DECLARATIEFORMULIER REISKOSTEN ZITTEND ... - Avéro Achmea

4680H-12-12
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl
Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland
DECLARATIEFORMULIER REISKOSTEN ZITTEND ZIEKENVERVOER 2013
Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.
1 Verzekerde
Naam:
Adres: Huisnummer:
Postcode: - Woonplaats:
Telefoonnummer: Relatienummer:
2 Hebben de kosten betrekking op?
Geboortedatum: - -
Let op:
1. Voor zittend ziekenvervoer moet u (vooraf) een machtiging aanvragen. Mocht u dit nog niet hebben gedaan, dan kunt u contact
opnemen met de Vervoerslijn (0900 - 2302340).
2. Voor alle bestemmingen en of vormen van vervoer moet apart een machtiging aangevraagd worden.
3. Gebruik voor elk type vervoer en/of jaartal en bestemming een aparte kalender.
4. Wilt u naast uw reiskosten ook bezoek- en verblijfkosten declareren? Gebruik hiervoor het declaratieformulier bezoek- en
verblijfkosten. Deze kunt u vinden op onze website.
5. Tip: Als u per maand of kwartaal declareert kunnen wij uw declaraties sneller verwerken
eigen vervoer openbaar vervoer taxivervoer buitenland vervoer
De declaratie heeft betrekking op het jaar 2010 2011 2012 2013
Vervoerd van: Vervoerd naar: Totaal* (voor uitleg zie achterkant)
Plaats van vertrek:
Kruis in deze kalender de data van vervoer aan** (voor uitleg zie achterkant).
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Naam instelling: km's per retourrit:
Bedrag taxikosten retourrit : € ,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647.
Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.

eigen vervoer openbaar vervoer taxivervoer buitenland vervoer
De declaratie heeft betrekking op het jaar 2010 2011 2012 2013
Vervoerd van: Vervoerd naar: Totaal* (voor uitleg zie achterkant)
Plaats van vertrek:
Kruis in deze kalender de data van vervoer aan.
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Naam instelling: km's per retourrit:
Bedrag taxikosten retourrit : € ,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
• Noteer voor eigen vervoer het aantal gereden kilometers per rit (heen + terugrit).
• Noteer voor taxivervoer de totale taxikosten (heen + terugrit).
• Voor openbaar vervoer hoeft u niets te noteren. De vergoeding vindt plaats op basis van 9292ov.nl
Invulvoorbeeld
U hebt bijvoorbeeld gereisd op 2 januari 2013 en 10 januari 2013 van huisadres naar naam instelling.
januari
februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
X X
Vergoedingsregeling (zie onze polisvoorwaarden 2013)
Vergoeding is slechts mogelijk indien:
• u een machtiging van de Vervoerslijn hebt ontvangen voor de te declareren reiskosten;
• uw declaratie binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar indient waarin het vervoer heeft plaatsgevonden, in ons bezit is.
Declareert u na deze termijn, dan behouden wij ons het recht voor een lagere vergoeding toe te kennen. Drie jaar na de datum waarop
het vervoer heeft plaatsgevonden, vervalt de wettelijke declaratietermijn;
• dit declaratieformulier zowel aan de voor- als achterzijde volledig is ingevuld;
• u de originele taxinota(`s) bijvoegt.
Vergoedingsmogelijkheden (Keuze) Zorg Plan en de aanvullende verzekeringen Extra, Royaal, Excellent en Beter Voor Nu:
• Er is geen vergoeding mogelijk vanuit de aanvullende verzekering Start.
• U hebt een machtiging voor openbaar vervoer vanuit de basisverzekering Keuze Zorg Plan of Zorg Plan. U krijgt de reiskosten op basis
van openbaar vervoer 2e klas vergoed tot een maximum van 200 kilometer enkele reis op basis van de snelst mogelijke route.
• U hebt een machtiging voor eigen vervoer vanuit de basisverzekering Keuze Zorg Plan of Zorg Plan. U krijgt een vergoeding van € 0,31
per kilometer (tarief 2013) tot een maximum van 200 kilometer enkele reis op basis van de snelst mogelijke route.
• U hebt een machtiging voor eigen vervoer op basis van de aanvullende verzekering Extra, Royaal, Excellent of Beter Voor Nu. U krijgt een
vergoeding van € 0,31 per kilometer (tarief 2013); bij de aanvullende verzekering Extra tot een maximum van 200 kilometer enkele reis
op basis van de snelst mogelijke route.
• De aanvullende verzekering Extra kent een vergoeding voor vervoer tot een maximum van € 1.000,-.
• U hebt een eigen bijdrage voor vervoerskosten die vergoed worden vanuit de basisverzekering (Keuze) Zorg Plan, van € 95,- (2013) per
persoon per kalenderjaar. U hebt ook een eigen bijdrage voor vervoerskosten die vergoed worden vanuit de aanvullende verzekering
Extra van € 95,- (2013) per persoon per kalenderjaar. Krijgt u een vergoeding uit beide polissen dan bent u per kalenderjaar slechts
eenmaal een eigen bijdrage verschuldigd. De wettelijke eigen bijdrage van € 95,- (2013) die vanuit de basisverzekering van toepassing is
wordt vanuit de aanvullende verzekeringen Royaal, Excellent en Beter Voor Nu vergoed.
• Parkeerkosten worden niet door ons vergoed.

Aanvragen vervoersmachtiging
Om voor vergoeding van vervoerskosten in aanmerking te komen, vraagt u vóóraf een machtiging aan voor vervoer bij de Vervoerslijn.
De Vervoerslijn is te bereiken op werkdagen van 8.00 tot 18.00 uur via telefoonnummer 0900 - 230 23 40 (lokaal tarief).
Algemene vragen
Voor vragen over de regeling vervoer kunt u contact opnemen met de afdeling Klantenservice: 0900 - 9590 (lokaal tarief).
Ondertekening
Ondergetekende verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik weet dat door een onjuiste/onvolledige invulling van
het formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten, de declaratie ongeldig kan worden verklaard.
Met ondertekening geef ik toestemming om zo nodig gegevens op te vragen bij mijn behandelend arts/specialist voor de vaststelling van
uw declaratie.
Datum:
- - Handtekening:
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen op naar Avéro Achmea
t.a.v. afdeling Declaratieservice
Postbus 59005
1040 KA Amsterdam.