formulier

Bagage inventarisatieformulier
Baggage inventory form
Wilt u beide zijden van dit formulier invullen en dit naar het aan
het hiernaast vermelde adres zenden. Zonder PIR rapport kan
uw aanvraag niet in behandeling genomen worden.
Would you please complete both sides of this form and forward to the
address given in the right hand upper corner. We cannot process this
form if a PIR rapport is not enclosed.
Ticketnummer/reserveringsnummer:
Ticketnumber/reservationcode:
Naam Name: Voornaam First name:
Telefoon Telephone:
Adres Address:
Postcode/Woonplaats/Land Zip code/City/Country:
E-mail adres E-mail address:
Reisgegevens Flight details
FILE REF NO.
aan/to:
ArkeFly
Baggage and Tracing
P.O. Box 787
7500 AT Enschede
The Netherlands
Luchtvaartmaatschappij: Vluchtnr: Datum: Van: Naar:
Airline: Flight nr: Date: From: To:
Het verlies is gemeld The loss has been reported Ja/Nee Yes/No
Graag origineel PIR rapport bijvoegen en een kopie voor uzelf achterhouden. Please enclose original PIR report and keep a copy for yourself.
Beschrijving van bagage Description of baggage:
Kleur Colour: Type Type:
Merk Brand: Materiaal Material:
Is uw naam op de bagage vermeld Is your name mentioned on the bag Ja/Nee Yes/No
Bij tijdelijke vermissing: Wanneer is de bagage bij u afgeleverd? With temporary loss: When has the bagage been delivered to your address:
Vermeld naam op bagage indien afwijkend van passagiersnaam Add name is to be found on the bagage if this divers from passengername:
Gewicht van de ontbrekende bagage (indien bekend) Weight of missing baggage (if known):
Is uw bagage verzekerd? Is your baggage insured? Ja/Nee Yes/No
Naam/adres verzekeringsmij. Name/address of insurance company:
Heeft u deze schade gemeld bij verzekeraar? Did you claim this damage at your insurance company? Ja/Nee Yes/No
Indien ja, welke vergoeding heeft u ontvangen? If so, how much compensation did you receive?

Beschrijving van de inhoud (in blokletters a.u.b.)
Description of contents (Please use printscript)
U dient een volledige opgave te verstrekken van de inhoud van uw bagage en/of schade aan
de bagage te verstrekken. Alleen een volledig ingevuld formulier kan in behandeling genomen worden.
We need to receive full information in respect of the contents of and/or the damage to your luggage.
Only a fully filled out form can be processed.
Item Aantal Aankoopdatum Aankoopprijs Merk/kleur/materiaal
Nr. of items Date of purchase Purchase value Brand/colour/material
Voor zover in uw bezit, verzoeken wij u aankoopbewijzen bij te sluiten.
If available, please enclose receipts.
Totaal totals
Inschatting
huidige waarde:
Estimate present
value:
Beschadigde goederen dienen bewaard te blijven tot afronding van uw aanvraag.
Do not throw away damaged goods until your claim has been finalised.
Ik verklaar dat bovengenoemde gegevens naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn vermeld.
I hereby certify that the above information is true and complete.
Datum Date: Plaats Place: Handtekening Signature: