Screening op ondervoeding en evaluatie van de voedingstoestand

ADVIES VAN DE WETENSCHAPPELIJKE EPERTENGROEP ONDERVOEDING
VAN HET NATIONAAL VOEDING- EN GEZONDHEIDSPLAN VOOR BELGIE 1
Inleiding
SCREENING OP ONDERVOEDING EN EVALUATIE VAN DE
VOEDINGSTOESTAND (NUTRITIONAL ASSESSMENT)
Tal van studies hebben aangetoond dat ondervoeding een onafhankelijke risicofactor is,
verantwoordelijk voor een verhoogd risico op complicaties, een verhoogde morbiditeit en
mortaliteit, een verlenging van de gemiddelde hospitalisatieduur en een toename van de
algemene kosten van de gezondheidszorg.
De prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen, rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en
de eerstelijnsgezondheidszorg (thuiszorg) varieert en hangt onder meer af van de gebruikte
methode en van de onderzochte populatie. De gegevens variëren meestal tussen 4 en 10 % bij
ambulante patiënten, tussen 20 en 62 % in het ziekenhuis en tussen 50 en 90 % in rusthuizen
en rust- en verzorgingstehuizen. Volgens de in meer dan 80 % van de Belgische geriatrische
afdelingen in mei 2007 uitgevoerde prevalentiestudie waren 35 % van de personen van meer
dan 75 jaar ondervoed en 40 % liepen het risico om ondervoed te worden 2-3 .
Omdat al herhaaldelijk werd aangetoond dat de prognose verbetert wanneer ondervoede
patiënten een aangepaste nutritionele ondersteuning krijgen is het vroegtijdig opsporen van
ondervoede patiënten meer dan de moeite waard. Maar voorkomen is beter dan genezen. Met
andere woorden, ook patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding dienen vroegtijdig te
worden opgespoord.
Het screenen of opsporen is de eerste stap van een proces dat uit twee delen bestaat. Op een
heel snelle en eenvoudige manier worden patiënten bij opname geëvalueerd. Bij patiënten die
bij deze screening positief scoren zal de voedingstoestand verder gedetailleerd in kaart
moeten worden gebracht. Dit diagnostisch proces noemt men evaluatie van de
voedingstoestand of nutritional assessment. Het vormt de basis voor de voedingsstrategie
die voor elke patiënt zal worden uitgewerkt.
Het screenen op ondervoeding moet systematisch gebeuren, vanaf de opname van de patiënt,
door een arts of een verpleegkundige. Als de screening positief is, moet een evaluatie van de
voedingstoestand worden uitgevoerd. Dit vraagt meer tijd en moet bovendien worden
uitgevoerd door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Men
kan eveneens het risico op ondervoeding evalueren. Wanneer ondervoeding wordt bevestigd
door een nutritional assessment, moet een interventiestrategie worden voorgesteld door een
diëtist, een verpleegkundige of een arts, met opvolging van de voedselinname door
verpleegkundigen en/of zorgkundigen. Deze opvolging voorziet ook in herhalingen van
screening en/of assessment. Dit beleid wordt bij voorkeur vastgelegd en opgevolgd door een
multidisciplinair voedingsteam.
1

In dit document worden de aanbevelingen met betrekking tot zowel het opsporen van
ondervoeding als het evalueren van de voedingstoestand bij de volwassene (vanaf 16-18 jaar)
verder toegelicht. De wetenschappelijke expertengroep heeft aanbevolen methoden
voorgesteld voor de drie verschillende settings: ziekenhuizen, rusthuizen/rust- en
verzorgingstehuizen en eerstelijnsgezondheidszorg of thuiszorg.
1. ZIEKENHUIZEN
A. SCREENING OP ONDERVOEDING
Meestal worden patiënten in het ziekenhuis opgenomen op de acute afdelingen, hetzij ten
gevolge van een aandoening die hun voedingsbehoeften doet toenemen, hetzij met de
bedoeling om onderzoeken en/of ingrepen te ondergaan die kunnen resulteren in een
merkelijke vermindering van hun voedselinname. Het risico op ondervoeding is met andere
woorden duidelijk aanwezig.
Bovendien heeft de steeds kortere ligduur voor gevolg dat het voedingsteam weinig tijd heeft
om de voedingstoestand bij opname te evalueren en een eventuele aangepaste
voedingsinterventie op punt te stellen.
Daarom is het belangrijk om bij de keuze van een screening tool zeker rekening te houden
met het feit dat de techniek eenvoudig moet zijn, snel moet kunnen worden uitgevoerd en
tegelijkertijd in staat is alle risicopatiënten op te sporen.
De Nutritional Risk Screening–2002 (NRS-2002) 4 is een screening tool voor de evaluatie
van het risico op ondervoeding en omvat een eerste stap die betrekking heeft op de opsporing
(vier eenvoudige vragen) en een tweede stap die de evaluatie van de voedingstoestand, of van
het risico op ondervoeding omvat. Deze screening tool is gevalideerd en erkend door
ESPEN 5 . Om die reden is deze methode geselecteerd als eerste keuze voor de
gehospitaliseerde patiënt. De score houdt rekening met de voedingstoestand en de ernst van
de onderliggende ziekte. Zie bijlage 1 voor een meer gedetailleerde beschrijving.
De Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 6-8 is eveneens een waardevolle
screening tool die met succes wordt toegepast en wordt daarom weerhouden als tweede keuze.
De MUST combineert het percentage ongepland gewichtsverlies, de BMI en de aan- of
afwezigheid van een acute aandoening. Zie bijlage 2 voor een meer gedetailleerde
beschrijving.
Omdat de NRS-2002 nog onvoldoende gevalideerd werd bij geriatrische patiënten stelt de
expertengroep voor om in het ziekenhuis een onderscheid te maken tussen volwassen
patiënten en patiënten op een geriatrische afdeling. Voor deze laatste groep patiënten zijn de
MUST en de de Mini Nutritional Assessment (MNA) 9-10 de meest aangewezen screening
2

tools, gevolgd door de NRS-2002. De MUST en de MNA sporen het risico op ondervoeding
op met een zelfde prevalentie op de geriatrische afdelingen. De MUST is gemakkelijker en
eenvoudiger toe te passen en de vragen van de MUST worden gemakkelijker geïntegreerd in
de verpleeganamnese. Zie bijlage 3 voor een meer gedetailleerde beschrijving van de MNA.
Het is belangrijk op te merken dat organisatorische factoren de uiteindelijke keuze van een
screening tool kunnen beïnvloeden.
Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
Patiënt
Algemeen (>16-18 jaar)
Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
3
Aanbevolen screening tool
1 ste keuze 2 de keuze
NRS-2002
MUST of MNA
2. RUSTHUIZEN EN RUST- EN VERZORGINGSTEHUIZEN
MUST
NRS-2002
In rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen gebeurt het screenen en opvolgen van de
voedingstoestand meestal nog niet routinematig, zelfs niet wanneer de problematiek van
ondervoeding onderkend wordt.
Een gebrek aan tijd, kennis, middelen en/of motivatie worden vaak als belangrijkste oorzaken
naar voor geschoven.
Het spreekt voor zich dat een eenvoudige techniek die bovendien snel kan worden uitgevoerd
de kans op succes alleen maar zal verhogen. Bovendien moet de screening tool optimaal
rekening houden met de te screenen populatie, m.a.w. met de geriatrische patiënt.
Mede om die redenen werd de MNA weerhouden als eerste keuze voor deze setting. De
techniek werd speciaal ontwikkeld en gevalideerd voor geriatrische patiënten. De MUST
werd gekozen als tweede mogelijkheid.

Alle bewoners
Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
4
Aanbevolen screening tool
1 ste keuze 2 de keuze
MNA
3. EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG OF THUISZORG
MUST
Meestal zijn ambulante patiënten in een betere gezondheidstoestand dan gehospitaliseerde
patiënten of rusthuisbewoners. Daarom ook moet men er rekening mee houden dat, wanneer
de patiënt in contact komt met een gezondheidswerker om een andere reden dan een slechte
voedingstoestand, de screening tool, meer nog dan in de andere settings, snel, eenvoudig en
gevalideerd moet zijn.
De verkorte versie van de MNA, de MNA-SF (SF : short form) 11 werd gekozen als de meest
geschikte screening tool. De MNA-SF is het eerste gedeelte van de MNA (vraag A tot en met
F in bijlage 3).
Rekening houdend met het feit dat er toch ook jongere patiënten thuis worden verzorgd, wordt
opgemerkt dat de MUST specifiek voor deze groep meer aangewezen is dan de MNA-SF.
Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
Jongere patiënten (> 18 jaar)
Aanbevolen screening tool
1 e keuze 2 e keuze
MNA-SF
MUST
MUST

B. EVALUATIE VAN DE VOEDINGSTOESTAND
(NUTRITIONAL ASSESSMENT)
Na de eerste stap die betrekking heeft op de screening op ondervoeding, volgt de evaluatie
van de voedingstoestand (nutritional assessement) van die patiënten bij wie op basis van de
screeningsscore een toestand van ondervoeding wordt vermoed. Dit is een uitgebreider proces
dan de screening en vormt de basis van de voedingsstrategie. Deze strategie omvat medische
aspecten en voedingsaspecten en wordt bij voorkeur vastgelegd door een multidisciplinair
team.
Het nutritional assessment is een gedetailleerde en gestructureerde evaluatie van de metabole,
nutritionele of functionele variabelen om de voedingstoestand te bepalen en wordt uitgevoerd
door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Voor de
evaluatie van de voedingstoestand bestaan verschillende methodes: de Subjectieve Algemene
Beoordeling die voornamelijk klinisch is, bloedonderzoeken, spierkracht gemeten via
dynamometrie, enz.
Geen enkele van deze methodes is perfect. Daarom ook kunnen er verschillende technieken
worden aangewend, al zijn ze niet allemaal even haalbaar in een klinische setting en hebben
de meeste van hen een aantal nadelen.
De keuze is uitgegaan naar de Subjective Global Assessment (SGA) 12 of Subjectieve
Algemene Beoordeling. De SGA is een eenvoudige, veel gebruikte en gevalideerde methode
voor een subjectieve beoordeling van de voedingstoestand. De methode omvat een checklist
die gebaseerd is op de voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek van de patiënt. Het
percentage gewichtsverlies, de aanwezigheid van oedeem en de klinische evaluatie van de
spiermassa zijn de voornaamste parameters. Clinici verkiezen de SGA omwille van de
eenvoud, de haalbaarheid en de gevoeligheid die bijna vergelijkbaar is met objectieve testen.
Hoewel dynamometrie een valabele methode is, is ze veel omslachtiger om uit te voeren.
Biochemische parameters, zoals het bepalen van het albuminegehalte, hebben eerder een
voorspellende waarde.
De SGA is de meest aangewezen assessment methode voor de verschillende settings.
Een opmerking hierbij is wel dat men zich dient te realiseren dat de SGA gebruikt kan worden
als een kader en dat het belangrijk is eventueel rekening te houden met bijkomende aspecten,
al naargelang de pathologie van de patiënt.
Meer informatie over de SGA vindt u in bijlage 4.
5

BESLUIT
Screening op ondervoeding
Niveau Type patiënt Aanbevolen screeningsmethode
1e keuze 2e keuze
Ziekenhuis Algemeen
(Volwassen)
Geriatrische patiënten
(> 75 jaar)
Rusthuis/rust- en
verzorgingstehuis
6
NRS-2002 MUST
MUST of
MNA
NRS-2002
Alle bewoners MNA MUST
Thuiszorg Algemeen
MNA-SF MUST
(Volwassen)
Jongere patiënten MUST
Evaluatie van de voedingstoestand of nutritional assessment
Niveau Type patiënt Aanbevolen methode voor de evaluatie
van de voedingstoestand
Ziekenhuis Algemeen SGA
Geriatrische patiënten
SGA
(> 75 jaar)
Rusthuis/rust- en
verzorgingstehuis
Alle bewoners SGA
Thuiszorg Geriatrische patiënten
SGA
(> 75 jaar)
Jongere patiënten SGA

Het implementeren van een methode voor screening en evaluatie van de
voedingstoestand kan worden aangepast aan elke instelling of afdeling. Het
belangrijkste is dat opsporing plaatsvindt en dat een strategie voor voedingsinterventies
wordt geïmplementeerd die haalbaar en uitvoerbaar is in de dagdagelijkse realiteit.
De belangrijkste elementen van de voedingsstrategie zijn voorgesteld in bijlage 5.
Referenties
1 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Nationaal
Voedings- en Gezondheidsplan voor België. www.mijnvoedingsplan.be
2 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Strategie voor de
Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. 2006.
http://www.ebnursing.ugent.be/richtlijnen/voeding/
3 Defloor T., Grypdonck M., Bocquaert I., Vanderwee K., Lardennois M., Folens B.
Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdelingen. Brussel: FOD
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2007
4 NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002. Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,
Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new
method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):321-36
5 Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition
Screening. 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4) :415-421
6 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN Nutrition Advisory Group.
http://www.bapen.org.uk/must_tool.html
7 Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and
inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal
screening tool' ('MUST') for adults. The British journal of nutrition 2004;92(5):799-808.
8 Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. 'Malnutrition Universal Screening
Tool' predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. The British journal
of nutrition 2006;95(2):325-30.
9 MNA: Mini Nutritional Assessment. Guigoz.Y, Vellas B, Garry P.J. Mini nutritional
assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients:
Facts Res Gerontol (suppl nutrition) 1994; second edition 15-59. http://www.mnaelderly.com/
10 Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA--Its history and challenges.
The journal of nutrition, health & aging 2006;10(6):456-63; discussion 63-5.
11 MNA-SF: Mini Nutritional Assessment – Short Form
12 SGA: Subjective Global Assessment. Detsky A.S., Mclaughin J.R. , Baker J.P. What is
subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8.
7

Bijlagen
Bijlage 1: Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Evaluatiescore voor het
voedingsrisico)
Bijlage 2: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Bijlage 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) en MNA-SF (vraag A tot en met F)
Bijlage 4: Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA)
Bijlage 5: Elementen van de nutritionele strategie
8

Bijlage 1: Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Evaluatiescore voor het
voedingsrisico)
Tabel 1 Initiële screening
1 BMI < 20.5? Ja Neen
2 Gewichtsverlies tijdens laatste 3
maanden?
3
Verminderde voedselinname
tijdens afgelopen week?
4 Is patiënt ernstig ziek? (b.v.
intensieve therapie)
Ja: indien ja geantwoord op een of meerdere vragen, doe de screening in Tabel 2
Neen. Indien neen geantwoord op elke vraag, screen de patiënt elke week. Wanneer een zware ingreep
gepland is, overweeg een preventief voedingsplan om de hieraan verbonden risico’s op te vangen.
Tabel 2 Evaluatie van het voedingsrisico
Mate van ondervoeding Ernst van de aandoening (toename behoeften)
Afwezig Score 0 Normale voedingstoestand Afwezig Score 0 Normale behoeften
Mild Score 1 Gewichtsverlies > 5 % in 3
maanden of inname < 50-75
% van de behoefte tijdens
afgelopen week
Matig Score 2 Gewichtsverlies > 5 % in 2
maanden of BMI 18.5-20.5
+ gestoorde algemene
toestand of voedselinname
25-60 % van normale
behoefte tijdens afgelopen
week
Ernstig Score 3 Gewichtsverlies > 5 % in 1
maand (> 15 % in 3
maanden) of BMI < 18.5 +
gestoorde algemene toestand
of voedselinname 0-25 %
van normale behoefte tijdens
de afgelopen week
9
Mild Score 1 Heupfractuur –
chronische patiënten, in
het bijzonder bij acute
complicaties: cirrose,
COPD, chronische
dialyse, diabetes,
oncologie
Matig Score 2 Zware abdominale
chirurgie, CVA,
ernstige pneumonie,
hematologische
maligniteiten
Ernstig Score 3 Hoofdletsels,
beenmergtransplantatie,
intensieve zorgen
(APACHE > 10)
Score: + Score: = totale score
Leeftijd : indien 70 jaar of ouder: tel 1 bij totale score = leeftijd gecorrigeerde score
Score 3 of hoger: de patiënt is een risicopatiënt en een voedingsplan is noodzakelijk.
Score < 3: wekelijks screenen. Wanneer een zware ingreep gepland is, een preventief voedingsplan
overwegen om de hieraan verbonden risico’s te op te vangen.

Bijlage 2: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
> 20 (> 30 is obesitas)
18.5 – 20
< 18.5
STAP 1 + STAP 2 + STAP 3
BMI Gewichtsverlies Effect van acute ziekte
BMI (kg/cm 2 ) Ongepland gewichtsverlies
gedurende de laatste 3-6 maand
SCORE
= 0
= 1
= 2
Indien het niet mogelijk is om lengte en gewicht te
bepalen, zijn alternatieve metingen en subjectieve
criteria mogelijk
SCORE 0
LAAG RISICO
< 5 %
5 – 10 %
> 10 %
10
SCORE
= 0
= 1
= 2
STAP 4
Algemeen risico op ondervoeding
Tel de scores samen om het algemeen risico op ondervoeding te bepalen
SCORE 1
MATIG RISICO
STAP 5
Richtlijnen voor aanpak
Indien de patiënt acuut ziek is
en de kans bestaat dat er voor
meer dan 5 dagen geen
voedselinname is
SCORE = 2
SCORE 2 OF MEER
HOOG RISICO
0
1
2 OF MEER
LAAG RISICO
MATIG RISICO
HOOG RISICO
Routine klinische zorgen Observatie Behandel *
• Herhaal de screening
• Bepaal de dagelijkse
• Verwijs door naar de
• In ziekenhuis – wekelijks
voedselinname over 3 dagen
diëtist(e), het voedingsteam
• In verzorgingsinstelling –
maandelijks
als de patiënt verblijft in
ziekenhuis of
of volg de plaatselijke
aanpak
• In thuiszorg – jaarlijks voor
specifieke groepen, zoals
leeftijd > 75 jaar
verzorgingsinstelling
• Als inname verbetert of
voldoende: weinig reden tot
klinische bezorgdheid
• Als inname niet verbetert:
reden voor bezorgdheid –
volg de plaatselijke aanpak
• Herhaal de screening
• In ziekenhuis – wekelijks
• In verzorgingsinstellingen –
maandelijks
• In thuiszorg – ten minste elke
2-3 maand
Bij alle risicocategorieën: Bij obesitas:
• Behandel de onderliggende aandoening en geef
advies en ondersteuning met betrekking tot de
keuze van voeding, eten en drinken, indien nodig
• Noteer de ondervoeding risico categorie
• Noteer de noodzaak voor aangepaste diëten en
volg de plaatselijke aanpak
• Verbeter en verhoog de
voedselinname
• Monitor en evalueer het
zorgplan
• In ziekenhuis – wekelijks
• In verzorgingsinstelling –
maandelijks
• In thuiszorg - maandelijks
* Tenzij behandeling tegenaangewezen
is of geen voordeel te verwachten is van
nutritionele interventie, zoals in de
terminale fase van de patiënt
• Noteer de aanwezigheid van overgewicht.
Onderliggende aandoeningen zijn meestal
onder controle voor de behandeling van de
obesitas start.

Herevalueer risicopersonen telkens ze van de ene setting naar de andere gaan (ziekenhuis – verzorgingsinstelling – thuiszorg)
11

Bijlage 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) en MNA-SF (vraag A tot en met F)
Naam: Voornaam: Geslacht: Datum:
Leeftijd: Gewicht (kg): Lengte (cm): Lengte van de knie (cm):
Beantwoordt het eerste deel van de vragenlijst en geef de gepaste score aan bij elke vraag. Tel de scores van dit deel op.
Opsporing: Als het resultaat minder of gelijk is aan 11, vul het vervolg van de vragenlijst in om een beoordeling te krijgen van de
voedingstoestand.
Opsporing / Screening J Hoeveel echte maaltijden neemt de patiënt per dag?
A Heeft de patiënt een verminderde eetlust?
Heeft de laatste 3 maanden minder gegeten door
verminderde eetlust, verteringsproblemen, kauw- en slik
moeilijkheden?
0 = Ernstige anorexie
1 = Matige anorexie
2 = Geen anorexie
SCORE
12
0 = 1 maaltijd
1 = 2 maaltijden
2 = 3 maaltijden
SCORE
K Gebruikt de patiënt:
Eén maal per dag melkproducten? Ja Nee
Eén of twee maal per week eieren of
peulvruchten?
Ja Nee
B Recent gewichtsverlies (< 3 maand) Elke dag vlees, vis of gevogelte? Ja Nee
0 = Gewichtsverlies > 3 kg
SCORE
1 = Weet niet
0,0 = 0 of 1 keer Ja
SCORE
2 = Gewichtsverlies tussen 1 en 3 kg
0,5 = 2 keer Ja
3 = Geen gewichtsverlies
1,0 = 3 keer Ja
C Mobiliteit I Eet de patiënt ten minste twee keer per dag groenten of
fruit?
0 = In bed of zetel
SCORE 0 = Nee
SCORE
1 = Mobiel binnenshuis
2 = Kan het huis verlaten
1 = Ja
D Acture ziekte of psychologische stress
M Hoeveel glazen drank drinkt de patiënt per dag
gedurende de laatste 3 maanden?
(water, sap, koffie, thee, melk, wijn, bier, enz.)?
0 = Ja
SCORE 0,0 = Minder dan 3 glazen
SCORE
2 = Nee
0,5 = 3 tot 5 glazen
1,0 = Meer dan 5 glazen
E Neuropsychologische problemen N Manier van eten
0 = Dementie of ernstige depressie
SCORE 0 = Heeft hulp nodig
SCORE
1 = Dementie of matige depressie
1 = Kan alleen eten maar met moeilijkheden
2 – Geen psychologische problemen
2 = Kan zonder moeilijkheden alleen eten
F Body Mass Index (BMI = Gewicht / (Lengte) 2
uitgedrukt in kg/m 2
O Beschouwt de patiënt zich als goed gevoed?
(voedingsproblemen)
0 = BMI < 19
SCORE 0 = Ernstig ondervoed
SCORE
1 = 19 ≤ BMI < 21
1 = Weet niet of matig ondervoed
2 = 21 ≤ BMI < 23
3 = BMI ≥ 23
2 = Geen voedingsproblemen
Score voor screening (score max. 14): P Voelt de patiënt zich gezonder of minder
gezond in vergelijking met anderen van zijn
12 of meer Niet nodig de evaluatie verder te zetten
11 of minder Mogelijkheid van ondervoeding - Zet de
evaluatie verder
leeftijd?
0,0 = Minder gezond
0,5 = Weet niet
1,0 = Even gezond
2,0 = Gezonder
Globale evaluatie van de voedingstoestand Q Armomtrek (AO uitgedrukt in cm)
G Leeft de patiënt zelfstandig thuis?
0,0 = AO < 21
0 = Nee
1 = Ja
SCORE
0,5 = ≥ 21 AO ≤ 22
1,0 = AO > 22
H Neemt de patiënt meer dan 3 geneesmiddelen? R Kuitomtrek (KO uigedrukt in cm)
0 = Ja
0 = KO < 31
1 = Nee
1 = KO ≥ 31
I Doorligwonden of huidletsels? Score voor globale evaluatie (max 16)
0= Ja
1 = Nee
SCORE Score voor opsporing (max 14)
Totale score (max 30)
Ref. Vellas B. Et al. Overview of the MNA – Its History and Challenges. J. Nut
Appreciatie van de voedingstoestand
Health Aging 2006; 10:456-465
Rubenstein LZ et al. Screening for undernutrition in geriatric practice:
Developing the short-form mini nutritional assessment (MNA-SF). J. Geront
2001;56A:M366-377
Guigoz Y. The mini-nutritional assessment (MNA). Review of literature –
What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10:466-487
Nestlé, 1994, Revision 2006
17 – 23,5 punten Risico op ondervoeding
Minder dan 17 punten Slechte voedingstoestand
SCORE
SCORE
SCORE

Bijlage 4: Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA)
ITEM BEOORDELING SCORE
GEWICHTSVERLIES (3-6
maand)
GEWICHTSEVOLUTIE (3- 6
maand)
= vraag die bij initiële screening wordt gesteld Score 0 = A
Score 1 = B
5-10 % aanhoudend verlies
5-10 % verlies maar duidelijke verbetering
> 10 % aanhoudend verlies
> 10 % verlies maar aanhoudende verbetering
SPIERATROFIE weinig of geen depletie in meeste of alle gebieden
lichte tot matige depletie in meeste of alle
gebieden
matige tot ernstige depletie in enkele gebieden
OEDEMEN weinig of geen
licht tot matig
ernstige depletie in de meeste of alle gebieden
matig tot ernstig
SUBCUTAAN VET weinig of geen depletie in meeste of alle gebieden
lichte tot matige depletie in meeste of alle
gebieden
matige tot ernstige depletie in enkele gebieden
WIJZIGING
VOEDSELINNAME
DUUR WIJZIGING
VOEDSELINNAME
GASTRO-INTESTINALE
PROBLEMEN
ernstige depletie in de meeste of alle gebieden
geen verandering of verandering van korte duur
matige inname maar verbetering
matige inname maar verslechtering
< 2 weken
> 2 weken, licht tot matig niet optimaal voedsel
geen mogelijkheid tot eten
geen of weinig symptomen
matige symptomen > 2 weken
ernstige symptomen maar verbetering
ernstige symptoom(omen) > 2 weken
FUNCTIONALITEIT geen verandering
ernstig verlies maar verbetering
bedlegerig
Aantal keer A: A: goede voedingstoestand
Aantal keer B: B: licht tot matig ondervoed
Aantal keer C: C: ernstig ondervoed
13
Score 2 of 3 = C
B
A
C
B
A
B
B
C
A
B
C
A
B
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
B
C
A
B
C

Bijlage 5: Elementen van de nutritionele strategie
NRS-2002
MUST
MNA
SGA
Andere die kunnen
gebruikt worden
voor de evaluatie
van de
voedingstoestand
Basis voor
voedingsaanpak
Voedingsprotocollen
opgesteld door het
voedingsteam
Medisch dossier –
voedingsstatusboekje
1. SCREENING EN OPSPORING (VAN RISIKO OP) ONDERVOEDING
1a. SCREENING EN OPSPORING (VAN RISIKO OP) ONDERVOEDING
BMI
mate van recent gewichtsverlies
voedselinname
ziekte(s)
2. EVALUATIE VAN DE VOEDINGSTOESTAND (NUTRITIONAL ASSESSMENT)
2a. HISTORIEK
oorzaken gewichtsverlies
voedingsgewoonten
wijzigingen in de voedselinname
medicatie
gastro-intestinale functie/symptomen
verhoogde behoeften
2b. MEDISCH ONDERZOEK
spiermassa/reserve subcutaan vet
onderzoek/palpitatie oedeem/ascites
tekenen/symptomen van tekort aan vitamines of mineralen
2c. FUNCTIONELE TESTEN
b.v.: handgrip dynamometrie
2d. BIOCHEMISCHE PARAMETERS
lange termijn: serum albumine
korte termijn: prealbumine en transferrine
3. BEHANDELING VAN ONDERVOEDING (NUTRITIONELE INTERVENTIE)
3a. EVALUATIE VAN VOEDSELINNAME EN ENERGIEBEHOEFTE
voedselinname: huidige situatie, voorspellen verbetering/verslechtering
indirecte caloriearme
3b. VOEDINGSAANPAK
type voeding (enteraal/parenteraal, volledige voeding/bijvoeding, supplementen, enz.)
3c. REGISTRATIE EN TRANSFER VAN GEGEVENS
overdracht van gegevens tussen ziekenhuis – rusthuis – thuiszorg en opvolging
14

Elementen van de voedingsstrategie
De aanpak van ondervoeding gebeurt in drie fasen: Het screenen of opsporen is de eerste stap
van dit proces. Op een systematische, snelle en eenvoudige manier worden patiënten bij
opname geëvalueerd. Bij patiënten die bij deze screening positief scoren zal daarna de
voedingstoestand verder gedetailleerd in kaart worden gebracht (evaluatie van de
voedingstoestand). Wanneer ondervoeding wordt bevestigd, moet op basis van een evaluatie
van de voedselinname en voedingsbehoeften een interventiestrategie worden voorgesteld
waarbij de ondervoede patiënt verder wordt begeleid door een diëtiste en een arts en de
nodige voedingsinterventies worden geïnitieerd.
1. Screening en opsporing
Bij de screening wordt het risico op ondervoeding geëvalueerd. Hierbij worden elementen
zoals de body mass index (BMI), recent gewichtsverlies, trends in de voedselinname,
eventuele ziekten en andere medische toestanden geëvalueerd. Het is belangrijk om bij de
keuze van een screeningsmethode zeker rekening te houden met het feit dat de techniek
eenvoudig moet zijn, snel moet kunnen worden uitgevoerd door niet gespecialiseerde
gezondheidswerkers en tegelijkertijd in staat moet zijn alle risicopatiënten op te sporen. De
meest aangewezen methode verschilt naargelang de situatie (ziekenhuis-rusthuis/rust- en
verzorgingstehuis-thuiszorg). Voor de meest aangewezen methodes (NRS-2002, MUST of
MNA) wordt verwezen naar de aanbevelingen van de Wetenschappelijke Expertengroep
Ondervoeding van het Nationaal Voeding- en Gezondheidplan voor België (NVGP-B):
Niveau Type patiënt Aanbevolen opsporingsmethode
1st 2nd
Ziekenhuis Algemeen NRS-2002 MUST
Geriatrische patiënten MUST of MNA NRS-2002
Rusthuis/rust- en
verzorgingstehuis
Alle bewoners MNA MUST
Thuiszorg Algemeen MNA-SF MUST
Jongere patiënten MUST
Indien ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding wordt vastgesteld, wordt de
behandelende arts verwittigd en een diëtiste ingeschakeld om de voedingstoestand te
evalueren, de voedingsinname te bepalen en een voedingsplan op te stellen.
15

2. Evaluatie van de voedingstoestand
Bij patiënten die bij de screening positief scoren, wordt een evaluatie van de voedingstoestand
of nutritional assessment uitgevoerd. Dit vormt de basis voor de voedingsaanpak die voor elke
patiënt zal worden uitgewerkt. Dit nutritional assessment vraagt meer tijd dan de screening en
moet bovendien worden uitgevoerd door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige
ervaring op dit vlak. Deze evaluatie omvat volgende elementen:
2a. Voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis is het beginpunt van elk nutritional assessment. De voorgeschiedenis
brengt de volgende elementen aan het licht: mogelijke oorzaken van recent gewichtsverlies,
voedingsgewoonten en wijzigingen in de voedselinname, medicatie die een invloed kan
hebben op de eetlust, mogelijke interacties tussen voedingsstoffen en geneesmiddelen, gastrointestinale
functies en symptomen, een verhoogde behoefte aan macro- of micronutriënten, de
huidige functionele capaciteit en de gezondheidstoestand voor de opname.
2b. Medisch onderzoek
De belangrijkste reden voor een medisch onderzoek is na te gaan of er geen voedingstekorten
zijn en of de huidige voedingsinterventie goed wordt verdragen. Het onderzoek moet ten
minste volgende aspecten nagaan:
• evaluatie van de spiermassa en de subcutane vetreserves
• onderzoek en palpatie voor het opsporen van oedeem en ascites
• onderzoek naar tekenen en symptomen van een tekort aan vitamines en mineralen
Elementen 2a en 2b vormen de basis van de Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA).
De SGA is de meest aangewezen methode voor gebruik in de verschillende settings
(ziekenhuis-rusthuis/rust- en verzorgingstehuis-thuiszorg).
2c. Functionele testen
Functionele testen, zoals dynamometrie, zijn valabele methodes maar vaak te omslachtig om
uit te voeren en niet essentieel. De handgrip dynamometrie is een voorbeeld van een
functionele test. De maximale kracht voor de handgrip is een indicatie voor de perifere
spierfunctie en is gerelateerd aan de totale spiermassa van het lichaam. Een verminderde
spierkracht kan een teken zijn van een verlies aan spiermassa.
2d. Biochemische parameters
Biochemische parameters zijn evenmin essentieel en hebben eerder een voorspellende
waarde. Dit geldt voor verschillende biochemische parameters (albuminegehalte,
serumproteïnen, vitamines en mineralen,…). Een aantal ervan kunnen nuttig zijn voor het
evalueren van de voedingstoestand en het controleren van de voedingsinterventie.
Serumeiwitten hebben een verschillende halfwaardetijd. Zo is serumalbumine een goede
predictor voor de outcome en voor het weergeven van de ernst van de aandoening. Anderzijds
16

is het een slechte merker voor de voedingstoestand, al kan het serumalbumine wel gebruikt
worden voor controle op lange termijn. Voor een evaluatie op korte termijn zijn prealbumine
en transferrine meer aangewezen parameters.
3. Behandeling van de ondervoede patiënt
Waneer door de evaluatie van de voedingstoestand ondervoeding wordt bevestigd, zullen op
basis van een evaluatie van de voedselinname en voedingsbehoeften de nodige
voedingsinterventies worden geïnitieerd.
3a. Evaluatie van de voedselinname en energiebehoefte
Het kwantificeren van de voedselinname en deze vergelijken met de energiebehoefte, geeft
niet alleen informatie over de huidige toestand maar kan ook voorspellen of de
voedingstoestand van de patiënt eerder zal verbeteren of verslechteren. Het bepalen van de
voedselinname is een hele uitdaging. Omwille van de variabiliteit van dag tot dag moet de
inname op meerdere dagen worden bijgehouden. De gebruikte methode zal afhangen van de
situatie van de patiënt: een 24-uur anamnese, uitgebreid naar een weekinname, uitgevoerd
door een diëtiste, een voedingsdagboek bijgehouden door de patiënt, fiches ingevuld door het
verpleegkundig personeel. Deze gegevens kunnen vervolgens gebruikt worden door de
diëtiste om de energie- en eiwitinname te berekenen evenals de inname van vetten,
koolhydraten, mineralen, vitamines en water.
De energiebehoefte kan echt gemeten worden (via indirecte calorimetrie) of geschat worden
aan de hand van formules. Aanbevelingen voor nutriënten bestaan in de literatuur en kunnen
worden gebruikt om het dieetadvies te optimaliseren.
3b. Voedingsaanpak
De aanpak van de ondervoede patiënt zal worden uitgewerkt door de diëtiste en arts op basis
van de evaluatie van de voedselinname, de voedingsbehoeftes en de onderliggende pathologie
van de patiënt. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de psychosociale situatie van de
patiënt.
Gepaste voedingskundige interventies kunnen bestaan uit het aanpassen van de normale
voeding of het gebruik van speciale dieetvoedingsmiddelen. Hierbij bestaat de mogelijkheid
van enterale (sonde of gastrostomie) of parenterale voeding, volledige of complementaire
voeding en specifieke voedingssupplementen, al dan niet aangepast aan de aandoening van de
patiënt. Voedingsprotocollen kunnen hiertoe worden opgesteld.
Hulp bij het eten, tandverzorging en voldoende inname van vocht zijn andere factoren die een
rol spelen.
3c. Opvolging van de voedingsinterventie
Aan de hand van opvolgfiches voor voedsel – en vochtinname of een voedingsdagboekje kan
de voedingsevolutie van de patiënt worden gevolgd en de efficiëntie ervan worden ingeschat.
Opvolging van het gewicht en biochemische parameters geeft pas een beeld op lange termijn.
17

3c. Registratie en transfer van gegevens
De gegevens van de patiënt die verzameld werden tijdens de screening, evalauatie en
behandeling van de patiënt, dienen te worden opgenomen in het medisch dossier en te worden
doorgegeven wanneer de patiënt zich verplaatst doorheen de verschillende settings
(ziekenhuis-rusthuis/rust- en verzorgingstehuis-thuiszorg). Hiertoe kan een
‘voedingsstatusboekje’ of een ander document worden gebruikt.
18