Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw - Rvz
Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw - Rvz
Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw - Rvz
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong><br />
Advies uitgebracht door <strong>de</strong> Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en<br />
Zorg aan <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport<br />
Zoetermeer, januari 1998
Inhoudsopgave<br />
1<br />
Samenvatt<strong>in</strong>g 5<br />
1 Opdracht en achtergrond 11<br />
1.1 Waarom dit advies? 11<br />
1.2 Uitgangspunten 11<br />
1.3 Functie van dit advies 12<br />
1.4 Uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opdracht 12<br />
1.5 Opbouw van het advies 12<br />
2 Probleemanalyse 14<br />
3 Hoe verloopt het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz<br />
van <strong>de</strong> toekomst? 16<br />
3.1 Een visie op het zorgdome<strong>in</strong> 16<br />
3.2 Een visie op zorgverlen<strong>in</strong>g 17<br />
3.3 Samenvatt<strong>in</strong>g 28<br />
4 F<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g en stur<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz 31<br />
4.1 Waarom praat men over <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz 31<br />
4.2 Uitgangspunten voor f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g 31<br />
4.3 Visie 32<br />
4.4 De vier 'knipvragen' van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van VWS 35<br />
5 Advies RVZ: aanbevel<strong>in</strong>gen 40<br />
5.1 Algemene beleidsaanbevel<strong>in</strong>gen: het beleidsproces 40<br />
5.2 Specifieke beleidsaanbevel<strong>in</strong>gen 42<br />
6 Implementatie 47<br />
Bijlagen<br />
1 Structuur en f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong><br />
<strong>in</strong> het adviesprogramma van <strong>de</strong> RVZ en relevante tekst uit<br />
<strong>de</strong> brief van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van VWS aan <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer<br />
d.d. 24 juni 1997 51<br />
2 Samenstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> RVZ 59<br />
3 Overzicht gevoer<strong>de</strong> gesprekken en bijeenkomsten 61<br />
4 On<strong>de</strong>rbouw<strong>in</strong>g van het advies 67<br />
5 Lijst van gebruikte afkort<strong>in</strong>gen 97<br />
6 Literatuuroverzicht 99<br />
7 Overzicht publicaties RVZ 103<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
55<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Samenvatt<strong>in</strong>g<br />
55<br />
"One by-product of our nearly exclusive reliance on psychosocial<br />
explanatory theories was that we rid ourselves of<br />
problems that did not fit our newly found i<strong>de</strong>ntity. We<br />
abandon<strong>de</strong>d the epileptics, the <strong>de</strong>mented, the <strong>de</strong>velopmentally<br />
disabled, and the retar<strong>de</strong>d and asked the police to take<br />
care of the alcoholics, the substance abusers, and the <strong>de</strong>l<strong>in</strong>quents.<br />
We displayed great compassion by embrac<strong>in</strong>g the<br />
existentially unhappy and were ready to treat problems such<br />
as low self-esteem, failure to achieve one's creative<br />
potential, and chronic <strong>in</strong>ability to trust."<br />
Thomas Detre, 1987<br />
De m<strong>in</strong>ister van VWS vroeg <strong>de</strong> Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en<br />
Zorg (RVZ) een advies uit te brengen over <strong>de</strong> geestelijke<br />
<strong>gezondheidszorg</strong> (ggz) van <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>. Zij vroeg dit, omdat <strong>de</strong><br />
laatste jaren <strong>in</strong> het parlement en <strong>in</strong> het veld een stevige discussie<br />
woedt over het karakter van <strong>de</strong>ze zorg.<br />
De Raad publiceert zijn advies beg<strong>in</strong> 1998. Dat is een kle<strong>in</strong>e tien<br />
jaar na het besluit alle vormen van ggz on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> AWBZ te<br />
brengen. En dat besluit staat centraal <strong>in</strong> het advies van <strong>de</strong> RVZ:<br />
moet dat zo blijven of hoort <strong>de</strong> ggz thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ziekenfondswet<br />
(ZFW) en <strong>de</strong> particuliere ziektekostenverzeker<strong>in</strong>gen als 'gewone<br />
<strong>gezondheidszorg</strong>'?<br />
Het advies berust op vier gedachten.<br />
1 Op dit moment is het doel, d.w.z <strong>de</strong> functie, van <strong>de</strong> ggz niet<br />
dui<strong>de</strong>lijk.<br />
2 De zorg voor <strong>de</strong> geest verschilt niet wezenlijk van die voor het<br />
lichaam.<br />
3 De kerntaak van <strong>de</strong> ggz is het behan<strong>de</strong>len van psychisch zieken.<br />
4 De positie van <strong>de</strong> psychiatrische patiënt moet beter wor<strong>de</strong>n.<br />
4 gedachten on<strong>de</strong>r advies<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Wat is eigenlijk het doel van <strong>de</strong> ggz?<br />
Wil <strong>de</strong> ggz ziekten behan<strong>de</strong>len of is het doel mensen met<br />
psychische problemen helpen zich staan<strong>de</strong> te hou<strong>de</strong>n? Behan<strong>de</strong>len<br />
of helpen: <strong>gezondheidszorg</strong> of welzijnszorg? Dat is <strong>de</strong> eerste<br />
ondui<strong>de</strong>lijkheid. De twee<strong>de</strong> ondui<strong>de</strong>lijkheid is of ggz vooral het<br />
verplegen en verzorgen van ongeneeslijk zieken is of dat het<br />
curatieve <strong>gezondheidszorg</strong> is.<br />
Op dit moment bestaat over <strong>de</strong>ze twee keuzemogelijkhe<strong>de</strong>n geen<br />
dui<strong>de</strong>lijkheid: men - overheid en veld - kiest niet. Er ontstaat dan<br />
bij pat<strong>in</strong>ten en an<strong>de</strong>re afnemers een diffuus verwacht<strong>in</strong>gspatroon.<br />
Zij die <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz werken, zijn onzeker over hun taak.<br />
Verzekeraars, die <strong>de</strong>ze zorg voor hun verzeker<strong>de</strong>n moeten<br />
contracteren, weten ook al niet waar zij aan toe zijn.<br />
Het gedrag van <strong>de</strong> betrokkenen krijgt dan iets onvoorspelbaars; het<br />
is ook moeilijk te sturen. Een hybri<strong>de</strong> vorm van zorg zal vroeg of<br />
laat ter discussie wor<strong>de</strong>n gesteld.<br />
De Raad v<strong>in</strong>dt dat zo snel mogelijk dui<strong>de</strong>lijkheid moet ontstaan<br />
over het doel van <strong>de</strong> ggz.<br />
Verschillen lichaam en geest?<br />
De zorg voor <strong>de</strong> geestelijke gezondheid verschilt niet wezenlijk<br />
van die voor <strong>de</strong> lichamelijke gezondheid. Natuurlijk, <strong>de</strong> vorm<br />
waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg wordt aangebo<strong>de</strong>n, kan an<strong>de</strong>rs zijn. Ook heeft een<br />
patiënt <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz meer maatschappelijke problemen dan een<br />
lichamelijk zieke. Ver<strong>de</strong>r is <strong>de</strong> ggz tot nu toe m<strong>in</strong><strong>de</strong>r succesvol<br />
dan <strong>de</strong> somatische zorg.<br />
Het zijn echter relatieve verschillen. Het verloop van het<br />
zorgproces en <strong>de</strong> besluitvorm<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg lijken op elkaar. Ook<br />
<strong>de</strong> metho<strong>de</strong>n zijn niet wezenlijk an<strong>de</strong>rs.<br />
Toch heeft men <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland gekozen voor een geschei<strong>de</strong>n<br />
optrekken. De ggz heeft zich naast en steeds meer ook buiten <strong>de</strong><br />
somatische <strong>gezondheidszorg</strong> ontwikkeld als een categoriale en<br />
bijzon<strong>de</strong>re vorm van zorg.<br />
De Raad v<strong>in</strong>dt dit een ongewenste zaak. Ggz behoort een <strong>in</strong>tegraal<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el te zijn van <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> en zich te conformeren<br />
aan <strong>de</strong> aldaar gel<strong>de</strong>n<strong>de</strong> besluitvorm<strong>in</strong>g.<br />
55<br />
Doel ggz: niet dui<strong>de</strong>lijk<br />
Ggz moet on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el zijn van ge-<br />
zondheidszorg: overeenkomsten<br />
belangrijker dan verschillen<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Psychische ziekten behan<strong>de</strong>len: <strong>de</strong> kerntaak<br />
Ggz is psychiatrische zorg. De ggz moet zich concentreren op haar<br />
opdracht en dat is: het voorkomen, behan<strong>de</strong>len en draaglijk maken<br />
van gevolgen van psychische ziekten en stoornissen. Heel vaak<br />
spelen beperk<strong>in</strong>gen als gevolg van ziekte een belangrijke rol <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
zorg.<br />
Deze zorg moet altijd vanuit het patiëntenperspectief wor<strong>de</strong>n<br />
verleend. Inzet is steeds: <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> staat stellen zijn normale<br />
taken weer op te pakken.<br />
Ggz is geen welzijnszorg. Die moet zij overlaten aan personen en<br />
<strong>in</strong>stanties die daar<strong>in</strong> beter zijn. De ggz moet dus steeds <strong>de</strong> grenzen<br />
van haar competentie nauwkeurig <strong>in</strong> <strong>de</strong> gaten hou<strong>de</strong>n.<br />
Positie patiënt: beter<br />
De positie van <strong>de</strong> patiënt verbetert men het beste en het snelste<br />
door <strong>de</strong> zorg te verbeteren. Door <strong>de</strong> effectiviteit te vergroten, krijgt<br />
<strong>de</strong> patiënt meer kansen op maatschappelijke participatie. Door <strong>de</strong><br />
transparantie van <strong>de</strong> zorg te vergroten, nemen zijn<br />
keuzemogelijkhe<strong>de</strong>n toe. Door met hem dui<strong>de</strong>lijke afspraken te<br />
maken, weet hij waar hij aan toe is. Sleutelz<strong>in</strong>: <strong>de</strong> pat<strong>in</strong>t heeft<br />
rechten en plichten. Ook een hel<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rscheid tussen ggz als<br />
<strong>gezondheidszorg</strong> en an<strong>de</strong>re vormen van zorg voor psychiatrische<br />
patiënten, zal <strong>de</strong> situatie voor <strong>de</strong> patiënt aanzienlijk verbeteren.<br />
Wat betekent dit voor <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz?<br />
De zojuist geformuleer<strong>de</strong> uitgangspunten hebben consequenties<br />
voor <strong>de</strong> manier waarop <strong>de</strong> ggz moet wor<strong>de</strong>n uitgevoerd.<br />
1 Ggz verloopt <strong>in</strong> echelons. Er moet een sterke eerstelijns ggz<br />
ontstaan. Daar<strong>in</strong> staat <strong>de</strong> huisarts als poortwachter van <strong>de</strong><br />
twee<strong>de</strong>lijns ggz centraal. Veel kan hij zelf afhan<strong>de</strong>len; zo niet,<br />
dan krijgt hij steun van het algemeen maatschappelijk werk en<br />
van eerstelijns psychologen. De twee<strong>de</strong>lijns ggz is ook actief <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> eerste lijn met consultatie en diagnostiek. Ver<strong>de</strong>r is <strong>de</strong><br />
sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv) een belangrijke<br />
figuur tussen eerste en twee<strong>de</strong> lijn.<br />
Op <strong>de</strong> eerstelijns ggz kan ggz <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn volgen: specialistische<br />
zorg op verwijz<strong>in</strong>g. Kern van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn: een<br />
<strong>in</strong>tegrale psychiatrische unit, waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> riagg is opgenomen<br />
55<br />
Kerntaak ggz: het behan<strong>de</strong>len van<br />
psychische ziekten<br />
De positie van <strong>de</strong> patiënt: beg<strong>in</strong> bij<br />
<strong>de</strong> zorg<br />
Huisarts poortwachter van <strong>de</strong> ggz<br />
Ook an<strong>de</strong>ren actief <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn<br />
van <strong>de</strong> ggz<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
samen met <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ische psychiatrie. Deze unit levert alle vormen<br />
van psychiatrische zorg aan een begrensd werkgebied.<br />
Na <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn volgt eventueel een <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz. Deze<br />
bestaat uit verpleeghuiszorg, maar ook uit een asielfunctie:<br />
langdurige, <strong>in</strong>tensieve verpleg<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van ernstig<br />
gestoor<strong>de</strong>n.<br />
2 Ggz verloopt doelgericht en protocollair. Diagnostiek en <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
moeten bepalen<strong>de</strong>r wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> besluitvorm<strong>in</strong>g.<br />
De zorg moet op gelei<strong>de</strong> van afspraken met <strong>de</strong> patiënt en vooraf<br />
bepaal<strong>de</strong> termijnen verlopen. Het snel starten van, zonodig<br />
<strong>in</strong>tensieve, behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het revalidatieaspect staan centraal.<br />
Bevor<strong>de</strong>ren van maatschappelijke participatie is een belangrijk<br />
behan<strong>de</strong>ldoel.<br />
3 Ggz is essentiële medische en verpleegkundige zorg aan mensen<br />
met ernstige ziekten. Het hart van <strong>de</strong> ggz is <strong>de</strong> medisch-verpleegkundige<br />
zorg aan <strong>de</strong> patiënten die daarop het meest zijn<br />
aangewezen. Dat zijn psychiatrische patiënten met ernstige, <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> praktijk vaak meervoudige problemen. Die moeten <strong>in</strong> ie<strong>de</strong>r<br />
geval wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld. Die essentiële zorg kan niet wor<strong>de</strong>n<br />
ge<strong>de</strong>legeerd.<br />
Wat zijn <strong>de</strong> gevolgen voor <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g?<br />
Ggz hoort als reguliere <strong>gezondheidszorg</strong> thuis <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong><br />
compartiment van <strong>de</strong> ziektekostenverzeker<strong>in</strong>g: <strong>de</strong> ZFW en <strong>de</strong><br />
particuliere verzeker<strong>in</strong>gen. Dit vooral vanwege functionele<br />
verwantschap: ggz behoort tot hetzelf<strong>de</strong> dome<strong>in</strong> als <strong>de</strong> huisartsen-,<br />
<strong>de</strong> ziekenhuis- en <strong>de</strong> revalidatiezorg. Bovendien levert het twee<strong>de</strong><br />
compartiment meer countervail<strong>in</strong>g power van <strong>de</strong> kant van <strong>de</strong><br />
verzekeraar op. Dit bevor<strong>de</strong>rt doelmatigheid.<br />
Er zijn ook vormen van ggz die daar niet thuishoren: <strong>de</strong> verpleeghuispsychiatrie,<br />
<strong>de</strong> asielfunctie en vormen van maatschappelijke<br />
opvang.<br />
55<br />
Diagnostiek en <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
primair<br />
Ggz is essentiële medisch-verpleeg-<br />
kundige zorg<br />
Ggz dus <strong>in</strong> twee<strong>de</strong> compartiment<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
In on<strong>de</strong>rstaand schema is een en an<strong>de</strong>r samengevat.<br />
55<br />
fasen of on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van het<br />
zorgproces<br />
* Maatschappelijke zorg:<br />
- openbare ggz en daklo-<br />
zenzorg<br />
- preventie (primaire)<br />
- sociale pensions<br />
- beschermd wonen<br />
- dagstructurer<strong>in</strong>g<br />
en -opvang<br />
- verslaaf<strong>de</strong>nzorg<br />
* Eerstelijns ggz:<br />
- huisarts<br />
- amw<br />
- eerstelijns psycholoog<br />
- spv/liaison-verpleg<strong>in</strong>g<br />
- psychiatrische thuiszorg<br />
* Twee<strong>de</strong>lijns ggz:<br />
- diagnostiek en eerste<br />
opvang<br />
- mfe/psychiatrische unit<br />
- categoriale ggz<br />
- ARBO-zorg<br />
* Der<strong>de</strong>lijns ggz:<br />
- asiel- of beschermzorg<br />
- verpleeghuiszorg<br />
gemeente-<br />
fonds<br />
1 I.s.m. <strong>de</strong> won<strong>in</strong>gcorporaties<br />
2 Samenwerk<strong>in</strong>gsverband hagro, amw, elp<br />
3 I.s.m. <strong>de</strong> huisartsen<br />
Wat moet er gebeuren?<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
eerste<br />
compartiment<br />
twee<strong>de</strong><br />
Om dit te realiseren, moet on<strong>de</strong>r meer het volgen<strong>de</strong> wor<strong>de</strong>n<br />
x<br />
x<br />
compartiment<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
x<br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong><br />
compartiment<br />
x<br />
uitvoer<strong>in</strong>g<br />
ggd<br />
ggd<br />
gemeente<br />
ribw 1<br />
ribw<br />
CAD etc.<br />
hagro<br />
amw-<strong>in</strong>st. 2<br />
elp 2<br />
ggz 2<br />
ggz 3<br />
ggz<br />
ggz<br />
ggz<br />
ggz<br />
ggz<br />
apz'en of<br />
ou<strong>de</strong>renzorg<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
gedaan:<br />
- het kab<strong>in</strong>et ontwikkelt een richt<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong> en stimuleren<strong>de</strong><br />
zorgvisie op hoofdlijnen voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> regeerperio<strong>de</strong>;<br />
- en gaat daarover en vooral over <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g ervan <strong>in</strong> gesprek<br />
met het veld om te proberen afspraken te maken;<br />
- algemene beleidslijn: geen bijzon<strong>de</strong>re status voor <strong>de</strong> ggz,<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r beleidsdrukte, toepass<strong>in</strong>g van reguliere stur<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>strumenten,<br />
vertrouwen op maatschappelijk on<strong>de</strong>rnemerschap bij<br />
aanbie<strong>de</strong>rs en verzekeraars te stimuleren door <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g;<br />
- <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerstelijns ggz wordt stevig geïnvesteerd, on<strong>de</strong>r meer <strong>in</strong><br />
opleid<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>frastructuur;<br />
- er wordt een nieuwe <strong>in</strong>tegrale ZFW-verstrekk<strong>in</strong>g ggz ontworpen<br />
die consequent transmuraal is en die riagg, apz en paaz<br />
vervangt;<br />
- er wordt een nieuwe tweeledige AWBZ-verstrekk<strong>in</strong>g ontworpen:<br />
verpleeghuispsychiatrie en asiel;<br />
- rijk en gemeenten ontwerpen gezamenlijk een beleidsstructuur<br />
voor <strong>de</strong> ggz-taken, die op gemeentelijk niveau moet wor<strong>de</strong>n<br />
uitgevoerd;<br />
- rijksoverheid, uitvoer<strong>in</strong>gsorganen, Inspectie en veld stellen het<br />
ontwikkelen van transparante zorgproducten, het bevor<strong>de</strong>ren<br />
van <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong> zorg en <strong>de</strong> <strong>in</strong>troductie van f<strong>in</strong>anciële<br />
prikkels voor doelmatigheid <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren centraal.<br />
55<br />
" De mensch kent schier ondragelijke spann<strong>in</strong>gen, hooge<br />
geestelijke verrukk<strong>in</strong>gen, maar ook diepe verslagenhe<strong>de</strong>n,<br />
schuld en berouw, gemis aan on<strong>de</strong>rvon<strong>de</strong>n lief<strong>de</strong>, gekrenkt<br />
eergevoel, spann<strong>in</strong>gen die hem diep kunnen doen neerz<strong>in</strong>ken.<br />
Dit is het nimmer aflatend tourment: <strong>de</strong> strijd met zijn<br />
gebrokenheid, zijn angst en zijn trots. Laten wij er ons voor<br />
hoe<strong>de</strong>n dit ziekte te noemen.<br />
Een groot <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> psychische stoornissen ook op <strong>de</strong><br />
grensgebie<strong>de</strong>n van geestesziekte en normaliteit ontstaat<br />
doordat <strong>de</strong> mensch biologisch onvoldoen<strong>de</strong> toegerust is of<br />
toegerust raakt tot het voeren van <strong>de</strong>zen strijd. Dan zien wij<br />
het groote menschelijke conflict <strong>in</strong> pathologischen vorm.<br />
Dan is hij ziek."<br />
Rümke, 1954<br />
1 Opdracht en achtergrond<br />
Een visie voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> kab<strong>in</strong>etsperio<strong>de</strong><br />
M<strong>in</strong><strong>de</strong>r overheid, meer veld<br />
Maak samen met veld en uitvoer<strong>in</strong>gsorganen<br />
een programma voor<br />
een aantal jaren<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
1.1 Waarom dit advies?<br />
Dit is een advies over <strong>de</strong> structuur en <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
geestelijke <strong>gezondheidszorg</strong> (ggz) op <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>llange termijn (5 tot<br />
10 jaar) geschreven op verzoek van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van Volksgezondheid,<br />
Welzijn en Sport (VWS). In haar verzoek stel<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
m<strong>in</strong>ister een aantal vragen. Deze zijn opgenomen <strong>in</strong> bijlage 1.<br />
Deze vragen zijn afkomstig uit het werkprogramma van <strong>de</strong> Raad<br />
en uit een brief over <strong>de</strong> ggz die <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister op 24 juni 1997 naar<br />
<strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer stuur<strong>de</strong>.<br />
De Twee<strong>de</strong> Kamer sprak <strong>de</strong> afgelopen jaren veel over <strong>de</strong> ggz,<br />
on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re over <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gswijze. Centraal thema was:<br />
hoort <strong>de</strong> ggz eigenlijk wel thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> AWBZ?<br />
Dat is <strong>de</strong> kernvraag waarop dit advies probeert antwoord te geven:<br />
wat is <strong>de</strong> beste plek voor <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gssysteem? Om<br />
<strong>de</strong>ze vraag goed te kunnen beantwoor<strong>de</strong>n, moest eerst bepaald<br />
wor<strong>de</strong>n welke plaats <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het zorgstelsel behoeft. De Raad<br />
v<strong>in</strong>dt dat doel en taak van <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze samenlev<strong>in</strong>g niet<br />
dui<strong>de</strong>lijk zijn, waardoor gericht sturen erg moeilijk is.<br />
De Raad geeft <strong>in</strong> dit advies antwoord op <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> vragen:<br />
1 Welke problemen doen zich voor rond het bepalen van <strong>de</strong> plaats<br />
van <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het zorgstelsel?<br />
2 Wat is <strong>de</strong> gewenste plaats van <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het zorgstelsel en <strong>de</strong><br />
gewenste plaats ten opzichte van aanpalen<strong>de</strong> sociale stelsels,<br />
zoals welzijn en huisvest<strong>in</strong>g?<br />
3 Welke maatregelen moet <strong>de</strong> rijksoverheid treffen om <strong>de</strong><br />
problemen te verhelpen en <strong>de</strong> gewenste situatie te verwezenlijken?<br />
1.2 Uitgangspunten<br />
De Raad hanteert <strong>in</strong> dit advies <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> bestuurlijke en beleidsmatige<br />
uitgangspunten:<br />
1 De huidige structuur van het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel, <strong>in</strong> het<br />
bijzon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> gedachte van <strong>de</strong> compartimenter<strong>in</strong>g.<br />
2 De beleidsbrief over <strong>de</strong> ggz die <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van VWS op 24 juni<br />
1997 naar <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer stuur<strong>de</strong>.<br />
3 Maatschappelijke participatie als algemene doelstell<strong>in</strong>g van<br />
overheidsbemoeienis en van sociale zorgsystemen.<br />
4 De adviezen Thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, De toekomst van <strong>de</strong> AWBZ en<br />
Met zorg wonen van <strong>de</strong> RVZ.<br />
An<strong>de</strong>re zaken stelt <strong>de</strong> Raad ter discussie, ook als dit belangrijke<br />
55<br />
Aanleid<strong>in</strong>g: discussie over f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g;<br />
<strong>de</strong> AWBZ?<br />
Drie vragen<br />
- problemen?<br />
- gewenste plaats?<br />
- maatregelen?<br />
Uitgangspunten on<strong>de</strong>r meer:<br />
- compartimenter<strong>in</strong>g<br />
- maatschappelijke participatie<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len zijn van het overheidsbeleid. Het gaat dan bijvoorbeeld<br />
om '<strong>de</strong> vermaatschappelijk<strong>in</strong>g' van <strong>de</strong> ggz en om <strong>de</strong><br />
bestaan<strong>de</strong> knip tussen somatische en geestelijke <strong>gezondheidszorg</strong>.<br />
1.3 Functie van dit advies<br />
De m<strong>in</strong>ister van VWS heeft het advies van <strong>de</strong> RVZ en ook een<br />
zorgvisie aangekondigd <strong>in</strong> <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer.<br />
Op het advies zal een kab<strong>in</strong>etsstandpunt volgen conform <strong>de</strong> Ka<strong>de</strong>rwet<br />
adviescolleges. Daarna kan het parlementaire <strong>de</strong>bat over <strong>de</strong><br />
knip <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, maar ook over <strong>de</strong> zorgvisie, ten pr<strong>in</strong>cipale wor<strong>de</strong>n<br />
gevoerd.<br />
1.4 Uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opdracht<br />
De Raad baseert zijn advies <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste plaats op vier achtergrondstudies<br />
van het Trimbos<strong>in</strong>stituut (twee maal), het NZi en <strong>de</strong><br />
Prov<strong>in</strong>ciale Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid Zuid-Holland. De<br />
achtergrondstudies verschijnen <strong>in</strong> een afzon<strong>de</strong>rlijke publicatie.<br />
In <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> plaats baseert <strong>de</strong> Raad het advies op vele besprek<strong>in</strong>gen<br />
<strong>in</strong> en rond <strong>de</strong> ggz. Bijlage 3 bevat een verantwoord<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> communicatie met het veld.<br />
De probleem<strong>in</strong>ventarisatie, die wordt samengevat <strong>in</strong> hoofdstuk 2<br />
en uitgebreid wordt weergegeven <strong>in</strong> bijlage 4, is gebaseerd op<br />
gesprekken <strong>in</strong> het veld, op literatuurstudie, waaron<strong>de</strong>r een analyse<br />
van het overheidsbeleid en op <strong>de</strong> achtergrondstudies.<br />
1.5 Opbouw van het advies<br />
Het advies bestaat uit vier on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
1. Een probleemanalyse (hoofdstuk 2).<br />
2. De visie van <strong>de</strong> Raad op het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz en <strong>de</strong> daaruit<br />
voortvloeien<strong>de</strong> organisatie van <strong>de</strong> zorg (hoofdstuk 3).<br />
3. De daaruit voortvloeien<strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gsstructuur. Dit ge<strong>de</strong>elte<br />
van het advies is gewijd aan compartimenteren en knippen<br />
(hoofdstuk 4).<br />
4. Beleidsaanbevel<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>gsscenario (hoofdstukken 5 en<br />
6).<br />
55<br />
Een volgend kab<strong>in</strong>et?<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
2 Probleemanalyse<br />
De problemen die zich <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz voordoen, hebben te maken met<br />
het zorgproces.<br />
- De weg naar <strong>de</strong> ggz is niet dui<strong>de</strong>lijk aangegeven en wijkt af van<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> gangbare routes. Een poortwachtersfunctie<br />
wordt niet vervuld en er is geen daaropvolgen<strong>de</strong> effectieve<br />
<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> ggz. Het eerste probleem is dus<br />
diagnostiek, selectie en verwijzen.<br />
- B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> ggz stagneert, me<strong>de</strong> daardoor, <strong>de</strong> doorstrom<strong>in</strong>g en<br />
ontstaat filevorm<strong>in</strong>g. Bovendien zijn <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong> zorg,<br />
<strong>de</strong> transparantie van het zorgaanbod en het zorg- en ziektemanagement<br />
niet optimaal ontwikkeld. Daardoor is <strong>de</strong> rationaliteit<br />
van <strong>de</strong> besluitvorm<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het zorgproces niet voldoen<strong>de</strong> en dat<br />
bevor<strong>de</strong>rt <strong>de</strong> doorstrom<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het zorgsysteem al evenm<strong>in</strong>.<br />
- Ook aan <strong>de</strong> achter<strong>de</strong>ur van <strong>de</strong> ggz bestaan problemen. De<br />
uitstroom van patiënten stagneert. De revalidatiefunctie is<br />
onvoldoen<strong>de</strong> ontwikkeld en zo verloopt <strong>de</strong> terugkeer van<br />
patiënten uit <strong>de</strong> ggz naar <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g stroef.<br />
Bijlage 4 bevat een uitgebrei<strong>de</strong>re probleem<strong>in</strong>ventarisatie.<br />
De verklar<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong>ze situatie is <strong>de</strong> ondui<strong>de</strong>lijkheid van het doel<br />
van <strong>de</strong> ggz:<br />
- is <strong>de</strong> zorg 'maatschappelijk' van aard of is zij '<strong>gezondheidszorg</strong>'?<br />
- als ggz <strong>gezondheidszorg</strong> is, waarop moet men dan het accent<br />
leggen? Op het verpleg<strong>in</strong>gs- en verzorg<strong>in</strong>gsaspect of op het<br />
curatieve aspect?<br />
Als <strong>de</strong>ze ondui<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n blijven bestaan, zullen <strong>de</strong> zojuist genoem<strong>de</strong><br />
problemen niet kunnen wor<strong>de</strong>n opgelost. Men moet dus<br />
kiezen welk hoofdaccent men aan <strong>de</strong> ggz geeft. Immers, <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> opties - maatschappelijke zorg, <strong>gezondheidszorg</strong>,<br />
care, cure - kennen elk een specifiek doel en een specifieke<br />
zorgorganisatie. Men creëert dan een aspecifieke vorm van zorg,<br />
waarbij zorgdoel en <strong>in</strong> te zetten zorgmid<strong>de</strong>len geen logische relatie<br />
meer hebben.<br />
Resultaat is dat consumenten (patiënten en hun omgev<strong>in</strong>g),<br />
leveranciers (verwijzers, <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g) en producenten<br />
(behan<strong>de</strong>laars en <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen) niet doelgericht te werk kunnen<br />
gaan. En daaron<strong>de</strong>r zal ook <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> zorg, <strong>in</strong>clusief <strong>de</strong><br />
effectiviteit ervan te lij<strong>de</strong>n hebben. Dit tast op termijn <strong>de</strong><br />
maatschappelijke legitimer<strong>in</strong>g van het sociale stelsel '<strong>de</strong> ggz' aan.<br />
55<br />
3 problemen:<br />
- <strong>de</strong> entree<br />
- <strong>de</strong> doorstrom<strong>in</strong>g<br />
- <strong>de</strong> uitstroom<br />
Oorzaak: een ondui<strong>de</strong>lijk doel<br />
Wat is ggz: wij moeten kiezen<br />
Zo niet: dan kwaliteitsverlies en<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r doelmatigheid<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
3 Hoe verloopt het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz van<br />
<strong>de</strong> toekomst?<br />
3.1 Een visie op het zorgdome<strong>in</strong><br />
Drie <strong>de</strong>term<strong>in</strong>anten bepalen <strong>de</strong> grenzen van het dome<strong>in</strong> van een<br />
zorgsector:<br />
a. <strong>de</strong> behoefte <strong>in</strong> <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g, ofwel het object;<br />
b. <strong>de</strong> maatschappelijke taak, ofwel <strong>de</strong> opdracht;<br />
c. het vermogen van het zorgaanbod, ofwel <strong>de</strong> competentie.<br />
Ad a. Het object<br />
Ggz is <strong>gezondheidszorg</strong> gericht op psychische ziekten.<br />
Betekent dit dat 'ggz' i<strong>de</strong>ntiek is aan 'psychiatrie'? Nee, het<br />
betekent dat <strong>de</strong> aanwezigheid of het vermoe<strong>de</strong>n van een psychische<br />
ziekte een voorwaar<strong>de</strong> is voor <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g.<br />
In <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g dient <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar wel consequent een biopsycho-sociale<br />
bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g toe te passen. Alleen zo zal <strong>de</strong> ggz zijn<br />
drieledige taak - voorkomen, herstellen, draaglijk maken (zie ad<br />
b.) - effectief en tegelijkertijd efficiënt kunnen vervullen.<br />
Ggz is dus bre<strong>de</strong>r dan psychiatrie. Gezondheid <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz omvat<br />
meer dan alleen ziekte, het omvat ook <strong>de</strong> maatschappelijke context<br />
waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> ziekte ontstaat en <strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>gen die eruit voortvloeien.<br />
Het object van <strong>de</strong> ggz is <strong>de</strong> psychische ziekte of stoornis, <strong>de</strong><br />
daaraan gerelateer<strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>gen én <strong>de</strong> maatschappelijke problemen<br />
daarmee verbon<strong>de</strong>n. Problemen zon<strong>de</strong>r (het vermoe<strong>de</strong>n<br />
van) ziekte, stoornis en daaraan gerelateer<strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>g behoren<br />
niet tot object, opdracht en competentie van <strong>de</strong> ggz.<br />
Ad b. De opdracht<br />
De maatschappelijke opdracht van <strong>de</strong> ggz, als professionele<br />
zorgverlen<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen een collectieve ziektekostenverzeker<strong>in</strong>g is<br />
drieledig:<br />
- het (waar mogelijk) voorkomen van ziekte en stoornis, alsme<strong>de</strong><br />
van daaruit voortvloeien<strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>gen, voor zover dit laatste<br />
tot <strong>de</strong> competentie behoort, alsme<strong>de</strong> het bevor<strong>de</strong>ren en<br />
beschermen van <strong>de</strong> geestelijke volksgezondheid;<br />
- het herstellen van ziekte en stoornis;<br />
- het draaglijk maken van <strong>de</strong> gevolgen van niet te herstellen ziekte<br />
en stoornis, door mid<strong>de</strong>l van het <strong>in</strong>dammen van <strong>de</strong> negatieve<br />
aspecten van ontstane beperk<strong>in</strong>gen, voor zover dit laatste tot <strong>de</strong><br />
competentie behoort.<br />
Ad c. De competentie<br />
55<br />
Dome<strong>in</strong> is:<br />
- behoefte<br />
- taak<br />
- competentie<br />
Ggz is psychiatrische zorg<br />
Object: <strong>de</strong> psychische ziekte<br />
Taak ggz:<br />
- voorkomen<br />
- herstellen<br />
- draaglijk maken van ziekte<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De competentie van <strong>de</strong> ggz is gelijk aan het professionele<br />
vermogen van <strong>de</strong> beroepsbeoefenaren. Beroepsbeoefenaren <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
ggz moeten zich beperken tot hun professionele dome<strong>in</strong> - het<br />
behan<strong>de</strong>len van mensen met psychische stoornissen - en zoveel<br />
mogelijk tot dat wat empirisch te on<strong>de</strong>rbouwen en te toetsen is. De<br />
ggz is <strong>in</strong> haar kern een wetenschappelijk gefun<strong>de</strong>er<strong>de</strong> vorm van<br />
zorgverlen<strong>in</strong>g. Daarmee beschikt men over een toetssteen voor het<br />
han<strong>de</strong>len <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze sector. Er is nog een twee<strong>de</strong> toetssteen: dit<br />
han<strong>de</strong>len dient ten goe<strong>de</strong> te komen aan <strong>de</strong> gehele doelgroep<br />
(mensen met psychische stoornissen) en niet aan een selectie<br />
b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> doelgroep.<br />
Tot zover <strong>de</strong>ze beschouw<strong>in</strong>g over het dome<strong>in</strong> van <strong>de</strong> ggz, die<br />
impliceert dat een strikte scheid<strong>in</strong>g tussen 'psychische' en<br />
'psychosociale' klachten voor <strong>de</strong> praktijk van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g niet<br />
relevant is.<br />
De scheid<strong>in</strong>g heeft ook geen beleidsmatige relevantie en is dus<br />
niet z<strong>in</strong>vol: <strong>de</strong> gangbare behan<strong>de</strong>lpraktijk bevat immers een<br />
werkbare aanpak.<br />
De hierboven gegeven dome<strong>in</strong>begrenz<strong>in</strong>g - professionele competentie,<br />
formele opdracht en object van zorg - biedt voor <strong>de</strong> praktijk<br />
voldoen<strong>de</strong> basis. Beleidsmatig zijn er vier mogelijkhe<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
v<strong>in</strong>ger aan <strong>de</strong> pols te hou<strong>de</strong>n:<br />
1 <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g, medische besliskun<strong>de</strong> en protocoller<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
zorgverlen<strong>in</strong>g;<br />
2 echelonner<strong>in</strong>g van het zorgproces;<br />
3 budgetter<strong>in</strong>g van het zorgaanbod en nadruk op doelmatigheid;<br />
4 het publiekelijk verantwoord<strong>in</strong>g afleggen door <strong>de</strong> zorgaanbie<strong>de</strong>r<br />
en een transparant productieproces.<br />
3.2 Een visie op zorgverlen<strong>in</strong>g<br />
De Raad heeft tij<strong>de</strong>ns het voorberei<strong>de</strong>n van dit advies met veel<br />
mensen gepraat. Op basis daarvan - en op basis van <strong>de</strong> achtergrondstudies<br />
en literatuurstudie - wil hij zijn visie geven op het<br />
verloop van het zorgproces. Daar<strong>in</strong> on<strong>de</strong>rscheidt <strong>de</strong> Raad vier<br />
fasen: geestelijke volksgezondheid (fase 0), <strong>de</strong> eerstelijns ggz<br />
(fase 1), <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz (fase 2) en <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz (fase 3).<br />
Fase 0: <strong>de</strong> zorg voor <strong>de</strong> geestelijke volksgezondheid<br />
Over <strong>de</strong> openbare ggz kan <strong>de</strong> Raad kort zijn. Daarover heeft <strong>de</strong><br />
m<strong>in</strong>ister op 24 juni 1997 <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer een uitvoerige brief<br />
geschreven met hel<strong>de</strong>re beleidsvoornemens. Ver<strong>de</strong>r bevat het<br />
rapport van <strong>de</strong> commissie-Lemstra over gemeentelijk gezondheidsbeleid<br />
een aantal belangrijke uitspraken over <strong>de</strong> ggz.<br />
55<br />
Ggz moet zich beperken tot professioneel<br />
verantwoord han<strong>de</strong>len<br />
On<strong>de</strong>rscheid psychisch-psychosociaal<br />
niet z<strong>in</strong>vol<br />
4 stur<strong>in</strong>gsmogelijkhe<strong>de</strong>n:<br />
- <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
- echelonner<strong>in</strong>g<br />
- budgetter<strong>in</strong>g aanbod<br />
- publieke verantwoord<strong>in</strong>g<br />
4 fasen <strong>in</strong> zorgproces<br />
Fase 0<br />
Openbare ggz: een taak van gemeenten<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
(Commissie verstrekk<strong>in</strong>g collectieve preventie, 1996). Het<br />
zwaartepunt van <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> openbare geestelijke<br />
<strong>gezondheidszorg</strong> (oggz) en <strong>de</strong> primaire/collectieve preventie ligt<br />
bij <strong>de</strong> gemeenten. Deze taken wor<strong>de</strong>n uitgevoerd door <strong>de</strong> ggd'en,<br />
het algemeen maatschappelijk werk (amw), <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong> schilvoorzien<strong>in</strong>gen<br />
(<strong>in</strong>loophuizen en <strong>de</strong>rgelijke, zie het rapport van <strong>de</strong><br />
Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg (IGZ, 1996) hierover) en het<br />
overige welzijnswerk. Gemeenten leggen <strong>in</strong> een jaarverslag<br />
verantwoord<strong>in</strong>g af van <strong>de</strong> gelever<strong>de</strong> <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>gen en van <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>vester<strong>in</strong>gen.<br />
De ggz beschouwt <strong>de</strong> gemeente dus als een van haar klanten.<br />
Omgekeerd kan <strong>de</strong> ggz - net als justitie en <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>rbescherm<strong>in</strong>g<br />
bijvoorbeeld - een belangrijke signaalfunctie vervullen voor het<br />
openbaar bestuur (gemeenten). Aan <strong>de</strong>ze functie moet door <strong>de</strong> ggz<br />
han<strong>de</strong>n en voeten wor<strong>de</strong>n gegeven.<br />
Organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g<br />
De totale zorg voor <strong>de</strong> geestelijke volksgezondheid omvat ook<br />
'aanpalen<strong>de</strong> sociale stelsels' te weten <strong>de</strong> huisvest<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> dagbested<strong>in</strong>g<br />
en <strong>de</strong> welzijnszorg ten behoeve van mensen met psychische<br />
problemen (<strong>in</strong> dit verband is 'probleem' meer op zijn plaats dan<br />
'ziekte' of 'stoornis').<br />
In dit 'horizontale' vlak van met elkaar <strong>in</strong>terfereren<strong>de</strong> sociale<br />
stelsels, zijn knippen enerzijds onvermij<strong>de</strong>lijk en zelfs gewenst,<br />
maar is cord<strong>in</strong>atie en samenwerk<strong>in</strong>g an<strong>de</strong>rzijds noodzakelijk. Alles<br />
- dat wil zeggen het gehele leven van <strong>de</strong> psychiatrische patiënt -<br />
on<strong>de</strong>r een en hetzelf<strong>de</strong> regime brengen is een niet realistische,<br />
maar ook niet gewenste oploss<strong>in</strong>g.<br />
Dit brengt <strong>de</strong> Raad tot vier suggesties voor organisatie en<br />
uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorg voor <strong>de</strong> geestelijke volksgezondheid:<br />
- een krachtige on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> 'aanpalen<strong>de</strong> sociale stelsels'<br />
door <strong>de</strong> ggz, door mid<strong>de</strong>l van export van expertise,<br />
consultatieverlen<strong>in</strong>g, voorlicht<strong>in</strong>g, spreekuren/buitendiensten;<br />
een <strong>de</strong>el van het ggz-budget zou hiervoor kunnen wor<strong>de</strong>n<br />
aangewend;<br />
- het <strong>in</strong> gezamenlijk overleg reserveren van capaciteit b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong><br />
aanpalen<strong>de</strong> sociale stelsels ten behoeve van psychiatrische<br />
patiënten (<strong>in</strong>koop; <strong>de</strong>claratiebasis; vereven<strong>in</strong>g);<br />
- <strong>de</strong> versterk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> positie van <strong>de</strong> patiënt, on<strong>de</strong>r meer door<br />
<strong>in</strong>troductie van het patiëntgebon<strong>de</strong>n budget voor een aantal<br />
voorzien<strong>in</strong>gen, zoals wonen en dienstverlen<strong>in</strong>g, die nu nog<br />
ge<strong>de</strong>eltelijk tot <strong>de</strong> wettelijke aanspraken op ggz behoren;<br />
- een wettelijke voorzien<strong>in</strong>g ten behoeve van <strong>de</strong> coörd<strong>in</strong>atie van<br />
<strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len - zorg, wonen en dienstverlen<strong>in</strong>g -<br />
zoals bedoeld <strong>in</strong> het RVZ-advies De toekomst van <strong>de</strong> AWBZ.<br />
De Raad v<strong>in</strong>dt het essentieel dat op dit grensgebied <strong>de</strong> verant-<br />
55<br />
<strong>Geestelijke</strong> volksgezondheid meer<br />
dan ggz:<br />
- huisvest<strong>in</strong>g<br />
- dagbested<strong>in</strong>g<br />
- welzijnszorg<br />
4 suggesties voor samenhang:<br />
ggz on<strong>de</strong>rsteunt an<strong>de</strong>re sociale<br />
stelsels<br />
an<strong>de</strong>re sociale stelsels reserveren<br />
capaciteit<br />
pgb voor wonen en dienstverlen<strong>in</strong>g<br />
buiten ggz<br />
wettelijke regel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze samenhang<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
woor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> bevoegdhe<strong>de</strong>n scherp wor<strong>de</strong>n geformuleerd<br />
en gealloceerd. Alleen dan zal het mogelijk zijn <strong>de</strong> zorg voor<br />
psychiatrische patiënten te vermaatschappelijken. Het overhevelen<br />
van zorg naar gemeenten en an<strong>de</strong>re actoren buiten <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong><br />
is daartoe een noodzakelijke stap. Wel moeten<br />
gemeenten, v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> Raad, <strong>in</strong> een jaarverslag expliciet<br />
verantwoor<strong>de</strong>n welke <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>gen zijn gedaan en welke resultaten<br />
behaald.<br />
Op dit grensgebied ligt on<strong>de</strong>r meer een taak voor het psychiatrisch<br />
maatschappelijk werk. Deze discipl<strong>in</strong>e kan, werkend vanuit <strong>de</strong><br />
ggz, bij uitstek <strong>de</strong> coörd<strong>in</strong>atie tussen ggz en omr<strong>in</strong>gen<strong>de</strong> sociale<br />
(zorg)stelsels vervullen.<br />
Fase 1: <strong>de</strong> eerstelijns ggz<br />
De Raad kiest uitdrukkelijk voor een organisatie van <strong>de</strong> ggz die<br />
vergelijkbaar is met die <strong>in</strong> <strong>de</strong> somatische <strong>gezondheidszorg</strong>. Dit<br />
betekent dat wat gangbaar is <strong>in</strong> die <strong>gezondheidszorg</strong>, ook van<br />
toepass<strong>in</strong>g is op <strong>de</strong> ggz, zoals <strong>de</strong> echelonner<strong>in</strong>g van het<br />
zorgproces. Echelonner<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> ziet <strong>de</strong><br />
Raad als een noodzakelijk toekomstperspectief voor <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong><br />
plaats van <strong>de</strong> categorialiser<strong>in</strong>g naast - d.w.z. buiten - <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong>.<br />
Echelonner<strong>in</strong>g bevat <strong>de</strong> oploss<strong>in</strong>gsricht<strong>in</strong>g voor een<br />
aantal problemen van <strong>de</strong> ggz, <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r die rond toegankelijkheid<br />
en effectiviteit. In bijlage 4 is dit i<strong>de</strong>e ver<strong>de</strong>r uitgewerkt.<br />
Kern van <strong>de</strong> echelonner<strong>in</strong>g is: een echelon is slechts bereikbaar via<br />
het eraan voorafgaan<strong>de</strong>. Zo is <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz alleen toegankelijk<br />
via <strong>de</strong> eerstelijns ggz.<br />
B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> toekomstige ggz ziet <strong>de</strong> Raad een belangrijke taak voor<br />
<strong>de</strong> eerste lijn met <strong>de</strong> huisarts als <strong>de</strong> centrale figuur. Bijlage 4 bevat<br />
<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rbouw<strong>in</strong>g van dit standpunt. In geval van een psychisch<br />
probleem of stoornis heeft <strong>de</strong> huisarts, <strong>in</strong> normale gevallen en <strong>in</strong><br />
ie<strong>de</strong>r geval bij een eerste contact, vijf mogelijkhe<strong>de</strong>n:<br />
- zelf behan<strong>de</strong>len;<br />
- verwijzen <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn naar het amw of naar een eerstelijns<br />
psycholoog (d.i. een <strong>gezondheidszorg</strong>psycholoog), ten behoeve<br />
van steun en advies (amw), aanvullend psychodiagnostiek,<br />
behan<strong>de</strong>ladvies of kortduren<strong>de</strong> therapie maximaal 5 zitt<strong>in</strong>gen<br />
(psycholoog); geen overdracht van <strong>de</strong> patiënt, huisarts blijft<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijk. De Raad kiest voor een beperk<strong>in</strong>g van het<br />
aantal gesprekken met <strong>de</strong> eerstelijns psycholoog op grond van<br />
<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen hiermee <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland (bijvoorbeeld Zeeland); <strong>in</strong> 3<br />
tot 5 zitt<strong>in</strong>gen blijken <strong>de</strong> meeste klachten substantieel te<br />
verbeteren;<br />
- consultatie vragen aan <strong>de</strong> ggz: een consult en/of aanvullen<strong>de</strong><br />
diagnostiek bijvoorbeeld <strong>in</strong> <strong>de</strong> vorm van consultatieve<br />
spreekuren (psychiater en spv) ten behoeve van een behan-<br />
55<br />
Fase 1<br />
Ggz echelonneren zoals overige<br />
<strong>gezondheidszorg</strong><br />
Huisarts centraal<br />
Huisarts kan:<br />
- zelf behan<strong>de</strong>len<br />
- verwijzen <strong>in</strong> eerste lijn<br />
- consultatie ggz vragen<br />
- verwijzen naar ggz - diagnos-<br />
tiek twee<strong>de</strong> lijn<br />
- een spv <strong>in</strong>schakelen<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
<strong>de</strong>ladvies; geen overdracht patiënt;<br />
- verwijzen naar het diagnostisch centrum van <strong>de</strong> regionale ggz<br />
zoveel mogelijk aansluitend bij het gangbare verwijsproces<br />
huisarts - ziekenhuis(-poli); overdracht patiënt.<br />
- bij recidiveren<strong>de</strong> problemen of stoornissen heeft <strong>de</strong> huisarts <strong>de</strong><br />
aanvullen<strong>de</strong> mogelijkheid een spv van <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> te schakelen ten<br />
behoeve van <strong>in</strong>tensieve psychiatrische thuiszorg. Dit dient te<br />
verlopen <strong>in</strong> overleg tussen huisarts en diagnostisch centrum ggz.<br />
In <strong>de</strong>ze gevallen heeft en behoudt <strong>de</strong> huisarts <strong>de</strong> medische<br />
e<strong>in</strong>dverantwoor<strong>de</strong>lijkheid.<br />
Hoewel <strong>de</strong> Raad dus ook voor <strong>de</strong> ggz nadrukkelijk kiest voor het<br />
pr<strong>in</strong>cipe van <strong>de</strong> echelonner<strong>in</strong>g, is hij wel van men<strong>in</strong>g dat daarbij<br />
reken<strong>in</strong>g moet wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> verschillen tussen <strong>de</strong> <strong>in</strong><br />
bijlage 4 on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n vier pat<strong>in</strong>tencategorien. De rol die <strong>de</strong><br />
huisarts speelt voor <strong>de</strong>ze patiëntencategorieën behoeft niet steeds<br />
<strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> te zijn. Wel is hij, <strong>in</strong> <strong>de</strong> geest van <strong>de</strong><br />
echelonner<strong>in</strong>gsgedachte, steeds een 'procesmanager'.<br />
Bij ernstige, meervoudige stoornissen met een chronisch verloop<br />
zal <strong>de</strong> eerstelijnsfunctie groten<strong>de</strong>els door <strong>de</strong> psychiatrische thuiszorg<br />
i.c. <strong>de</strong> psychiatrische verpleg<strong>in</strong>g kunnen wor<strong>de</strong>n vervuld.<br />
Maatschappelijke steunsystemen zullen <strong>in</strong> een aantal gevallen<br />
belangrijker zijn voor <strong>de</strong> patiënt dan <strong>de</strong> eerstelijns <strong>gezondheidszorg</strong><br />
(zie het RVZ-advies Thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz).<br />
Bovendien moet <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz <strong>de</strong> diagnostische component van <strong>de</strong><br />
eerstelijnsfunctie soms <strong>in</strong> han<strong>de</strong>n van ggz-specialisten wor<strong>de</strong>n<br />
gelegd. Dit zal bijvoorbeeld moeten gebeuren bij gez<strong>in</strong>nen met<br />
meervoudige problematiek. De huisarts zal dan een verwijsmogelijkheid<br />
naar <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz moeten hebben ten behoeve van<br />
diagnostiek.<br />
Ook vervult <strong>de</strong> huisarts <strong>de</strong> poortwachtersfunctie, vooral ten<br />
behoeve van <strong>de</strong> curatieve, acute dan wel <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> ggz.<br />
Organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g<br />
Voor het goed functioneren van <strong>de</strong> eerstelijns ggz is het noodzakelijk<br />
dat <strong>de</strong> huisarts samenwerkt met een aantal collega's, bij<br />
voorkeur <strong>in</strong> <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong> huisartsgroepen of hagro's. Hierdoor<br />
ontstaat voor <strong>de</strong> ggz een stevige gesprekspartner <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn.<br />
Een <strong>de</strong>rgelijke schaalvergrot<strong>in</strong>g biedt ook <strong>de</strong> ggz <strong>de</strong> mogelijkheid<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn voorzien<strong>in</strong>gen te creëren voor diagnostiek,<br />
consultatie en begeleid<strong>in</strong>g van chronische pat<strong>in</strong>ten. Daarnaast<br />
wordt het op <strong>de</strong>ze manier mogelijk dat huisarts en ggz over <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
eerste lijn zeldzame aandoen<strong>in</strong>gen - bijvoorbeeld die op k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en<br />
jeugdpsychiatrisch terre<strong>in</strong> - specifieke afspraken maken.<br />
Voor <strong>de</strong> zorg aan chronisch psychiatrische patiënten ziet <strong>de</strong> Raad<br />
een essentiële rol weggelegd voor <strong>de</strong> spv en/of <strong>de</strong> B-<br />
55<br />
Huisarts: procesmanager<br />
Kan alleen als huisartsen samenwerken:<br />
schaalvergrot<strong>in</strong>g<br />
Psychiatrische thuiszorg: ook eerste<br />
lijn, maar spv<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
verpleegkundige. Deze vervult een coörd<strong>in</strong>eren<strong>de</strong> rol <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
psychiatrische thuiszorg, die als eerstelijns voorzien<strong>in</strong>g door <strong>de</strong><br />
twee<strong>de</strong>lijns ggz wordt georganiseerd. De psychiatrisch verpleegkundige<br />
vervult ook een liaison-functie tussen eerste- en twee<strong>de</strong>lijns<br />
ggz en is ver<strong>de</strong>r <strong>de</strong>gene die <strong>de</strong> contacten met <strong>de</strong> maatschappelijke<br />
steunsystemen on<strong>de</strong>rhoudt (zie ver<strong>de</strong>r het RVZadvies<br />
Thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz).<br />
De eerstelijns ggz wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst on<strong>de</strong>rsteund met expertise<br />
die <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz levert. Deze omvat, behalve <strong>de</strong> psychiatrische<br />
verpleegkun<strong>de</strong>, vaste consultatieve en diagnostische<br />
spreekuren <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn. De Raad wijst erop dat <strong>de</strong> beste<br />
diagnostici aan <strong>de</strong> voor<strong>de</strong>ur moeten wor<strong>de</strong>n geplaatst. Het is<br />
gewenst via <strong>de</strong> hagro's ook <strong>de</strong> mogelijkheid van korte<br />
psychiatrische consulten te bie<strong>de</strong>n.<br />
Aldus gelever<strong>de</strong> zorg moet wel aan een aantal voorwaar<strong>de</strong>n<br />
voldoen.<br />
1 Samenwerk<strong>in</strong>g<br />
Samenwerk<strong>in</strong>g tussen huisartsen; <strong>de</strong> huisartsgroepen sluiten<br />
contracten met het amw en met eerstelijnspsychologen (dit zijn<br />
<strong>gezondheidszorg</strong>psychologen); zij maken sluiten<strong>de</strong> afspraken<br />
met <strong>de</strong> regionale ggz over consultatie, doorverwijz<strong>in</strong>g, terugverwijz<strong>in</strong>g<br />
en feedback. De contacten met <strong>de</strong> ggz verlopen langs<br />
<strong>in</strong>dividuele lijnen, met een voor noodgevallen 7x24 uur<br />
bereikbaarheid en een gegaran<strong>de</strong>er<strong>de</strong> actie b<strong>in</strong>nen enkele dagen<br />
door <strong>de</strong> ggz op een vraag van <strong>de</strong> huisarts. Bij het contracteren<br />
van zorg wordt dit als een voorwaar<strong>de</strong> beschouwd.<br />
2 Huisarts als poortwachter<br />
De huisarts is <strong>de</strong> poortwachter van <strong>de</strong> ggz, heeft een erken<strong>de</strong><br />
functie <strong>in</strong> het zorgproces en wordt geacht het meren<strong>de</strong>el van <strong>de</strong><br />
aangebo<strong>de</strong>n problemen en stoornissen zelfstandig te behan<strong>de</strong>len.<br />
Over <strong>de</strong> verwijscijfers en over <strong>de</strong> eigen productie van <strong>de</strong><br />
eerste lijn v<strong>in</strong>dt periodiek overleg plaats met ggz en met verzekeraar.<br />
Huisartsen en twee<strong>de</strong>lijns ggz ontwerpen samen een<br />
meerjarenprogramma voor bij- en naschol<strong>in</strong>g.<br />
3 Spreekuren<br />
De ggz richt op verzoek van <strong>de</strong> huisartsen psychiatrisch-consultatieve<br />
spreekuren <strong>in</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerst lijn, vergelijkbaar met <strong>de</strong><br />
liaison-psychiatrie <strong>in</strong> het algemeen ziekenhuis. Met <strong>de</strong>ze<br />
spreekuren beoogt men verwijz<strong>in</strong>g en overdracht te voorkomen.<br />
Aan het spreekuur verbon<strong>de</strong>n is een vaste spv die als spil tussen<br />
huisarts en twee<strong>de</strong>lijns ggz fungeert en die het gedragsrepertoire<br />
van <strong>de</strong> eerste lijn c.q. <strong>de</strong> zorg aan huis vergroot.<br />
4 Zelf<strong>de</strong> schaalniveaus<br />
55<br />
In <strong>de</strong> eerste lijn: ggz-spreekuren van<br />
psychiater en spv<br />
5 uitvoer<strong>in</strong>gsvoorwaar<strong>de</strong>n:<br />
- samenwerk<strong>in</strong>g tussen huisartsen<br />
- samenwerk<strong>in</strong>g huisarts-amw-<br />
eerstelijns psycholoog<br />
- bij- en naschol<strong>in</strong>g huisarts<br />
- spreekuren ggz <strong>in</strong> eerste lijn<br />
- schaalniveau ggz moet omlaag<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
55<br />
De schaalniveaus van eerste lijn en ggz moeten op elkaar wor<strong>de</strong>n<br />
afgestemd. De Raad pleit voor kle<strong>in</strong>schalige psychiatrische<br />
voorzien<strong>in</strong>gen (1 per 50.000 - 100.000 <strong>in</strong>woners) en voor aansluit<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong>ze voorzien<strong>in</strong>gen bij het algemeen ziekenhuis.<br />
Fase 2: <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz<br />
Na verwijz<strong>in</strong>g door <strong>de</strong> huisarts - een formele besliss<strong>in</strong>g - treedt<br />
een nieuwe fase <strong>in</strong> het zorgproces <strong>in</strong> werk<strong>in</strong>g. Deze fase start <strong>in</strong><br />
alle gevallen bij <strong>de</strong> toegangspoort: het diagnostisch centrum of -<br />
zoals dat <strong>in</strong> Goes (bij Emergis) is geregeld - een ASK (Aanmeld<strong>in</strong>g,<br />
Screen<strong>in</strong>g, Konsultatie/kortduren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g/<br />
krisis<strong>in</strong>terventie). Dit is vergelijkbaar met het door Buis (1997)<br />
beschreven DAC (diagnostiek- en adviescentrum) <strong>in</strong> 's-Hertogenbosch.<br />
De totale twee<strong>de</strong>lijns ggz van <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong> ziet er <strong>in</strong> hoofdlijnen<br />
als volgt uit:<br />
a een diagnostische functie (advies- en liaisonwerkzaamhe<strong>de</strong>n,<br />
diagnostiek/<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g) met daaraan gelieerd: kortduren<strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (enkele contacten van niet-acute aard, waarna<br />
terugverwijzen naar <strong>de</strong> eerste lijn) en acute psychiatrie (7x24<br />
uurdienst); <strong>de</strong> zorg is ambulant of dagkl<strong>in</strong>isch/partieel;<br />
b een of meer multifunctionele psychiatrische voorzien<strong>in</strong>gen met<br />
twee kenmerken: transmuraal en een nadruk op meervoudige<br />
problematiek, op psychiatrische thuiszorg, op draai<strong>de</strong>urpsychiatrie<br />
(<strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> zorg) en op revalidatie;<br />
diagnostisch centrum en psychiatrische voorzien<strong>in</strong>g vormen<br />
logistiek en organisatorisch een geheel;<br />
c units voor categoriale of bijzon<strong>de</strong>re ggz en voor gespecia-<br />
liseer<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g;<br />
De drie on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz behoren tot eenzelf<strong>de</strong><br />
zorgcont<strong>in</strong>um, maar zijn ten opzichte van elkaar dui<strong>de</strong>lijk geprofileerd.<br />
Tussen ie<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el v<strong>in</strong>dt expliciete besluitvorm<strong>in</strong>g<br />
plaats. Ie<strong>de</strong>re stap is <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe geprotocolleerd, heeft een<br />
specifiek <strong>in</strong>dicatiegebied dat ook voor een regio gekwantificeerd<br />
kan wor<strong>de</strong>n op grond van registratie, en is <strong>in</strong> <strong>de</strong> tijd begrensd:<br />
- het diagnostisch centrum <strong>de</strong>nkt <strong>in</strong> dagen en weken;<br />
- <strong>de</strong> multifunctionele psychiatrie <strong>de</strong>nkt <strong>in</strong> maan<strong>de</strong>n;<br />
- <strong>de</strong> categoriale/bijzon<strong>de</strong>re functies streven ernaar <strong>de</strong> pat<strong>in</strong>tenzorg<br />
te beperken tot een perio<strong>de</strong> van 6 tot 12 maan<strong>de</strong>n;<br />
- na 9, maximaal 12 maan<strong>de</strong>n komt chronische zorg <strong>in</strong> beeld.<br />
Het gaat hier vooralsnog om <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>gsverplicht<strong>in</strong>gen: het<br />
streven van alle betrokkenen is termijnen te stellen en te respecteren.<br />
Zorgaanbie<strong>de</strong>rs en verzekeraars formuleren samen zorgdoelen<br />
voor een perio<strong>de</strong> van bijvoorbeeld 4 jaar. Essentieel is dat<br />
dit <strong>de</strong>nken zijn neerslag krijgt <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lafspraken met <strong>de</strong><br />
Fase 2<br />
Twee<strong>de</strong>lijns ggz:<br />
- een diagnostisch centrum<br />
- een psychiatrische unit<br />
- categoriale ggz<br />
Behan<strong>de</strong>lduur protocollair begrenzen<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
patiënt.<br />
Na ie<strong>de</strong>re stap <strong>in</strong> het zorgproces volgt een besliss<strong>in</strong>g: afsluiten<br />
(<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itief of vooralsnog), verwijzen buiten ggz, verwijzen b<strong>in</strong>nen<br />
ggz. Een besliss<strong>in</strong>g heeft het karakter van een formele <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
(dwz. <strong>in</strong>clusief beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g/toets<strong>in</strong>g).<br />
De drie on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz kunnen ver<strong>de</strong>r wor<strong>de</strong>n<br />
uitgewerkt.<br />
a. De diagnostische functie<br />
Het diagnostisch centrum is een samenwerk<strong>in</strong>gsverband van <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen voor ggz <strong>in</strong> een regio. Het is een 'tussenvoorzien<strong>in</strong>g',<br />
werkend voor twee opdrachtgevers: huisarts en ggz. De toegang<br />
tot <strong>de</strong> ggz wordt kritisch bewaakt on<strong>de</strong>r psychiatrische<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid en criteria ontleend aan DSM-IV en ICD-10.<br />
De werkrelaties zijn collegiaal/<strong>in</strong>dividueel, over alle besliss<strong>in</strong>gen<br />
wordt schriftelijk en/of elektronisch (elektronisch<br />
patiëntendossier) gerapporteerd.<br />
55<br />
Na ie<strong>de</strong>re stap <strong>in</strong> zorgproces:<br />
besliss<strong>in</strong>g nemen<br />
Het diagnostisch centrum: samen<br />
met huisarts<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Het diagnostisch centrum kan kiezen uit:<br />
1 Diagnostiek en behan<strong>de</strong>ladvies aan <strong>de</strong> huisarts, <strong>in</strong>clusief advies<br />
amw of eerstelijns psycholoog <strong>in</strong> te schakelen en medicatieadviezen.<br />
Afsluiten ggz-dossier. Geen wachttij<strong>de</strong>n.<br />
2 Kortduren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g maximaal 3 à 5 zitt<strong>in</strong>gen, met een<br />
preventief doel (voorkomen uitval, bevor<strong>de</strong>ren maatschappelijke<br />
participatie). Geen wachtlijst.<br />
3 Acute psychiatrie (ook rechtstreeks toegankelijk voor huisarts,<br />
politie en ziekenhuis). Geen wachtlijst.<br />
4 Doorverwijz<strong>in</strong>g naar een psychiatrische eenheid b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> regio<br />
(zie hieron<strong>de</strong>r).<br />
5 In uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gssituaties: rechtstreekse verwijz<strong>in</strong>g naar een<br />
voorzien<strong>in</strong>g voor categoriale ggz of voor gespecialiseer<strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (zie hieron<strong>de</strong>r).<br />
De keuze b<strong>in</strong>nen dit repertoire v<strong>in</strong>dt plaats op grond van<br />
on<strong>de</strong>rzoek op enkelvoudigheid/meervoudigheid van <strong>de</strong> aangebo<strong>de</strong>n<br />
problematiek. De verschillen<strong>de</strong> verwijsstromen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong><br />
overleg met <strong>de</strong> huisarts, alle ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> regio en <strong>de</strong><br />
verzekeraar globaal gekwantificeerd, hetgeen leidt tot <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>gsverplicht<strong>in</strong>gen.<br />
b. De psychiatrische unit<br />
De multifunctionele psychiatrische voorzien<strong>in</strong>g is een unit voor<br />
kortduren<strong>de</strong> <strong>in</strong>tensieve psychiatrische zorg die op verwijz<strong>in</strong>g aselect,<br />
vrijwillig of onvrijwillig opneemt. De unit heeft een aantal<br />
zorgplaatsen, gekoppeld aan een productieafspraak, toegewezen<br />
gekregen - psychiatrische thuiszorg, polikl<strong>in</strong>ische zorg,<br />
<strong>de</strong>eltijdbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en kl<strong>in</strong>ische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g - en zij biedt <strong>de</strong>ze<br />
consequent transmuraal aan. Dit betekent: <strong>de</strong> zorg die nodig is<br />
wordt <strong>in</strong>gezet, ook als <strong>de</strong>ze kl<strong>in</strong>isch-psychiatrisch is.<br />
Concreet:<br />
- werken met concrete tijdgebon<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ldoelen;<br />
- opnamebevor<strong>de</strong>rend werken, <strong>in</strong>dien nodig, het voorkomen van<br />
opnamen is op zichzelf geen doel;<br />
- nadruk op ontslagbevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g, revalidatie en nazorg.<br />
In <strong>de</strong> psychiatrische unit ligt het zwaartepunt van <strong>de</strong> draai<strong>de</strong>urpsychiatrie.<br />
Het is dus een voorzien<strong>in</strong>g voor zowel eerste<br />
contacten als voor recidiveren<strong>de</strong> klachten. Een met <strong>de</strong> huisarts<br />
samenwerken<strong>de</strong> spv speelt een belangrijke rol <strong>in</strong> <strong>de</strong> nazorg,<br />
<strong>in</strong>clusief <strong>de</strong> psychiatrische thuiszorg. Nazorg kan ook door <strong>de</strong><br />
huisarts wor<strong>de</strong>n verleend, met steun van <strong>de</strong> spv.<br />
Essentieel element <strong>in</strong> <strong>de</strong> psychiatrische zorg is <strong>de</strong> revalidatie (of<br />
55<br />
Diagnostisch centrum:<br />
-diagnostiek en <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
-kortduren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zon<strong>de</strong>r<br />
wachten<br />
-acute psychiatrie<br />
-doorverwijzen <strong>in</strong> twee<strong>de</strong> lijn<br />
Psychiatrische unit:<br />
-thuiszorg<br />
-poli<br />
-<strong>de</strong>eltijd<br />
-kl<strong>in</strong>iek<br />
-Concrete behan<strong>de</strong>ldoelen<br />
-Opname bevor<strong>de</strong>ren<br />
-Revalidatie en nazorg<br />
-Draai<strong>de</strong>urpsychiatrie<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
esocialisatie of rehabilitatie; <strong>de</strong> Raad prefereert 'revalidatie').<br />
Deze zou bij patiënten met meervoudige stoornissen, ernstige<br />
maatschappelijke problemen en recidiveren<strong>de</strong> klachten <strong>de</strong> kern<br />
van <strong>de</strong> zorg moeten zijn. Dit type zorg moet omvatten tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen,<br />
gericht op het maatschappelijk participeren. De Raad v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong>rgelijke<br />
tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen behoren tot <strong>de</strong> essentiële psychiatrische zorg.<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> psychiatrische unit wordt afgesloten met<br />
beë<strong>in</strong>dig<strong>in</strong>g cq. rapportage aan <strong>de</strong> huisarts (herstel), al dan niet<br />
met een verwijz<strong>in</strong>g naar zorg buiten <strong>de</strong> ggz (blijven<strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>gen),als<br />
een keuze voor <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> ggz nodig is, met<br />
afspraken over vervolgzorg met patiënt (terugval verwacht), dan<br />
wel doorverwijzen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> ggz (verleng<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g).<br />
Een nauwe samenwerk<strong>in</strong>g - functioneel, personeel en ruimtelijk -<br />
tussen psychiatrische zorg en algemene ziekenhuizen is gewenst.<br />
Dit zou als een doel voor <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>llange termijn kunnen wor<strong>de</strong>n<br />
gesteld. Ver<strong>de</strong>r hecht <strong>de</strong> Raad veel belang aan het aspect van <strong>de</strong><br />
bereikbaarheid van <strong>de</strong> psychiatrische units <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met <strong>de</strong><br />
aansluit<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> eerste lijn: kle<strong>in</strong>schalige, <strong>in</strong> <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g<br />
gewortel<strong>de</strong> psychiatrische units.<br />
c. De categoriale ggz<br />
Voorzien<strong>in</strong>gen voor categoriale ggz of voor voortgezette behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
zijn er voor ou<strong>de</strong>ren, verslaaf<strong>de</strong>n, k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en jeugdigen,<br />
dubbelgehandicapten, forensische psychiatrie, verstan<strong>de</strong>lijk<br />
gehandicapten en voor een na <strong>de</strong> kortduren<strong>de</strong> psychiatrie voort te<br />
zetten <strong>in</strong>tensieve kl<strong>in</strong>ische therapie. Op <strong>de</strong>ze vormen van ggz gaat<br />
<strong>de</strong> Raad niet <strong>in</strong>.<br />
Tot zover het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz. Deze fase <strong>in</strong> het<br />
zorgproces wordt afgesloten met een formeel oor<strong>de</strong>el: wel of niet<br />
fase 3, <strong>de</strong> chronisch-psychiatrische zorg, <strong>in</strong>schakelen. Fase 2<br />
wordt tussen <strong>de</strong> 6 en 12 maan<strong>de</strong>n afgesloten, met een<br />
bere<strong>de</strong>neer<strong>de</strong> verleng<strong>in</strong>gsmogelijkheid van 12 maan<strong>de</strong>n.<br />
Organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz<br />
In <strong>de</strong> toekomst bestaan er, naast <strong>de</strong> hierboven beschreven voorzien<strong>in</strong>gen,<br />
geen an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen meer voor <strong>de</strong> reguliere ggz. De<br />
psychiatrische voorzien<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz werkt consequent<br />
transmuraal. Dit betekent dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> bekostig<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g<br />
geen on<strong>de</strong>rscheid wordt gemaakt tussen ambulante en kl<strong>in</strong>ische<br />
zorg. Bed<strong>de</strong>n vormen geen relevant beleidsobject meer.<br />
In plaats daarvan presenteert <strong>de</strong> voorzien<strong>in</strong>g zich aan zijn clientèle<br />
- pat<strong>in</strong>ten, <strong>in</strong>woners van het werkgebied, verwijzers, verzekeraars,<br />
lagere overhe<strong>de</strong>n - met een transparante catalogus van zorgproducten.<br />
Deze zijn gericht op behoud of herstel van maatschappelij-<br />
55<br />
Revalidatie: <strong>de</strong> kern<br />
Altijd terug naar huisarts<br />
Nauwe samenwerk<strong>in</strong>g met algemeen<br />
ziekenhuis<br />
Er zijn ook categoriale units: zelf<strong>de</strong><br />
aanpak<br />
Organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g:<br />
-consequent transmuraal, dus:<br />
bed<strong>de</strong>n geen rekeneenheid<br />
-een transparante catalogus van<br />
zorgproducten<br />
-nadruk op meervoudige problematiek<br />
-regionaal werken<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
ke participatie. De bekostig<strong>in</strong>gssystematiek van <strong>de</strong> psychiatrische<br />
eenheid bevat daartoe a<strong>de</strong>quate <strong>in</strong>centives (bijvoorbeeld<br />
belon<strong>in</strong>gen voor succesvol ontslag). Naarmate <strong>de</strong> aangebo<strong>de</strong>n<br />
psychiatrische problematiek meervoudiger van aard is - dat wil<br />
zeggen meer doorsne<strong>de</strong>n met sociale aspecten - dient <strong>de</strong> ggz een<br />
hogere belon<strong>in</strong>g te ontvangen na een succesvolle <strong>in</strong>terventie.<br />
Per regio bestaat - afhankelijk van <strong>de</strong> bevolk<strong>in</strong>gsdichtheid -<br />
tenm<strong>in</strong>ste één dienst voor acute psychiatrie ofwel <strong>in</strong> <strong>de</strong> psychiatrische<br />
eenheid ofwel op <strong>de</strong> eerste hulp van het algemeen ziekenhuis.<br />
Fase 3: <strong>de</strong> chronisch-psychiatrische zorg<br />
In <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> fase van het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz ligt <strong>de</strong> nadruk op<br />
twee specifieke zorgfuncties: <strong>de</strong> beschermzorg en <strong>de</strong> langdurige,<br />
<strong>in</strong>tensieve verpleg<strong>in</strong>g, verzorg<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g.<br />
De beschermzorg is <strong>in</strong> het advies De toekomst van <strong>de</strong> AWBZ van<br />
<strong>de</strong> RVZ omschreven als: "<strong>in</strong>tegrale zorg (zorgverlen<strong>in</strong>g,<br />
huisvest<strong>in</strong>g en dienstverlen<strong>in</strong>g) aan pat<strong>in</strong>ten die zeer verpleg<strong>in</strong>gs-<br />
en verzorg<strong>in</strong>gsbehoeftig zijn en niet <strong>in</strong> staat zijn zich <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
samenlev<strong>in</strong>g te handhaven". In <strong>de</strong> ggz associeert men <strong>de</strong>ze<br />
functies met het kl<strong>in</strong>isch asiel: zorg aan patiënten met een ernstige<br />
psychische ziekte én ernstige gedragsstoornissen.<br />
De zorg is <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomstige ggz gericht op het beschermen van <strong>de</strong><br />
patiënt tegen zichzelf; ook wordt <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g beschermd. De<br />
zorg zal veelal op een gesloten af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. De<br />
beschermpsychiatrie kan van zeer lange duur zijn. Wel werkt men<br />
ook hier met behan<strong>de</strong>lplannen en moet men terugkeer naar <strong>de</strong><br />
meer reguliere behan<strong>de</strong>lpsychiatrie niet uitsluiten (geen last resort<br />
functie).<br />
Deze vorm van ggz is slechts toegankelijk via fase 2 door mid<strong>de</strong>l<br />
van een specifieke regel<strong>in</strong>g. De beschikbare capaciteit wordt strikt<br />
genormeerd en gefixeerd. Beschermpsychiatrie wordt<br />
geëxpliciteerd b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> ggz: herkenbaar gemaakt, benoemd,<br />
voorzien van een handhaafbaar en controleerbaar <strong>in</strong>dicatiegebied.<br />
55<br />
Fase 3<br />
2 functies:<br />
-beschermzorg, kl<strong>in</strong>isch asiel:<br />
ernstige stoornissen én ernstige<br />
gedragsafwijk<strong>in</strong>gen<br />
Beschermzorg uitsluitend toegankelijk<br />
via twee<strong>de</strong>lijns ggz<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De twee<strong>de</strong> functie <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze fase van het zorgproces noemt <strong>de</strong> Raad<br />
gemakshalve verpleeghuispsychiatrie. Deze zorg heeft een last<br />
resort karakter <strong>in</strong> het zorgproces en is dus bestemd voor patiënten<br />
met ernstige, blijven<strong>de</strong> en meestal ook meervoudige beperk<strong>in</strong>gen.<br />
De zorg is permanent alsook <strong>in</strong>tensief en <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe levenslang,<br />
met nadruk op verpleg<strong>in</strong>g, verzorg<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g (<strong>in</strong>clusief<br />
toezicht).<br />
Ondanks <strong>de</strong>ze kenmerken, kan ook <strong>de</strong>ze vorm van ggz <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe<br />
transmuraal wor<strong>de</strong>n aangebo<strong>de</strong>n: er is een <strong>in</strong>tramurale en een<br />
extramurale mogelijkheid, <strong>in</strong>clusief vormen van dagopvang en -<br />
verpleg<strong>in</strong>g. Echter: <strong>de</strong> functie staat voorop; <strong>de</strong> zorglokatie en -<br />
organisatie is een zaak van <strong>de</strong> lokale partijen, waarbij behoud van<br />
zelfstandigheid van <strong>de</strong> patiënt ook hier zo lang mogelijk het<br />
uitgangspunt moet zijn. Maatschappelijke steunsystemen, waaron<strong>de</strong>r<br />
vormen van beschermd wonen, kunnen hier een belangrijke<br />
rol spelen.<br />
De verpleeghuispsychiatrie zal vooral wor<strong>de</strong>n aangewend voor<br />
oud gewor<strong>de</strong>n psychiatrische patiënten, al dan niet met een verle<strong>de</strong>n<br />
<strong>in</strong> het psychiatrisch ziekenhuis. Functioneel kan <strong>de</strong>ze zorg <strong>in</strong><br />
directe relatie met en te zijner tijd ook <strong>in</strong> nabijheid van <strong>de</strong><br />
(algemene) ou<strong>de</strong>renzorg wor<strong>de</strong>n aangebo<strong>de</strong>n, zoals soms nu al<br />
gebeurt.<br />
Ook voor <strong>de</strong>ze functie geldt <strong>de</strong> comb<strong>in</strong>atie van <strong>de</strong> specifieke en<br />
publieke <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g, uitsluitend vanuit <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> fase van<br />
het zorgproces, en een str<strong>in</strong>gente normer<strong>in</strong>g van capaciteit/budget.<br />
De functie dient 'vooraf' aan <strong>de</strong> hand van een handhaafbaar en een<br />
controleerbaar <strong>in</strong>dicatiegebied te wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />
an<strong>de</strong>re functies <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> 'reguliere' al dan<br />
niet <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> chronische ggz die <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste en twee<strong>de</strong> lijn<br />
plaatsv<strong>in</strong>dt.<br />
Organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz<br />
Op voorzien<strong>in</strong>genniveau kan een verpleeghuisfunctie een on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
vormen van een algemene psychiatrische <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. Wel is<br />
het gewenst goe<strong>de</strong> functionele relaties te ontwikkelen met <strong>de</strong><br />
verpleeghuissector en met <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>renzorg. Op termijn is <strong>in</strong>tegratie<br />
met <strong>de</strong> algemene verpleeghuiszorg <strong>de</strong>nkbaar.<br />
De asielfunctie vormt een <strong>in</strong>tegraal on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van het toekomstig<br />
psychiatrisch ziekenhuis.<br />
3.3 Samenvatt<strong>in</strong>g<br />
55<br />
-verpleeghuispsychiatrie, last resort<br />
zorg<br />
Ook <strong>de</strong>ze zorg: transmuraal<br />
Ook verpleeghuispsychiatrie uitsluitend<br />
via twee<strong>de</strong>lijns ggz toegankelijk<br />
Der<strong>de</strong>lijns ggz on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el psychiatrie<br />
of te zijner tijd verpleeghuis<br />
Asielfunctie: psychiatrisch ziekenhuis<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van patiënten met psychische stoornissen zou <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> toekomst moeten plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n op grond van drie centrale<br />
gedachten.<br />
De as van het veld<br />
Op <strong>de</strong> as van het ggz-veld spelen (achtereenvolgens) huisarts, spv<br />
en psychiater. Zij hebben l<strong>in</strong>ks en rechts, voor en achter<br />
afspeelmogelijkhe<strong>de</strong>n, zij kunnen elkaar bl<strong>in</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>gs, op basis van<br />
vertrouwen, v<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Ggz beg<strong>in</strong>t en e<strong>in</strong>digt bij <strong>de</strong> huisarts: voor- en<br />
nazorg. Het ggz-team, dat regionaal opereert, werkt<br />
'dubbeltransmuraal': huisarts en ggz (tussen eerste en twee<strong>de</strong><br />
echelon), maar ook een transmurale psychiatrische eenheid<br />
(b<strong>in</strong>nen het twee<strong>de</strong> echelon).<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van psychiatrische patiënten kent drie echelons.<br />
Echelon I omvat <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> functies: poortwachter, eerste<br />
opvang en diagnostiek (pluis/niet pluis), generalistische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g,<br />
thuiszorg. Echelon II omvat <strong>de</strong> functies: korte, snelle<br />
<strong>in</strong>terventies met preventief oogmerk, on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g eerste<br />
echelon, gespecialiseer<strong>de</strong> psychiatrische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en<br />
verpleg<strong>in</strong>g, revalidatie. Echelon III omvat <strong>de</strong> functies: beschermzorg<br />
(asiel) en verpleeghuiszorg (last resort).<br />
Het behan<strong>de</strong>lproces<br />
Ggz is een proces: gefaseerd, protocollair, transparant en daarmee<br />
controleerbaar. In het proces staat besluitvorm<strong>in</strong>g (<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g)<br />
over behan<strong>de</strong>ldoel en - duur centraal. De besluitvorm<strong>in</strong>g<br />
is gekoppeld aan geï<strong>de</strong>ntificeer<strong>de</strong> beslissen<strong>de</strong> momenten <strong>in</strong><br />
het zorgproces. De totale ggz, voor zover vallend b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong><br />
ziektekostenvoorzien<strong>in</strong>g, is geëchelonneerd en bestaat op grond<br />
daarvan uit drie 'fasen'.<br />
Patiënt en behan<strong>de</strong>laar maken met elkaar afspraken b<strong>in</strong>nen dit<br />
algemene ka<strong>de</strong>r. Bij <strong>de</strong> afspraken over on<strong>de</strong>r meer doel en duur<br />
dienen <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n en onmogelijkhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt en<br />
diens maatschappelijk perspectief voorop te staan. Uitgangspunt:<br />
<strong>de</strong> patiënt als burger met rechten en plichten.<br />
55<br />
3 centrale gedachten:<br />
1huisarts, spv, psychiater spelen op<br />
<strong>de</strong> as<br />
én: <strong>de</strong> as heeft 3 echelons<br />
2ggz is protocollair en transparant<br />
én: afspraken over doel en duur met<br />
patiënt maken<br />
patiënt: burger met rechten en<br />
plichten<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
In lijn gezet, ziet dit proces er zo uit:<br />
. |────────| |───────────| |───────────| . |───────────────|<br />
|─────────|. | zeer | | MFE | | vervolg- | . |psychiatrisch |<br />
|huisarts |──| korte |──| + |──| ggz |─── | verpleeghuis |<br />
|─────────|. | ggz | |revalidatie| |revalidatie| . | + asiel |<br />
. |────────| |───────────| |───────────| . |───────────────|<br />
───I─────────────────────────────I-<br />
I────────────────────────────────III──────<br />
Op dit moment is het zo:<br />
|──────|<br />
┌─ |riagg | ──┐<br />
│ |──────| │<br />
│ │ |─────────| |─────────|<br />
│ |──────| │ | apz kort|────── | apz lang|<br />
├─ |poli | ──┤ |─────────| |─────────|<br />
│ |──────| │ <br />
|──────────| │ │ |─────────| │<br />
| huisarts |─┤ |─────────────| ├── | paaz | ─────────┘<br />
|──────────| │ |zelfst. gev. | ──┤ |─────────|<br />
├─ |psychiater | │<br />
│ |─────────────| │ |─────────|<br />
│ │ | cpz |<br />
│ |─────────────| │ |─────────|<br />
│ |evt. acute | ──┘<br />
└─ |opn. apz/paaz|<br />
|─────────────|<br />
De kerntaak<br />
De ggz beperkt zich tot haar kerntaak: <strong>de</strong> zorg (care en cure) voor<br />
<strong>de</strong> meest kwetsbare groepen pat<strong>in</strong>ten met psychische ziekten.<br />
Naast ziekte/stoornis, is <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>g bepalend. Ggz<br />
is <strong>gezondheidszorg</strong> en selecteert bij <strong>de</strong> toegang met behulp van <strong>de</strong><br />
gangbare <strong>in</strong>strumenten. De prioriteit ligt bij ernstige ziekte en<br />
meervoudige stoornissen en beperk<strong>in</strong>gen.<br />
Uit het voorafgaan<strong>de</strong> trekt <strong>de</strong> RVZ <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> conclusies. Deze<br />
conclusies zijn richt<strong>in</strong>ggevend voor zijn adviezen over knippen en<br />
compartimenten <strong>in</strong> het volgen<strong>de</strong> hoofdstuk.<br />
1 Functionele fasen<br />
Het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomstige ggz moet gefaseerd verlopen,<br />
waarbij 3 functionele fasen kunnen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n. Het<br />
hiermee correspon<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> zorgaanbod moet aan <strong>de</strong> hand van<br />
functies gechelonneerd wor<strong>de</strong>n.<br />
De ggz <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn en <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz hangen functioneel<br />
samen en dienen fysiek, organisatorisch, professioneel en<br />
55<br />
3kerntaak ggz: care en cure voor <strong>de</strong><br />
meest kwetsbare patiënten<br />
3 conclusies:<br />
1functies <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz echelonneren;<br />
eerste- en twee<strong>de</strong>lijns ggz hangen<br />
volstrekt samen<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
f<strong>in</strong>ancieel <strong>in</strong> elkaars nabijheid te wor<strong>de</strong>n aangebo<strong>de</strong>n.<br />
De functionele verwantschap van <strong>de</strong> verpleeghuispsychiatrie<br />
met <strong>de</strong> eerste en <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn is ger<strong>in</strong>ger dan die met <strong>de</strong><br />
algemene verpleeghuissector.<br />
De asielfunctie (beschermzorg) moet zoveel mogelijk wor<strong>de</strong>n<br />
on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lpsychiatrie. Voor bei<strong>de</strong> laatstgenoem<strong>de</strong><br />
zorgfuncties is verbijzon<strong>de</strong>ren een beter toekomstperspectief<br />
dan <strong>in</strong>tegreren (met <strong>de</strong> overige ggz).<br />
2 Knippen zijn <strong>in</strong>herent aan zorgverlen<strong>in</strong>g<br />
De Raad ziet geen aanleid<strong>in</strong>g een pr<strong>in</strong>cipiële knip aan te<br />
brengen tussen psychosociale en psychiatrische zorgvragen. Wel<br />
wil <strong>de</strong> Raad een dui<strong>de</strong>lijk on<strong>de</strong>rscheid aanbrengen tussen <strong>de</strong> ggz<br />
als <strong>gezondheidszorg</strong> en zorg en opvang van psychiatrische<br />
patiënten buiten <strong>de</strong> ggz. Deze knip, die on<strong>de</strong>r meer samenhangt<br />
met het on<strong>de</strong>rscheid tussen wonen en zorg en dat tussen<br />
dienstverlen<strong>in</strong>g en zorg, moet wel overbrugd wor<strong>de</strong>n met<br />
bruggen tussen <strong>gezondheidszorg</strong> en an<strong>de</strong>re zorg.<br />
3 F<strong>in</strong>anciële <strong>in</strong>centives<br />
Een f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gsknip, die om re<strong>de</strong>nen van doelmatigheid soms<br />
gewenst is, behoeft nog niet te betekenen dat ook op het niveau<br />
van organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g een knip bestaat.<br />
M<strong>in</strong>stens zo belangrijk als knippen, is het ontwikkelen en<br />
toepassen van <strong>de</strong> juiste <strong>in</strong>centives voor zorgaanbie<strong>de</strong>rs en<br />
verzekeraars.<br />
Deze moeten gericht zijn op het bevor<strong>de</strong>ren van:<br />
- <strong>de</strong> maatschappelijke participatie van psychiatrische pat<strong>in</strong>ten en<br />
dus op het aan elkaar koppelen van <strong>gezondheidszorg</strong> en<br />
maatschappelijke zorg;<br />
- <strong>de</strong> zorg voor patiënten met meervoudige psychiatrische<br />
problematiek;<br />
- product<strong>in</strong>novatie op <strong>de</strong> werkvloer, dat wil zeggen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong><br />
patiëntenzorg.<br />
55<br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz functioneel niet ver-<br />
want<br />
2knippen zijn er altijd<br />
géén knip psychosociaal- psychisch;<br />
wel knip <strong>gezondheidszorg</strong> -<br />
dienstverlen<strong>in</strong>g én wonen - zorg<br />
3op niveau van <strong>de</strong> zorgorganisatie<br />
<strong>de</strong> juiste <strong>in</strong>centives toepassen<br />
-maatschappelijke participatie<br />
-meervoudige problematiek<br />
-product<strong>in</strong>novatie<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
4 F<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g en stur<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz<br />
4.1 Waarom praat men over <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz?<br />
Waarom praat men <strong>in</strong> 1998 over <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz?<br />
Omdat <strong>in</strong> 1998 <strong>de</strong> overheid voor an<strong>de</strong>re uitdag<strong>in</strong>gen staat:<br />
- een bre<strong>de</strong> basisverzeker<strong>in</strong>g is niet meer het politieke perspectief;<br />
<strong>de</strong> AWBZ is niet meer het mid<strong>de</strong>l daartoe; <strong>de</strong> compartimenter<strong>in</strong>g<br />
van het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel is daarvoor <strong>in</strong> <strong>de</strong> plaats<br />
gekomen;<br />
- een vervagen<strong>de</strong> grens tussen extra- en <strong>in</strong>tramurale ggz; sociale<br />
en kl<strong>in</strong>ische psychiatrie vloeien <strong>in</strong>een;<br />
- een bre<strong>de</strong> maatschappelijke discussie over <strong>de</strong> doelen van sociale<br />
stelsels, zoals <strong>de</strong> collectieve ziektekostenverzeker<strong>in</strong>gen.<br />
In bijlage 4 vat <strong>de</strong> Raad <strong>de</strong> beleidsomslag tussen 1989 en 1998<br />
samen.<br />
Conclusie: <strong>de</strong> beleidscontext is <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen 10 jaar sterk<br />
veran<strong>de</strong>rd. De ggz staat voor nieuwe uitdag<strong>in</strong>gen, gaat een nieuwe<br />
fase <strong>in</strong>. Op weg naar <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong> zal b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> ggz een aantal<br />
zaken moeten veran<strong>de</strong>ren om goed op <strong>de</strong> uitdag<strong>in</strong>gen te kunnen<br />
reageren.<br />
4.2 Uitgangspunten voor f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g<br />
In bijlage 4 gaat <strong>de</strong> Raad <strong>in</strong> op <strong>de</strong> uitgangspunten die hij hanteert<br />
bij het zoeken naar het toekomstig f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gsregime van <strong>de</strong> ggz.<br />
Samengevat gaat het om het volgen<strong>de</strong>.<br />
- F<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g is een <strong>in</strong>strument voor stur<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> zorgcontracter<strong>in</strong>gsmarkt<br />
en op <strong>de</strong> verzeker<strong>in</strong>gsmarkt. De zorgverlen<strong>in</strong>gsmarkt<br />
wordt voor een belangrijk <strong>de</strong>el aangestuurd langs<br />
an<strong>de</strong>re wegen.<br />
- Compartimenter<strong>in</strong>g maakt een gedifferentieerd stur<strong>in</strong>gsysteem<br />
mogelijk en dat is op zichzelf een goe<strong>de</strong> beleidslijn <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>gezondheidszorg</strong>. Compartimenteren, maar ook (an<strong>de</strong>re vormen<br />
van) knippen werken alleen, <strong>in</strong>dien <strong>de</strong> te differentiren (on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len<br />
van <strong>de</strong>) zorgaanspraken en <strong>de</strong> daaraan gelieer<strong>de</strong> collectieve<br />
budgetten, op toetsbare en handhaafbare wijze functioneel<br />
kunnen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n.<br />
- Ggz behoort tot <strong>de</strong> algemene <strong>gezondheidszorg</strong> en is als zodanig,<br />
net als an<strong>de</strong>re essentiële medische, verpleegkundige of<br />
55<br />
Discussie over '<strong>de</strong> knip' omdat:<br />
-geen bre<strong>de</strong> basisverzeker<strong>in</strong>g<br />
(AWBZ)<br />
-<strong>in</strong>tra- en extramurale ggz geïnte-<br />
greerd<br />
-samenlev<strong>in</strong>g wil dui<strong>de</strong>lijke doelen<br />
-problemen <strong>in</strong> ggz (wachtlijsten etc.)<br />
Uitgangspunten:<br />
-f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g: contracteren en<br />
verzekeren<br />
-compartimenten op zichzelf goed,<br />
maar wel on<strong>de</strong>rscheid scherp hou-<br />
<strong>de</strong>n<br />
-ggz = <strong>gezondheidszorg</strong> = essentieel<br />
= verzekerbaar<br />
-schei<strong>de</strong>n wonen - zorg<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
psychologische zorg, <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe verzekerbaar. Een substantieel<br />
<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> ggz valt niet on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> RVZ-<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie van eerste<br />
compartimentszorg.<br />
- De 'woon-zorgdiscussie' dient onverkort op <strong>de</strong> ggz te wor<strong>de</strong>n<br />
toegepast.<br />
Dit brengt <strong>de</strong> Raad tot <strong>de</strong> conclusie dat voor het realiseren van zijn<br />
visie op dome<strong>in</strong>, proces en organisatie van <strong>de</strong> ggz een an<strong>de</strong>r<br />
stur<strong>in</strong>gs- d.w.z. f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gsconcept noodzakelijk is.<br />
4.3 Visie<br />
Voor het moment abstraherend van <strong>de</strong> verwante beleidsdiscussies<br />
over wonen en zorg en die over het <strong>de</strong>r<strong>de</strong> compartiment, concentreren<br />
wij ons op een vergelijk<strong>in</strong>g van eerste en twee<strong>de</strong><br />
compartiment. De knipdiscussie <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz overziend, lijkt <strong>de</strong><br />
hamvraag te zijn: moet het eerste of moet het twee<strong>de</strong> compartiment<br />
van het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel <strong>de</strong> primaire thuishaven voor <strong>de</strong><br />
ggz te zijn? Wat zijn van bei<strong>de</strong> <strong>de</strong> potentiële voor- en <strong>de</strong> na<strong>de</strong>len,<br />
als het gaat om <strong>de</strong> ggz? Bijlage 4 bevat een <strong>in</strong>ventarisatie van<br />
<strong>de</strong>nkbare voor- en na<strong>de</strong>len. Naar aanleid<strong>in</strong>g hiervan formuleert <strong>de</strong><br />
Raad drie argumenten.<br />
1 Ggz is <strong>gezondheidszorg</strong>, behoort <strong>in</strong> <strong>de</strong> directe nabijheid van <strong>de</strong><br />
overige <strong>gezondheidszorg</strong> te wor<strong>de</strong>n verleend, omdat er procesmatig<br />
en ten behoeve van <strong>de</strong> stur<strong>in</strong>g geen wezenlijk on<strong>de</strong>rscheid<br />
bestaat tussen psychische en somatische ziekten en <strong>de</strong>ze<br />
bovendien regelmatig samen optre<strong>de</strong>n. Tussen <strong>de</strong> ggz als <strong>gezondheidszorg</strong><br />
en overige zorg voor psychiatrische pat<strong>in</strong>ten<br />
moet echter wel een onomstre<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rscheid <strong>in</strong> stur<strong>in</strong>gsverantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n<br />
wor<strong>de</strong>n aangebracht. Ook is een dui<strong>de</strong>lijk<br />
profiel van <strong>de</strong> ggz nodig: het doel (competentie etc.) van <strong>de</strong>ze<br />
zorg moet voor ie<strong>de</strong>reen hel<strong>de</strong>r zijn.<br />
2 De eerste en <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> fase <strong>in</strong> het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, met<br />
an<strong>de</strong>re woor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> eerste- en <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz, dienen op een<br />
en <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> wijze te wor<strong>de</strong>n aangestuurd en tot een en hetzelf<strong>de</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheidsgebied te behoren. De eerste en <strong>de</strong> twee<strong>de</strong><br />
fase <strong>in</strong> het zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz moeten <strong>in</strong> het stur<strong>in</strong>gssysteem<br />
on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> fase, die van <strong>de</strong> verpleeghuis-<br />
en <strong>de</strong> beschermzorg. Deze lijn geldt <strong>in</strong> <strong>de</strong> gehele<br />
zorgsector en berust op een functionele re<strong>de</strong>ner<strong>in</strong>g. Uniforme<br />
55<br />
Voor realiseren zorgvisie Raad:<br />
an<strong>de</strong>re f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g nodig<br />
Drie argumenten rond <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancie-<br />
r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz<br />
1ggz net zo contracteren als overige<br />
<strong>gezondheidszorg</strong><br />
2eerste- en twee<strong>de</strong>lijns ggz: i<strong>de</strong>n-<br />
tieke aanstur<strong>in</strong>g, maar <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns<br />
ggz an<strong>de</strong>rs aansturen;<br />
uniforme f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g ggz geen<br />
noodzaak meer<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
55<br />
f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g is op zichzelf voor <strong>de</strong> ggz van vandaag <strong>de</strong> dag geen<br />
noodzaak meer.<br />
3 Vanuit het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel gere<strong>de</strong>neerd, is het van groot<br />
belang <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van dit stelsel zo dui<strong>de</strong>lijk<br />
mogelijk ten opzichte van elkaar te profileren, zodat <strong>de</strong> stur<strong>in</strong>gsverantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n<br />
dui<strong>de</strong>lijk toegewezen kunnen wor<strong>de</strong>n.<br />
Hetzelf<strong>de</strong> geldt voor <strong>de</strong> grenzen van het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel.<br />
In an<strong>de</strong>re adviezen heeft <strong>de</strong> Raad dit on<strong>de</strong>rbouwd.<br />
De Raad kiest niet voor een knip. De Raad kiest wel voor het<br />
dynamiseren en <strong>in</strong>noveren van <strong>de</strong> ggz, voor meer doelmatigheid en<br />
effectiviteit <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, voor <strong>in</strong>tegratie met <strong>de</strong> somatische<br />
<strong>gezondheidszorg</strong>. Op grond hiervan, op grond van <strong>de</strong> drie<br />
argumenten en op grond van <strong>de</strong> afweg<strong>in</strong>g van voor- en na<strong>de</strong>len<br />
van <strong>de</strong> twee compartimenten, meent <strong>de</strong> Raad dat ggz <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong><br />
compartiment thuis hoort. Dit standpunt impliceert twee d<strong>in</strong>gen:<br />
ggz hoort daar thuis én: zorg voor psychiatrische patiënten is zo'n<br />
breed terre<strong>in</strong> dat niet alle vormen van ggz <strong>in</strong> dat compartiment<br />
kunnen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rgebracht en sommige on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len dus el<strong>de</strong>rs<br />
moeten wor<strong>de</strong>n geplaatst.<br />
De Raad gaat hier uit van <strong>de</strong> op dit moment gel<strong>de</strong>n<strong>de</strong> beleidsuitgangspunten<br />
met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> compartimenter<strong>in</strong>g. De<br />
zorg<strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke visie van <strong>de</strong> Raad, <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met <strong>de</strong>ze<br />
beleidsuitgangspunten, brengt hem dan tot zijn keuze ten aanzien<br />
van <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g. Met an<strong>de</strong>re woor<strong>de</strong>n, als het kab<strong>in</strong>et kiest<br />
voor compartimenter<strong>in</strong>g, dan leidt <strong>de</strong> zorgvisie van <strong>de</strong> Raad<br />
noodzakelijkerwijs tot <strong>de</strong> keus voor het twee<strong>de</strong> compartiment.<br />
Het standpunt van <strong>de</strong> Raad leidt tot <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
Eerste compartiment<br />
In het eerste compartiment behoren het psychiatrisch verpleeghuis<br />
en <strong>de</strong> beschermpsychiatrie (asielfunctie). Het gaat dan om <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong> fase <strong>in</strong> het zorgproces. Deze zorg kan, net als an<strong>de</strong>re zorg,<br />
transmuraal wor<strong>de</strong>n aangebo<strong>de</strong>n. Dat betekent dat vormen van<br />
<strong>in</strong>tensieve, cont<strong>in</strong>ue en langdurige extramurale verpleg<strong>in</strong>g,<br />
verzorg<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntiële zorg<br />
(en daarmee functioneel verweven) ook <strong>in</strong> het eerste compartiment<br />
thuishoren. Criterium is <strong>de</strong> blijven<strong>de</strong> en ook permanente<br />
afhankelijkheid van <strong>de</strong> patiënt van zorgprogramma's. De zorg<br />
wordt uitsluitend volgend op <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment<br />
gebo<strong>de</strong>n.<br />
3compartimenten scherp van elkaar<br />
on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n<br />
Ggz: twee<strong>de</strong> compartiment<br />
Zorg voor psychiatrische patiënten<br />
ook el<strong>de</strong>rs, bijvoorbeeld gemeenten<br />
Het f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gssysteem van <strong>de</strong><br />
toekomst:<br />
1eerste compartiment: psychiatrisch<br />
verpleeghuis en asielfunctie<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Twee<strong>de</strong> compartiment<br />
In het twee<strong>de</strong> compartiment bev<strong>in</strong><strong>de</strong>n zich <strong>de</strong> eerstelijns- en <strong>de</strong><br />
twee<strong>de</strong>lijns ggz.<br />
B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> eerstelijns ggz behoren huisarts en eerstelijns psycholoog<br />
(te weten <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong>psycholoog, voor 5 zitt<strong>in</strong>gen)<br />
wel, het algemeen maatschappelijk werk niet tot het twee<strong>de</strong><br />
compartiment.<br />
De twee<strong>de</strong>lijns ggz wordt consequent transmuraal aangebo<strong>de</strong>n.<br />
Het on<strong>de</strong>rscheid extramuraal en <strong>in</strong>tramuraal is <strong>in</strong> dit verband niet<br />
relevant. De zorg omvat: diagnostiek/<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g/consultatie;<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (acuut, regulier, <strong>in</strong>termitterend, kort- of langdurend);<br />
revalidatie (waaron<strong>de</strong>r tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen).<br />
Tot dit zorgarrangement behoren <strong>de</strong> reguliere activiteiten ten<br />
behoeve van verslaaf<strong>de</strong>, jeugdige of an<strong>de</strong>re patiënten, voor zover<br />
niet functioneel behorend tot <strong>de</strong> zorg die <strong>in</strong> het eerste<br />
compartiment wordt gebo<strong>de</strong>n. Ook <strong>de</strong> forensische psychiatrie ziet<br />
<strong>de</strong> Raad als twee<strong>de</strong>compartimentszorg.<br />
Der<strong>de</strong> compartiment<br />
Het <strong>de</strong>r<strong>de</strong> compartiment omvat <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen door een eerstelijnspsycholoog<br />
(d.w.z. <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong>psycholoog) die<br />
langer duren dan 5 zitt<strong>in</strong>gen, alsme<strong>de</strong> activiteiten door <strong>de</strong><br />
twee<strong>de</strong>lijns ggz ten behoeve van <strong>de</strong> arbozorg.<br />
Gemeentelijke zorg<br />
On<strong>de</strong>r gemeentelijke verantwoor<strong>de</strong>lijkheid vallen <strong>de</strong> collectieve<br />
preventie, <strong>de</strong> openbare ggz, het algemeen maatschappelijk werk,<br />
<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> verslav<strong>in</strong>gszorg, <strong>de</strong> dak- en thuislozenzorg<br />
(waaron<strong>de</strong>r sociale pensions), <strong>de</strong> zgn. schilvoorzien<strong>in</strong>gen (zie<br />
rapport Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg), maatschappelijke<br />
steunsystemen voor chronisch-psychiatrische patiënten (waaron<strong>de</strong>r<br />
projecten voor dagbested<strong>in</strong>g/dagstructurer<strong>in</strong>g en rehabilitatieprogramma's)<br />
en <strong>de</strong> sociale werkvoorzien<strong>in</strong>g.<br />
Voorts is het gemeentebestuur <strong>de</strong>gene die on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>lt met <strong>de</strong><br />
won<strong>in</strong>gcorporaties over huisvest<strong>in</strong>g van psychiatrische pat<strong>in</strong>ten.<br />
In een schema, dat aan <strong>de</strong> samenvatt<strong>in</strong>g is toegevoegd, is het<br />
bovenstaan<strong>de</strong> samengevat.<br />
55<br />
2twee<strong>de</strong> compartiment:<br />
-eerstelijns ggz (huisarts en eerste-<br />
lijns psycholoog)<br />
-<strong>de</strong> gehele twee<strong>de</strong>lijns ggz<br />
3<strong>de</strong>r<strong>de</strong> compartiment:<br />
on<strong>de</strong>r meer arbozorg<br />
4gemeenten:<br />
-oggz en preventie<br />
-amw<br />
-verslav<strong>in</strong>gszorg<br />
-dak- en thuislozenzorg<br />
-maatschappelijke steun<br />
-dagbested<strong>in</strong>g<br />
-sociale werkvoorzien<strong>in</strong>g<br />
-huisvest<strong>in</strong>g<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
4.4 De vier 'knipvragen' van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister van VWS<br />
De m<strong>in</strong>ister van VWS stuur<strong>de</strong> op 24 juni 1997 <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer<br />
een brief over <strong>de</strong> geestelijke <strong>gezondheidszorg</strong>. In <strong>de</strong>ze brief - zie<br />
bijlage 1 - gaat <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>in</strong> op <strong>de</strong><br />
compartimenter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz. Zij kondigt <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer een<br />
advies van <strong>de</strong> RVZ aan en zegt zich op grond van dat advies na<strong>de</strong>r<br />
op <strong>de</strong> knip <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz te zullen bera<strong>de</strong>n. Zij zegt daarover nu geen<br />
besliss<strong>in</strong>g te kunnen nemen, voordat antwoord is gegeven op vier,<br />
voor haar, fundamentele vragen:<br />
1 "welke effecten heeft het brengen van ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen on<strong>de</strong>r<br />
twee verschillen<strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gs- en stur<strong>in</strong>gssystemen op <strong>de</strong><br />
organisatie en <strong>de</strong> samenhang van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g;<br />
2 kunnen afdoen<strong>de</strong> maatregelen wor<strong>de</strong>n getroffen om eventuele<br />
na<strong>de</strong>lige effecten op te heffen;<br />
3 als een knip mogelijk blijkt, op welke wijze dient <strong>de</strong>ze dan te<br />
wor<strong>de</strong>n aangebracht (diagnose, soort behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, tijdsduur van<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, zorgcircuit), opdat <strong>de</strong> knip praktisch uitvoerbaar is<br />
en het na te streven doel ook <strong>in</strong><strong>de</strong>rdaad wordt bereikt;<br />
4 op welke wijze kunnen afwentel<strong>in</strong>gsmechanismen van het twee<strong>de</strong><br />
op het eerste compartiment en vice versa wor<strong>de</strong>n voorkomen."<br />
De Raad beantwoordt <strong>de</strong>ze vragen als volgt.<br />
1. Effecten op organisatie en samenhang zorgverlen<strong>in</strong>g<br />
Deze vraag heeft strikt genomen betrekk<strong>in</strong>g op het wel of niet<br />
'uniform f<strong>in</strong>ancieren van <strong>de</strong> gehele ggz'. Eer<strong>de</strong>r <strong>in</strong> dit advies stel<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Raad zich al op het standpunt dat 'uniform f<strong>in</strong>ancieren' anno<br />
1998 geen conditio s<strong>in</strong>e qua non meer is voor <strong>de</strong> ggz.<br />
In feite heeft <strong>de</strong> Raad <strong>de</strong>ze eerste vraag dus al beantwoord en wel<br />
<strong>in</strong> paragraaf 4.3, bij <strong>de</strong> <strong>in</strong>ventarisatie van <strong>de</strong> voor- en na<strong>de</strong>len van<br />
<strong>de</strong> compartimenten 1 en 2. Er zijn positieve en negatieve effecten.<br />
Resumerend ziet <strong>de</strong> Raad <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> potentiële effecten van een<br />
ver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van het huidige zorgaanbod van ggz over twee<br />
compartimenten.<br />
Mogelijke na<strong>de</strong>lige effecten:<br />
- afwentel<strong>in</strong>gsgedrag van risicodragen<strong>de</strong> verzekeraars op het<br />
eerste compartiment is <strong>de</strong>nkbaar;<br />
- strategisch gedrag van zorgaanbie<strong>de</strong>rs op het grensvlak van<br />
55<br />
De m<strong>in</strong>ister stelt <strong>de</strong> Raad 4 vragen<br />
over <strong>de</strong> knip:<br />
-effecten<br />
-maatregelen<br />
-uitvoer<strong>in</strong>g<br />
-afwentel<strong>in</strong>g<br />
Vraag 1: effecten<br />
Na<strong>de</strong>lige:<br />
afwentel<strong>in</strong>gsgedrag van verzeke-<br />
raars en aanbie<strong>de</strong>rs<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
55<br />
bei<strong>de</strong> compartimenten is <strong>de</strong>nkbaar.<br />
Mogelijke positieve effecten:<br />
- er ontstaat een hel<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rscheid tussen eerste en twee<strong>de</strong><br />
compartiments ggz, waardoor on<strong>de</strong>r meer <strong>de</strong> systematiek van<br />
eigen bijdragen kan wor<strong>de</strong>n verbeterd, evenals <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g;<br />
<strong>de</strong> eerstelijns ggz werkt als poortwachter <strong>in</strong> eenzelf<strong>de</strong><br />
stur<strong>in</strong>gssysteem;<br />
- doelmatigheid en effectiviteit kunnen toenemen door zorgdoelen;<br />
- analogie met zorgproces <strong>in</strong> <strong>de</strong> algemene <strong>gezondheidszorg</strong><br />
waardoor <strong>in</strong>tegratie ggz zal wor<strong>de</strong>n bevor<strong>de</strong>rd (<strong>de</strong>categorialiser<strong>in</strong>g).<br />
Dit zijn <strong>de</strong> mogelijke effecten van het compartimenteren van ggz,<br />
d.w.z. van het afstappen van <strong>de</strong> uniforme f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
gehele ggz. Daarnaast kunnen er effecten verbon<strong>de</strong>n zijn aan het<br />
<strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment on<strong>de</strong>rbrengen van <strong>de</strong> ggz. Bij het<br />
beantwoor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> vraag van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister hieron<strong>de</strong>r, bespreekt<br />
<strong>de</strong> Raad bei<strong>de</strong> soorten effecten.<br />
2. Maatregelen gericht op het te niet doen van na<strong>de</strong>lige effecten<br />
De Raad heeft op basis van recente literatuur en op basis van<br />
gesprekken een <strong>in</strong>ventarisatie en een analyse gemaakt van <strong>de</strong>nkbare,<br />
al dan niet vermeen<strong>de</strong> risico's, verbon<strong>de</strong>n aan het overhevelen<br />
van <strong>de</strong> ggz naar het twee<strong>de</strong> compartiment. In bijlage 4 wor<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>ze risico's besproken en voorzien van voorstellen gericht op het<br />
te niet doen van eventuele na<strong>de</strong>lige effecten.<br />
Samengevat, ziet <strong>de</strong> Raad <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> oploss<strong>in</strong>gsricht<strong>in</strong>gen als <strong>de</strong><br />
belangrijkste (naast an<strong>de</strong>re):<br />
- <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het verzeker<strong>in</strong>gspakket niet als een uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />
behan<strong>de</strong>len;<br />
- <strong>de</strong> ggz als een geïntegreer<strong>de</strong> (onge<strong>de</strong>el<strong>de</strong>) verstrekk<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het<br />
twee<strong>de</strong> compartiment opnemen als essentile <strong>gezondheidszorg</strong>;<br />
'kwetsbare' vormen van ggz die zich niet lenen voor het twee<strong>de</strong><br />
compartiment on<strong>de</strong>rbrengen <strong>in</strong> het eerste compartiment;<br />
glashel<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rscheid <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee vormen van ggz;<br />
- toegang tot het twee<strong>de</strong> compartiment via huisarts; <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
aan <strong>de</strong> poort van <strong>de</strong> ggz; eerste compartiment bereikbaar via<br />
het twee<strong>de</strong> compartiment, specifieke <strong>in</strong>dicatiegebie<strong>de</strong>n<br />
benoemen; <strong>de</strong> AWBZ-capaciteit normeren;<br />
- transparante catalogus van ggz-producten; controleerbaarheid op<br />
<strong>de</strong> zorgcontracter<strong>in</strong>gsmarkt, meer <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> prijs/kwali-<br />
Positieve:<br />
-on<strong>de</strong>rscheid <strong>in</strong> zorgfuncties wordt<br />
beter waardoor aanstur<strong>in</strong>g kan<br />
verbeteren<br />
-doelmatigheid en effectiviteit<br />
-analogie met zorgproces <strong>in</strong> alge-<br />
mene <strong>gezondheidszorg</strong><br />
Vraag 2: maatregelen<br />
De Raad heeft alle risico's gewogen,<br />
hij ziet oploss<strong>in</strong>gen:<br />
-geen uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen voor ggz<br />
maken <strong>in</strong> verzeker<strong>in</strong>g<br />
-ggz als: onge<strong>de</strong>el<strong>de</strong> verstrekk<strong>in</strong>g<br />
formuleren<br />
-een AWBZ-verstrekk<strong>in</strong>g ggz daar-<br />
van glashel<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n<br />
-twee<strong>de</strong>lijns ggz: via huisarts<br />
-eerste compartiment: via <strong>de</strong> twee<strong>de</strong><br />
lijn<br />
-AWBZ-capaciteit normeren<br />
-<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
-zorgproducten<br />
-traceerbare zorgbudgetten<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
teitverhoud<strong>in</strong>g; toezicht op <strong>de</strong> contracter<strong>in</strong>g versterken;<br />
traceerbare budgetten vaststellen en bewaken (toezicht op<br />
doelmatigheid en rechtmatigheid); transactiekosten zorgcontracter<strong>in</strong>g<br />
maximeren; fysieke on<strong>de</strong>rscheid<strong>in</strong>gen aanbrengen <strong>in</strong><br />
het zorgaanbod;<br />
- differentiatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> eigenbijdrageregel<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> compartimenten;<br />
- meer en dui<strong>de</strong>lijker verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> gemeenten<br />
met verantwoord<strong>in</strong>gsplicht.<br />
De conclusie die <strong>de</strong> RVZ hieruit trekt, is <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong>: <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur wor<strong>de</strong>n risico's genoemd, verbon<strong>de</strong>n aan tweestromenf<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> ggz en aan twee<strong>de</strong> compartimentsf<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> ggz. De Raad heeft <strong>de</strong>ze potentile risico's gewogen.<br />
Zijn conclusie is dat, voor zover nodig, overheidsmaatregelen zijn<br />
te treffen die gericht zijn op het beperken van <strong>de</strong>ze risico's. Bij <strong>de</strong><br />
aanbevel<strong>in</strong>gen wordt hierop teruggekomen.<br />
3. Het aanbrengen van een knip<br />
De Raad ziet vijf mogelijke knipcriteria.<br />
1 Aard van <strong>de</strong> zorg: <strong>in</strong> <strong>de</strong> AWBZ horen <strong>de</strong> onverzekerbare<br />
risico's, te weten op beschermzorg (dat is <strong>in</strong>tegrale zorg) en op<br />
langdurige <strong>in</strong>tensieve (d.w.z. cont<strong>in</strong>ue) verpleg<strong>in</strong>g, verzorg<strong>in</strong>g<br />
en begeleid<strong>in</strong>g (zie RVZ-advies AWBZ); an<strong>de</strong>re vormen van<br />
<strong>gezondheidszorg</strong>, d.w.z. an<strong>de</strong>re functies, horen <strong>in</strong> compartiment<br />
twee. Dit is voor <strong>de</strong> Raad <strong>de</strong> primaire optie.<br />
2 Behan<strong>de</strong>lduur: volgens <strong>de</strong> nu gangbare compartimenter<strong>in</strong>g<br />
behoort langerduren<strong>de</strong> zorg <strong>in</strong> het eerste compartiment; <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
ggz, met zijn relatief lange behan<strong>de</strong>lduur, zou kunnen gel<strong>de</strong>n<br />
een grens van 24 maan<strong>de</strong>n (> 24 maan<strong>de</strong>n is eerste<br />
compartiment). Dit is voor <strong>de</strong> Raad een bespreekbare optie.<br />
3 Care of cure: verpleg<strong>in</strong>g/verzorg<strong>in</strong>g of curatieve zorg: dit is<br />
geen z<strong>in</strong>vol or<strong>de</strong>n<strong>in</strong>gspr<strong>in</strong>cipe voor f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gs- en stur<strong>in</strong>gsaangelegenhe<strong>de</strong>n;<br />
het twee<strong>de</strong> compartiment is nu al een<br />
comb<strong>in</strong>atie van care en cure. Dit is voor <strong>de</strong> Raad geen bespreekbare<br />
optie.<br />
4 Algemene of categoriale (c.q. sectorale of specifieke) zorg: hier<br />
staan <strong>in</strong> contrast <strong>de</strong> algemene, <strong>in</strong>tegrale zorg voor <strong>de</strong> gezondheid<br />
en <strong>de</strong> specifieke zorg voor <strong>de</strong> geestelijke gezondheid (een<br />
dome<strong>in</strong> van specifieke stoornissen en beperk<strong>in</strong>gen), met als<br />
vraag: is <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> vorm van zorg een on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> eerste,<br />
zoals dat bijvoorbeeld geldt voor <strong>de</strong> diabeteszorg, of is dit een<br />
zelfstandige zorgsector naast <strong>de</strong> algemene? Het bijzon<strong>de</strong>re van<br />
55<br />
-verschillen<strong>de</strong> eigen bijdragen<br />
Vraag 3: uitvoer<strong>in</strong>g<br />
Een knip kan men op 5 manieren<br />
aanbrengen:<br />
- aard zorg (functie)<br />
- duur<br />
- care of cure<br />
- algemeen of categoriaal<br />
- zorgcircuits<br />
Raad kiest voor:<br />
-<strong>de</strong> functie<br />
-<strong>de</strong> duur<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
een vorm van zorg is geen or<strong>de</strong>n<strong>in</strong>gspr<strong>in</strong>cipe voor f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g,<br />
wel eventueel een organisatiepr<strong>in</strong>cipe voor <strong>de</strong> pat<strong>in</strong>tenzorg.<br />
Voor <strong>de</strong> Raad geen bespreekbare optie.<br />
5 Zorgcircuit: <strong>de</strong> re<strong>de</strong>ner<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> RVZ geldt <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe ook<br />
voor <strong>de</strong> subcircuits voor k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren/jeugdigen, voor verslaaf<strong>de</strong>n,<br />
voor ou<strong>de</strong>ren en voor forensisch-psychiatrische pat<strong>in</strong>ten;<br />
<strong>de</strong>sondanks kan <strong>de</strong> Raad zich voorstellen dat voor enkele van<br />
<strong>de</strong>ze subcircuits een uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g wordt gemaakt (voor <strong>de</strong> ggz<br />
voor ou<strong>de</strong>ren) en voor het eerste compartiment wordt gekozen,<br />
bijvoorbeeld omdat <strong>de</strong> zorg <strong>in</strong> kwestie functioneel behoort tot<br />
het AWBZ-pakket of met an<strong>de</strong>re AWBZ-verstrekk<strong>in</strong>gen een<br />
zeer nauwe band dient te on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n.<br />
Als het oor<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> Raad over <strong>de</strong> knipcriteria wordt gevolgd,<br />
zou <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz als volgt kunnen verlopen.<br />
1 ggz v<strong>in</strong>dt plaats <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment, tenzij ....<br />
(bewijslast bij dit compartiment); het tenzij wordt <strong>in</strong>gevuld door<br />
het twee<strong>de</strong> compartiment, dat hierover publiekelijk<br />
verantwoord<strong>in</strong>g aflegt;<br />
2 na 6 tot 12 maan<strong>de</strong>n ggz v<strong>in</strong>dt her<strong>in</strong>dicatie plaats met als vraag:<br />
is eerste compartimentszorg geïndiceerd? Na 24 maan<strong>de</strong>n volgt<br />
<strong>in</strong> ie<strong>de</strong>r geval een AWBZ-<strong>in</strong>dicatie;<br />
3 <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> het eerste compartiment heeft een strikt <strong>in</strong>dicatiegebied;<br />
<strong>de</strong> patiënt moet zijn aangewezen op langdurige (dat wil<br />
zeggen aaneengesloten, cont<strong>in</strong>ue), <strong>in</strong>tensieve verzorg<strong>in</strong>g/verpleg<strong>in</strong>g/begeleid<strong>in</strong>g,<br />
dan wel op 'beschermzorg;<br />
4 <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> chronische zorg is reguliere <strong>gezondheidszorg</strong>,<br />
bestaan<strong>de</strong> uit opeenvolgen<strong>de</strong> zorgepiso<strong>de</strong>n, en dus twee<strong>de</strong><br />
compartiment, vergelijkbaar met bijvoorbeeld reumazorg;<br />
chroniciteit is op zichzelf geen or<strong>de</strong>n<strong>in</strong>gspr<strong>in</strong>cipe voor stur<strong>in</strong>gsen<br />
f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gskwesties;<br />
5 <strong>in</strong> uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gsgevallen kan specialistische vervolgbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
of langdurige revalidatiezorg (doel: herstel of behoud van<br />
zelfstandigheid) <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment geïndiceerd zijn<br />
(12-24 maan<strong>de</strong>n);<br />
6 <strong>in</strong> alle gevallen is <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g nieuwe stijl het beslissen<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>strument, hierbij dient het zorgdoel gexpliciteerd te wor<strong>de</strong>n<br />
(n.b. <strong>de</strong> compartimenten hebben verschillen<strong>de</strong> zorgdoelen); dit<br />
moet lei<strong>de</strong>n tot een behan<strong>de</strong>l- of zorgplan met expliciete<br />
tijdslimieten.<br />
4. Het voorkomen van afwentel<strong>in</strong>gsmechanismen<br />
Het antwoord op <strong>de</strong>ze vraag heeft <strong>de</strong> Raad meegenomen <strong>in</strong> het<br />
antwoord op vraag 2. In aanvull<strong>in</strong>g hierop <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> opmerk<strong>in</strong>gen.<br />
55<br />
F<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g langs <strong>de</strong>ze lijnen:<br />
-ggz is twee<strong>de</strong> compartiment<br />
-na 6 - 12 maan<strong>de</strong>n her<strong>in</strong>dicatie, na<br />
24 maan<strong>de</strong>n: AWBZ<br />
-eerste compartiment: strikt <strong>in</strong>di-<br />
catiegebied<br />
-<strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> zorg is twee<strong>de</strong><br />
compartiment<br />
Vraag 4: afwentel<strong>in</strong>g<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
- <strong>de</strong> <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van een knip vereist draagvlak bij <strong>de</strong> zorgaanbie<strong>de</strong>rs;<br />
- bewijslast moet liggen bij het twee<strong>de</strong> compartiment; het eerste<br />
compartiment dient betrokken te zijn bij <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g en<br />
bij <strong>de</strong> zorgtoewijz<strong>in</strong>g tussen bei<strong>de</strong> compartimenten;<br />
- alvorens over te gaan tot een knip, moeten <strong>de</strong> adm<strong>in</strong>istratieve<br />
procedures rond zijn en het machtig<strong>in</strong>gs- en het betal<strong>in</strong>gsverkeer<br />
geregeld en getoetst; hetzelf<strong>de</strong> geldt voor <strong>de</strong> contracten tussen<br />
verzekeraars en aanbie<strong>de</strong>rs; eventueel uitproberen <strong>in</strong> een<br />
proefregio;<br />
- een transparante f<strong>in</strong>anciële adm<strong>in</strong>istratie van <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong><br />
zorgaanspraken, toezicht en voldoen<strong>de</strong> public accountability;<br />
- <strong>in</strong>centives voor ongewenst strategisch gedrag bij zorgaanbie<strong>de</strong>rs<br />
vooral het bekostig<strong>in</strong>gssysteem.<br />
In het algemeen is het noodzakelijk dat <strong>de</strong> stur<strong>in</strong>gssystemen van<br />
<strong>de</strong> bei<strong>de</strong> compartimenten niet met elkaar moeten <strong>in</strong>terfereren. In<br />
<strong>de</strong> uitwerk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> twee stur<strong>in</strong>gssystemen zal <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren<br />
juist het afwentelen een van <strong>de</strong> punten van aandacht moeten zijn<br />
voor <strong>de</strong> overheid. Dit geldt overigens niet alleen voor <strong>de</strong> ggz.<br />
55<br />
Dit voorkomen door:<br />
-draagvlak te creëren<br />
-bewijslast bij ggz <strong>in</strong> twee<strong>de</strong> com-<br />
partiment<br />
-<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g<br />
-werkbare adm<strong>in</strong>istratieve proce-<br />
dures<br />
-transparante bekostig<strong>in</strong>g en ver-<br />
antwoord<strong>in</strong>gsplicht<br />
-juiste <strong>in</strong>centives <strong>in</strong> bekostig<strong>in</strong>g<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
5 Advies RVZ: aanbevel<strong>in</strong>gen<br />
5.1 Algemene beleidsaanbevel<strong>in</strong>gen: het beleidsproces<br />
Een zorgvisie voor <strong>de</strong> ggz<br />
De Raad ziet als centraal probleem op het terre<strong>in</strong> van <strong>de</strong> ggz: <strong>de</strong><br />
bestaan<strong>de</strong> ondui<strong>de</strong>lijkheid over het doel van <strong>de</strong>ze zorg (zie ver<strong>de</strong>r<br />
hoofdstuk 2). Alle an<strong>de</strong>re problemen <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz - met <strong>de</strong> effectiviteit<br />
van <strong>de</strong> zorg etc. - vloeien daaruit voort. De Raad beveelt <strong>de</strong><br />
m<strong>in</strong>ister aan <strong>de</strong>ze ondui<strong>de</strong>lijkheid zo snel mogelijk weg te nemen.<br />
Een goed hulpmid<strong>de</strong>l daarbij is een 'zorgvisie' van <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister op<br />
<strong>de</strong> ggz. De Raad beveelt aan het overheidsbeleid <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong><br />
regeerperio<strong>de</strong> te baseren op een, alle aspecten van <strong>de</strong> ggz<br />
omvatten<strong>de</strong>, zorgvisie. Met dit advies wil <strong>de</strong> Raad een bijdrage<br />
leveren aan het tot stand komen van een zorgvisie (zie <strong>in</strong> het<br />
bijzon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> hoofdstukken 3 (zorgproces) en 4 (structuur en<br />
f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g)).<br />
Het op grond van <strong>de</strong> Ka<strong>de</strong>rwet adviescolleges te formuleren<br />
kab<strong>in</strong>etstandpunt op dit advies zou <strong>in</strong> feite <strong>de</strong>ze zorgvisie kunnen<br />
zijn.<br />
De Raad v<strong>in</strong>dt een zorgvisie als beleidskompas om nog een re<strong>de</strong>n<br />
gewenst. Een <strong>in</strong>tegrale visie stuurt het beleid op hoofdlijnen over<br />
een langere perio<strong>de</strong> (4-5 jaar). De visie kan daarmee een<br />
belangrijke rol vervullen <strong>in</strong> het overleg met het veld. Niet <strong>de</strong> visie<br />
zelf, wel het realiseren moet wor<strong>de</strong>n besproken met het veld.<br />
De zorgvisie vormt <strong>de</strong> grondslag van een door overheid en veld<br />
gedragen beleidslijn op hoofdlijnen voor een aantal jaren. Daarbij<br />
kunnen kab<strong>in</strong>et en organisaties <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz afspraken maken die ter<br />
toets<strong>in</strong>g aan het parlement wor<strong>de</strong>n voorgelegd.<br />
Maatschappelijk on<strong>de</strong>rnemerschap<br />
Het aantrekkelijke van <strong>de</strong>ze aanpak is dat een comb<strong>in</strong>atie van<br />
overheidsstur<strong>in</strong>g op hoofdlijnen, parlementaire controle en<br />
maatschappelijk on<strong>de</strong>rnemerschap b<strong>in</strong>nen handbereik komt.<br />
Bovendien zal het <strong>de</strong> coörd<strong>in</strong>atie van het beleidsproces door het<br />
kab<strong>in</strong>et vergemakkelijken. De overheid als regisseur van een<br />
complex, meerjarig beleidsprogramma, waarb<strong>in</strong>nen ie<strong>de</strong>reen -<br />
toezicht, uitvoer<strong>in</strong>g, on<strong>de</strong>rzoek, advies etc. - weet wat zijn<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid en taak is.<br />
De Raad ziet <strong>de</strong>ze aanpak ook als noodzakelijk. Het zojuist<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: een zorgvisie voor alle<br />
vormen van ggz<br />
Advies: een bijdrage hieraan<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: kab<strong>in</strong>et en veld maken<br />
meerjarenafspraken<br />
Overheid: stimuleer maatschappelijk<br />
on<strong>de</strong>rnemerschap!<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
genoem<strong>de</strong> centrale probleem - een ondui<strong>de</strong>lijke missie - zal tot<br />
steeds meer ernstige fricties lei<strong>de</strong>n. De kritiek vanuit <strong>de</strong> samenlev<strong>in</strong>g<br />
op <strong>de</strong> prioriteitenstell<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz, <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met<br />
bestaan<strong>de</strong> wachttij<strong>de</strong>n, zal alleen maar toenemen.<br />
Dergelijke ontwrichten<strong>de</strong> processen kan men alleen <strong>in</strong> positieve<br />
richt<strong>in</strong>g beïnvloe<strong>de</strong>n met behulp van het veld. Het veld moet dan<br />
wel geloven <strong>in</strong> <strong>de</strong> beleidslijn. Kab<strong>in</strong>et en organisaties <strong>in</strong> het veld<br />
zou<strong>de</strong>n afspraken kunnen maken over het reguleren van <strong>de</strong><br />
spann<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> budgetmaximer<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> toenemen<strong>de</strong><br />
vraag. Daarvoor is een stimuleren<strong>de</strong> zorgvisie van <strong>de</strong><br />
overheid nodig.<br />
M<strong>in</strong><strong>de</strong>r beleidsdrukte<br />
De Raad pleit voor m<strong>in</strong><strong>de</strong>r beleidsdrukte <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz. Dat zal op<br />
zichzelf al sanerend en stimulerend werken. De comb<strong>in</strong>atie van<br />
sturen op hoofdlijnen, <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r m<strong>in</strong><strong>de</strong>r aanbodreguler<strong>in</strong>g<br />
en het mogelijk maken van maatschappelijk on<strong>de</strong>rnemerschap is<br />
een voorwaar<strong>de</strong> voor veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.<br />
Het ggz-beleid overziend, <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> veelheid en <strong>de</strong><br />
wissel<strong>in</strong>g van beleidsdoelen (zie <strong>de</strong> achtergrondstudies) en <strong>de</strong><br />
ge<strong>de</strong>tailleerdheid van <strong>de</strong> beleidsdiscussies, komt <strong>de</strong> Raad tot dit<br />
pleidooi voor eenvoud, overzichtelijkheid en hoofdlijnen. Dit<br />
geldt <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r voor <strong>de</strong> beleidson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len Zorg op maat <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> AWBZ en Zorgvernieuw<strong>in</strong>g.<br />
Beleidsdoelen<br />
De zorgvisie zou vertaald moeten wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> enkele controleerbare<br />
beleidsdoelen; dit advies biedt voorbeel<strong>de</strong>n. De Raad stelt voor dat<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz jaarlijks publiekelijk verantwoord<strong>in</strong>g<br />
afleggen van <strong>de</strong> wijze waarop zij werken aan het bereiken van die<br />
doelen. Daarover kan dan een parlementair <strong>de</strong>bat plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n.<br />
Beleidsrelevante en geloofwaardige <strong>in</strong>formatie, verkregen uit <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g, uit <strong>de</strong> afstemm<strong>in</strong>g van vraag en aanbod en uit <strong>de</strong><br />
bedrijfsvoer<strong>in</strong>g (on<strong>de</strong>r meer productontwikkel<strong>in</strong>g) is daarbij<br />
essentieel. Overheid en veld moeten gezamenlijk <strong>de</strong> parameters<br />
vaststellen waaraan kwaliteit getoetst wordt. De uit het primaire<br />
proces afkomstige beleidsrelevante <strong>in</strong>formatie zou door een<br />
onafhankelijk <strong>in</strong>stituut geanalyseerd moeten wor<strong>de</strong>n.<br />
Bre<strong>de</strong> bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgvisie<br />
De Raad stelt voor om bij het formuleren van <strong>de</strong> zorgvisie, respectievelijk<br />
het kab<strong>in</strong>etsstandpunt <strong>de</strong> adviezen over <strong>de</strong> AWBZ, over<br />
wonen en zorg en over <strong>de</strong> stur<strong>in</strong>g van het verzeker<strong>in</strong>gsstelsel te betrekken.<br />
Dit advies over <strong>de</strong> ggz is geformuleerd <strong>in</strong> nauwe<br />
55<br />
Overheid regiseert het beleidspro-<br />
ces, maar werkt samen met veld<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> beleids-<br />
drukte d.w.z. het aantal doelen en <strong>de</strong><br />
aanbodreguler<strong>in</strong>g; laat meer over<br />
aan het veld<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: we<strong>in</strong>ig beleidsdoelen,<br />
maar wél controleerbare<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: een onafhankelijk<br />
<strong>in</strong>stituut voor <strong>in</strong>formatie-analyse<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: kies een bre<strong>de</strong> bena-<br />
<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g bij <strong>de</strong> zorgvisie<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
samenhang met <strong>de</strong>ze an<strong>de</strong>re adviezen van <strong>de</strong> Raad. Zij behoren tot<br />
eenzelf<strong>de</strong> re<strong>de</strong>neerlijn.<br />
5.2 Specifieke beleidsaanbevel<strong>in</strong>gen<br />
De eerstelijns ggz<br />
De overheid treedt zo spoedig mogelijk met <strong>de</strong> Lan<strong>de</strong>lijke<br />
Huisartsen Verenig<strong>in</strong>g (LHV), het Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap<br />
(NHG) en het Interfacultair Overleg Huisartsengeneeskun<strong>de</strong><br />
(IOH) <strong>in</strong> overleg over een meerjarig programma gericht<br />
op het versterken van het 'ggz-vermogen' (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>de</strong> poortwachtersrol<br />
voor <strong>de</strong> ggz) van <strong>de</strong> huisarts. Het programma heeft<br />
een looptijd van circa vijf jaar. In het overleg wor<strong>de</strong>n afspraken<br />
gemaakt over het creëren van <strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n waaron<strong>de</strong>r een<br />
effectieve eerstelijns ggz tot stand kan komen (on<strong>de</strong>r meer:<br />
huisartsengroepen). De Raad beveelt aan <strong>in</strong> het <strong>de</strong>r<strong>de</strong><br />
huisartsenjaar <strong>de</strong> stage meer te richten op <strong>de</strong> psychiatrie.<br />
Bij het overleg wordt van meet af aan betrokken <strong>de</strong> ggz, die <strong>de</strong><br />
noodzakelijke expertise moet leveren.<br />
Huisartsen, algemeen maatschappelijk werken<strong>de</strong>n en eerstelijnspsychologen<br />
bereiken zo spoedig mogelijk consensus over <strong>de</strong><br />
taakver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn, daartoe formeel uitgenodigd door<br />
<strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister. Dit kan <strong>de</strong> basis zijn voor overheidsbeleid en voor<br />
contracten tussen <strong>de</strong> drie beroepsgroepen over verwijzen,<br />
bereikbaarheid en rapportage. Verzekeraars betrekken <strong>de</strong>ze<br />
contracten <strong>in</strong> hun regionale contracter<strong>in</strong>gsbeleid.<br />
De m<strong>in</strong>ister en <strong>de</strong> Verenig<strong>in</strong>g van Ne<strong>de</strong>rlandse Gemeenten (VNG)<br />
komen tot concrete afspraken over <strong>de</strong> kwantitatieve en<br />
kwalitatieve <strong>in</strong>zet van het algemeen maatschappelijk werk <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
eerstelijns ggz.<br />
De Raad beveelt aan <strong>in</strong> <strong>de</strong> wettelijke zorgaanspraken ZFW een<br />
plaats <strong>in</strong> te ruimen voor <strong>de</strong> eerstelijnspsycholoog<br />
(<strong>gezondheidszorg</strong>psycholoog <strong>in</strong> <strong>de</strong> Wet BIG) met <strong>de</strong> <strong>in</strong> hoofdstuk<br />
3 van dit advies beschreven taak (verwijz<strong>in</strong>g door huisarts;<br />
terugverwijz<strong>in</strong>g naar huisarts; beperk<strong>in</strong>g aan gesprekken tot 3 à 5;<br />
geen psychotherapie).<br />
De rijksoverheid stimuleert het tot stand komen van vestig<strong>in</strong>gen<br />
van <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn. De bekostig<strong>in</strong>gssystematiek van <strong>de</strong><br />
(twee<strong>de</strong>lijns) ggz dient <strong>de</strong> export van expertise richt<strong>in</strong>g eerste lijn,<br />
waaron<strong>de</strong>r psychiatrische diagnostiek, te bevor<strong>de</strong>ren.<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g:<br />
-VWS en huisartsen ontwerpen een<br />
meerjarig ontwikkel<strong>in</strong>gsplan<br />
-hagro-mo<strong>de</strong>l<br />
-opleid<strong>in</strong>g huisarts; <strong>de</strong>r<strong>de</strong> jaar<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: m<strong>in</strong>ister nodigt huis-<br />
artsen, amw en eerstelijns psycho-<br />
logen uit een samenwerk<strong>in</strong>gsover-<br />
eenkomst te maken<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: m<strong>in</strong>ister en VNG<br />
maken afspraken over amw<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: eerstelijnspsycholoog<br />
<strong>in</strong> het basispakket<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: <strong>in</strong> WTG consultatie<br />
bevor<strong>de</strong>ren<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De rijksoverheid bevor<strong>de</strong>rt een locatiekeuze door <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns<br />
ggz, die lokale zorgnetwerken met <strong>de</strong> eerste lijn en met het<br />
algemeen ziekenhuis mogelijk maakt. Zo zou <strong>de</strong> uitvalsbasis van<br />
<strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz, <strong>de</strong> multifunctionele psychiatrische<br />
voorzien<strong>in</strong>g, <strong>in</strong> het werkgebied van huisartsengroepen moeten<br />
liggen. De schaalniveaus moeten compatibel wor<strong>de</strong>n.<br />
Indicatiestell<strong>in</strong>g<br />
De toegang tot <strong>de</strong> (twee<strong>de</strong>lijns) ggz verloopt via een eenvoudige,<br />
maar doeltreffen<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g door ggz-<strong>de</strong>skundigen volgens<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> gangbare praktijk (zie hoofdstuk 3). De<br />
huisarts verwijst naar <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g. Essentieel element <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> formele toelat<strong>in</strong>gs- en toestemm<strong>in</strong>gsprocedure is <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g<br />
van huisarts en <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz.<br />
Aan <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g is een mogelijkheid voor zeer kortduren<strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g verbon<strong>de</strong>n, al dan niet <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn,<br />
zon<strong>de</strong>r wachttijd. De huisarts vraagt aan. De overheid stimuleert<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>troductie van een geprotocolleer<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g.<br />
Veld en overheid creëren samen een onafhankelijk orgaan ten<br />
behoeve van <strong>de</strong> analyse van <strong>de</strong> beleids<strong>in</strong>formatie die <strong>de</strong>ze<br />
<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g oplevert (zie 5.1). Bei<strong>de</strong> respecteren <strong>de</strong> uitkomsten<br />
ten aanzien van <strong>de</strong> overheidsbemoeienis met <strong>de</strong> afstemm<strong>in</strong>g<br />
van vraag en aanbod.<br />
De ggz <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment<br />
De overheid verzoekt <strong>de</strong> ZFR een nieuwe zorgaanspraak 'ggz' te<br />
ontwerpen. Deze omvat een aantal psychiatrische zorgfuncties van<br />
essentiële aard.<br />
De zorgaanspraak is transmuraal van karakter, het on<strong>de</strong>rscheid<br />
tussen ambulant en kl<strong>in</strong>isch wordt op aansprakenniveau opgeheven.<br />
De zorgaanspraak is functioneel en niet <strong>in</strong>stitutioneel van<br />
aard.<br />
On<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> zorgaanspraak: diagnostiek en <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g,<br />
kortduren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>tensieve geïntegreer<strong>de</strong> psychiatrische<br />
zorg van 1-3 maan<strong>de</strong>n, <strong>in</strong>tensieve langdurige revalidatie, <strong>in</strong>clusief<br />
tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gsprogramma's, facetbeleid door/vanuit <strong>de</strong> ggz (zie ver<strong>de</strong>r<br />
hoofdstuk 3).<br />
De huidige eigenbijdrageregel<strong>in</strong>g wordt geharmoniseerd met<br />
hetgeen gangbaar is <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment.<br />
Alleen zorgaanbod dat <strong>in</strong> sociaal-economisch opzicht aselectief<br />
werkt, komt voor collectieve f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g. Meer dan<br />
nu wordt gebruik gemaakt van het <strong>de</strong>r<strong>de</strong> compartiment (voor<br />
zorgaanbod dat selectief of onvoldoen<strong>de</strong> effectief werkt).<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: locatiekeuze twee<strong>de</strong>-<br />
lijns ggz meer laten aansluiten op<br />
somatische zorg<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: m<strong>in</strong>ister bevor<strong>de</strong>rt tot<br />
stand komen <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
twee<strong>de</strong> lijn<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: ZFR ontwerpt een<br />
nieuwe zorgaanspraak psychiatri-<br />
sche zorg ZFW<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: eigen bijdragen con-<br />
form twee<strong>de</strong> compartiment<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: niet-effectief zorgaan-<br />
bod naar <strong>de</strong>r<strong>de</strong> compartiment<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De ggz <strong>in</strong> het eerste compartiment: <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz.<br />
De overheid verzoekt <strong>de</strong> ZFR een nieuwe zorgaanspraak <strong>in</strong>tensieve<br />
'psychiatrische verpleg<strong>in</strong>g en verzorg<strong>in</strong>g' b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> AWBZ<br />
te ontwerpen. Deze zorg heeft een specifiek doel en een eigen<br />
<strong>in</strong>dicatiegebied en omvat enerzijds een verpleeghuisachtige en<br />
an<strong>de</strong>rzijds een bescherm - of asielfunctie (zie ver<strong>de</strong>r hoofdstuk 3).<br />
In trefwoor<strong>de</strong>n gaat het om: langdurige en aaneengesloten zorg<br />
(cont<strong>in</strong>u) met een <strong>in</strong>tensief karakter, aangebo<strong>de</strong>n <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie<br />
met wonen en dienstverlen<strong>in</strong>g; doel: bescherm<strong>in</strong>g van patiënt en<br />
samenlev<strong>in</strong>g met behulp van toezicht enz. Zie ver<strong>de</strong>r het RVZadvies<br />
Thuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz.<br />
Na 6 tot 12, maar uiterlijk 24 maan<strong>de</strong>n aaneengesloten twee<strong>de</strong>lijns<br />
ggz, bepaalt her<strong>in</strong>dicatie of <strong>de</strong>ze zorg geïndiceerd is. De functionele<br />
verwantschap met ou<strong>de</strong>renzorg en verpleeghuiszorg wordt<br />
vorm gegeven <strong>in</strong> <strong>de</strong> aanspraak.<br />
Deze <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijns ggz is uitsluitend toegankelijk via een onafhankelijke<br />
<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g, waarb<strong>in</strong>nen gewerkt wordt met een<br />
goed begrensd, naleefbaar en controleerbaar <strong>in</strong>dicatiegebied. De<br />
zorgtoewijz<strong>in</strong>g ter zake v<strong>in</strong>dt plaats on<strong>de</strong>r str<strong>in</strong>gente normer<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> beschikbare capaciteit.<br />
De m<strong>in</strong>ister van VWS en <strong>de</strong> VNG maken afspraken over <strong>de</strong> wijze<br />
waarop <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> vormen van ggz (zie hiervoor hoofdstuk<br />
3) op elkaar kunnen wor<strong>de</strong>n afgestemd. In dat verband moet <strong>de</strong><br />
coörd<strong>in</strong>atiefunctie <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n vastgelegd.<br />
Eenvoudig uitgangspunt hierbij: <strong>de</strong>gene bij wie <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> zorg<br />
is, draagt <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor een goe<strong>de</strong> overdracht bij<br />
'verkeer<strong>de</strong> bed problemen'. Gemeenten leggen <strong>in</strong> 'jaarverslagen'<br />
verantwoord<strong>in</strong>g af over <strong>de</strong> wijze waarop zij hun <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> ggz<br />
uitvoeren. De Raad beveelt aan <strong>de</strong> gemeenten, via hun ggd'en, een<br />
centrale rol te geven <strong>in</strong> <strong>de</strong> coörd<strong>in</strong>atie van <strong>de</strong> zorg en <strong>de</strong> opvang<br />
van <strong>de</strong> 'moeilijkste' patiënten (psychiatrische zwervers).<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: ZFR ontwerpt nieuwe<br />
AWBZ-aanspraak verpleeghuispsy-<br />
chiatrie en asielfunctie<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: m<strong>in</strong>ister en VNG<br />
maken afspraken over:<br />
-coörd<strong>in</strong>atie<br />
-verantwoor<strong>de</strong>lijkheidsver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
-verantwoord<strong>in</strong>g gemeenten<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
De f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> twee<strong>de</strong>lijns ggz<br />
Hoofdstuk 4 van dit advies bevat een aantal voorstellen, gericht op<br />
het te niet doen van potentiële risico's verbon<strong>de</strong>n aan het<br />
overhevelen van <strong>de</strong> ggz naar het twee<strong>de</strong> compartiment. De Raad is<br />
van men<strong>in</strong>g dat met behulp van <strong>de</strong> daargenoem<strong>de</strong> overheidsmaatregelen<br />
<strong>de</strong> risico's afdoen<strong>de</strong> kunnen wor<strong>de</strong>n afge<strong>de</strong>kt.<br />
Bekostig<strong>in</strong>g<br />
On<strong>de</strong>rzocht moet wor<strong>de</strong>n met behulp van welke f<strong>in</strong>anciële <strong>in</strong>centives<br />
het zorgaanbod meer kan wor<strong>de</strong>n gericht op <strong>de</strong> ggz ten<br />
behoeve van mensen met meervoudige beperk<strong>in</strong>gen en handicaps.<br />
Effecten bij relatief ernstige stoornissen met maatschappelijke<br />
handicaps dienen tot hogere <strong>in</strong>komsten van zorgaanbie<strong>de</strong>rs te<br />
lei<strong>de</strong>n.<br />
In <strong>de</strong> bekostig<strong>in</strong>gssystematiek dient <strong>de</strong> export van ggz-expertise<br />
vanuit <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn naar <strong>de</strong> eerste lijn en naar <strong>de</strong> maatschappelijke<br />
zorg bevor<strong>de</strong>rd te wor<strong>de</strong>n.<br />
B<strong>in</strong>nen enkele jaren presenteren partijen een publieke catalogus<br />
van zorgproducten. Per product is het doel aangegeven en het<br />
potentiële (al dan niet maatschappelijke) effect. Toezicht en public<br />
accountability verdienen hier <strong>de</strong> voorkeur boven rechtstreekse<br />
overheidsreguler<strong>in</strong>g.<br />
De overheid handhaaft een budgetter<strong>in</strong>gsbeleid voor <strong>de</strong> ggz. De<br />
eerste- en twee<strong>de</strong> compartimentsbudgetten wor<strong>de</strong>n strikt<br />
geschei<strong>de</strong>n. Wachtlijstgel<strong>de</strong>n gaan niet naar <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen met, maar<br />
naar <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zon<strong>de</strong>r wachtlijsten. Daardoor wordt efficiënt<br />
werken beloond.<br />
Overhevel<strong>in</strong>g naar het twee<strong>de</strong> compartiment zou wel moeten<br />
<strong>in</strong>hou<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong> <strong>in</strong> dat stur<strong>in</strong>gssysteem gangbare <strong>in</strong>strumenten<br />
voor kostenbeheers<strong>in</strong>g ook op <strong>de</strong> ggz wor<strong>de</strong>n toegepast (dus geen<br />
uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen). De huidige aanbodreguler<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ggz kan, voor<br />
wat <strong>de</strong> Raad betreft, wor<strong>de</strong>n afgebouwd tot het niveau dat voor<br />
an<strong>de</strong>re <strong>gezondheidszorg</strong> geldt.<br />
Zorgvernieuw<strong>in</strong>g<br />
De nadruk b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> zorgvernieuw<strong>in</strong>g zou gelegd moeten wor<strong>de</strong>n<br />
op <strong>de</strong> productvernieuw<strong>in</strong>g.<br />
De Raad beveelt aan het beleid op het terre<strong>in</strong> van zorgvernieuw<strong>in</strong>g<br />
en zorg op maat te vereenvoudigen en aan te passen aan hetgeen<br />
gangbaar is <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> compartiment. Hierbij kan het concept<br />
van het maatschappelijk on<strong>de</strong>rnemerschap een faciliteren<strong>de</strong> rol<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: maatregelen gericht op<br />
teniet doen ongewenste effecten<br />
treffen<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: <strong>in</strong>centives ontwikkelen<br />
voor prioriteit bij ernstige stoornissen<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: veld presenteert een<br />
publieke catalogus van zorgproduc-<br />
ten<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g:<br />
-budgetter<strong>in</strong>g eerste en twee<strong>de</strong><br />
compartiment strikt schei<strong>de</strong>n<br />
-wachtlijstgel<strong>de</strong>n naar <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />
zon<strong>de</strong>r wachtlijst<br />
-<strong>in</strong> bekostig<strong>in</strong>g geen uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />
voor ggz<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: zorgvernieuw<strong>in</strong>g is<br />
produktvernieuw<strong>in</strong>g op niveau<br />
patiëntenzorg<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
spelen. In een stimuleren<strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>g komt zorg<strong>in</strong>novatie tot<br />
stand. Bovendien is vooral behoefte aan <strong>in</strong>novatie op het niveau<br />
van <strong>de</strong> pat<strong>in</strong>tenzorg (<strong>de</strong> herstelfunctie en <strong>de</strong> revalidatie ) en m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
op het niveau van beleid en organisatie.<br />
Effectiviteit<br />
De overheid moet het beleid concentreren op enkele kerndoelen,<br />
waaron<strong>de</strong>r <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong> zorg. Daarbij zullen dan wel <strong>de</strong><br />
gestel<strong>de</strong> zorgdoelen hel<strong>de</strong>r moeten zijn. Effecten van ggz zijn<br />
<strong>de</strong>els maatschappelijk van aard. Zie eer<strong>de</strong>r hierover gemaakte<br />
opmerk<strong>in</strong>gen (bijvoorbeeld bij bekostig<strong>in</strong>g).<br />
Kosten<br />
Op verzoek van <strong>de</strong> Raad hebben ZFR (stuk ligt bij <strong>de</strong> RVZ ter<br />
<strong>in</strong>zage) en NZi (zie <strong>de</strong> achtergrondstudie bij dit advies) on<strong>de</strong>rzocht<br />
welke en hoeveel kosten verbon<strong>de</strong>n zijn aan <strong>de</strong> terughevel<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> ggz naar het twee<strong>de</strong> compartiment. De Raad conclu<strong>de</strong>ert op<br />
grond hiervan dat op dit moment geen z<strong>in</strong>volle uitspraken kunnen<br />
wor<strong>de</strong>n gedaan over <strong>de</strong> adm<strong>in</strong>istratiekosten verbon<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong><br />
terughevel<strong>in</strong>g. Door het NZi wordt een geschat bedrag van f. 200<br />
mln. genoemd. De ZFR vermeldt echter een aantal belangrijke<br />
onzekerhe<strong>de</strong>n.<br />
Essentieel voor <strong>de</strong> beheerskosten is dat <strong>de</strong> RVZ voorstelt <strong>de</strong><br />
nieuwe verstrekk<strong>in</strong>g ZFW aanzienlijk te vereenvoudigen ten<br />
opzichte van <strong>de</strong> huidige verstrekk<strong>in</strong>gen AWBZ. Niet alleen<br />
terughevel<strong>in</strong>g dus, maak ook versimpel<strong>in</strong>g. Dat kan tot bespar<strong>in</strong>gen<br />
lei<strong>de</strong>n.<br />
55<br />
Aanbevel<strong>in</strong>g: beleidsconcentratie op<br />
<strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong> zorg<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
6 Implementatie<br />
De Raad stelt zich <strong>de</strong> follow-up van het advies als volgt voor.<br />
1 Het kab<strong>in</strong>et neemt, conform <strong>de</strong> Ka<strong>de</strong>rwet adviescolleges, een<br />
standpunt <strong>in</strong> over het advies. Dit zou een zorgvisie kunnen zijn<br />
op <strong>de</strong> ggz. Aan dit beleidsdocument zou een beleidshorizon van<br />
vier jaar gegeven kunnen wor<strong>de</strong>n.<br />
2 Nadat het kab<strong>in</strong>etsstandpunt is <strong>in</strong>genomen, voert <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ister<br />
overleg met parlement en veld. Het overleg met het veld heeft<br />
betrekk<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgvisie <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong><br />
kab<strong>in</strong>etsperio<strong>de</strong>. Overheid en veld streven naar afspraken met<br />
betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> e<strong>in</strong>d 2002 te realiseren beleidsdoelen. Hiertoe<br />
wordt een eenvoudige, maar wel gekwantificeer<strong>de</strong> systematiek<br />
van doelen en mid<strong>de</strong>len ontworpen.<br />
3 De gemeenten wor<strong>de</strong>n bij het overleg betrokken als een van <strong>de</strong><br />
essentiële partners betrokken bij <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ggz.<br />
4 De afspraken tussen overheid en veld hebben ook betrekk<strong>in</strong>g op<br />
<strong>de</strong> we<strong>de</strong>rzijdse <strong>in</strong>formatievoorzien<strong>in</strong>g.<br />
5 De m<strong>in</strong>ister <strong>in</strong>stalleert een onafhankelijke begeleid<strong>in</strong>gsgroep die<br />
on<strong>de</strong>r haar verantwoor<strong>de</strong>lijkheid leid<strong>in</strong>g geeft aan het realiseren<br />
van <strong>de</strong> zorgvisie en aan het herijken van het overheidsbeleid op<br />
het terre<strong>in</strong> van <strong>de</strong> ggz. Pat<strong>in</strong>ten, beroepsbeoefenaren,<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en f<strong>in</strong>anciers wor<strong>de</strong>n bij het proces betrokken.<br />
6 De reikwijdte van dit project beperkt zich niet tot <strong>de</strong> ggz <strong>in</strong><br />
engere z<strong>in</strong>, maar omvat ook <strong>de</strong> gemeentelijke zorg, <strong>de</strong> eerstelijns<br />
zorg en <strong>de</strong> ziekenhuiszorg.<br />
7 De uitvoer<strong>in</strong>g van dit project v<strong>in</strong>dt plaats <strong>in</strong> nauwe samenhang<br />
met an<strong>de</strong>re beleidstrajecten, zoals Wonen en zorg en <strong>de</strong><br />
Toekomst van <strong>de</strong> AWBZ.<br />
55<br />
De implementatie:<br />
-een kab<strong>in</strong>etsstandpunt = zorvisie<br />
-parlementair <strong>de</strong>bat<br />
-overleg met veld: meerjarenaf-<br />
spraken<br />
-<strong>in</strong>voer<strong>in</strong>gshorizon: 2002<br />
-gemeenten van meet af aan erbij<br />
-een begeleid<strong>in</strong>gsgroep<br />
-afstemm<strong>in</strong>g met beleid AWBZ en<br />
Wonen en zorg<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg,<br />
Voorzitter,<br />
Prof. drs. J. van Lon<strong>de</strong>n<br />
Algemeen secretaris,<br />
Drs. P. Vos<br />
55<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
55<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>
Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg<br />
Postbus 7100<br />
2701 AC Zoetermeer<br />
Tel 079 368 73 11<br />
Fax 079 362 14 87<br />
Colofon<br />
Ontwerp: 2D3D, Den Haag<br />
Fotografie: Eric <strong>de</strong> Vries<br />
Druk: Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg,<br />
Zoetermeer;<br />
De Longte Klomp & Bosman Drukkers,<br />
Dordrecht, omslag<br />
Uitgave: 1998<br />
ISBN: 90-5732-024-x<br />
U kunt <strong>de</strong>ze publicatie bestellen door overmak<strong>in</strong>g van ƒ 20,-<br />
op gironummer 132937 ten name van <strong>de</strong> RVZ te Zoetermeer on<strong>de</strong>r<br />
vermeld<strong>in</strong>g van publicatienummer 97/11<br />
© Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg<br />
55<br />
<strong>Geestelijke</strong> <strong>gezondheidszorg</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> 21 e <strong>eeuw</strong>