Aanvraagformulier toestemming - Avéro Achmea

6 logopedie
Is de behandeling noodzakelijk vanwege een medische indicatie (ziekte/ongeval)? Ja Nee
Zo ja, welke?
Is hier sprake van logopedie in verband met anderstaligheid, dialectcorrectie of dyslexie? Ja Nee
Wat is de behandelduur naar verwachting?
7 Dagbehandeling/ziekenhuisopname buitenland
Datum van opname:
Datum van ontslag (v.zv. bekend):
Naam ziekenhuis:
Plaats ziekenhuis:
Faxnummer ziekenhuis:
Medische indicatie (in te vullen door behandelend specialist/huisarts):
Prijsopgave alsmede behandelplan:
8 overig
Dieetpreparaten, namelijk
Geneesmiddelen, namelijk
Hulpmiddelen, namelijk
Anders, namelijk
In verband met welke klachten wordt het
bovenstaande aangevraagd en door wie?
Welke diagnose is gesteld en door wie?
Hoe lang dient het gebruik hiervan naar verwachting plaats te vinden?
Indien mogelijk graag kostenbegroting meezenden.
9 gegevens behandelend arts
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Specialisme:
Ziekenhuis:
10 gegevens paramedische zorgverlener/tandarts/tandprotheticus
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
11 Ten slotte
Om onnodige vertraging van de afhandeling te voorkomen, verzoeken wij u de aanvraag zo volledig mogelijk in te (laten) vullen en deze
samen met nadere relevante informatie (zoals een kostenbegroting) op te sturen aan Avéro Achmea, Medisch Adviseur, Postbus 59005,
1040 KA Amsterdam.
Na ontvangst van de aanvraag informeren wij u zo spoedig mogelijk over de afhandeling. In voorkomende gevallen kan onze medische
adviseur het noodzakelijk vinden meer informatie op te vragen. Wij vragen hiervoor uw begrip.
Datum:
Handtekening verzekerde of diens
wettelijke vertegenwoordiger: Naamstempel en handtekening zorgverlener: