Het belang van wederkerigheid… solidariteit gaat niet vanzelf!

Het belang van
wederkerigheid ...
… solidariteit gaat niet vanzelf!

RVZ raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan
voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid
en voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.
Daarover brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad
vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn
adviezen.
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink
Leden
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
mr. drs. T.F.M. Hooghiemstra

Het belang van
wederkerigheid …
… solidariteit gaat niet vanzelf!
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2013

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel 070 3405060
Fax 070 3407575
E-mail mail@rvz.net
URL www.rvz.net
Colofon
Ontwerp: OBT Opmeer bv
Fotografie: Eveline Renaud
Druk: OBT Opmeer bv
Uitgave: 2013
ISBN: 978-90-5732-244-0
U kunt deze publicatie downloaden via onze website (www.rvz.net),
publicatienummer 13/01.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ Het belang van wederkerigheid 2

Kern van het advies
We hebben in Nederland een solidair zorgstelsel waar we trots
op mogen zijn. Het stelsel is vóór en ván iedereen.
Die solidariteit gaat niet vanzelf, maar vraagt om meer
wederkerigheid van alle betrokkenen, burgers, zorgverleners,
zorgverzekeraars en zorginstellingen. Iedereen beperkt het
beroep op formele solidariteitsoverdrachten en collectieve
middelen tot het noodzakelijke. Er is ruimte om
wederkerigheid ook informeel tot stand te laten komen.
Solidariteit op die basis, ‘werkt’ en maakt het stelsel
houdbaar.
Welk probleem lost dit advies op?
Dit advies draagt bij aan het vertrouwen in de solidariteit. De aanbevelingen
maken werk van wederkerigheid en van een betere balans tussen rechten en
plichten in het zorgstelsel. Dit doorbreekt de negatieve spiraal in vertrouwen
en verantwoordelijkheid die het gevolg dreigt te worden van alsmaar
stijgende zorguitgaven en -premies, een steeds hoger eigen risico en een
toenemend zicht op oneigenlijke zorg, waarvan het eind nog niet in zicht is.
Wat zijn de gevolgen voor de burger?
De burger wordt zich meer bewust van zijn verantwoordelijkheid als
medeproducent van een houdbaar stelsel. Hij kent de prijzen en kosten van
het persoonlijk zorggebruik. Hij weet wat hij zelf kan doen aan leefstijl en
zorg voor de oude dag, aan zelfzorg en deelname aan kleinschalige
persoonlijke netwerken voor onderlinge uitwisseling van steun en zorg.
Zijn gemeente, zorgverzekeraar en behandelaar zullen hem daarin stimuleren
en op aanspreken. Zijn collectieve polis, waar de meeste Nederlanders
gebruik van maken, wordt een vehikel voor gezondheidsbevordering.
De accijnzen voor tabak en alcohol worden verhoogd.
Wat zijn de gevolgen voor de aanbieder en zorgverlener?
Ook de verantwoordelijkheid van de zorgverleners wordt aangesproken, want
zij worden betaald uit publieke middelen. Dit betekent meer focus op de
noodzakelijkheid van zorg. Zij kennen de prijzen van alternatieve
behandelopties en voeren geen onnodige behandelingen uit buiten de
aangewezen kosteneffectieve bandbreedte. Hun bekostiging wordt meer
populatie- dan productiegericht en matigt kosten en inkomens. Vanuit het
perspectief van preventie coachen en ondersteunen zij de burger bij het
ontwikkelen van de eigen kracht.
RVZ Regie aan de poort 3

Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraar?
Zorgverzekeraars houden zich verre van directe of indirecte risicoselectie voor
het basispakket. Zij verantwoorden zich voor hun inspanningen om ongepast
zorggebruik tegen te gaan en gebruiken spiegelinformatie om zorgaanbieders
zo nodig ter verantwoording te roepen en zaken bij te sturen. Verzekeraars
sturen op gezondheid, via de zorginkoop, via samenwerkings verbanden met
gemeenten waarvoor zij ook middelen reserveren (een gezondheidsfonds) en
door de ontwikkeling van “gezonde” collectieve polissen. Dit kunnen ook
collectieve contracten met werkgevers, gemeenten en patiëntencollectieven
zijn.
Wat zijn de gevolgen voor de rijksoverheid?
De rijksoverheid is verantwoordelijk voor een houdbaar stelsel. Hij vult deze
brede verantwoordelijkheid mede in door in dialoog met burger en
zorgsector een visie te formuleren op goede, toegankelijke en betaalbare zorg
in 2040.
Wat zijn de gevolgen voor gemeenten?
Voor de efficiënte uitvoering van hun toenemende verantwoordelijkheid voor
ondersteuning, voeren gemeenten integraal beleid, in samenwerking met
verzekeraars als het gaat om preventie en het bevorderen van gezondheid.
Gemeenten zien de kanteling binnen de WMO als opdracht om samenwerkingsverbanden
met burgers aan te gaan of te ondersteunen. Investeren
in het sociaal kapitaal van burgers bevordert de redzaamheid van burgers.
Het is belangrijk van geval tot geval de juiste afstemming van formele en
informele voorzieningen te bezien.
Wat kost het?
Dit advies draagt bij aan het beperken van de voorspelde kostenstijging in de
gezondheidszorg op de langere termijn.
Wat is nieuw?
Het invoeren van meer wederkerigheid in het zorgstelsel.
RVZ Regie aan de poort 4

Inhoudsopgave
Samenvatting 7
1 Inleiding 11
2 Balans tussen solidariteit en wederkerigheid 15
3 Case study: solidariteit en wederkerigheid in de sociale
zekerheid, een wegwijzer voor de zorg? 21
4 Formele solidariteit en wederkerigheid in het Nederlandse
zorgstelsel 25
5 Probleemanalyse en oplossingsrichtingen 35
6 Conclusies en aanbevelingen 47
Bijlagen
1 Adviesaanvraag 53
2 Adviesvoorbereiding 55
3 Lijst van afkortingen 59
4 Literatuurlijst 61
Overzicht publicaties RVZ 81
RVZ Het belang van wederkerigheid 5

RVZ Het belang van wederkerigheid 6

Het belang
van wederkerigheid…
…solidariteit gaat niet vanzelf!
Samenvatting
Solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel gaat uit van de gedachte: van
iedereen, voor iedereen. Op enig moment dragen sommigen de premielasten
zodat anderen een noodzakelijke voorziening kunnen ontvangen. Deze netto
betalers weten dat de rollen op een later moment kunnen zijn omgekeerd;
dan zijn zij de ontvangers geworden. Een soort uitgestelde ruil dus, die niet
per se hoeft plaats te vinden, maar die wel zekerheden biedt als dat nodig is.
Door de aanhoudende stijging van de zorgkosten en verhoging van
zorgpremies en het eigen risico in de afgelopen jaren, samen met economisch
zwaar weer, wordt de Nederlandse bevolking onzekerder over het
solidariteitsprincipe zoals hierboven omschreven. Het vertrouwen dat een
bijdrage vandaag ook zekerheid biedt voor de toekomst, komt onder druk te
staan. Daar komt bij dat er steeds meer mensen komen met chronische
aandoeningen zoals bijvoorbeeld diabetes - met een toename van ongeveer
een half miljoen patiënten in de komende twaalf jaar - en dat er tegelijkertijd
steeds meer bekend wordt over de gedragscomponent van (vermijdbare)
ziekten.
Het gaat bij solidariteit in het algemeen om overdrachten tussen burgers
(verzekerden). Solidariteit en bijbehorende overdrachten kennen veel
verschijningsvormen, uiteenlopend van kleinschalige informele
arrangementen tot wettelijk geregelde arrangementen voor de hele bevolking.
Voor deze laatste, ingrijpende variant wordt gekozen om te waarborgen dat
alle burgers toegang hebben tot primaire levensbehoeften. Dit heeft
geresulteerd in de Bijstandswet, in sociale verzekeringen en in de collectieve
zorgwetten (AWBZ, Zvw en WMO). Iedereen betaalt daaraan mee via
wettelijke premies en belastingen. Want iedereen heeft kans op verlies van
inkomen of behoefte aan zorg.
De kansen dat een beroep op collectieve solidariteit nodig is, zijn ongelijk
over de mensen verdeeld. Verschillen in opleiding zijn een belangrijke
indicator. Wie meer opleiding heeft is weerbaarder. Achter deze verschillen
gaat een complex van oorzaken schuil. Bijna iedereen accepteert dat bepaalde
groepen hierdoor netto ontvanger of netto betaler van het systeem zijn.
Deze acceptatie is minder als de indruk bestaat dat individuen of groepen
RVZ Het belang van wederkerigheid 7

invloed hebben op wat zij van het systeem ontvangen. Dit is één aspect.
Een ander aspect is dat het beroep op de solidariteit toeneemt als gevolg van
stijgende zorgkosten, het steeds grotere beslag op het besteedbaar inkomen
en de steeds grotere moeite die mensen hebben om deze te betalen. Dit raakt
een fundamentele kwetsbaarheid van systemen gebaseerd op solidariteit.
Deelnemers kunnen ondoelmatig gebruik en misbruik van middelen maken
of frauderen. Het gaat niet alleen om de burger/patiënt maar ook om
zorgaanbieders en verzekeraars. Trekken we solidariteit wat ruimer dan
inkomenssolidariteit, dan komen ook de gezondheidsverschillen tussen
groepen in beeld en kan - met het oog op hogere AOW-leeftijd bijvoorbeeld
- ook meer op gezondheid voor laag opgeleiden worden ingezet.
Dan hebbben we het natuurlijk ook over informele oplossingen buiten het
domein van de formele zorg.
Het voorkómen van oneigenlijk gebruik en het bevorderen van gezondheid
door burgers/patiënten en de zorgsector dragen dus bij aan het vertrouwen
van burgers in het solidariteitsprincipe en houdt de solidariteit levend.
Solidariteit kan namelijk worden gezien als een collectieve prestatie,
de solidariteit van mensen is afhankelijk van de solidariteit van anderen.
Het kan in een samenleving dus de goede of de foute kant op gaan met de
solidariteit, afhankelijk van het vertrouwen dat mensen hebben in de
solidariteit van anderen. Er moet sprake zijn van wederzijds vertrouwen in
wederkerige solidariteit. Alleen dan ‘werkt’ de solidariteit.
Oneigenlijk gebruik wordt voorkomen als alle betrokkenen zich
verantwoordelijk voelen voor het zorgstelsel, dat iedereen laat zien dat het
stelsel niet alleen vóór, maar ook ván hem of haar is. Dat is verre te verkiezen
boven minutieus toezicht en controle, wat erop neerkomt dat het vertrouwen
in de solidariteit alleen maar verder wordt ondermijnd en de solidariteit in
een neerwaartse spiraal brengt. Het eigenbelang is gediend bij een bewustzijn
van het algemeen belang, want alleen dan is de solidariteit voor ons allen
houdbaar voor de toekomst.
Wie zijn dat, die betrokkenen? In de allereerste plaats is dat de burger, in zijn
hoedanigheid van premiebetaler, van hoeder van gezondheid, van patiënt en
zorgconsument. Maar de kring is veel breder. Ook de zorgsector moet
verantwoordelijkheid nemen. Dit gaat over de regisseurs, namelijk de
zorgverzekeraars en de gemeenten. Zij organiseren en bekostigen
voorzieningen voor de gezondheid en het participatievermogen van hun
verzekerden en burgers. De zorgaanbieders, de hoofd- en onderaannemers in
de zorg en de ondersteuning, hebben een verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg.
Het gaat dus om het organiseren van vertrouwen in wederkerige solidariteit
door mensen meer bewust te maken van en verantwoordelijk te maken voor
het algemeen belang.
RVZ Het belang van wederkerigheid 8

Wederkerigheid betekent in dit kader: de verplichting voor alle betrokkenen
om het beroep op formele solidariteitsoverdrachten te beperken tot het
noodzakelijke en de collectieve middelen zo efficiënt mogelijk te besteden.
Deze wederkerigheid zal veelal ook informeel tot stand komen. Om dat te
bereiken en zo de solidariteit ook in de toekomst houdbaar te houden, doet
de Raad een aantal aanbevelingen om de wederkerigheid te versterken.
Deze aanbevelingen zijn aanvullingen op eerdere adviezen van de Raad,
over het pakketbeheer en recht op zorg, over gedrag en zorg, over een
sluitend geheel van financiële prikkels waardoor centrale zorgrichtlijnen ook
decentraal, bij de zorginkoop en in de behandelkamer worden vertaald in
doelmatige zorg.
De nieuwe aanbevelingen zijn onder meer:
De Raad doet een krachtig appèl op alle partijen om verantwoordelijkheid te
nemen voor houdbare collectieve zorg. Belangrijke voorwaarde daarvoor is
meer transparantie met name over de kosten voor de patiënt en voor
behandelaars over mogelijk alternatieve behandelingen. Ook moet er meer
transparantie komen over de inkomenssolidariteit en beloningen van
bestuurders, medisch specialisten en zorgverzekeraars.
Wederkerigheid kan gestimuleerd worden door de verantwoordelijkheid van
burgers voor hun gezondheid te vergroten. De Raad stelt voor dit in
richtlijnen en wetgeving vast te leggen. Bovendien stelt de Raad voor dit in
collectieve polissen te stimuleren: korting op basis van gezonde leefstijl.
Tenslotte suggereert de Raad in dit verband systematische eigen betalingen
die aanzetten tot gepast zorggebruik.
RVZ Het belang van wederkerigheid 9

Crisis vraagt om beheersing
zorgkosten…
… met behoud van balans
tussen zorg nu en zorg later
Verantwoordelijkheid en
wederkerigheid …
.. van iedereen ...
… in brede zin
1 Inleiding
Ons solidaire zorgstelsel staat onder druk. De uitgaven lopen snel op en
hebben nog lang niet hun top bereikt. Dit vergt veel van het besteedbaar
inkomen, dat door de financiële en economische crisis al een paar jaar
stagneert. De zorg krijgt hierdoor steeds meer aandacht in het
maatschappelijk debat. Vaak gaat dit debat over de mogelijkheden om de
kosten te beperken.
Veel mensen vinden goede zorg een van de belangrijkste voorzieningen,
die dus ook best veel geld mag kosten. Tegelijk vragen jongere generaties met
een middeninkomen, die weinig zorg gebruiken maar veel premie betalen,
zich af of er een juiste balans is tussen consumptie nu (zorgpremie betalen)
versus consumptie in de toekomst (zorg gebruiken).
Waarom nu zoveel meebetalen voor een zorgstelsel dat steeds meer wordt
uitgekleed? Hoeveel zorg is er nog over als zij straks zelf tot de ouderen
behoren?
Kostenbeheersing is dus belangrijk, maar dit advies gaat over een andere
voorwaarde voor een houdbaar stelsel, namelijk wederkerigheid. Het gaat
erom dat mensen bewust en verantwoord gebruik maken van het zorgaanbod
en daar waar mogelijk hun zorgvraag voorkomen of beperken. Dit geldt ook
voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Naarmate mensen en deze
organisaties meer die verantwoordelijkheid nemen, scheelt dat in de
zorguitgaven die we collectief financieren. Bovendien vergroot dit het
vertrouwen dat het zorggeld goed wordt besteed en dat het stelsel houdbaar
is.
Onder wederkerigheid verstaat de Raad: de verplichting voor alle
betrokkenen om het beroep op formele solidariteitsoverdrachten te beperken
tot het noodzakelijke en de collectieve middelen zo efficiënt mogelijk te
besteden. Deze kring van betrokkenen omvat primair de burger en zijn
directe omgeving, de zorgverlener, de zorgverzekeraar en de zorginstelling.
Het vermogen tot wederkerigheid is bij de sterk afhankelijke patiënt/cliënt
beperkt of afwezig, maar dat geldt vaak niet voor de omgeving van die
patiënt/cliënt. Wederkerigheid zal immers veelal ook in informele relaties van
zorg en ondersteuning met familie en vrienden tot stand kunnen komen.
Is zorg voor leefstijlgerelateerde ziekten noodzakelijke zorg? Het antwoord op
die vraag is uiteraard positief, maar de genoemde verplichting strekt zich uit
tot het zo mogelijk voorkómen van deze, beïnvloedbare, zorgvraag.
Deze verplichting rust eveneens op alle betrokkenen inclusief organisaties als
de werkgever of uitkeringsinstantie.
RVZ Het belang van wederkerigheid 11

Leeswijzer
Leeswijzer
Dit advies bestaat verder uit een begripsbepaling en weging van het belang
van wederkerigheid (hoofdstuk 2). De basis hiervoor is gelegd met
achtergrondstudies naar wetenschappelijke inzichten uit de antropologie,
sociologie, neurowetenschappen en speltheorie. Ook de trends in de
gevraagde en geboden wederkerigheid worden hier beschreven. In hoofdstuk
3 wordt een casestudy besproken, namelijk de historie van wederkerigheid in
de sociale zekerheid. Dit leidt tot de conclusie dat wederkerigheid, als plicht
voor alle betrokkenen, een noodzakelijke voorwaarde is om instorting van
solidariteit te voorkomen, en dat de sociale zekerheid daar een goed
voorbeeld van geeft.
Hoofdstuk 4 beschrijft de huidige solidariteit en wederkerigheid in de Zvw
en AWBZ: de premieplicht, financiële overdrachten tussen burgers, eigen
betalingen en zorg voor eigen rekening, gebruikelijke mantelzorg. Bij deze
beschrijving hoort ook een blik op de uiteindelijke uitkomsten in termen van
gezondheid en levensduur. Dit roept de lastige vraag op of de evidente
ongelijkheid in die uitkomsten moet worden meegewogen bij de vormgeving
van de solidariteit en de wederkerigheid.
Hoofdstuk 5 bevat de analyse van het probleem, die veelal wijst in de
richting van de rechten en plichten die in de wet zijn vastgelegd, maar ook
naar de cultuur dien hierdoor is kunnen ontstaan. Dit raakt zowel de kant
van de burger als de kant van de zorgsector. Hier worden tevens de mogelijke
oplossingsrichtingen die de Raad in overweging heeft genomen genoemd.
Hoofdstuk 6 beschrijft welke concrete aanbevelingen dit oplevert.
RVZ Het belang van wederkerigheid 12

RVZ Het belang van wederkerigheid 13

Solidariteit maakt veel
mogelijk
Homo socio-economicus
Veel motieven voor
solidaire zorg …
… maar kansen op ziekte
en gezondheid zijn
ongelijk verdeeld
Wederkerigheid is
vanzelfsprekend bij
informele onderlinge
hulp …
… maar niet iedereen is
daar, redelijkerwijs,
lichamelijk, verstandelijk
of psychisch toe in staat
2 Balans tussen solidariteit en wederkerigheid
Solidair gedrag is een drijvende kracht voor een vitale samenleving.
Met het gemeenschappelijke belang voor ogen kunnen mensen met elkaar
grote prestaties voor elkaar krijgen. Dit gedrag is onmisbaar voor de aanleg
van polders en deltawerken en voor het reilen en zeilen van de
voetbalvereniging. Ook het zorgstelsel is zo’n grote prestatie.
Er zijn verschillende motieven voor solidair gedrag: het plezier van
samenwerken, het eigen belang dat wellicht mede wordt gediend, de
geruststelling als risico’s kunnen worden gedeeld, een gevoelde morele
verplichting, de wettelijke verplichting die in een aantal gevallen wordt
opgelegd. Vaak zal sprake zijn van een mix van deze motieven, van algemeen
en welbegrepen eigenbelang: de mens als homo socio-economicus.
Ook voor solidair gedrag in de zorg is er een mix van motieven.
Mensen zorgen - binnen verbanden (zoals familie) - voor elkaar omdat ze
van elkaar houden, omdat ze hopen dat ze ook zelf zo nodig geholpen zullen
worden, omdat ze een ander niet in de steek willen laten. Veelal wordt deze
zorg op informele wijze geboden. Er is ook formeel opgelegd solidair gedrag
in de zorg, met wettelijke rechten en plichten die zijn vastgelegd in de
Zvw en de AWBZ. Maar deze wetten zijn gefundeerd op de algemene wens
dat goede zorg voor iedereen bereikbaar is en waarvoor een betaalbaar offer
van de burger kan worden gevraagd. Het doel is dat pechvogels op kosten
van het collectief worden geholpen; iedereen moet meedoen want iedereen
heeft een kans om zorgvrager te worden.
Een vraagstuk bij de vormgeving van dergelijke algemene risicodeling is de
ongelijke verdeling van de kansen. De ene mens heeft voorspelbaar een
bovengemiddelde zorgvraag, de ander heeft sterke schouders. Een belangrijk
deel van de oplossing van dit vraagstuk is, zoals de informele zorg leert,
wederkerigheid van zoveel mogelijk deelnemers. In de informele zorg is de
steun die mensen vanuit de directe omgeving krijgen van veel factoren
afhankelijk, zoals herkenning en identificatie met de groep. Het is
onvermijdelijk dat in de informele sfeer ook willekeur en persoonlijke
voorkeuren een rol spelen. Maar waar het hier om gaat is dat het, in die
informele sfeer, in de rede ligt dat wie zich minder inspant om iets voor
anderen te betekenen en ook minder voorzorg en eigen redzaamheid
betracht, minder en later steun krijgt. De inspanning waar het om draait
heet wederkerigheid.
Een kanttekening daarbij is, dat niet iedereen over evenveel hulpbronnen voor
wederkerigheid beschikt. Toch is het interessant om te zien dat de sterk
werkende kracht van wederkerigheid binnen informele vormen van solidariteit
juist meer bereidheid creëert om rekening te houden met de leden die door
RVZ Het belang van wederkerigheid 15

Wederkerigheid werkt als
hefboom voor solidariteit
en sociale cohesie…
… maar bij een tekort aan
wederkerigheid dooft de
solidariteit uit
En dit geldt ook voor
formele solidariteit
Wederkerigheid in de zorg
is opzettelijk beperkt om
de toegang te waarborgen ..
.. waardoor mensen zich
weinig met het zorgstelsel
identificeren …
omstandigheden niet of minder kunnen bijdragen. Zolang deelnemers het
gevoel hebben dat de kosten en baten voor zover mogelijk (met uitzondering
van nood- en pechsituaties) eerlijk worden verdeeld, is men bereid solidair te
zijn met elkaar en minder of niets terug te verwachten. Dus wederkerigheid
versterkt hier juist de basis voor (bereidheid tot) solidariteit.
Een grote mate van wederkerigheid draagt er aan bij dat mensen meer plezier
hebben in onderlinge hulp, daar meer het belang van inzien, er meer
vertrouwen in hebben en meer morele verplichting voelen. Degene die helpt
en degene die geholpen wordt, werken immers samen en beide ontlenen
daaraan voldoening. Dat stimuleert de bereidheid tot onderlinge hulp en
beperkt de vraag zodat daar relatief gemakkelijk in kan worden voorzien;
er is dan ook meer ruimte om mensen te helpen die fysiek of geestelijk niet
in staat zijn tot wederkerigheid. Op die manier werkt de combinatie van
solidariteit en wederkerigheid als het cement van de samenleving.
Maar bij weinig wederkerigheid ligt dit precies omgekeerd; dan dreigt eerder
verdeeldheid en uitsluiting. Solidair gedrag en wederkerigheid gaan gelijk op:
veel van het een betekent veel van het ander terwijl een tekort aan
wederkerigheid op den duur tot een tekort aan solidair gedrag leidt.
Deze les, dat er een balans moet zijn tussen het solidair gedrag van degene
die helpt en de wederkerigheid van degene die geholpen wordt, is ook
belangrijk voor de houdbaarheid van het formele zorgstelsel. Het expliciete
oogmerk van de formalisering in ons zorgstelsel is om de toegang te borgen
en selectie op risico of anderszins te voorkomen. Dit oogmerk vergt een
breed draagvlak, dat niet uitsluitend kan worden afgemeten aan de opbrengst
van de wettelijke premies.
Die wederkerigheid in de formele zorg komt tot stand in een spanningsveld.
Om willekeur tegen te gaan en toegang te borgen is de solidariteit abstract en
anoniem gemaakt. De sociale controle op gedrag en individuele
verantwoordelijkheid en eventuele andere drempels voor de toegang tot de
zorg zijn bewust klein gehouden. Er wordt hierdoor systematisch weinig
wederkerigheid gevraagd; de identificatie van de gebruiker en aanbieder van
zorg met de publieke belangen van het zorgstelsel is gering. In dit verband
kan onderscheid worden gemaakt tussen horizontale en verticale solidariteit.
Verticale solidariteit bestaat uit overdrachten tussen herkenbare groepen gevers en
ontvangers, zoals tussen rijk en arm. Een verticaal stelsel is kwetsbaar omdat het
afhankelijk is van de bereidheid van de gevers.
Horizontale solidariteit is samenwerking, bijvoorbeeld in de vorm van risicodeling, tussen
gelijkwaardige deelnemers. Een voorbeeld van zuiver horizontale solidariteit is de
onderlinge waarborg waar deelnemers risico’s inbrengen die individueel niet zijn te dragen
en premie betalen naar rato van het risico.
In de zorgverzekeringen is in verticale solidariteit voorzien om uitsluiting van zwakke
groepen (chronisch ziek, laag inkomen) te voorkomen.
RVZ Het belang van wederkerigheid 16

… met een serieus risico
dat het stelsel op termijn
ineenstort tot gevolg
Collectieve zorg als
primaire levensbehoefte
Beveridge versus Bismarck:
publieke of private zorg?
Medische en
maatschappelijke zorg
Checks en balances voor
wederkerigheid
Onder andere de neurowetenschappen en de speltheorie, met name
computersimulaties, voegen interessante wetenschappelijke inzichten toe.
Bij de verschillende mechanismen voor samenwerking, die de basis vormen
voor solidariteit, ontstaat geen stabiel evenwicht, maar een cyclisch patroon:
de samenwerking c.q. solidariteit neemt toe totdat deze op een gegeven
moment instort waarna de cyclus weer opnieuw begint. Dit ‘natuurlijk
beloop’ zou ook voor de solidariteit binnen ons zorgstelsel kunnen optreden.
De belangrijkste oorzaak van risico op de teloorgang van solidariteit is
gelegen in de onmacht om deze te begrenzen. De continue kostenstijging van
de zorg zou deze op een gegeven moment onbetaalbaar kunnen maken,
waardoor de solidariteit instort. Om deze catastrofe te voorkomen is het
noodzakelijk tijdig bij te sturen. Het doel van dit advies is om in dit
spanningsveld oplossingen aan te reiken in de richting van meer
wederkerigheid. De oplossingen tenderen niet naar minder, maar naar andere
solidariteit op een basis van wederkerigheid; de belangen van
volksgezondheid en zorg zijn immers groot.
Trends in wederkerigheid
In de vorige eeuw is in vrijwel alle rijke landen een formeel, collectief
gefinancierd segment van medische zorg ingevoerd. Dit kwam voort uit
rechtvaardigheid, omdat medische zorg net als voedsel en onderdak een
primaire levensbehoefte is die voor iedereen toegankelijk hoort te zijn.
Ook maatschappelijke efficiency speelde mee. Zorg draagt bij aan een
gezonde beroepsbevolking en bovendien kunnen collectief voorzieningen tot
stand worden gebracht (zoals zorginfrastructuur, opleidingen en onderzoek)
die niet particulier te realiseren zijn. Als neveneffect kon de zorgsector flink
groeien.
De verschijningsvorm van deze formele stelsels verschilt per land. Sommige
landen kozen voor het Beveridge-model: collectieve zorg als publieke dienst,
gefinancierd uit belastingopbrengsten, en centraal (Engeland) of decentraal
(Scandinavië) georganiseerd. Andere landen kozen voor het Bismarck-model:
een verzekeringsstelsel, voor de beroepsbevolking (de voormalige
ziekenfondsen) of de gehele bevolking (de huidige Zvw), buiten de directe
invloed van de politiek. Een ander verschil tussen landen is de mate waarin
behalve de medische zorg ook de maatschappelijke zorg (welzijn, verpleging
en verzorging) op basis van formele solidariteit is georganiseerd. In sommige
landen, zoals het onze, is de formalisering en monetarisering van deze zorg
ver ontwikkeld en in omvang toegenomen.
Het ontbreken van directe politieke grip op de formele zorg betekent dat
checks en balances, in de vorm van wederkerigheid, decentraal tot stand
moeten komen. Deze verplichting rust op alle betrokken partijen.
RVZ Het belang van wederkerigheid 17

Meer vermijdbare ziekte,
meer welvaart, meer tijd…
meer wederkerigheid van
de burger?
Wederkerigheid van burgers
De sterke groei van de zorg als economische sector heeft geleid tot een grote
toename van de onderlinge overdrachten tussen burgers. Dit vraagt ook om
steeds meer wederkerigheid tussen burgers. Relevante trends in dit verband
zijn:
- het toegenomen inzicht in de vermijdbare oorzaken van ziekte, zoals in
het milieu, op de weg, op de werkvloer en van consumptiegedrag,
waardoor verantwoordelijkheden veranderen en verschuiven,
- de toename van de inkomens en de welvaart voor veel mensen die het
keuzepalet en dus de eigen verantwoordelijkheid vergroot.
Dit speelt bijvoorbeeld een rol bij het debat over de ouderenzorg,
- de potentiële wederkerigheid in de groeiende groep vitale ouderen, met
minder alleenstaande weduwen en meer singles.
Generaties zorgen in vele opzichten voor elkaar. Er zullen altijd materiële en immateriële
overdrachten zijn tussen generaties. Hoe die overdrachten verlopen is mede afhankelijk
van economische omstandigheden en overheidsbeleid. Om een voorbeeld te noemen:
vroeger kregen ouders nog al eens geld van hun maatschappelijk opgeklommen kinderen,
tegenwoordig zijn het vaker ouders die het gezinshuishoudboekje van hun kinderen
kloppend maken (VK, 9/2/2013). De economische crisis versterkt dat nog.
De armoede onder 65-plussers is veel lager dan onder de jongere leeftijdsgroepen
(Van Dalen en Henkens, 2013).
Een ander voorbeeld: ouders van nu krijgen minder financiële compensatie voor formele
kinderopvang dan enkele jaren geleden. Om de opvang van het gezin betaalbaar te
houden, wordt steeds vaker een beroep gedaan op informele opvang door familie en
vrienden (34% in 2011, was 27% in 2009), waarvan het meest door grootouders
(VK, 9/2/2013, SCP/CBS, 2012). Die actieve rol van grootouders is enerzijds een
vergrijzingsfenomeen en heeft anderzijds te maken met de toegenomen arbeidsdeelname
van vrouwen. Tot voor kort waren de meeste oppasopa’s en oma’s tussen de 65 en 69 jaar
(Penninx, 2008; RVZ, 2008), maar het is voorstelbaar dat die leeftijd in de toekomst gaat
oplopen, omdat ouderen steeds langer gezond en vitaal blijven en omdat grootouders zelf
langer actief zijn op de arbeidsmarkt.
Ouderen zorgen in toenemende mate ook voor elkaar. Zo zijn er steeds meer (echt)paren
waarvan de een voor de ander zorgt (SCP, 2011). In de toekomst zullen er echter ook meer
alleenstaande ouderen zijn. En door een afnemend kindertal is er minder potentiële
mantelzorg van kinderen te verwachten (Doorten, 2012). De aankomende generatie
ouderen, de babyboomers, zal moeten nadenken hoe zij de (mantel)zorg op de oude dag
voor zich ziet. Een oplossing kan gevonden worden in nieuwe woon-zorgarrangementen,
zoals urban villa’s voor oudere vrouwen, een modern soort begijnhoven met een flexibel
aanbod van diensten (Latten, 2011). Met boodschappenservices, tuinonderhoud en allerlei
activiteiten, die naar behoefte kunnen worden afgenomen, mogelijk als virtueel
verzorgingshuis (Doorten, 2012). Dat kan ook betekenen dat ouderen in toenemende
mate voor elkaar gaan zorgen en zo de druk op aankomende generaties om mantelzorg de
verlenen, verlichten. Meer inter-generationele solidariteit, door intra-generationele
solidariteit dus.
RVZ Het belang van wederkerigheid 18

Meer omzet, meer
inkomen, meer druk op
koopkracht en collectieve
sector … meer
wederkerigheid van
zorgsector?
Curatieve zorg in
Nederland nummer 1 van
Europa!
Positie ouderen in
Nederland zeer goed,
vergeleken met de rest van
Europa!
Wederkerigheid van de zorgsector
Ook de wederkerigheid van de zorgsector ten opzichte van de premiebetaler
wordt steeds belangrijker. De keuze voor het Bismarck model voor de
formele solidariteit in de curatieve en de langdurende zorg is een blijk van
vertrouwen in de zorgsector zelf. Met inmiddels 12% van het BBP te
besteden aan verzekerde zorgaanspraken, met bovendien een sterke
groeiverwachting tot 2040, is ook steeds meer wederkerigheid van
zorgverzekeraars en zorgaanbieders noodzakelijk. Zij moeten nog meer
verantwoordelijkheid nemen voor alle publieke belangen van de zorg; niet
alleen voor de kwaliteit en toegankelijkheid maar ook voor een beheerste
groei en een hoge kosteneffectiviteit van deze uitgaven. Dat zal het
vertrouwen versterken dat de zorgeuro’s noodzakelijk waren en niet beter
hadden kunnen worden geïnvesteerd. In de curatieve zorg gaat het dan
bijvoorbeeld om meer kosteneffectiviteit; in de ouderenzorg zouden
aanbieders meer de zeggenschap en verantwoordelijkheid voor zorg en
kwaliteit van leven aan de burger/cliënt terug moeten geven (vraagsturing).
De stand van zaken in de curatieve zorg kan misschien het best worden
samengevat aan de hand van de uitkomsten van de jaarlijkse Euro Health
Consumer Index. De meting 2012 bevestigt de consistente koppositie van
ons land in twee opzichten. Nederland scoort de hoogste consumentenkwaliteit
van de zorg. En Nederland scoort de hoogste uitgaven en de snelste
uitgavenstijging. We mogen absoluut trots zijn op de goede uitkomsten;
consumententevredenheid is een belangrijke uitkomst. Maar de opstellers
van de index wijzen ook op de sterke groei van de uitgaven, die nog lang niet
aan zijn einde is gekomen (pas in 2040 bereikt de vergrijzing zijn top en er is
een continue medisch-technologische ontwikkeling).
In de langdurende zorg is lange tijd vanuit het aanbod gedacht. Dat denken
is nog steeds niet geheel verdwenen. Er is een grote intramurale capaciteit,
die de exploitant graag benut ziet ook al is de trend richting
extramuralisering. Ook wordt verzekerde langdurende zorg verkregen op
basis van een indicatie die vaak mede is gebaseerd op informatie van de
aanbieder. Het geboden product is bovendien vaak samengesteld uit zorg- en
welzijnsonderdelen, met afstemmings- en schottenproblemen tot gevolg.
Niettemin is de maatschappelijke uitkomst van de ouderenzorg, in termen
van kans op armoede en sociale uitsluiting van ouderen in Nederland
vergeleken met de rest van Europa zeer gunstig.
RVZ Het belang van wederkerigheid 19

Balans van rechten en
plichten in sociale
zekerheid
Van arbeidsongeschikt
naar arbeidsvermogen
Baten van wederkerigheid,
collectief en individueel
Financiële en andere
prikkels
3 Case study: solidariteit en wederkerigheid in de
sociale zekerheid, een wegwijzer voor de zorg?
Wat zou de gedaante van wederkerigheid in de formele zorg kunnen en
moeten zijn? Deze vraag is eerder gesteld, maar dan in het kader van de
formele sociale zekerheid. Dat heeft nuttige inzichten voor dit advies
opgeleverd.
Wederkerigheid in de sociale zekerheid
De politiek heeft sinds het eind van de jaren tachtig, onder druk van een
sterk groeiend beroep op de arbeidsongeschiktheidsverzekering, een aantal
hervormingen in de sociale zekerheid doorgevoerd, gericht op een andere
balans tussen rechten en plichten. Die werken toe naar een gerichte inzet van
regelingen, terugdringen van oneigenlijk gebruik en een omslag van
compensatie van sociale risico’s naar activering. Vooral dat laatste zien we
terug in de naamgeving van wetten: spraken we eerst over de Wet op de
arbeidsongeschiktheid (WAO), nu hebben we het over de WIA 1 , de Wet
werk en inkomen naar arbeidsvermogen. Dat is een wezenlijk andere
aanvliegroute. En bij de Bijstandswet (gericht op compenseren) spreken we
nu over de Wet werk en bijstand en zijn er plannen in de maak voor een
Participatiewet (gericht op activeren), waarin de Bijstandswet, de Wajong en
de WSW zouden moeten opgaan (met een na de val van het vorige kabinet
gesneuveld wetsvoorstel voor een Wet werken naar vermogen). Steeds meer
wordt de weerbaarheid van mensen aangesproken: er is geen sprake meer van
eenzijdige compensatie, maar er wordt ook iets terug verwacht. En juist door
meer wederkerigheid te verlangen is het idee dat mensen ook echt
weerbaarder worden. Op de premie werkt dit twee keer gunstig uit: er is een
tellereffect (minder uitkeringen) en een noemereffect (de last kan over meer
schouders worden verdeeld). De mensen die weer aan het werk gaan,
verwerven inkomen en eigenwaarde. De charme van de gemeentelijke
bijstand is dat veel mensen tot enige vorm van wederkerigheid in staat
blijken te zijn, is het niet met betaald werk, dan wel met een onbetaalde
tegenprestatie in ruil voor een uitkering. Voor hen is “thuis op de bank
zitten” geen optie meer.
In het stelsel van de sociale zekerheid is meer wederkerigheid aangebracht
met financiële en andere prikkels. Voor werknemers en werkgevers zijn
aanspraken stringenter geworden, zijn verplichtingen opgelegd en is meer
nadruk gelegd op interventies gericht op activering zoals scholing. Een en
ander is bijvoorbeeld geregeld met de in 2004 ingevoerde Wet uitbreiding
loondoorbetalingverplichting bij ziekte (Wulbz) en de Wet verlenging
loondoorbetalingverplichting bij ziekte (WLZ). Deze wetten regelen dat een
werkgever bij ziekte van een werknemer het loon moet doorbetalen
gedurende twee jaar. Bij de oorspronkelijke Ziektewet hadden werkgevers
geen enkele verplichting op dit vlak. De Ziektewet bestaat nu nog wel,
RVZ Het belang van wederkerigheid 21

Overeenkomsten en
verschillen tussen sociale
zekerheid en zorg …
.. en maatschappelijke
ondersteuning
maar alleen als vangnetvoorziening voor een beperkt aantal gevallen.
Voor werknemers is bepaald dat de eerste twee ziektedagen onbetaalde
wachtdagen kunnen zijn, bedoeld om kortdurend ziekteverzuim te
voorkomen. Relevant voor genoemde wetten is de in 2002 ingevoerde
Wet verbetering poortwachter, met regels rond ziekteverzuim: zo moet de
werkgever een bedrijfsarts inschakelen die binnen zes weken na ziekmelding
een advies over werkhervatting moet geven, waarna werkgever en de
werknemer een plan opstellen over hoe de werknemer weer aan de slag kan
gaan.
Wederkerigheid in de formele zorg
Hier is een mooi sprongetje te maken naar de formele zorg. Ook hier spelen
vraagstukken als de houdbaarheid van het stelsel en de vergrijzing. Hoe kan,
net als in de sociale zekerheid, wederkerigheid in de formele zorg worden
georganiseerd?
De formele zorg lijkt in een aantal opzichten op de sociale zekerheid.
Net als in de sociale zekerheid zijn er ook in de zorg mensen, zoals
bijvoorbeeld Alzheimerpatiënten en mensen met een zware verstandelijke
handicap, die niet tot wederkerigheid in staat zijn. Net als in de sociale
zekerheid kunnen ook rond zorg veel mensen iets doen om gezondheid van
henzelf en in hun omgeving te behouden of zoveel mogelijk weer te
herstellen. En dit gedrag kan worden beïnvloed met de balans van rechten
en plichten. Maar er kan ook een verschil zijn tussen zorg en sociale
zekerheid, omdat ziektelast voor een individu iets wezenlijk anders is dan
bijvoorbeeld werkloosheid en verlies van inkomen.
Een parallel met de sociale zekerheid is te trekken als we kijken naar de
WMO, uitgevoerd door de gemeenten. Hoewel de balans in de sociale
zekerheid wordt geregeld binnen een verzekering (zoals de sollicitatieplicht
in de WW) zijn er aanwijzingen dat in het domein van zorg en
ondersteuning ook de WMO hier veel en misschien wel meer mogelijkheden
biedt. Compensatie is dan de tussenstap om van verzekerde aanspraken naar
activeringsplicht (naar redelijkheid) te komen. Duidelijk is dat
wederkerigheid de meeste kansen heeft als het concreet en persoonlijk is,
dus als het zich afspeelt op decentraal of microniveau. Juist het gesprek met
de gemeente of met een zorgverlener kan in positieve zin bijdragen aan de
weerbaarheid van mensen. In vergelijking met werkgevers en het UWV
strekt wederkerigheid in de zorg zich ook uit tot zorgverlener,
zorginstellingen en verzekeraar.
RVZ Het belang van wederkerigheid 22

RVZ Het belang van wederkerigheid 23

Solidariteit door premies
en overdrachten
Vormen van solidariteit
Overige rechten en
plichten
Premie- en verzekerplicht
Inkomenssolidariteit
Premiedruk verschilt in €
maar minder in % ...
4 Formele solidariteit en wederkerigheid in het
Nederlandse zorgstelsel
Ons zorgstelsel is uniek door de gelijke toegang tot hoogwaardige zorg voor
alle burgers. Dit wordt gerealiseerd met een verzekerings- en premieplicht
voor alle volwassen burgers (18+). De verplichte premies houden wél rekening
met financiële draagkracht maar niet met het individuele risico, zelfs als dit
beïnvloed is door keuzes van het individu zelf. Dit gegeven wordt vaak
opgevat als “de” solidariteit in de zorg. Door deze premiesystematiek dragen
sommige groepen systematisch en voorspelbaar geld over naar andere groepen:
rijk naar arm, jong naar oud, gezond naar ongezond. Deze over drachten
worden aangeduid met de begrippen inkomens- en risicosolidariteit.
Specifieke vormen van risicosolidariteit zijn leeftijdsolidariteit en
leefstijlsolidariteit. Leeftijdsolidariteit houdt in dat een hoge leeftijd het risico
op zorguitgaven verhoogt zonder in de premie tot uitdrukking te komen.
Leefstijlsolidariteit vloeit mutatis mutandis voort uit het gegeven dat mensen
met een ongezonde leefstijl gemiddeld vaker zorg nodig hebben.
Dit is nog niet het hele plaatje van solidariteit en wederkerigheid in de
Zvw en AWBZ. Burgers doen ook eigen betalingen en hebben nog andere
plichten dan de premieplicht. Ook kan worden gekeken naar de verdeling
van de uitkomsten, in termen van gezondheid en levensduur, die mede door
de zorg wordt gerealiseerd. Ten slotte hebben ook de zorgverzekeraars en de
zorgsector zelf een aantal plichten op het gebied van doelmatigheid en
rechtmatigheid.
Verzekerings- en premieplicht
In 2010 had 0,8% van de verzekeringsplichtigen voor de Zvw geen
verzekering afgesloten en had 1,9% een grote betalingsachterstand voor de
nominale premie. Bij onverzekerheid en betalingsachterstand neemt het
CVZ de incasso van de premie voor zijn rekening. De procentuele Zvwpremie
en de AWBZ-premie zijn geïntegreerd met de heffing van sociale
premies en loon- en inkomstenbelasting en worden door de belastingdienst
geïnd.
Inkomenssolidariteit
Inkomenssolidariteit komt tot uitdrukking in het saldo van betaalde premie
en gemaakte zorgkosten van verschillende inkomensgroepen. De zorg wordt
gefinancierd met premies voor de AWBZ en de Zvw en met bijdragen uit de
rijksbelastingen. De individuele bijdrage van burgers gemeten in euro’s loopt
op met het inkomen doordat premies en de inkomstenbelasting deels worden
geheven als percentage van het inkomen (tot een maximum); de nominale
Zvw-premie is de facto eveneens inkomensafhankelijk door de zorgtoeslag.
De laagste inkomens betalen relatief veel BTW en accijnzen. Per huishouden
hangt de bijdrage in euro’s af van het aantal volwassenen (18+) en het
RVZ Het belang van wederkerigheid 25

… voor iedereen circa 40%
Zorggebruik verschilt
tussen inkomensgroepen
…
… in de curatieve …
inkomen. Tabel 4.1 geeft een overzicht van de totale druk van de collectieve
lasten op het huishoudinkomen voor verschillende inkomensgroepen.
In 2009 liep de bijdrage van gezinnen aan de zorgkosten uiteen van circa
€ 2.000 voor de huishoudens met de laagste inkomens (inkomensdecielen
1 en 2) tot meer dan € 12.000 voor het hoogste inkomensdeciel (zie regel 7
uit de tabel).
Tabel 4.1 Gemiddelde belasting- en premiedruk in
procenten van het bruto-inkomen 2009;
huishoudendecielen (730.000 hh per deciel) 2 , 3
Inkomensdeciel Totaal 1+2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bruto-hh-inkomen * €1.000 14,5 25,3 32,3 40,6 50 60,7 73,9 92,6 153,1
Premies AWBZ (%) 3,5 2,0 2,7 3,5 4,2 4,1 4,2 4,2 3,9 2,7
Premie ziektekosten (%) 6,9 10,2 9,1 9,1 8,7 8,3 7,9 7,4 6,5 4,2
Aandeel belastingen (%) 1,0 1,2 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,0 1,3
Totale druk Zvw en AWBZ 11,5 13,4 12,7 13,5 13,8 13,3 13,0 12,5 11,4 8,2
Idem in € * 1.000 1,9 3,2 4,3 5,5 6,6 7,9 9,2 10,6 12,7
Totale lastendruk (%) 41,5 42,1 36,5 38,8 41,5 41,5 42,9 42,7 42,1 41,2
In procenten van het brutogezinsinkomen zijn de verschillen in de bijdrage
voor de zorg klein; elke inkomensgroep betaalt namelijk rond de 13%;
alleen de hoogste groep betaalt een lager percentage (regel 6). Die positie van
de hoogste inkomens wordt overigens gecorrigeerd in de totale druk van
belastingen en wettelijke premies (regel 8): die is laag voor de decielen 3 en 4
(progressie) maar ligt voor de hogere inkomens rond de 42%.
De andere kant van de inkomenssolidariteit, het zorggebruik, vergroot in het
algemeen nog de inkomenssolidariteit, omdat ongezondheid en ziekte vaker
voorkomen bij mensen met een lage opleiding en een laag inkomen.
Hierover zijn enige cijfers bekend 4 :
- De marktconforme risicopremie voor curatieve zorg (Zvw) ligt voor
huishoudens met een laag inkomen (derde deciel) gemiddeld € 1.700
per jaar hoger dan voor huishoudens in de hoogste decielen (9 en 10);
de overige groepen zitten daar tussen in. Naar opleidingsniveau loopt
het netto gebruik per jaar over de hele levensloop bezien, uiteen van plus
€ 1.100 op VMBO-niveau tot -/- € 1.700 op HBO/WO-niveau (CPB,
2013).
RVZ Het belang van wederkerigheid 26

… en de langdurige zorg
Premies differentiëren
niet naar risico …
… dus er is
risicosolidariteit
- In de Thuiszorg en in de intramurale Verpleging en Verzorging zijn de
zorguitgaven niet naar rato van de beperkingen verdeeld. Hoge inkomens
ontvangen minder AWBZ-zorg, wanneer wordt gecorrigeerd voor de
beperkingen in deze groep, dan lage en middeninkomens (tabel 4.2):
Tabel 4.2 Uitgaven Thuiszorg en intramurale V&V per 30%
inkomensgroep, feitelijk en evenredig
Thuiszorg (2007) Intramurale V&V (2008)
Feitelijk profijt
Evenredig
profijt
Feitelijk profijt
Evenredig
profijt
Laag inkomen € 2.200 € 1.700 € 4.400 € 3.650
Middeninkomen € 800 € 1.000 € 1.950 € 2.150
Hoger inkomen € 250 € 500 € 400 € 900
De uitkomsten van tabel 4.2 wijzen op een relatief kleine vraag van hoge en
middeninkomens met een gegeven beperkingenniveau naar AWBZ-zorg; de
oorzaken daarvan zijn vermoedelijk een actievere benutting van het sociaal
netwerk en een voorkeur voor betere kwaliteit zorg voor eigen rekening.
Risicosolidariteit
Risicosolidariteit is het verschil tussen de feitelijke zorgpremies en de
kostendekkende premie die op een commerciële markt zou moeten worden
betaald. Op de private markt zou de individuele kostendekkende premie
worden berekend op basis van leeftijd, geslacht en overige risicofactoren
(aanwezige aandoeningen, overige gezondheid en leefstijl, feitelijke zorgkosten).
Bij de premies Zvw en AWBZ worden deze factoren niet meegenomen. De
kostendekkende premie zou variëren van bijna nul, voor een gezonde
jongvolwassene, tot tienduizenden euro’s voor mensen met beperkingen en
chronische multimorbiditeit met hoge behandelkosten of voor mensen met een
aangeboren zware handicap. Voor de hele Nederlandse bevolking (18+)
verschillen de gemiddelde uitgaven voor het zorggebruik (AWBZ, Zvw) in
2009 een factor 1000, namelijk van € 47 gemiddeld in de 5%-groep met het
laagste zorggebruik tot € 41.500 in de duurste 5%-groep. De grootste
verschillen zitten in het beroep op AWBZ-zorg (vooral intramuraal) en in de
ziekenhuiszorg. Overigens worden de verschillen kleiner: in 2006-2008 vond
een duidelijke toename van de lichte zorgvraag plaats (APE, 2010), die wellicht
mede het gevolg is van het verdwijnen van een financiële drempel voor de
huisarts voor voormalig particulier verzekerden.
RVZ Het belang van wederkerigheid 27

zoals tussen jong en oud …
.. want zorguitgaven
verschillen per
leeftijdsgroep
Weinig “overige” groei
voor 65 plus
Leeftijdsolidariteit
Leeftijdsolidariteit (tussen generaties) wordt ons haast letterlijk met de
paplepel ingegoten. De zorg van ouders voor hun kinderen krijgt
tegenwoordig vaak een vervolg van zorg van grootouders voor hun
kleinkinderen. Maar daarna worden de rollen weer omgekeerd en ontvangen
de ouderen weer meer zorg. Anders geformuleerd: in veel mensenlevens
passeren alle fasen van zorggebruik de revu. De gemeten adhesie voor
solidariteit van jong met oud is groot. Dit blijkt bijvoorbeeld uit ons zeer
lage percentage ouderen (65 en ouder) met risico van armoede of sociale
uitsluiting, vergeleken met andere Europese landen (Eurostat, 2013).
Tabel 4.3 presenteert de uitgaven per persoon per leeftijdscategorie (mannen
en vrouwen) en de procentuele groei als gevolg van demografische
ontwikkelingen (zoals vergrijzing) en de overige volumegroei. De gemiddelde
jaarlijkse uitgavengroei was in de beschouwde periode (1999-2010) 7,2%.
Daarvan was 1,1% door de demografie, 3,5% door overige volumeoorzaken
(zoals welvaartsgroei, ruimere zorgaanspraken en factoren aan aanbod- en
vraagzijde) en 2,6% prijsontwikkeling.
De tabel laat zien dat de zorgkosten per persoon sterk verschillen per
leeftijdscategorie. Voor de groep van 1 tot en met 44 jaar zijn de uitgaven
ongeveer gelijk. Vanaf 45 jaar gaan de uitgaven oplopen, tot ze voor de groep
85+ meer dan het 10-voudige zijn van de uitgaven voor jongvolwassenen.
De demografische groei is ongelijk verdeeld; de vergrijzing is hier duidelijk
zichtbaar. Opmerkelijk is dat de overige volumegroei relatief laag is voor
mannen en vrouwen boven de 65.
Tabel 4.3 Uitgaven (aandeel in % in totale uitgaven 2007)
en groei (% per jaar) van de zorguitgaven per geslacht
en leeftijdsgroep,uitgesplitst in totaal en volumegroei
agv demo en overig, 1999-2010
Leeftijd Mannen Vrouwen
Uitgaven
per persoon
2007 (index;
25-44=100)
Demo-groei
(%)
Overige
volume
groei (%)
Uitgaven
per persoon
2007 (index;
25-44=100)
Demo-groei
(%)
Overige
volumegroei
(%)
0 345 -0,9 4,2 263 -0,8 4,1
1-14 128 0,0 4,5 91 0,0 4,4
15-24 98 0,7 5,1 86 0,7 4,4
25-44 100 -1,1 3,5 100 -1,1 3,1
45-64 162 2,0 4,3 133 2,0 4,0
65-74 284 2,1 3,3 217 1,0 3,0
75-84 496 2,7 2,6 443 1,0 2,6
85+ 1034 3,8 2,7 1058 2,5 3,4
Bron: RIVM (bewerking RVZ).
RVZ Het belang van wederkerigheid 28

Babyboom-generatie heeft
voordeel van grote
omvang…
Ouderen (babyboomers)
extra aanslaan?
Zorgpremies differrentiëren
niet naar leefstijl
…dus is er risicosolidariteit
Veel gezondheidsschade en
hoge leefstijlkosten in de
zorg...
... en minder bereidheid tot
solidariteit bij overige
bevolking
De komende paar decennia, tot 2040, zal de grijze druk en daarmee de
leeftijdsolidariteit nog flink oplopen. Twee bijzondere aspecten hierbij zijn:
- de sterk oplopende levensverwachting, waardoor in de komende decennia
de grijze druk extra oploopt,
- de verwachte extra toename van de overdrachten ten behoeve van de
vergrijzende generatie babyboomers omdat de geboortecohorten uit de
jaren 1946 tot 1956 zo omvangrijk waren. Hierdoor waren tijdens hun
werkzame leven de grijze druk en de zorgpremies laag (bovendien was het
zorgstelsel aanmerkelijk geringer in omvang). Maar de opvolgende
generaties krijgen met het omgekeerde te maken: een hoge grijze druk
(tot een verdubbeling van de huidige druk) met hoge zorgpremies ook
voor de jongere generatie, vooral voor de relatief kleine geboortecohorten
van de jaren na 1970.
Mede gelet op de concentratie van vermogen bij de babyboomgeneratie,
roept dit vragen over de noodzaak en rechtvaardigheid van deze overdrachten
op. Op een aantal gebieden zijn of worden maatregelen getroffen om de
verhouding tussen de jonge en de oudere generaties te herzien. De verhoging
van de AOW-leeftijd raakt ook nog de staart van de generatie van na de
tweede wereldoorlog. De voorgenomen maatregelen in de ouderenzorg
beperken de toegang en verhogen de inkomens- en vermogensafhankelijkheid
van de eigen betalingen.
Leefstijlsolidariteit
Leefstijlsolidariteit is een apart geval, omdat leefstijl tot op zekere hoogte een
eigen keuze is en op zijn minst beïnvloedbaar. In commerciële verzekeringen
staat de standaardbepaling dat schade door eigen toedoen niet tot uitkering
leidt (geen verticale solidariteit). Omdat leefstijl effect heeft op de
zorguitgaven maar geen invloed heeft op de zorgpremie, beïnvloedt leefstijl
dus ook de overdrachten (verticale solidariteit). 5 We weten vrij nauwkeurig
wat de gezondheidseffecten van roken, alcoholgebruik, overgewicht en
weinig bewegen gemiddeld zijn, maar volledig inzicht in de overdrachten die
daar uit voortkomen is er niet. Een feit is de epidemie van welvaartsziekten
zoals diabetes, COPD, hart- en vaataandoeningen en artrose, die in de
komende decennia nog sterk zal uitdijen, en die voor een belangrijk deel aan
leefstijl is gerelateerd. Alleen al het aantal diabetespatiënten neemt toe van
0,8 miljoen Nederlanders nu tot 1,4 miljoen in 2025 6 . De kosten van deze
aandoeningen gaan veel verder dan de behandeling van bijvoorbeeld
diabetes2. De complicaties ervan (voor ogen, nieren en ledematen)
veroorzaken eveneens zeer hoge kosten. Dit zou kunnen leiden tot een
toename van de leefstijlsolidariteit. Metingen van de gevoelens over deze
verticale solidariteit wijzen op minder bereidheid tot solidariteit van niet
rokers en gematigde drinkers van alcohol voor rokers en zware drinkers.
Hun premie mag worden verhoogd en zij zouden behandelkosten geheel of
gedeeltelijk zelf moeten betalen 7 . De inkomenssolidariteit en andere vormen
van risicosolidariteit staan minder bloot aan dergelijke kritiek.
RVZ Het belang van wederkerigheid 29

Mensen betalen meer dan
alleen premies ..
.. en leveren bovendien veel
mantelzorg
Ongezondheid en
levensverwachting zijn
ongelijk verdeeld
Oorzaken en
verantwoordelijkheid zijn
brede maatschappelijke
aangelegenheid
Omvang van de groep
laag-opgeleiden neemt af
Overige aspecten van solidariteit en wederkerigheid tussen burgers
Veel zorg wordt geheel of gedeeltelijk door mensen betaald en/of zelf
georganiseerd. Dit kan worden opgevat als wederkerigheid, die het beroep op
formele zorg en overdrachten beperkt. De Zvw kent eigen betalingen in de
vorm van eigen risico voor 18+ (met uitzondering van onder andere
huisartszorg en verloskunde/kraamzorg) en eigen bijdragen voor onder
andere kraamzorg, fysiotherapie, ziekenvervoer en GGZ. Voor AWBZ-zorg
geldt een (ingewikkelde) systematiek van eigen bijdragen (periodebijdragen)
op basis van het (gezamenlijk) verzamelinkomen waar sinds 2013 ook 8%
van het vermogen bij op wordt geteld. Daarnaast besteden de meeste mensen
ook geld aan niet-verzekerde zorg (zelfzorg) of kiezen zij voor alternatieven
voor verzekerd zorgaanbod (zoals verzorging en verpleging).
Een belangrijke verplichting in dit verband is de levering van gebruikelijke
zorg in de AWBZ. AWBZ-zorg wordt pas geïndiceerd als de zorgvraag groter
is dan wat redelijkerwijs door de omgeving van de zorgvrager (meestal de
partner of familie) kan worden opgebracht. Deze mantelzorg heeft in ons
land een behoorlijke omvang en het potentieel neemt toe door de uittreding
van de grote cohorten babyboomers uit de formele arbeidsmarkt.
Solidariteit in gezondheidsuitkomsten
Een heel andere invalshoek van solidariteit en wederkerigheid in de zorg is
die van de gezondheidsuitkomsten. We beschikken sinds enige jaren over
heldere cijfers over verschillen in gezondheid en levensverwachting tussen
inkomensgroepen en opleidingsniveau’s. Een mogelijke opvatting is dat de
solidariteit met groepen die veel zorg gebruiken maar daar weinig gezondheid
en levensduur aan overhouden, misschien mooi lijkt maar in feite toch te
wensen overlaat. Deze opvatting is echter te ongenuanceerd. Gezondheid en
levensduur van de burger zijn, nog afgezien van zijn primaire eigen
verantwoordelijkheid, geen exclusieve opdracht voor de zorg. Naast erfelijke
aanleg spelen allerlei factoren in de fysieke en sociale omgeving van de mens
daarin een grotere rol dan de zorg. De rol van de zorg kan daarom deels
worden getypeerd als hersteller van gezondheidsschade die elders in de
samenleving is veroorzaakt. De uitkomst van dit geheel van factoren,
van genetica, omgeving en zorg, is een ongelijke spreiding van gezondheid en
levensverwachting over de mensen. Meest treffend is dit beeld als wordt
gekeken naar de ongelijkheid naar opleidingsniveau. Mensen met een lage
opleiding profiteren het minst als je kijkt naar de gerealiseerde gezondheid,
zijn het meest gevoelig voor leefstijlrisico’s en brengen de hoogste zorgkosten
met zich mee. Deze groep is sinds 2000 gekrompen van circa 40 tot circa
30% van de bevolking van 18 tot 65 jaar. Dat is positief, maar vermoedelijk
is de resterende, nog altijd omvangrijke groep extra gevoelig. Van belang
hierbij is dat de ongezondheid van deze mensen zich veelal manifesteert in
het zevende levensdecennium, een levensfase die steeds meer op de
RVZ Het belang van wederkerigheid 30

Ongezondheid laag
opgeleiden is risico bij
verhoging pensioenleeftijd
Acceptatieplicht en
risicoselectie
Zorgplicht zorgverzekeraar
Zorgaanbieders en supply
induced demand
arbeidsmarkt zal moeten worden doorgebracht. De vraag hoe we kunnen
werken aan uitkomstensolidariteit is dus belangrijk, onder meer vanwege het
belang van gezondheid voor het langer doorwerken bij een toenemende
levensverwachting.
Plichten van zorgverzekeraars en zorgaanbieders
De belangrijkste verplichtingen van de zorgverzekeraars (en zorgkantoren)
zijn hun acceptatie- en zorgplicht.
De acceptatieplicht wordt mogelijk gemaakt door de risicoverevening, die
een gelijk speelveld tussen de verzekeraars bewerkstelligt ongeacht de
samenstelling van de verzekerdenpopulaties. Risicoselectie voor de
basisverzekering komt daardoor praktisch niet voor, ook al zijn hiervoor in
theorie wel mogelijkheden, bijvoorbeeld via de aanvullende verzekering (zie
ook Van de Ven, 2012; commissie Don, 2012). Verzekeraars mogen de
premies voor aanvullende verzekeringen naar eigen inzicht vaststellen en er
geldt geen acceptatieplicht. Koppelverkoop van basis- en aanvullende
verzekering is niet toegestaan, maar niet alle verzekerden zijn zich hiervan
bewust.
Verzekeraars voldoen aan de zorgplicht met de inkoop van voldoende, goede
en doelmatige zorg. Ze voeren actieve regie, bijvoorbeeld door te sturen op
schaalgrootte van behandeling in de ziekenhuiszorg. Het lastigste aspect
hierbij is het bevorderen van een goede kosteneffectiviteit. Vooralsnog
hebben verzekeraars de zorguitgaven nog onvoldoende kunnen beheersen via
selectieve of gedifferentieerde zorginkoop. Er is ook steeds vaker
samenwerking tussen verzekeraars en gemeenten gericht op uitwisseling van
informatie en op afstemming en gezamenlijke regie in de publieke
gezondheid en eerstelijn.
Van zorgaanbieders mag verwacht worden dat zij niet overgaan tot
aanbodgeïnduceerde vraag. Het CPB heeft op basis van onderzoek bij negen
interventies sterke bewijzen gevonden dat dit toch plaatsvindt en dat een
verband bestaat met de beloningswijze van de behandelaar (vrijgevestigd of
loondienst). Het is de vraag in welke mate de gevonden verschillen kunnen
worden gekwalificeerd als over-/onderbehandeling, of dat deze passen binnen
de medische beslissingsruimte.
RVZ Het belang van wederkerigheid 31

Fraude en misstanden
Gereguleerde
marktwerking disciplineert
Zorgaanbieders dienen daarnaast aan kwaliteitseisen te voldoen.
Voor misstanden in de zorg geldt een streng regime. Medische en
bestuurlijke missers krijgen veel aandacht in de publiciteit en leiden tot grote
reputatieschade. Aperte fraude en misdeclaratie wordt vervolgd.
De belangrijkste sanctie die zorgverzekeraars en zorgaanbieders kan treffen is
verlies van marktaandeel en omzet door de marktconforme prikkels in het
stelsel. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders lopen dit risico als ze
reputatieschade oplopen of als ze zich door inefficiënt werken uit de markt
prijzen. Het sturende effect van dit mechanisme voert niet noodzakelijk naar
meer wederkerigheid. In de huidige situatie is denkbaar dat een
zorgaanbieder of zorgverzekeraar een uitstekende bijdrage levert aan
gezondheid (als wederkerige prestatie), maar zich toch uit de markt prijst.
Een voorbeeld hiervan is de manier waarop de collectieve verzekering wordt
gebruikt. Twee op de drie verzekerden maken daarvan gebruik met als
belangrijkste drijfveer de premiekorting. Om die reden is dit voor de
verzekeraar een belangrijk instrument op de polissenmarkt.
Conclusie
Het pakket van solidariteit en wederkerigheid van de burger wordt
gedomineerd door de verzekerings- en premieplicht. Deze is helder
gereguleerd en wordt strak gehandhaafd. De wederkerigheid die van de
burger wordt gevraagd is daarmee vergeleken beperkt. Het meest zichtbaar is
dit in het gegeven dat leefstijl geen rol speelt in de premiestelling en in de
toegang tot de zorg.
Voor de zorgsector gelden eveneens beperkte formele eisen op het gebied van
wederkerigheid. Voor deze partijen werkt echter wel het mechanisme van
gereguleerde marktwerking als stok achter de deur. Wie niet goed presteert
loopt het risico zijn marktaandeel of inschrijving in het artsenregister kwijt te
raken. In de praktijk gebeurt dat ook. Een belangrijk tekort van dit
mechanisme in het licht van wederkerigheid is de richting waarin de
gereguleerde marktwerking stuurt, namelijk de richting van
cliënttevredenheid: goede en toegankelijke zorg tegen een redelijke prijs.
Wederkerigheid zoals hier gedefinieerd kan daardoor echter in de
verdrukking komen.
RVZ Het belang van wederkerigheid 32

RVZ Het belang van wederkerigheid 33

Probleem: te weinig
betrokkenheid van de
burger bij het stelsel
Zorg in ons land op zeer
hoog niveau …
.. maar wordt als
vanzelfsprekend ervaren;
persoonlijke
verantwoordelijkheid
neemt af
5 Probleemanalyse en oplossingsrichtingen
In de vorige hoofdstukken werd achtereenvolgens een schets gegeven van
enerzijds het toenemende belang van wederkerigheid en van anderzijds de te
beperkte mate waarin ons zorgstelsel daartoe nu nog uitnodigt. Bij de verdere
analyse van het probleem en formulering van oplossingsrichtingen worden de
volgende schakels in het formele zorgstelsel onderzocht:
a. De burger: premiebetaler, zorggebruiker en verzekerde.
b. Het verzekerde pakket.
c. De praktijk van de zorgverlening “in de spreekkamer”.
d. De rol van de zorgverzekeraar.
e. Informele solidariteit en de gemeente.
a. de burger: premiebetaler, zorggebruiker en verzekerde
De gewenste kruisbestuiving tussen solidariteit en wederkerigheid aan de
kant van de burger (in zijn diverse rollen) wordt belemmerd door de
onpersoonlijkheid van het zorgstelsel (AWBZ en Zvw). Die is met opzet
gecreëerd om ieders toegang tot de medische en langdurende zorg te borgen.
De Nederlandse curatieve zorg scoort vanuit dit perspectief van de
zorggebruiker zeer hoog in vergelijking met andere landen (Euro Health
Consumer Index 2012). Ook de Nederlandse ouderen verkeren, vergeleken
met de andere EU-27 landen, waar gemiddeld drie keer zoveel ouderen
worden bedreigd met armoede of sociale uitsluiting, in een zeer gunstige
positie (Eurostat, 2013). Persoonlijke omstandigheden die de toegang tot
zorg kunnen belemmeren zijn zoveel mogelijk weggenomen. Er is in de
medische zorg een ruim en modern aanbod waaruit de verzekerde in de
praktijk vrij kan kiezen; door tegemoetkomingen voor laag inkomen en voor
hoge ziektekosten zijn de financiële drempels beperkt; andere voorwaarden
voor de toegang, zoals therapietrouw, zijn verregaand gereduceerd
(therapietrouw wordt nauwelijks bevorderd). Het eigen risico heeft maar een
beperkt remmend effect en dit is nul bij groot zorggebruik; de incidentele
zorggebruiker ziet daarentegen relatief weinig zorgkosten door zijn
verzekeraar vergoed.
Het is niet vreemd dat burgers deze luxe per saldo als vanzelfsprekend gaan
ervaren en de persoonlijke verantwoordelijkheid naar de achtergrond
verplaatsen. De langdurende zorg verschilt hier in een aantal opzichten van.
De eigen betalingen kunnen hoog oplopen en er is een drempel in de vorm
van gebruikelijke zorg. Na een steeds verdere uitbreiding van de verzekerde
aanspraken, worden deze nu weer beperkt (PGB, ouderenzorg).
Bovendien wordt veel mantelzorg geboden. Niettemin is er geen ander land
ter wereld waar de ouderenzorg in dergelijke mate is gecollectiviseerd en
RVZ Het belang van wederkerigheid 35

Systematiek premieheffing
draagt bij aan afstand
… net als complexiteit
van het systeem:
de risicoselectie …
… en de besluitvorming
over de
inkomenssolidariteit
Meer informatie voor de
burger over de
kostengevolgen van zijn
zorggebruik, vooraf en
achteraf…
geanonimiseerd en waarin vanuit het formele stelsel zo weinig beroep wordt
gedaan op eigen verantwoordelijkheid en sociaal netwerk.
De systematiek van de premieheffing versterkt het onpersoonlijke karakter.
Alle risico-elementen zijn uit de premiestelling verwijderd; de burger wordt
via de nominale premie voor de Zvw feitelijk geconfronteerd met een
hoofdelijke omslag. Het grootste deel van de financiering verloopt via het
bruto netto traject van de loonstrook; deels zichtbaar als werkgeverspremie
voor de Zvw, deels onzichtbaar als onderdeel van de loonbelasting. Ook de
bezuinigingen op andere overheidstaken, noodzakelijk geworden door de
grote kostenstijgingen in de collectieve zorg, onttrekken zich aan het oog van
de premiebetaler. Achterstanden in de premiebetaling leiden niet tot
beperking van de aanspraken op zorg.
Voor de burger is het stelsel ook ongrijpbaar geworden. De samenhang
tussen de onderdelen is schimmig en het is onduidelijk hoe de geldstromen
lopen; dat is met opzet zo geregeld om verzekeraars te weerhouden van
risicoselectie. De kostenstijging is enorm, zoveel is wel duidelijk. Maar de
oorzaken daarvan zijn deels onafwendbaar (de vergrijzing) en deels voor
iedereen, ook experts, onduidelijk (de component “overige groei”).
De besluitvorming over de premiestelling in de Zvw draagt bij aan de
onduidelijkheid over de inkomenssolidariteit. De hoogte van de premies
wordt voor een belangrijk deel bepaald door de raming van de zorgkosten
door het CPB. Het CPB kijkt daarbij naar demografische, epidemiologische,
prijs- en budgettaire effecten en berekent daarop de verwachte zorgkosten.
De financiering daarvan is in de Zvw vastgelegd: 50% wordt via de
procentuele premie opgebracht door werkgevers. De andere 50% komt uit
de nominale premie (die door elke verzekeraar wordt verhoogd met een
opslag voor beheersuitgaven en vorming van reserves). Met deze systematiek
is de beslissing over een onderdeel van de collectieve lastendruk - de
procentuele Zvw-premie - niet expliciet politiek en niet transparant.
De resultaten van verzekeraars op het gebied van zorginkoop en
kostenbeheersing komen op deze manier ook maar beperkt tot uitdrukking
in de nominale premies.
Oplossingsrichtingen
1) Transparantie over kosten, premies en houdbaarheid
De zorgverzekeringen kunnen in de eerste plaats persoonlijker worden
gemaakt. De burger kan in alle rollen meer worden geïnformeerd over de
totale zorguitgaven en zijn persoonlijke aandeel in de financiering daarvan,
alsmede over de zorgkosten voor hem persoonlijk. Dat laatste kan achteraf
gebeuren, via een periodiek overzicht van de verzekeraar, maar ook vooraf,
als de burger het behandel- of zorgplan met de zorgaanbieder bespreekt.
Het is in dit verband ook wenselijk om de eigen betaling directer te koppelen
aan het persoonlijke zorggebruik (zie ook punt c. hierna).
RVZ Het belang van wederkerigheid 36

… ook voor ouderenzorg
Heldere boodschappen
over leefstijl
Meer transparantie bij
inkomenssolidariteit
Vraag aan kabinet: hoe ziet
de zorg er uit in 2040?
Een collectief verzorgde
oude dag is niet meer
helemaal van deze tijd ..
… ook van de ouderen
wordt wederkerigheid
gevraagd
Een aandachtspunt in deze oplossingsrichting is de transparantie ten behoeve
van bijzondere risicogroepen. De Raad heeft in zijn advies Redzaam ouder
(2012) aangegeven welke voorlichting en voorzorg, ook op het gebied van
leefstijl, gewenst is. In zijn advies Preventie van welvaartsziekten (2011) is
aangegeven dat de overheid heldere boodschappen over bijvoorbeeld roken
en alcoholgebruik dient af te geven en de regels op gebied van tabak en
alcohol goed moet handhaven. Ook dat is een vorm van transparantie,
waar het kabinet terecht voorrang aan geeft.
De beslissing over de inkomensafhankelijke premie van de Zvw kan
transparanter worden gemaakt door het automatisme van de 50/50 verdeling
van de Zvw-uitgaven te vervangen door een politiek besluit over de
procentuele premie. De verzekeraars zijn vervolgens verantwoordelijk voor de
nominale premie, op basis van hun eigen ramingen. De verschillen tussen de
nominale premies geven dan een betere indruk van de relatieve prestaties van
verzekeraars. De compensatie van inkomensgevolgen via de zorgtoeslag kan
vervolgens eveneens op politieke gronden worden vastgesteld.
Transparantie kan ook worden gegeven over de lange termijn houdbaarheid
van het zorgstelsel. Er zijn wel scenario’s gemaakt over de ontwikkeling van de
zorguitgaven tot 2040, en wat dat kan betekenen voor de premies voor het
gemiddelde gezin, maar het is niet duidelijk hoe de wereld er dan uitziet.
Betekent dit dat het modale gezin fors op de uitgaven moet besparen?
Of moeten ouderen hun zorg helemaal zelf gaan regelen? Hoe cumuleert dit
met elkaar? Mensen willen dat nu al weten, want de toekomst komt snel
dichterbij.
2) Prikkels voor wederkerigheid
Wederkerigheid is iets waar we aan moeten wennen, wat vanzelfsprekend
moet worden. Belangrijke vormen van wederkerigheid door burgers, gericht
op beperking van het beroep op formele zorg, zijn:
- verantwoordelijkheid nemen voor de gezondheid van zichzelf en van zijn
omgeving (gezin, familie, leerlingen, collega’s, klanten, buren en
buurtbewoners),
- zorg en aandacht geven aan mensen in de omgeving met verminderde
redzaamheid.
Ook bij wederkerigheid geldt: jong geleerd, oud gedaan. Van ouderen kan
in het licht van de demografische trend iets extra’s worden verwacht.
Het perspectief van een zorgeloze oude dag in het bejaardenhuis was gerechtvaardigd
toen de bevolking minder vergrijsd was, de afhankelijkheidsratio laag
en de gemiddelde levensverwachting bij pensionering hooguit een paar jaar.
Met de dubbele vergrijzing, die zich nu ontwikkelt, kunnen we ons de luxe van
een dergelijke collectief gefinancierde oude dag niet meer veroorloven.
Denkbare opties zijn dat ouderen meer kosten voor eigen rekening nemen,
mantelzorg en vrijwilligerswerk op zich nemen en e-vaardigheden ontwikkelen.
RVZ Het belang van wederkerigheid 37

Leefstijl meer in
behandelplan; hogere
accijnzen
Ethische aspecten bij
leefstijl
Goed om in te zetten op
pakketbeheer…
Bij leefstijl is de vraag aan de burger om meer eigen verantwoordelijkheid te
nemen. In het advies Preventie van welvaartsziekten is aangegeven dat de
zorgsector, uit eigen beweging of daartoe gestimuleerd door de verzekeraar en
de lokale overheid, meer kan doen om leefstijl bij het behandelplan te
betrekken; voorts is het instrument van de accijnzen bewezen effectief.
Aan de vraag naar beïnvloeding van leefstijl kleven verschillende ethische
vragen (CEG, 2013).
In het signalement ‘Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering: een overzicht van ethische
argumenten’ van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid worden de ethisch relevante
argumenten in het debat over financiële differentiatie naar leefstijl in de basiszorgverzekering
geordend en gewogen. Er worden vier discussiepunten behandeld:
- Het eerste gaat over de uitvoerbaarheid van leefstijldifferentiatie.
- Het tweede betreft de vraag of preventie een overtuigend motief is voor
leefstijldifferentiatie.
- Het derde is de vraag of leefstijldifferentiatie een rechtvaardiger verdeling van kosten
oplevert.
- Het vierde discussiepunt is de kwestie of leefstijldifferentiatie de solidariteit bevordert.
b. formele aanspraken op solidariteit: het pakket
Mensen zijn geneigd tot meer solidariteit, wanneer er alleen voor gepaste
zorg een beroep gedaan wordt op de collectieve zorgverzekering. Zorg is
gepast wanneer deze noodzakelijk, effectief en doelmatig is (Brouwer en
Rutten, 2004). Een belangrijk instrument om dit bereiken is het centraal
pakketbeheer. Door de stijgende zorguitgaven, en de druk op de solidariteit
die hier vanuit gaat, is het goed dat er kritisch naar het collectieve pakket
wordt gekeken. De RVZ heeft zich in de adviezen Zinnige en Duurzame
zorg (2006) en Rechtvaardige en duurzame zorg (2007) gebogen over het
pakketbeheer. Een belangrijke aanbeveling binnen deze adviezen was om
pakketbeslissingen transparant te nemen, op basis van gegevens over
noodzakelijkheid en kosteneffectiviteit. Met het invoeren van stringent
pakketbeheer lijkt het kabinet deze weg ingeslagen. Zo wordt
noodzakelijkheid bij pakketbeheer een apart voorliggend criterium en zal
kosteneffectiviteit wettelijk verankerd worden (Regeerakkoord Rutte II).
Hoewel dit een goede ontwikkeling is, zal moeten blijken of dit in de
praktijk veel zoden aan de dijk zet. Eerdere ervaringen met de lage
ziektelastbenadering, en pogingen om medicijnen uit te sluiten vanwege
beperkte kosteneffectiviteit, geven aan dat dit maatschappelijk weerstand kan
oproepen en uiteindelijk weinig praktische consequenties heeft.
De kosteneffectiviteit van de verleende zorg is geen groot issue; voorstellen
voor generieke beperking van het pakket op grond van kosteneffectiviteit
kunnen rekenen op een kritisch onthaal (discussie Pompe/Fabry).
RVZ Het belang van wederkerigheid 38

...maar dit kent
beperkingen
Daarom nodig ook
instrumenten in te zetten
op een lager niveau, zoals:
zorginkoop op
populatieniveau en
gezondheidsuitkomsten
door zorgverzekeraars…
Naast de vraag of het stringent pakketbeheer wel op voldoende
maatschappelijk draagvlak kan rekenen, kent centraal pakketbeheer ook zijn
beperkingen. Zo kan via pakketbeheer wel gepoogd worden om alleen
gepaste zorg onderdeel te laten zijn van het verzekerde pakket, maar via dit
instrument is niet af te dwingen dat deze zorg vervolgens ook gepast gebruikt
wordt. Doordat we te maken hebben met een heterogene populatie kan
slechts op het niveau van de individuele patiënt bepaald worden of
zorggebruik gepast is. Het pakket bevat veel interventies die bij een deel van
de patiënten uiterst kosteneffectief zijn, maar bij ander deel van de populatie
niet (Chandra en Skinner, 2011). Bekende voorbeelden zijn het knippen van
amandelen en het plaatsen van stents.
Oplossingsrichtingen
Het Regeerakkoord bevestigt het onverminderde belang van stringent
pakketbeheer, op basis van kosteneffectiviteit, voor de legitimatie van de
Zvw. De nauwkeurigheid van het criterium kosteneffectiviteit neemt toe bij
een koppeling aan indicatiegebieden, die vervolgens ook in de
behandelrichtlijnen worden opgenomen. Kosteneffectieve interventies doen
vaak ook een beroep op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt in de
sfeer van voorzorg, zelfzorg en leefstijl, eventueel met ondersteuning van een
gemeente, werkgever of zorgverzekeraar, en dit is dus een vanzelfsprekend
onderdeel van deze richtlijnen. In de langdurende zorg is behalve de (kosten)
effectiviteit ook de vraag aan de orde welke zorg voor eigen rekening kan
komen. De Raad ondersteunt het streven van het kabinet naar meer eigen
verantwoordelijkheid voor de oude dag. In het advies Redzaam ouder (RVZ,
2012) heeft de Raad aanbevolen om burgers te stimuleren om meer privaat
te investeren en hun netwerk in te zetten voor hun oude dag.
c. De praktijk van de zorginkoop en de zorgverlening ‘in de
spreekkamer’
Gezien de beperkingen van centraal pakketbeheer is het nodig om ook
instrumenten op een lager niveau, in de zorginkoop en in de behandel- of
spreekkamer, in te zetten om gepast zorggebruik te bevorderen.
Het belangrijkste instrument hiervoor is de contractering en bekostiging
door zorgverzekeraars van zorgaanbieders. Deze vindt voor de tweedelijns
curatieve zorg plaats op basis van Diagnose Behandel Combinaties.
Deze bekostiging op basis van verrichtingen zorgt voor stevige
productieprikkels bij zorgaanbieders en kan zo oneigenlijk zorggebruik in de
hand werken (de kat op het spek binden). Het is de taak van zorgverzekeraars
om hier voldoende tegenwicht aan te bieden. Dit hebben zij in het verleden
nog onvoldoende gedaan, waarschijnlijk ook omdat zij de uitgavenrisico’s
konden afwentelen op de overheid. Het is daarom goed dat zorgverzekeraars
na de afbouw van de ex-postcompensaties volledig risicodragend gaan
worden. Deze risico’s kunnen zij verminderen door zorgaanbieders te
RVZ Het belang van wederkerigheid 39

…….en het inzetten van
slimmere eigen betalingen
Opties voor eigen
betalingen
dwingen doelmatiger te werken en ongepast zorggebruik tegen te gaan.
Bekostigingsmodellen op basis van gezondheidsuitkomsten op het niveau
van patiënt (capitation) of populatie lenen zich hier meer voor dan
bekostiging per DBC. Hierbij is het van belang dat zorgverzekeraars middels
spiegelinformatie sturen en kwaliteit in termen van uitkomst betrekken bij
de afrekening van zorgaanbieders. Dit om onderbehandeling uit te sluiten en
kwaliteit van zorg te borgen.
Doelmatigheid kan op verschillende manieren worden uitgelegd.
Doelmatigheid in de productie (“technische efficiency”) leidt tot lage kosten
per behandeling, zodat ook de prijs laag kan zijn. Doelmatigheid door meer
allocatieve efficiency leidt tot meer gezondheid (QALY) per zorgeuro en een
hogere kosteneffectiviteit. Deze allocatieve efficiency kan tot gevolg hebben
dat een verzekerde niet de behandeling krijgt waar hij om vraagt, namelijk als
zijn zorgvraag niet binnen de kosteneffectieve bandbreedte ligt. Dit “neeverkopen”
levert de verzekeraar het risico op van reputatieschade en verlies
van verzekerden.
Een ander belangrijk instrument voor gepast zorggebruik zijn eigen
betalingen. Doordat mensen een deel zelf moeten betalen zullen zij kritischer
naar hun zorggebruik kijken en zal het zorggebruik afnemen. Daarnaast zal
de aanwezigheid van eigen betalingen, ook los van dit gedragseffect,
solidariteit versterken. Mensen zijn eerder bereid om via overdrachten aan
het systeem deel te nemen, als zij weten dat ook van de gebruikers van zorg
een bijdrage wordt gevraagd voor gepast gebruik. Het risico bestaat dat door
eigen betalingen niet alleen ongepaste zorg vermindert, maar ook gepaste
zorg. Op dit moment kennen we voor de curatieve zorg een verplicht eigen
risico van € 350. Vanaf 2015 wordt dit een inkomensafhankelijk verplicht
eigen risico van grofweg € 180 voor het laagste inkomen, € 350 voor
middeninkomens en € 595 voor de hogere inkomens. Het nadeel van een
eigen risico aan de voet is dat mensen al snel hun eigen risico vol hebben en
daarna geen enkele drempelwerking meer ervaren voor zorggebruik.
Een alternatief is om te werken met procentuele eigen bijdragen gekoppeld
aan een (eventueel inkomensafhankelijk) plafond, waardoor meer mensen
langer een remweg ervaren. Het CPB heeft een rapportage in voorbereiding
over de effectiviteit van de verschillende vormen van eigen betalingen.
De Taskforce beheersing zorguitgaven heeft geadviseerd om het huidige
verplichte eigen risico aan te vullen met een specifieke eigen bijdrage van
10% (Taskforce beheersing zorguitgaven). Zij geeft als voorbeeld een eigen
risico van € 350 gecombineerd met een procentuele eigen bijdrage van
maximaal € 150. In dit systeem zou zeker driekwart van de mensen
gedurende het hele jaar een remweg blijven ervaren. Ook zijn er interessante
gedachten om eigen bijdrage te differentiëren op basis van toegevoegde
waarde van de interventie (Van Kleef en Van de Ven, 2012). Zo zou de
wettelijke eigen betaling gedifferentieerd kunnen worden op
RVZ Het belang van wederkerigheid 40

Verzekeraars: steeds meer
risico en initiatief
Risicoselectie?
kosteneffectiviteit. Denk bijvoorbeeld aan een lager percentage voor heel
kosteneffectieve zorg, zoals preventie. Ook zouden het eigen risico en de
specifieke eigen bijdrages ingezet kunnen worden om gedrag, zoals
therapietrouw, te bevorderen. Binnen al deze varianten zou vanuit politieke
overwegingen met een inkomensafhankelijk plafond gewerkt kunnen
worden, waarbij het risico dat patiënten met een lager inkomen afzien van
noodzakelijke zorg, beperkt wordt.
Oplossingsrichtingen
De Raad heeft in een reeks eerdere adviezen aandacht gegeven aan het
functioneren van de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder en hun onderlinge
relatie. Nodig is een sluitend geheel van financiële prikkels in de toedeling
van middelen aan de verzekeraar en de bekostiging van zorgaanbieders.
Dit leidt op basis van de hiervoor beschreven richtlijnen voor
kosteneffectieve zorg, tot doelmatige zorg.
d. De zorgverzekeraar
Binnen het zorgstelsel hebben zorgverzekeraars een belangrijke rol in het
borgen van publieke belangen. Zij moeten voor hun verzekerden doelmatige
en toegankelijke zorg inkopen. In het vorige punt is al gewezen op het belang
van kosteneffectiviteit bij de zorginkoop. Door middel van zorginkoop geven
zij ook, als zorgregisseur, vorm aan het zorglandschap, en zorgen ze voor
spreiding en concentratie van zorgfuncties. Om ze hiertoe te stimuleren
krijgen ze steeds meer risico. Zo worden de ex-postcompensaties stapsgewijs
afgebouwd. Dit risico kunnen verzekeraars beheersen door doelmatige zorg
in te kopen. In de Zvw komt de zorginkoop langzaam maar zeker uit de
kinderschoenen. Er komen steeds meer voorbeelden waarbij de verzekeraar
duidelijke eisen stelt; bijvoorbeeld om de patiëntveiligheid via
behandelvolumina in de kankerzorg te vergroten. Hoewel dit de goede kant
op gaat kunnen kanttekeningen worden geplaatst bij de aspecten
risicoselectie voor de basisverzekering, preventie, collectieve polissen en de
macro kostenbeheersing.
- Er bestaat mogelijk het gevaar dat verzekeraars hun risico gaan beheersen
door ongewenst gedrag als het toepassen van risicoselectie. Binnen het stelsel
kennen we de nodige regulering om dit gevaar te beperken. Zo is er een
acceptatieplicht, is er een ex-ante risicoverevening en hebben zorgverzekeraars
een wettelijke zorgplicht. Ondanks deze waarborgen heeft de
commissie risicoverevening onlangs aangegeven dat het voor zorgverzekeraars
nog steeds kan lonen om bepaalde groepen aan zich te binden of juist te
weren. In dit kader heeft zij de overheid geadviseerd om dit systeem continue
te monitoren. Er zijn op dit moment geen aanwijzingen dat risicoselectie
daadwerkelijk plaatsvindt.
RVZ Het belang van wederkerigheid 41

Preventie in
achterstandspositie
Collectieve Zvw-polissen
aantrekkelijk door
premiekorting
Zorgverzekeraars hebben
belang bij macrokostenbeheersing
Risicoselectie voorkómen;
met de risicoverevening
maar ook
patiëntenverenigingen
kunnen dit tegengaan.
- De verevening is geheel gericht op het verevenen van kosten van op
genezing gerichte zorg. Het is onmogelijk om met dit instrument andere
prioriteiten, zoals preventie, te realiseren. Dit plaatst preventie in een
achterstandspositie ten opzichte van curatie.
- Collectieve polissen voor de basiszorg zijn voor veel burgers een trekpleister
omdat hiermee een forse premiekorting kan worden verdiend. De opbrengst
van deze korting wordt in het algemeen uitgekeerd als contante premiekorting
of in natura, bijvoorbeeld een (korting op een) aanvullende polis.
Omdat twee op de drie Nederlanders bij een collectiviteit zijn aangesloten,
en het verschil met de premie voor de individuele polis in 2012 € 74
bedraagt (NZa, 2012), is hiermee een bedrag gemoeid in de orde van € 0,6
miljard 8 . Deels is deze korting te herleiden tot een kostenbesparing voor de
verzekeraar; ongetwijfeld vindt ook kruissubsidiëring door verzekerden met
een individuele polis plaats. Het belang voor de verzekeraar bij collectieve
polissen is dat in één slag een groot verzekerdenbestand wordt
binnengehaald.
- Zorgverzekeraars dragen verantwoordelijkheid voor doelmatigheid, maar
niet voor de betaalbaarheid van de totale zorguitgaven. Toch hebben ook zij
een groot belang bij houdbaarheid. Naarmate het beslag van de zorgkosten
op het BBP toeneemt, neemt het politieke gewicht er van (koopkracht,
concurrentiepositie, beheer collectieve sector) toe en kan uiteindelijk het
model van een private zorgsector die wordt betaald uit collectieve middelen,
onder druk komen te staan. Het open-einde financieringsmodel via
nominale en procentuele premies speelt hierbij een rol. Dit wijkt af van de
redenering die bij andere publieke sectoren wordt gevolgd. Zo wordt het
onderwijsbudget niet bepaald door het aantal docenten dat scholen in
dienst hebben en hun salarissen.
Oplossingsrichtingen
Ten aanzien van risicoselectie is alles er aan gelegen om deze te voorkomen.
Omdat deze zich vermoedelijk vooral zal richten tegen patiënten met hoge
zorgkosten zou dit de ervaren solidariteit zeker schaden. Tegelijk verdient de
oplossing om het vereveningsmodel zo onvoorspelbaar mogelijk te maken
niet de schoonheidsprijs; deze oplossing betekent immers een rat race van
twee partijen die elkaar te slim af proberen te zijn. Hier ligt ook een
belangrijke opdracht voor patiëntenverenigingen.
Preventie wordt in het Zvw-stelsel ondergewaardeerd (RVZ-advies Preventie
van welvaartsziekten, 2011). Nu blijkt dat een prominentere positie voor
preventie niet binnen de risicoverevening kan worden gerealiseerd, is het des
te belangrijker dat op enige wijze buiten de risicoverevening om geld wordt
geoormerkt voor preventie, zoals via een preventiefonds.
RVZ Het belang van wederkerigheid 42

Benut de collectieve polis
voor gezondheidsdoelen …
… werkgevers, gemeenten
en patiëntenorganisaties
doen dit samen met de
verzekeraar
Effect van afschaffen 50/50
op de doelmatigheid en
zorguitgaven
Kanteling in de WMO
biedt veel mogelijkheden
…
Er is veel voor te zeggen om de collectieve polis te benutten als vehikel voor
wederkerigheid. Dit houdt in dat verzekerden en de organisatie die namens
hen de polis afsluit een tegenprestatie leveren voor de ontvangen korting, in
de vorm van bevordering van gezondheid en voorkomen van zorgvraag.
Op die manier ontstaan reëlere mogelijkheden voor kostenbesparing en is
geen of minder kruissubsidiëring meer nodig. Organisaties die hiervoor,
namens de betrokken verzekerden, verantwoordelijkheid kunnen nemen zijn
werkgevers en gemeenten, maar bijvoorbeeld ook patiëntenverenigingen.
Zij hebben immers belang bij gezondheid. Zij werken samen met de
betrokken verzekeraar, die hiervoor ook producten ontwikkelt.
Het voorbeeld in onderstaande box betreft de VS, waar de werkgever een
andere rol heeft dan in ons stelsel. In Nederland is de zorgverzekeraar een
noodzakelijke partij in een business case voor dergelijke initiatieven.
De nieuwe zorgverzekeringswet in de VS bevat een clausule die werkgevers de
mogelijkheid geeft om tot 30% van de zorgverzekeringspremies die zij voor hun
werknemers betalen te gebruiken voor financiële prikkels om een gezonde leefstijl te
belonen. Werkgevers kunnen dit gebruiken om werknemers met een gezonde leefstijl een
lagere zorgverzekeringspremie of lagere eigen bijdragen te bezorgen (Volpp et al, 2011).
Dit is geïnspireerd door de ervaringen van de Amerikaanse supermarktketen Safeway.
Bij Safeway kunnen werknemers zich vrijwillig laten testen op tabaksgebruik, gezond
gewicht, bloeddruk en cholesterolniveau. Werknemers krijgen een premiekorting voor elke
test waarvoor ze slagen. Iemand die voor alle vier de testen slaagt, krijgt een korting van
$ 780 op de zorgverzekering voor een alleenstaande en $ 1560 op de premie voor een
gezin. Als een werknemer niet slaagt voor de test kan hij de test na 12 maanden opnieuw
doen. Als je slaagt voor de test of voldoende vooruitgang hebt gemaakt op bijvoorbeeld het
verminderen van obesitas ontvangt de werknemer een premieteruggaaf (Burd 2009).
Safeway claimt door dit beleid de stijging van de zorgverzekeringspremie te hebben
bedwongen, hoewel deze claim door anderen wordt betwist (Hilzenrath 2010). (Groot en
Van Sloten, jaarboek KVS, 2012)
Hiervoor is besproken hoe de transparantie van de Zvw-premie zou
toenemen als de 50/50 verdeling van de zorguitgaven zou worden vervangen
door een expliciet politiek besluit over de procentuele premie. De (verschillen
in) de nominale premies worden daardoor belangrijker in de concurrentie
tussen verzekeraars en dit zal een extra prikkel zijn tot doelmatigheid en
beheersing van de zorguitgaven.
e. Informele solidariteit en de gemeente
Interessant aan de WMO is wat gemeenten op dit moment ‘de kanteling’
noemen: burgers hebben niet automatisch toegang tot een voorziening, maar
er wordt eerst gekeken wat zij zelf kunnen doen, bijvoorbeeld met hun eigen
netwerk. Zelfs bij de patiënt met Alzheimer zou kunnen worden gekeken wat
het netwerk van deze patiënt zelf kan oppakken. Ook als de patiënt zelf niet
tot wederkerigheid in staat is, is zijn of haar omgeving dat misschien wel. In
het advies Redzaam ouder (RVZ, 2012) pleit de RVZ ervoor dat mensen een
RVZ Het belang van wederkerigheid 43

…maar vraagt forse
cultuurverandering bij
de burger, de gemeente
en de zorgaanbieder.
Dilemma’s
Elementen van een nieuwe
aanpak
zorgverklaring opstellen, waarin zij aangeven hoe zij op hun oude dag
verzorgd willen worden. Mensen kunnen op die manier gerichte
voorzorgsmaatregelen nemen, wat ook een vorm van wederkerigheid is.
De kanteling binnen de WMO brengt echter een aantal uitdagingen en
dilemma’s met zich mee. Allereerst vraagt deze benadering om een totaal
andere cultuur en zienswijze bij zowel het aanbod als de vraag naar zorg en
ondersteuning. De burger wordt een andere rol gegeven dan slechts die van
een consument. Hij wordt bewust gemaakt van en verantwoordelijk
gehouden voor de eigen gezondheid en een gezonde leefomgeving. De
burgers krijgen hiermee de rol van medeproducenten in plaats van
afhankelijke actoren, niet alleen voor zichzelf maar ook voor hun omgeving.
Uit onderzoek (SCP, 2009) blijkt dat de komende jaren het aanbod van
mantelzorg/-ondersteuning sterker zal groeien dan de vraag. Door de
kanteling in de WMO zal deze vraag toenemen en het beroep op het aanbod
dus ook. Voor sommige potentiële mantelzorgers zal dit beroep als een
ingrijpende inbreuk in hun dagelijks leven kunnen worden ervaren; we zijn
immers gewend aan verzekerde zorgaanspraken. Maar daar staat tegenover
dat er veel meer kansen komen voor participatie en zingeving voor potentiële
mantelzorgers.
Bij de gemeente en aan de aanbodzijde moet nog de cultuur ontstaan om
steeds meer los te laten en burgers op een nieuwe manier, met vertrouwen op
hun kunde en bekwaamheden, tegemoet te treden.
Naast de nodige cultuurverandering blijft ook de vraag bestaan wat een
goede gradatie is tussen formele en informele zorg. Waar kan de (lokale)
overheid de zorgverlening loslaten en waar moet zij vanwege eventuele risico’s
betrokken en verantwoordelijk blijven? En accepteren we daarbij verschillen
tussen gemeenten?
Deze onderwerpen vragen om een nadere uitwerking buiten het bestek van
dit advies. Hier wordt onderzocht welke concrete instrumenten in het kader
van de kanteling kunnen worden ingezet.
Overwogen kan worden om een eigen bijdrage ‘in natura’ (wederkerig heidsbeginsel)
bij de WMO te introduceren (RVZ, 2011). Gemeenten hebben de
mogelijkheid een eigen bijdrage te vragen van personen die een beroep doen
op de WMO. De mogelijkheid om naast een financiële eigen bijdrage een
eigen bijdrage in natura te introduceren verdient nadere overweging.
Deze optie biedt niet alleen mogelijkheden om gemeenten tegemoet te
komen in de kosten, maar kan tevens bijdragen aan het realiseren van de
doelstelling ‘bevorderen van de maatschappelijke participatie’. Een voorbeeld
ter verduide lijking: een gepensioneerd accountant heeft ernstige loopbeperkingen
en vraagt bij de gemeente om een vervoersvoorziening op grond van de
WMO. De gemeente kan hiertoe een eigen bijdrage vragen (mits dit in de
RVZ Het belang van wederkerigheid 44

Mantelscan en virtuele
agenda
plaatselijke verordening is geregeld), maar hij kan ook bewerkstelligen dat
deze voormalige accountant het penningmeesterschap van een lokale
sportvereniging op zich neemt.
Een tweetal andere voorbeelden van hoe de kanteling binnen de WMO de
weg naar informele solidariteit opent, is de “mantelscan” en de “virtuele
agenda”. Bij de mantelscan brengt een professional uit de gemeente allereerst
het sociaal kapitaal van de aanvrager in kaart. Dus de familieleden en
eventueel andere betrokkenen binnen de eigen kring van de aanvrager
worden in beeld gebracht. Vervolgens wordt er gekeken in welke mate ieder
actief is betrokken bij de ondersteuning of zorgverlening. Op deze wijze
wordt ieder voor zijn aandeel een spiegel voorgehouden. Deze transparantie,
in kaart gebracht door een derde (een professional uit de gemeente)
stimuleert de familieleden om de taken op een verantwoorde wijze onderling
te verdelen. Door dit preventieve optreden wordt tevens voorkomen dat de
druk vooral op een mantelzorger komt te liggen. Ook een virtuele agenda,
bijgehouden door een professional, leidt vaak tot een betere taakverdeling
tussen mantelzorgers. Deze methode sluit wederom goed aan bij het
gedachtegoed van preventie, namelijk het voorkomen van overbelasting van
mantelzorgers.
Oplossingsrichtingen
In de WMO wordt in eerste instantie een beroep gedaan op de mogelijkheid
van burgers om hulpbronnen te mobiliseren uit de sociale netwerken waar
men deel van uitmaakt. Ook stimuleren gemeenten kleinschalige lokale
initiatieven van informele solidariteit en ondersteunen deze eventueel.
Daar waar nodig komen zij tot een goede mix op het gebied van formele
WMO-voorzieningen enerzijds en informele zorg en ondersteuning
anderzijds. Gemeenten zien zich daarbij steeds gesteld voor de vraag wat zij
tot hun taak moeten rekenen en wat de samenleving zelf kan oppakken.
RVZ Het belang van wederkerigheid 45

Eerdere adviezen en
aanbevelingen
Een algemeen appèl
Transparantie
Transparantie in
inkomenssolidariteit
6 Conclusies en aanbevelingen
In veel van zijn eerdere adviezen heeft de RVZ aanbevelingen gedaan die
relevant zijn voor de vraagstelling van dit advies over solidariteit. Met name
kunnen hier worden genoemd de adviezen of signalementen over houdbare
solidariteit, pakketbeheer en AWBZ. Kernpunt in die adviezen is dat het
kabinet prioriteit geeft aan de uitontwikkeling van een volledig sluitend
stelsel van financiële en andere prikkels voor risicodeling voor alle betrokken
partijen in de zorg. Perverse prikkels in de bekostiging worden weggenomen.
Als voorbeelden worden hier genoemd dat verzekeraars volledig
risicodragend worden en dat productieprikkels voor medisch-specialistische
hulp worden weggenomen. De zorg wordt ingekocht op basis van richtlijnen
voor kosteneffectieve zorg met expliciete gezondheidsdoelen. Dit wordt
gestimuleerd met bekostiging op basis van patiëntenpopulatie, met gebruik
van spiegelinformatie en in combinatie met gezondheidsresultaten, en
minder op basis van verrichtingen. Bij preventie ligt de focus op
welvaartsziekten en een aanpak op basis van accijnzen, duidelijke regels over
alcohol en tabak en de handhaving daarvan en preventieve inspanningen op
het raakvlak van gemeente en zorg.
In lijn met deze eerdere adviezen komt de Raad in dit advies tot de volgende
aanbevelingen:
1. De RVZ doet een appèl op alle partijen om verantwoordelijkheid te
nemen voor houdbare collectieve zorg. Dit appèl is gericht tot burgers,
patiënten en verzekerden, tot zorgaanbieders en behandelaars, tot
zorgverzekeraars, gemeenten en werkgevers.
2. Dit appèl wordt ondersteund met een aanbeveling voor meer transparantie.
Elke burger wordt waar mogelijk vooraf geïnformeerd over de kosten van
de zorg die via eigen betalingen voor zijn rekening zullen komen. Achteraf
ontvangt hij een periodiek een helder overzicht van de kosten die de
verzekeraar voor hem heeft betaald. De directe behandelaar heeft inzicht in
de kosten van de alternatieve behandelmogelijkheden. De verzekeraar legt
verantwoording af voor zijn inspanningen ter bestrijding van ongepaste
zorg. Verzekeraars gebruiken hun spiegelinformatie om de relatieve
prestaties van hun gecontracteerde zorgpartijen te laten zien en aan te geven
hoe zijn dit vertalen in het inkoopbeleid.
3. Vergroot de transparantie van de besluitvorming over inkomenssolidariteit
in de Zvw. Maak van de procentuele premie een politiek besluit waarin de
weging van de inkomensafhankelijke lastendruk tot uitdrukking komt.
Dit besluit komt in de plaats van de huidige 50/50 verdeling van de
Zvw-uitgaven over de nominale en de procentuele premie.
RVZ Het belang van wederkerigheid 47

Transparantie in
topinkomens
Visie kabinet op
houdbaarheid tot 2040
Wederkerigheid burger
vastleggen in richtlijnen
Maak beter gebruik van de
premiekorting in de
collectieve polissen
Kies voor slimmere vormen
van eigen betalingen
Laat informele zorg en
ondersteuning via de lokale
overheid ontstaan
4. Transparantie is ook nodig waar het gaat om gepaste beloningen.
De Raad adviseerde eerder tot het verminderen van perverse prikkels in
de bekostiging. Dit zal ongepaste levering van zorg verminderen, de
beloning van medisch specialisten en bestuurders matigen en daarmee de
bereidheid tot solidariteit versterken. Zorgverzekeraars kunnen in hun
Gedragscode goed verzekeraarschap gedragsrichtlijnen met betrekking tot
een gepaste beloning opnemen.
5. De rijksoverheid draagt verantwoordelijkheid voor het stelsel, dat voor
een belangrijk deel gefundeerd is op vertrouwen. Het kabinet versterkt
dit vertrouwen door, in samenspraak met alle partijen, voorwaarden voor
en een visie op houdbare kwaliteit, toegang en betaalbaarheid van de zorg
tot 2040 te formuleren.
6. Stimuleer wederkerigheid in het stelsel, door zowel in de curatieve als de
maatschappelijke zorg een beroep te doen op de eigen
verantwoordelijkheid voor leefstijl en zorg op leeftijd, de redelijke mate
van zelfzorg en de benutting van sociaal netwerk van de burger.
Stel hiervoor handreikingen op. Wetenschappelijke verenigingen
verwerken dit in richtlijnen; zorgverzekeraars geven dit een prominente
plaats bij de zorginkoop. Vertaal dit ook in de regelgeving (Zvw en
AWBZ).
7. De verantwoordelijkheid van de burger voor zijn gezondheid kan voorts
worden gestimuleerd als werkgevers, gemeenten en patiëntencollectieven,
in samenwerking met de zorgverzekeraar, de collectieve polis in de Zvw
gaan gebruiken om deelnemers voor een gezonde leefstijl te belonen.
Een voorwaarde om in aanmerking te komen voor de korting kan zijn
dat deelnemers bijvoorbeeld jaarlijks meedoen aan bewezen effectieve
vormen van preventie. Het is cruciaal dat een deelname aan dergelijke
collectiviteiten op basis van vrijwilligheid plaatsvindt. Verzekeraars
faciliteren dergelijke collectieve polissen.
8. Het verantwoordelijkheidsgevoel van de burger voor de curatieve zorg
moet worden versterkt door eigen betalingen slimmer vorm te geven
dan nu gebeurt via het eigen risico. Kies voor vormen van eigen bijdragen
die liefst bij elke zorgvraag effectief prikkelen tot gepast zorggebruik.
Binnen dit systeem geldt vervolgens een (eventeel inkomensafhankelijk)
maximaal plafond.
9. Laat informele arrangementen voor zorg en ondersteuning ontstaan via
de lokale overheid. Die kan voorwaarden scheppen, afstand bewaren en
zo nodig een faciliterende rol vervullen. Een voorwaarde is bijvoorbeeld
voorzien in vanzelfsprekende ontmoetingsruimten (RMO, 2005).
Faciliteren kan door zo nodig, op verzoek van burgers, knelpunten en
risico’s in de onderlinge samenwerking te helpen oplossen.
RVZ Het belang van wederkerigheid 48

Goede voorbeelden hiervan zijn de “Buurthulp” en de “mantelscan”.
Gemeenten kunnen specifiek ouderen en babyboomers aanspreken op
meer intergenerationele solidariteit richting opvolgende generaties.
Dat kan ook indirect door in de toekomst meer intragenerationele
solidariteit te organiseren in de informele sfeer: ouderen helpen ouderen.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Rien Meijerink, Theo Hooghiemstra,
voorzitter algemeen secretaris
RVZ Het belang van wederkerigheid 49

RVZ Het belang van wederkerigheid 50

Bijlagen
RVZ Het belang van wederkerigheid 51

RVZ Het belang van wederkerigheid 52

Bijlage 1
Adviesaanvraag
Relevant gedeelte uit het RVZ-werkprogramma 2011, vastgesteld door de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
‘In het werkprogramma 2012 van de Raad is het onderwerp
Voor wat hoort wat: solidariteit vraagt om return on investment en goed
patiëntschap opgenomen. Het werkprogramma vermeldt hierover het
volgende.
Solidariteit in de zorg vraagt om blijk van effectieve en kwalitatief goede zorg en
om patiënten die zich houden aan gemaakte afspraken: return on investment en
goed patiëntschap. Dus: systeemperformance enerzijds, individueel gedrag
anderzijds. Hoe kan de overheid de (risico)solidariteit zo vorm geven, dat de
houdbaarheid van het zorgstelsel in stand blijft? En impliceert dat niet ook
clausulering en grenzen stellen? Keuzes doen?
Minister Donner heeft in een toespraak van 24 maart 2011 de strategische
adviesorganen gevraagd te adviseren over het thema toekomst van de
verdeling van collectieve middelen. Voor de RVZ is dan van belang om na te
gaan wat de gevolgen zijn van de grote veranderingen in de zorgsector op de
solidariteit en hoe dit inwerkt op de vormgeving van ons zorgstelsel.
Het CPB en de SER ontvingen gerelateerde adviesaanvragen over de
betaalbaarheid van de zorg.
Belangrijk voor solidariteit is dat de publieke middelen goed en vooral
zichtbaar goed worden besteed. Dit heeft twee aspecten: return on
investment en goed patiëntschap.
Return on investment
Onderzoek naar de bereidheid van burgers in West-Europese landen tot
blijvende solidariteit wijst op een kritischer houding. Kritischer over de
systemen van sociale verzekering en over risicosolidariteit. De verklaring
moeten wij waarschijnlijk niet zoeken in het feit dat men niet meer solidair is
met mensen die zorg nodig hebben. Het wordt veroorzaakt, doordat niet
zichtbaar is voor het publiek hoe de overheid de collectieve middelen
besteedt. Gebeurt dit effectief en efficiënt? Het RVZ advies Sturen op
gezondheidsdoelen (2011) gaat hierover. Iedereen weet dat er veel geld in de
zorg omgaat, maar er is te weinig transparantie over de resultaten. Hoe
worden premiemiddelen besteedt, vraagt de burger zich af. En wat zou in dit
verband een andere ordening van de zorg kunnen opleveren?
RVZ Het belang van wederkerigheid 53

Goed patiëntschap
Gelijkheid en solidariteit in de zorg zijn zo’n zestig jaar geleden verankerd in
de Ziekenfondswet en de AWBZ en later in de Zvw. Voor andere sectoren
- onderwijs en sociale zekerheid - is dat ook in die tijd gebeurd. In die
sectoren is men echter afgestapt van de ongeclausuleerdheid van de
dienstverlening en de voorzieningen. Er wordt een tegenprestatie van de
ontvangende partij verwacht, zoals in de sollicitatieplicht, de leerplicht en de
studiefinanciering. In de zorg ontbreken dergelijke clausuleringen.
Therapietrouw is een goed voorbeeld van clausulering van het recht op zorg
en van de positieve effecten ervan. Tegenover rechten, staan plichten.
Dus een logica bestaande uit risicosolidariteit, clausulering van
gelijkberechtigdheid, plichten, sancties.
De Raad stelt zich in dit advies de vraag: hoe kunnen wij aan solidariteit en
gelijkheid nieuwe vorm en inhoud geven? Vorm en inhoud die passen bij de
grote verschuivingen in de samenleving. Hoe geef je, in dit verband, aan
return on investment en aan goed patiëntschap nieuwe betekenis?
Nieuw vergeleken met de betekenissen van vandaag: DALY’s, QALY’s,
Wgbo et cetera? Dit alles staat voor de RVZ in het teken van relatief
afnemende middelen. Hoe borg je solidariteit en gelijkheid bij krimpende
middelen? Dat moet toch betekenen het stellen van grenzen en het doen van
keuzes? Hoe doe je dat?
Met dit advies wil de RVZ een bijdrage leveren aan de borging van de in de
samenleving aanwezige solidariteit door van overheid en veldpartijen te
vragen transparant te zijn over de besteding van publieke middelen, maar
ook de voorwaarden te scheppen voor goed patiëntschap. Een bijdrage dus
aan de houdbaarheid van ons zorgstelsel. Onderdelen van het
wetgevingsprogramma van VWS zijn relevant: Beginselenwet
zorginstellingen; Cliëntenrechten zorg; Kwaliteitsinstituut.
RVZ Het belang van wederkerigheid 54

Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid voorbereid onder leiding
van:
Prof. dr. W.N.J. Groot
Mr. H. Bosma
Prof. mr. J.P. Mackenbach
Relevante nevenactiviteiten raadsleden:
Prof. dr. W.N.J. Groot
- Voorzitter van de Provinciale Raad van de Volksgezondheid in Limburg.
- Voorzitter van de Raad van Toezicht van de Reinaert Kliniek.
Mr. H. Bosma
- Lid van de Raad van Commissarissen N.V. NOM (Noordelijke
Ontwikkelingsmaatschappij).
- Voorzitter van de Raad van Commissarissen PI Investments B.V.
Prof. mr. J.P. Mackenbach
- Voorzitter bestuur Netherlands Institute for Health Sciences.
- Lid Raad van Toezicht Instituut voor onderzoek naar Leefwijzen en
Verslaving (IVO).
De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
bestaande uit:
Drs. F.J. van Sloten, projectleider
Mevrouw drs. S.S. Baldewsing, adviseur
Mevrouw dr. I. Doorten, adviseur
Drs. B.J.C. van de Gevel, adviseur
Mevrouw dr. M.H. ten Have, adviseur
L. Ottes, arts, adviseur
Mevrouw A. Zarrinkhameh, MSc, adviseur
Mevrouw I.A. de Prieëlle, projectondersteuner
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
RVZ Het belang van wederkerigheid 55

Klankbordgroep
Ter voorbereiding op het advies heeft de Raad drie bijeenkomsten
georganiseerd. Op 18 juni, 25 september en 26 november 2012.
De volgende personen namen hieraan deel:
W.J. Adema, Achmea
R. Adolfsen, Zorgaspect
Drs. P.T. de Beer, Universiteit Amsterdam
J.C. Beerman MBA, Rabobank Rotterdam
Prof. dr. W.B.F. Brouwer, Erasmus Universiteit Rotterdam, iBMG
Prof. dr. ir. W.V. Buskens, Universiteit Utrecht
B.J. Drenth, Berenschot Groep B.V.
Drs. A.M. Caspers
W. Etty, Andersson Elffers Felix B.V.
Prof. dr. G.A. den Hartogh, Universiteit Amsterdam
Dr. A. van der Horst, Centraal Planbureau
Mevrouw drs. B. de Jong, MBA, Sint Maartenskliniek
Drs. P. Kalma
Mevrouw prof. dr. A.E. Komter
Prof. dr. H. van Krieken, Radboud Universitair Centrum voor Oncologie
J. van der Tak, Gemeente Westland
Prof. dr. J.J.M. Theeuwes, Universiteit Amsterdam
Prof. dr. H.A.A. Verbon, Universiteit Tilburg
Mevrouw drs. C.P. Vogelaar, Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
Mr. A.A. Westerlaken, Maasstad Ziekenhuis
Mr. drs. J.M. de Vries, MEE Nederland
Geconsulteerden
Tijdens het adviestraject is met de volgende personen
gesproken:
Mevrouw B. Bruins Slot, Gemeente Amsterdam
R. Doeschot, CVZ
Mevrouw drs. S. Duinkerke, Gemeente Amsterdam
Mevrouw K. Duys, Gemeente Den Haag
dr. J. Hoenderkamp, Gemeente Maastricht
dr. A. van der Horst, CPB
dr. P.P.T. Jeurissen, ministerie van VWS
W. Kruijswijk, Movisie
M.S. van der Priem, Gemeente Dordrecht
Mevrouw W. Spreij, Gemeente Amsterdam
L.J.T. Steenmetser MPA, Gemeente Den Haag
W. Sterk, Gemeente Dordrecht
Mevrouw A. Peters, Movisie
Mevrouw M. van der Veen-Helder, CVZ
Ir. A. Wong, RIVM
RVZ Het belang van wederkerigheid 56

Op 6 februari 2013 is de onderhavige materie besproken met de heer
drs. M.J. Boereboom van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport.
De Raad heeft het advies op 21 februari 2013 vastgesteld.
RVZ Het belang van wederkerigheid 57

RVZ Het belang van wederkerigheid 58

Bijlage 3
Lijst van afkortingen
AOW Algemene Ouderdomswet
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
bbp bruto binnenlands product
BTW belasting over de toegevoegde waarde
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPB Centraal Planbureau
dbc diagnose-behandelcombinatie
DKG diagnosekostengroep
DVN Diabetesvereniging Nederland
ESB Economisch Statistische Berichten
GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst
GGZ Geestelijke gezondheidszorg
JOVD Jongeren Organisatie Vrijheid en Democratie
NCD non-communicable diseases
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RMO Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SCP Sociaal en Cultureel Planbureau
SEH spoedeisende hulp
VWS ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WAO Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering
WIA Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen
WLZ Wet verlenging loondoorbetalingverplichting bij ziekte
Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning
WULBZ Wet uitbreiding loonuitbetalingplicht bij ziekte
UWV Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen
Zvw Zorgverzekeringswet
RVZ Het belang van wederkerigheid 59

RVZ Het belang van wederkerigheid 60

Bijlage 4
Literatuurlijst
Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics (APE):
Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2012, 2011.
Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics (APE):
Patiëntenprofielen in de Zvw en AWBZ, 2012.
Bruggen slaan (Regeerakkoord VVD – PvdA), 2012.
Cloïn, M., Bucx, F., Boer, A. de, Oudijk, D. Zorgen voor elkaar. In:
De sociale staat van Nederland 2011. Den Haag: Sociaal en Cultureel
Planbureau, 2011.
Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw 2012: Evaluatie risicoverevening
Zorgverzekeringswet, 2012.
Commissie macrobeheersingsinstrument: Advies, Ministerie van VWS,
2012.
Centraal Planbureau: Effecten van het Regeerakkoord voor de marginale
druk. Den Haag: CPB, 2012.
Centraal Planbureau : Solidariteit onder druk? Zorg op maat heeft toekomst.
Den Haag: CPB, 2013.
College voor Zorgverzekeringen: Uitvoeringstoets lage-ziektelastbenadering,
2012.
Dalen, H. van en K. Henkens, “Het beeld van ‘de arme oudere’ op de
snijtafel”, Me Judice, 11 februari 2013.
Doorten, I. De sociale dimensie van ouder worden. Achtergrondstudie bij
het RVZ-advies Redzaam ouder. Zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om
voorzorg door iedereen. Den Haag, RVZ, 2012.
Eurostat: Children were the age group at the highest risk of poverty or social
exclusion in 2011, 2013.
Health Consumer Powerhouse: Euro Health Consumer Index 2012, 2012.
RVZ Het belang van wederkerigheid 61

Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg (IBMG):
Risicoverevening 2012 Een analyse van voorspelbare winsten en verliezen op
subgroepniveau, 2012.
Merens, A., Hartgers, M. en Brakel, M. van den (red.). Emancipatiemonitor
2012. SCP/CBS, 2012.
Ministerie van SZW: Het profijt van solidariteit, 2011.
Nederlandse Diabetes Federatie: Diagnose Diabetes 2025, 2012.
Nederlandse Zorgautoriteit: Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, 2012.
Penninx, K. et al. De zilveren kracht in cijfers. Factsheet maatschappelijke
inzet door ouderen. Utrecht: Movisie, 2008.
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Niet langer met de ruggen naar
elkaar. Een advies over verbinden. Den Haag, RMO, 2005.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Prikkels voor een
toekomstbestendige Wmo. Den Haag: RVZ, 2011.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg in familieverband.
Over zorgrelaties tussen generaties. In: RMO/RVZ. Versterking voor
gezinnen. Den Haag: RMO/RVZ, 2008.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Houdbare solidariteit in de
gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2005.
RIVM: Kosten van ziekten 2007, 2011.
Sadiraj, K., Timmermans, J., Ras, M. en Boer, A. de. De toekomst van de
mantelzorg. Den Haag: SCP, 2009.
Schöttelndreier, M. En een hapje voor … Volkskrant Magazine,
9 februari 2013.
Taskforce Beheersing Zorguitgaven: Naar beter betaalbare zorg.
Ministerie van VWS, 2012.
Trimp L. en C.A. de Kam: De drukverdeling van collectieve lasten,
ESB 25 november 2011 nr. 4623.
Werkgroep Onderhoud Risicoverevening: Advies aan de Minister van VWS
over de vormgeving van de risicoverevening, 2012.
RVZ Het belang van wederkerigheid 62

Achtergrondstudie LETS Care. Hoe andere vormen van solidariteit de
wederkerigheid bevorderen (Ayeh Zarrinkhameh & Ingrid Doorten, 2013)
Anderson, B. (1991) Imagined Communities: An Inquiry into the Origins
and Spread of Nationalism. 2 e editie. Londen: Verso.
Appadurai, A. (1996) Modernity at Large: Cultural Dimensions of
Globalization. Minneapolis: University of Minnesota Press.
Centrum EMMA (2012) Tien jaar Centrum Emma in Utrecht. Utrecht:
Stichting EMMA.
Christen Democratische Verkenningen (2012) Solidariteit in crisis.
Amsterdam: Boom.
Durkheim, E. (1964 [1893]) The Division of Labor. New York: Free Press.
Durkheim, E. (1953 [1906]) The Determination of Moral Facts. In:
Swingewood, A. (2000 [1984]) A Short History of Sociological Thought.
New York: Palgrave. p. 67.
Ernst & Young (2012) De zin van zorglandbouw. Maatschappelijke
businesscase dagbesteding door zorgboerderijen. Publieksrapportage.
Den Haag: Ernst & Young.
Ernst & Young (2012) De zin van zorglandbouw. Maatschappelijke
businesscase dagbesteding door zorgboerderijen. -Onderzoek uitgevoerd
door Ernst & Young Advisory in samenwerking met Trimbos-instituut.
Den Haag: Ernst & Young.
Hechter, M. (1987) Principles of group solidarity. Berkeley: University of
California Press.
Hoeben, C. (2003) LETS’ Be a Community. Community in Local Exchange
Trading Systems. Groningen: ICS-dissertation.
http://www.btsg.nl/infobulletin/Deense%20model.html
Hylland Eriksen, T. (2001) Small Places, Large Issues: An Introduction to
Social and Cultural Anthropology. London: Pluto Press.
Komter, A.E. (2003) Solidariteit en de gift. Sociale banden en sociale
uitsluiting. Amsterdam: Amsterdam University Press.
RVZ Het belang van wederkerigheid 63

Komter, A.E. in Verzorgingsstaat: vaar wel. (2004: 161-177) Zorgen voor
morgen: Over hedendaagse solidariteit en wederkerigheid. Assen:
Koninklijke Van Gorcum.
Komter A.E., Burgers J. & Engbersen G. (2004 [2000]) Het cement van de
samenleving: Een verkennende studie naar solidariteit en cohesie.
Amsterdam: Amsterdam University Press.
Lindenberg, S.M. (2001) Social rationality versus rational egoism. In:
Turner, J.H. (ed.). Handbook of sociological theory. New York: Plenum.
Malinowski, B. (1922) Argonauts in the western pacific. Londen: Routledge
and Kegan Paul.
McLuhan, M. (1964) Understanding Media. New York: McGraw-Hill.
Mauss, M. (2002 [1954]) The Gift. The form and reason for exchange in
archaic societies. Londen: Routledge Classics. (oorspr. Essai sur le don).
Mayhew, L. (1971) Society: institutions and activity. New York: Columbia
University Press.
Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling -RMO- (2007) Straf en zorg:
een paar apart. Passende interventies bij delictplegers met psychische en
psychiatrische problemen. Amsterdam: SWP.
Radcliffe-Brown, A.R. (1952 [1929]) Structure and Function in Primitive
Society. Londen: Cohen & West.
Simmel, G. (1908) Soziologie: Untersuchungen über die Formen der
Vergesellschaftigung. Leipzig: Von Duncker und Humblot.
Smith, A. (1759) The Theory of Moral Sentiments.
Cambridge: Cambridge University Press.
Sociaal en Cultureel Planbureau -SCP- (2010) Op weg met de Wmo.
Evaluatie van de wet maatschappelijke ondersteuning 2007-2009.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
SocialPeople (2012) Solidariteit en Zorg. Zorg Temperatuur op Social Media
en Nieuwsbronnen. Segmented Solidarity - Alternatieve Solidariteitsvormen.
Amsterdam: SocialPeople.
SVB (2011) Solidariteit en Sociale Zekerheid: Kunnen we het nog uitleggen?
Amstelveen: Sociale Verzekeringsbank.
RVZ Het belang van wederkerigheid 64

Swingewood, A. (2000 [1984]) A Short History of Sociological Thought.
New York: Palgrave.
Tsing, A.L. (2005) Friction. An Ethnography of Global Connection.
New Jersey: Princeton University Press.
Veen, van der R. (2005) Nieuwe vormen van solidariteit. Sociaaldemocratische
beginselen en de verzorgingsstaat. Amsterdam: Wiardi
Beckman Stichting.
Verplaetse, J. (2011 [2008]) Het morele instinct. Over de natuurlijke
oorsprong van onze moraal. Amsterdam: Nieuwezijds.
Zonderop, Y. (2012) Nederland & Het algemeen belang: Polderen 3.0.
Leusden: ISVW Uitgevers.
Achtergrondstudie Instrumenten voor gepast zorggebruik
(Bart van de Gevel, 2013)
Arrow, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.
The American Economic Review. December 1963, 5, 941 – 973.
Baarsma, B., F. de Kam, R. Linschoten, W. Verloren van Themaat en
M. Varkevisser. Advies commissie macrobeheersinstrument, Van structureel
kortingsinstrument naar daadwerkelijk ultimum remedium, 5 juni 2012.
Besseling, P., W. Elsenburg en C. van Ewijk. “Risicodragende uitvoering
AWBZ door zorgverzekeraars verhoogt de kosten”. Me Judice, 22 mei 2011.
Booz & Co. Kwaliteit als medicijn, Aanpak voor betere zorg en lagere kosten.
Perspectief. 2012.
Brouwer, W.B.F. en F.F.H. Rutten. Over-, onder-, en gepaste consumptie in
de zorg vanuit een economisch perspectief. In RVZ, Met oog op gepaste
zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004.
Brouwer, W.B.F. en F.F.H. Rutten. Wat mag een levensjaar kosten?
De afbakening van het basispakket nader bezien. In Beaufort, I. de,
M. Hilhorst, S. van Damme en S. Vathorst (red) De Kwestie. Den Haag:
Uitgeverij Lemma. 2011.
Chandra, A., J.S. Skinner. Technological growth and expenditure growth in
health care, Working paper 16953. National Bureau of economic research.
April 2011.
RVZ Het belang van wederkerigheid 65

Chernew, M.E., M.R. Shah, A. Wegh, S.N. Rosenberg, I.A. Juster,
A.B. Rosen, M.C. Sokol, K. Yu-Isenberg en A.M. Fendrick. Impact of
Decreasing Copayments On Medication Adherence Within A Disease
Management Environment, Health Affairs, 27, no. 1 (2008): 103-112.
Chernew ME, Mechanic RE, Landon BE, Safran DG. Private-payer
innovation in Massachusetts: the “Alternative Quality Contract.” Health Aff
(Millwood). 2011; 30(1):51–61.
Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw, Evaluatie risicoverevening
Zorgverzekeringswet, Juni 2012.
Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen en delen, Advies in hoofdzaken, 1991.
Companje, K.P. , R.H.M. Hendriks, K.F.E. Veraghtert and B.E.M.
Widdershoven. Two centuries of solidarity. German, Belgian and Dutch
social health insurance 1770-2008 (Aksant: Amsterdam, 2009)
isbn 978-90-5260-344-5.
CPB. De prijs van gelijke zorg. CPB Policy Brief. 7-1-2013.
CPB. (2012a) Aanvullende informatie voor de doorrekening van de
verkiezingsprogramma’s, 3-07-2012.
CPB. (2012b) Keuzes in Kaart 2013-2017, 27-08-2012.
CPB. Gedragseffect van eigen betalingen in de ZVW, CPB Notitie,
25 april 2008.
CVZ (2012a). Uitvoeringstoets lage-ziektelastbenadering. 5 maart 2012.
CVZ (2012b), Stringent Pakketbeheer, 29 mei 2012.
CVZ (2012c) Pakketadvies 2012, 6 april 2012.
Douven, R., R. Mocking en I. Mosca. The Effect of Physician Fees and
Density Differences on Regional Variation in Hospital Treatments. CPB
Discussion Paper | 208. 2012.
Douven, R., R. Mocking en A. Wong. Reactie op: Zorgsparen reduceert
zorgkosten. ESB. 97 (4646) 26 oktober 2012.
Duchatteau D.C., en M.D.H. Vink (LSJ medisch projectbureau). Medischtechnologische
ontwikkelingen zorg 20/20, Achtergrondstudie uitgebracht
door de Raad voor de Volksgezondheid en zorg bij het advies Medisch -
specialistische zorg in 20/20.
RVZ Het belang van wederkerigheid 66

Hilgers, E. Onaanvaardbaar ongelijk, Medicatie kankerverkrijgbaarheid,
MONITOR jan/feb/mrt 2006.
Van Kleef, R. en W. van de Ven. Gepaste eigen betalingen in de
basisverzekering, ESB Dossier Gepaste Zorg, Jaargang 97(4644S).
5 oktober 2012
Ministerie van AZ. Bruggen slaan – Regeerakkoord VVD – PvdA. 2012.
Ministerie van Financiën. Rapport brede heroverweging, 12.
Langdurige zorg, April 2010.
Newhouse, J.P. Free for All? Lessons from the Rand Health Insurance
Experiment. Cambridge: Harvard University press, 1993.
Ottes, L. Theorie en praktijk van menselijk gedrag in een solidair zorgstelsel.
Den Haag: 2012.
Plexus. Praktijkvarriatie in Nederland. Onderzoek voor VWS naar mate van
praktijkvariatie van 15 aandoeningen. Juli 2009.
Plexus (2010a), Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van
scherpere indicatiestelling. Onderzoek voor VWS naar
besparingsmogelijkheden van terugdringen van praktijkvariatie op basis van
4 aandoeningen. Juni 2010
Plexus (2010b), Praktijkvariatie rond indicatiestelling in Nederlandse
ziekenhuizen. Presentatie van de indicator “praktijkvariatie” voor
6 aandoeningen in opdracht van Zichtbare Zorg. Juli 2010.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg.
Zoetermeer: 2006.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige en duurzame zorg.
Zoetermeer: 2007.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Medisch-specialistische
zorg in 20/20. Den Haag: 2011.
Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Redzaam ouder. Zorg voor nietredzame
ouderen vraagt om voorzorg door iedereen. Den Haag: 2012a.
Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Regie aan de poort. Den Haag: 2012b.
Rutten, F. Afscheidscollege professor Frans Rutten. Gezondheidseconomie:
de sleutel tot gepaste zorg. Rotterdam: 2012.
RVZ Het belang van wederkerigheid 67

Stolk, E. Uitwerking van het pakketprincipe noodzakelijkheid; dimensie
Ziektelast, 27 februari 2009.
Taskforce beheersing zorguitgaven, Den Haag: 2012.
Van Velzel, Achtergrondstudie naar de bijdrage van
verzekeraars aan de houdbaarheid van het zorgstelsel, 6 maart 2012.
Verbon, H. “Harrie Verbon over het regeerakkoord”, Me Judice, 31 oktober
2012.
Winssen, K., R. van Kleef en W. van de Ven. Zorgsparen reduceert
zorgkosten. ESB 97 (4643) 14 september 2012.
Van der Zee, B., Rechtvaardige selectie bij een pandemie, Centrum boor
ethiek en gezondheid, Signalering ethiek en gezondheid, Den Haag: 2012/3.
Achtergrondstudie Theorie en praktijk van menselijk gedrag in een solidair
zorgstelsel (Leo Ottes, 2013)
Abel-Smith, B., K. Titmuss en M. Miller. Philosophy of Welfare: Selected
writing of Richard M. Titmuss. New York: Routledge & Kegan Paul, 1987.
Almgren et al. Adenovirus-36 Is Associated with Obesity in Children and
Adults in Sweden as Determined by Rapid ELISA. PLoS One. 2012; 7(7):
e41652.
Barer, M.L., R.G. Evans en R.J. Labelle. Fee Controls as Cost Control: Tales
from the frozen north. Vancouver: University of British Columbia, 1988.
Beck, R.G.en J.M. Horne. Utilization of publicly insured public health
services in Saskatchewan before, during and after copayment. Medical Care,
18, 1980, p. 787-806.
Belgische spoedartsen willen af van remgeld. Medisch Contact, 59, 2004,
no. 12.
Brook, R.H., et al. Does free care improve adults’ health?’. Results form a
randomized controlled trial. New England Journal of Medicine, 309, 1983,
no. 23, p. 1426-1434.
Bumgarner, R.J. (ed.) China: Long-Term Issues and Options in the Health
Transition. Washington DC, World Bank, 1992.
Cohen, S. et al. Socioecomic Status is Associated With Stress Hormones.
Psychosomatic Medicine 68:414-420 (2006).
RVZ Het belang van wederkerigheid 68

Cronan, T.A., et al. Arthritis Care and Research, 11, 1998, no. 5, p. 326-
334.
Cumming, J., Mays, N., Reform and counter reform: how sustainable is
New Zealand’s latest health system restructuring. Journal of Health Services
Research and Policy, 7, 2002, suppl. 1, p. 46-55.
Darwin, C. On the Origin of Species, 1859.
Darwin, C. The Descent of Man, 1871.
Dawkins, R. The Selfish Gene, Oxford Univ. Press, 1976.
Docteur, E. en H.Oxley. Lessons from the Reform Experience. Paris: OECD,
2003.
Don, H.(voorzitter) Evaluatie Risicoverevening Zorgverzekeringswet.
Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw. Juni 2012.
Duits artsenbezoek daalt na hervormde zorg, Nederlands. Tijdschrift voor
Geneeskunde, 148, 2004, no. 11, p. 540.
Feeny, D. et al, Obesity, 2009.
Ferris, T.G., et al. Leaving gatekeeping behind – Effects of opening access to
specialists for adults in a HMO. New England Journal of Medicine, 43,
2001, no. 18, p. 1312-1317.
Foot, P. The Problem of Abortion and the Doctrine of the Double Effect in
Virtues and Vices (the Oxford Review number 5, 1967)
Forrest, C.B. Primary care gatekeeping and referrals: effective filter of failed
experiment. British Medical Journal, 326, 2003, p. 692-695.
Forsberg, E., R. Axelsson en B. Arnetz. Financial incentives in health care.
‘The impact of performance-based reimbursement, Health Policy, 58, 2001,
no. 3, p. 243-262.
Foxman, B., et al. The effect of cost sharing on the use of antibiotics in
ambulatory care: results form a population-based randomized controlled
trial. Journal of Chronic Disease, 40, 1987, no. 5, p. 429-437.
Fries, J.F. et al. Beyond Health Promotion: Reducing Need And Demand
For Medical Care. Health Affairs, 17, 1998, no. 2, p. 70-84.
RVZ Het belang van wederkerigheid 69

Gerdtham, U.G., et al, The impact of intenal markets on health care
efficiency: evidence from heath care reforms in Sweden. Applied Economics,
31, 1999, no. 8, p. 935-945.
Gerdtham, U.G., et al. Intenal markets and health care efficiency: a mulipleoutput
stochastic frontier analysis. Health Economics, 8, 1999, no. 2,
p. 151-164.
Geyndt, W. de, Managing Health Expenditures under National Health
Insurance: The Case of Korea. Technical Paper 156. Washington DC:
World Bank, 1991.
Gosden, T., et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of
payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane
Library, Issue 1, 2004.
Hamilton, W.D. The genetic Evolution of Social Behaviour I and II. J.
of Theoretical Biology 7: 1-16, 17-52
Herrmann, B., Thöni, C., Gärcher, S. Antisocial punishment across societies.
Science 2008 319(5868), 1362-7
Hewlett, S., et al. RCT of patient-initiated review versus regular physicianinitiated
follow-up inrheumatoid arthritis, extended to 6 years. Arthritis &
Rheumatism, 48, 2003, no. 9, S232.
Horowitz, R.I., et al. Treatment adherence and risk of death after myocardial
infarction. The Lancet, 336, 1990, p. 542-545.
http://www.distrifood.nl/web/Nieuws/Branchecijfers/Branchecijfersartikel/137028/Consumptiefrisdrank-boven-100-liter.htm
http://www.insurethebox.com/about-insurethebox
http://www.tno.nl/content.cfm?context=thema&content=prop_case&laag1=
891&laag2=902&laag3=69&item_id=134
http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/14452/Dikke-kinderen-hebben-grote-kansop-hart-of-vaatziekte.htm
http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/07292/Nederlanders-worden-steedsdikker.htm
Hughes, J. Health expenditure and cost containment in Ireland. In:
Mossialos and E., J. Le Grand. Health Care and Cost Containment in the
European Union., Aldershot: Ashgate, 1999.
RVZ Het belang van wederkerigheid 70

Hurst, J.W. The Reform of Health Care: a Comparative Analysis of Seven
OECD Countries. Paris: OECD, 1992.
Joyce, G.F., et al. Visits to primary care physicians and to specialists under
gatekeeper and point-of-service arrangements. American Journal of Managed
Care, 6, 2000, no. 11, p. 1189-1196.
Jung, K-T. Influence of the introduction of a Per-Visit Copayment on
Health Care Use an Expenditures: The Korean Experience. The Journal of
Risk and Insurance, 65, 1998, no. 1. p. 35-58.
Katz, D., Kaplan, A.L., Merz, J.F. All gifts large and small: Towards an
understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving. American
J. Bioethics 2003, 3:39-46
Kutzin, J. en H. Barnum. Institutional Features of Health Insurance ande
their Effects on Developing Country Health Systems, International Journal
of Health Planning and Management, 7, 1992, no. 1, p. 51-72.
Kutzin, J. en H. Barnum. Institutional Features of Health Insurance ande
their Effects on Developing Country Health Systems, International Journal
of Health Planning and Management, 7, 1992, no. 1, p. 51-72.
Leibowitz, R., et al. A systematic review of the effect of different models of
after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical
wordload, and patiënt and GP satisfaction. Family Practice, 20, 2003,
p. 311-317.
Loewenstein, G., Sah S., Cain D.M. The unintended consequences of
conflict of interest disclosure. JAMA 307:669-670
Lorig, K.R., et al. Chronic Disease Self Management Program: 2-year health
status and health care utilization outcomes. Medical Care, 39, 2001, no. 11,
p. 1217-1223.
Maceira, D. Provider Payment Mechanisms in Health Care: Incentives,
Outcomes, and Organizational Impact in Developing Countries. Bethesda:
Partnerships for Health Reform Project, 1998, p. 5.
Macinko, J., B. Starfield en L. Shi. The contribution of primary care systems
to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services
Research, 38, 2003, no. 3, p. 831-865.
Manning, W.G., et al. Health insurance and the demand for medical care:
Evidence from a randomized experiment, American Economic Review, 77,
1987, no. 3, p. 251-277.
RVZ Het belang van wederkerigheid 71

Mays, N., et al. The British quasi-market in health care: a balance sheet of
the evidence. Journal of Health Services Research and Policy, 5, 2000, no. 1,
p. 49-58.
McGuiness, D. et al. Socio-economic status is associated with epigenetic
differences in the pSoBId cohort. Int J Epidemiol 2012 Feb;41(1):151-60.
McLean et al. Early life socioeconomic status, chronic physiological stress
and hippocampal N-acetyl aspartate concentrations. Behva. Brain Res. 2012
Dec 1;235(2):225-30. Epub 2012 Aug 17.
Met het oog op gepaste zorg. Achtergrondstudie bij het advies Gepaste Zorg,
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004
Mikhail, J. Universal moral grammar: Theory, evidence and the future.
Trends in Cognitive Sciences, 11, 143-152
Miller, R. and H. Luft. HMO performance update: an analysis of the
literature 1997-2001. Health Affairs, 21, 2002, no. 4, p. 63-86.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Eigen betalingen in
perspectief: beschrijving van de theorie achter eigen betalingen en de praktijk
in België en Frankrijk. Den Haag: Ministerie VWS, 2001, p. 114.
Morrison, E.M. and H.S. Luft. Health maintenance organization
environments in the 1980s and beyond. Health Care Financing Review, 12,
1990, no. 1, p. 81-90.
Mosseveld, C.J.P.M van en P. van Son. International comparison of health care
data: methodology development and application. Dordrecht: Kluwer, 1999.
Musich, S., et al. The association between health risk status and health care
costs among membership of an Australian health plan. Health Promotion
International, 18, no. 1, p. 57-65.
Newhouse, J., et al. Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance
Experiment. Cambridge: Harvard University Press, 1993.
Nyfer. Zorg voor het Ziekenhuis, 2002. Breukelen: Nyfer, 2002.
O’Brien, B. The Effect of Patient Charges on the Utilization of Prescription
medicines. Journal of Health Economics; 8, 1989, no. 1, p. 109-132.
OECD. New Directions in Health Policy. Paris: OECD, 1995.
Propper, C., S. Burgess en K. Green. Does competition between hospitals
improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market.
CMPO Working Paper, no. 00/027. Bristol: University of Bristol, 2002.
RVZ Het belang van wederkerigheid 72

Psaty, B.M., et al. The relative risk of incident coronary heart disease
associated with recently stopping the use of beta-blockers. Journal of the
American Medical Asscociation, 263, 1990, no. 12, p. 1653-1657.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Het ziekenhuis als maatschappelijke
onderneming. Zoetermeer: RVZ, 1996.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de
gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2002.
Rablen, M.D., Oswald, A.J. Mortality and immortality: The Nobel Prize as
an experiment into the effect of stutus on longevity. J. Health Econ 2008,
27:1462-71
Reichmann, G. en M. Sommersguter-Reichmann. Co-payments in the
Austrian social health insurance system. Analysing patiënt behaviour and
patients views’ on the effects of co-payments’. Health Policy, 67, 2004, no. 1,
p. 75-91.
Richardson, J. The effects of consumer co-payments in medical care,
National Health Strategy Background Paper no. 5. Melbourne: National
Health Strategy, 1991.
Rijen, A.J.G. van en W. van der Kraan. Arts, patiënt en gebruik van zorg. In:
Met het oog op gepaste zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg, 2004.
Ryan, M. en S. Birch. Charging for health care: evidence on the utilisation of
NHS prescribed medicines. Social Science and Medicine, 33, 1991,
p. 681-687.
Siu, A.L., et al. Inappropriate use of hospitals in a randomizer trial of health
insurance plans. New England Journal of Medicine, 315, 1986, p. 1259-
1266.
Smee, C. United Kingdom, Journal of Health Politics, Policy and Law, 25,
2000, no. 5, p. 945-951.
Sociaal Cultureel Planbureau. Sociaal en Cultureel Rapport 2000,
Nederland in Europa. Den Haag: SCP, 2000, p. 260.
Sociaal Cultureel Planbureau. Sociaal en Cultureel Rapport 2000,
Nederland in Europa. Den Haag: SCP, 2000.
RVZ Het belang van wederkerigheid 73

Soumerai, S.B., et al. Payment restrictions for prescription drugs under
Medicaid. Effects on therapy, cost and equity. New England Journal of
Medicine, 317, 1987, no. 9, p. 550-556.
Starmans, B. en A. Paulus. Eigen betalingen voor medische zorg. Tijdschrift
voor gezondheidswetenschappen, 77, 1999, no. 7.
Stoddart, G.L., et al. User Charges, Snares and Delusions: Another look at
the literature Centre for Health Services and Policy Reseach’. Vancouver:
University of Britisch Columbia, 1993.
Stoddart, G.L., et al. Why Not User Charges? The real issues. Centre for
Health Services and Policy Research. Vancouver: University of British
Columbia, 1993.
Stuart, B. en J. Grana. Ability to pay and the decision to medicate.
Medicale Care; 36, 1998, no. 2, p. 202-211.
Tamblyn, R., et al. Adverse events associated with prescription drug costsharing
among poor and elderly persons. Journal of the American Medical
Association, 285, 2001, no. 4, p. 421-429.
Trivers. R.L. The evolution of reciprocal altruism. Quartery Review of
Biology 1971, 46:35-57
Vaghri et al. Hair cortisol reflects socio-economic factors and hair zinc in
preschoolers. Psychoneuroendocrinology, in press, accepted 25 June 2012
Verdam, F. ‘Is the gut the key to obesity? The involvement of the intestine in
obesity, type 2 diabetes mellitus and fatty liver disease in man’. Proefschrift 1
juni 2012.
Vickery, D.M., et al. The effect of self-care interventions on the use of
medical service within a medicare population. Medical Care, 26, 1998,
no. 6, p. 580-588.
Visser, S. Westendorp, R., Cools, K. Kremer, J. Klink, A. Kwaliteit als
medicijn. Aanpak voor beter zorg en lagere kosten. Booz & Company B.V.,
2012.
Vliet, R.C.J.A. van. Effects of price and deductibles on medical care demand
estimated from survey data. Applied Economics, 33, 2001, no. 12,
p. 1515-1524.
Walley, T. Prescription charges: change overdue? British Medical Journal,
317, 1998, p. 487-488.
RVZ Het belang van wederkerigheid 74

Wilson, E.O. Sociobiology: The New Synthesis, Harvard Univ. Press, 1975.
World Bank, The Organization, Delivery and Financing of Health Care in
Brazil, Report 12655-BR. Washington DC: World Bank, 1994.
World Health Organisation. European Health Care Reforms: Analysis of
Current Strategies.Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996.
Wouters, A., et al. Alternative Provider Payment Methods: Incentives for
Improving Health Care Delivery. Bethesda: Partnerships in Health Reform,
1998.
Zelf COPD managen niet zinvol. Medisch Contact, 59, 2004, no. 7,
pag. 242.
Zupancic, M.L. Analysis of the Gut Microbiota in the Old Order Amish and
Its Relation to the Metabolic Syndrome http://www.plosone.org/article/
info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0043052
Achtergrondstudie Feitelijke en gewenste solidariteit in de zorg
(Sasvita Baldewsing, 2013)
Asselt, M.M., et al. Patiëntenprofielen in de Zvw en AWBZ:
Stapelingseffecten van kosten en eigen betalingen. Den Haag: Aarts De Jong
Wilms Goudriaan Public Economics bv, 2012.
Baal, P.H.M., et al. Zorgkosten van ongezond gedrag: zorg voor de
euro’s – 3. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2006.
Beleidsagenda VWS 2013. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, 2012.
Berg, B. van den en S.M. van der Star. Moreel risico en solidariteit in de
zorg. Economische Statistische Berichten, 95, 2010, no. 4594, p. 598-600.
Bevolkingspiramide: leeftijdsopbouw Nederland 1953. Den Haag; Heerlen:
CBS, 2012.
Bevolkingspiramide: leeftijdsopbouw Nederland 2009. Den Haag; Heerlen:
CBS, 2012.
Bevolkingspiramide: leeftijdsopbouw Nederland 2050. Den Haag; Heerlen:
CBS, 2012.
Blom, M. Het profijt van solidariteit: draagvlak voor herziening in het stelsel
van werk en inkomen. Den Haag: ministerie van Sociale Zaken, 2011.
RVZ Het belang van wederkerigheid 75

Brugginks, J. 65-jarigen leven langer zonder beperkingen, maar meer met
chronische ziekten. Den Haag; Heerlen: CBS, 2012.
Centraal Bureau voor Statistiek, Gezondheid en zorg in cijfers 2011.
Den Haag; Heerlen: CBS, 2011.
Centraal Bureau voor Statistiek, Gezondheid en zorg in cijfers 2012.
Den Haag; Heerlen: CBS, 2012.
Centraal Bureau voor Statistiek. Tien procent minder onverzekerden tegen
ziektekosten in 2010. S.I.: CBS, 2011.
Chandra, A. en J.S. Skinner. Technological growth and expenditure growth
in health care. S.I.: National Bureau of economic research, 2011. (Working
paper 16953)
De Argumentenfabriek.. Informatiekaart Geldstromen in de curatieve zorg.
Amsterdam: s.n., 2010.
De Argumentenfabriek. Informatiekaart Geldstromen in de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten. Amsterdam: s.n., 2011.
Duurzame inzetbaarheid Manifest. S.I.: s.n., 2012.
Eysink, P.E.D., H.H. Hamberg-van Reenen en M.S. Lambooij. Leefstijl en
arbeid in balans: Een literatuurstudie naar de invloed van leefstijlfactoren en
(sub)cultuur op gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en
productiviteit. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
2008.
Geest, L. van der en L. Heuts. Van later zorg?: financiering van de zorg op
langer termijn. Breukelen: Nyfer, 2008.
Groot, I de en J. Bruggink. Steeds meer overgewicht. Den Haag; Heerlen:
CBS, 2012.
Hoeymans, N., J.M. Melsen en C.G. Schoemaker. Gezondheid en
determinanten: deelrapport van het VTV 2010 van gezond naar beter.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010.
Gommer, A.M. en M.J.J.C. Poos. Beroerte: prevalentie, incidentie en sterfte
naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2011.
RVZ Het belang van wederkerigheid 76

Gool, C.H. van, J.W. Groothoff, I. van den Ende en P.E.D. Eysink.
Hoe groot is het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid in Nederland?
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2012.
Horst, A. van der, F. van Erp en J. de Jong. Omgevingsscenario’s voor
gezondheid en zorg: deelrapport 1 van het onderzoeksprogramma ‘Toekomst
Zorg’. Den Haag: Centraal Plan Bureau, 2011.
Horst, A. van der, et al. Vergrijzing Verdeeld: Toekomst van de Nederlandse
Overheidsfinanciën. Den Haag, Centraal Plan Bureau, 2010.
Horst, A. van der, F. van Erp en J. de Jong. Zorg blijft groeien: Financiering
onder druk: Trends in gezondheid en zorg. Den Haag: Centraal Plan Bureau,
2011.
Jong, J. de. Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010: CPB
Achtergronddocument bij: CPB Policy Brief 2011/11. Den Haag: Centraal
Plan Bureau, 2012.
Kloosterman, R. Solidariteit in de gezondheidszorg. CBS Bevolkingstrend,
59, 2011, no.3, p. 33-38.
Kloosterman R. en S. te Riele. Meningen over de eigen bijdrage aan de
gezondheidszorg, CBS, 2012
Kommer, G.J., L.C.J. Slobbe J.J. Polder. Trends en verkenningen van kosten
van ziekten: zorg voor euro’s - 2. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2006.
Kooiker, S., et al. Meebetalen aan de zorg: Nederlanders over solidariteit en
betaalbaarheid van de zorg. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau,
2012.
Kunst, A.E., et al. Sociale verschillen in zorggebruik en zorgkosten in
Nederland 2003: Een verkenning van verschillen naar sociaaleconomische
posities, samenlevingsvorm en land van herkomst: zorg voor euro’s – 5.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2007.
Luijben, A.H.P. en G.J. Kommer. Tijd en Toekomst: Deelrapport van de
VTV 2010 van gezond naar beter. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2010.
Maarse, H. Markthervorming in de zorg: een analyse vanuit het perspectief
van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid. Maastricht: s.n., 2011.
RVZ Het belang van wederkerigheid 77

Naar beter betaalbare zorg: Rapport Taskforce Beheersing Zorguitgaven. S.I.:
s.n., 2012.
Organisation for Economic Cooperation and Development. OECD Health
Data 2012: How Does the Netherlands Compare. S.I.: s.n., 2012.
Polder, J., et al. Zorgkosten van ongezond gedrag en preventie. In: F.T. Schut
en M. Varkevisser (red.). Een economisch gezonde gezondheidszorg:
KVS preadviezen 2012. Den Haag: Koninklijke Vereniging voor de
Staathuishoudkunde: Sdu Uitgevers, 2012.
Pommer, E., et al. Minder voor het midden: Profijt van de overheid in 2007.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2011.
Post, N.A.M., S.L.N. Zwakhals en J.J. Polder. Maatschappelijke baten:
Deelrapport van het VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010.
Putters, K. en P.H.A. Frissen. Zorg om vernieuwing. S.I.: s.n., 2006.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Houdbare solidariteit in de
gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2005.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Publieke gezondheid. Den Haag:
RVZ, 2006.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Preventie van welvaartsziekten.
Den Haag: RVZ, 2011.
Rele, H. ter en C. Labanca. Lifetime Generational Accounts for the Netherlands:
CPB Discussion Paper 170. Den Haag, Centraal Plan Bureau, 2011.
Slobbe, L.C.J., et al. Kosten van ziekten in Nederland 2007: Trends in de
Nederlandse zorguitgaven 1999-2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2011.
Torre, A.G.J. van der, E.J. Pommer en J.J. J. Jonker. Zorg: financiering en
profijt. In Donders, J.H.M. en Kam, C.A. de. (Zorg verzekerd? Den Haag:
Sdu uitgevers, 2012.
Uiters, E. en A. Verweij. Overgewicht: Zijn er verschillen naar
sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2012.
RVZ Het belang van wederkerigheid 78

Vaartjes, I., M.L. Bots en M.J.J.C. Poos. Hoe vaak komt een beroerte voor
en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu, 2011.
Vaststelling begroting Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(XVI) voor het jaar 2013: 33400 XVI 1 Voorstel van wet. S.I.: s.n., 2012.
Ven, W.P.M.M. van de. Risicoverevening nog niet op orde. In: Economische
Statistische Berichten. Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw 2012.
Den Haag: Sdu uitgevers, 8 juni 2012.
Verweij, A en F. van der Lucht. Wat is de omvang van sociaaleconomische
gezondheidsverschillen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2010.
Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening. Advies aan de minister van VWS
over de vormgeving van de risicoverevening 2013: WOR 622. S.I.: s.n.,
2012.
Wong, A., G.J. Kommer en J.J. Polder. Levensloop en zorgkosten:
Solidariteit en de zorgkosten van vergrijzing: zorg voor euro’s – 7. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2008.
Zeegers, T., A. Blokstra en E.M. Zantinge. Zijn er verschillen in rookgedrag
naar sociaaleconomische status en etniciteit? In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu, 2011.
Zorg, De,: hoeveel extra is het ons waard? Den Haag: ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2012.
http://www.gezondheidsnet.nl/hart-voor-je-hart/nieuws/8669/vakerhartaanval-na-heupof-knieoperatie
http://www.gezondheidsnet.nl/hersenen-en-geheugen/nieuws/8655/
ceramide-in-het-bloed-wijst-op-alzheimer
http://www.gezondheidsnet.nl/medisch/nieuws/8604/betere-begeleiding-namaagverkleining-nodig
http://www.nu.nl/binnenland/2938497/apothekers-gooien-steeds-meermedicijnen-weg.html
RVZ Het belang van wederkerigheid 79

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgtoeslag/hoogte-en-aanvragenzorgtoeslag;
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgtoeslag/vraag-en-antwoord/
wanneer-heb-ik-recht-op-zorgtoeslag.html
1 Per 29 december 2005 is de WAO opgevolgd door de Wet werk en
inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)
2 Afgeleid van Trimp en De Kam, ESB 25 november 2011. De premiedruk
AWBZ (regel 3) is berekend als 12,15/31,15 deel van de totale
premiedruk volksverzekeringen; de belastingdruk (regel 5) is berekend als
5% van de totale druk van directe en indirecte belastingen, omdat de
rijksbijdrage ad € 12 mrd overeenkomt met 5% van de totale
belastingopbrengsten (€ 240 mrd)
3 Het CPB berekent voor een specifieke huishoudenssituatie,
namelijk 2 verdieners met een modaal en 50% modaal inkomen een
totale kostendekkende premiedruk van 23,5% in 2010, 29% in 2020
en 47% in 2040
4 RIVM: Kosten van ziekten in Nederland 2007 (2011)
5 Het saldo van accijnzen op alcohol en tabak en de maatschappelijke
kosten van meeroken, openbare dronkenschap en dergelijke blijft hier
buiten beschouwing
6 DVN, 2012
7 Kloosterman en Te Riele Meningen over de eigen bijdrage aan de gezond -
heidszorg (2012); Kloosterman: Solidariteit in de gezondheidszorg (2011)
8 Op basis van 8 miljoen deelnemers aan een collectiviteit
RVZ Het belang van wederkerigheid 80

Overzicht publicaties RVZ
Publicaties RVZ vanaf 2008
13/02 De participerende patiënt, april 2013
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Shared Decision Making & Zelfmanagement, IQ, april 2013
Gezamenlijke besluitvorming & Zelfmanagement, IQ,
april 2013
Nieuwe Verhoudingen in de spreekkamer: Juridische aspecten,
Legemaate, april 2013
13/01 Het belang van wederkerigheid, maart 2013
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Feitelijke en gewenste solidariteit in de zorg, maart 2013
Instrumenten voor gepast zorggebruik, maart 2013
Theorie en praktijk van menselijk gedrag in een solidair
zorgstelsel, maart 2013
Lets Care, maart 2013
12/08 Werkprogramma 2013, december 2012
12/07 Regie aan de poort, december 2012
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik,
november 2012
Eerstelijnszorg voor de jeugd, november 2012
Geestelijke gezondheidszorg, november 2012
Meer aandacht voor participatie in de eerstelijn, november 2012
Eerstelijnszorg voor ouderen, november 2012
Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk
door grenzenwerk, november 2012
Verslag opgesteld van focusgroeponderzoek onder huisartsen en
andere eerstelijns zorgverleners, november 2012
De ontwikkeling van de rol van de huisarts gedurende de
twintigste eeuw, november 2012
RVZ Het belang van wederkerigheid 81

12/05 Redzaam ouder, zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om
voorzorg door iedereen, april 2012
12/06 Jong over Oud, Jonge BN’ers over ouderenzorg,
brochure, mei 2012
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Trends in de gezondheid en het belang van zelfredzaamheid bij
zelfstandig wonende ouderen, 2012
Kwaliteit van zorg voor ouderen thuis en in het ziekenhuis,
aanbevelingen vanuit de wetenschap met accent op
verpleegkunde, 2012
De intramurale ouderenzorg: nieuwe leiders, nieuwe kennis,
nieuwe kansen, 2012
Ouder worden in Nederland, een achtergrondstudie naar de
visie van ouderen met een migratieachtergrond, 2012
De sociale dimensie van ouder worden, 2012
Bouwstenen voor een toekomstbestendige zorg voor ouderen,
2012
Van Alzheimer tot Methusalem, wetenschappelijke inzichten van
belang voor zorg voor ouderen, 2012
12/02 Stoornis en delict, mei 2012
12/03 In profiel: de doelgroepen van GGZ en Justitie
(achtergrondstudie), mei 2012
12/04 Het forensische zorgstelsel, beschrijving van het
besturingsmodel in de forensische zorg (achtergrondstudie), mei
2012
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Mogelijke gevolgen Wfz en WvGGZ voor de reguliere GGZ,
Indigo beleidsonderzoek en advies
Zorg aan delinquent. Opsluiten va patiënt. Cultuurverschillen
justitie, forensische zorg en de reguliere GGZ.
12/01 Werkprogramma 2012, januari 2012
11/08 Preventie van welvaartsziekten, december 2011
RVZ Het belang van wederkerigheid 82

11/04 Medisch-specialistische zorg in 20/20, oktober 2011
Publicaties bij dit advies
11/05 - Ziekenhuislandschap 2020: Niemandsland of
Droomland (achtergrondstudie), oktober 2011
11/06 - Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20
(achtergrondstudie), oktober 2011
11/07 – Brochure, oktober 2011
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Samenwerking en mededinging in de zorg (achtergrondstudie),
oktober 2011
Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische
netwerken (achtergrondstudie), oktober 2011
De rol van e-Health in een veranderend ziekenhuislandschap
(achtergrondstudie), oktober 2011
Demografische krimp en ziekenhuiszorg (achtergrondstudie),
oktober 2011
11/03 Sturen op gezondheidsdoelen, juni 2011
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Levensverwachting (achtergrondstudie), juni 2011
Pay for performance and health outcomes: Promising, not
proven (achtergrondstudie), juni 2011
Sturen op uitkomsten in het primair proces (achtergrondstudie),
juni 2011
Sturen op gezondheidsdoeleinden en gezondheidswinst op
macroniveau (achtergrondstudie), juni 2011
11/02 Prikkels voor een toekomstbestendige Wmo (briefadvies),
mei 2011
11/01 Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe
beroepen in de zorg, februari 2011
Publicaties bij dit advies
Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen en nieuwe
beroepen
Het Chronic Care Model in Nederland
RVZ Het belang van wederkerigheid 83

Zorgredistributie, sturen op kwaliteit en doelmatigheid in de
zorg
Samenwerken in de opleiding Geneeskunde
10/13 Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg,
november 2010
Publicaties bij dit advies
10/14 - Krant bij het advies ruimte voor arbeidsbesparende
innovaties in de zorg, november 2010
10/10 Perspectief op gezondheid 20/20, september 2010
Publicaties bij dit advies
10/11 - Komt een patiënt bij zijn coach…… (achter-
grondstudie behorende bij het advies Perspec-
tief op gezondheid 20/20), september 2010
10/12 - Veranderen met draagvlak (achtergrondstudie
behorende bij het advies Perspectief op gezond-
heid 20/20), oktober 2010
10/05 Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
ordening (discussienota), april 2010
Publicaties bij dit advies
10/09 - Van zz naar gg
Acht debatten, een sprekend verhaal
10/08 - Moderne patiëntenzorg: Acht jaar later (achter-
grondstudie behorende bij de discussienota Zorg
voor je gezondheid!), april 2010
10/07 - Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrond-
studie behorende bij de discussienota Zorg voor
je gezondheid!), april 2010
10/06 - Een nieuwe ordening door het naar voren
schuiven van zorg (achtergrondstudie behorende
bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!),
april 2010
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning
(achtergrondstudie), april 2010
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
RVZ Het belang van wederkerigheid 84

10/04 De patiënt als sturende kracht
10/03 De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de
kwaliteit van zorg
10/01 Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
Publicaties bij dit advies
10/02 - Health 2.0: It’s not just about medicine and
technology, it’s about living your life
(achtergrondstudie behorende bij het advies
Gezondheid 2.0), februari 2010
09/14 Investeren rondom kinderen, september 2009
09/13 Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden,
januari 2010
09/12 Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11 Werkprogramma 2010, november 2009
09/10 Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
09/09 Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal
gezondheidsbeleid, mei 2009
09/08 Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07 Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06 Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over
veranderende verhoudingen, maart 2009
09/05
Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
2003-2009, februari 2009
09/04 Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03 Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02 Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht
tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag), januari 2009
09/01 De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede
voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwerking
met de NPCF), januari 2009
08/11 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december 2008
Publicaties behorende bij dit advies
RVZ Het belang van wederkerigheid 85

08/10
08/12 - Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg:
achtergrondstudies, december 2008
Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling (Versterken van de
village: preadvies over gezinnen en hun sociale
omgeving) en Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Zorg in
familieverband: preadvies over zorgrelaties tussen generaties),
september 2008
08/08 Schaal en zorg (advies), mei 2008
Publicaties bij dit advies
08/09 - Schaal en zorg: achtergrondstudies (achter-
grondstudies behorende bij het advies Schaal en
zorg), mei 2008
08/05 Zorginkoop (advies), maart 2008
08/06 - Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog
een flinke inzet van alle betrokken partijen
(achtergrondstudie behorende bij het advies
Zorginkoop), maart 2008
08/07 - Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie
behorende bij het advies Zorginkoop),
maart 2008
08/03 Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
Publicaties bij dit advies
08/04 - Screening en de rol van de overheid:
achtergrondstudies (achtergrondstudie behoren-
de bij het advies Screening en de rol van de
overheid), april 2008
08/01 Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
Publicaties bij dit advies
08/02 - Leven met een chronische aandoening (Acht
portretten behorende bij het advies Beter
zonder AWBZ?), januari 2008
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
RVZ Het belang van wederkerigheid 86

Publicaties CEG vanaf 2008
Sig 13/01 Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering
Sig 12/03 Rechtvaardige selectie bij pandemie
Sig 12/02 Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid
Sig 12/01 De mens centraal? Ethische dilemma’s bij gezondheidsbeleid met
goede zorg voor dier en natuur
Sig 10/11 Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op
afstand
Sig 09/11 Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05 Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij
gezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02 Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van
professionals in opvoedingssituaties (signalement), september
2008
Sig 08/01 Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor
orgaandonatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
RVZ Het belang van wederkerigheid 87

RVZ Het belang van wederkerigheid 88