Endoscopische ingrepen in de plastische chirurgie - Máxima ...

Endoscopische ingrepen in de plastische
chirurgie
M.R. Fechner, plastisch en reconstructief chirurg
Inleiding
Alhoewel in vele chirurgische vakken endoscopische
ingrepen al geruime tijd bestaan, zijn deze ingrepen
in de plastische chirurgie relatief nieuw en worden
deze nog maar sporadisch toegepast. Een van de redenen
hiervoor is dat een al dan niet kunstmatig aangelegde
holte door middel van gasinsufflatie vaak
niet mogelijk is en ook vloeistofspoeling zoals bijvoorbeeld
bij de knie meestal niet kan worden aangelegd.
Hierdoor is men afhankelijk van uitwendige
hulpmiddelen om de weefsels op te tillen met een
soort speculum.
De meest voorkomende ingreep is thans waarschijnlijk
de endoscopisch uitgevoerde wenkbrauwlift, gevolgd
door de endoscopische release van de carpale
tunnel. Ook is het mogelijk om met endoscopische
technieken kleinere tumoren, bijvoorbeeld een dermoïdcyste,
zoals die vaak voorkomt bij de wenkbrauw,
te verwijderen en de fasciereving van de buik
uit te voeren ter correctie van diastase van de rectusmusculatuur.
Minder frequent worden de Musculus
Latissimus Dorsi en de Musculus Gracilis voor reconstructieve
doeleinden op deze wijze verwijderd of
wordt voor microchirurgische doeleinden de nervus
suralis uit het been geprepareerd. Sporadisch worden
de endoscopische release van het eerste exosoren
compartiment ter behandeling van de Quervain, zoals
recentelijk beschreven door Braam, uitgevoerd, of
worden de schedelnaden bij craniostenose, met deze
technieken losgemaakt. Enkele van deze technieken
worden thans beschreven.
Wenkbrauwlift
Vele patiënten melden zich met klachten van huidsurplus
van de bovenoogleden waarbij bij nauwkeurige
inspectie primair sprake blijkt van ptosis van de
wenkbrauwen. Doordat vaak de laterale wenkbrauwen
worden geëpileerd, kan het beeld hiervan worden
gemaskeerd. Indien toch een blefaroplastiek ter
correctie wordt uitgevoerd, recidiveren de klachten
snel of worden deze totaal niet verholpen. Beter is het
dus primair de wenkbrauwen weer op goede hoogte
te brengen waarna een eventueel restant surplus met
een blefaroplastiek, al dan niet in dezelfde zitting,
wordt verwijderd.
Vroeger werd de wenkbrauwlift uitgevoerd via een
coronaire incisie, waarna het gehele voorhoofd werd
losgeprepareerd tot aan de bovenste orbitaranden (figuur
1a en 1b). Het betrof een zeer bloedige en uitgebreide
operatie. Bovendien worden de sensibele zenuwen
die verantwoordelijk zijn voor de sensibiliteit
op het behaarde hoofd hierbij doorgesneden, zodat
sensibiliteitsstoornissen ontstaan. Alhoewel het litteken
wegvalt in de haren, kan het litteken toch openvallen
bij zwemmen of als het litteken breder uitvalt,
terwijl bij kalende mannen het litteken duidelijk
zichtbaar zal zijn. Dit is de reden waarom rond 1993
endoscopische technieken werden ontwikkeld voornamelijk
aanvankelijk door Margac en Ramirez.
Hierbij worden enkele kleine huidsneden gemaakt in
het behaarde hoofd (figuur 2) waardoor de endoscoop
wordt ingebracht. Door middel van een extra aangebracht
spateltje wordt optische ruimte gecreëerd
Figuur 1a. Snede in het haar bij de oude methode. Figuur 1b. De overtollige huid werd zo verwijderd.
119 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3

Figuur 2. Zo wordt de plaats van de sneetjes bepaald.
Figuur 3. Met de camera kan het botvlies onder direct zicht worden
opgelicht.
Figuur 4. Via de kleine openingen kan het botvlies onder het hele
voorhoofd worden losgemaakt.
(figuur 3). Met speciale voorgebogen dissectoren
wordt vervolgens het periost onder direct zicht losgemaakt
van het schedeldak tot aan de orbitaranden
en lateraal tot circa een vingerbreedte van de arcus
zygomaticus (figuur 4). Lateraal wordt strikt genomen
niet onder het periost geprepareerd, maar tussen
de oppervlakkige en diepe temporalis fascie, diep ten
opzichte van de zogenaamde subgaleale fascie. Endoscopisch
worden vervolgens de uitreedplaatsen van
de nervus supra-orbitalis en de nervus supra-trochlearis
geïdentificeerd, waarna deze zenuwen worden
vrijgelegd voor zover nodig (figuur 5). Hierna wordt
een contra-incisie in het periost naar subcutaan gegeven
en temporaal wordt de zogenaamde sentinel vene
opgezocht, die als markering dient voor de uitreedplaats
van de nervus zygomatico temporalis (Nervus:
V). Caudaal hiervan kan bovendien de temporale tak
van de nervus facialis gemakkelijk worden gelaedeerd,
zodat men in dit gebied niet verder prepareert
tenzij noodzakelijk. Nadat ook hier aan de laterale orbitaranden
een contra-incisie is gegeven, komen door
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
Figuur 5. Nervus supra-orbitalis en Nervus supratrochlearis (Re.)
Figuur 6a. Voor de operatie.
Figuur 6b. Na de operatie.
tractie aan het periost de wenkbrauwen omhoog. De
haarlijn schuift hierbij enigszins omhoog en het surplus
aan weefsel op het hoofd wordt vervolgens naar
achteren toe verdeeld, door ook hier de behaarde
hoofdhuid enigszins los te prepareren van het bot.
Nadat de juiste hoogte van de wenkbrauwen is bepaald,
wordt het periost tijdelijk in geëleveerde stand
gefixeerd met enkele pds-hechtingen, bij het voorhoofd
gefixeerd aan pds-ankertjes in de tabula externa,
en temporaal door een hechting tussen oppervlakkige
en diepe temporalis fascie. Diverse fixatietechnieken
zijn hierbij beschreven (figuur 6a en 6b).
Ook is het mogelijk de spiertjes die depressoractiviteit
veroorzaken van de wenkbrauw (Musculus Depressor
Corrugator, Musculus Procerus, een deel van de Musculus
Orbicularis Oculi) te verzwakken door middel
van myotomie of myectomie. Hierbij wordt echter ook
de mimische activiteit gereduceerd zodat dit de laatste
tijd meer en meer ter discussie is komen te staan.
Na korte tijd is het weefselsurplus van het behaarde
hoofd niet meer zichtbaar. Door tractie aan de eerder
120

Figuur 7. Nervus supra-orbitalis, diepe tak.
genoemde zenuwen is er in het begin meestal sprake
van hyposensibiliteit van het geëlimineerde gebied.
Na circa één week wordt meestal al weer sensibiliteit
aangegeven op het voorhoofd en temporaal terwijl
ook de spieractiviteit weer is hersteld. De sensibiliteit
op het behaarde hoofd zelf echter is bij de meeste patiënten
gedurende langere tijd gestoord ondanks dat
de endoscopische techniek juist het tegendeel beloofde.
Waarschijnlijk is dit het gevolg van tractie of
beschadiging bij het prepareren van de diepe tak van
de nervus supra-orbitalis, aangezien door Knize in
een uitgebreide anatomische studie beschreven is dat
deze zenuw nogal oppervlakkig over het periost verloopt.
De resultaten van deze operaties zijn bijzonder
goed en het aantal complicaties gering.
Ervaringen in het Máxima Medisch Centrum
In ons ziekenhuis hebben wij met deze techniek al
sinds 1993, het begin van het ontstaan van deze
techniek, ervaring. Sindsdien zijn 270 patiënten geopereerd.
Alle patiënten werden na 10 dagen, na 6
weken, na 3 maanden, na 6 maanden en na één jaar
gecontroleerd, waarna de resultaten werden gemeten.
Bij 98% van de patiënten waren de oorspronkelijke
klachten verdwenen en waren de patiënten tevreden.
In 1% van de gevallen trad een complicatie op in de
zin van hematomen en infecties. Bij 1% van de patiënten
trad binnen het jaar een recidief, meestal aan
één zijde, op, waarvoor eenmaal een redo-operatie
werd uitgevoerd. Deze resultaten zijn beter dan gemiddeld,
waarschijnlijk door de uitgebreide laterale
mobilisatie. In vrijwel alle gevallen trad enige mate
van sensibiliteitstoornissen op, waarbij die in het behaarde
hoofd pas na vele maanden normaliseerden. In
een enkel geval werd een persisterende sensibiliteitstoornis
aangegeven. Door een nadere anatomische
Figuur 8a. Voor de operatie. Figuur 8b. Na de operatie.
studie in het anatomisch laboratorium van de Universitair
Medisch Centrum St. Radboud, te Nijmegen,
hebben wij getracht het verloop van de diepe tak van
de nervus supra-orbitalis nader te preciseren en trachten
wij tegenwoordig deze zenuw zo veel mogelijk te
sparen (figuur 7). Alhoewel de klachten van jeuk en
steken sindsdien zijn afgenomen, is de sensibiliteit
echter nog steeds langere tijd gestoord. Dit is dan ook
thans bij ons een onderwerp van nadere studie.
De resultaten in onze kliniek zijn dermate goed dat
vele mensen die aanvankelijk ook een facelift wilden,
voor een frisser uiterlijk, na de ingreep hiervan afzagen.
Het herstel ervan is opmerkelijk snel. Er wordt
wel gesteld dat de wenkbrauwlift de belangrijkste
‘rejuvenation’ techniek is van het gelaat, aangezien
de ogen het belangrijkste onderdeel vormen van het
menselijke contact (it opens the face).
Indien nodig kan de techniek worden uitgebreid met
een zogenaamde mid-facelift waarbij subperiostaal de
weefsels endoscopisch worden gemobiliseerd. Deze
techniek wordt in de Amerikaanse literatuur vaak
beschreven. Aangezien echter een lange periode mogelijk
is van persisterende zwelling en motorisch
zenuwuitval, wordt deze techniek in onze kliniek
maar zelden toegepast. Wel is opmerkelijk dat de
techniek ook eenzijdig kan worden toegepast bij
wenkbrauwptosis door facialisverlamming waarmee
in onze kliniek fraaie resultaten worden bereikt. Deze
zullen binnenkort worden gepubliceerd (figuur 8a en
8b).
Endoscopische carpale-tunnelrelease
Het carpale-tunnelsyndroom komt in een hoog percentage
voor. De eenvoudige open techniek waarbij
het carpale ligament wordt doorsneden via een interthenaire
incisie, wordt thans het meest hiervoor toegepast.
Dit ligament heeft echter een soort katrolfunctie
waardoor de buigpezen bij flexie van de pols
op hun plaats worden gehouden en luxatie wordt
voorkomen. Na een dergelijke operatie worden veelvuldige
klachten van pijn, zwelling, roodheid en
krachtsverlies aangegeven, waardoor een postoperatieve
morbiditeit van minstens 6 weken optreed, terwijl
zelfs langdurige klachten tot circa één jaar worden
beschreven. Dit lijdt dan ook tot een aanzienlijk
werkverzuim. Doordat de structuren die na doorsnijding
van het carpale ligament de pezen nog enigszins
op de plaats houden, eveneens moeten worden doorsneden
om het ligament à vue te krijgen, wordt deze
situatie verergerd. Bovendien worden ook de origo’s
van thenar- en hypothenarspieren doorsneden en worden
de zenuwuiteinden beschadigd in het vetweefsel
van de handpalm.
121 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3

Al vele jaren wordt getracht het postoperatieve beloop
gunstig te beïnvloeden door de release van het
carpale tunnelligament endoscopisch uit te voeren.
Hierbij kan voor een biportale (Chow) en een uniportale
methode (Agee) worden gekozen. Aanvankelijk
waren de resultaten zeer lovend en bleek dat de postoperatieve
morbiditeit aanzienlijk kon worden gereduceerd.
Al spoedig echter bleek dat in grote series in
een klein percentage (circa 2%) ernstige complicaties
optraden in de zin van beschadiging van de nervus
medianus, terwijl ook in een hoger percentage hyposensibiliteit
in het derde web voorkwam door beschadiging
en/of tractie van de nervus digitalis communis.
Bovendien blijkt de leercurve aanzienlijk. Dit was
voor vele specialisten reden de ingreep niet meer toe
te passen, terwijl ook steeds meer aan het nut ervan
ten opzichte van de open methode werd getwijfeld.
Ervaringen in het Máxima Medisch Centrum
Na bestudering van de literatuur bleek al snel dat er
een grote variatie in nabehandeling bestond bij die
studies waarbij open en endoscopische methodes
werden vergeleken. Zo werden vaak intensieve handtrainingsprogramma’s
toegepast, terwijl ook de follow-up
perioden vaak zodanig lang waren dat van
enig gunstig effect geen sprake zou kunnen zijn. Dit
was reden voor ons voor een nadere evaluatie. Nadat
we de potentiële risico’s goed in kaart hadden gebracht,
was het mogelijk eigen apparatuur te ontwikkelen
in samenwerking met de medisch technische
dienst uit ons ziekenhuis. Hierdoor konden we zowel
de risico’s verkleinen als ook de kosten enorm te reduceren,
aangezien geen disposable materiaal meer
behoefde te worden gebruikt. Met deze uniportale
methode zijn thans circa 500 patiënten behandeld met
goed resultaat. Vrijwel nooit bleek postoperatief meer
fysiotherapie noodzakelijk en het herstel van de activities
of daily living (ADL) verliep snel. Zelfs was
het mogelijk om dubbelzijdig tegelijkertijd beide
handen te opereren, hetgeen bij de open methode als
kunstfout wordt beschouwd. In minder dan 1% trad
Sudeckse dystrofie op en in circa 3% van de gevallen
een recidief. Ernstige complicaties zoals boven beschreven
hebben zich in onze serie gelukkig niet
voorgedaan. De postoperatieve, lokale klachten van
plaatselijke pijn en tijdelijk krachtsverlies kunnen
met deze periode qua morbiditeitsduur wel worden
gereduceerd maar zijn bij de patiënten niet afwezig.
Een belangrijk nadeel is de langere voorbereidingstijd
die voor deze ingreep noodzakelijk is alsmede de
hoeveelheid benodigde apparatuur. Bovendien vereist
de techniek een bijzondere ervaring en een hoge oplettendheid
waardoor deze niet geschikt is om routinematig
door (opleidings-) assistenten te worden
toegepast.
Andere endoscopische ingrepen en ervaringen
Endoscopische fasciereving voor rectusdiastase
(figuur 9)
Voor het uitvoeren van deze ingrepen werden in samenwerking
met de medisch technische dienst meerdere
specula ontwikkeld. Het probleem is echter dat
door het schuine zicht het zien van diepte lastig is en
een goede fascieplastiek ingewikkeld. Daarom wordt
thans een zogenaamde periumbilicale opentechniek
toegepast, waarbij alleen een incisie rond de navel
wordt gebruik met een hulpincisie ter hoogte van de
pubis. De endoscoop wordt dan nog slechts gebruikt
voor het mobiliseren van de periferie en als hulpmiddel
bij coagulatie op moeilijk bereikbare plaatsen. De
fascieplastiek zelf wordt onder direct zicht uitgevoerd.
Door het ontbreken van circulatiestoornis is
het herstel opmerkelijk en is de complicatiegraad veel
geringer dan van de traditionele abdominoplastiek. Er
komen echter alleen die patiënten in aanmerking bij
wie geen duidelijk huidsurplus of elasticiteitsverlies
van de buikhuid wordt vastgesteld.
Endoscopische verwijdering van tumoren (figuur 10)
Er is enige ervaring met het verwijderen van dermoïdcysten
ter hoogte van de wenkbrauw. Hiervoor
wordt een incisie in de behaarde hoofdhuid gemaakt
in de temporale regio. Hierdoor wordt het litteken
volledig aan het oog onttrokken. Dit is zowel bij zeer
jonge kinderen als bij ouderen mogelijk, zodat een
zichtbaar litteken bij de wenkbrauw wordt vermeden.
De technische uitvoering van de operatie is echter
lastig.
Endoscopische verwijdering van de musculus latissimus
dorsi
Ook met deze methode bestaat in ons ziekenhuis
enige ervaring. Doordat de bestaande scopen met
grotere doorsnede (circa 10 mm) veel te lang zijn en
er te weinig apparatuur te koop is om het dissectievlak
open te houden, is de technische uitvoering hier-
Figuur 9 Fasciereving abdomen Mm. recti. Figuur 10. Endoscopische verwijdering dermoïdcyste wenkbrauw.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3
122

van zeer lastig en tijdrovend. Indien de apparatuur
echter verder kan worden doorontwikkeld zal het in
de nabije toekomst zeker mogelijk zijn de latissimus
dorsi endoscopisch te verwijderen, maar ook te
transponeren zodat het grote en ontsierende litteken
op de rug bij borstreconstructies kan worden vermeden.
Nabeschouwing
De endoscopische technieken in de plastische chirurgie
staan nog in de kinderschoenen en een grote
vlucht hiervan wordt voorspeld als de opleidingsassistenten,
die door de vooropleiding algemene heelkunde
vertrouwd zijn geraakt met deze technieken,
meer zijn doorgedrongen in de plastisch chirurgische
opleidingen, en de opleiders van het verder ontwikkelen
van deze technieken meer zijn overtuigd. Het
vermijden van een groot litteken, en het snelle herstel
dat bij vele chirurgische specialismen is bereikt, zal
ook in ons vakgebied mogelijk zijn. Mede doordat in
ons ziekenhuis door de afdelingen gynaecologie en
orthopedie een speerpunt in de endoscopie werd gevestigd,
was het mogelijk voor de plastische chirurgie
al in een vroeg stadium endoscopische technieken te
gaan uitvoeren en mee te gaan ontwikkelen, zodat
een leidende rol voor ons ziekenhuis op dit overigens
klein gebied kon worden gevestigd. Hiervoor zijn wij
dan ook Hans Brölmann veel dank verschuldigd. Wij
hopen dat hij ook in zijn nieuwe functie een stimulerende
rol zal vervullen.
123 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 3