Aanvraagformulier toestemming - Avéro Achmea
Aanvraagformulier toestemming - Avéro Achmea
Aanvraagformulier toestemming - Avéro Achmea
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
3427C-12-01<br />
Formulier AAnvrAAg ToesTemming<br />
1 Wanneer en hoe gebruikt u dit formulier?<br />
<strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong> 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl<br />
Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland<br />
Voor een aantal behandelingen en/of verstrekkingen is vooraf <strong>toestemming</strong> van uw verzekeraar nodig. Met dit formulier kunt u deze<br />
<strong>toestemming</strong> aanvragen. Wij verzoeken u vriendelijk om de volgende vragen te beantwoorden en het formulier aan onze<br />
medisch adviseur op te sturen naar <strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong>, Medisch Adviseur, Postbus 59005, 1040 KA Amsterdam.<br />
Naam: Relatienummer:<br />
Adres:<br />
Geboortedatum: Man Vrouw<br />
Telefoonnummer:<br />
2 Waarvoor vraagt u <strong>toestemming</strong>?<br />
Fysiotherapie Logopedie<br />
Mensendieck/cesar Ivf<br />
Gebitsprothese Dagbehandeling/ziekenhuisopname<br />
Plastische chirurgie Thuisdialyse (woningaanpassing)<br />
Anders, namelijk<br />
(Raadpleeg www.averoachmea.nl/vergoedingen of uw polisvoorwaarden of <strong>toestemming</strong> vereist is.)<br />
3 Fysiotherapie/mensendieck/cesar (in te vullen door behandelend arts)<br />
Diagnose:<br />
Diagnosecode (fysiotherapeut):<br />
Houdt de fysiotherapeutische behandeling verband met een ziekenhuisopname of dagverpleging?<br />
Zo ja, wat is de ontslagdatum?<br />
Ja Nee<br />
4 gebitsprothese (in te vullen door tandarts/tandprotheticus)<br />
Van wat voor soort prothese is hier sprake?<br />
Hier is sprake van: Eerste aanschaf Vervangende aanschaf<br />
Bij vervanging: Hoe oud is de huidige prothese?<br />
Om welke reden dient de huidige prothese te worden vervangen?<br />
Wat zijn de te verwachten kosten? (S.v.p. gespecificeerde kostenopgave meezenden.) €<br />
5 Plastische chirurgie (in te vullen door plastisch chirurg)<br />
Wat zijn de klachten?<br />
Sinds wanneer?<br />
Is patiënt doorverwezen en, zo ja, door wie?<br />
Wat is de diagnose?<br />
Hier is sprake van: Een medisch geïndiceerde ingreep<br />
Een ingreep die voortkomt vanuit een persoonlijke behoefte<br />
Wat voor ingreep vraagt u aan?<br />
Welk dbc-tarief wordt door u gehanteerd?<br />
<strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong> is een handelsnaam van <strong>Achmea</strong> Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647.<br />
<strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong> is een handelsnaam van <strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong> Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.
6 logopedie<br />
Is de behandeling noodzakelijk vanwege een medische indicatie (ziekte/ongeval)? Ja Nee<br />
Zo ja, welke?<br />
Is hier sprake van logopedie in verband met anderstaligheid, dialectcorrectie of dyslexie? Ja Nee<br />
Wat is de behandelduur naar verwachting?<br />
7 Dagbehandeling/ziekenhuisopname buitenland<br />
Datum van opname:<br />
Datum van ontslag (v.zv. bekend):<br />
Naam ziekenhuis:<br />
Plaats ziekenhuis:<br />
Faxnummer ziekenhuis:<br />
Medische indicatie (in te vullen door behandelend specialist/huisarts):<br />
Prijsopgave alsmede behandelplan:<br />
8 overig<br />
Dieetpreparaten, namelijk<br />
Geneesmiddelen, namelijk<br />
Hulpmiddelen, namelijk<br />
Anders, namelijk<br />
In verband met welke klachten wordt het<br />
bovenstaande aangevraagd en door wie?<br />
Welke diagnose is gesteld en door wie?<br />
Hoe lang dient het gebruik hiervan naar verwachting plaats te vinden?<br />
Indien mogelijk graag kostenbegroting meezenden.<br />
9 gegevens behandelend arts<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Woonplaats:<br />
Telefoonnummer:<br />
Specialisme:<br />
Ziekenhuis:<br />
10 gegevens paramedische zorgverlener/tandarts/tandprotheticus<br />
Naam:<br />
Adres:<br />
Woonplaats:<br />
Telefoonnummer:<br />
11 Ten slotte<br />
Om onnodige vertraging van de afhandeling te voorkomen, verzoeken wij u de aanvraag zo volledig mogelijk in te (laten) vullen en deze<br />
samen met nadere relevante informatie (zoals een kostenbegroting) op te sturen aan <strong>Avéro</strong> <strong>Achmea</strong>, Medisch Adviseur, Postbus 59005,<br />
1040 KA Amsterdam.<br />
Na ontvangst van de aanvraag informeren wij u zo spoedig mogelijk over de afhandeling. In voorkomende gevallen kan onze medische<br />
adviseur het noodzakelijk vinden meer informatie op te vragen. Wij vragen hiervoor uw begrip.<br />
Datum:<br />
Handtekening verzekerde of diens<br />
wettelijke vertegenwoordiger: Naamstempel en handtekening zorgverlener:
Change language