presentatie Steven Rimbaut_hand outs.pdf

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) 

Multidisciplinariteit : een must voor (differentiaal) 

diagnostiek en opstellen van therapeutisch beleid 

Prof. Dr. Dirk Vogelaers 

Dr. An Mariman 

Dienst Algemene Inwendige ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek 

Dr. Steven Rimbaut 

Dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie 

Universitair Ziekenhuis Gent 

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1 

Vermoeidheid: symptoom bij uiteenlopende 

aandoeningen. 

Organische (klassieke internistische 

ziektebeelden) 

Maligniteiten 

Chronisch orgaanlijden: hart- en longfalen, 

nierinsufficientie,…. 

Auto-immune ziekten (“reuma”). 

Endocriene afwijkingen: bijnierschorsinsufficiëntie, 

hypothyreose 

Zeldzamere ziektebeelden: hemochromatose 

Postvirale asthenie (EBV mononucleose, 

Toxoplasmose,…) 

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 

Vermoeidheid: uitgebreide evaluatie op 

onderliggende oorzaken 

CVS = uitsluitingsdiagnose na 

uitgebreide screening op 

onderliggende neurologische, 

psychiatrische of internistische 

pathologie 


3 

3 

5 

5 

Abnormale vermoeidheid: je kan verschillende 

richtingen uit 

Differentiaal diagnose pathologische moeheid 

Diagnose, pathogenese en behandeling van CVS 

Comorbiditeit 

Fibromyalgie 

Psychiatrische primaire diagnoses en co-morbiditeit 

Slaapstoornissen bij CVS 

Zorgtraject pathologische moeheid 

Naar een nieuw zorgmodel 

Lichamelijk onverklaarde klachten 

Netwerking tussen eerste, tweede en derde lijn 


Vermoeidheid: uiteenlopende oorzaken 

Psychiatrische ziektebeelden 

Burnout 

Slaapstoornissen 

Niet zelden mengbeeld van 

verschillende elementen 


Evaluatie van abnormale vermoeidheid 

Obligaat vertrekpunt: 

Uitgebreide anamnese (bevraging) 

Klinisch onderzoek 

→ Formuleren van hypothese: differentiële diagnose met 

argumenten pro en contra 

→ Gerichte, relevante onderzoeken en dus geen automatische 

testbatterij met nutteloos herhalen van niet zelden reeds 

uitgevoerde investigaties 

→ zich hoeden voor overinterpretatie (bijv. EBV/CMV 

serologie met hoge antistofconcentraties = immuniteit 

en geen noodzakelijk bewijs van ziekteactiviteit) 


2 

2 

4 

4 

6 

6

Evaluatie van abnormale vermoeidheid 

Noodzaak van multidisciplinaire approach 

Internist 

Psychiater 

Fysiotherapeut 

oppikken ‘red flags’ 

rheumatologische en neurologische pathologie 

AD 

spasmofilie 

fibromyalgie 

polyneuropathie 

via EMG screening 

Psycholoog 

Kinesitherapeut 

Ergotherapeut 

Sociaal verpleegkundige 


CVS: exclusiecriteria 

Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid 

verklaart 

Majeure depressie met psychotische of melanchole 

kenmerken of bipolaire stoornis 

Schizofrenie, dementie of psychose 

Anorexia of boulemia nervosa 

Alcohol- middelenmisbruik 


Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar 

voorwaarde 

Ernstige obesiteit (BMI > 45). 

Criteria sets 

Holmes 1988 

CDC/Fukuda 1994 

Vereist binnen referentiecentrum 

Canada criteria 2003 

Moeheid, post-inspaningsgebonden malaise/moeheid, 

slaapstoornissen, pijn 

min 2 neurolog/cogn ss 

vb conc stoornissen, geheugen stoornissen 

Min 1ss van min 2/3 cat 

Autonoom : hypotensie, nausea, IBS … 

neuro-endocrien : koorts, zweten, koudegevoel … 

Immuun : griepgevoel, pijnlijke klieren, keelpijn … 

> 6m 

Grote overlap met CDC doch meer aandacht voor post 

inspanningsgebonden klachten 

London criteria 

… 


7 

7 

9 

9 

11 

11 

CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994 

Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid 

> 6 maanden 

Nieuw ontstaan 

Geen gevolg van organische pathologie. 

Niet verbeterend door rusten. 

Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande 

professionele, sociale en persoonlijke activiteiten. 

≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende ≥ 6 maanden) uit 

volgende reeks: 

Geheugen en concentratiemoeilijkheden. 

Keelpijn 

Gevoelige klieren in hals of oksels 

Spierpijn 

Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling. 

Een nieuwe hoofdpijn. 

Onverkwikkende slaap. 

Malaise na inspanningen. 


CVS: diagnostische criteria 

Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen 

en invalidering; niet op basis van klinische afwijkingen 

of diagnostische labotesten) zonder karakter van 

duidelijke nosologische of diagnostische entiteit (met 

duidelijke geidentificeerde oorzaak) → blijvend 

diagnostisch probleem 

Geen referentiekader voor bepaling van 

werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van 

verdienvermogen en invaliditeit 

Selecteert voor patiënten met ernstige vermoeidheid 


CVS: neuroendocriene ontregeling 

antwoord van cortisol op ACTH ( reactiviteit van 

bijnierschors) (maar sterk overlappend met normale 

waarden) 

Geen evidentie voor uniforme dysfunctie van 

hypothalame-hypofysaire-bijnier-as of voor stress- 

hormonen 


(Cleare. Endocr Res 2003; 57: 1387-95) 

8 

8 

10 

10 

12 

12

CVS: rol van infecties 

prevalentie van kolonisatie met in principe niet- 

pathogene Mycoplasma-species (M fermentans, M 

hominis): aantoonbaar (PCR) in witte bloedcellen bij 

CVS, fibromyalgie, Golfsyndroom (niveau III-2) 


(Nicolson,2nd World Congress on CFS, 1999) 

Verbetering na multipele 6 weken cycli antibiotherapie 

(doxycycline 200-300 mg/ cipro 1500 mg/ azithro 500 mg 

of clarithromycine 800 mg/d) met negativeren van 

Mycoplasma PCR. 

Hypothesen “komen en gaan” 

Cave snelle conclusies, vooral naar 

een unilineair oorzaak → gevolg 

relatie model 



13 

13 

15 

15 

17 

17 

CVS: rol van infecties 

concentraties van IgG antistoffen tegen frekwent 

voorkomende virussen (herpes-, enterovirussen) 

frekwent maar zonder pathofysiologische betekenis 

noch diagnostische waarde (niveau I) 

EBV-mononucleose (klierkoorts) can CVS triggeren 

(niveau I) 

Geen argumenten voor EBV reactivatie in CVS (niveau II) 



Lombardi VC, et al. Science 2009 

HYPOTHESEN OMTRENT DE PATHOGENESE VAN CHRONISCHE- 

VERMOEIDHEID-SYNDROOM 


Hypothese 

Persisterende infectie 

Status 

Enterovirus verworpen 

Epstein-Barr-virus verworpen 

Cytomegalovirus verworpen 

Herpesvirus type 6 onbevestigd 

Retrovirus verworpen 

Brucella verworpen 

Yersinia enterocolitica verworpen 

Bartonella henselae verworpen 

Borrelia burgdorferi verworpen 

Helicobacter pylori verworpen 

Candida albicans onwaarschijnlijk 

Toxoplasma gondii verworpen 

RNA-ase-L-activiteit 

Intoxicatie 

onbevestigd 

amalgaam onwaarschijnlijk 

dioxine onwaarschijnlijk 

14 

14 

16 

16 

18 

18

CVS: pathofysiologie 

Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële 

oorzaak gevolg relatie. 

Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen 

verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + 

immuunsysteem + hormonaal). 

Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden 

(telkens met verschillende trigger) met dezelfde 

symptomatologie. 

Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling 

getarget op één enkele (biologische) afwijking. 


Biopsychosociaal ziektemodel 



Faciliterende factoren (kwetsbaarheid) 

Initiërende factoren (triggers) 

In stand houdende factoren 

19 

19 

21 

21 

23 

23 

Vermijd fixatie op 

biologisch 

model 


Voorbeschikkende factoren 

• Psychiatrische stoornissen 

• Persoonlijkheid 

• Levensstijl 

• Psychosociale stress 

Centraal Zenuwstelsel 

Uitlokkende factoren: 

• Infecties 

• Psychosociale stress 

Mechanisme? 

Slaapstoornissen Neuro-endocriene disfunctie Immunologische disfunctie 

Hypothetisch verklarings- 

Model van het chronisch 

vermoeidheidssyndroom 


Chronisch 

vermoeidheidssyndroom 

Onderhoudende factoren: 

• Verkeerde attributies 

• Vermijdingsgedrag 

• Onbehandelde psychiatrische stoornissen 

• iatrogenese 

Vermoeiende pijn 

Pijnlijke moeheid 

Duidelijke overlap tussen fibromyalgie 

en CVS 

Wisselende incidentie: 20-70 % in verschillende 

studies 


20 

20 

22 

22 

24 

24

Definitie (FM)-criteria van de ACR 

Gegeneraliseerde pijn > 3 maand 

Zowel links als rechts 

Zowel bovenste als onderste lichaamshelft, 

als axiaal skelet 

Minimum 11/18 drukpunten 

Als pijnlijk beschreven 

Vingerpalpatie 

Dolorimeter 

Beide moeten vervuld zijn 

Vaak geassocieerde symptomen: 

Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen,… 


Management 

Geen enkelvoudige farmacologische behandeling tot 

hiertoe effectief voor CVS (niveau 1) 

CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief voor 

sommige patiënten met CVS (niveau 1) 

Graduele oefentherapie kan effectief zijn voor 

sommige patiënten met CVS (niveau 2) 


Antidepressiva kunnen symptomatisch belangrijk 

zijn voor patiënten met pijn, slaapstoornissen en 

angst- en stemmmingsproblematiek/secundaire 

depresssie (niveau IV) 

meer geindividualiseerde behandeling dan nu 

mogelijk in huidige CVS conventie. 

behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium om 

invloed van onderhoudende factoren te 

minimaliseren. 

Fysieke reëducatie 

deconditionering 

vicieuze cirkel 

deconditionering 


inspanning 

weerslag (pijn, moeheid) 

verminderde aktiviteit 

primair etiologisch of secundair tgv. inaktiviteit 

25 

25 

27 

27 

29 

29 

Pain in 11 of 18 tender point sites 

on digital palpation. 

occiput 

lat rand C5-C7 

med SSP, boven de spina 

Trap rand midden 

2e rib costochondraal 

2 cm dist van epicond rad 

gluteus max lat-sup 

trochanter maior 

mediaal gewrichtsspleet knie 



Fysieke reëducatie 

training 

2 belangrijke principes 

specificiteit 

kracht, uithouding, (behendigheid) 

vnl. werken op uithouding 

overbelasting 

ovv. aërobe duurtraining 

voldoende grote spiergroepen aanspreken 

continu aërobe inspanning 

“pacing” 

pijnproblematiek belangrijke factor 

angst om oefentherapie uit te voeren 

theorie 

oa. centrale sensitisatie 

~ FM : ja en nee 

mi. belangrijk doch niet enkel te beoordelen door de patiënt 


26 

26 

28 

28 

30 

30

Internist 

Theorie aërobe reconditionering 

intensiteit obv. HF : 

trainingspols : 4 methoden : 

190 – lft 

170 – ½ lft +/- 10 

% van max pols 

minimale prikkel voor trainingseffect : 60% van HFmax 

HFtr = HFrust + % (HFmax-HFrust) 

70-75% van HFreserve 

probleem bij CVS 

vaak niet tot verwachte max HF 

extrapoleren incorrect 

Practisch : 50-60-70% HFmax 


Tussentijdse evaluatie 

korte fietsproef 

1x / 3m 

5’ aan vaste belasting 

op basis van resultaten fietsproef 

HF registratie op einde van test 

bij betere conditie progressief dalen 

6’ wandeltest/shuttle walk test 

Borg schaal 

subjectieve evaluatie van inspanning tijdens laatste 30 s 

VVV 

4 vragen ivm. vermoeidheid, score 1-7 

SF-36, CIS, TSK 

via psychosomatiek 


Zorgtraject pathologische vermoeidheid 

Psycholoog 

intake 

Fysiotherapeut 

Technische 

investigaties 

Polysomnografie 

+ MSLT 


Psychologische 

testing 

Internist: 

Bespreking 

resultaten 

Intern 

verslag 

+ 

Psychiater 

Aanvraag ‘Bilan’CVS 

Sociale anamnese 

+ vragenlijsten 

Fietsproef 

Aanvraag revalidatie 

CVS 

Internistische exitevaluatie 

+ Follow-up vragenlijsten 1 

jaar na opstart 

Follow-up vragenlijsten 2 

jaar na opstart therapie 

Staf 

Feedback 

psycholoog 

- 

Opvolging psycholoog 

31 

31 

33 

33 

Opvolging psychiater 

Opvolging internist 

Doorverwijzing 

35 

35 

Aërobe reconditionering 

duur afhankelijk van de intensiteit 

bij CVS : individuele benadering 

Proberen opbouwen naar 30’ 

intensiteit 

Gouden regel : weerslag < 24 u aanhouden 

HR als leidraad 

frequentie 

bij CVS : 1x / w starten 

Progressief opbouwen met andere activiteiten 

Sociaal aspect 

Van GExposureT naar GExerciseT 

2-fasig behandelprogramma 

Fase 1 : exposure 

Stretching, mobilisatie, antalgische technieken 

Tevens aandacht voor andere stressoren vb. facetlijden 

Fase 2 : exercise 

Meer verschuiving naar opbouwend effect 

Parallel met CBT 

Vermijden van zaagtandfenomeen 


Herdefinitie 

Overdiagnose/ overlabeling als CVS 

Herdefinitie naar zorgtraject 

pathologische moeheid 


Multidisciplinair diagnostisch traject 

One step beyond: Lichamelijk 

onverklaarde klachten 

Interne denktank rond herwerken/groeperen 

van verschillende conventies rond lichamelijk 

onverklaarde klachten (eind 2008) 


CVS conventie 

Multidisciplinair Pijncentrum 

Inclusie van nieuwe patientengroepen, zoals insomnie, 

IBS, somatoforme stoornissen 

Reflecties van denktank, getoetst met externen 

(mutualiteiten, vakgroep eerstelijnsgeneeskunde, …) 

32 

32 

34 

34 

36 

36

Fibro- 

myalgie 

Primaire 


slaapstoornis 

Beoogd doel 

C.V.S. 

Psychopathologie 

Insomnie 

Multi- 

somatisering 

Ontwikkeling van geïntegreerd zorgpad met verkorting van tijdslijnen 

en vermijden van delays door onderlinge verwijzingen en van 

tegenstrijdige boodschappen vanwege verschillende zorgverstrekkers 

Structuur met globaal basispakket met minimale dienstverlening, aangevuld door specifieke 

zorg voor bepaalde patiëntengroepen 

Zorgverlening gebaseerd op “state of the art” zorgmodel, waarover brede consensus bij 

onderzoekers en therapeuten 

Garantie (progressief ↑) deel van zorgverlening door 2de en vooral 1ste lijn 

Gecoördineerde wisselwerking (via overleg, verwijzingen, feedback,…) tussen verschillende 

zorgverleners van de netwerkstructuur met duidelijke afspraken rond protocols voor diagnose, 

behandeling, registratie 

Nastreven van breder netwerk met een regionale spreiding van 

geintegreerde referentiecentra 



Herkenbaarheid en duidelijkheid voor 1 ste en 2 de lijn over verwijzingsmogelijkheden voor 

patiënten met LOK door een enkelvoudige structuur 

Overbrengen van opgebouwde expertise door referentiecentra naar andere zorgverleners van 

het netwerk (o.a door aanreiken van protocols, handleidingen,…) 

Gezamenlijk vormingsaanbod 

37 

37 

39 

39 

41 

41 

Motivaties voor één conventie of groepering 

Overlap tussen syndromen (bijv CVS met fibromyalgie) 

Overlap in doelstellingen tussen revalidatieprogramma’s 

Overlap in expertise tussen de nu in separate 

revalidatieprogramma’s betrokken zorgverstrekkers 

Vermijden van cumul, medical shopping en switching 

tussen verschillende vigerende conventies 


Persoonlijke bedenkingen 

Van GET naar GET 

Graded exposure therapy 

pacing 

24h regel 

Graded exercise therapy 

Multidiscplinaire approach 

Diagnose 

Therapie 

GET en CBT 

Uitgebreid team 

Op maat van de noden van de patiënt 

Economical cost? 


Kine nomenclatuur 

F-lijst 

aanpassing 1 april 2005 

e) CVS 

zoals vroeger beschreven : na bilan revalidatieprogramma binnen ref 

centrum 

f) FM 

diagnose specialist reumatoloog of fysiotherapeut 

via ACR criteria 

herevaluatie voor einde van kalenderjaar dat volgt op jaar van eerste 

verstrekking ter bevestiging van noodzaak van verderzetting 

behandeling 


38 

38 

40 

40 

42 

42

Vraag van mij 

Geïnteresseerde therapeuten 

Input, aftoetsing en feedback in opstellen programma 

Mail : Steven.Rimbaut@uzgent.be 


43 

43

presentatie Steven Rimbaut_hand outs.pdf

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?