong>
níet-structurele oorzaken van epilepsie<br />
MRI-negatief<br />
1. metabool aangeboren st<strong>of</strong>wisselingsziekte<br />
2. genetisch DNA / chromosoom afwijking<br />
3. auto-immuun antist<strong>of</strong>fen tegen hersenen<br />
4. tóch <strong>structureel</strong> alleen <strong>niet</strong> zichtbaar op MRI
jongen van 5 jr, voorheen gezond, familie g.b.<br />
debuut epilepsie 3 jr, onvoldoende effect medicatie<br />
aanvallen:<br />
1. stoppen met bezigheden, staren<br />
2. pijn/raar gevoel rechter voet, daarna TC insult<br />
EEG:<br />
1. gegeneraliseerde afwijkingen<br />
2. dbz. afwijkingen pariëtaal kwab<br />
MRI (1.5T): g.a.
11 jr:<br />
meerdere aanvallen per etmaal:<br />
pijn/verstijving rechter been, bewustzijnsverlies<br />
lichte ontwikkelingsachterstand<br />
fluctuerende motorische/sensibele stoornis R been<br />
EEG: ontladingen vanuit linker parietaal kwab<br />
MRI (3T)
focale corticale dysplasie<br />
(kleine aangeboren aanlegstoornis hersenschors)<br />
gridimplantatie, verwijdering van de dysplasie<br />
aanvalsvrij, verbeterende functiestoornis been
4 – 50% van de focale aanlegstoornissen zijn<br />
<strong>niet</strong> zichtbaar op de MRI<br />
Krsek et al. Ann Neurol 2008
de opbrengst van de MRI wordt veel beter bij<br />
- een speciaal epilepsie MRI protocol<br />
- een ervaren radioloog<br />
123 epilepsiechirurgie kandidaten<br />
standaard MRI “non-expert” radiologen<br />
standaard MRI epilepsie “expert” radiologen<br />
specifieke MRI epilepsie “expert” radiologen<br />
39%<br />
50%<br />
91%<br />
detecteren van een focale laesie<br />
Van Oertzen et al. JNNP 2002
voordelen van een sterkere magneet?
17yr ♀<br />
FCD II<br />
3yr ♂<br />
MTS<br />
(OK 6jr)<br />
1.5T 3T<br />
Phal et al. AJR 2008
7T 1.5T<br />
C Ferrier, J Hendrikse
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
erfelijkheidsadviezen<br />
gerichte behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
erfelijkheidsadviezen<br />
gerichte behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
61% van de kinderen met refractaire epilepsie<br />
heeft een ontwikkelingsachterstand!
geb
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie
structurele <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie<br />
behandeling
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie<br />
behandeling
metabole <strong>oorzaak</strong><br />
geb<br />
debuut epilepsie<br />
behandeling
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
genetische counseling<br />
gerichte behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden
voorkomt langdurige en belastende diagnostiek<br />
♂ 4 jr<br />
3 x MRI narcose<br />
LP<br />
4 x metabool onderzoek<br />
OGTT<br />
spierbiopt<br />
DNA:<br />
SCN1A (Dravet)<br />
♀ 6 jr<br />
2 x MRI narcose<br />
LP<br />
2 x metabool onderzoek<br />
OGTT<br />
array-CGH:<br />
15q13.3 microdeletie
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
erfelijkheidsadviezen<br />
gerichte behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden
gerichte behandeling<br />
Dravet stiripentol<br />
TSC vigabatrin<br />
CACNA1A diamox
Alpers syndroom – POLG<br />
mutatie in polymerase gamma gen<br />
tekort aan mitochondrieel DNA<br />
diverse neurologische symptomen<br />
DNA sneldiagnostiek: 2 meest voorkomende mutaties<br />
A467T en W748S, binnen 2 dagen<br />
vermijd valproaat (depakine)!<br />
erfelijkheidsadviezen (25% herhalingskans)<br />
review: van Goethem TNN 2010
gerichte behandeling<br />
Dravet stiripentol<br />
TSC vigabatrin<br />
CACNA1A diamox<br />
POLG vermijd valproaat
gerichte behandeling<br />
Dravet stiripentol<br />
TSC vigabatrin<br />
CACNA1A diamox<br />
POLG vermijd valproaat<br />
metabole diverse suppleties / dieet:<br />
oorzaken B6, pyridoxaalfosfaat<br />
“epileptische folinezuur<br />
encefalopathie” serine, biotine, creatine
suiker-transport stoornis (GLUT1) – SLC2A1<br />
2.5 jr, aanvallen ataxie, retardatie, absences
mildere vorm:<br />
aanvalsgewijze bewegingsstoornis benen<br />
bij inspanning <strong>of</strong> vasten<br />
epilepsie absences (< 4 e jaar)<br />
myocloon-atoon<br />
vaak normale ontwikkeling<br />
GLUT1 – SLC2A1<br />
Suls et al. Brain 2008, Mullen et al. Neurology 2010
GLUT1 – SLC2A1<br />
diagnose:<br />
- lumbaal punctie na vasten : laag glucose<br />
- DNA onderzoek<br />
behandeling:<br />
ketogeen dieet!
gerichte behandeling<br />
Dravet stiripentol<br />
TSC vigabatrin<br />
CACNA1A diamox<br />
POLG vermijd valproaat<br />
metabole diverse suppleties / dieet:<br />
oorzaken B6, pyridoxaalfosfaat<br />
epileptische folinezuur<br />
encefalopathie serine, biotine, creatine<br />
SLC2A1 ketogeen dieet
autoimmuun epilepsiesyndromen<br />
antist<strong>of</strong>fen tegen hersencellen:<br />
anti-NMDA-rec<br />
anti-VGKC<br />
anti-AMPA-rec<br />
anti-GABA B-rec<br />
anti-GAD<br />
anti-TPO
anti-NMDAR encefalitis - alle leeftijden<br />
griep-achtig prodroom<br />
psychiatrische strn. (hallucinaties, bizar gedrag)<br />
cognitieve strn. (verwardheid, geheugenstrn.)<br />
insulten (+ gegen. hyp<strong>of</strong>unctionele EEG afw.)<br />
Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010
anti-NMDAR encefalitis<br />
griep-achtig prodroom<br />
psychiatrische strn. (hallucinaties, bizar gedrag)<br />
cognitieve strn. (verwardheid, geheugenstrn.)<br />
insulten (+ gegen. hyp<strong>of</strong>unctionele EEG afw.)<br />
afname bewustzijn (katatonie, mutisme, agitatie)<br />
dysautonomie (resp. insuff., hypertensie/-thermie)<br />
bewegingsstrn. (or<strong>of</strong>aciale dyskinesieen, dystonie)<br />
Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010
anti-NMDAR encefalitis<br />
associatie met kanker<br />
therapie steroiden, IVIG, plasmaferese<br />
traag herstel<br />
kan recidiveren (15-30%)<br />
Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010
gerichte behandeling<br />
Dravet stiripentol<br />
TSC vigabatrin<br />
CACNA1A diamox<br />
POLG vermijd valproaat<br />
metabole diverse suppleties / dieet:<br />
oorzaken B6, pyridoxaalfosfaat<br />
epileptische folinezuur<br />
encefalopathie serine, biotine, creatine<br />
SLC2A1 ketogeen dieet<br />
NMDAR-al prednison
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
genetische counseling<br />
gerichte medicamenteuze behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden
wanneer is een operatie mogelijk?<br />
liefst geen ontwikkelingsachterstand<br />
wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)<br />
MRI zichtbare afwijking (<strong>structureel</strong>)<br />
focale epilepsie
wanneer is een operatie mogelijk?<br />
liefst geen ontwikkelingsachterstand<br />
wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)<br />
MRI zichtbare afwijking (<strong>structureel</strong>)<br />
focale epilepsie<br />
<strong><strong>Epilepsie</strong>Plus</strong>??
criteria epilepsiechirurgie nu:<br />
liefst geen ontwikkelingsachterstand?<br />
ontwikkeling is belangrijke outcome maat!
criteria epilepsiechirurgie nu:<br />
liefst geen mentale retardatie?<br />
ontwikkeling is belangrijke outcome maat!<br />
wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)?<br />
jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden!<br />
als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen?
criteria epilepsiechirurgie nu:<br />
liefst geen mentale retardatie?<br />
ontwikkeling is belangrijke outcome maat!<br />
wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)?<br />
jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden!<br />
als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen?<br />
MRI zichtbare laesie?<br />
MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties
criteria epilepsiechirurgie nu:<br />
liefst geen mentale retardatie?<br />
ontwikkeling is belangrijke outcome maat!<br />
wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)?<br />
jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden!<br />
als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen?<br />
MRI zichtbare laesie?<br />
MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties<br />
focale epilepsie?<br />
jong kind: focale <strong>oorzaak</strong> – gegeneraliseerde epilepsie
Ohtahara syndroom
kinderen met een gegeneraliseerde<br />
epileptische encefalopathie<br />
Ohtahara<br />
West<br />
Lennox-Gastaut<br />
komen in aanmerking voor epilepsiechirurgie<br />
mits het epileptogene letsel halfzijdig is!
meisje van 7 jaar<br />
“European Taskforce Epilepsy Surgery Children”<br />
diepte-electroden – resectie FCD operculair/insulair R?
diepte-electroden – resectie FCD operculair/insulair R?<br />
focale aanvallen<br />
atypische absences<br />
atone aanvallen<br />
ataxie, retardatie<br />
DNA: PCDH19 mutatie<br />
D/ EFMR
elang van onderscheid<br />
<strong>structureel</strong> – metabool – genetisch<br />
inschatting prognose - epilepsie<br />
- ontwikkeling<br />
voorkomt belastend onderzoek<br />
genetische counseling<br />
gerichte medicamenteuze behandeling<br />
chirurgische mogelijkheden<br />
én onmogelijkheden!
uitdaging in epilepsie chirurgie<br />
onderscheid <strong>structureel</strong> - genetisch<br />
opereren “MRI negatieve” afwijzen kinderen met<br />
patienten MRI afwijkingen
CONCLUSIES<br />
5 stellingen
onderscheid structurele/metabole/genetische <strong>oorzaak</strong><br />
bepaalt prognose en therapie<br />
ontwikkelingsstoornis wordt bepaald door de <strong>oorzaak</strong><br />
van de epilepsie en door de epilepsie zelf<br />
“MRI-negatieve” epilepsie kan toch berusten op<br />
een structurele <strong>oorzaak</strong> (chirurgie?)<br />
een MRI afwijking betekent <strong>niet</strong> per se een<br />
structurele <strong>oorzaak</strong> van epilepsie<br />
het diagnostisch proces bij kinderen met <strong><strong>Epilepsie</strong>Plus</strong><br />
moet snel en multidisciplinair verlopen
met dank aan<br />
Nicole Wolf<br />
Eva Brilstra<br />
Floor Jansen<br />
Tom de Koning<br />
Michèl Willemsen<br />
Willemijn Leen<br />
Arjen Maatkamp<br />
Joost Nicolai<br />
Angela Vincent<br />
Christian Bien
Change language