Voorschrijven door internisten en cardiologen - Nivel
Voorschrijven door internisten en cardiologen - Nivel
Voorschrijven door internisten en cardiologen - Nivel
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dit rapport is e<strong>en</strong> uitgave van het NIVEL.<br />
De gegev<strong>en</strong>s mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt met<br />
bronvermelding.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>ning naar oorzak<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor extramuraal gebruik<br />
E. Kerpershoek<br />
J. Herm<strong>en</strong>s<br />
M. Kroez<strong>en</strong><br />
L. van Dijk<br />
U vindt dit rapport <strong>en</strong> andere publicaties van het NIVEL in PDF-format op: www.nivel.nl
ISBN 978-94-6122-167-4<br />
http://www.nivel.nl<br />
nivel@nivel.nl<br />
Telefoon 030 2 729 700<br />
Fax 030 2 729 729<br />
©2012 NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT<br />
Niets uit deze uitgave mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd <strong>en</strong>/of op<strong>en</strong>baar gemaakt word<strong>en</strong> <strong>door</strong> middel van druk, fotokopie,<br />
microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NIVEL te Utrecht. Het<br />
gebruik van cijfers <strong>en</strong>/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikel<strong>en</strong>, boek<strong>en</strong> <strong>en</strong> scripties is toegestaan, mits de bron<br />
duidelijk wordt vermeld.
Inhoud<br />
Voorwoord 5<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 9<br />
1 Inleiding 15<br />
1.1 Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong> 15<br />
1.2 Project Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> 16<br />
1.3 Factor<strong>en</strong> die voorschrijv<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong> 16<br />
1.4 Onderzoeksvraag 17<br />
2 Methode 19<br />
2.1 Selectie ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> 19<br />
2.2 Interviews 19<br />
2.3 Onderzoeksdesign 20<br />
3 Resultat<strong>en</strong> 23<br />
3.1 Over de deelnemers 23<br />
3.2 Ge<strong>en</strong> één-op- één relatie tuss<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong> 23<br />
3.3 Factor<strong>en</strong> van invloed op doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong> bloeddruk<br />
verlagers 23<br />
3.3.1 G<strong>en</strong>eesmiddelkarakteristiek<strong>en</strong> 24<br />
3.3.2 Interne invloed<strong>en</strong> 28<br />
3.3.3 Externe invloed<strong>en</strong> 31<br />
3.3.4 Patiëntkarakteristiek<strong>en</strong> 34<br />
3.3.5 Reflectie op ziek<strong>en</strong>huisscores uit het Vektis-onderzoek 35<br />
3.4 Ziek<strong>en</strong>huisapothekers <strong>en</strong> poliklinisch apothekers 36<br />
3.5 Op<strong>en</strong>baar apothekers 39<br />
4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> 43<br />
4.1 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam versus voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam 43<br />
4.2 Factor<strong>en</strong> die keuze g<strong>en</strong>eesmiddel bepal<strong>en</strong> 44<br />
4.3 Reflectie op het onderzoek 46<br />
4.4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> 47<br />
Literatuur 51<br />
Bijlage A 53<br />
Bijlage B 63<br />
Bijlage C 69<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 3
4 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Voorwoord<br />
Dit rapport bevat de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> kwalitatief onderzoek naar het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>. Het onderzoek is<br />
geïnitieerd <strong>en</strong> gesubsidieerd <strong>door</strong> de Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging in sam<strong>en</strong>werking<br />
met de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie. Het onderzoek is onderdeel<br />
van het project Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> dat deze twee wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>.<br />
Voor dit onderzoek is e<strong>en</strong> begeleidingsgroep sam<strong>en</strong>gesteld. Voor dit onderzoek is e<strong>en</strong><br />
begeleidingscommissie sam<strong>en</strong>gesteld. Hierin hadd<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de person<strong>en</strong> zitting:<br />
Annemieke van Meelis (NIV), Suzanne Geerlings (NIV), Jero<strong>en</strong> Schout<strong>en</strong> (NIV), Eric<br />
Dubois (NVVC), Hans Romkes (NVVC, tot 1 maart 2012) <strong>en</strong> Moniek Peeters (vanaf 1<br />
maart 2012). Zij hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer constructieve bijdrage geleverd aan het onderzoek.<br />
Hiervoor will<strong>en</strong> wij h<strong>en</strong> hartelijk bedank<strong>en</strong>. Ook bedank<strong>en</strong> wij Marcel Daniëls (voorzitter<br />
van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong>) voor zijn waardevolle<br />
comm<strong>en</strong>taar op de concept-versie van dit rapport.<br />
Utrecht, oktober 2012<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 5
6 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Begripp<strong>en</strong> <strong>en</strong> definities gehanteerd in dit project<br />
Statines: De groep meest voorgeschrev<strong>en</strong> cholesterolverlagers.<br />
Antihypert<strong>en</strong>siva: E<strong>en</strong> verzameling van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>klass<strong>en</strong> die als bloeddrukverlagers<br />
word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam: Recept<strong>en</strong> van medisch specialist<strong>en</strong> of huisarts<strong>en</strong> waarop de<br />
werkzame stof (bijvoorbeeld simvastatine) van het g<strong>en</strong>eesmiddel staat vermeld dat aan de patiënt<br />
moet word<strong>en</strong> afgeleverd.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op merknaam: Recept<strong>en</strong> van medisch specialist<strong>en</strong> of huisarts<strong>en</strong> waarop de<br />
merknaam (bijvoorbeeld Zocor ® ) van het g<strong>en</strong>eesmiddel staat vermeld dat aan de patiënt moet<br />
word<strong>en</strong> afgeleverd.<br />
G<strong>en</strong>erieke substitutie: Hierbij wordt e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel met<br />
dezelfde werkzame stof. G<strong>en</strong>erieke substitutie kan gestimuleerd word<strong>en</strong> <strong>door</strong> voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stofnaam in plaats van merknaam (bijvoorbeeld simvastatine in plaats van Zocor ® ).<br />
Therapeutische substitutie: Hierbij wordt e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
met e<strong>en</strong> gelijksoortig werkingsmechanisme <strong>en</strong> gelijksoortige indicaties (bijvoorbeeld simvastatine<br />
in plaats van rosuvastatine). In het kader van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t dit dat e<strong>en</strong><br />
goedkoper <strong>en</strong> vaak g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel uit e<strong>en</strong> zelfde g<strong>en</strong>eesmiddelklasse gekoz<strong>en</strong> kan<br />
word<strong>en</strong>.<br />
Recept<strong>en</strong> op medische noodzaak: Recept<strong>en</strong> waarbij de voorschrijver expliciet aangeeft dat - op<br />
medische grond<strong>en</strong> - het merkg<strong>en</strong>eesmiddel moet word<strong>en</strong> afgeleverd <strong>door</strong> de apotheek <strong>en</strong><br />
substitutie derhalve niet is toegestaan.<br />
Merk- versus g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel: E<strong>en</strong> merkg<strong>en</strong>eesmiddel is <strong>door</strong> de fabrikant gepat<strong>en</strong>teerd<br />
<strong>en</strong> heeft naast e<strong>en</strong> stofnaam ook e<strong>en</strong> merknaam. E<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel is e<strong>en</strong> pat<strong>en</strong>tloos<br />
middel.<br />
Single versus multi-source middel<strong>en</strong>: E<strong>en</strong> single-source middel is e<strong>en</strong> merkg<strong>en</strong>eesmiddel dat<br />
nog niet uit pat<strong>en</strong>t is <strong>en</strong> waarvan derhalve ge<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong> bestaan. E<strong>en</strong> multi-source<br />
middel is e<strong>en</strong> middel waarvan naast het merkg<strong>en</strong>eesmiddel ook één of meer g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong><br />
bestaan.<br />
Recept<strong>en</strong> omzett<strong>en</strong>: Hiervan is sprake wanneer de apotheek e<strong>en</strong> ander middel aflevert dan <strong>door</strong><br />
de medisch specialist is voorgeschrev<strong>en</strong>. Of wanneer de huisarts bij e<strong>en</strong> herhaalrecept besluit e<strong>en</strong><br />
ander middel voor te schrijv<strong>en</strong> dan het <strong>door</strong> medisch specialist voorgeschrev<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel.<br />
Combinatiepreparaat: De sam<strong>en</strong>voeging van twee of meer g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in één inname- of<br />
toedi<strong>en</strong>ingse<strong>en</strong>heid.<br />
Therapietrouw: De mate waarin patiënt<strong>en</strong> hun g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> innem<strong>en</strong> zoals afgesprok<strong>en</strong> met<br />
de voorschrijver.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 7
8 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
De zorgkost<strong>en</strong>, waaronder kost<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>, zijn de afgelop<strong>en</strong> dec<strong>en</strong>nia<br />
gesteg<strong>en</strong>. De verwachting is dat deze to<strong>en</strong>ame <strong>door</strong> zal zett<strong>en</strong>. Doelmatig werk<strong>en</strong> wordt<br />
steeds belangrijker. Dit geldt ook voor het voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. In 2011<br />
bracht de Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong> daarom de ‘Leidraad doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong>’ uit. Het doel van de leidraad is het<br />
bevorder<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> doelmatig <strong>en</strong> veilig g<strong>en</strong>eesmiddelgebruik. De leidraad onderscheidt<br />
twee vorm<strong>en</strong> van substitutie:<br />
1) G<strong>en</strong>erieke substitutie: Hierbij wordt e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
met dezelfde werkzame stof. G<strong>en</strong>erieke substitutie kan gestimuleerd word<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam in plaats van op merknaam (bijvoorbeeld<br />
simvastatine in plaats van Zocor ® ).<br />
2) Therapeutische substitutie: Hierbij wordt e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel met e<strong>en</strong> gelijksoortig werkingsmechanisme <strong>en</strong> gelijksoortige indicaties.<br />
In het kader van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t dit dat e<strong>en</strong> goedkoper <strong>en</strong> vaak<br />
g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel uit e<strong>en</strong> zelfde g<strong>en</strong>eesmiddelklasse gekoz<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong><br />
(bijvoorbeeld simvastatine in plaats van rosuvastatine).<br />
Alle wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> van de erk<strong>en</strong>de medisch specialism<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> met<br />
de leidraad ingestemd.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> als het gaat om de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> die hun medisch specialist<strong>en</strong><br />
voorschrijv<strong>en</strong>. Het perc<strong>en</strong>tage g<strong>en</strong>eriek afgeleverde g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voor extramuraal<br />
gebruik voor alle ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> is 44% (Vektis, 2011). De range is groot. Bij de bloeddrukverlagers<br />
loopt deze range van 52% tot 78% volg<strong>en</strong>s Vektis. Specifiek kijk<strong>en</strong>d naar<br />
cholesterolverlagers zijn de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> nog groter: tuss<strong>en</strong> de 17% <strong>en</strong><br />
59% van de voorgeschrev<strong>en</strong> statines wordt g<strong>en</strong>eriek afgeleverd.<br />
Onderzoeksvraag<br />
Het Vektis-rapport geeft ge<strong>en</strong> inzicht in de achterligg<strong>en</strong>de red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong> in<br />
voorschrijv<strong>en</strong>. De Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV) <strong>en</strong> de Nederlandse<br />
Ver<strong>en</strong>iging voor Cardiologie (NVVC) wild<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d onderzoek naar die<br />
red<strong>en</strong><strong>en</strong>. De vraag die als basis di<strong>en</strong>t voor dit onderzoek, luidt als volgt: Wat zijn<br />
mogelijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> (op stofnaam) van<br />
cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor extramuraal gebruik <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong>?<br />
Om deze vraag te beantwoord<strong>en</strong>, is gesprok<strong>en</strong> met cardiolog<strong>en</strong>, <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huisapothekers<br />
<strong>en</strong> op<strong>en</strong>baar apothekers. In totaal zijn er 36 interviews afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in 10<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> 6 op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong>. Hieronder beschrijv<strong>en</strong> we de resultat<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 9
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam<br />
De geïnterviewde cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> verwacht<strong>en</strong> dat op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> in<br />
principe g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> het g<strong>en</strong>eesmiddel uit pat<strong>en</strong>t is <strong>en</strong> het dus niet uitmaakt<br />
of zij op merknaam of op stofnaam voorschrijv<strong>en</strong>. De betrokk<strong>en</strong> op<strong>en</strong>baar apothekers<br />
bevestig<strong>en</strong> dit. Verschill<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> in kost<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
lijk<strong>en</strong> derhalve niet zozeer toe te schrijv<strong>en</strong> aan de mate waarin wordt voorgeschrev<strong>en</strong> op<br />
stofnaam. Waar kom<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong> dan wel vandaan?<br />
Red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong><br />
De red<strong>en</strong><strong>en</strong> die het voorschijv<strong>en</strong> van medisch specialist<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong> zijn onder te<br />
verdel<strong>en</strong> in de volg<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong>:<br />
1. Arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
2. Patiënt gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
3. G<strong>en</strong>eesmiddel gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
4. Ziek<strong>en</strong>huis gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
5. Externe red<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
De belangrijkste arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong> die het voorschrijv<strong>en</strong> van statines <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlagers beïnvloed<strong>en</strong>, zijn:<br />
‐ De ervaring die e<strong>en</strong> medisch specialist heeft met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel. Deze wordt mede<br />
bepaald <strong>door</strong> de opleiding van de medisch specialist alsook <strong>door</strong> de ervaring die de<br />
medisch specialist intramuraal opdoet. Single-source merkmiddel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
intramuraal beduid<strong>en</strong>d goedkoper zijn dan extramuraal, waar<strong>door</strong> de medisch<br />
specialist ervaring opdoet met deze middel<strong>en</strong>;<br />
‐ Kost<strong>en</strong>bewustzijn, waarbij geldt dat de meeste medisch specialist<strong>en</strong> zich bij de keuze<br />
voor e<strong>en</strong> middel nog weinig lat<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> <strong>door</strong> de kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> ook niet altijd op de<br />
hoogte zijn van de prijs van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in relatie tot de prijs van andere<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in dezelfde therapeutische klasse;<br />
‐ K<strong>en</strong>nis van wet<strong>en</strong>schappelijke studies.<br />
Patiënt gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Ook de patiënt heeft invloed op de keuze voor bepaalde statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
De volg<strong>en</strong>de red<strong>en</strong><strong>en</strong> kom<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Vanwege medicatieveiligheid <strong>en</strong> om de therapietrouw te bevorder<strong>en</strong>, wil e<strong>en</strong> medisch<br />
specialist bij sommige patiënt<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong> dat de patiënt steeds e<strong>en</strong> andere variant<br />
van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel afgeleverd krijgt. De medisch specialist kiest dan<br />
voor de merkvariant van het betreff<strong>en</strong>de middel <strong>en</strong> vermeldt “medische noodzaak” op<br />
het recept.<br />
‐ Bij bloeddrukverlagers kiez<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> aantal gevall<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
combinatiepreparaat om therapietrouw te bevorder<strong>en</strong>. Deze combinatiepreparat<strong>en</strong><br />
zijn vaak nog niet uit pat<strong>en</strong>t.<br />
‐ De patiënt vraagt zelf om e<strong>en</strong> bepaald middel. Dit gebeurt volg<strong>en</strong>s medisch<br />
specialist<strong>en</strong> niet heel vaak. Als de patiënt om e<strong>en</strong> bepaald middel vraagt, gaan de<br />
medische specialist<strong>en</strong> hier meestal in mee. Wanneer e<strong>en</strong> patiënt bijvoorbeeld de<br />
merkvariant vraagt van e<strong>en</strong> multi-source g<strong>en</strong>eesmiddel, vermeldt de medisch<br />
10 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
specialist “medische noodzaak” op het recept. De apotheker levert in dat geval het<br />
merkmiddel af.<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zelf spel<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> rol in het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Bij statines kom<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ De pot<strong>en</strong>tie is e<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om voor e<strong>en</strong> single-source merkmiddel te kiez<strong>en</strong> wanneer<br />
streefwaard<strong>en</strong> niet gehaald word<strong>en</strong>. Medische specialist<strong>en</strong> beschouw<strong>en</strong> atorvastatine<br />
(tot april 2012 single-source) <strong>en</strong> rosuvastatine (single-source) als pot<strong>en</strong>tere middel<strong>en</strong>;<br />
‐ De bijwerking<strong>en</strong> van de middel<strong>en</strong>. Hierbij gev<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> bijvoorbeeld<br />
aan dat <strong>door</strong> de grote hoeveelheid beschikbare g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong> van multi-source<br />
middel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> patiënt van e<strong>en</strong> bepaalde g<strong>en</strong>erieke variant e<strong>en</strong> bijwerking kan krijg<strong>en</strong>.<br />
In dat geval kiest de arts ervoor medische noodzaak op het recept te vermeld<strong>en</strong> zodat<br />
het merkmiddel wordt afgeleverd. Apothekers signaler<strong>en</strong> dat arts<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de<br />
mate waarin zij medische noodzaak gebruik<strong>en</strong>.<br />
Bij bloeddrukverlagers kom<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Bijwerking<strong>en</strong>profiel. Internist<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> schrijv<strong>en</strong> geregeld A2-antagonist<strong>en</strong><br />
voor vanwege het gunstigere bijwerking<strong>en</strong>profiel. A2-antagonist<strong>en</strong> zijn in de regel<br />
nog onder pat<strong>en</strong>t (single-source).<br />
‐ Afgifteprofiel. Voor e<strong>en</strong> deel van de multi-source bloeddrukverlagers zi<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in afgifteprofiel tuss<strong>en</strong> het merkmiddel <strong>en</strong> de g<strong>en</strong>erieke<br />
variant<strong>en</strong>. Bij die middel<strong>en</strong> kiest de medisch specialist er soms voor het merkmiddel<br />
voor te schrijv<strong>en</strong>;<br />
‐ Gemak van inname. Om het aantal tablett<strong>en</strong> te beperk<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> patiënt per dag moet<br />
innem<strong>en</strong> kiest e<strong>en</strong> medisch specialist in voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
combinatiepreparaat. Deze zijn vaak nog onder pat<strong>en</strong>t (single-source).<br />
Ziek<strong>en</strong>huis gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Ook het ziek<strong>en</strong>huis waar de medisch specialist werkzaam is, heeft invloed op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong>. De volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> kwam<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Intramurale afsprak<strong>en</strong>, bijvoorbeeld over omzetting van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong> de<br />
ziek<strong>en</strong>huisapotheek bij opname in verband met het ziek<strong>en</strong>huisassortim<strong>en</strong>t <strong>en</strong> de<br />
intramurale prijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> de terugzetting bij ontslag;<br />
‐ Transmurale afsprak<strong>en</strong> die het ziek<strong>en</strong>huis heeft met zorgverl<strong>en</strong>ers in de eerste lijn om<br />
de continuïteit in voorschrijv<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>, gew<strong>en</strong>ste omzetting<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> onnodige omzetting<strong>en</strong> te vermijd<strong>en</strong>;<br />
‐ Project<strong>en</strong> die ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> gestart zijn in sam<strong>en</strong>werking met zorgverzekeraars om<br />
doelmatig werk<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>.<br />
Externe red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
‐ Door grote wisseling<strong>en</strong> in het aanbod van g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> (zowel bij statines als<br />
bloeddrukverlagers) zijn volg<strong>en</strong>s de zorgverl<strong>en</strong>ers de therapietrouw <strong>en</strong><br />
medicatieveiligheid in het geding. Patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> namelijk steeds geconfronteerd<br />
met e<strong>en</strong> anders uitzi<strong>en</strong>de variant van hetzelfde middel. Door “medische noodzaak” op<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 11
het recept te zett<strong>en</strong> wordt het merkmiddel afgeleverd <strong>en</strong> word<strong>en</strong> wisseling<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
middel<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>;<br />
‐ De invloed van de farmaceutische industrie wordt g<strong>en</strong>oemd als mogelijke red<strong>en</strong> voor<br />
verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong>, al geeft m<strong>en</strong> aan dat de<br />
industrie haar activiteit<strong>en</strong> niet meer sterk richt op statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
‐ De invloed van zorgverzekeraars. De rol van de zorgverzekeraar komt veelvuldig<br />
naar vor<strong>en</strong> in de interviews. Het betreft het prefer<strong>en</strong>tiebeleid <strong>en</strong> de machtiging<strong>en</strong> die<br />
zorgverzekeraars vrag<strong>en</strong> aan voorschrijvers wanneer zij e<strong>en</strong> duurdere statine will<strong>en</strong><br />
voorschrijv<strong>en</strong>. Door het vrag<strong>en</strong> van machtiging<strong>en</strong> will<strong>en</strong> zorgverzekeraars<br />
therapeutische substitutie (van e<strong>en</strong> single-source naar e<strong>en</strong> multi-source middel)<br />
bevorder<strong>en</strong>.<br />
Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong><br />
De conclusies van het onderzoek bekrachtig<strong>en</strong> de ‘Leidraad doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong>’. Op basis van de conclusies is e<strong>en</strong> aantal<br />
aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die de doelmatigheid van voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voor extramuraal gebruik kunn<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam<br />
Conclusie 1: Verschill<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> in de kost<strong>en</strong> van voorschrijv<strong>en</strong><br />
van multi-source middel<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
zijn niet toe te schrijv<strong>en</strong> aan het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam<br />
omdat apothekers deze middel<strong>en</strong> veelal g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 1: Bevorder<strong>en</strong> van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> moet zich niet<br />
uitsluit<strong>en</strong>d richt<strong>en</strong> op het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam.<br />
Medisch specialist<strong>en</strong>: doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
Conclusie 2: De doelmatigheid van voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
kan verbeterd word<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 2a: Medisch specialist<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> meer inzicht te verwerv<strong>en</strong> in de<br />
prijz<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Dit kan bijvoorbeeld met behulp<br />
van de app die onlangs is gelanceerd <strong>door</strong> de Orde van Medisch<br />
Specialist<strong>en</strong>. Met de app zi<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in één<br />
oogopslag therapeutisch gelijkwaardige alternatiev<strong>en</strong> voor<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de bijbehor<strong>en</strong>de prijz<strong>en</strong>. Het stimuler<strong>en</strong> van<br />
het gebruik van deze app verdi<strong>en</strong>t aanbeveling. Bij voorkeur<br />
word<strong>en</strong> in de toekomst de kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in het<br />
Elektronisch Voorschrijf Systeem opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zodat de kost<strong>en</strong><br />
inzichtelijk zijn op het mom<strong>en</strong>t van voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 2b: Door spiegelinformatie over voorschrijfgedrag te gebruik<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> meer inzicht krijg<strong>en</strong> in de<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> om doelmatiger voor te schrijv<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t is e<strong>en</strong><br />
web applicatie ontwikkeld op verzoek van de Orde van Medisch<br />
Specialist<strong>en</strong> die elk kwartaal per ziek<strong>en</strong>huis de aflevering toont<br />
van vier g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>groep<strong>en</strong>, ook uitgesplitst naar <strong>en</strong>kele<br />
specialism<strong>en</strong> zoals de interne g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> cardiologie.<br />
12 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Aanbeveling 2c: In de opleiding van medisch specialist<strong>en</strong> kan meer aandacht<br />
kom<strong>en</strong> voor de balans tuss<strong>en</strong> kwaliteit <strong>en</strong> kost<strong>en</strong> van<br />
voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong>: betere voorlichting<br />
Conclusie 3: Patiënt<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> soms zelf om duurdere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zoals<br />
e<strong>en</strong> single-source g<strong>en</strong>eesmiddel. Medisch specialist<strong>en</strong> gaan hier<br />
dan vaak in mee.<br />
Aanbeveling 3: De patiëntvoorlichting over kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> kan<br />
beter, bijvoorbeeld <strong>door</strong> aan te gev<strong>en</strong> dat combinatiepreparat<strong>en</strong><br />
vaak duurder zijn dan de afzonderlijke middel<strong>en</strong>. Dit kan zowel<br />
<strong>door</strong> de verschill<strong>en</strong>de zorgverl<strong>en</strong>ers als via zorgverzekeraars of<br />
publiekscampagnes. Betere voorlichting moet voorkom<strong>en</strong> dat<br />
patiënt<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> recept voor e<strong>en</strong> merkmiddel.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: omzetting medicatie<br />
Conclusie 4: De structurele controle van terugzetting van medicatie bij ontslag<br />
kan beter.<br />
Aanbeveling 4: Het mak<strong>en</strong> van intramuraal beleid voor omzetting van medicatie<br />
bij opname <strong>en</strong> ontslag <strong>en</strong> de structurele controle van de ontslagmedicatie<br />
op terugzetting verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> aandacht.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> eerste lijn: communicatie<br />
Conclusie 5: Voor op<strong>en</strong>baar apothekers <strong>en</strong> huisarts<strong>en</strong> is niet altijd duidelijk of<br />
medicatie na ontslag uit het ziek<strong>en</strong>huis bewust is gewijzigd of<br />
terugzetting is verget<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 5: Om de communicatie tuss<strong>en</strong> medisch specialist, huisarts <strong>en</strong><br />
apotheker te verbeter<strong>en</strong> verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling om bewuste<br />
verandering<strong>en</strong> in de medicatie van de patiënt op het<br />
medicatieoverzicht bij ontslag aan te vink<strong>en</strong>. Op de lange termijn<br />
zou het volg<strong>en</strong> van protocoll<strong>en</strong> bij ontslagmedicatie ertoe moet<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong> dat er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> voor twijfel meer is over de vraag of e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel bewust is gewijzigd.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> eerste lijn: transmurale afsprak<strong>en</strong><br />
Conclusie 6: Voorkeur<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zijn niet altijd hetzelfde voor<br />
huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> waar<strong>door</strong> (zowel gew<strong>en</strong>ste als<br />
ongew<strong>en</strong>ste) substitutie optreedt.<br />
Aanbeveling 6: Het mak<strong>en</strong> van transmurale afsprak<strong>en</strong> waarin verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
de voorkeur<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> in de eerste <strong>en</strong> tweede lijn<br />
word<strong>en</strong> geadresseerd, kan gew<strong>en</strong>ste therapeutische substitutie<br />
bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste substitutie voorkom<strong>en</strong>.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> externe partij<strong>en</strong>: assortim<strong>en</strong>t <strong>en</strong> prijz<strong>en</strong><br />
Conclusie 7: Ervaring met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel bevordert het voorschrijv<strong>en</strong><br />
ervan. Het assortim<strong>en</strong>t van de ziek<strong>en</strong>huisapotheek beïnvloedt de<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 13
ervaring die de medisch specialist opdoet met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
in het ziek<strong>en</strong>huis. Single-source middel<strong>en</strong> zijn vaak goedkoper<br />
voor e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis <strong>en</strong> zijn daarom op voorraad. Hier<strong>door</strong> do<strong>en</strong><br />
medisch specialist<strong>en</strong> ervaring met deze middel<strong>en</strong> op.<br />
Aanbeveling 7: Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling te strev<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />
financieringsystematiek die zorgt voor vergelijkbare intramurale<br />
<strong>en</strong> extramurale prijz<strong>en</strong>. Zo lang dit nog niet gerealiseerd is,<br />
kunn<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> intern afsprak<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> over<br />
voorkeursmiddel<strong>en</strong> die de ziek<strong>en</strong>huisapotheek vervolg<strong>en</strong>s op<br />
voorraad heeft.<br />
Externe partij<strong>en</strong>: minder g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong><br />
Conclusie 8: Zowel medisch specialist<strong>en</strong> als apothekers zi<strong>en</strong> grote bezwar<strong>en</strong><br />
in het grote aantal g<strong>en</strong>eriek beschikbare variant<strong>en</strong> van hetzelfde<br />
middel <strong>en</strong> de daarmee gepaard gaande wisseling<strong>en</strong> die dit<br />
meebr<strong>en</strong>gt voor de medicatie van de patiënt.<br />
Aanbeveling 8: Meer continuïteit in prefer<strong>en</strong>te middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook e<strong>en</strong><br />
best<strong>en</strong>diger aanbod van de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> <strong>door</strong> de<br />
op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> is gew<strong>en</strong>st.<br />
Tot slot<br />
Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> beperkt zich niet tot het bevorder<strong>en</strong> van voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stofnaam. Uit het onderzoek is geblek<strong>en</strong> dat vele red<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor<br />
de verschill<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor<br />
extramuraal gebruik <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>. Deze verschill<strong>en</strong> in voorschrijfgedrag<br />
zijn niet alle<strong>en</strong> arts gerelateerd. Voor het bevorder<strong>en</strong> van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
is de inzet van meerdere partij<strong>en</strong> van belang.<br />
14 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
1 Inleiding<br />
1.1 Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
Steeds meer m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in Nederland gebruik<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> (www.gipdatabank.nl),<br />
vaak meerdere middel<strong>en</strong> naast elkaar. Met het groei<strong>en</strong>d aantal ouder<strong>en</strong> is de verwachting<br />
dat deze to<strong>en</strong>ame <strong>door</strong> zal zett<strong>en</strong>. Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> wordt daarmee steeds<br />
belangrijker. Doelmatigheid heeft zowel e<strong>en</strong> kwaliteitsaspect als e<strong>en</strong> kost<strong>en</strong>aspect:<br />
voorschrijv<strong>en</strong> moet zo goed mogelijk gebeur<strong>en</strong>, maar de kost<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> waar mogelijk in<br />
de hand gehoud<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Of zoals het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong><br />
Sport (VWS) het verwoordt: “goedkoop waar het kan, duur waar het moet”. Om dit te<br />
bereik<strong>en</strong> zijn al verschill<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De overheid heeft bijvoorbeeld het<br />
aantal middel<strong>en</strong> in het vergoede pakket van de basisverzekering teruggebracht of de<br />
vergoeding is beperkt tot de goedkoopste middel<strong>en</strong>. Zo word<strong>en</strong> bijvoorbeeld sinds 1<br />
januari 2009 alle<strong>en</strong> de cholesterolverlagers simvastatine <strong>en</strong> pravastatine nog automatisch<br />
vergoed. Voor andere statines geldt dat zij uitsluit<strong>en</strong>d vergoed word<strong>en</strong> bij medische<br />
noodzaak. Ook voer<strong>en</strong> veel zorgverzekeraars e<strong>en</strong> prefer<strong>en</strong>tiebeleid waarbij alle<strong>en</strong> de<br />
goedkoopste variant van bepaalde g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> vergoed wordt. Ook beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong> zich niet onbetuigd. Zo is in de eerste lijn in de jar<strong>en</strong> 2008-2010 e<strong>en</strong> inspanning<br />
gepleegd om de kost<strong>en</strong> van voorschrijv<strong>en</strong> van statines terug te dring<strong>en</strong> middels het<br />
Programma Doelmatigheid CVRM (Vervloet e.a. 2010).<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
In 2011 bracht de Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong> (OMS) de ‘Leidraad doelmatig<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>’ uit (OMS, 2011). Deze leidraad is erk<strong>en</strong>d <strong>door</strong> alle<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> van de erk<strong>en</strong>de medisch specialism<strong>en</strong>, waaronder interne<br />
g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> cardiologie. Het doel van de leidraad is het bevorder<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> doelmatig<br />
<strong>en</strong> veilig g<strong>en</strong>eesmiddelgebruik. De leidraad vormt bijvoorbeeld e<strong>en</strong> ondersteuning<br />
bij het realiser<strong>en</strong> van de 30 miljo<strong>en</strong> euro besparing<strong>en</strong> per jaar op voorschrijfkost<strong>en</strong> zoals<br />
afgesprok<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de OMS,het ministerie van VWS <strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging van<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> (NVZ) in december 2010. De leidraad richt zich primair op de keuze<br />
binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> groep g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> met dezelfde of e<strong>en</strong> vergelijkbare<br />
farmacotherapeutische werking. Het gaat dan om:<br />
1) het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam in plaats van op merknaam (bijvoorbeeld simvastatine<br />
in plaats van Zocor ® );<br />
2) het kiez<strong>en</strong> van de goedkoopste variant binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>groep met e<strong>en</strong><br />
vergelijkbare farmacotherapeutische werking (bijvoorbeeld simvastatine in plaats<br />
van rosuvastatine).<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 15
Vektis-rapport: verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
In 2011 publiceerde Vektis op verzoek van het ministerie van VWS e<strong>en</strong> rapport met<br />
daarin voor alle ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> het aandeel g<strong>en</strong>eriek afgeleverde middel<strong>en</strong> in de<br />
extramurale setting (Vektis, 2011). In 2009 bedroeg het gemiddelde aandeel g<strong>en</strong>eriek<br />
afgeleverde middel<strong>en</strong> in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> 44%. Bij algem<strong>en</strong>e ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> varieerde dit<br />
aandeel tuss<strong>en</strong> de 30% <strong>en</strong> 57%. Vektis concludeerde op basis van deze variatie dat er<br />
winst te behal<strong>en</strong> is bij het voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voor extramuraal gebruik in<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>. Het Vektis-onderzoek is gebaseerd op declaratiegegev<strong>en</strong>s van de<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> die <strong>door</strong> op<strong>en</strong>baar apothekers zijn afgeleverd. Het aflevergedrag van<br />
apothekers is daarmee ook van invloed op de uitkomst<strong>en</strong> ervan. E<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis kan<br />
bijvoorbeeld e<strong>en</strong> laag aandeel g<strong>en</strong>eriek afgeleverde middel<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> omdat medisch<br />
specialist<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> op merknaam voorschrijv<strong>en</strong>. Echter, wanneer e<strong>en</strong><br />
voorgeschrev<strong>en</strong> middel uit pat<strong>en</strong>t is (multi-source), zal de apotheek vaak e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek<br />
middel aflever<strong>en</strong>. Dit vertaalt zich in het Vektis-rapport dan in e<strong>en</strong> hoger aandeel<br />
g<strong>en</strong>eriek afgeleverde middel<strong>en</strong>, terwijl de arts<strong>en</strong> toch op merknaam voorschrijv<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
tweede red<strong>en</strong> waarom ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> e<strong>en</strong> laag aandeel g<strong>en</strong>eriek afgeleverde<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, is dat medisch specialist<strong>en</strong> veel nieuwe(re) middel<strong>en</strong><br />
voorschrijv<strong>en</strong>, die nog onder pat<strong>en</strong>t zijn. In dat geval heeft de op<strong>en</strong>baar apotheker ge<strong>en</strong><br />
invloed op het aandeel g<strong>en</strong>eriek afgeleverde recept<strong>en</strong>. Immers, wanneer e<strong>en</strong> medisch<br />
specialist e<strong>en</strong> single-source middel voorschrijft, is er simpelweg ge<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke variant<br />
voorhand<strong>en</strong>.<br />
1.2 Project Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
Twee belangrijke g<strong>en</strong>eesmiddelgroep<strong>en</strong> waarvoor de Vektis-cijfers duidelijke verschill<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>, zijn statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers. In 2009 is 38% van<br />
de in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> extramuraal voorgeschrev<strong>en</strong> statines g<strong>en</strong>eriek afgeleverd; de range is<br />
17%-63%. Van alle in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> extramuraal voorgeschrev<strong>en</strong> bloeddrukverlagers<br />
werd 62% g<strong>en</strong>eriek afgeleverd; de range is 53%-78%. Beide groep<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> vaak voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong>, met name binn<strong>en</strong> de interne<br />
g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> de cardiologie.<br />
Het Vektis-rapport gaat niet in op mogelijke achtergrond<strong>en</strong> voor de gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>. De Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV) is daarom in 2011 e<strong>en</strong><br />
project Doelmatig <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> gestart. De Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie<br />
(NVVC) is hierbij aangeslot<strong>en</strong>. Onderhavig onderzoek is hier onderdeel van <strong>en</strong> gaat in op<br />
mogelijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
1.3 Factor<strong>en</strong> die voorschrijv<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong><br />
In Nederland is weinig bek<strong>en</strong>d over factor<strong>en</strong> die het voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in<br />
de tweede lijn beïnvloed<strong>en</strong>. In het buit<strong>en</strong>land is hier wel onderzoek naar gedaan. Uit e<strong>en</strong><br />
review van 29 studies naar het voorschrijv<strong>en</strong> van uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> in de tweede<br />
lijn komt e<strong>en</strong> range van beïnvloed<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong> (Chauhan & Mason, 2008).<br />
16 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
De auteurs del<strong>en</strong> deze factor<strong>en</strong> in drie groep<strong>en</strong> in: k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van het g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
(zoals effectiviteit <strong>en</strong> kost<strong>en</strong>), omgevingsfactor<strong>en</strong> (zoals informatie <strong>en</strong> ondersteuning) <strong>en</strong><br />
actor<strong>en</strong> (zoals collega’s, farmaceutische industrie <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>). Zij stell<strong>en</strong> dat de invloed<strong>en</strong><br />
op het voorschrijv<strong>en</strong> in de tweede lijn multifactorieel <strong>en</strong> complex zijn. Kost<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong><br />
hierbij niet de eerste drijfveer te zijn, maar vooral de klinische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van het<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel. Medisch specialist<strong>en</strong><strong>en</strong> lat<strong>en</strong> zich bij het voorschrijv<strong>en</strong> ook beïnvloed<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> hun collega-specialist<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>door</strong> verteg<strong>en</strong>woordigers van de farmaceutische<br />
industrie. Over de invloed die de patiënt uitoef<strong>en</strong>t, is nog maar weinig bek<strong>en</strong>d in de<br />
literatuur (Chauhan & Mason 2008).<br />
Het model van Chauhan <strong>en</strong> Mason (2008) komt deels overe<strong>en</strong> met de invloed<strong>en</strong> die<br />
eerder onderscheid<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> <strong>door</strong> Jacoby e.a. (2003) bij het voorschrijv<strong>en</strong> van nieuwe<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in de eerste lijn. Jacoby et al bested<strong>en</strong> echter meer aandacht aan<br />
k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de voorschrijver zelf. Omdat dit onderzoek zich richt op de voorschrijver<br />
deg<strong>en</strong>e, is beslot<strong>en</strong> de indeling van Jacoby in dit onderzoek als basis te gebruik<strong>en</strong>. 1<br />
We kom<strong>en</strong> dan tot de volg<strong>en</strong>de indeling:<br />
1) g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>karakteristiek<strong>en</strong>: effectiviteit, veiligheid <strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong>, doserings-<br />
<strong>en</strong> compliance aspect<strong>en</strong>, (bek<strong>en</strong>dheid met) kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> farmacologische innovatie,<br />
aanwezigheid van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek alternatief;<br />
2) interne invloed<strong>en</strong>: vertrouw<strong>en</strong>, voorschrijfervaring, expertise op klinisch gebied,<br />
ervaring met het g<strong>en</strong>eesmiddel, betrokk<strong>en</strong>heid bij de opleiding van medisch<br />
specialist<strong>en</strong>, prijsbewustheid <strong>en</strong> kijk op de eig<strong>en</strong> professionele rol;<br />
3) externe invloed<strong>en</strong>: collega’s, literatuur, nascholing, gebruik van richtlijn<strong>en</strong>, de<br />
farmaceutische industrie <strong>en</strong> gezondheidsautoriteit<strong>en</strong>, opleiding, de rol van de<br />
apotheker (bijvoorbeeld afspraak spécialité om te zett<strong>en</strong> naar g<strong>en</strong>eriek), elektronisch<br />
voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> de invloed van (afsprak<strong>en</strong> met) de zorgverzekeraar;<br />
4) patiëntkarakteristiek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de invloed van de patiënt.<br />
1.4 Onderzoeksvraag<br />
De bestaande literatuur biedt aanknopingspunt<strong>en</strong> als het gaat om factor<strong>en</strong> die het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van medisch specialist<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>. In dit onderzoek richt<strong>en</strong> wij ons op<br />
het verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> van de afweging<strong>en</strong> die cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> mak<strong>en</strong> in het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlag<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> voor extramuraal<br />
gebruik. Omdat de literatuur niet is toegesned<strong>en</strong> op de Nederlandse situatie, op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong>, of op het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlag<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong>, k<strong>en</strong>t dit onderzoek e<strong>en</strong> exploratief karakter. Speciale<br />
aandacht bested<strong>en</strong> we aan het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam. De c<strong>en</strong>trale onderzoeksvraag<br />
luidt: “Wat zijn mogelijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> (op stofnaam)<br />
van cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor extramuraal gebruik <strong>door</strong><br />
<strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>?”<br />
1 De voorbeeld<strong>en</strong> die gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> zijn niet alle<strong>en</strong> afkomstig van Jacoby e.a. (2003) zelf. Zij zijn<br />
aangevuld met voorbeeld<strong>en</strong> uit andere studies (Greving 2006, Mason 2008, Chauhan & Mason, 2008) <strong>en</strong><br />
voorbeeld<strong>en</strong> aangedrag<strong>en</strong> <strong>door</strong> NIV/NVVC.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 17
18 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
2 Methode<br />
2.1 Selectie ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
Voor dit onderzoek zijn ti<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> geselecteerd. De selectie is gebaseerd op de<br />
aard van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> (twee academische ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> acht algem<strong>en</strong>e ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>),<br />
de geografische spreiding van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de cijfers over g<strong>en</strong>eriek<br />
aflever<strong>en</strong> zoals geblek<strong>en</strong> is uit het eerder g<strong>en</strong>oemde Vektis-onderzoek (2011). Gezocht is<br />
naar variatie op deze k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat in de steekproef zowel ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
verteg<strong>en</strong>woordigd war<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> relatief hoog aandeel g<strong>en</strong>eriek afgeleverde cholesterolverlagers<br />
<strong>en</strong>/of bloeddrukverlagers hadd<strong>en</strong> als ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> relatief laag aandeel<br />
hadd<strong>en</strong>. Drie ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> uit de initiële steekproef die aangav<strong>en</strong> niet te will<strong>en</strong><br />
meewerk<strong>en</strong> aan het onderzoek of die niet op de verzoek<strong>en</strong> tot medewerking hebb<strong>en</strong><br />
gereageerd, zijn vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis met hetzelfde profiel (i.e. aard,<br />
geografische ligging <strong>en</strong> afleverprofiel).<br />
2.2 Interviews<br />
Binn<strong>en</strong> elk ziek<strong>en</strong>huis zijn e<strong>en</strong> internist, e<strong>en</strong> cardioloog <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huisapotheker<br />
geïnterviewd. Daarnaast was het de bedoeling e<strong>en</strong> beleidsmedewerker met zicht op<br />
financiën <strong>en</strong> inkoop van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> te interview<strong>en</strong>. De procedure was als volgt. De<br />
hoofd<strong>en</strong> van de vakgroep<strong>en</strong> interne g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> cardiologie in de geselecteerde<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> zijn aangeschrev<strong>en</strong> <strong>door</strong> respectievelijk de NIV <strong>en</strong> de NVVC. De betreff<strong>en</strong>de<br />
person<strong>en</strong> zijn vervolg<strong>en</strong>s telefonisch <strong>en</strong>/of per mail b<strong>en</strong>aderd met het verzoek om<br />
zelf mee te werk<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> interview voor dit onderzoek dan wel om één van hun<br />
collega’s voor te drag<strong>en</strong>. De interviewkandidat<strong>en</strong> zijn ook gevraagd om e<strong>en</strong> suggestie te<br />
do<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huisapotheker <strong>en</strong> e<strong>en</strong> beleidsmedewerker binn<strong>en</strong> hun ziek<strong>en</strong>huis<br />
voor deelname aan het onderzoek. Indi<strong>en</strong> nodig werd deze vraag herhaald tijd<strong>en</strong>s de<br />
afname van het interview.<br />
Voorafgaand aan de afname van de interviews met de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> zijn<br />
groepsgesprekk<strong>en</strong> gevoerd met de verteg<strong>en</strong>woordigers van de specialist<strong>en</strong> in opleiding, te<br />
wet<strong>en</strong> het bestuur van de JNIV <strong>en</strong> van de Juniorkamer van de NVVC. Deze gesprekk<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>en</strong>erzijds om de onderwerp<strong>en</strong> in de interviewvrag<strong>en</strong>lijst te verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
omissies vroegtijdig te signaler<strong>en</strong>. Anderzijds di<strong>en</strong>d<strong>en</strong> deze gesprek<strong>en</strong> ook om<br />
specifieke aspect<strong>en</strong> van de opleiding <strong>en</strong> begeleiding te verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> die mogelijk van<br />
invloed kunn<strong>en</strong> zijn op het (g<strong>en</strong>eriek) voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
De interviews met de specialist<strong>en</strong> besloeg<strong>en</strong> circa 45 – 60 minut<strong>en</strong> <strong>en</strong> richtt<strong>en</strong> zich op de<br />
overweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor<strong>en</strong> die van invloed zijn op keuzes bij het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers. De opgestelde vrag<strong>en</strong>lijst vormde de leidraad voor<br />
deze interviews. Echter, zoals in kwalitatief onderzoek gebruikelijk, is <strong>door</strong> het<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 19
voorlegg<strong>en</strong> van inzicht<strong>en</strong> uit eerdere gesprekk<strong>en</strong> aan de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in de latere<br />
interviews de invulling van de gesprekk<strong>en</strong> ook onderhevig geweest aan voortschrijd<strong>en</strong>d<br />
inzicht. De interviews met de ziek<strong>en</strong>huisapothekers besloeg<strong>en</strong> maximaal 45 minut<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
richtt<strong>en</strong> zich met name op de afsprak<strong>en</strong> die binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis bestaan tuss<strong>en</strong> apotheek<br />
<strong>en</strong> specialist<strong>en</strong> over formularia, omzettingsbeleid, de invloed van overige actor<strong>en</strong> (zoals<br />
zorgverzekeraars, patiënt <strong>en</strong> industrie) <strong>en</strong> de invloed <strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong>heid van de apothek<strong>en</strong><br />
zelf op het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
Gedur<strong>en</strong>de het onderzoek werd duidelijk dat managem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> beleid van ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> aanwijsbare factor van invloed vorm<strong>en</strong> voor het vraagstuk van doelmatig<br />
voorschrijv<strong>en</strong>. Het aflever<strong>en</strong> van medicatie <strong>door</strong> op<strong>en</strong>baar apothekers in de eerste lijn<br />
daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong>, bleek e<strong>en</strong> factor te zijn die in de initiële opzet van het onderzoek<br />
onderbelicht bleef. Om deze red<strong>en</strong> is in overleg met de NIV <strong>en</strong> NVVC beslot<strong>en</strong> om de<br />
interviews met de beleidsmedewerkers van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> te vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> interviews<br />
met op<strong>en</strong>baar apothekers die gevestigd zijn in de nabije omgeving van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
uit het onderzoek. Via KNMP-districtsadviseurs hebb<strong>en</strong> wij daarom voor elk van de acht<br />
KNMP-district<strong>en</strong> uit ons onderzoek op<strong>en</strong>baar apothekers b<strong>en</strong>aderd. Deze interviews<br />
besloeg<strong>en</strong> maximaal 60 minut<strong>en</strong> <strong>en</strong> richtt<strong>en</strong> zich op onderwerp<strong>en</strong> als de voorschrift<strong>en</strong> die<br />
apothekers zag<strong>en</strong> uit de tweede lijn, overweging<strong>en</strong> in het g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong> van<br />
medicatie, het prefer<strong>en</strong>tiebeleid van zorgverzekeraars <strong>en</strong> overige ontwikkeling<strong>en</strong> op het<br />
gebied van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong>.<br />
2.3 Onderzoeksdesign<br />
In dit onderzoek is gekoz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> kwalitatieve onderzoeksmethode. De red<strong>en</strong> hiervoor<br />
is tweeledig. Enerzijds omdat e<strong>en</strong> kwalitatieve methode beter aansluit bij het exploratieve<br />
karakter van dit onderzoek. Anderzijds is voor e<strong>en</strong> kwalitatieve onderzoeksmethode<br />
gekoz<strong>en</strong> omdat diepte-interviews met de <strong>internist<strong>en</strong></strong>, cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> apothekers ons in<br />
staat stell<strong>en</strong> om de afweging<strong>en</strong> die t<strong>en</strong> grondslag ligg<strong>en</strong> aan de keuzes die word<strong>en</strong><br />
gemaakt in het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aflever<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>hang te analyser<strong>en</strong>. Immers, het<br />
onderzoek van Vektis (2011) heeft al aangetoond dat er verschill<strong>en</strong> bestaan tuss<strong>en</strong><br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in de mate waarin zij g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>. De opzet van het huidige<br />
onderzoek is er op gericht om afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor<strong>en</strong> in kaart te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> die deze<br />
verschill<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> verklar<strong>en</strong>.<br />
De vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> die als leidraad hebb<strong>en</strong> gedi<strong>en</strong>d voor de interviews met de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong> (A), de ziek<strong>en</strong>huisapothekers (B) <strong>en</strong> de op<strong>en</strong>baar apothekers (C) is als bijlage<br />
in het rapport opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Deze vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> zijn gebaseerd op onderzoek van Volkers<br />
e.a. (2005) <strong>en</strong> op de literatuur die wij in de inleiding beschrijv<strong>en</strong>. De vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> zijn<br />
vervolg<strong>en</strong>s nader uitgewerkt in overleg met e<strong>en</strong> werkgroep van <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong>.<br />
Met toestemming van de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> is van elk gesprek e<strong>en</strong> audio-opname gemaakt.<br />
T<strong>en</strong> behoeve van de analyse zijn deze gesprekk<strong>en</strong> woordelijk uitgewerkt. De analyse<br />
vond plaats op basis van deze transcript<strong>en</strong>. Hierbij zijn de afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor<strong>en</strong> van<br />
20 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
invloed op het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers gecodeerd in vier<br />
categorieën: g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>karakteristiek<strong>en</strong>, interne invloed<strong>en</strong>, externe invloed<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
patiëntkarakteristiek<strong>en</strong> (zie ook hoofdstuk 1). De uitwerking<strong>en</strong> van de gesprekk<strong>en</strong> met de<br />
apothekers werd<strong>en</strong> <strong>door</strong>zocht op contextuele factor<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>door</strong>werkingseffect<strong>en</strong> van de<br />
keuzes die de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 21
22 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
3 Resultat<strong>en</strong><br />
3.1 Over de deelnemers<br />
De resultat<strong>en</strong> zijn gebaseerd op 36 interviews met verteg<strong>en</strong>woordigers van ti<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>.<br />
Van de acht deelnem<strong>en</strong>de algem<strong>en</strong>e ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> war<strong>en</strong> er vier e<strong>en</strong> opleidingsziek<strong>en</strong>huis:<br />
twee voor zowel cardiologie als interne g<strong>en</strong>eeskunde, één alle<strong>en</strong> voor<br />
cardiologie <strong>en</strong> één alle<strong>en</strong> voor interne g<strong>en</strong>eeskunde. De 36 interviews betreff<strong>en</strong> twaalf<br />
gesprekk<strong>en</strong> met <strong>internist<strong>en</strong></strong> (waaronder één duo-interview), neg<strong>en</strong> gesprekk<strong>en</strong> met<br />
cardiolog<strong>en</strong>, één gesprek met e<strong>en</strong> beleidsmedewerker van e<strong>en</strong> van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, acht<br />
gesprekk<strong>en</strong> met apothekers binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis (zes ziek<strong>en</strong>huisapothekers <strong>en</strong> twee<br />
transmuraal apothekers) <strong>en</strong> zes op<strong>en</strong>baar apothekers. Tot slot zijn ook gesprekk<strong>en</strong><br />
gevoerd met de bestur<strong>en</strong> van de JNIV <strong>en</strong> de Juniorkamer van de NVVC.<br />
3.2 Ge<strong>en</strong> één-op- één relatie tuss<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong><br />
Voorafgaand aan de inhoudelijke behandeling van de bevinding<strong>en</strong> van ons onderzoek<br />
will<strong>en</strong> wij eerst de aandacht vestig<strong>en</strong> op het feit dat voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong> niet<br />
hetzelfde zijn. Deze discussie is belangrijk omdat – als het gaat om kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
– datg<strong>en</strong>e wat afgeleverd wordt, telt. Dat is immers wat gedeclareerd wordt.<br />
Voor de kost<strong>en</strong> is het dus niet alle<strong>en</strong> van belang wat voorgeschrev<strong>en</strong> wordt, maar ook wat<br />
uiteindelijk afgeleverd wordt. Wanneer e<strong>en</strong> medisch specialist bijvoorbeeld e<strong>en</strong> statine<br />
voorschrijft die uit pat<strong>en</strong>t is (e<strong>en</strong> multi-source middel), zal extramuraal vrijwel altijd e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eriek middel word<strong>en</strong> afgeleverd. Dit is ongeacht of de specialist op merk- of stofnaam<br />
voorschrijft. Dit betek<strong>en</strong>t dat de vraag of de medisch specialist op merk- of op stofnaam<br />
voorschrijft er voor de kost<strong>en</strong> dan weinig toe doet. E<strong>en</strong> andere manier om doelmatiger<br />
voor te schrijv<strong>en</strong> is het kiez<strong>en</strong> van de goedkoopste variant binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>groep<br />
met e<strong>en</strong> vergelijkbare farmacotherapeutische werking (bijvoorbeeld simvastatine in<br />
plaats van rosuvastatine): de therapeutische substitutie. Rosuvastatine is nog niet uit<br />
pat<strong>en</strong>t <strong>en</strong> daarmee duurder dan g<strong>en</strong>eriek verkrijgbare middel<strong>en</strong>.<br />
3.3 Factor<strong>en</strong> van invloed op doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlagers<br />
In dit onderdeel richt<strong>en</strong> we ons op afweging<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlagers <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>. In onze analyse van afweging<strong>en</strong> in<br />
het voorschrijv<strong>en</strong> van statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva onderscheid<strong>en</strong> wij (A) g<strong>en</strong>eesmiddelkarakteristiek<strong>en</strong>,<br />
(B) interne invloed<strong>en</strong>, (C) externe invloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> (D)<br />
patiëntkarakteristiek<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 23
3.3.1 G<strong>en</strong>eesmiddelkarakteristiek<strong>en</strong><br />
Statines<br />
De meeste <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bezwaar teg<strong>en</strong> simvastine als startmiddel of teg<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong> voor de middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn (multi-source middel<strong>en</strong>). Onder bepaalde<br />
omstandighed<strong>en</strong> wijk<strong>en</strong> zij hiervan af:<br />
- Voor patiënt<strong>en</strong> met hoge cholesterolwaard<strong>en</strong> of patiënt<strong>en</strong> die rec<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> hartinfarct hebb<strong>en</strong><br />
gehad, start<strong>en</strong> zij de behandeling met e<strong>en</strong> andere, in hun og<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tere, statine.<br />
- Voor patiënt<strong>en</strong> bij wie bijwerking<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>, schrijv<strong>en</strong> zij in voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong><br />
“medische noodzaak” op het recept. Dit om wisseling<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> van<br />
verschill<strong>en</strong>de fabrikant<strong>en</strong> in de toekomst te voorkom<strong>en</strong>.<br />
Het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterolverlag<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> wordt gedomineerd <strong>door</strong> e<strong>en</strong><br />
kleine groep middel<strong>en</strong>, de statines. Het mer<strong>en</strong>deel van de medisch specialist<strong>en</strong> vindt dat<br />
de beschikbare statines vooral onderling verschill<strong>en</strong> in pot<strong>en</strong>tie. Zij noemd<strong>en</strong> pravastatine<br />
vaak als de minst krachtige statine, maar ook als het middel met de kleinste kans op<br />
bijwerking<strong>en</strong>. Atorvastatine <strong>en</strong> rosuvastatine word<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> als de meer<br />
pot<strong>en</strong>te middel<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de groep. Juist het gebruik van deze pot<strong>en</strong>tere statines resulteerde<br />
de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> in hoge kost<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> deze middel<strong>en</strong> nog onder pat<strong>en</strong>t viel<strong>en</strong>.<br />
Het pat<strong>en</strong>t op atorvastatine verliep onlangs, voor rosuvastatine loopt het pat<strong>en</strong>t af in 2016.<br />
E<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele uitzondering daargelat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> de specialist<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>ing dat het voor de<br />
werkzaamheid van de voorgeschrev<strong>en</strong> statine in principe niet uit zou moet<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> of de<br />
patiënt het merkmiddel krijgt of e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek substituut wanneer dit beschikbaar is.<br />
Keuze van het startmiddel<br />
Conform de landelijke richtlijn<strong>en</strong> voor de behandeling van hypert<strong>en</strong>sie <strong>en</strong> lipidemie gaf<br />
het mer<strong>en</strong>deel van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> aan dat zij de behandeling van hun<br />
patiënt<strong>en</strong> start<strong>en</strong> met simvastatine. Slechts <strong>en</strong>kele specialist<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> standaard voor e<strong>en</strong><br />
ander startmiddel wanneer zij cholesterolverlagers extramuraal voorschrijv<strong>en</strong> [01; 29] Zo<br />
liet één van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> wet<strong>en</strong> dat hij atorvastatine in de protocoll<strong>en</strong> voor zijn vakgroep<br />
als voorkeursmiddel heeft opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> omdat dit middel e<strong>en</strong> kleinere kans op interacties<br />
met zich meebr<strong>en</strong>gt dan simvastatine <strong>en</strong> omdat hij liever ziet dat de AIOS word<strong>en</strong><br />
opgeleid met het beter werk<strong>en</strong>de middel. [01].<br />
Onder bepaalde omstandighed<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> ervoor te<br />
start<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> andere statine dan simvastatine. Zo kiez<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong><br />
ervoor om bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> zeer hoog cholesterol niet start<strong>en</strong> met simvastatine omdat<br />
zij op voorhand al verwacht<strong>en</strong> dat de patiënt niet de gew<strong>en</strong>ste streefwaard<strong>en</strong> gaat<br />
bereik<strong>en</strong> [02;03;11;15;24]. E<strong>en</strong> van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> verwoordt dit als volgt: ‘Ik weet<br />
gewoon dat simvastatine de waard<strong>en</strong> met maximaal 30-40% kan verlag<strong>en</strong>. Als ik van te<br />
vor<strong>en</strong> al weet dat ik het met simvastatine niet ga redd<strong>en</strong>, dan begin ik er ook niet mee’<br />
[09]. Veel van de medisch specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat dit speelt voor patiënt<strong>en</strong> met<br />
24 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
familiaire hypercholesterolemie. Bij patiënt<strong>en</strong> met deze diagnose start<strong>en</strong> de specialist<strong>en</strong><br />
de behandeling vaak met rosuvastatine.<br />
Enkele medisch specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat het voorschrijv<strong>en</strong> van atorvastatine na e<strong>en</strong><br />
hartinfarct hun voorkeur heeft. De red<strong>en</strong> hiervoor is dat verschill<strong>en</strong>de studies hebb<strong>en</strong><br />
aangetoond dat atorvastatine leidt tot e<strong>en</strong> reductie van cardiovasculaire ev<strong>en</strong>ts [12; 19] :<br />
‘Er is zoveel evid<strong>en</strong>ce opgebouwd dat atorvastatine, los van het cholesterolgehalte, de<br />
complicaties na e<strong>en</strong> hartinfarct of e<strong>en</strong> acuut coronair syndroom reduceert. Daar doe je<br />
het voor, want die streefwaard<strong>en</strong> zijn uiteindelijk maar e<strong>en</strong> surrogaat eindpunt’ [19].<br />
Echter, één van de cardiolog<strong>en</strong> in opleiding geeft aan dat de keuze voor behandeling met<br />
atorvastatine voor deze groep patiënt<strong>en</strong> soms wordt <strong>door</strong>kruist <strong>door</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> in<br />
de eerste lijn. ‘In het ziek<strong>en</strong>huis waar ik nu werk, zie ik dat wij vroeger veel meer<br />
atorvastatine voorschrev<strong>en</strong>. Zeker to<strong>en</strong> de grote studies zijn gedaan waarbij e<strong>en</strong> hoge<br />
dosering statine toch wel echt e<strong>en</strong> reductie in ev<strong>en</strong>ts gaf bij patiënt<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> hartinfarct.<br />
Maar sinds de huisarts<strong>en</strong> betaald word<strong>en</strong> om simvastatine voor te schrijv<strong>en</strong>, zi<strong>en</strong> wij<br />
eig<strong>en</strong>lijk dat het ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele zin meer heeft om dat te do<strong>en</strong>.’ [38].<br />
Red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> om van simvastatine af te wijk<strong>en</strong><br />
Alle medisch specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat het niet bereik<strong>en</strong> van de streefwaard<strong>en</strong> of het<br />
optred<strong>en</strong> van bijwerking<strong>en</strong> bij de patiënt red<strong>en</strong> is om te switch<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> andere statine.<br />
Bij het niet behal<strong>en</strong> van de streefwaard<strong>en</strong> wordt gekoz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>ter middel. Het<br />
optred<strong>en</strong> van bijwerking<strong>en</strong> resulteert bij statines vaak in de keuze voor e<strong>en</strong> merkmiddel.<br />
In e<strong>en</strong> aantal gevall<strong>en</strong> wordt overgestapt naar e<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tere <strong>en</strong> gepat<strong>en</strong>teerde statine die<br />
e<strong>en</strong> lagere dosering voor de patiënt toestaat <strong>en</strong> daarmee het risico op het optred<strong>en</strong> van<br />
bijwerking<strong>en</strong> verlaagt. In andere gevall<strong>en</strong> kiest de voorschrijver de merkvariant van e<strong>en</strong><br />
multi-source middel dat de patiënt al gebruikt, onder vermelding van medische noodzaak<br />
op het recept. Echter, het optred<strong>en</strong> van bijwerking<strong>en</strong> werd vaak niet zozeer toegeschrev<strong>en</strong><br />
aan het gebruik van g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> an sich. De meerderheid van de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
gaf aan in de behandeling van lipidemie ge<strong>en</strong> specifieke voorkeur te hebb<strong>en</strong> voor gebruik<br />
van het merkmiddel of het g<strong>en</strong>erieke substituut.<br />
Veel vaker schrijv<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> de bijwerking<strong>en</strong> toe aan het feit dat er veel<br />
verschill<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> multi-source op de markt zijn <strong>en</strong> daarmee<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d aan de vele wisseling<strong>en</strong> in het aanbod. Doordat de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong><br />
onderling kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de gebruikte hulpstoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> – tot op zekere hoogte – ook<br />
in biologische beschikbaarheid werd<strong>en</strong> deze wisseling<strong>en</strong> als onw<strong>en</strong>selijk gezi<strong>en</strong>. Zo geeft<br />
één van de cardiolog<strong>en</strong> aan niets te hebb<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> het gebruik van g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong>,<br />
maar wel teg<strong>en</strong> de variëteit in het aanbod via wel 60 fabrikant<strong>en</strong> [23]. Eén van de<br />
cardiolog<strong>en</strong> schat dat zo ongeveer 10-20% van de patiënt<strong>en</strong> die hij op de polikliniek ziet,<br />
kampt met bijwerking<strong>en</strong> als gevolg van deze wisseling<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> [19].<br />
Ook e<strong>en</strong> internist illustreert dit beeld: “Ik zag gister<strong>en</strong> nog e<strong>en</strong> patiënt die plotseling last<br />
kreeg van allerhande vreemde bijwerking<strong>en</strong>, <strong>en</strong> er was echt werkelijk niets veranderd aan<br />
haar medicatie. Ik heb hierbij sterk het vermoed<strong>en</strong> dat het e<strong>en</strong> merkprobleem is” [18].<br />
Alhoewel de bijwerking<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> patiënt vaak zijn gerelateerd aan het g<strong>en</strong>erieke<br />
preparaat van slechts één van de fabrikant<strong>en</strong>, besluit<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in dergelijke<br />
gevall<strong>en</strong> regelmatig om het merkmiddel voor deze patiënt<strong>en</strong> voor te gaan schrijv<strong>en</strong>. Dit<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 25
om er zeker van te zijn dat dit soort wisseling<strong>en</strong> in de toekomst niet meer voor problem<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> zorg<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> aantal specialist<strong>en</strong> geeft aan dat g<strong>en</strong>erieke substitutie misschi<strong>en</strong> wel tot e<strong>en</strong> besparing<br />
op de kost<strong>en</strong> voor het g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>gebruik leidt, maar dat het juist <strong>door</strong> de vele wisseling<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> ook juist andere kost<strong>en</strong> met zich mee kan br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
Bijvoorbeeld in de vorm van extra polibezoek<strong>en</strong> als gevolg van bijwerking<strong>en</strong> of<br />
verwarring bij patiënt<strong>en</strong> over de vraag of zij wel de juiste medicatie hebb<strong>en</strong> meegekreg<strong>en</strong><br />
van de apotheek [02; 11]. Hiernaast gev<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de specialist<strong>en</strong> aan dat uiterlijke<br />
verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de fabrikant<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke<br />
bron van verwarring vorm<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee therapietrouw <strong>en</strong> goed medicijngebruik negatief<br />
kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
Antihypert<strong>en</strong>siva<br />
Bij antihypert<strong>en</strong>siva schrijv<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> vaak e<strong>en</strong> combinatie van middel<strong>en</strong> uit<br />
verschill<strong>en</strong>de klass<strong>en</strong> voor. Deze combinatie wordt uitgebreid wanneer de gew<strong>en</strong>ste<br />
streefwaard<strong>en</strong> niet word<strong>en</strong> bereikt. Belangrijke overweging<strong>en</strong> bij de keuze voor bepaalde<br />
(combinatie van) antihypert<strong>en</strong>siva zijn de comorbiditeit of de cardiologische aando<strong>en</strong>ing van de<br />
patiënt.<br />
E<strong>en</strong> aantal voorschrijvers heeft e<strong>en</strong> voorkeur voor triple therapie preparat<strong>en</strong> <strong>en</strong> de nieuwere<br />
g<strong>en</strong>eraties A2-antagonist<strong>en</strong> die nog onder pat<strong>en</strong>t vall<strong>en</strong>. Red<strong>en</strong><strong>en</strong> hiervoor zijn e<strong>en</strong> gunstiger<br />
bijwerking<strong>en</strong>profiel <strong>en</strong> de verwachting dat de therapietrouw beter zal zijn.<br />
Het voorschrijv<strong>en</strong> van recept<strong>en</strong> op medische noodzaak voor middel<strong>en</strong> die wel g<strong>en</strong>eriek<br />
beschikbaar zijn, speelt vooral bij antihypert<strong>en</strong>siva met e<strong>en</strong> gereguleerd afgifteprofiel <strong>en</strong><br />
middel<strong>en</strong> waarvan het g<strong>en</strong>erieke preparaat ge<strong>en</strong> volledige 24-uurs dekking biedt.<br />
Er zijn verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong> middel<strong>en</strong> die bij de behandeling van hypert<strong>en</strong>sie kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> ingezet. De belangrijkste groep<strong>en</strong> zijn diuretica, bètablokkers, calcium<br />
antagonist<strong>en</strong>, ACE-remmers <strong>en</strong> A2-antagonist<strong>en</strong>. Binn<strong>en</strong> deze groep<strong>en</strong> zijn ook weer<br />
verschill<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> beschikbaar, waar<strong>door</strong> de specialist e<strong>en</strong> veel ruimere keuze heeft<br />
dan bij de statines. Daar waar de statines zich onderling met name onderscheid<strong>en</strong> in<br />
pot<strong>en</strong>tie, speelt dit voor de antihypert<strong>en</strong>siva e<strong>en</strong> minder grote rol: “Voor bloeddruk maakt<br />
het normaal gesprok<strong>en</strong> eig<strong>en</strong>lijk niet zo veel uit. Je kunt het bijna met elk middel dat de<br />
bloeddruk verlaagt goed behandel<strong>en</strong>.”[25]. Wanneer de streefwaard<strong>en</strong> niet gehaald<br />
word<strong>en</strong>, wordt meestal niet geswitcht naar e<strong>en</strong> ander middel, maar wordt e<strong>en</strong> middel uit<br />
e<strong>en</strong> van de overige groep<strong>en</strong> aan de behandeling toegevoegd. Zeker omdat patiënt<strong>en</strong> die in<br />
het ziek<strong>en</strong>huis kom<strong>en</strong> voor de behandeling van hypert<strong>en</strong>sie in de eerste lijn vaak al<br />
verschill<strong>en</strong>de antihypert<strong>en</strong>siva hebb<strong>en</strong> gekreg<strong>en</strong>, betek<strong>en</strong>t dit dat patiënt<strong>en</strong> onder<br />
behandeling van e<strong>en</strong> internist of cardioloog vaak e<strong>en</strong> drie of meer bloeddrukverlag<strong>en</strong>de<br />
26 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
middel<strong>en</strong> per dag moet<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>. Bijwerking<strong>en</strong> zijn ev<strong>en</strong>als bij de statines e<strong>en</strong> red<strong>en</strong><br />
om naar e<strong>en</strong> ander antihypert<strong>en</strong>sivum over te stapp<strong>en</strong>.<br />
Onder de bloeddrukverlagers is er ge<strong>en</strong> standaard voorkeursmiddel, ook niet per groep.<br />
Verschill<strong>en</strong>de cardiolog<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> hierbij aan dat de Europese <strong>en</strong> nationale richtlijn<strong>en</strong> die<br />
geld<strong>en</strong> voor de cardiologie niet b<strong>en</strong>oem<strong>en</strong> welk middel moet word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>,<br />
maar juist eerder de volgorde waarin de verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong> (bijvoorbeeld diuretica,<br />
ACE-remmers) moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>door</strong>lop<strong>en</strong>. De keuze van het specifieke middel in e<strong>en</strong><br />
groep speelt hierbij ge<strong>en</strong> rol. Dit kan mogelijk word<strong>en</strong> verklaard <strong>door</strong> het feit dat het<br />
mer<strong>en</strong>deel van de middel<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong> al langere tijd uit pat<strong>en</strong>t zijn.<br />
E<strong>en</strong> uitzondering hierop vorm<strong>en</strong> de A2-antagonist<strong>en</strong> <strong>en</strong> de triple therapie<br />
combinatiepreparat<strong>en</strong> waarvan de meest<strong>en</strong> nog onder pat<strong>en</strong>t zijn.<br />
Bij antihypert<strong>en</strong>siva is de keuze van het voor te schrijv<strong>en</strong> middel complexer dan bij<br />
statines. E<strong>en</strong> van de cardiolog<strong>en</strong> verwoordt dit als volgt: “Het hangt af van wat het<br />
structurele probleem is. Heeft de patiënt e<strong>en</strong> ritmeprobleem, boezemfibriller<strong>en</strong>, hartfal<strong>en</strong>,<br />
e<strong>en</strong> hypert<strong>en</strong>sie cardiomyopathie of heeft iemand protein-losing? Dan zijn er zoveel<br />
andere zak<strong>en</strong> die je keuze bepal<strong>en</strong>” [19]. E<strong>en</strong> andere cardioloog geeft aan dat in<br />
vergelijking met het voorschrijv<strong>en</strong> van statines, de keuzes in het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
antihypert<strong>en</strong>siva veel meer word<strong>en</strong> bepaald <strong>door</strong> comorbiditeit. “Kijk, de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> medicam<strong>en</strong>t nodig voor e<strong>en</strong> cardiologische kwaal, <strong>en</strong> dat zijn vaak middel<strong>en</strong><br />
die ook antihypert<strong>en</strong>sief werk<strong>en</strong>. Dan is het natuurlijk logisch om op basis hiervan het<br />
eerste middel te kiez<strong>en</strong>, als je dan e<strong>en</strong> tweede middel nodig hebt dan kies je iets dat daar<br />
het beste bij past” [16].<br />
Verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> spécialité <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek voor middel<strong>en</strong> met gereguleerde afgifte<br />
E<strong>en</strong> deel van <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> geeft aan twijfels te hebb<strong>en</strong> over sommige<br />
specifieke g<strong>en</strong>erieke bloeddrukverlag<strong>en</strong>de preparat<strong>en</strong>. Er zijn voor de bloeddrukverlagers<br />
e<strong>en</strong> aantal “slechte g<strong>en</strong>eriek<strong>en</strong>” [01]. Middel<strong>en</strong> die specialist<strong>en</strong> in dit verband noem<strong>en</strong>,<br />
zijn <strong>en</strong>alapril, metoprolol <strong>en</strong> nifedipine. Van de g<strong>en</strong>eriek beschikbare ACE-remmer<br />
<strong>en</strong>alapril zegt e<strong>en</strong> aantal specialist<strong>en</strong> [08; 12; 15] dat deze niet geschikt is omdat deze<br />
tweemaal daags moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedoseerd. Dit is niet altijd direct aanleiding om e<strong>en</strong><br />
middel voor te schrijv<strong>en</strong> dat nog onder pat<strong>en</strong>t is. Er is namelijk ook e<strong>en</strong> ander g<strong>en</strong>eriek<br />
preparaat voorhand<strong>en</strong> is dat slechts e<strong>en</strong>maal daags gedoseerd hoeft te word<strong>en</strong>: “Wat het<br />
vervel<strong>en</strong>de is aan de hypert<strong>en</strong>siva behandeling<strong>en</strong>, is dat je vaak g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> als<br />
<strong>en</strong>alapril toch twee keer op e<strong>en</strong> dag moet doser<strong>en</strong>. Maar goed, wij gebruik<strong>en</strong> hier<br />
perindopril <strong>en</strong> dat kan e<strong>en</strong> keer per dag” [08]. Het is dan ook niet zozeer e<strong>en</strong> verschil<br />
tuss<strong>en</strong> het merkmiddel <strong>en</strong> het g<strong>en</strong>erieke preparaat daarvan, maar eerder dat dit middel<br />
achterhaald is <strong>door</strong> de komst van nieuwe <strong>en</strong> betere middel<strong>en</strong>.<br />
Voor nifedipine vindt ongeveer e<strong>en</strong> derde van de specialist<strong>en</strong> dat het afgifteprofiel van<br />
het spécialité beter uitgebalanceerd is dan dat van de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong>. Zij zijn ervan<br />
overtuigd dat de instabiliteit van het afgifteprofiel van nifedipine resulteert in schommeling<strong>en</strong><br />
in de bloeddruk bij patiënt<strong>en</strong> met klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong> als gevolg. Voor e<strong>en</strong><br />
deel van h<strong>en</strong> is dit aanleiding om dit middel op merknaam voor te schrijv<strong>en</strong>; voor ander<strong>en</strong><br />
is dit red<strong>en</strong> te kiez<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> ander middel. Ook bestaat er onder e<strong>en</strong> deel van de<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 27
specialist<strong>en</strong> twijfel over de substitutie van Seloke<strong>en</strong> ZOC naar e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek metoprolol<br />
preparaat vanwege verschill<strong>en</strong> in het afgifteprofiel <strong>en</strong> werkingsduur. Echter, verschill<strong>en</strong>de<br />
specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat substitutie van Seloke<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek metoprolol<br />
preparaat niet te vermijd<strong>en</strong> is. Zij zi<strong>en</strong> namelijk patiënt<strong>en</strong> van de huisarts of de apotheek<br />
toch weer terugkom<strong>en</strong> met metoprolol. [01; 03; 16]. “We hebb<strong>en</strong> afgesprok<strong>en</strong> dat dat<br />
g<strong>en</strong>eriek mag word<strong>en</strong> afgeleverd. M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die het gebruik<strong>en</strong> ga ik niet omzett<strong>en</strong>, maar ik<br />
schrijf metoprolol niet of nooit meer voor. In plaats daarvan hebb<strong>en</strong> we gekoz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
bètablokker die lang werkt <strong>en</strong> ook de minste bijwerking<strong>en</strong> heeft” [16]. Al met al bestaan<br />
er twijfels onder <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> over de g<strong>en</strong>erieke substitutie van middel<strong>en</strong><br />
met gereguleerde afgifte. Echter, omdat er vaak alternatieve middel<strong>en</strong> voor hand<strong>en</strong> zijn<br />
die g<strong>en</strong>eriek beschikbaar zijn <strong>en</strong> bijvoorbeeld wel de gew<strong>en</strong>ste 24 uurs dekking bied<strong>en</strong><br />
vorm<strong>en</strong> deze twijfels niet altijd red<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> merkmiddel voor te schrijv<strong>en</strong>.<br />
Wanneer medisch specialist<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> middel uit de groep A2-antagonist<strong>en</strong> is dat<br />
vaak voor e<strong>en</strong> merkmiddel. Dit omdat de meeste A2-antagonist<strong>en</strong> gepat<strong>en</strong>teerd zijn. E<strong>en</strong><br />
aantal specialist<strong>en</strong> verkiest de nieuwere g<strong>en</strong>eraties A2-antagonist<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de ACEremmers<br />
vanwege e<strong>en</strong> gunstiger bijwerkingsprofiel <strong>en</strong> het feit dat deze middel<strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal<br />
daags gedoseerd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
3.3.2 Interne invloed<strong>en</strong><br />
Internist<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> schrijv<strong>en</strong> regelmatig op merknaam voor. Dit gebeurt zowel in de<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> waarvan het Vektis-onderzoek stelt dat ze relatief veel g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong> als in<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> die relatief weinig g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Merknam<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong> beter in de p<strong>en</strong> dan g<strong>en</strong>erieke nam<strong>en</strong>. Daarnaast hebb<strong>en</strong> voorschrijvers de<br />
overtuiging dat recept<strong>en</strong> op merknaam – daar waar mogelijk – g<strong>en</strong>eriek word<strong>en</strong> afgeleverd.<br />
Voorschrijvers hebb<strong>en</strong> vaak e<strong>en</strong> voorkeurslijstje van middel<strong>en</strong> die zij voorschrijv<strong>en</strong>. De<br />
sam<strong>en</strong>stelling van dit lijstje wordt bepaald <strong>door</strong> opgedane ervaring met deze middel<strong>en</strong>, de<br />
opleiding, evid<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> de inrichting van het EVS binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis.<br />
Kost<strong>en</strong>overweging<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> nauwelijks e<strong>en</strong> rol in het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlagers.<br />
Merk zit in de p<strong>en</strong><br />
Hoewel sommige specialist<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d op stofnaam voor te schrijv<strong>en</strong>, schrijv<strong>en</strong><br />
relatief veel specialist<strong>en</strong> op merknaam voor. Internist<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> vaak aan<br />
dat de merknam<strong>en</strong> beter in de p<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong> of gewoonweg korter zijn. Zij zi<strong>en</strong> vaak niet het<br />
belang van het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam. De red<strong>en</strong> hiervoor is dat bij middel<strong>en</strong> die uit<br />
pat<strong>en</strong>t zijn e<strong>en</strong> recept op merknaam in de eerste lijn toch wel resulteert in het aflever<strong>en</strong><br />
van het g<strong>en</strong>erieke middel. Hiernaast geldt voor de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in het onderzoek waar<br />
poliklinisch met e<strong>en</strong> EVS wordt voorschrev<strong>en</strong> dat de stofnaam van het voorgeschrev<strong>en</strong><br />
28 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
middel in ieder geval op het recept staat. De meerderheid van de specialist<strong>en</strong> geeft aan<br />
alle<strong>en</strong> bij medische noodzaak ervan uit te gaan dat e<strong>en</strong> merkmiddel afgeleverd wordt. Als<br />
er sprake is van medische noodzaak, mak<strong>en</strong> zij dit k<strong>en</strong>baar <strong>door</strong> toevoeging van tek<strong>en</strong>s of<br />
mededeling<strong>en</strong> als ‘niet substituer<strong>en</strong> op medische grond<strong>en</strong>’ [25] op het recept. Het<br />
argum<strong>en</strong>t van de specialist<strong>en</strong> is daarom dat voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam ge<strong>en</strong> issue is<br />
omdat de middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn altijd g<strong>en</strong>eriek word<strong>en</strong> afgeleverd <strong>en</strong> de middel<strong>en</strong><br />
die nog in pat<strong>en</strong>t zijn sowieso uitsluit<strong>en</strong>d als spécialité afgeleverd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Dit<br />
komt overe<strong>en</strong> met het beeld dat op<strong>en</strong>baar apothekers gev<strong>en</strong> (zie paragraaf 3.4)<br />
E<strong>en</strong> voorkeurslijst van voor te schrijv<strong>en</strong> middel<strong>en</strong><br />
Veel specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> voorkeurslijstje aan middel<strong>en</strong> in hun hoofd te hebb<strong>en</strong>; dit<br />
lijstje bepaalt hun voorschrijv<strong>en</strong> sterk. De ervaring die met e<strong>en</strong> middel is opgedaan, leidt<br />
er bijvoorbeeld toe dat e<strong>en</strong> medisch specialist e<strong>en</strong> middel prettiger vindt werk<strong>en</strong>: er is<br />
meer bek<strong>en</strong>dheid met de effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> het bijwerking<strong>en</strong>profiel. Ook blijv<strong>en</strong> de middel<strong>en</strong><br />
waarmee medisch specialist<strong>en</strong> zijn opgeleid vrij lang in het lijstje van voorkeursmiddel<strong>en</strong><br />
hang<strong>en</strong>. Dit kwam ook naar vor<strong>en</strong> uit de gesprekk<strong>en</strong> met de led<strong>en</strong> van JNIV bestuur <strong>en</strong><br />
het gesprek met het bestuur van de Juniorkamer: voorkeur<strong>en</strong> in word<strong>en</strong> in belangrijke<br />
mate overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van de supervisor [37; 38]. Het mer<strong>en</strong>deel van de specialist<strong>en</strong> geeft<br />
aan voornamelijk ervaring te hebb<strong>en</strong> met twee tot drie middel<strong>en</strong> per groep. Deels word<strong>en</strong><br />
deze voorkeursmiddel<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> aan de opleiding: “De oudere bètablokkers als<br />
nebivolol bijvoorbeeld, dat zit bij ons niet meer zo in de p<strong>en</strong>. Wij zijn meer de carvedilol<br />
<strong>en</strong> metoprolol-m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Dat is inher<strong>en</strong>t aan de tijd waarin je wordt opgeleid” [13].<br />
Studies die met de middel<strong>en</strong> zijn uitgevoerd, hebb<strong>en</strong> ook invloed op het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Zo gev<strong>en</strong> veel cardiolog<strong>en</strong> aan dat de voorkeur voor atorvastine is gerelateerd aan de<br />
grote hoeveelheid studies die hiermee zijn uitgevoerd bij patiënt<strong>en</strong> met hartfal<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
coronair lijd<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> geeft aan dat onder de A2-antagonist<strong>en</strong> irbesartan<br />
<strong>en</strong>/of losartan vaak de voorkeur heeft binn<strong>en</strong> zijn beroepsgroep vanwege de studies die<br />
hiermee zijn uitgevoerd naar nierinsufficiëntie bij patiënt<strong>en</strong> met diabetes, terwijl valsartan<br />
juist populairder is onder de cardiolog<strong>en</strong> vanwege de studies op het gebied van hartfal<strong>en</strong><br />
[25]. Hiernaast geeft deze internist aan dat zijn persoonlijke voorkeur voor irbesartan<br />
mede wordt ingegev<strong>en</strong> <strong>door</strong> de handige combinaties die in de markt zijn gezet met<br />
hydrochloorthiazide, waar<strong>door</strong> je vaak toch met één pil kunt uitkom<strong>en</strong>. Tot slot bepaalt de<br />
sam<strong>en</strong>stelling van het assortim<strong>en</strong>t in de ziek<strong>en</strong>huisapotheek de keuzes in het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Voor intramuraal gebruik word<strong>en</strong> de voorschrift<strong>en</strong> van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong> voor het overgrote deel omgezet naar de statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva die de<br />
ziek<strong>en</strong>huisapotheek heeft opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het assortim<strong>en</strong>t. Het veelvuldig intramuraal<br />
gebruik van deze middel<strong>en</strong> bepaalt daarmee ook met welke middel<strong>en</strong> de specialist<strong>en</strong> veel<br />
ervaring opdo<strong>en</strong>.<br />
Terughoud<strong>en</strong>d met switch<strong>en</strong><br />
Naast de gebruik<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam of merknaam gaf het mer<strong>en</strong>deel van<br />
de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat zij liever niet te vaak switch<strong>en</strong> van medicatie.<br />
Wanneer e<strong>en</strong> patiënt goed is ingesteld, de streefwaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> behaald <strong>en</strong> er ge<strong>en</strong><br />
bijwerking<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>, will<strong>en</strong> de meeste specialist<strong>en</strong> niet aan de medicatie van de patiënt<br />
morrel<strong>en</strong>. Zij zijn daarom g<strong>en</strong>eigd de medicatie die de huisarts of e<strong>en</strong> andere specialist<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 29
heeft ingezet te continuer<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat de medicatie van patiënt<strong>en</strong> die goed zijn<br />
ingesteld op simvastatine niet wordt gewijzigd, maar ook dat patiënt<strong>en</strong> die goed zijn<br />
ingesteld op gepat<strong>en</strong>teerde als rosuvastine niet wordt omgezet naar e<strong>en</strong> middel dat uit<br />
pat<strong>en</strong>t is.<br />
Beperkt kost<strong>en</strong>bewustzijn<br />
Verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat zij zich maar in beperkte<br />
mate bewust zijn van de kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>gebruik <strong>en</strong> dat dit aspect ook ge<strong>en</strong><br />
prioriteit heeft in hun afweging<strong>en</strong> bij het voorschrijv<strong>en</strong>. Ook de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong><br />
in opleiding gev<strong>en</strong> aan dat de afweging tuss<strong>en</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> van spécialité of<br />
g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kost<strong>en</strong> van medicijngebruik tot op hed<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> rol van<br />
betek<strong>en</strong>is spel<strong>en</strong> in de opleiding of in de interactie met de supervisors [37; 38]. Echter, zij<br />
zijn wel van m<strong>en</strong>ing dat de aandacht hiervoor in de opleiding groeit. Zo wijst één van de<br />
<strong>internist<strong>en</strong></strong> in opleiding op e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t besluit van de algem<strong>en</strong>e led<strong>en</strong>vergadering van de<br />
NIV om in de communicatie <strong>en</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> in de opleiding <strong>en</strong> op de werkvloer<br />
uitsluit<strong>en</strong>d nog stofnam<strong>en</strong> te gebruik<strong>en</strong>.<br />
Dat e<strong>en</strong> groter bewustzijn van de prijz<strong>en</strong> van medicatie van invloed kan zijn op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> blijkt uit e<strong>en</strong> voorbeeld dat werd gegev<strong>en</strong> <strong>door</strong> e<strong>en</strong> cardioloog die naar<br />
eig<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> vaak voorschreef op merknaam. “Sinds ik weet dat Plavix bijna zes keer<br />
duurder is dan clopidogrel schrijf ik deze specifiek op stofnaam voor. Ik weet dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
dat voor langere tijd gaan gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong> aan het eindpunt maakt het niets uit. Dan moet je<br />
ook gewoon de keuze mak<strong>en</strong> voor het middel waarvan je weet dat het goedkoper is” [13].<br />
Ook e<strong>en</strong> internist van wie de regionale zorgverzekeraar al <strong>en</strong>ige jar<strong>en</strong> actief aanstuurt op<br />
meer g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong> bleek bewuster te zijn van de prijz<strong>en</strong> van statines <strong>en</strong> deze<br />
informatie ook expliciet mee te nem<strong>en</strong> in haar afweging<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> [07].<br />
Verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> dat zij wel geïnteresseerd zijn in<br />
informatie over de kost<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> die zij voorschrijv<strong>en</strong>, maar dat deze<br />
informatie ook niet op de logische plaats<strong>en</strong> voorhand<strong>en</strong> is. Zo gev<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> aan<br />
het jammer te vind<strong>en</strong> dat kost<strong>en</strong>informatie niet wordt weergegev<strong>en</strong> in het EVS <strong>en</strong> ook<br />
niet meer is opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het Farmaceutisch Kompas.<br />
De verschill<strong>en</strong> in keuze voor bepaalde g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> niet sam<strong>en</strong> te hang<strong>en</strong> met<br />
demografische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de medisch specialist<strong>en</strong> zoals leeftijd, geslacht <strong>en</strong> plaats<br />
van vestiging. Hierbij moet wel opgemerkt word<strong>en</strong> dat de aantall<strong>en</strong> arts<strong>en</strong> in dit<br />
onderzoek klein zijn om dergelijke sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> aan te ton<strong>en</strong>.<br />
30 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
3.3.3 Externe invloed<strong>en</strong><br />
Medisch specialist<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> moeite mee als huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> apothekers middel<strong>en</strong> die<br />
g<strong>en</strong>eriek voorhand<strong>en</strong> zijn, g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong> of aflever<strong>en</strong>. Zij hebb<strong>en</strong> meer moeite met het<br />
omzett<strong>en</strong> van gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> middel dat wel g<strong>en</strong>eriek beschikbaar is.<br />
Cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> in mindere mate <strong>internist<strong>en</strong></strong> uit<strong>en</strong> onvrede over de ‘huisarts<strong>en</strong>richtlijn<strong>en</strong>’ .<br />
Medisch specialist<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> moeite met de invloed van de zorgverzekeraars op voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
aflever<strong>en</strong> in de eerste lijn. Zorgverzekeraars oef<strong>en</strong><strong>en</strong> ook direct invloed uit op het voorschrijv<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong> <strong>door</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> van gepat<strong>en</strong>teerde statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva<br />
te verbind<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> machtigingssysteem.<br />
De meeste specialist<strong>en</strong> zijn van m<strong>en</strong>ing dat de farmaceutische industrie van invloed is op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> middels de evid<strong>en</strong>ce die wordt opgebouwd met de studies die zij financier<strong>en</strong>.<br />
Alhoewel sommige ziek<strong>en</strong>huisapothekers wel invloed merk<strong>en</strong> van arts<strong>en</strong>bezoekers op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> de medisch specialist<strong>en</strong> aan dat hun invloed beperkt is voor statines <strong>en</strong><br />
antihypert<strong>en</strong>siva.<br />
Naast interne afweging<strong>en</strong> van specialist<strong>en</strong>, spel<strong>en</strong> ook verschill<strong>en</strong>de externe invloed<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> rol in keuze voor cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
Omzett<strong>en</strong> in de 1 e lijn<br />
Veel specialist<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> apothekers de recept<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> uit het<br />
ziek<strong>en</strong>huis omzett<strong>en</strong> naar g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong>. De meeste hebb<strong>en</strong> hier ge<strong>en</strong> problem<strong>en</strong><br />
mee. Dit geldt zowel voor de statines als de antihypert<strong>en</strong>siva. Wanneer specialist<strong>en</strong><br />
twijfels hebb<strong>en</strong> over de geschiktheid van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek preparaat kiez<strong>en</strong> zij er bewust voor<br />
het merkmiddel voor te schrijv<strong>en</strong> of kiez<strong>en</strong> zij voor e<strong>en</strong> ander g<strong>en</strong>eriek middel binn<strong>en</strong><br />
dezelfde groep.<br />
Therapeutische substitutie <strong>door</strong>dat huisarts patiënt<strong>en</strong> omzett<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> ander middel roept<br />
meer weerstand op onder de specialist<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat er wordt omgezet naar e<strong>en</strong><br />
andere werkzame stof. Eén van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> zier hier<strong>door</strong> meer patiënt<strong>en</strong> op de polikliniek<br />
met bijwerking<strong>en</strong> of die hun streefwaard<strong>en</strong> niet hal<strong>en</strong> [02]. Eén van de<br />
cardiolog<strong>en</strong> in opleiding geeft aan dat ook het EVS binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis in sommige<br />
gevall<strong>en</strong> kan leid<strong>en</strong> tot ongew<strong>en</strong>ste vorm<strong>en</strong> van therapeutische substitutie. Het advies in<br />
het EVS leidt er dan toe dat de patiënt e<strong>en</strong> ander middel op zijn ontslagrecept heeft staan<br />
dan de medisch specialist feitelijk heeft voorgeschrev<strong>en</strong> [38].<br />
E<strong>en</strong> aantal cardiolog<strong>en</strong> geeft te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat de richtlijn<strong>en</strong> die de huisarts<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> in het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol <strong>en</strong> bloeddrukverlagers (e.g. de NHG-standaard CVRM)<br />
afwijk<strong>en</strong> van de richtlijn<strong>en</strong> die vanuit de beroepsver<strong>en</strong>iging geld<strong>en</strong> voor de cardiologie<br />
[08;12; 23; 29]. Vaak vind<strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> het ook niet goed dat patiënt<strong>en</strong> die zij hebb<strong>en</strong><br />
ingesteld op atorvastine <strong>door</strong> de huisarts word<strong>en</strong> omgezet op simvastatine. Zij zijn van<br />
m<strong>en</strong>ing dat het voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> <strong>door</strong> de huisarts<strong>en</strong> te ver is<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 31
<strong>door</strong>geschot<strong>en</strong> <strong>door</strong> de financiële prikkels van de zorgverzekeraars. Sommige andere<br />
specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> juist aan zich aan de NHG-richtlijn<strong>en</strong> te conformer<strong>en</strong> om de<br />
continuïteit tuss<strong>en</strong> eerste <strong>en</strong> tweedelijnszorg te bevorder<strong>en</strong> [07; 16]. Zo geeft e<strong>en</strong> van de<br />
cardiolog<strong>en</strong> aan vaker g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> voor zijn patiënt<strong>en</strong> voor te schrijv<strong>en</strong> om<br />
geswitch in de eerste lijn te voorkom<strong>en</strong> [08]. E<strong>en</strong> ander merkt op: “op verzoek van de<br />
huisarts<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> wij nu simvastatine als standaardmiddel in ons protocol opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>,<br />
waar dit voorhe<strong>en</strong> atorvastatine was” [12]. Ook geeft e<strong>en</strong> van de cardiolog<strong>en</strong> aan dat zij<br />
zich conformer<strong>en</strong> aan de CVRM-richtlijn<strong>en</strong> omwille van de transmurale sam<strong>en</strong>werking<br />
“Het is natuurlijk onzinnig als ik de behandeling begin <strong>en</strong> de huisarts neemt de patiënt<br />
over <strong>en</strong> wordt vervolg<strong>en</strong>s geconfronteerd met iets wat hij nooit voorschrijft. Ik d<strong>en</strong>k dat<br />
dat niet handig is” [16].<br />
Enkele specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat huisarts<strong>en</strong> soms ook patiënt<strong>en</strong> terugstur<strong>en</strong> naar de<br />
medisch specialist wanneer zij e<strong>en</strong> recept voor e<strong>en</strong> merkmiddel nodig hebb<strong>en</strong> [17; 25, 29]<br />
“Het komt wel voor dat patiënt<strong>en</strong> bij ons op de poli lop<strong>en</strong>, maar ook bij de huisarts, maar<br />
dat de huisarts<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s weiger<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> recept rosuvastine uit te schrijv<strong>en</strong>. Dus<br />
dan stur<strong>en</strong> ze h<strong>en</strong> naar ons terwijl de huisarts nota b<strong>en</strong>e zelf deg<strong>en</strong>e is die met<br />
rosuvastatine was gestart. Wij hebb<strong>en</strong> dat dan alle<strong>en</strong> maar gecontinueerd.” [25]. De<br />
terughoud<strong>en</strong>dheid van huisarts<strong>en</strong> om op merknaam voor te schrijv<strong>en</strong> spitst zich<br />
voornamelijk toe op het voorschrijv<strong>en</strong> van de statines. Alhoewel e<strong>en</strong> aantal van de<br />
specialist<strong>en</strong> hier melding van maakt, betwijfel<strong>en</strong> de ziek<strong>en</strong>huisapothekers of dit geldt<br />
voor e<strong>en</strong> grote groep huisarts<strong>en</strong>.<br />
Zorgverzekeraars prober<strong>en</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> van in pat<strong>en</strong>t middel<strong>en</strong> bureaucratisch te<br />
smor<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> veel besprok<strong>en</strong> onderwerp in de interviews betreft de introductie van de machtiging<strong>en</strong><br />
die <strong>door</strong> zorgverzekeraars voor e<strong>en</strong> aantal single source middel<strong>en</strong> zijn ingevoerd.<br />
Zonder deze verklaring kunn<strong>en</strong> op<strong>en</strong>baar apothekers het middel niet vergoed krijg<strong>en</strong> van<br />
de zorgverzekeraar <strong>en</strong> loopt de patiënt het risico het middel zelf te moet<strong>en</strong> betal<strong>en</strong>. Veel<br />
van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> legg<strong>en</strong> de verplichting voor het tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van deze<br />
verklaring<strong>en</strong> uit als e<strong>en</strong> poging van de zorgverzekeraars om het voorschrijv<strong>en</strong> van de<br />
gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> bureaucratisch te smor<strong>en</strong>. Alhoewel het mer<strong>en</strong>deel van de<br />
specialist<strong>en</strong> zegt zich hier<strong>door</strong> niet te lat<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>, geeft e<strong>en</strong> aantal toch aan nu<br />
minder gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> voor te schrijv<strong>en</strong> [17; 24; 25] Eén van de <strong>internist<strong>en</strong></strong> licht<br />
dit toe: “Als ik heel eerlijk b<strong>en</strong> schreef ik ook vaker atorvastatine voor dan simvastatine.<br />
Maar to<strong>en</strong> we voor atorvastatine e<strong>en</strong> apart formuliertje moest<strong>en</strong> gaan invull<strong>en</strong>, hebb<strong>en</strong><br />
we beslot<strong>en</strong> om er dan toch maar standaard simvastatine van te mak<strong>en</strong>” [25]. Eén van de<br />
cardiolog<strong>en</strong> is van m<strong>en</strong>ing dat deze aanpak voor doelmatiger voorschrijv<strong>en</strong> zeker wat<br />
heeft opgeleverd in het voorschrijv<strong>en</strong> van statines <strong>en</strong> maagzuurremmers. Echter, het is<br />
hem e<strong>en</strong> <strong>door</strong>n in het oog dat hij voor bewez<strong>en</strong> effectieve therapieën allerlei verklaring<strong>en</strong><br />
moet aflegg<strong>en</strong>. “Plavix na e<strong>en</strong> PTCA-procedure, daar zou je ge<strong>en</strong> verklaring voor moet<strong>en</strong><br />
hoev<strong>en</strong> af te gev<strong>en</strong>. We wet<strong>en</strong> allemaal dat dat nodig is.” [23]<br />
Er zijn verschill<strong>en</strong>de regionale initiatiev<strong>en</strong> om doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>.<br />
Specialist<strong>en</strong> bij vier verschill<strong>en</strong>de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> zijn sam<strong>en</strong> met de regionale zorgverzekeraar<br />
project<strong>en</strong> gestart of hebb<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> gemaakt om het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
32 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> te stimuler<strong>en</strong>. In deze project<strong>en</strong> werd het behal<strong>en</strong> van targets in<br />
g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong> beloond <strong>door</strong> de verzekeraar.<br />
Farmaceutische industrie<br />
Vrijwel alle <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> ontvang<strong>en</strong> af <strong>en</strong> toe arts<strong>en</strong>bezoekers maar zegg<strong>en</strong><br />
ook dat de frequ<strong>en</strong>tie van deze bezoek<strong>en</strong> de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> is teruggelop<strong>en</strong>. De frequ<strong>en</strong>tie<br />
hiervan varieert nu van zeld<strong>en</strong> of e<strong>en</strong>s per twee maand<strong>en</strong> tot één a twee keer per<br />
week. Binn<strong>en</strong> één ziek<strong>en</strong>huis hebb<strong>en</strong> zowel de internist als de cardioloog beslot<strong>en</strong> niet<br />
langer arts<strong>en</strong>bezoekers te ontvang<strong>en</strong>. De red<strong>en</strong> die zij hiervoor opgev<strong>en</strong>, is dat deze<br />
bezoek<strong>en</strong> naar hun idee ge<strong>en</strong> nieuwe informatie oplever<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer tijd in beslag nem<strong>en</strong><br />
dan vroeger het geval was. De red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor medisch specialist<strong>en</strong> om wel arts<strong>en</strong>bezoekers<br />
te ontvang<strong>en</strong> zijn divers: deze bezoek<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> h<strong>en</strong> scherp, informer<strong>en</strong> over nieuwe<br />
beschikbare combinatiemiddel<strong>en</strong>, bied<strong>en</strong> de mogelijkheid om hun eig<strong>en</strong> lijstje van<br />
voorkeursmiddel<strong>en</strong> weer e<strong>en</strong>s teg<strong>en</strong> het licht te houd<strong>en</strong> <strong>en</strong> het is e<strong>en</strong> vorm van netwerk<strong>en</strong><br />
onder andere om in de loop te blijv<strong>en</strong> voor nieuw op te zett<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong>. De specialist<strong>en</strong><br />
die arts<strong>en</strong>bezoekers ontvang<strong>en</strong>, gev<strong>en</strong> aan dat deze bezoek<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> directe aanleiding<br />
vorm<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> nieuw middel te gaan voorschrijv<strong>en</strong>. Hooguit kan het aanleiding vorm<strong>en</strong><br />
om de opname van e<strong>en</strong> nieuw middel ter overweging te nem<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de maatschap. Dit<br />
gebeurt alle<strong>en</strong> wanneer de meerwaarde van dit nieuwe middel is aangetoond in toonaangev<strong>en</strong>de<br />
studies. Toch merkt e<strong>en</strong> van ziek<strong>en</strong>huisapothekers wel degelijk e<strong>en</strong> effect van de<br />
inspanning<strong>en</strong> van de farmaceut<strong>en</strong>. “Wij merk<strong>en</strong> wel dat als e<strong>en</strong> farmaceut stopt met de<br />
marketing van e<strong>en</strong> bepaald middel, wij de specialist<strong>en</strong> die ons pusht<strong>en</strong> om dit onmisbare<br />
middel op te nem<strong>en</strong> in het formularium ook niet meer hor<strong>en</strong>.”[31]. Overig<strong>en</strong>s gev<strong>en</strong> de<br />
meeste respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aan dat statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva ge<strong>en</strong> aandachtsgebied vorm<strong>en</strong><br />
voor de farmaceutische industrie met uitzondering van de marketing van e<strong>en</strong> aantal<br />
combinatiepreparat<strong>en</strong>. Veel meer aandacht gaat mom<strong>en</strong>teel uit naar rec<strong>en</strong>telijk<br />
geïntroduceerde antistollingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> nieuwe middel<strong>en</strong> in de behandeling van<br />
diabetes.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 33
3.3.4 Patiëntkarakteristiek<strong>en</strong><br />
Patiënt<strong>en</strong> die statines of antihypert<strong>en</strong>siva krijg<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>door</strong> de medisch specialist<br />
hebb<strong>en</strong> meestal e<strong>en</strong> voortraject <strong>door</strong>lop<strong>en</strong> in de eerste lijn. Huisarts<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> vaak<br />
al verschill<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>, zonder het gew<strong>en</strong>ste effect. Daarom hebb<strong>en</strong><br />
deze patiënt<strong>en</strong> vaker gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> recept op medische noodzaak nodig.<br />
Patiënt<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> vanwege bijwerking<strong>en</strong> of vanwege ervaring<strong>en</strong> uit hun omgeving soms om e<strong>en</strong><br />
specifiek middel. Aangezi<strong>en</strong> dit slechts e<strong>en</strong> kleine groep patiënt<strong>en</strong> betreft, willig<strong>en</strong> de meeste<br />
medisch specialist<strong>en</strong> – waar mogelijk – deze verzoek<strong>en</strong> in. Dit om onnodige discussies te<br />
voorkom<strong>en</strong>, het vertrouw<strong>en</strong> van de patiënt in de gekoz<strong>en</strong> behandeling niet te schad<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
therapietrouw niet in gevaar te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
De therapietrouw van de patiënt vormt e<strong>en</strong> belangrijke afweging in het voorschrijv<strong>en</strong>. Medisch<br />
specialist<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat het aantal tablett<strong>en</strong> dat de patiënt dagelijks moet innem<strong>en</strong> hierop van<br />
invloed is, waar<strong>door</strong> zij in voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> voor combinatiepreparat<strong>en</strong>. Ook het<br />
veelvuldig wissel<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> <strong>en</strong> de variatie in nam<strong>en</strong> <strong>en</strong> uiterlijk van de<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> doet afbreuk aan de therapietrouw <strong>en</strong> juist medicijngebruik.<br />
Patiënt<strong>en</strong> zijn complexer dan in de eerste lijn<br />
Verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> zijn van m<strong>en</strong>ing dat het tot op zekere hoogte<br />
onvermijdelijk is dat zij vaker cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlag<strong>en</strong>de merkmiddel<strong>en</strong><br />
voorschrijv<strong>en</strong> dan huisarts<strong>en</strong>. Vrijwel alle patiënt<strong>en</strong> die zij voor cholesterol of hoge<br />
bloeddruk behandel<strong>en</strong>, hebb<strong>en</strong> al e<strong>en</strong> voortraject in de eerste lijn waar al het e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander<br />
is geprobeerd <strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>: “Kijk als iemand vanuit de eerste lijn naar ons wordt<br />
<strong>door</strong>verwez<strong>en</strong> vanwege hoge bloeddruk, dan hebb<strong>en</strong> ze alle g<strong>en</strong>erieke pill<strong>en</strong> al gehad<br />
want anders word<strong>en</strong> ze niet <strong>door</strong>gestuurd. Dan kom je in e<strong>en</strong> groep waar je gekke pill<strong>en</strong><br />
voor moet do<strong>en</strong>. Ze hebb<strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong> of verme<strong>en</strong>de bijwerking<strong>en</strong> op preparat<strong>en</strong>, dan<br />
moet je ze toch iets anders gaan gev<strong>en</strong> waar<strong>door</strong> ze accepter<strong>en</strong> dat die bloeddruk wordt<br />
behandeld. En dan kom je vaker in de spécialités terecht.” [08].<br />
W<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van de patiënt<strong>en</strong><br />
Vrijwel alle <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> soms patiënt<strong>en</strong> die vrag<strong>en</strong> om e<strong>en</strong><br />
specifieke statine, maar dit betreft slechts e<strong>en</strong> klein deel van hun patiënt<strong>en</strong>. Wanneer de<br />
situatie zich voordoet, zijn medisch specialist<strong>en</strong> wel g<strong>en</strong>eigd om met het verzoek in te<br />
stemm<strong>en</strong>. Dit vooral vanwege mogelijke gevolg<strong>en</strong> voor de therapietrouw van patiënt<strong>en</strong>.<br />
Volg<strong>en</strong>s <strong>en</strong>kele specialist<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> vaak bijwerking<strong>en</strong> als gevolg van<br />
wisseling<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong>. Dergelijke klacht<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de arts<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> belangrijk afbreukrisico voor de therapietrouw. Hiernaast will<strong>en</strong> sommige<br />
specialist<strong>en</strong> ook niet onnodig tijd op de polikliniek bested<strong>en</strong> aan patiënt<strong>en</strong> met vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
vooral twijfels over hun medicatie. Voor wat betreft het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
antihypert<strong>en</strong>siva vrag<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> nauwelijks om specifieke middel<strong>en</strong>.<br />
34 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Therapietrouw <strong>en</strong> juist medicijngebruik<br />
E<strong>en</strong> probleem dat ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s is gerelateerd aan therapietrouw is de variëteit aan g<strong>en</strong>erieke<br />
middel<strong>en</strong> die ertoe leidt dat de verpakking, het uiterlijk, de vorm <strong>en</strong> grootte van de<br />
g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> vaak wissel<strong>en</strong>. Vrijwel alle <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> zijn van<br />
m<strong>en</strong>ing dat dit met name oudere patiënt<strong>en</strong> in verwarring br<strong>en</strong>gt <strong>en</strong> e<strong>en</strong> serieuze<br />
bedreiging vormt voor correct medicijngebruik. De specialist<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> veel patiënt<strong>en</strong> met<br />
vrag<strong>en</strong> over hun medicatie op de polikliniek. Ook blijk<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die met bijwerking<strong>en</strong><br />
kom<strong>en</strong> soms ongemerkt dubbele dosering<strong>en</strong> in te nem<strong>en</strong> omdat zij de medicatie van de<br />
vorige produc<strong>en</strong>t <strong>en</strong> die van de nieuwe produc<strong>en</strong>t naast elkaar gebruik<strong>en</strong>. Deze risico’s<br />
word<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s niet uitsluit<strong>en</strong>d toegeschrev<strong>en</strong> aan de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong>. Ook de<br />
parallelimport van merkmiddel<strong>en</strong> uit land<strong>en</strong> als Spanje <strong>en</strong> Italië wordt in dit verband<br />
g<strong>en</strong>oemd.<br />
Daar waar therapietrouw bij de statines vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d in verband werd gebracht met<br />
het optred<strong>en</strong> van bijwerking<strong>en</strong>, speelt bij de antihypert<strong>en</strong>siva met name het grote aantal<br />
middel<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> patiënt op dagelijkse basis moet innem<strong>en</strong>. Vrijwel zonder uitzondering<br />
zijn de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>ing dat dit e<strong>en</strong> belangrijke bedreiging vormt<br />
voor adequate behandeling: “Het belangrijkste is dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hun pill<strong>en</strong> innem<strong>en</strong>. Op het<br />
mom<strong>en</strong>t dat ze dat niet do<strong>en</strong> neemt het risico op e<strong>en</strong> probleem weer met 30% toe. “[8].<br />
Of: “Dit speelt voor 40% van de patiënt<strong>en</strong> die word<strong>en</strong> behandeld voor coronaire<br />
hartziekte. De non-compliance is daar heel groot. [….] Daar moet<strong>en</strong> we echt rek<strong>en</strong>ing<br />
mee houd<strong>en</strong>, ook met het g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>.”[15]. Omwille van de therapietrouw <strong>en</strong><br />
het beperk<strong>en</strong> van het aantal tablett<strong>en</strong> dat moet word<strong>en</strong> ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, hebb<strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sterke voorkeur voor antihypert<strong>en</strong>siva die maar e<strong>en</strong>maal daags hoev<strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong> ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Ongeveer de helft van de cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> vindt het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van met name triple therapy combinatiepreparat<strong>en</strong> aan goed ingestelde<br />
patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> goede ontwikkeling. Echter, <strong>en</strong>kele ander<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> de introductie van deze<br />
gepat<strong>en</strong>teerde combinatiepreparat<strong>en</strong> ook als e<strong>en</strong> handig trucje van de farmaceutische<br />
industrie [29].<br />
3.3.5 Reflectie op ziek<strong>en</strong>huisscores uit het Vektis-onderzoek<br />
De ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in het onderzoek zijn gekoz<strong>en</strong> omdat zij ofwel bov<strong>en</strong>gemiddeld ofwel<br />
b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong>gemiddeld g<strong>en</strong>eriek voorschrev<strong>en</strong> in het Vektis-onderzoek. Aan de medisch<br />
specialist<strong>en</strong> is gevraagd te reflecter<strong>en</strong> op de cijfers voor hun ziek<strong>en</strong>huis uit het Vektisonderzoek.<br />
Het mer<strong>en</strong>deel van de geïnterviewd<strong>en</strong> heeft ge<strong>en</strong> verklaring voor de cijfers.<br />
Wanneer deze specialist<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s speculer<strong>en</strong> over red<strong>en</strong><strong>en</strong>, noem<strong>en</strong> zij verschill<strong>en</strong>de<br />
punt<strong>en</strong>. Zo gev<strong>en</strong> sommig<strong>en</strong> aan dat regionale verschill<strong>en</strong> van invloed kunn<strong>en</strong> zijn. Eén<br />
van de cardiolog<strong>en</strong> is van m<strong>en</strong>ing dat medisch specialist<strong>en</strong> in het noord<strong>en</strong> van het land<br />
minder g<strong>en</strong>eigd zijn om nieuwe g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voor te schrijv<strong>en</strong> dan medisch<br />
specialist<strong>en</strong> uit het zuid<strong>en</strong> [16]. Aan de andere kant noem<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
ziek<strong>en</strong>huisapotheker uit Limburg de relatief ongezonde populatie van bepaalde regio’s in<br />
Limburg als e<strong>en</strong> mogelijke verklaring voor het feit dat daar meer merkmiddel<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
voorgeschrev<strong>en</strong> [10;13; 15]. Ook verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> vakgroep<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> hetzelfde<br />
ziek<strong>en</strong>huis word<strong>en</strong> als mogelijke oorzaak g<strong>en</strong>oemd. Zo hebb<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de <strong>internist<strong>en</strong></strong><br />
het gevoel dat cardiolog<strong>en</strong> toch iets makkelijker merkmiddel<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong> dan zijzelf<br />
[02; 15 18].<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 35
De ziek<strong>en</strong>huisapothekers lijk<strong>en</strong> zich meer bewust te zijn van de mate waarin g<strong>en</strong>eriek<br />
wordt voorgeschrev<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> hun ziek<strong>en</strong>huis dan veel van de specialist<strong>en</strong>. Wel plaats<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kel<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij de uitkomst<strong>en</strong> van dat onderzoek. Zo gaf<br />
één van de apothekers aan dat het onderzoek van Vektis is gebaseerd op gegev<strong>en</strong>s uit<br />
2009 <strong>en</strong> dat er sinds die tijd <strong>door</strong> de komst van het prefer<strong>en</strong>tiebeleid al veel is veranderd<br />
[22]. E<strong>en</strong> apotheker uit e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis waar volg<strong>en</strong>s het Vektis-onderzoek relatief veel<br />
g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>, geeft aan weinig vertrouw<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> in de<br />
cijfers. “Volg<strong>en</strong>s mij klopte dat hele onderzoek niet. Ik weet dat ons ziek<strong>en</strong>huis daar ook<br />
in stond <strong>en</strong> die cijfers herk<strong>en</strong>de ik echt totaal niet. (…) Onze g<strong>en</strong>erieke perc<strong>en</strong>tages<br />
moet<strong>en</strong> veel hoger zijn dan wat daar in stond.” [30]. Deze apotheker had daar<strong>door</strong> het<br />
gevoel dat het Vektis-onderzoek vooral di<strong>en</strong>de om de zorgverzekeraars te voorzi<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> stok om mee te slaan.<br />
3.4 Ziek<strong>en</strong>huisapothekers <strong>en</strong> poliklinisch apothekers<br />
Ziek<strong>en</strong>huis- <strong>en</strong> poliklinisch apothekers plaats<strong>en</strong> minder kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij g<strong>en</strong>erieke substitutie<br />
dan <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> do<strong>en</strong> voor antihypert<strong>en</strong>siva <strong>en</strong> statines. Voor antihypert<strong>en</strong>siva met<br />
e<strong>en</strong> gereguleerd afgifte profiel is g<strong>en</strong>erieke substitutie lastiger maar dit heeft volg<strong>en</strong>s de<br />
apothekers maar voor e<strong>en</strong> klein deel van de patiënt<strong>en</strong> meerwaarde.<br />
Nu atorvastatine g<strong>en</strong>eriek beschikbaar is, is bij statines therapeutische substitutie van de <strong>en</strong>ige<br />
overgeblev<strong>en</strong> gepat<strong>en</strong>teerde statine voor het overgrote deel van de patiënt<strong>en</strong> mogelijk. Voor<br />
<strong>en</strong>kele ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> is dit voor intramuraal gebruik al vastgelegd in de formulariumafsprak<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
het omzettingsbeleid.<br />
E<strong>en</strong> aantal apothekers geeft aan de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> vanuit de eerste lijn meer <strong>en</strong> meer word<strong>en</strong><br />
meegewog<strong>en</strong> in het intramurale beleid om onnodige wisseling<strong>en</strong> van medicatie voor patiënt<strong>en</strong> te<br />
voorkom<strong>en</strong>.<br />
G<strong>en</strong>erieke substitutie<br />
Zonder uitzondering zijn de ziek<strong>en</strong>huisapothekers van m<strong>en</strong>ing dat er niet of nauwelijks<br />
noem<strong>en</strong>swaardige bezwar<strong>en</strong> zijn teg<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erieke substitutie van statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva.<br />
Verschill<strong>en</strong>de apothekers gev<strong>en</strong> aan wel hun bed<strong>en</strong>king<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> bij<br />
g<strong>en</strong>erieke substitutie van middel<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> smalle therapeutische breedte zoals bij<br />
lithium of anti-epileptica [20; 22; 30; 31]. Ook blijkt de discussie over de vergelijkbaarheid<br />
van merkmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> voor h<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gepasseerd station.<br />
Zo geeft één van de apothekers aan dat het haar - waar mogelijk - vrijstond om los van de<br />
formulariumafsprak<strong>en</strong> alle recept<strong>en</strong> op merknaam om te zett<strong>en</strong> naar g<strong>en</strong>eriek [20]. Zij<br />
geeft hierbij wel aan dat er belangrijke uitzondering<strong>en</strong> zijn zoals biologicals <strong>en</strong> de<br />
eerderg<strong>en</strong>oemde middel<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> smalle therapeutische breedte. Deze middel<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
niet omgezet of alle<strong>en</strong> in overleg met de voorschrijver.<br />
Ook de reactie van e<strong>en</strong> andere apotheker was veelzegg<strong>en</strong>d. Wanneer hem <strong>en</strong>kele<br />
bed<strong>en</strong>king<strong>en</strong> bij g<strong>en</strong>erieke substitutie uit de interviews met de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong><br />
36 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
word<strong>en</strong> voorgelegd, reageert hij als volgt: “U praat helemaal in het straatje van hoe e<strong>en</strong><br />
fabrikant probeert zijn merkmiddel<strong>en</strong> voor het voetlicht te krijg<strong>en</strong>” [30]. In reflectie op de<br />
vergelijkbaarheid van merkmiddel <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek preparaat voor statines <strong>en</strong> antihypert<strong>en</strong>siva<br />
merkt e<strong>en</strong> deel van de ziek<strong>en</strong>huisapothekers op dat inter-patiëntvariatie e<strong>en</strong> zwaarweg<strong>en</strong>der<br />
factor is dan afwijking<strong>en</strong> in biologische beschikbaarheid tuss<strong>en</strong> merkmiddel <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eriek substituut.<br />
Wel kunn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele ziek<strong>en</strong>huisapothekers begrip opbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> voor de bed<strong>en</strong>king<strong>en</strong> die<br />
sommige <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> bij de g<strong>en</strong>erieke substitutie van<br />
antihypert<strong>en</strong>siva met e<strong>en</strong> gereguleerd afgifte profiel. Eén van de apothekers geeft aan dat<br />
e<strong>en</strong> recht-toe-recht-aan verl<strong>en</strong>gde werking die de g<strong>en</strong>erieke retard preparat<strong>en</strong> bied<strong>en</strong>, niet<br />
altijd hetg<strong>en</strong>e is waar je in de behandeling van e<strong>en</strong> patiënt naar zoekt. “Bij sommige<br />
patiënt<strong>en</strong> mik je op e<strong>en</strong> heel specifiek afgifteprofiel wat e<strong>en</strong> gewoon retard preparaat niet<br />
heeft. Seloke<strong>en</strong> ZOC heeft bij bijvoorbeeld e<strong>en</strong> heel bijzonder afgifteprofiel met e<strong>en</strong> korte<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> lange afgiftefase. Voor sommige patiënt<strong>en</strong>, maar lang niet voor iedere<strong>en</strong>, is dat<br />
bifasische verloop prettig.” [21]. E<strong>en</strong> andere apotheker sluit hierbij aan: “Het orosafgifteprincipe<br />
of retard, dat is wel e<strong>en</strong> ander afgifteprincipe. Maar daarbij geldt wel, je<br />
kunt het misschi<strong>en</strong> niet substituer<strong>en</strong>, maar je kunt het wel voorschrijv<strong>en</strong>. Je kunt wel<br />
zegg<strong>en</strong>: dan stel ik de patiënt in op het andere middel, totdat hij weer stabiel is. Dat is bij<br />
de meeste middel<strong>en</strong> weer niet kritisch.” [31]. Het punt van deze apotheker is helder:<br />
g<strong>en</strong>erieke substitutie voor deze middel<strong>en</strong> is moeilijk, maar is in beginsel niet nodig<br />
wanneer patiënt<strong>en</strong> vanaf het begin van de behandeling word<strong>en</strong> ingesteld op het g<strong>en</strong>erieke<br />
preparaat. Eén van de apothekers maakt k<strong>en</strong>baar dat dit in de praktijk niet altijd gebeurt:<br />
medisch specialist<strong>en</strong> start<strong>en</strong> geregeld met e<strong>en</strong> merkmiddel. Dit maakt zij op uit<br />
maandelijks overleg met op<strong>en</strong>baar apothekers: “Je ziet geregeld dat specialist<strong>en</strong> gewoon<br />
medische noodzaak schrijv<strong>en</strong> bij de eerste afgifte.” [20]. Zij voegt hieraan toe dat bij e<strong>en</strong><br />
eerste afgifte van e<strong>en</strong> merkmiddel medische noodzaak onderbouwd moet word<strong>en</strong>, maar<br />
dat dit vaak niet gebeurt. E<strong>en</strong> andere apotheker geeft aan dat er in het verled<strong>en</strong> overleg is<br />
geweest tuss<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis <strong>en</strong> de zorgverzekeraar over het start<strong>en</strong> van de behandeling<br />
met e<strong>en</strong> merkmiddel. "Wat voor de statines bijvoorbeeld wel heeft gespeeld, is hoe je nou<br />
zou kunn<strong>en</strong> realiser<strong>en</strong> dat niet altijd de niet-g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> initieel gestart word<strong>en</strong>.<br />
Of die gesprekk<strong>en</strong> ook echt tot project<strong>en</strong> <strong>en</strong> initiatiev<strong>en</strong> heeft geleid, dat is mij niet<br />
bek<strong>en</strong>d.” [22].<br />
In het algeme<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huisapothekers <strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>ing<br />
wat betreft de belemmering<strong>en</strong> die zij zi<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>erieke substitutie. De ziek<strong>en</strong>huisapothekers<br />
zijn ervan overtuigd dat de toets op bio-equival<strong>en</strong>tie tuss<strong>en</strong> merk- <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek<br />
middel volstaat <strong>en</strong> aantoont dat de middel<strong>en</strong> inwisselbaar zijn. De medisch specialist<strong>en</strong><br />
wijz<strong>en</strong> vaker op e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame in het optred<strong>en</strong> van bijwerking <strong>door</strong> de toegestane afwijking<br />
tuss<strong>en</strong> merkmiddel <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek preparaat, maar met name <strong>door</strong> verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de<br />
g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de fabrikant<strong>en</strong>.<br />
Omzettingsbeleid<br />
De ziek<strong>en</strong>huisapothekers gev<strong>en</strong> aan dat voor intramuraal medicijngebruik van<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> zijn gemaakt tuss<strong>en</strong> de ziek<strong>en</strong>huisapotheek <strong>en</strong> de medisch<br />
specialist<strong>en</strong> over therapeutische substitutie van middel<strong>en</strong> die specialist<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong><br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 37
naar de middel<strong>en</strong> die de ziek<strong>en</strong>huisapotheek op de plank heeft ligg<strong>en</strong>. Zo hebb<strong>en</strong><br />
verschill<strong>en</strong>de apothekers ge<strong>en</strong> rosuvastatine op de plank ligg<strong>en</strong> <strong>en</strong> is de afspraak dat<br />
patiënt<strong>en</strong> die dit gebruik<strong>en</strong> word<strong>en</strong> omgezet naar atorvastatine gedur<strong>en</strong>de hun verblijf in<br />
het ziek<strong>en</strong>huis [31].<br />
In relatie tot deze afsprak<strong>en</strong>, kwam ook het inkoopbeleid van de ziek<strong>en</strong>huisapothek<strong>en</strong> ter<br />
sprake. Verschill<strong>en</strong>de apothekers gev<strong>en</strong> aan dat de farmaceutische industrie nog altijd<br />
probeert om in de p<strong>en</strong> van de specialist te beland<strong>en</strong> <strong>door</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> hoge korting<strong>en</strong> te<br />
gev<strong>en</strong> op de inkoop van merkmiddel<strong>en</strong> [20; 21; 22; 30]. Echter, zij zijn wel van m<strong>en</strong>ing<br />
dat dit afneemt naarmate er meer g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> op de markt kom<strong>en</strong>. “Bij mijn<br />
wet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> we op Crestor nog zo’n 10-20% korting, maar zeker ge<strong>en</strong> dramatische<br />
perc<strong>en</strong>tages” [10]. Toch vindt e<strong>en</strong> van apothekers dat de intramuraal gebruikte<br />
medicijn<strong>en</strong> wel hun weerslag kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de ontslagmedicatie van patiënt<strong>en</strong>. “Het<br />
kan zo zijn dat de patiënt naar huis gaat met e<strong>en</strong> ontslagrecept dat is gebaseerd op de<br />
klinische medicatie. Daar staan dan dus de nam<strong>en</strong> op van de middel<strong>en</strong> die ik hier op de<br />
plank heb staan. En dat kan merk zijn, maar het aantal g<strong>en</strong>eriek neemt alle<strong>en</strong> maar toe.”<br />
[21].<br />
Ondanks de to<strong>en</strong>ame in het gebruik van g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> in intramurale setting<br />
kunn<strong>en</strong> de (gepat<strong>en</strong>teerde) merkmiddel<strong>en</strong> die zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in omzettingsbeleid binn<strong>en</strong><br />
het ziek<strong>en</strong>huis leid<strong>en</strong> tot effect<strong>en</strong> in de eerste lijn. Immers, de binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis<br />
gebruikte middel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ook poliklinisch in de p<strong>en</strong> van de specialist kom<strong>en</strong> of kunn<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong>werk<strong>en</strong> in de ontslagmedicatie van e<strong>en</strong> patiënt. Twee ziek<strong>en</strong>huisapothekers [22; 31]<br />
gev<strong>en</strong> aan dat er stapp<strong>en</strong> zijn gezet om de consequ<strong>en</strong>ties voor de eerste lijn bewuster mee<br />
te weg<strong>en</strong> <strong>door</strong> de poliklinische- of transmurale apotheek te betrekk<strong>en</strong> bij de vaststelling<br />
van het intramuraal omzettingsbeleid. Zo geeft e<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> aan dat in poliklinische<br />
apotheek e<strong>en</strong> aantal op<strong>en</strong>bare apothekers werk<strong>en</strong>. “Die twee of drie apothekers zijn ook<br />
lid van de farmacotherapiecommissie. Want het is natuurlijk altijd wel belangrijk om<br />
voor beleid dat je maakt te toets<strong>en</strong> of dat in de eerste lijn tot veel negatieve aspect<strong>en</strong> zou<br />
leid<strong>en</strong>” [22]. Deze apotheker voegt hieraan toe dat het niet w<strong>en</strong>selijk is als e<strong>en</strong> behandeling<br />
die in het ziek<strong>en</strong>huis wordt geïnitieerd in de eerste lijn tot veel hogere kost<strong>en</strong> zou<br />
leid<strong>en</strong>. Hier wordt steeds meer rek<strong>en</strong>ing mee gehoud<strong>en</strong>.<br />
Prefer<strong>en</strong>tiebeleid van de zorgverzekeraars<br />
De ziek<strong>en</strong>huisapothekers zijn van m<strong>en</strong>ing dat het prefer<strong>en</strong>tiebeleid van de zorgverzekeraars<br />
niet altijd in het belang van de patiënt is [10; 21; 22; 30]. Alhoewel de meeste<br />
aangev<strong>en</strong> dat het bespar<strong>en</strong> op de kost<strong>en</strong> van medicijngebruik e<strong>en</strong> goede ontwikkeling is,<br />
vind<strong>en</strong> zij de grote hoeveelheid fabrikant<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> <strong>en</strong> met name het<br />
gegev<strong>en</strong> dat elke op<strong>en</strong>bare apotheek voor elke verzekeraar e<strong>en</strong> middel van e<strong>en</strong> andere<br />
leverancier op voorraad moet houd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> goede zaak. Ook de vele wisseling<strong>en</strong> in het<br />
aanbod van de op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> als gevolg van het prefer<strong>en</strong>tiebeleid vind<strong>en</strong> zij<br />
negatief. Echter, twee ziek<strong>en</strong>huisapothekers vind<strong>en</strong> dat de beroepsgroep<strong>en</strong> dit zichzelf<br />
kunn<strong>en</strong> aanrek<strong>en</strong><strong>en</strong>. “ We hebb<strong>en</strong> dat lat<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>….. Dat is in de Losec-periode<br />
ontstaan. To<strong>en</strong> werd er per apotheek tonn<strong>en</strong> verdi<strong>en</strong>d aan Losec <strong>door</strong> g<strong>en</strong>eriek af te<br />
lever<strong>en</strong> in plaats van spécialité. Tot afgrijz<strong>en</strong> van de zorgverzekeraars. Dat heeft<br />
maatschappelijk zoveel weerstand opgeleverd dat we daar nu op word<strong>en</strong> afgerek<strong>en</strong>d”<br />
38 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
[31]. Ook e<strong>en</strong> andere apotheker geeft aan dat het e<strong>en</strong> gemiste kans is dat de beroepsgroep<strong>en</strong><br />
zelf ge<strong>en</strong> stapp<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> gezet om doelmatiger voor te schrijv<strong>en</strong> omdat er met<br />
het huidige prefer<strong>en</strong>tiebeleid nauwelijks meer ruimte is voor nuance. “Je kunt nu niet<br />
meer besliss<strong>en</strong>: deze patiënt kan deze wijziging<strong>en</strong> niet hebb<strong>en</strong>, dus die laat ik gewoon op<br />
het merkproduct staan. Als je dat nu doet, dan krijg je je geld gewoon niet. Dus dat wordt<br />
rücksichtslos omgezet. Er is helemaal ge<strong>en</strong> zorg op maat meer mogelijk.” [30].<br />
3.5 Op<strong>en</strong>baar apothekers<br />
De op<strong>en</strong>baar apothekers vind<strong>en</strong> dat er weinig kost<strong>en</strong>reductie te realiser<strong>en</strong> valt <strong>door</strong> het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam van middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn. Zij lever<strong>en</strong> deze middel<strong>en</strong> in beginsel<br />
g<strong>en</strong>eriek af.<br />
Zij zi<strong>en</strong> meer mogelijkhed<strong>en</strong> in therapeutische substitutie: waar mogelijk g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> die nog<br />
onder pat<strong>en</strong>t zijn vervang<strong>en</strong> <strong>door</strong> middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn. Vergroting van het prijsbewustzijn<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> betere b<strong>en</strong>utting van het EVS zijn volg<strong>en</strong>s op<strong>en</strong>baar apothekers mogelijkhed<strong>en</strong> om<br />
therapeutische substitutie te bevorder<strong>en</strong>.<br />
Beïnvloeding <strong>door</strong> de farmaceutische industrie is e<strong>en</strong> aandachtspunt volg<strong>en</strong>s op<strong>en</strong>baar<br />
apothekers.<br />
Patiënt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> prijsbewuster word<strong>en</strong>, waar<strong>door</strong> zij beter gaan inzi<strong>en</strong> waarom e<strong>en</strong> arts soms e<strong>en</strong><br />
goedkoper middel voorschrijft of de apotheker e<strong>en</strong> ander merk aflevert.<br />
Op<strong>en</strong>baar apothekers lever<strong>en</strong> meestal de recept<strong>en</strong> af die medisch specialist<strong>en</strong> poliklinisch<br />
uitschrijv<strong>en</strong>. Zij zijn daarmee – als het gaat om het g<strong>en</strong>eesmiddel – de schakel tuss<strong>en</strong> de<br />
medisch specialist <strong>en</strong> de patiënt. In de interviews met de apothekers is ingegaan op de<br />
voorschrift<strong>en</strong> die zij zag<strong>en</strong> uit de tweede lijn, overweging<strong>en</strong> bij het g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong><br />
van medicatie <strong>en</strong> het prefer<strong>en</strong>tiebeleid van de zorgverzekeraars.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam<br />
Medisch specialist<strong>en</strong> schrijv<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de op<strong>en</strong>baar apothekers minder vaak op stofnaam<br />
voor dan huisarts<strong>en</strong>. Dit heeft ermee te mak<strong>en</strong> dat de voorschrijfsystem<strong>en</strong> van de huisarts<strong>en</strong><br />
automatisch de stofnaam op het recept zett<strong>en</strong>. Bij medisch specialist<strong>en</strong> is dat laatste<br />
volg<strong>en</strong>s de apothekers nog niet altijd het geval. Medisch specialist<strong>en</strong> schrijv<strong>en</strong> vaak nog<br />
met de hand recept<strong>en</strong> uit. De verwachting bij de apothekers is dat wanneer het<br />
elektronisch voorschrijv<strong>en</strong> verder zijn weg vindt in de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> dit e<strong>en</strong> positief effect<br />
zal hebb<strong>en</strong> op het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam. Het voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam gebeurt<br />
volg<strong>en</strong>s de meeste apothekers namelijk vaak uit gemaksoverweging<strong>en</strong>: de merknaam is<br />
gemakkelijker te onthoud<strong>en</strong> dan de stofnaam.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 39
G<strong>en</strong>erieke substitutie<br />
Dat medisch specialist<strong>en</strong> regelmatig op merknaam voorschrijv<strong>en</strong>, wil niet zegg<strong>en</strong> dat<br />
apothekers ook het merkg<strong>en</strong>eesmiddel aflever<strong>en</strong>. Integ<strong>en</strong>deel: in beginsel lever<strong>en</strong> de<br />
op<strong>en</strong>baar apothekers bij middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek middel. In e<strong>en</strong> aantal<br />
gevall<strong>en</strong> wordt afgewek<strong>en</strong> van deze regel. In de eerste plaats geldt dat bij middel<strong>en</strong> voor<br />
specifieke patiëntgroep<strong>en</strong> zoals epilepsiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> transplantatiepatiënt<strong>en</strong>. Hierbij<br />
moet vanwege de smalle therapeutische breedte van de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voorzichtig<br />
word<strong>en</strong> omgegaan met substitutie. De KNMP heeft hiervoor e<strong>en</strong> Handleiding Substitutie<br />
opgesteld. In de tweede plaats gev<strong>en</strong> apothekers aan niet g<strong>en</strong>eriek af te lever<strong>en</strong> als op het<br />
recept staat dat het merkmiddel afgeleverd moet word<strong>en</strong> in verband met medische noodzaak.<br />
De apothekers zijn wissel<strong>en</strong>d in hun antwoord over hoe vaak dit voorkomt.<br />
Sommig<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> het niet vaak, zeker niet bij <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>. Andere apothekers<br />
kom<strong>en</strong> het vaker teg<strong>en</strong>, bijvoorbeeld bij cardiolog<strong>en</strong>: “Het komt blijkbaar zo vaak voor<br />
dat je het niet meer op kunt schrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> stempel nodig hebt, dat is wel e<strong>en</strong> signaal.”<br />
[34]. E<strong>en</strong> aantal apothekers signaleert in de loop van de tijd wel e<strong>en</strong> afname in het aantal<br />
recept<strong>en</strong> met medische noodzaak. 2 In de derde plaats kan van het lever<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eriek middel afgezi<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als de patiënt zelf e<strong>en</strong> merkmiddel wil. Dit komt<br />
geregeld voor volg<strong>en</strong>s de meeste apothekers, al lat<strong>en</strong> veel patiënt<strong>en</strong> zich wel uitlegg<strong>en</strong> dat<br />
e<strong>en</strong> merkloos middel dezelfde werkzame stof bevat. Soms krijgt e<strong>en</strong> patiënt na discussie<br />
toch e<strong>en</strong> merkmiddel mee of gaat deze terug naar de medisch specialist om e<strong>en</strong> verklaring<br />
voor medische noodzaak te vrag<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> apotheker geeft aan dat in dit verband voorschrijv<strong>en</strong><br />
op stofnaam kan help<strong>en</strong>: “Het speelt …. in ieder geval wel veel vaker dan nodig<br />
is. Want als er ook e<strong>en</strong> merkloos g<strong>en</strong>eesmiddel op het recept zou staan, zou je die<br />
discussie (met de patiënt – OZ) veel minder vaak hebb<strong>en</strong>” [27]. E<strong>en</strong> aantal apothekers<br />
pleit daarom voor betere voorlichting <strong>door</strong> de voorschrijver aan de patiënt. Eén apotheker<br />
geeft aan dat met huisarts<strong>en</strong> is afgesprok<strong>en</strong> niet meer in te gaan op w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van de patiënt<br />
om het merkmiddel afgeleverd te krijg<strong>en</strong>; met medisch specialist<strong>en</strong> is zo’n afspraak<br />
minder goed te mak<strong>en</strong>.<br />
Apothekers zi<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bezwar<strong>en</strong> in g<strong>en</strong>erieke substitutie. De middel<strong>en</strong><br />
zijn in hun og<strong>en</strong> vergelijkbaar 3 . E<strong>en</strong> apotheker verwoordt dit als volgt: “G<strong>en</strong>erieke<br />
middel<strong>en</strong> zijn getest op bio-equival<strong>en</strong>tie. Je kunt dus echt niet zegg<strong>en</strong> dat het maar erg<strong>en</strong>s<br />
vandaan komt <strong>en</strong> niet goed is onderzocht. Er word wel degelijk goed onderzoek naar<br />
gedaan, voordat je mag zegg<strong>en</strong> dat het e<strong>en</strong> uitwisselbaar medicijn is” [26]. Net als de<br />
ziek<strong>en</strong>huisapothekers, plaats<strong>en</strong> ook de op<strong>en</strong>baar apothekers minder kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij<br />
g<strong>en</strong>erieke substitutie dan de medisch specialist<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> belangrijke red<strong>en</strong> voor het g<strong>en</strong>eriek aflever<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> is het <strong>door</strong> de<br />
zorgverzekeraars gevoerde prefer<strong>en</strong>tiebeleid. Apothekers krijg<strong>en</strong> van de meeste<br />
zorgverzekeraars alle<strong>en</strong> de prijs vergoed van prefer<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Er zijn hierin<br />
wel verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> zorgverzekeraars. Zo kan er ook e<strong>en</strong> vaste prijs per pakje word<strong>en</strong><br />
vergoed voor e<strong>en</strong> bepaald g<strong>en</strong>eesmiddel, ongeacht welk merk is afgeleverd. Hoewel<br />
2<br />
Eén apotheker geeft aan dat er mom<strong>en</strong>teel e<strong>en</strong> tijdelijke opleving te zi<strong>en</strong> is nu atorvastatine uit pat<strong>en</strong>t is<br />
gegaan.<br />
3<br />
Er word<strong>en</strong> <strong>door</strong> apothekers wel uitzondering<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd maar deze hebb<strong>en</strong> betrekking op andere<br />
medicatie dan de medicatie in onderhavig onderzoek.<br />
40 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
apothekers niet veel bezwar<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> in g<strong>en</strong>erieke substitutie op zich hebb<strong>en</strong> de meeste<br />
geïnterviewd<strong>en</strong> wel e<strong>en</strong> probleem met de manier waarop het prefer<strong>en</strong>tiebeleid gevoerd<br />
wordt <strong>en</strong> met de communicatie hierover. In de periode dat dit onderzoek liep, is<br />
bijvoorbeeld atorvastatine uit pat<strong>en</strong>t gegaan <strong>en</strong> apothekers gav<strong>en</strong> aan te kort de tijd te<br />
krijg<strong>en</strong> hun merkg<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> “uit te verkop<strong>en</strong>”.<br />
De apothekers gev<strong>en</strong> aan dat er mede <strong>door</strong> het prefer<strong>en</strong>tiebeleid niet veel winst meer te<br />
behal<strong>en</strong> als het gaat om het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam: g<strong>en</strong>erieke substitutie is als het<br />
ware ingebed in de dagelijkse praktijk van de apotheek. Of e<strong>en</strong> medisch specialist<br />
voorschrijft op stofnaam of merknaam doet er in de meeste gevall<strong>en</strong> niet toe.<br />
Therapeutische substitutie<br />
Therapeutische substitutie (het omzett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> patiënt op e<strong>en</strong> ander g<strong>en</strong>eesmiddel in<br />
dezelfde g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>groep: bijvoorbeeld van rosuvastatine naar simvastatine) wordt<br />
<strong>door</strong> apothekers nooit gedaan. Zij hebb<strong>en</strong> daar de bevoegdheid niet toe. Wel kunn<strong>en</strong> zij<br />
contact opnem<strong>en</strong> met voorschrijvers om te vrag<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> ander – goedkoper – middel ook<br />
niet toereik<strong>en</strong>d kan zijn. De apothekers gev<strong>en</strong> aan dit zeld<strong>en</strong> tot nooit te do<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
belangrijke belemmering voor de apothekers is dat zij onvoldo<strong>en</strong>de medische informatie<br />
hebb<strong>en</strong> over de patiënt om te beoordel<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> dergelijke omzetting gerechtvaardigd is.<br />
Voor apothekers zijn red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor wijziging<strong>en</strong> in de medicatie (bijvoorbeeld e<strong>en</strong> omzetting<br />
van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek middel naar e<strong>en</strong> middel dat alle<strong>en</strong> als spécialité te gebruik<strong>en</strong> is) niet<br />
altijd duidelijk. Eén apotheker wijst op de mogelijkheid om bij patiënt<strong>en</strong> met veel<br />
medicatie tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> medicatiereview te kijk<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> patiënt veel merkg<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
heeft <strong>en</strong> te besprek<strong>en</strong> of dat altijd wel nodig is. Zo’n medicatiereview is e<strong>en</strong> goed<br />
evaluatiemom<strong>en</strong>t daarvoor omdat dan de totale medicatie van de patiënt “<strong>door</strong>gelicht”<br />
wordt. De apothekers gev<strong>en</strong> aan ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> dat zorgverzekeraars stur<strong>en</strong><br />
op therapeutische substitutie.<br />
De geïnterviewde apothekers d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> wel dat er winst gehaald kan word<strong>en</strong> uit<br />
therapeutische substitutie <strong>en</strong> wel <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong> te stimuler<strong>en</strong> vaker voor e<strong>en</strong><br />
goedkoper middel te kiez<strong>en</strong>: “Waar bijvoorbeeld veel geld te bezuinig<strong>en</strong> is, is <strong>door</strong><br />
patiënt<strong>en</strong> eerst in te stell<strong>en</strong> op atorvastatine <strong>en</strong> als dat onvoldo<strong>en</strong>de effect heeft dan pas<br />
over te gaan op het veel duurdere crestor …. als alle cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> in<br />
Nederland dat zoud<strong>en</strong> do<strong>en</strong> zou dat al gauw <strong>en</strong>kele ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong> miljo<strong>en</strong><strong>en</strong> bespar<strong>en</strong>” [26].<br />
De meeste geïnterviewd<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> echter aan dat medisch specialist<strong>en</strong> over het algeme<strong>en</strong><br />
niet prijsbewust zijn. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot de huisarts<strong>en</strong>: “Het wordt er eig<strong>en</strong>lijk heel<br />
erg ingeramd bij huisarts<strong>en</strong>. Op het mom<strong>en</strong>t dat je hier erg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> nieuwe huisarts hebt,<br />
die in opleiding is, die schrijft met name voor vanuit die g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>kost<strong>en</strong>-staatjes<br />
die in het Farmacotherapeutisch Kompas staan” [32]. Overig<strong>en</strong>s geeft e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele<br />
apotheker aan dat het goed zou zijn wanneer patiënt<strong>en</strong> prijsbewuster word<strong>en</strong>: patiënt<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> te weinig geconfronteerd met het kost<strong>en</strong>plaatje voor hun zorg. Ook wordt<br />
aangegev<strong>en</strong> dat de farmaceutische industrie invloed heeft op het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
nieuwe, duurdere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Onderzoek wordt soms bekostigd <strong>door</strong> de industrie <strong>en</strong>:<br />
“e<strong>en</strong> specialist vindt het dan moeilijk om e<strong>en</strong> ander middel van e<strong>en</strong> andere fabrikant voor<br />
te schrijv<strong>en</strong>, die voelt zich moreel verplicht. Ge<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> op papier dus, wel sociale<br />
druk” [34]. E<strong>en</strong> aantal apothekers noemt het EVS als mogelijkheid om te bevorder<strong>en</strong> dat<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 41
medisch specialist<strong>en</strong> goedkopere middel<strong>en</strong> gaan voorschrijv<strong>en</strong>; deze laatste middel<strong>en</strong><br />
zoud<strong>en</strong> als advies naar bov<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>. Het gezam<strong>en</strong>lijk opstell<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> of<br />
e<strong>en</strong> formularium (bijvoorbeeld in de regio) is e<strong>en</strong> andere manier om te zorg<strong>en</strong> dat waar<br />
mogelijk goedkopere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>: deze zoud<strong>en</strong> waar<br />
mogelijk in de richtlijn moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het gezam<strong>en</strong>lijk opstell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
richtlijn kan het commitm<strong>en</strong>t aan de richtlijn bevorder<strong>en</strong>.<br />
Combinatiepreparat<strong>en</strong><br />
Uit de interviews met de medische specialist<strong>en</strong> kwam naar vor<strong>en</strong> dat zij regelmatig<br />
combinatiepreparat<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong> als het om bloeddrukverlagers gaat. E<strong>en</strong> aantal<br />
medisch specialist<strong>en</strong> gaf aan het idee te hebb<strong>en</strong> dat apothekers in zo’n geval soms losse<br />
middel<strong>en</strong> aflever<strong>en</strong> wanneer het combinatiepreparaat e<strong>en</strong> merkmiddel is <strong>en</strong> de losse<br />
onderdel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek verkrijgbaar zijn. De geïnterviewde apothekers herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> zichzelf<br />
<strong>en</strong> hun collega’s niet in dit beeld: zij lever<strong>en</strong> in zo’n geval het voorgeschrev<strong>en</strong><br />
combinatiepreparaat af.<br />
42 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong><br />
4.1 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam versus voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam<br />
De c<strong>en</strong>trale vraag van dit onderzoek was “Wat zijn mogelijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong> in<br />
het voorschrijv<strong>en</strong> (op stofnaam) van cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor<br />
extramuraal gebruik <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>?” Er was nadrukkelijk aandacht<br />
voor het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam versus het voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam. Het<br />
onderzoek laat zi<strong>en</strong> dat merknam<strong>en</strong> bij veel specialist<strong>en</strong> beter in de p<strong>en</strong> te zitt<strong>en</strong> <strong>door</strong><br />
goed gekoz<strong>en</strong> nam<strong>en</strong> of <strong>door</strong> bek<strong>en</strong>dheid van de nam<strong>en</strong> <strong>door</strong> de studies die met het<br />
middel zijn uitgevoerd. Het gebruik van e<strong>en</strong> Elektronisch Voorschrijf Systeem kan leid<strong>en</strong><br />
tot meer recept<strong>en</strong> op stofnaam. In sommige van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> waar werd gewerkt met<br />
e<strong>en</strong> poliklinisch EVS, werd de stofnaam van het voorgeschrev<strong>en</strong> middel namelijk<br />
automatisch aan het recept toegevoegd.<br />
Echter, de belangrijkste conclusie die wij bij de beantwoording van deze vraag trekk<strong>en</strong> is<br />
dat voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam of stofnaam an sich ge<strong>en</strong> direct verband meer lijkt te<br />
hebb<strong>en</strong> met doelmatigheid. Middel<strong>en</strong> die uit pat<strong>en</strong>t zijn (multi-source middel<strong>en</strong>), word<strong>en</strong><br />
in beginsel g<strong>en</strong>eriek afgeleverd <strong>door</strong> de op<strong>en</strong>baar apotheker. Bij middel<strong>en</strong> die nog wel in<br />
pat<strong>en</strong>t zijn (single-source middel<strong>en</strong>), kan uiteraard uitsluit<strong>en</strong>d e<strong>en</strong> merkmiddel geleverd<br />
word<strong>en</strong>. Dit is ongeacht de vraag of de medisch specialist het middel op stofnaam of op<br />
merknaam voorschrijft. De conclusie dat voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam of op stofnaam<br />
ge<strong>en</strong> direct verband heeft met doelmatigheid van het voorschrijv<strong>en</strong> verklaart mogelijk<br />
ook waarom de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in die zijn aangetoond in het Vektisonderzoek<br />
(2011) niet herk<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> <strong>door</strong> de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> in ons<br />
onderzoek.<br />
Gezi<strong>en</strong> het bov<strong>en</strong>staande is de aandacht in het onderzoek meer uitgegaan naar de vraag<br />
waarom medisch specialist<strong>en</strong> bepaalde middel<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe de apotheek met<br />
de voorschrift<strong>en</strong> omgaat. Het onderzoek toont aan dat de volg<strong>en</strong>de facett<strong>en</strong> van belang<br />
zijn:<br />
1. Artsgerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
2. Patiëntgerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
3. G<strong>en</strong>eesmiddelgerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
4. Ziek<strong>en</strong>huisgerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
5. Externe red<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 43
4.2 Factor<strong>en</strong> die keuze g<strong>en</strong>eesmiddel bepal<strong>en</strong><br />
De red<strong>en</strong><strong>en</strong> die het voorschijv<strong>en</strong> van medisch specialist<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong> zijn onder te<br />
verdel<strong>en</strong> in de volg<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong>:<br />
6. Arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
7. Patiënt gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
8. G<strong>en</strong>eesmiddel gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
9. Ziek<strong>en</strong>huis gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
10. Externe red<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
De belangrijkste arts gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong> die het voorschrijv<strong>en</strong> van statines <strong>en</strong><br />
bloeddrukverlagers beïnvloed<strong>en</strong>, zijn:<br />
‐ De ervaring die e<strong>en</strong> medisch specialist heeft met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel. Deze wordt mede<br />
bepaald <strong>door</strong> de opleiding van de medisch specialist alsook <strong>door</strong> de ervaring die de<br />
medisch specialist intramuraal opdoet. Single-source merkmiddel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
intramuraal beduid<strong>en</strong>d goedkoper zijn dan extramuraal, waar<strong>door</strong> de medisch<br />
specialist ervaring opdoet met deze middel<strong>en</strong>;<br />
‐ Kost<strong>en</strong>bewustzijn, waarbij geldt dat de meeste medisch specialist<strong>en</strong> zich bij de keuze<br />
voor e<strong>en</strong> middel nog weinig lat<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> <strong>door</strong> de kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> ook niet altijd op de<br />
hoogte zijn van de prijs van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in relatie tot de prijs van andere<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in dezelfde therapeutische klasse;<br />
‐ K<strong>en</strong>nis van wet<strong>en</strong>schappelijke studies.<br />
Patiënt gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Ook de patiënt heeft invloed op de keuze voor bepaalde statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
De volg<strong>en</strong>de red<strong>en</strong><strong>en</strong> kom<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Vanwege medicatieveiligheid <strong>en</strong> om de therapietrouw te bevorder<strong>en</strong>, wil e<strong>en</strong> medisch<br />
specialist bij sommige patiënt<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong> dat de patiënt steeds e<strong>en</strong> andere variant<br />
van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek g<strong>en</strong>eesmiddel afgeleverd krijgt. De medisch specialist kiest dan<br />
voor de merkvariant van het betreff<strong>en</strong>de middel <strong>en</strong> vermeldt “medische noodzaak” op<br />
het recept.<br />
‐ Bij bloeddrukverlagers kiez<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> aantal gevall<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
combinatiepreparaat om therapietrouw te bevorder<strong>en</strong>. Deze combinatiepreparat<strong>en</strong><br />
zijn vaak nog niet uit pat<strong>en</strong>t.<br />
‐ De patiënt vraagt zelf om e<strong>en</strong> bepaald middel. Dit gebeurt volg<strong>en</strong>s medisch<br />
specialist<strong>en</strong> niet heel vaak. Als de patiënt om e<strong>en</strong> bepaald middel vraagt, gaan de<br />
medische specialist<strong>en</strong> hier meestal in mee. Wanneer e<strong>en</strong> patiënt bijvoorbeeld de<br />
merkvariant vraagt van e<strong>en</strong> multi-source g<strong>en</strong>eesmiddel, vermeldt de medisch<br />
specialist “medische noodzaak” op het recept. De apotheker levert in dat geval het<br />
merkmiddel af.<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zelf spel<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> rol in het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
44 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Bij statines kom<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ De pot<strong>en</strong>tie is e<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om voor e<strong>en</strong> single-source merkmiddel te kiez<strong>en</strong> wanneer<br />
streefwaard<strong>en</strong> niet gehaald word<strong>en</strong>. Medische specialist<strong>en</strong> beschouw<strong>en</strong> atorvastatine<br />
(tot april 2012 single-source) <strong>en</strong> rosuvastatine (single-source) als pot<strong>en</strong>tere middel<strong>en</strong>;<br />
‐ De bijwerking<strong>en</strong> van de middel<strong>en</strong>. Hierbij gev<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> bijvoorbeeld<br />
aan dat <strong>door</strong> de grote hoeveelheid beschikbare g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong> van multi-source<br />
middel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> patiënt van e<strong>en</strong> bepaalde g<strong>en</strong>erieke variant e<strong>en</strong> bijwerking kan krijg<strong>en</strong>.<br />
In dat geval kiest de arts ervoor medische noodzaak op het recept te vermeld<strong>en</strong> zodat<br />
het merkmiddel wordt afgeleverd. Apothekers signaler<strong>en</strong> dat arts<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de<br />
mate waarin zij medische noodzaak gebruik<strong>en</strong>.<br />
Bij bloeddrukverlagers kom<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> uit het onderzoek naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Bijwerking<strong>en</strong>profiel. Internist<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong> schrijv<strong>en</strong> geregeld A2-antagonist<strong>en</strong><br />
voor vanwege het gunstigere bijwerking<strong>en</strong>profiel. A2-antagonist<strong>en</strong> zijn in de regel<br />
nog onder pat<strong>en</strong>t (single-source).<br />
‐ Afgifteprofiel. Voor e<strong>en</strong> deel van de multi-source bloeddrukverlagers zi<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in afgifteprofiel tuss<strong>en</strong> het merkmiddel <strong>en</strong> de g<strong>en</strong>erieke<br />
variant<strong>en</strong>. Bij die middel<strong>en</strong> kiest de medisch specialist er soms voor het merkmiddel<br />
voor te schrijv<strong>en</strong>;<br />
‐ Gemak van inname. Om het aantal tablett<strong>en</strong> te beperk<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> patiënt per dag moet<br />
innem<strong>en</strong> kiest e<strong>en</strong> medisch specialist in voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
combinatiepreparaat. Deze zijn vaak nog onder pat<strong>en</strong>t (single-source).<br />
Ziek<strong>en</strong>huis gerelateerde red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Ook het ziek<strong>en</strong>huis waar de medisch specialist werkzaam is, heeft invloed op het<br />
voorschrijv<strong>en</strong>. De volg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> kwam<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>:<br />
‐ Intramurale afsprak<strong>en</strong>, bijvoorbeeld over omzetting van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong> de<br />
ziek<strong>en</strong>huisapotheek bij opname in verband met het ziek<strong>en</strong>huisassortim<strong>en</strong>t <strong>en</strong> de<br />
intramurale prijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> de terugzetting bij ontslag;<br />
‐ Transmurale afsprak<strong>en</strong> die het ziek<strong>en</strong>huis heeft met zorgverl<strong>en</strong>ers in de eerste lijn om<br />
de continuïteit in voorschrijv<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>, gew<strong>en</strong>ste omzetting<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> onnodige omzetting<strong>en</strong> te vermijd<strong>en</strong>;<br />
‐ Project<strong>en</strong> die ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> gestart zijn in sam<strong>en</strong>werking met zorgverzekeraars om<br />
doelmatig werk<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>.<br />
Externe red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
‐ Door grote wisseling<strong>en</strong> in het aanbod van g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> (zowel bij statines als<br />
bloeddrukverlagers) zijn volg<strong>en</strong>s de zorgverl<strong>en</strong>ers de therapietrouw <strong>en</strong><br />
medicatieveiligheid in het geding. Patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> namelijk steeds geconfronteerd<br />
met e<strong>en</strong> anders uitzi<strong>en</strong>de variant van hetzelfde middel. Door “medische noodzaak” op<br />
het recept te zett<strong>en</strong> wordt het merkmiddel afgeleverd <strong>en</strong> word<strong>en</strong> wisseling<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
middel<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>;<br />
‐ De invloed van de farmaceutische industrie wordt g<strong>en</strong>oemd als mogelijke red<strong>en</strong> voor<br />
verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong>, al geeft m<strong>en</strong> aan dat de<br />
industrie haar activiteit<strong>en</strong> niet meer sterk richt op statines <strong>en</strong> bloeddrukverlagers.<br />
‐ De invloed van zorgverzekeraars. De rol van de zorgverzekeraar komt veelvuldig<br />
naar vor<strong>en</strong> in de interviews. Het betreft het prefer<strong>en</strong>tiebeleid <strong>en</strong> de machtiging<strong>en</strong> die<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 45
zorgverzekeraars vrag<strong>en</strong> aan voorschrijvers wanneer zij e<strong>en</strong> duurdere statine will<strong>en</strong><br />
voorschrijv<strong>en</strong>. Door het vrag<strong>en</strong> van machtiging<strong>en</strong> will<strong>en</strong> zorgverzekeraars<br />
therapeutische substitutie (van e<strong>en</strong> single-source naar e<strong>en</strong> multi-source middel)<br />
bevorder<strong>en</strong>.<br />
4.3 Reflectie op het onderzoek<br />
De keuzes die in het huidige onderzoek zijn gemaakt met betrekking tot de inclusie van<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, specialism<strong>en</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zijn van invloed op de<br />
g<strong>en</strong>eraliseerbaarheid van de resultat<strong>en</strong> uit deze studie. De selectie van de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> is<br />
tot stand gekom<strong>en</strong> op basis van maximale spreiding in de mate van g<strong>en</strong>eriek<br />
voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, zoals geblek<strong>en</strong> uit het onderzoek van Vektis (2011).<br />
Echter, aangezi<strong>en</strong> dit Vektis-onderzoek zich baseert op cijfers van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
declaraties kunn<strong>en</strong> er kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> geplaatst bij dit selectiecriterium. Immers,<br />
het Vektis-onderzoek zegt ook iets over keuzes die de op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> in het<br />
aflever<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> over de keuzes die medisch specialist<strong>en</strong><br />
mak<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> ander aspect dat hierin meespeelt is dat het Vektisrapport<br />
zich baseert op data van 2007 tot 2009. Vooral <strong>door</strong> de dynamiek die is ontstaan<br />
<strong>door</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van prefer<strong>en</strong>tiebeleid van de zorgverzekeraars<br />
sindsdi<strong>en</strong>, zijn de inzicht<strong>en</strong> uit dat onderzoek waarschijnlijk gedateerd. Tot slot speelt<br />
mogelijk ook e<strong>en</strong> rol dat zorgverzekeraars ook specifiek project<strong>en</strong> <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werking zijn<br />
gestart met ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> die in de periode 2007 tot 2009 relatief weinig g<strong>en</strong>erieke<br />
middel<strong>en</strong> voorschrev<strong>en</strong>. Anno 2012 is dus mogelijk dat <strong>door</strong> deze gerichte aandacht, e<strong>en</strong><br />
deel van de ‘achterblijvers van to<strong>en</strong>’ nu bewuster bezig is met doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
dan de ‘voorlopers van to<strong>en</strong>’.<br />
Dit onderzoek richt zich op cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers. De keuze voor deze<br />
middel<strong>en</strong> is in de eerste plaats ingegev<strong>en</strong> <strong>door</strong> hun voorschrijfvolume. E<strong>en</strong> tweede red<strong>en</strong><br />
is dat voor e<strong>en</strong> belangrijk deel van deze g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> het pat<strong>en</strong>t al <strong>en</strong>ige tijd is<br />
verlop<strong>en</strong>, waar<strong>door</strong> g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> ruim voorhand<strong>en</strong> zijn. Echter, <strong>door</strong>dat g<strong>en</strong>erieke<br />
middel<strong>en</strong> ruim voorhand<strong>en</strong> zijn <strong>en</strong> de ontwikkeling van nieuwe g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> beperkt<br />
is, vorm<strong>en</strong> cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers niet meer de grootste kost<strong>en</strong>post<strong>en</strong> in<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>gebruik. Zeker nu in 2012 ook het pat<strong>en</strong>t op atorvastatine is verlop<strong>en</strong>,<br />
lijkt het er op dat de meeste doelmatigheidswinst in voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong> van deze<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> al wel geboekt is. Stijging van de kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>gebruik is<br />
vooral te verwacht<strong>en</strong> in de gebied<strong>en</strong> waar veel ontwikkeling<strong>en</strong> gaande zijn als de<br />
ontwikkeling van nieuwe typ<strong>en</strong> anti-epileptica, antistollingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> middel<strong>en</strong> in de<br />
behandeling van diabetes.<br />
Met de gekoz<strong>en</strong> kwalitatieve onderzoeksmethode kunn<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de afweging<strong>en</strong><br />
die van invloed zijn op het voorschrijv<strong>en</strong> in kaart word<strong>en</strong> gebracht. Echter, e<strong>en</strong> beperking<br />
is dat deze onderzoeksopzet zich niet le<strong>en</strong>t voor uitsprak<strong>en</strong> over omvang, preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong><br />
het gewicht van deze afweging<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> van deze middel<strong>en</strong>. Zo suggerer<strong>en</strong><br />
de interviews met op<strong>en</strong>bare apothekers bijvoorbeeld dat er regionale verschill<strong>en</strong> bestaan<br />
in de mate waarin medisch specialist<strong>en</strong> recept<strong>en</strong> op medische noodzaak uitschrijv<strong>en</strong>. Daar<br />
46 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
waar dit onderzoek het bestaan van deze regionale verschill<strong>en</strong> signaleert, is kwantitatief<br />
onderzoek nodig om uitsprak<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> do<strong>en</strong> over regionale verschill<strong>en</strong> in het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> op medische noodzaak of het voorschrijv<strong>en</strong> van gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> laatste punt van reflectie betreft de betek<strong>en</strong>is van rec<strong>en</strong>te ontwikkeling<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> van<br />
deze ontwikkeling<strong>en</strong> is het verlop<strong>en</strong> van het pat<strong>en</strong>t op atorvastatine in 2012.<br />
Atorvastatine verteg<strong>en</strong>woordigde e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk deel van de voorschrift<strong>en</strong> voor<br />
gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> in het Vektis-onderzoek. Echter, het zal nu vaak g<strong>en</strong>eriek<br />
afgeleverd word<strong>en</strong>. Voor de statines geldt daarom dat <strong>door</strong> natuurlijk verloop (van<br />
pat<strong>en</strong>t<strong>en</strong>) de doelmatigheid van het voorschrijv<strong>en</strong> op korte termijn zal to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>, maar dat<br />
de rek er verder wel uit is: er wordt al veel g<strong>en</strong>eriek voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> afgeleverd omdat<br />
vrijwel alle statines nu uit pat<strong>en</strong>t zijn. Echter, voor andere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>klass<strong>en</strong> geldt<br />
juist dat rec<strong>en</strong>telijk nieuwe <strong>en</strong> gepat<strong>en</strong>teerde middel<strong>en</strong> op de markt zijn gekom<strong>en</strong>,<br />
waar<strong>door</strong> doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> e<strong>en</strong> uitdaging voor de toekomst vormt. E<strong>en</strong> andere<br />
ontwikkeling betreft het akkoord dat minister Schippers onlangs met de huisarts<strong>en</strong> sloot 4<br />
om in 2013 50 miljo<strong>en</strong> euro te bespar<strong>en</strong> op medicijngebruik <strong>door</strong> doelmatiger<br />
voorschrijv<strong>en</strong> in de eerste lijn. Mogelijk kan e<strong>en</strong> grotere nadruk op het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> in de eerste lijn, de mogelijkhed<strong>en</strong> daarvoor in de tweede lijn juist<br />
beperk<strong>en</strong>. De patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek middel niet verdrag<strong>en</strong> of ermee niet de gew<strong>en</strong>ste<br />
effect<strong>en</strong> bereik<strong>en</strong>, word<strong>en</strong> mogelijk vaker <strong>door</strong>verwez<strong>en</strong> naar de medisch specialist.<br />
4.4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong><br />
Op basis van het onderzoek onder <strong>internist<strong>en</strong></strong>, cardiolog<strong>en</strong>, ziek<strong>en</strong>huisapothekers <strong>en</strong><br />
op<strong>en</strong>baar apothekers kom<strong>en</strong> wij tot de onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> voor verdere acties<br />
om doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong>.<br />
De conclusies van het onderzoek bekrachtig<strong>en</strong> de ‘Leidraad doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong>’. Op basis van de conclusies is e<strong>en</strong> aantal<br />
aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die de doelmatigheid van voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> voor extramuraal gebruik kunn<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> op stofnaam<br />
Conclusie 1: Verschill<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> in de kost<strong>en</strong> van<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van multi-source middel<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> zijn niet toe te schrijv<strong>en</strong> aan het voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stofnaam omdat apothekers deze middel<strong>en</strong> veelal g<strong>en</strong>eriek<br />
aflever<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 1: Bevorder<strong>en</strong> van doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> moet zich niet<br />
uitsluit<strong>en</strong>d richt<strong>en</strong> op het voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam.<br />
Medisch specialist<strong>en</strong>: doelmatig voorschrijv<strong>en</strong><br />
Conclusie 2: De doelmatigheid van voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong><br />
kan verbeterd word<strong>en</strong>.<br />
4 http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/14221/Schippers-sluit-akkoord-met-huisarts<strong>en</strong>.htm<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 47
Aanbeveling 2a: Medisch specialist<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> meer inzicht te verwerv<strong>en</strong> in de<br />
prijz<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. Dit kan bijvoorbeeld met behulp<br />
van de app die onlangs is gelanceerd <strong>door</strong> de Orde van Medisch<br />
Specialist<strong>en</strong>. Met de app zi<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> in één<br />
oogopslag therapeutisch gelijkwaardige alternatiev<strong>en</strong> voor<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de bijbehor<strong>en</strong>de prijz<strong>en</strong>. Het stimuler<strong>en</strong> van<br />
het gebruik van deze app verdi<strong>en</strong>t aanbeveling. Bij voorkeur<br />
word<strong>en</strong> in de toekomst de kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> in het<br />
Elektronisch Voorschrijf Systeem opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zodat de kost<strong>en</strong><br />
inzichtelijk zijn op het mom<strong>en</strong>t van voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 2b: Door spiegelinformatie over voorschrijfgedrag te gebruik<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> meer inzicht krijg<strong>en</strong> in de<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> om doelmatiger voor te schrijv<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t is e<strong>en</strong><br />
web applicatie ontwikkeld op verzoek van de Orde van Medisch<br />
Specialist<strong>en</strong> die elk kwartaal per ziek<strong>en</strong>huis de aflevering toont<br />
van vier g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>groep<strong>en</strong>, ook uitgesplitst naar <strong>en</strong>kele<br />
specialism<strong>en</strong> zoals de interne g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> cardiologie.<br />
Aanbeveling 2c: In de opleiding van medisch specialist<strong>en</strong> kan meer aandacht<br />
kom<strong>en</strong> voor de balans tuss<strong>en</strong> kwaliteit <strong>en</strong> kost<strong>en</strong> van<br />
voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong>: betere voorlichting<br />
Conclusie 3: Patiënt<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> soms zelf om duurdere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zoals<br />
e<strong>en</strong> single-source g<strong>en</strong>eesmiddel. Medisch specialist<strong>en</strong> gaan hier<br />
dan vaak in mee.<br />
Aanbeveling 3: De patiëntvoorlichting over kost<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> kan<br />
beter, bijvoorbeeld <strong>door</strong> aan te gev<strong>en</strong> dat combinatiepreparat<strong>en</strong><br />
vaak duurder zijn dan de afzonderlijke middel<strong>en</strong>. Dit kan zowel<br />
<strong>door</strong> de verschill<strong>en</strong>de zorgverl<strong>en</strong>ers als via zorgverzekeraars of<br />
publiekscampagnes. Betere voorlichting moet voorkom<strong>en</strong> dat<br />
patiënt<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> recept voor e<strong>en</strong> merkmiddel.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: omzetting medicatie<br />
Conclusie 4: De structurele controle van terugzetting van medicatie bij ontslag<br />
kan beter.<br />
Aanbeveling 4: Het mak<strong>en</strong> van intramuraal beleid voor omzetting van medicatie<br />
bij opname <strong>en</strong> ontslag <strong>en</strong> de structurele controle van de<br />
ontslagmedicatie op terugzetting verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> aandacht.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> eerste lijn: communicatie<br />
Conclusie 5: Voor op<strong>en</strong>baar apothekers <strong>en</strong> huisarts<strong>en</strong> is niet altijd duidelijk of<br />
medicatie na ontslag uit het ziek<strong>en</strong>huis bewust is gewijzigd of<br />
terugzetting is verget<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 5: Om de communicatie tuss<strong>en</strong> medisch specialist, huisarts <strong>en</strong><br />
apotheker te verbeter<strong>en</strong> verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling om bewuste<br />
verandering<strong>en</strong> in de medicatie van de patiënt op het<br />
48 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
medicatieoverzicht bij ontslag aan te vink<strong>en</strong>. Op de lange termijn<br />
zou het volg<strong>en</strong> van protocoll<strong>en</strong> bij ontslagmedicatie ertoe moet<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong> dat er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> voor twijfel meer is over de vraag of e<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eesmiddel bewust is gewijzigd.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> eerste lijn: transmurale afsprak<strong>en</strong><br />
Conclusie 6: Voorkeur<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zijn niet altijd hetzelfde voor<br />
huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> medisch specialist<strong>en</strong> waar<strong>door</strong> (zowel gew<strong>en</strong>ste als<br />
ongew<strong>en</strong>ste) substitutie optreedt.<br />
Aanbeveling 6: Het mak<strong>en</strong> van transmurale afsprak<strong>en</strong> waarin verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
de voorkeur<strong>en</strong> in het voorschrijv<strong>en</strong> in de eerste <strong>en</strong> tweede lijn<br />
word<strong>en</strong> geadresseerd, kan gew<strong>en</strong>ste therapeutische substitutie<br />
bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste substitutie voorkom<strong>en</strong>.<br />
Ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> externe partij<strong>en</strong>: assortim<strong>en</strong>t <strong>en</strong> prijz<strong>en</strong><br />
Conclusie 7: Ervaring met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel bevordert het voorschrijv<strong>en</strong><br />
ervan. Het assortim<strong>en</strong>t van de ziek<strong>en</strong>huisapotheek beïnvloedt de<br />
ervaring die de medisch specialist opdoet met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
in het ziek<strong>en</strong>huis. Single-source middel<strong>en</strong> zijn vaak goedkoper<br />
voor e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis <strong>en</strong> zijn daarom op voorraad. Hier<strong>door</strong> do<strong>en</strong><br />
medisch specialist<strong>en</strong> ervaring met deze middel<strong>en</strong> op.<br />
Aanbeveling 7: Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling te strev<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />
financieringsystematiek die zorgt voor vergelijkbare intramurale<br />
<strong>en</strong> extramurale prijz<strong>en</strong>. Zo lang dit nog niet gerealiseerd is,<br />
kunn<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> intern afsprak<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> over<br />
voorkeursmiddel<strong>en</strong> die de ziek<strong>en</strong>huisapotheek vervolg<strong>en</strong>s op<br />
voorraad heeft.<br />
Externe partij<strong>en</strong>: minder g<strong>en</strong>erieke variant<strong>en</strong><br />
Conclusie 8: Zowel medisch specialist<strong>en</strong> als apothekers zi<strong>en</strong> grote bezwar<strong>en</strong><br />
in het grote aantal g<strong>en</strong>eriek beschikbare variant<strong>en</strong> van hetzelfde<br />
middel <strong>en</strong> de daarmee gepaard gaande wisseling<strong>en</strong> die dit<br />
meebr<strong>en</strong>gt voor de medicatie van de patiënt.<br />
Aanbeveling 8: Meer continuïteit in prefer<strong>en</strong>te middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook e<strong>en</strong><br />
best<strong>en</strong>diger aanbod van de g<strong>en</strong>erieke preparat<strong>en</strong> <strong>door</strong> de<br />
op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> is gew<strong>en</strong>st.<br />
Tot slot<br />
Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> beperkt zich niet tot het bevorder<strong>en</strong> van voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stofnaam. Uit het onderzoek is geblek<strong>en</strong> dat vele red<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor<br />
de verschill<strong>en</strong> in voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterolverlagers <strong>en</strong> bloeddrukverlagers voor<br />
extramuraal gebruik <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>. Deze verschill<strong>en</strong> in<br />
voorschrijfgedrag zijn niet alle<strong>en</strong> arts gerelateerd. Voor het bevorder<strong>en</strong> van doelmatig<br />
voorschrijv<strong>en</strong> is de inzet van meerdere partij<strong>en</strong> van belang.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 49
50 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Literatuur<br />
Chauhan D, Mason A, Factors affecting the uptake of new medicines in secondary care – a literature review.<br />
Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2008, 33, 339–348.<br />
Greving JP, D<strong>en</strong>ig P, van der Ve<strong>en</strong> WJ, Beltman FW, Sturk<strong>en</strong>boom MC, Haaijer-Ruskamp FM.<br />
Determinants for the adoption of angiot<strong>en</strong>sin II receptor blockers by g<strong>en</strong>eral practitioners. Soc Sci Med. 2006<br />
Dec;63(11):2890-8.<br />
Jacoby A, Smith M, Eccles M. A qualitative study to explore influ<strong>en</strong>ces on g<strong>en</strong>eral practitioners' decisions to<br />
prescribe new drugs. Br J G<strong>en</strong> Pract. 2003, 53(487), 120-125.<br />
Mason A. New medicines in primary care: a review of influ<strong>en</strong>ces on g<strong>en</strong>eral practitioner prescribing. J Clin<br />
Pharm Ther. 2008 Feb;33(1):1-10.<br />
Orde Medisch Specialist<strong>en</strong> (OMS). Leidraad doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> medisch specialist<strong>en</strong>. OMS, Utrecht, 2011.<br />
Vektis. Ranglijst ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: Inv<strong>en</strong>tarisatie voorschrijfgedrag van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>door</strong><br />
medisch specialist<strong>en</strong> voor extramuraal gebruik. Vektis, Zeist, 2011.<br />
Vervloet M, Brabers AEM, Pisters MF, Van Dijk L. Evaluatie Programma Doelmatigheid CVRM. NIVEL,<br />
Utrecht, 2010.<br />
Vervloet M, Brabers AEM, Pisters MF, Van Dijk L. Evaluatie Programma Doelmatigheid CVRM. NIVEL,<br />
Utrecht, 2010.<br />
Volkers A, De Jong A, De Bakker D, Van Dijk L. Doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van antidepressiva. Utrecht,<br />
NIVEL, 2005.<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 51
52 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Bijlage A<br />
Vrag<strong>en</strong>lijst<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong><br />
Voorjaar 2012<br />
Datum interview:<br />
Tijdstip: van __:__ uur tot __:__ uur<br />
Interviewer:<br />
Nummer internist/cardioloog:<br />
Ziek<strong>en</strong>huis:<br />
NIVEL<br />
Nederlands instituut<br />
voor onderzoek van de<br />
gezondheidszorg<br />
Postbus 1568<br />
3500 BN Utrecht<br />
Telefoon 030 2 729 700<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 53
Leidraad voor de interviewer<br />
1. Voorstell<strong>en</strong>: naam, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg),<br />
doet onderzoek in de gezondheidszorg, eerst in de eerste lijn, maar sinds<br />
1995 gezondheidszorgbreed (geef ev<strong>en</strong>tueel voorbeeld<strong>en</strong> van onderzoek)<br />
2. Onderzoek wordt gedaan op verzoek van Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV)<br />
<strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC).<br />
3. Achtergrond van onderzoek vertell<strong>en</strong>: De Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong> (OMS)<br />
sloot in 2011 e<strong>en</strong> conv<strong>en</strong>ant met het ministerie van VWS <strong>en</strong> Zorgverzekeraars<br />
Nederland om 30 miljo<strong>en</strong> euro per jaar te bespar<strong>en</strong> op de kost<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
in de tweede lijn. Ter ondersteuning hiervan bracht de OMS in 2011 de ‘Leidraad<br />
doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>’ uit (OMS, 2011). Uit e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t<br />
onderzoek van Vektis blijkt dat er grote verschill<strong>en</strong> zijn tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in de<br />
mate van g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>. Het Vektis-rapport gaat niet in op de achtergrond<strong>en</strong><br />
van deze verschill<strong>en</strong>. De Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV) <strong>en</strong> de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC) zijn juist hierin geïnteresseerd <strong>en</strong><br />
wil onderzoek lat<strong>en</strong> do<strong>en</strong> naar het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> de twee groep<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> die zij verteg<strong>en</strong>woordig<strong>en</strong>: de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de cardiolog<strong>en</strong>. Deze<br />
interviews vorm<strong>en</strong> de start van dit traject.<br />
4. Het doel van dit interview is helder te krijg<strong>en</strong> welke keuzes <strong>en</strong> afweging<strong>en</strong><br />
<strong>internist<strong>en</strong></strong>/cardiolog<strong>en</strong> maakt bij het voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterolverlag<strong>en</strong>de<br />
middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> bloeddrukverlag<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong>. Graag will<strong>en</strong> we van u wet<strong>en</strong> welke<br />
afweging<strong>en</strong> u maakt bij het voorschrijv<strong>en</strong> van deze middel<strong>en</strong>. Het is uitdrukkelijk<br />
ge<strong>en</strong> beoordeling van het voorschrijv<strong>en</strong>.<br />
5. Van het interview wordt e<strong>en</strong> opname gemaakt (NB: toestemming vrag<strong>en</strong>!) . De<br />
gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> geanonimiseerd <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verslag van het gesprek wordt ter<br />
autorisatie/goedkeuring toegestuurd. De opname wordt na afloop van het onderzoek<br />
gewist.<br />
6. Ik zal eerst e<strong>en</strong> aantal algem<strong>en</strong>e vrag<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
cholesterolverlagers, <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> aantal algem<strong>en</strong>e vrag<strong>en</strong> over het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van bloeddrukverlagers. Daarna zou ik graag de rec<strong>en</strong>te behandeling<br />
van twee patiënt<strong>en</strong> uit uw praktijk besprek<strong>en</strong>, waarover wij u in de brief al<br />
informeerd<strong>en</strong>.<br />
7. Heeft u de twee patiënt<strong>en</strong> uit uw eig<strong>en</strong> praktijk geselecteerd of kunt u straks 2<br />
patiënt<strong>en</strong> in gedacht<strong>en</strong> nem<strong>en</strong>?<br />
8. Heeft u voorafgaand aan het interview nog vrag<strong>en</strong>?<br />
54 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
A Achtergrondk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
Interviewer: geef aan dat de eerste groep vrag<strong>en</strong> betrekking hebb<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> aantal<br />
achtergrondk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
1. Naam ziek<strong>en</strong>huis:<br />
2. Geslacht internist/cardioloog (aankruis<strong>en</strong> wat van toepassing is):<br />
Man<br />
Vrouw<br />
3. Wat is uw geboortedatum?<br />
_ _-_ _- 19 _ _<br />
4. Vanaf welk jaar b<strong>en</strong>t u werkzaam in dit ziek<strong>en</strong>huis?<br />
Vanaf: .............<br />
5. Hoeveel <strong>internist<strong>en</strong></strong>/cardiolog<strong>en</strong> (inclusief uzelf) werk<strong>en</strong> in uw maatschap <strong>en</strong>/of zijn<br />
in loondi<strong>en</strong>st?<br />
……………..<br />
6. Is uw ziek<strong>en</strong>huis e<strong>en</strong> opleidingsziek<strong>en</strong>huis?<br />
Ja, voor specialisme cardiologie<br />
Ja, voor specialisme interne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
Ja, voor specialism<strong>en</strong> cardiologie <strong>en</strong> interne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
Nee<br />
7. Wordt binn<strong>en</strong> uw ziek<strong>en</strong>huis met e<strong>en</strong> EVS (Elektronisch Voorschrijf Systeem)<br />
gewerkt op de polikliniek?<br />
Ja<br />
Nee -> naar vraag 11<br />
8. Maakt u zelf gebruik van dit EVS bij het poliklinisch voorschrijv<strong>en</strong>?<br />
Ja, altijd<br />
Soms<br />
Nee<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 55
9. Wie mag voorschrift<strong>en</strong> autoriser<strong>en</strong> in het EVS?<br />
Alle<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong>d arts<br />
Andere, namelijk<br />
10. Is er e<strong>en</strong> koppeling van uw systeem met die van op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong>?<br />
Ja<br />
Nee<br />
Weet ik niet<br />
11. Hoeveel wet<strong>en</strong>schappelijke congress<strong>en</strong> bezoekt u gemiddeld op jaarbasis?<br />
……………..<br />
12. Heeft u zitting in e<strong>en</strong> richtlijn- <strong>en</strong>/of formulariumcommissie? Zo ja, welke?<br />
13. In hoeverre werkt u sam<strong>en</strong> met de farmaceutische industrie? En in welke vorm?<br />
(Interviewer: <strong>door</strong>vrag<strong>en</strong> wanneer e<strong>en</strong> aantal van de onderstaande red<strong>en</strong><strong>en</strong> niet<br />
g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong>)<br />
Vorm<strong>en</strong> van sam<strong>en</strong>werking waarop <strong>door</strong>gevraagd wordt:<br />
- gesponsorde nascholing<br />
- g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>onderzoek<br />
- post-marketingonderzoek<strong>en</strong><br />
- zitting hebb<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> adviesraad<br />
- ondersteuning krijg<strong>en</strong> op de poli<br />
- ondersteuning krijg<strong>en</strong> bij het organiser<strong>en</strong> van congres: onderscheid<br />
nationaal/internationaal<br />
- ondersteuning krijg<strong>en</strong> voor het bijwon<strong>en</strong> van congres: onderscheid<br />
nationaal/internationaal<br />
14. Ontvangt u wel e<strong>en</strong>s arts<strong>en</strong>bezoekers?<br />
Zo ja, wanneer ontving u voor de laatste keer e<strong>en</strong> arts<strong>en</strong>bezoeker? Welk middel is<br />
to<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>?<br />
B. Vrag<strong>en</strong> over voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterolverlagers<br />
Interviewer: introduceer de vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> zeg dat verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong> van voorschrijv<strong>en</strong><br />
aan de orde kom<strong>en</strong>: de keuze al dan niet voor te schrijv<strong>en</strong>, keuze voor e<strong>en</strong> type middel <strong>en</strong><br />
de keuze merk/g<strong>en</strong>eriek<br />
1. Wanneer u beslot<strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> statine voor te schrijv<strong>en</strong>, hoe bepaalt u dan welke<br />
statine u voor gaat schrijv<strong>en</strong>? (Interviewer: <strong>door</strong>vrag<strong>en</strong> wanneer e<strong>en</strong> aantal van de<br />
onderstaande red<strong>en</strong><strong>en</strong> niet g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong>)<br />
56 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Aan eind vrag<strong>en</strong>: Is dit anders bij ontslagmedicatie? Zo ja, waarom?<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
- ‘gewoonte’/voorkeursmiddel<br />
- diagnose/ gezondheid van de patiënt<br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> / advies uit EVS (welk: vraag naar landelijk <strong>en</strong> lokaal)<br />
- formularium (welk)<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- vraag patiënt<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO/FTTO<br />
2. Zijn er statines die u niet of nauwelijks voorschrijft?<br />
Zo ja, welke? Waarom schrijft u deze statines niet of nauwelijks voor? (Interviewer:<br />
<strong>door</strong>vrag<strong>en</strong> wanneer e<strong>en</strong> aantal red<strong>en</strong><strong>en</strong> niet g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong>)<br />
Aan eind vrag<strong>en</strong>: Is dit anders bij ontslagmedicatie? Zo ja, waarom?<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
- diagnose/gezondheid van de patiënt<br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> / advies uit EVS (welk: vraag naar landelijk <strong>en</strong><br />
lokaal)<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- invloed patiënt<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO/FTTO<br />
- waarschuwing<strong>en</strong> / dear doctor letters<br />
3. Bestaan er binn<strong>en</strong> uw maatschap gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong><br />
van statines?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn? Zijn zij bind<strong>en</strong>d? Of houdt iedere<strong>en</strong><br />
zich aan e<strong>en</strong> regionale of landelijke richtlijn (<strong>en</strong> zo ja, welke)? Hoe vaak word<strong>en</strong> de<br />
richtlijn<strong>en</strong> geëvalueerd <strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>?<br />
Is er formulariumcommissie?<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 57
4. In hoeverre wordt los van protocoll<strong>en</strong> <strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> met elkaar gesprok<strong>en</strong> over<br />
farmacotherapeutisch beleid of over speciale patiëntgroep<strong>en</strong>?<br />
Waaruit bestaan dergelijke bespreking<strong>en</strong>?<br />
5. Vrag<strong>en</strong> uw patiënt<strong>en</strong> wel e<strong>en</strong>s zelf om e<strong>en</strong> bepaalde statine?<br />
Zo ja, wordt hier dan vaak om één specifieke statine gevraagd? (bijvoorbeeld of<br />
statine die ze reeds lang slikk<strong>en</strong>). Wat is dan <strong>door</strong>gaans uw reactie hierop? (gaat de<br />
arts hier in mee, gaat de arts de discussie met de patiënt aan, of blijft de arts, zonder<br />
discussie, vasthoud<strong>en</strong> aan zijn/haar eig<strong>en</strong> eerste keus?)<br />
6. Wanneer u e<strong>en</strong> statine voorschrijft, schrijft u dan op merknaam voor of op stofnaam?<br />
Kiest u bijvoorbeeld voor simvastatine of zocor, crestor of rosuvastatine?<br />
Merknaam<br />
Stofnaam<br />
Beide<br />
De <strong>en</strong>e keer op stofnaam, de andere keer op merknaam (waar hangt dit vanaf?)<br />
Anders, nl……..<br />
7. Kunt u toelicht<strong>en</strong> waarom u kiest voor voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam/stofnaam op de<br />
polikliniek?<br />
(Vraag hier goed <strong>door</strong>!! Ga eerst in op het antwoord op de vorige vraag (dus als<br />
respond<strong>en</strong>t aangeeft: stofnaam, vraag waarom. Vraag dan naar waarom niet op<br />
merknaam wordt voorgeschrev<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> arts beide doet: vraag wanneer gekoz<strong>en</strong><br />
wordt voor het e<strong>en</strong> <strong>en</strong> wanneer voor het ander)<br />
Aan eind vrag<strong>en</strong>: Is dit anders bij ontslagmedicatie? Zo ja, waarom?<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
Interne invloed<strong>en</strong><br />
- ‘routine’/’gewoonte´ (altijd eerste keus)’<br />
- routine vanuit opleiding/werkzaamhed<strong>en</strong> in vorig ziek<strong>en</strong>huis<br />
- slechte ervaring<strong>en</strong> met bepaalde middel<strong>en</strong><br />
Externe invloed<strong>en</strong><br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> (lokaal vs. nationaal)<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO<br />
- vraag huisarts<br />
- informele/formele gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong>/cardiolog<strong>en</strong> onderling<br />
- afsprak<strong>en</strong> apotheek/ziek<strong>en</strong>huis<br />
- gebruik EVS (geeft het systeem bijv. keuzemogelijkhed<strong>en</strong> bij intyp<strong>en</strong> merk- of stofnaam?)<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>karakteristiek<strong>en</strong><br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
58 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
- patiëntveiligheid (ge<strong>en</strong> wisseling<strong>en</strong> van middel zoals bij g<strong>en</strong>eriek kan, d<strong>en</strong>k aan<br />
prefer<strong>en</strong>tiebeleid<br />
- (meer) vertrouw<strong>en</strong> in ‘merknaam’/marktleider<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- merknaam makkelijker te onthoud<strong>en</strong> dan g<strong>en</strong>erieke naam<br />
- alle<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d met merknaam/ onbek<strong>en</strong>d met g<strong>en</strong>erieke naam<br />
- onwet<strong>en</strong>d welke merknaam bij welke g<strong>en</strong>erieke naam hoort<br />
Patiëntkarakteristiek<strong>en</strong>/invloed van de patiënt<br />
- w<strong>en</strong>s patiënt<br />
- diagnose patiënt-<br />
- overige k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> patiënt (leeftijd, geslacht e.d)<br />
8. U gaf net aan bij voorkeur op merknaam/stofnaam voor te schrijv<strong>en</strong>. Kunt u aangev<strong>en</strong><br />
onder welke omstandighed<strong>en</strong> u besluit hiervan af te wijk<strong>en</strong>? Kunt u hier misschi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele praktijkvoorbeeld<strong>en</strong> van gev<strong>en</strong>?<br />
9. Bestaan er binn<strong>en</strong> uw maatschap gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stof- <strong>en</strong> merknaam van statines?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn of formularium? Zijn zij bind<strong>en</strong>d?<br />
10. Zijn er met apothek<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong> op stof- <strong>en</strong><br />
merknaam van statines?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn of formularium? Zijn zij bind<strong>en</strong>d?<br />
11. Uit e<strong>en</strong> onderzoek van Vektis blijkt dat in uw ziek<strong>en</strong>huis statines relatief veel/weinig<br />
g<strong>en</strong>eriek word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong> (t<strong>en</strong> opzichte van het landelijk gemiddelde)<br />
[specifieke cijfers eig<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis <strong>en</strong> landelijk gemiddelde word<strong>en</strong> getoond]. Heeft<br />
u hier e<strong>en</strong> verklaring voor?<br />
(Vraag hier goed <strong>door</strong> op de factor<strong>en</strong> die eerder g<strong>en</strong>oemd zijn)<br />
C. Vrag<strong>en</strong> over voorschrijv<strong>en</strong> van bloeddrukverlagers<br />
Interviewer: Geef aan dat je nu dezelfde vrag<strong>en</strong> gaat stell<strong>en</strong> over het voorschrijver van<br />
bloeddrukverlagers, maar dat je om herhaling te vermijd<strong>en</strong> vooral geïnteresseerd b<strong>en</strong>t in<br />
hoeverre de afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor<strong>en</strong> hier verschill<strong>en</strong> van de afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor<strong>en</strong> die<br />
van invloed zijn op het voorschrijv<strong>en</strong> van statines<br />
12. Wanneer u beslot<strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> bloeddrukverlager voor te schrijv<strong>en</strong>, hoe bepaalt u dan<br />
welke bloeddrukverlager u voor gaat schrijv<strong>en</strong>?<br />
Interviewer: vraag of de keuze verschilt voor verschill<strong>en</strong>de diagnoses: hartfal<strong>en</strong>,<br />
ischemie (na infarct), hypert<strong>en</strong>sie <strong>en</strong> vraag <strong>door</strong> op onderstaande factor<strong>en</strong><br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 59
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
- ‘gewoonte’/voorkeursmiddel<br />
- diagnose/ gezondheid van de patiënt<br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> / advies uit EVS (welk: vraag naar landelijk <strong>en</strong> lokaal)<br />
- formularium (welk)<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- vraag patiënt<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO/FTTO<br />
13. Zijn er bloeddrukverlagers die u niet of nauwelijks voorschrijft?<br />
Zo ja, welke? Waarom schrijft u deze bloeddrukverlagers niet of nauwelijks voor?<br />
(heeft dit bijvoorbeeld te mak<strong>en</strong> met (gepercipieerde) effect<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of bijwerking<strong>en</strong>?)<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
- diagnose/gezondheid van de patiënt<br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> / advies uit EVS (welk: vraag naar landelijk <strong>en</strong> lokaal)<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- invloed patiënt<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO/FTTO<br />
- waarschuwing<strong>en</strong> / dear doctor letters<br />
14. Bestaan er binn<strong>en</strong> uw maatschap gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong><br />
van bloeddrukverlagers?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn? Zijn zij bind<strong>en</strong>d? Of houdt iedere<strong>en</strong><br />
zich aan e<strong>en</strong> regionale of landelijke richtlijn (<strong>en</strong> zo ja, welke)? Hoe vaak word<strong>en</strong> de<br />
richtlijn<strong>en</strong> geëvalueerd <strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>?<br />
Is er formulariumcommissie?<br />
60 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
15. Vrag<strong>en</strong> uw patiënt<strong>en</strong> wel e<strong>en</strong>s zelf om e<strong>en</strong> bepaalde bloeddrukverlager?<br />
Zo ja, wordt hier dan vaak om één specifieke bloeddrukverlager gevraagd?<br />
(bijvoorbeeld specifieke merknaam/stofnaam of bloeddrukverlager die ze reeds lang<br />
slikk<strong>en</strong>)<br />
16. Wanneer e<strong>en</strong> patiënt om e<strong>en</strong> bepaalde bloeddrukverlager vraagt, wat is dan <strong>door</strong>gaans<br />
uw reactie hierop? (gaat de arts hier in mee, gaat de arts de discussie met de patiënt<br />
aan, of blijft de arts, zonder discussie, vasthoud<strong>en</strong> aan zijn/haar eig<strong>en</strong> eerste keus?)<br />
17. Wanneer u e<strong>en</strong> bloeddrukverlager voorschrijft, schrijft u dan op merknaam voor of op<br />
stofnaam? Bijvoorbeeld kiest u captopril of Capot<strong>en</strong> / metoprolol <strong>en</strong> Seloke<strong>en</strong>?<br />
Merknaam<br />
Stofnaam<br />
Beide<br />
De <strong>en</strong>e keer op stofnaam, de andere keer op merknaam (waar hangt dit vanaf?)<br />
Anders, nl……..<br />
18. Kunt u toelicht<strong>en</strong> waarom u kiest voor voorschrijv<strong>en</strong> op merknaam/stofnaam op de<br />
polikliniek?<br />
(Vraag hier goed <strong>door</strong>!! Ga eerst in op het antwoord op de vorige vraag (dus als<br />
respond<strong>en</strong>t aangeeft: stofnaam, vraag waarom. Vraag dan naar waarom niet op<br />
merknaam wordt voorgeschrev<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> arts beide doet: vraag wanneer gekoz<strong>en</strong><br />
wordt voor het e<strong>en</strong> <strong>en</strong> wanneer voor het ander)<br />
Aan eind vrag<strong>en</strong>: Is dit anders bij ontslagmedicatie? Zo ja, waarom?<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
Interne invloed<strong>en</strong><br />
- ‘routine’/’gewoonte´ (altijd eerste keus)’<br />
- routine vanuit opleiding/werkzaamhed<strong>en</strong> in vorig ziek<strong>en</strong>huis<br />
- slechte ervaring<strong>en</strong> met bepaalde middel<strong>en</strong><br />
Externe invloed<strong>en</strong><br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> (lokaal vs. nationaal)<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO<br />
- vraag huisarts<br />
- informele/formele gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong>/cardiolog<strong>en</strong> onderling<br />
- afsprak<strong>en</strong> apotheek/ziek<strong>en</strong>huis<br />
- gebruik EVS (geeft het systeem bijv. keuzemogelijkhed<strong>en</strong> bij intyp<strong>en</strong> merk- of stofnaam?)<br />
G<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>karakteristiek<strong>en</strong><br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- patiëntveiligheid (ge<strong>en</strong> wisseling<strong>en</strong> van middel zoals bij g<strong>en</strong>eriek kan, d<strong>en</strong>k aan<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 61
prefer<strong>en</strong>tiebeleid<br />
- (meer) vertrouw<strong>en</strong> in ‘merknaam’/marktleider<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- merknaam makkelijker te onthoud<strong>en</strong> dan g<strong>en</strong>erieke naam<br />
- alle<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d met merknaam/ onbek<strong>en</strong>d met g<strong>en</strong>erieke naam<br />
- onwet<strong>en</strong>d welke merknaam bij welke g<strong>en</strong>erieke naam hoort<br />
Patiëntkarakteristiek<strong>en</strong>/invloed van de patiënt<br />
- w<strong>en</strong>s patiënt<br />
- diagnose patiënt-<br />
- overige k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> patiënt (leeftijd, geslacht e.d)<br />
19. U gaf net aan bij voorkeur op merknaam/stofnaam voor te schrijv<strong>en</strong>. Kunt u aangev<strong>en</strong><br />
onder welke omstandighed<strong>en</strong> u besluit hiervan af te wijk<strong>en</strong>? Kunt u hier misschi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele praktijkvoorbeeld<strong>en</strong> van gev<strong>en</strong>?<br />
20. Bestaan er binn<strong>en</strong> uw maatschap gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong> op<br />
stof- <strong>en</strong> merknaam van bloeddrukverlagers?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn of formularium? Zijn zij bind<strong>en</strong>d?<br />
21. Zijn er met apothek<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> over het voorschrijv<strong>en</strong> op stof- <strong>en</strong> merknaam van<br />
bloeddrukverlagers?<br />
Zo ja, welke gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of afsprak<strong>en</strong> zijn dit? Zijn deze formeel vastgelegd<br />
bijvoorbeeld vastgelegd in e<strong>en</strong> locale richtlijn of formularium? Zijn zij bind<strong>en</strong>d?<br />
22. Uit e<strong>en</strong> onderzoek van Vektis blijkt dat in uw ziek<strong>en</strong>huis bloeddrukverlagers relatief<br />
veel/weinig g<strong>en</strong>eriek word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong> (t<strong>en</strong> opzichte van het landelijk<br />
gemiddelde). Heeft u hier e<strong>en</strong> verklaring voor? (Vraag hier goed <strong>door</strong> op de factor<strong>en</strong><br />
die eerder g<strong>en</strong>oemd zijn)<br />
* Heeft u nog aanvull<strong>en</strong>de opmerking<strong>en</strong> of heeft u iets gemist in dit interview?<br />
Einde interview<br />
62 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Bijlage B<br />
Vrag<strong>en</strong>lijst voor ziek<strong>en</strong>huisapothekers<br />
i.h.k.v. onderzoek<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
cardiolog<strong>en</strong><br />
Voorjaar 2012<br />
Datum interview:<br />
Tijdstip: van __:__ uur tot __:__ uur<br />
Interviewer:<br />
Nummer:<br />
Ziek<strong>en</strong>huis:<br />
NIVEL<br />
Nederlands instituut<br />
voor onderzoek van de<br />
gezondheidszorg<br />
Postbus 1568<br />
3500 BN Utrecht<br />
Telefoon 030 2 729 700<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 63
Leidraad voor de interviewer<br />
9. Voorstell<strong>en</strong>: naam, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg),<br />
doet onderzoek in de gezondheidszorg, eerst in de eerste lijn, maar sinds<br />
1995 gezondheidszorgbreed (geef ev<strong>en</strong>tueel voorbeeld<strong>en</strong> van onderzoek)<br />
10. Onderzoek wordt gedaan op verzoek van Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV)<br />
<strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC).<br />
11. Achtergrond van onderzoek vertell<strong>en</strong>: De Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong> (OMS)<br />
sloot in 2011 e<strong>en</strong> conv<strong>en</strong>ant met het ministerie van VWS <strong>en</strong> Zorgverzekeraars<br />
Nederland om 30 miljo<strong>en</strong> euro per jaar te bespar<strong>en</strong> op de kost<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
in de tweede lijn. Ter ondersteuning hiervan bracht de OMS in 2011 de ‘Leidraad<br />
doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>’ uit (OMS, 2011). Uit e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t<br />
onderzoek van Vektis blijkt dat er grote verschill<strong>en</strong> zijn tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in de<br />
mate van g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>. Het Vektis-rapport gaat niet in op de achtergrond<strong>en</strong><br />
van deze verschill<strong>en</strong>. De Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV) <strong>en</strong> de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC) zijn juist hierin geïnteresseerd <strong>en</strong><br />
wil onderzoek lat<strong>en</strong> do<strong>en</strong> naar het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> de twee groep<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> die zij verteg<strong>en</strong>woordig<strong>en</strong>: de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de cardiolog<strong>en</strong>. Deze<br />
interviews vorm<strong>en</strong> de start van dit traject.<br />
12. Het doel van dit interview is helder te krijg<strong>en</strong> hoe apothekers / beleidsmedewerkers<br />
aankijk<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> deze groep<strong>en</strong> specialist<strong>en</strong>.<br />
13. Van het interview wordt e<strong>en</strong> opname gemaakt (NB: toestemming vrag<strong>en</strong>!) . De<br />
gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> geanonimiseerd <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verslag van het gesprek wordt ter<br />
autorisatie/goedkeuring toegestuurd. De opname wordt na afloop van het onderzoek<br />
gewist.<br />
14. Heeft u voorafgaand aan het interview nog vrag<strong>en</strong>?<br />
64 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
APOTHEKERS<br />
Algeme<strong>en</strong><br />
15. Naam ziek<strong>en</strong>huis:<br />
16. Geslacht apotheker (aankruis<strong>en</strong> wat van toepassing is):<br />
Man<br />
Vrouw<br />
17. Wat is uw geboortedatum?<br />
_ _-_ _- 19 _ _<br />
18. Vanaf welk jaar b<strong>en</strong>t u werkzaam in dit ziek<strong>en</strong>huis?<br />
Vanaf: .............<br />
5. Wordt binn<strong>en</strong> uw ziek<strong>en</strong>huis met e<strong>en</strong> EVS (Elektronisch Voorschrijf Systeem)<br />
gewerkt op de polikliniek?<br />
Ja<br />
Nee -> naar vraag 11<br />
Zo ja, met welk systeem?<br />
…………<br />
6. Wie heeft het EVS ingericht?<br />
Wie vult het?<br />
Mag alle<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eriek word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong> in het EVS?<br />
7. Wie mag voorschrift<strong>en</strong> autoriser<strong>en</strong> in het EVS?<br />
Alle<strong>en</strong> voorschrijv<strong>en</strong>d arts<br />
Andere, namelijk<br />
8. Is er e<strong>en</strong> koppeling van uw systeem met die van op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong>?<br />
Ja<br />
Nee<br />
Weet ik niet<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 65
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong><br />
1) Apothekers<br />
- D<strong>en</strong>kt u dat er <strong>door</strong> de cardiolog<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> in uw ziek<strong>en</strong>huis relatief veel of<br />
juist relatief weinig op merknaam wordt voorgeschrev<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met andere<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>?<br />
- Welke factor<strong>en</strong> zijn wat u betreft van invloed op de keuze tuss<strong>en</strong> merk of<br />
g<strong>en</strong>erieke substitutie in het poliklinisch of bij ontslag voorschrijv<strong>en</strong> van statines<br />
<strong>en</strong> bloeddrukverlagers?<br />
Factor<strong>en</strong> die mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>:<br />
- ‘gewoonte’/voorkeursmiddel<br />
- diagnose/ gezondheid van de patiënt<br />
- effectiviteit van de behandeling<br />
- bijwerking<strong>en</strong><br />
- beroepsrichtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> protocoll<strong>en</strong> / advies uit EVS (welk: vraag naar landelijk <strong>en</strong><br />
lokaal)<br />
- formularium (welk)<br />
- prijs g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- vergoeding g<strong>en</strong>eesmiddel<br />
- druk farmaceutische industrie<br />
- druk verzekeraars<br />
- vraag patiënt<br />
- adviez<strong>en</strong> FTO/FTTO<br />
- Wat zijn hierin de belangrijkste verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> statines <strong>en</strong> bloeddruk<br />
verlagers?<br />
- Zijn afsprak<strong>en</strong> gemaakt binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis over voorschrijv<strong>en</strong> op stof-<br />
/merknaam. Staat dit in het formularium? Staat in het EVS? Speelt de inrichting<br />
van het EVS e<strong>en</strong> rol. Zo ja, welke? Wie war<strong>en</strong> erbij betrokk<strong>en</strong> (welke<br />
zorgverl<strong>en</strong>ers)?<br />
- Vrag<strong>en</strong> voorschrijvers wel e<strong>en</strong>s om advies over wat voor te schrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> dan of<br />
over g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>. Hoeveel contact is er tuss<strong>en</strong> de apotheek <strong>en</strong> de<br />
specialist<strong>en</strong>, of er bijvoorbeeld bije<strong>en</strong>komst<strong>en</strong> zijn waar farmacotherapiebeleid<br />
besprok<strong>en</strong> wordt / terugkoppeling<br />
- Uit eerdere interviews begreep ik van <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>… in hoeverre<br />
herk<strong>en</strong>t u dit?:<br />
1. voorschrijv<strong>en</strong> op stofnaam, maar apotheek kan besluit<strong>en</strong> om toch merk te<br />
gev<strong>en</strong> ipv g<strong>en</strong>eriek // 3-1 middel<strong>en</strong> toch los te gev<strong>en</strong>?<br />
66 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
2. Er ook gesprok<strong>en</strong> werd over ‘slechte’ g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong>. Ook werking<br />
verschil (afwijking van 10% in werkzame stof toegestaan) + risico op<br />
bijwerking<strong>en</strong> <strong>door</strong> over/onderdosering groter.<br />
3. pot<strong>en</strong>tere middel<strong>en</strong> in lagere dosering hebb<strong>en</strong> minder bijwerking<strong>en</strong> dan<br />
zwakkere middel<strong>en</strong> in hogere dosering<br />
4. Wisseling van fabrikant van de g<strong>en</strong>eriek middel<strong>en</strong> kan therapietrouw<br />
negatief beïnvloed<strong>en</strong><br />
5. te veel stur<strong>en</strong> op g<strong>en</strong>eriek in beleid van apotheek, wordt gezi<strong>en</strong> als<br />
kost<strong>en</strong>gestuurd <strong>en</strong> laat te weinig ruimte aan afweging arts in keuze middel?<br />
- Zijn er (daarnaast) regionale afsprak<strong>en</strong> gemaakt over voorschrijv<strong>en</strong> op stof-<br />
/merknaam? Zo ja, welke? Wie war<strong>en</strong> erbij betrokk<strong>en</strong>?<br />
- Bestaan er afsprak<strong>en</strong> met de farmaceutische industrie?<br />
- Hoe is het prefer<strong>en</strong>tiebeleid of afsprak<strong>en</strong> met zorgverzekeraars van invloed?<br />
Sprek<strong>en</strong> de zorgverzekeraars hier u wel e<strong>en</strong>s op aan? Stur<strong>en</strong> zorgverzekeraars<br />
actief? Is er terugkoppeling op g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>?<br />
- Is de voorkeur van de patiënt in de voorgeschrev<strong>en</strong> medicatie van invloed?<br />
- Omzett<strong>en</strong>- Wie let op terugzett<strong>en</strong> bij ontslag? Is er bijvoorbeeld e<strong>en</strong> Apotheek<br />
Service Punt of e<strong>en</strong> transmuraal apotheker die zich hiermee bezig houdt? Let<br />
deze dan ook op g<strong>en</strong>eriek versus merk? // vaak gezegd zijn ook kost<strong>en</strong> aan<br />
verbond<strong>en</strong>: nieuwe balans zoek<strong>en</strong>, bijwerking<strong>en</strong> meer polibezoek<strong>en</strong> e.d.<br />
Einde interview<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 67
68 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
Bijlage C<br />
Vrag<strong>en</strong>lijst voor Op<strong>en</strong>baar apothekers<br />
i.h.k.v. onderzoek “<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>”<br />
Voorjaar 2012<br />
Datum interview:<br />
Tijdstip: van __:__ uur tot __:__ uur<br />
Interviewer:<br />
Nummer apotheker 1 e lijn:<br />
KNMP-district/ Stad:<br />
NIVEL<br />
Nederlands instituut<br />
voor onderzoek van de<br />
gezondheidszorg<br />
Postbus 1568<br />
3500 BN Utrecht<br />
Telefoon 030 2 729 700<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 69
Leidraad voor de interviewer<br />
15. Voorstell<strong>en</strong>: naam, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg),<br />
doet onderzoek in de gezondheidszorg, eerst in de eerste lijn, maar sinds<br />
1995 gezondheidszorgbreed (geef ev<strong>en</strong>tueel voorbeeld<strong>en</strong> van onderzoek)<br />
16. Onderzoek wordt gedaan op verzoek van Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV)<br />
<strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC).<br />
17. Achtergrond van onderzoek vertell<strong>en</strong>: De Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong> (OMS)<br />
sloot in 2011 e<strong>en</strong> conv<strong>en</strong>ant met het ministerie van VWS <strong>en</strong> Zorgverzekeraars<br />
Nederland om 30 miljo<strong>en</strong> euro per jaar te bespar<strong>en</strong> op de kost<strong>en</strong> voor g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
in de tweede lijn. Ter ondersteuning hiervan bracht de OMS in 2011 de ‘Leidraad<br />
doelmatig voorschrijv<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>’ uit (OMS, 2011). Uit e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t<br />
onderzoek van Vektis blijkt dat er grote verschill<strong>en</strong> zijn tuss<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in de<br />
mate van g<strong>en</strong>eriek voorschrijv<strong>en</strong>. Het Vektis-rapport gaat niet in op de achtergrond<strong>en</strong><br />
van deze verschill<strong>en</strong>. De Nederlandse Internist<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NIV) <strong>en</strong> de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Voor Cardiologie (NVVC) zijn juist hierin geïnteresseerd <strong>en</strong><br />
wil onderzoek lat<strong>en</strong> do<strong>en</strong> naar het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> de twee groep<strong>en</strong> medisch<br />
specialist<strong>en</strong> die zij verteg<strong>en</strong>woordig<strong>en</strong>: de <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de cardiolog<strong>en</strong>. Deze<br />
interviews vorm<strong>en</strong> de start van dit traject.<br />
18. Het doel van dit interview is helder te krijg<strong>en</strong> hoe op<strong>en</strong>baar apothekers aankijk<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> het voorschrijv<strong>en</strong> <strong>door</strong> deze groep<strong>en</strong> specialist<strong>en</strong> <strong>en</strong> met name om de relatie<br />
voorschrijv<strong>en</strong> - aflever<strong>en</strong>.<br />
19. Van het interview wordt e<strong>en</strong> opname gemaakt (NB: toestemming vrag<strong>en</strong>!) . De<br />
gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> geanonimiseerd <strong>en</strong> verwijzing<strong>en</strong> naar het interview in de rapportage<br />
word<strong>en</strong> ter goedkeuring voorgelegd. De opname wordt na afloop van het onderzoek<br />
gewist.<br />
20. Heeft u voorafgaand aan het interview nog vrag<strong>en</strong>?<br />
70 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
APOTHEKERS<br />
Algeme<strong>en</strong><br />
19. Naam apotheek:<br />
20. Geslacht apotheker (aankruis<strong>en</strong> wat van toepassing is):<br />
Man<br />
Vrouw<br />
21. Wat is uw geboortedatum?<br />
_ _-_ _- 19 _ _<br />
22. Vanaf welk jaar b<strong>en</strong>t u werkzaam in deze apotheek?<br />
Vanaf: .............<br />
5. Is er e<strong>en</strong> koppeling tuss<strong>en</strong> uw ICT-systeem <strong>en</strong> de system<strong>en</strong> van ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> in de<br />
regio?<br />
Ja<br />
Nee<br />
Weet ik niet<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 71
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong><br />
1) Aflever<strong>en</strong> in de 1 e lijn<br />
- Wanneer e<strong>en</strong> medisch specialist op merknaam voorschrijft, levert u dan altijd e<strong>en</strong><br />
spécialité af? Indi<strong>en</strong> niet: wanneer levert u ge<strong>en</strong> specialité af? Waarom is dat?<br />
‐ Wanneer e<strong>en</strong> medisch specialist op stofnaam voorschrijft, hoe beslist u dan welk<br />
g<strong>en</strong>eriek middel u aflevert?<br />
- En onder welke omstandighed<strong>en</strong> wordt bij e<strong>en</strong> recept op stofnaam spécialité<br />
afgeleverd? (goede contract<strong>en</strong> afgeslot<strong>en</strong>) (invloed van prefer<strong>en</strong>tiebeleid + vb<br />
bloeddruk verlagers, combinatiemiddel<strong>en</strong> die los word<strong>en</strong> afgeleverd)<br />
‐ Speelt de voorkeur van de patiënt e<strong>en</strong> rol in de medicatie die wordt afgeleverd?<br />
Moet<strong>en</strong> zij bijbetal<strong>en</strong> voor bepaalde middel<strong>en</strong>?<br />
6. E<strong>en</strong> deel van de medisch specialist<strong>en</strong> die wij tot nu toe sprak<strong>en</strong> war<strong>en</strong> van<br />
m<strong>en</strong>ing dat de apotheek relatief veel discretionaire vrijheid in het bepal<strong>en</strong> van<br />
het middel dat uiteindelijk wordt meegegev<strong>en</strong> aan de patiënt. In hoeverre<br />
kunt u zich in dit beeld vind<strong>en</strong>?<br />
7. In ons onderzoek kwam<strong>en</strong> 2 vorm<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>erieke substitutie in de 1 e lijn ter<br />
sprake, namelijk: Directe g<strong>en</strong>erieke substitutie: Respectievelijk: Zocor <br />
simvastatine<br />
In hoeverre spel<strong>en</strong> deze vorm<strong>en</strong> wat u betreft e<strong>en</strong> rol? Kunt u dit toelicht<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> aantal voorbeeld<strong>en</strong><br />
Transmurale afsprak<strong>en</strong> <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werking<br />
- In hoeverre zijn er transmurale overlegg<strong>en</strong> of afsprak<strong>en</strong> met de 2 e lijn over<br />
substititutie?<br />
o Welke partij<strong>en</strong> zijn hierbij betrokk<strong>en</strong>?<br />
o Waar zijn afsprak<strong>en</strong> over gemaakt? (omzett<strong>en</strong> van merk naar g<strong>en</strong>eriek,<br />
standaardmiddel opnem<strong>en</strong> in richtlijn<strong>en</strong> van het ziek<strong>en</strong>huis, terugzett<strong>en</strong><br />
op oude medicatie na ontslag, medicatiebewaking)<br />
o Wat voor invloed hebb<strong>en</strong> deze afsprak<strong>en</strong> op het voorschrijv<strong>en</strong>? In<br />
hoeverre word<strong>en</strong> ze gevolgd?<br />
- In hoeverre wordt er sam<strong>en</strong>gewerkt tuss<strong>en</strong> op<strong>en</strong>bare apothek<strong>en</strong> <strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>?<br />
Op welke onderwerp<strong>en</strong>?<br />
- Welke knelpunt<strong>en</strong> bestaan er – wat u betreft - op het gebied van doelmatig<br />
voorschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aflever<strong>en</strong> in de ket<strong>en</strong>?<br />
8. Ook over gesprok<strong>en</strong>: Afgeleide (farmacotherapeutische) g<strong>en</strong>erieke substitutie<br />
lipitor simvastatine – speelt dit wat u betreft e<strong>en</strong> rol?<br />
72 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012
2) <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> in de 2 e lijn:<br />
- Kunt u e<strong>en</strong> inschatting gev<strong>en</strong> van de ratio tuss<strong>en</strong> merknaam-stofnaam<br />
voorschrift<strong>en</strong> bij medisch specialist<strong>en</strong> die u ziet in uw apotheek? (met name van<br />
<strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>?)<br />
- In hoeverre herk<strong>en</strong>t u hierin patron<strong>en</strong>? Bijvoorbeeld bepaalde typ<strong>en</strong> of groep<strong>en</strong><br />
middel<strong>en</strong> die vaker op merknaam word<strong>en</strong> voorgeschrev<strong>en</strong>; ontwikkeling<strong>en</strong> over<br />
tijd<br />
- In hoeverre ziet u verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> voorschrift<strong>en</strong> vanuit de verschill<strong>en</strong>de<br />
medisch specialist<strong>en</strong>? / verschill<strong>en</strong>de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
- Welke factor<strong>en</strong> zijn volg<strong>en</strong>s u mogelijk van invloed op deze keuze (bij het<br />
voorschrijv<strong>en</strong> van cholesterol- <strong>en</strong> bloeddrukverlagers in de 2 e lijn)?<br />
- Sommige ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> simvastatine als standaardmiddel, andere<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> atorvastatine. In hoeverre heeft u begrip voor de keuze van<br />
atorvastatine als standaardmiddel in plaats van het in de NHG/CBO richtlijn<br />
aanbevol<strong>en</strong> simvastatine? (ook: niet altijd start<strong>en</strong> met simva – specifieke<br />
patiënt<strong>en</strong> groep<strong>en</strong> / onvoldo<strong>en</strong>de pot<strong>en</strong>tie / meer bijwerking<strong>en</strong>)<br />
- Bij het voorschrijv<strong>en</strong> van sommige middel<strong>en</strong> (single-source bloeddruk- <strong>en</strong><br />
cholesterolverlagers waar nog e<strong>en</strong> pat<strong>en</strong>t op rust) moet<strong>en</strong> de medisch specialist<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> machtigingsformulier/verklaring invull<strong>en</strong> voor vergoeding <strong>door</strong> de<br />
zorgverzekeraar? Welke effect<strong>en</strong> heeft dit volg<strong>en</strong>s meegebracht <strong>en</strong> voor wie?<br />
(bijv. op<strong>en</strong>bare apotheek, patiënt, specialist)<br />
Invloed van zorgverzekeraars op het aflever<strong>en</strong> in de 1 e lijn<br />
- In hoeverre b<strong>en</strong>t u het e<strong>en</strong>s met de stelling dat de invloed van verzekeraars groter<br />
is in de 1 e lijn dan in de 2 e lijn. Kunt u dit toelicht<strong>en</strong>?<br />
- Invloed verschilt per zorgverzekeraar. Wie is de dominante zorgverzekeraar hier<br />
in de regio <strong>en</strong> hoe zijn uw ervaring<strong>en</strong> met deze verzekeraar?<br />
- Kunt u toelicht<strong>en</strong> op welke wijz<strong>en</strong> de zorgverzekeraars invloed uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> op het<br />
aflever<strong>en</strong> <strong>door</strong> de op<strong>en</strong>bare apotheek?<br />
- In hoeverre verschilt dit naar uw idee van de invloed die de zorgverzekeraars<br />
uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> op huisarts<strong>en</strong> voor wat aangaat doelmatig voorschrijv<strong>en</strong>?<br />
- Vele wisseling<strong>en</strong> in fabrikant<strong>en</strong> van de g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> werd vaak g<strong>en</strong>oemd<br />
als problematisch aspect van het prefer<strong>en</strong>tie beleid van de individuele<br />
zorgverzekeraars (m.b.t. therapietrouw, goed g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> gebruik, maar ook<br />
twijfels of kwaliteit of werkzaamheid van g<strong>en</strong>erieke middel<strong>en</strong> van<br />
verschill<strong>en</strong>de/buit<strong>en</strong>landse fabrikant<strong>en</strong>) In hoeverre onderschrijft u dit?<br />
<strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012 73
Farmaceutische industrie<br />
- Ziek<strong>en</strong>huis apotheek kan vaak goedkoop spécialité inkop<strong>en</strong>. Kan e<strong>en</strong> op<strong>en</strong>bare<br />
apotheek ook goede contract<strong>en</strong> sluit<strong>en</strong> voor bepaalde spécialité middel<strong>en</strong>? (werd<br />
gesuggereerd <strong>door</strong> e<strong>en</strong> aantal specialist<strong>en</strong>)? Speelt dit in uw regio?<br />
- Spel<strong>en</strong> arts<strong>en</strong>bezoekers e<strong>en</strong> rol? / g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>onderzoek?<br />
Tot slot:<br />
- Wat zijn volg<strong>en</strong>s u belangrijke ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van doelmatig<br />
voorschrijv<strong>en</strong>? Hoe staat u daar teg<strong>en</strong>over? (ook positieve / negatieve effect<strong>en</strong>?)<br />
74 <strong>Voorschrijv<strong>en</strong></strong> <strong>door</strong> <strong>internist<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> cardiolog<strong>en</strong>, NIVEL 2012