AWBZ-Kompas - GGZ Nederland

AWBZ-Kompas
In dit document treft u de tekst aan van het 'AWBZ Kompas' zoals te vinden op de CVZ-website
(exclusief de RZA-uitspraken).
Kijk voor actuele informatie altijd op www.cvz.nl > AWBZ Kompas
oktober 2008

Wijzigingen ten opzichte van het vorige document
Rubriek Onderdeel
Beleidsvoornemens Korte termijn maatregelen
Verblijf en behandeling Inhoud
Verpleegartikelen Bijzonderheden
Grondslag psychosociaal probleem
Activerende begeleiding Afbakening met andere afspraken en
Voorliggende voorzieningen Wsw
voorzieningen
Voorliggende voorzieningen Afbakening Zvw-AWBZ
Voorliggende voorzieningen Afbakening in de geestelijke gezondheidszorg
(GGZ)
Uitvoeringsstructuur Eigen bijdrage
Voorliggende voorzieningen Zvw
© CVZ 2

Inhoudsopgave
Over het kompas 6
Hoe vind ik mijn weg in het AWBZ-Kompas?
Totstandkoming
Algemeen 9
Functiegerichte aanspraken
De 80/20 regel
Grondslagen
Voorliggende voorzieningen
Gebruikelijke zorg
Doelmatige zorgverlening
Directe/indirecte zorg
Cliëntgebonden zorg en overhead
Overbruggingszorg
Leveringsvoorwaarden
AWBZ-zorg in het buitenland
Cliëntenraad
Grondslagen 26
Somatische aandoening of beperking
Psychogeriatrische aandoening of beperking
Psychiatrische aandoening of beperking
Verstandelijke handicap
Lichamelijke handicap
Zintuiglijke handicap
Psychosociaal probleem
Voorliggende voorzieningen 34
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Samenloop Zvw en AWBZ
Afbakening Zvw en AWBZ-functies behandeling en activerende begeleiding
Verpleging in de AWBZ en de Zvw
Aanvullende verzekering
Onderwijswetgeving
Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia)
Wet sociale werkvoorziening
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Wet op de jeugdzorg
Wet arbeid en zorg
Justitie
ADL-clusters (waaronder Focuswoningen)
Kortdurende ondersteuning door MEE-organisaties
Afbakening in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Gebruikelijke voorzieningen 57
Gebruikelijke zorg
Mantelzorg
Respijtzorg
Behandeling 64
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Activerende begeleiding 71
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
© CVZ 3

Ondersteunende begeleiding 77
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Verpleging 84
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Persoonlijke verzorging 91
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Verblijf 97
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Volledig pakket thuis 110
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Voortgezet verblijf 115
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Verblijf en behandeling 119
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Vervoer 129
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Verpleegartikelen 135
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Doventolkzorg 141
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
© CVZ 4

Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Prenatale zorg 146
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bijzonderheden
Stofwisselingsziekten 151
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Bijzonderheden
Vaccinaties 155
De wettelijke aanspraak
Het doel van de aanspraak
Inhoud van de aanspraak
Bijzonderheden
Historische achtergrond 160
1968: invoering van de AWBZ
Structuurnota Gezo ndheidszorg
Commissie Dekker: "Bereidheid tot veranderen" (1987)
Kabinet Kok; geen basisverzekering maar zorg op maat en samenhang in de langdurige zorg
2003: modernisering van de AWBZ
Wet maatschappelijke ondersteuning
Beleidsvoornemens 167
Korte termijn maatregeeng
Langere termijn maatregelen
Uitvoeringsstructuur 169
Functiegerichte aanspraken
Indicatiestelling
Zorgkantoor en zorginkoop
Zorgbemiddeling
Zorglevering
Bekostiging en verantwoording
Fondsbeheer en toezicht
AWBZ-brede zorgregistratie (AZR)
Eigen bijdragen
Vrijwillige bewonersbijdrage voor extra diensten
Zorg in natura en restitutie
Lijst met afkortingen 182
© CVZ 5

Over het kompas
Wat is het doel van het AWBZ-Kompas?
Met het AWBZ-Kompas wil het CVZ uitleggen wat de aard en omvang van de aanspraken op grond
van de AWBZ is. Daarvoor is het nodig iets te vertellen over de manier waarop de AWBZ in elkaar
zit en hoe de wettelijke aanspraken zich verhouden tot andere wettelijke regelingen en andere
zorgvormen. Het AWBZ-Kompas beschrijft die onderwerpen voor zover ze van belang zijn om de
wettelijke aanspraken te verduidelijken.
Voortschrijdend inzicht, verkregen door de behandeling van indicatiegeschillen, rechterlijke
uitspraken, beantwoording van vragen uit het veld en dergelijke leidt ertoe dat veel scherpere en
duidelijkere beschrijvingen van de aanspraken mogelijk zijn. Dat neemt niet weg dat op bepaalde
punten nog meer inzicht noodzakelijk is en het Kompas nog niet de duidelijkheid kan geven die
het veld wenst. Het CVZ zal nieuwe inzichten direct in het Kompas verwerken, zodat het steeds
een actueel overzicht van de aanspraken is.
Voor wie is het AWBZ-Kompas bedoeld?
Het document richt zich vooral op diegenen die zich beroepsmatig met de aard en omvang van de
verzekerde AWBZ-aanspraken bezighouden, zoals verzekeraars, zorgkantoren, indicatiestellers,
hulpverleners als wijkverpleegkundigen en huisartsen, management en beleidsmedewerkers van
zorgaanbieders, brancheorganisaties en belangenverenigingen van verzekerden.
Ook is het bedoeld om de wettelijke aanspraken te verhelderen voor degenen die op andere
beleidsterreinen zorgverlening organiseren of leveren, zodat afstemming tussen beleidsterreinen
beter mogelijk is.
Voor het bredere publiek brengt het CVZ aparte brochures uit. De geïnteresseerde burger kan
natuurlijk ook gebruik maken van de beschikbare kennis in het AWBZ-Kompas.
Op de website staan de verschillende brochures. Ook kunt u daar de adviezen vinden die het CVZ
in indicatiegeschillen heeft uitgebracht. De meeste daarvan staan ook in de uitgave Rechtspraak
Zorgverzekeringen (RZA) [Uitgave van Kluwer].
Wat is de status van het AWBZ-kompas?
Het AWBZ-Kompas is een voorlichtingsdocument. Het vervangt de “Gids voor uitleg in de praktijk”
die het CVZ in 2004 uitbracht. CVZ streeft ernaar de tekst van dit kompas altijd zoveel mogelijk
actueel te houden. Wijzigingen in de regelgeving, rechterlijke uitspraken of voortschrijdend inzicht
kunnen ertoe leiden dat het kompas moet worden aangepast. Hoewel bij het verzamelen en
verwerken van de gegevens de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan het CVZ geen enkele
aansprakelijkheid aanvaarden voor fouten en overige onjuistheden.
© CVZ 6

Hoe vind ik mijn weg in het AWBZ-Kompas?
Het AWBZ-Kompas is opgebouwd rond een vijftal categorieën met informatie:
• Over het kompas
• Algemene thema’s
• Functies
• Overige aanspraken
• Achtergronden
Op de homepage van het kompas treft u deze categorieën aan, alsmede de rubrieken die tot die
categorieën worden gerekend.
Verwijzingen en onderbouwing
Sommige informatie is van belang bij meer onderwerpen. Om doublures in de tekst te voorkomen
zijn zoveel mogelijk verwijzingen aangebracht. Soms is ook gebruik gemaakt van verwijzingen
naar informatie elders. Daarnaast zijn veel standpunten in de tekst onderbouwd door
samenvattingen van uitspraken van de Commissie Verzekerings- en Indicatiegeschillen van het
CVZ of van rechterlijke instanties. Deze onderbouwingen zijn in de tekst opgenomen als
bijvoorbeeld RZA 2007, 123.
Zoekstrategie
Bij het aanklikken van het AWBZ-Kompas in de navigatiebalk links klapt het AWBZ-Kompas open en
worden alle onderwerpen binnen het AWBZ-Kompas op het eerste niveau getoond. Dezelfde kopjes
worden tegelijkertijd op het resultatenscherm in het midden getoond, gerubriceerd in de vijf
categorieën informatie (zie Opbouw hierboven). Kopjes die rood zijn zijn aanklikbaar.
U kunt navigeren via de rode kopjes op het resultatenscherm óf via de kopjes in de navigatiebalk.
Deze laatste blijven altijd in beeld en klappen open als u erop klikt. Op dat moment worden de
onderwerpen van het tweede niveau getoond. Ook deze kopjes zijn aanklikbaar. Als er sprake is
van een verdere onderverdeling naar een derde niveau, dan vindt u deze onderverdeling bovenaan
de pagina.
De functionele en overige aanspraken hebben allemaal dezelfde structuur: Wettelijke aanspraak,
Doel, Inhoud, Afbakening en Bijzonderheden.
© CVZ 7

Totstandkoming
Het AWBZ-Kompas is gebaseerd op de in 2004 geconcipieerde “Gids voor uitleg in de praktijk”.
Onderzoek
Voorafgaande aan de publicatie is een marktonderzoek gehouden onder de toekomstige
gebruikers rond een aantal vragen:
• beantwoordt het kompas aan zijn doel (verduidelijking van de aanspraken)?
• is het kompas compleet?
• sluit het kompas aan bij inhoudelijke problemen in de praktijk?
• heeft het kompas voor uw werkzaamheden voldoende diepgang?
• is de tekst voldoende helder en leesbaar?
• hoe wilt u zoeken binnen het kompas?
Aan het marktonderzoek deden medewerkers mee van CIZ, Zorgkantoren, Aanbieders en MEE-
Nederland. Daarnaast heeft het CVZ een consultatiebijeenkomst georganiseerd over de inhoud van
het kompas, waaraan vertegenwoordigers deelnamen van Actiz, VGN, GGZ Nederland, Federatie
Opvang, NVVA, CIZ, Zorgverzekeraars Nederland, Per Saldo, LOC, CG-Raad, CSO Bureau, VWS,
KNGF, NVE, V&VN en NVvP. Het CVZ is alle deelnemers erkentelijk voor de opmerkingen en
suggesties. Het CVZ is van plan binnen een half jaar na publicatie op internet een
evaluatieonderzoek te houden en dit periodiek te herhalen.
Toekomstige aanpassingen
Het CVZ streeft ernaar om het AWBZ-Kompas zo actueel mogelijk te houden. Het kompas zal
regelmatig worden geactualiseerd naar aanleiding van wijzigingen in de regelgeving; nieuw
ingenomen standpunten; en nieuwe jurisprudentie. Hiervoor zal intern een protocol worden
geschreven.
Feedback
Het CVZ staat open voor feedback. Mocht u fouten ontdekken of ons willen attenderen op nieuwe
inzichten, nieuwe jurisprudentie, handige verwijzingen of andere wetenswaardige zaken dan kunt
u daarvoor onderstaande contactpersonen benaderen. Ook kunt u een e-mail sturen naar
infokompassen@cvz.nl.
Contact
drs. A.M. Hopman (inhoud) - Afdeling Geschillen
(020) 797 8601, FHopman@cvz.nl
mr. A. van Gameren (publicatie) - Afdeling Communicatie & Informatie
(020) 797 8567, AGameren@cvz.nl
© CVZ 8

Algemeen
In deze rubriek gaat het AWBZ-Kompas in op een aantal algemene onderwerpen, die voor meer of
voor alle aanspraken van belang zijn. Het doel van deze rubriek is uitleg te geven over de
betekenis van specifieke begrippen en om uitleg over een aantal algemene onderwerpen zoals
AWBZ-zorg in het buitenland en de 80/20 regel. Een aantal onderwerpen worden in deze rubriek
globaal uitgelegd, en in verdere rubrieken meer gedetailleerd uitgewerkt. Waar dit het geval is,
staat dat direct vermeld, zodat de lezer die meer dan globale informatie wil direct door kan
bladeren naar het betreffende onderwerp.
Hieronder gaat het achtereenvolgens om de volgende onderwerpen:
Functiegerichte aanspraken
Het AWBZ-Kompas gaat hier uitgebreid in op de aard van functiegerichte aanspraken.
De 80/20 regel
Als niet goed is uit te maken tot welke aanspraak bepaalde zorg hoort, geldt de 80/20 regel.
Grondslagen
Een korte uitleg over wat grondslagen zijn. Een uitgebreide beschrijving staat in de rubriek
Grondslagen.
Voorliggende voorzieningen
Als op een andere manier in de zorgvraag kan worden voorzien, is voor dat deel geen aanspraak
op de AWBZ. Hier een korte uitleg.
Uitgebreidere informatie staat in de rubrieken “Wettelijke voorzieningen” en “Gebruikelijke
voorzieningen”.
Gebruikelijke zorg
Van naasten wordt verwacht dat zij elkaar zorg bieden. Hier een korte uitleg. Uitgebreidere
informatie staat bij “gebruikelijke zorg” in de rubriek "Algemeen gebruikelijke voorzieningen".
Doelmatige zorgverlening
Er bestaat alleen aanspraak op doelmatige zorg. Het AWBZ-kompas gaat in op de vraag wat
doelmatige zorgverlening inhoudt.
Directe en indirecte zorg
De zorg wordt meestal direct aan de verzekerde geboden, maar in bepaalde gevallen kan de zorg
ook aan bijvoorbeeld ouders of partners worden gegeven. Lees verder
Cliëntgebonden zorg en overhead
Overhead behoort niet tot de geleverde productie. Het AWBZ-Kompas gaat in op het onderscheid
tussen cliëntgebonden zorg en overhead.
Overbruggingszorg
Hier gaat het AWBZ-kompas in op de situatie dat de geïndiceerde zorg niet tijdig beschikbaar is.
Lees verder
Leveringsvoorwaarden
Leveringsvoorwaarden geven aan of de zorg direct beschikbaar moet zijn of niet. Lees verder
AWBZ-zorg in het buitenland
Het AWBZ-Kompas geeft informatie over:
• Zorg aan ex-verzekerden die op 31 december 2005 zorg ten laste vna de AWBZ kregen
• De levering van zorg aan AWBZ-verzekerden die in het buitenland wonen
• De levering van AWBZ-zorg in het buitenland voor Nederlandse ingezetenen
• AWBZ-zorg tijdens verblijf in het buitenland
• PGB in het buitenland.
Cliëntenraad
De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) verplicht zorginstellingen een
© CVZ 9

cliëntenraad in te stellen. De directie moet de cliëntenraad over allerlei zaken de gelegenheid
geven advies uit de brengen, zoals over voeding, een verhuizing of de begroting. Lees verder
© CVZ 10

Algemeen: functiegerichte aanspraken
Tot 1 april 2003 waren de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven. De aanspraak
was bijvoorbeeld “opneming en verblijf in een gezinsvervangend tehuis voor lichamelijk
gehandicapten”, “zorg te verlenen door een verpleeginrichting” of bijvoorbeeld “plaatsing in een
dagverblijf voor lichamelijk gehandicapten”. Welke soort zorg wel en niet tot de aanspraak
behoorde stond expliciet in het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering (oud)
beschreven. En meer in detail was de inhoud van de aanspraak bepaald door wat de verschillende
soorten instellingen gebruikelijk waren te leveren. De verzekerde zorg bestond feitelijk uit een
vast totaalpakket, waarin weinig ruimte was om zorg op maat te leveren.
Zoals in de rubriek Historische achtergrond is beschreven, strookte zo’n dichtgetimmerd geheel
aan aanspraken niet meer met de toenemende mondigheid van de verzekerden. De modernisering
van de AWBZ had tot doel het veld de vrijheid te geven om een aanbod te maken dat paste bij de
wensen van de verzekerde.
De instellingsgerichte aanspraken zijn met ingang van 1 april 2003 vervangen door zeven
functiegerichte aanspraken:
• huishoudelijke verzorging
• persoonlijke verzorging
• verpleging
• ondersteunende begeleiding
• activerende begeleiding
• behandeling
• verblijf
Deze zeven aanspraken worden ook “functies” genoemd. Bepalend is niet wat voor soort instelling
de zorg levert, maar de inhoud en doel ervan. Elke functie heeft een globale inhoud, die vooral
wordt bepaald door wat ermee moet worden bereikt. Behandeling is bijvoorbeeld aan de orde als
de aandoening, stoornis of beperking kan worden verbeterd of verergering ervan kan worden
voorkomen of tegengegaan. Dat is heel anders bij een functie als ondersteunende begeleiding. De
beperking wordt als gegeven beschouwd, en met de ondersteuning worden de gevolgen ervan
voor deelname aan de maatschappij en de zelfredzaamheid gecompenseerd, bijvoorbeeld door
een verstandelijk gehandicapte te helpen met het organiseren van zijn dagindeling.
Het is duidelijk dat de concrete inhoud van een functie heel divers kan zijn, afhankelijk van wat
ermee wordt beoogd. Ondersteunende begeleiding van iemand met een hoge dwarslaesie met
normale verstandelijke vermogens, heeft een heel andere inhoud dan in het voorbeeld van de
verstandelijk gehandicapte. Bij de verzekerde met een dwarslaesie kan het bijvoorbeeld gaan om
begeleiding bij sociale activiteiten (aanreiken van dingen enz.). Gemeenschappelijk is het doel van
de zorg.
Afhankelijk van de aard van de aandoening, stoornis en beperkingen en de sociale omgeving van
een verzekerde is hij aangewezen op een individueel bepaalde mix van functies met per functie
een bepaalde omvang in tijd.
Die functies kunnen in verschillende combinaties, bij één of meer aanbieders worden verzilverd.
Een veelgemaakte vergelijking is het maken van verschillende gerechten met dezelfde
ingrediënten: met ei, bloem, melk of room, spek en kaas, is het zowel mogelijk spaghetti
carbonara te maken als spek- en kaaspannenkoeken. Maar ook brood met beleg en een glas melk
is mogelijk.
Het is aan de aanbieders en zorgkantoren om het door de verzekerden gewenste gerecht te
serveren. Aan de verzekerde om aan te geven wat hij wenst.
Een echt functiegerichte uitvoering van de AWBZ is alleen mogelijk als de bekostiging daarop is
toegerust. Als alleen pannenkoeken worden betaald, is spaghetti carbonara niet mogelijk. In de
extramurale zorg zijn de prestatiebeschrijvingen op grond waarvan de zorg wordt bekostigd,
gekoppeld aan de functies. Intramuraal is de bekostiging tot 1 juli 2007 nog instellingsgericht. De
zorgzwaartebekostiging die vanaf die datum wordt ingevoerd biedt wel de nodige flexibiliteit om
© CVZ 11

een divers aanbod te realiseren, maar geen mogelijkheid om verschillende functies bij
verschillende aanbieders te betrekken. Bij de invoering van de zorgzwaartebekostiging geldt 2007
als een overgangsjaar: het instellingsbudget is dan nog gebaseerd op het budget van vorige jaren.
Met ingang van 2008 zal de bekostiging daadwerkelijk zijn gebaseerd op de zorgzwaarte [Wellicht
zal er sprake zijn van een herallocatietraject van enkele jaren om de instellingen de gelegenheid te
geven in de nieuwe situatie in te groeien].
Voor extramurale zorg is het ook mogelijk dat de verzekerde zijn zorg zelf inkoopt met een
persoonsgebonden budget [Zie "Zorglevering: zorg in natura of persoonsgebonden budget"]. Dat
biedt veel mogelijkheden om een op het individu toegesneden zorgpakket samen te stellen.
De brede omschrijving van de aanspraken heeft als keerzijde dat op voorhand niet steeds vaststaat
welke zorg tot het AWBZ-pakket behoort, en onder welke functie die zorg valt. Bij de interpretatie
welke zorg wel en niet tot de aanspraak behoort, zijn de thema’s hieronder van groot belang.
© CVZ 12

Algemeen: de 80/20 regel
De brede omschrijving van de functiegerichte aanspraken maakt het soms lastig om een scherp
onderscheid te maken tussen twee functies. Zo is het onderscheid tussen behandeling en
activerende begeleiding niet altijd scherp te maken. Het zelfde geldt voor de afbakening van
activerende begeleiding en ondersteunende begeleiding en voor verpleging en persoonlijke
verzorging.
Het bestaan van enige overlap is niet erg. Het voorkomt lacunes in het verzekerd pakket en draagt
bij tot de nodige flexibiliteit van het systeem.
Voor zover het volstrekt helder is dat bepaalde zorg tot een bepaalde functie behoort, is het niet
aan de orde de zorg onder een andere functie te brengen. Tenzij het zo’n gering deel van de totale
zorg betreft dat die eenvoudig meegenomen kan worden bij de overige zorg, bijvoorbeeld het
smeren van een broodje bij persoonlijke verzorging.
Voor dat deel van de zorg waarvan echt niet duidelijk is of het tot de ene of tot de andere functie
behoort, is de meest praktische benadering die zorg tot de functie te rekenen waartoe de rest van
de activiteiten ook behoren. Dat is de zogenaamde 80/20 regel.
© CVZ 13

Algemeen: grondslagen
Om voor AWBZ-zorg in aanmerking te komen moet er sprake zijn van een ziekte, aandoening,
stoornis, handicap of beperking of probleem op grond waarvan de verzekerde is aangewezen op
AWBZ-zorg: de grondslag. Hier beschrijft het AWBZ-Kompas de grondslagen heel globaal. Voor
gedetailleerdere informatie: zie de rubriek Grondslagen.
De grondslagen zijn:
• een somatische aandoening of beperking
• een psychogeriatrische aandoening of beperking
• een psychiatrische aandoening of beperking
• een verstandelijke handicap
• een lichamelijke handicap
• een zintuiglijke handicap
• een psychosociaal probleem
Net als de inhoud van de AWBZ-aanspraken zijn de grondslagen alleen goed te begrijpen in
historisch perspectief. Voor sommige grondslagen bestaan redelijk harde criteria, maar met name
de somatische grondslag en de grondslag psychosociaal probleem leiden tot veel
interpretatieproblemen.
Het hebben van een grondslag is een eerste vereiste om voor AWBZ-zorg in aanmerking te komen.
Het hebben van een grondslag betekent echter niet dat alle benodigde zorg ten laste van de AWBZ
komt.
© CVZ 14

Algemeen: voorliggende voorzieningen
De beperkingen van de verzekerde moeten ook zodanig zijn dat hij is aangewezen op AWBZ-zorg.
Als er andere mogelijkheden zijn om te voorzien in zijn zorgvraag moet de verzekerde die eerst
benutten.
De aanspraak op AWBZ-zorg is daarom beperkt op grond van de volgende regels:
• Als de zorg bekostigd kan worden op grond van een andere wettelijke regeling, is er geen
aanspraak op de AWBZ (artikel 2 lid 1 Bza). Als er een andere wettelijke regeling is ten laste
waarvan de zorg kan worden bekostigd, heet dat een wettelijk voorliggende voorziening.
• De verzekerde moet, gelet op zijn behoefte, en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs op de zorg zijn aangewezen (artikel 2 lid 2 Bza). Als de
verzekerde zorg nodig heeft, kan het zijn dat het gebruikelijk is dat zijn partner of ouders
daarin voorzien. Er is dan sprake van “gebruikelijke zorg” (zie onder "Algemeen" en
"Gebruikelijke voorzieningen") Ook kan het zijn dat in de zorgvraag kan worden voorzien
door bijvoorbeeld bejaardensoos, boodschappendienst vrijwilligerswerk e.d. Dergelijke
voorzieningen heten algemeen gebruikelijke voorzieningen. Als die aanwezig zijn, is er
geen aanspraak op AWBZ-zorg.
De aanspraken kunnen bij ministeriële regeling nader worden geregeld en afhankelijk worden
gesteld van te stellen voorwaarden. De minister heeft van deze laatste mogelijkheid gebruik
gemaakt door middel van de Regeling zorgaanspraken AWBZ.
In deze regeling staan aanvullende bepalingen over de aanspraak op tandheelkundige zorg, het
individueel gebruik van een rolstoel, doventolk, onderzoek naar stofwisselingsziekten en het
vaccinatieprogramma. In de rubrieken die over deze aanspraken gaan, neemt het AWBZ-Kompas
ook de aanvullende regelgeving mee.
© CVZ 15

Algemeen: gebruikelijke zorg
Het is gebruikelijk dat mensen die een bepaalde relatie met elkaar hebben, elkaar verzorgen. Het
meest duidelijk is de zorg die ouders aan hun kinderen geven. Ook van partners wordt verlangd
dat zij elkaar tot op zekere hoogte verzorgen. Van huisgenoten wordt verwacht dat die bijdragen
in de huishoudelijke verzorging. Men spreekt in dergelijke situaties van “gebruikelijke zorg”.
Voor gebruikelijke zorg kan een verzekerde geen beroep doen op de AWBZ. Als de benodigde zorg
de gebruikelijke zorg aanmerkelijk overstijgt is er sprake van “bovengebruikelijke zorg”, waarvoor
een beroep op de AWBZ mogelijk is. Als degene die eigenlijk de gebruikelijke zorg zou moeten
leveren daartoe niet in staat is, bijvoorbeeld omdat die vanwege werkzaamheden niet thuis is of
omdat die persoon zélf beperkingen heeft, is er voor dat deel van de gebruikelijke zorg die niet
geleverd kan worden, aanspraak op de AWBZ.
In de rubriek "Gebruikelijke voorzieningen" staat een uitgebreide beschrijving van dit onderwerp.
© CVZ 16

Algemeen: doelmatige zorgverlening
Artikel 2 lid 2 Bza bepaalt dat er alleen aanspraak op de AWBZ bestaat als de verzekerde daar “uit
het oogpunt van doelmatige zorgverlening” op is aangewezen.
Zorg is doelmatig als het in ieder geval het gewenste effect sorteert (doeltreffend is), en daarbij
ook efficiënt is: het te behalen doel moet met de minst mogelijke kosten worden bereikt.
Dat betekent allereerst dat de omvang van de aanspraak niet onbeperkt is, maar het kostenaspect
moet worden meegewogen. Er bestaat alleen aanspraak om op een basaal niveau adequaat te
kunnen functioneren en maatschappelijk te participeren. Het CVZ heeft in een advies bij een
indicatiegeschil uitgesproken dat dit basale niveau dat een verzekerde maatschappelijk moet
kunnen participeren, een dagdeel per week is [RZA 2004, 76; RZA 2005, 119; RZA 2006, 39].
Doelmatige zorgverlening betekent ook dat als kan worden voorzien in de zorg door een
goedkopere functie, er geen aanspraak bestaat op een duurdere. Als bijvoorbeeld persoonlijke
verzorging volstaat, heeft de verzekerde geen aanspraak op verpleging.
Daarnaast betekent doelmatige zorgverlening dat als een verzekerde is aangewezen op verblijf,
maar wenst thuis te blijven, hij in de thuissituatie zorg kan ontvangen tot het kostenniveau dat bij
verblijf in een instelling aan de orde zou zijn. De verzekerde zal dan zelf in de rest van de
zorgvraag moeten voorzien, hetzij door de inzet van mantelzorg, hetzij door zelf zorg in te kopen.
Ook is het mogelijk dat de aanbieder alle zorg die de verzekerde in de instelling zou krijgen aan
huis bij de verzekerde levert (Volledig pakket thuis).
In bepaalde gevallen is een zekere mate van ondoelmatigheid acceptabel. Voor kleine kinderen is
het van groot belang dat zij bij de eigen ouders opgroeien zodat langdurige opname (met
maximale inzet van de ouders) zoveel mogelijk wordt vermeden. Om dezelfde reden is
ondoelmatigheid acceptabel om een ouder van kleine kinderen is staat te stellen thuis te
verblijven.
Ook bij terminale zorg is het aanvaardbaar om opname in een instelling te voorkomen door inzet
van meer AWBZ-zorg dan anders doelmatig zou zijn.
© CVZ 17

Algemeen: directe/indirecte zorg
Meestal is de zorg direct, face to face gericht op de verzekerde zelf. Hij ontvangt persoonlijke
verzorging, krijgt begeleiding, traint bepaalde vaardigheden etc. Het is ook mogelijk dat de zorg
zich niet direct richt op de verzekerde, maar op mensen uit zijn directe omgeving, bijvoorbeeld de
ouders van een kind met een autistische stoornis die leren hoe ze hun kind het best kunnen
benaderen en hanteren of ouders die leren hoe ze hun zieke kind moeten verplegen [RZA 2005,
125]. Deze zorg komt indirect ten goede aan de verzekerde en valt onder de aanspraak.
Het gaat om training en instructie van de directe persoonlijke omgeving van de verzekerde, zoals
gezinsleden. Van mensen die professioneel zijn betrokken bij de zorg aan een bepaalde doelgroep
mag worden verwacht dat zij de vereiste vaardigheden om met die doelgroep om te gaan en te
communiceren al bezitten. Het is onderdeel van hun eigen (bij)scholing om daarin te voorzien. Die
training komt niet ten laste van de AWBZ.
Omdat in het gegeven voorbeeld het kind de verzekerde is, komt de indicatie op naam van de
verzekerde te staan.
© CVZ 18

Algemeen: cliëntgebonden zorg en overhead
De aanspraak op AWBZ zorg is beperkt tot de cliëntgebonden activiteiten. Naast direct
cliëntcontact hoort daar ook verslaglegging en cliëntgebonden overleg zoals multidisciplinair
overleg toe. Uitleg over de inhoud van de zorg maakt integraal onderdeel van uit van de zorg, het
in overleg met de verzekerde evalueren en bijstellen van het zorgplan ook.
Reistijd, het aansturen van medewerkers, teamoverleg, het vastleggen van gegevens voor de
organisatie, studie en dergelijke behoren tot de overhead. Het zijn noodzakelijke activiteiten om
de aanspraak van de verzekerde te leveren, maar maken daar geen onderdeel van uit.
© CVZ 19

Algemeen: overbruggingszorg
De zorg waarop de verzekerde volgens zijn indicatie aanspraak heeft, is niet altijd direct
voorhanden. Het indicatieorgaan houdt bij de indicatiestelling geen rekening met de vraag of de
benodigde zorg aanwezig is of niet. Als die zorg niet beschikbaar is heeft het zorgkantoor de taak
om ervoor te zorgen dat de verzekerde de wachttijd verantwoord kan overbruggen. Meestal is dit
binnen de geïndiceerde functies (bij ZZP binnen de kostprijs van het zorgzwaartepakket) te
realiseren. Maar als het nodig is moet het zorgkantoor duurdere zorg aanbieden. Het zorgkantoor
moet dan zo snel mogelijk een binnen de indicatie passend aanbod doen [RZA 2006, 185;
circulaire CVZ 03/59].
© CVZ 20

Algemeen: leveringsvoorwaarden
Het indicatieorgaan geeft in het indicatiebesluit aan in hoeverre de zorg planbaar is, en in welke
mate de zorg beschikbaar moet zijn, de zogenaamde leveringsvoorwaarden.
Het CIZ onderscheidt de volgende leveringsvoorwaarden:
• Volgens afspraak, op geplande tijden;
• Volgens afspraak, én direct oproepbaar;
• Voortdurend in de nabijheid;
• 24 uur per dag direct aanwezig.
De leveringsvoorwaarden maken geen deel uit van het besluit maar zijn een advies aan het
zorgkantoor over wat passende zorg is [RZA 2005, 127].
© CVZ 21

Algemeen: AWBZ-zorg in het buitenland
De zorg die verzekerden op grond van de AWBZ in Nederland ontvangen kan in beginsel ook in het
buitenland verkregen worden.
Het kan dan gaan om verzekerden die tijdelijk in het buitenland verblijven, bv. tijdens vakantie of
om verzekerden die in het buitenland wonen. Deze laatste groep, AWBZ-verzekerden die in het
buitenland wonen, is met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 aanzienlijk minder
geworden. Voor personen die vanaf 2006 niet meer AWBZ verzekerd zijn, maar wel al AWBZ-zorg
in het buitenland ontvingen is een overgangsregeling getroffen. Het AWBZ-Kompas gaat eerst in
op deze ex-AWBZ-verzekerden en vervolgens op andere situaties. Deze andere situaties gaan over
AWBZ-verzekerden.
Voor de vraag naar de mogelijkheden van AWBZ-zorg in het buitenland is ook de definitie van de
aanspraken van belang. De AWBZ-aanspraken zijn in het BZA omschreven in termen van door een
instelling te verlenen zorg. Het begrip instelling is in artikel 1 AWBZ gedefinieerd als
• een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
• een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg
verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel, dan wel zich
richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Dit betekent dat er alleen aanspraak op AWBZ-zorg in het buitenland kan bestaan, als de zorg
geleverd wordt door een toegelaten instelling of een instelling die meedraait in het stelstel van het
betreffende land.
Op grond van artikel 7a van de Regeling Zorgaanspraken AWBZ geldt echter, dat extramurale zorg
in het buitenland niet door een toegelaten instelling mag worden geleverd.
Zorg in het buitenland aan ex-AWBZ-verzekerden (overgangsregeling)
[Artikel 3.1.2 Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet en artikel 1.22
Aanpassingsbesluit Zorgverzekeringswet]
Voor een deel van de in het buitenland wonende AWBZ-verzekerden is per 1 januari 2006 hun
verzekering op grond van de AWBZ vervallen. De AWBZ-verzekering is per die datum vervallen
voor:
1. personen die vrijwillig AWBZ verzekerd waren en
2. personen die van rechtswege AWBZ verzekerd waren omdat zij buiten Nederland woonden
en verzekerd waren op grond van de Ziekenfondswet en op grond van een internationale
regeling over sociale zekerheid ten laste van de middelen van de ziekenfondsverzekering
recht hadden op verstrekkingen.
Voor deze ex-AWBZ-verzekerden is een overgangsregeling getroffen. Deze houdt in dat mensen,
die op 31 december 2005 zorg ontvangen en recht hebben op vergoeding van de kosten van zorg
ten laste van de AWBZ, dit recht houden. De overgangsregeling is voor onbepaalde tijd, betreft ook
vervolgzorg en gaat uit van het AWBZ-pakket zoals dat op 31 december 2005 luidde. Dit betekent
dat zij aanspraak houden op huishoudelijke verzorging, terwijl deze zorg per 1 januari 2007 niet
meer als aanspraak op grond van de AWBZ geregeld is. De regeling is wat betreft de hoogte van de
vergoeding gelijk aan de vergoedingsregeling opgenomen in de CVZ-Regeling hulp in bijzondere
omstandigheden.
De uitvoering van deze overgangsregeling heeft het CVZ gelegd bij het zorgkantoor Utrecht, Agis.
Zorg voor AWBZ-verzekerden in het buitenland
De mogelijkheden voor het verkrijgen van zorg in het buitenland zijn geregeld in de artikelen 10
en 11 AWBZ. Artikel 10 ziet op de situatie dat een verzekerde voor het verkrijgen van zorg naar
het buitenland gaat en artikel 11 betreft de situatie dat een verzekerde al in het buitenland is en
zorg nodig heeft. De artikelen 10 en 11 AWBZ zijn niet beperkt tot verdragslanden.
© CVZ 22

Naast de mogelijkheden die de AWBZ biedt kunnen verzekerden ook een beroep doen op de
Verordening EEG 1408/71. Als een verzekerde een beroep op zowel de AWBZ-bepalingen als
verdragsaanspraken kan doen, kan hij kiezen op grond van welke regeling hij de zorg inroept.
Voor het bepalen van deze keus kan een eventueel verschuldigde eigen bijdrage voor de zorg van
belang zijn.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas dieper in op de relevante AWBZ-artikelen en Europese verdragen.
Naar het buitenland voor AWBZ-zorg
Artikel 10 AWBZ
Op grond van artikel 10, lid 2 AWBZ kunnen verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding
brengen bij een niet gecontracteerde instelling of persoon. In plaats van aanspraak op zorg heeft
de verzekerde dan aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten van deze zorg
(restitutiebepaling).
In sommige gevallen is eerst toestemming nodig van de verzekeraar (dus niet het zorgkantoor)
voordat de verzekerde naar het buitenland kan gaan. Voor welke zorg wel of geen toestemming
nodig is, is geregeld in de Regeling zorgaanspraken AWBZ (artikelen 6a en 6b). Ook is hier de
hoogte van de vergoeding van de kosten van zorg geregeld.
Er is geen toestemming vereist voor het verkrijgen van aanspraak op vergoeding van kosten voor
extramurale zorg in een andere lidstaat (EU, EER en Zwitserland).
Zo kan een verzekerde met een CIZ-indicatiebesluit voor persoonlijke verzorging deze extramurale
zorg ook buiten Nederland, in een andere lidstaat, ontvangen.
Voor intramurale zorg in een andere lidstaat kan toestemming worden verleend. De verzekeraar
moet hebben vastgesteld dat het krijgen van deze zorg voor de geneeskundige verzorging van die
verzekerde nodig is. De toestemming kan niet worden geweigerd, indien de betreffende zorg,
gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde en het waarschijnlijke ziekteverloop, niet
binnen een aanvaardbare termijn binnen Nederland kan worden verleend.
De verzekerde heeft wel toestemming nodig voor zorg, zowel extra- als intramuraal, buiten
lidstaten.
Voor het aannemen van een medische noodzaak zijn de volgende criteria van toepassing:
1. er bestaat geen redelijk uitzicht op verbetering of herstel bij een gecontracteerde
zorgaanbieder en
2. het is objectief aannemelijk dat de gewenste hulp bij een niet gecontracteerde
zorgaanbieder dat uitzicht wel biedt.
Het derde lid van artikel 6b van de Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat de vergoeding voor
deze zorg (intramurale zorg in een andere lidstaat en extra-/intramurale zorg buiten lidstaten)
gelijk is aan de gemaakte kosten en niet meer bedraagt dan de kosten die in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
De hoogte van de vergoeding is dus beperkt, terwijl de verzekeraar uitdrukkelijk toestemming
voor het verkrijgen van de zorg moet verlenen.
Verordening EEG 1408/71
Op grond van de Verordening kan de verzekeraar de verzekerde toestemming geven om een voor
zijn gezondheidstoestand passende behandeling in het buitenland te ondergaan. De verzekerde
heeft dan aanspraak op het verstrekkingenpakket overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de
andere lidstaat.
Zoals hiervoor al aangegeven is het mogelijk dat een verzekerde zowel een beroep kan doen op de
Verordening als op artikel 10 AWBZ. De verzekerde kan zelf bepalen volgens welke bepaling hij de
zorg inroept. Voor de zorg in het buitenland kan evenals voor de zorg in Nederland een eigen
© CVZ 23

ijdrage verschuldigd zijn. Als deze in het buitenland hoger is kan een beroep op artikel 10 AWBZ
gunstiger zijn voor de verzekerde.
AWBZ-zorg tijdens verblijf in het buitenland
Artikel 11 AWBZ
Artikel 11 AWBZ is verder uitgewerkt in artikel 20 Bza en de Regeling hulp in bijzondere
omstandigheden AWBZ van het CVZ.
De Regeling hulp in bijzondere omstandigheden AWBZ bevat een restitutiebepaling, op grond
waarvan verzekerden kosten (geheel of gedeeltelijk) van AWBZ-zorg tijdens wonen of tijdelijk
verblijf in het buitenland vergoed kunnen krijgen.
Elke reden voor tijdelijk verblijf in het buitenland, ook vakantie en overwintering, is aangemerkt
als een omstandigheid, waardoor men geen gecontracteerde zorg kan inroepen. Ook wonen in het
buitenland wordt aangemerkt als een omstandigheid, waardoor men geen gecontracteerde zorg
kan inroepen. Sinds 2006 zijn echter veel in het buitenland wonenden niet meer verzekerd voor de
AWBZ.
Op basis van deze regeling ontvangen veel overwinteraars in Spanje AWBZ-zorg ten laste van de
AWBZ. Veelal is de indicatie voor zorg in Nederland gesteld door het CIZ. Als tijdens het verblijf de
behoefte aan zorg zich voordoet dan is het de verzekeraar die de indicatie moet stellen. De
verzekeraar kan hiervoor een verklaring verlangen van een onafhankelijke arts [Circulaire CVZ
99/006].
De laatste jaren zijn er aanbieders in Nederland die hun cliënten tijdens hun vakantie zorg willen
blijven bieden. Deze aanbieder is gevestigd in Nederland en heeft een toelating voor het bieden
van AWBZ-zorg. Deze extramurale zorg kan niet ten laste van de AWBZ vergoed worden. Artikel 7a
Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt namelijk dat verzekerden geen aanspraak hebben op deze
zorg in het buitenland, die door een toegelaten instelling wordt geboden.
Verordening EEG 1408/71/Verdragslanden
Tijdens tijdelijk verblijf binnen een ander verdragsland hebben AWBZ-verzekerden aanspraak op
het verstrekkingenpakket van de staat waar zij verblijven. Dit betreft alleen spoedhulp.
PGB in het buitenland
Een budgethouder mag met zijn PGB ook zorg in het buitenland inkopen, zolang hij Nederland
maar niet metterwoon heeft verlaten. Als de verzekerde langer dan zes weken een instelling
contracteert die niet onder de Nederlandse fiscale en sociale wetgeving valt, past het zorgkantoor
de hoogte van het PGB aan aan het prijsniveau van het land waar de verzekerde verblijft. Het CVZ
heeft hier normen voor ontwikkeld. Het zorgkantoor kan daarover informatie verstrekken.
© CVZ 24

Algemeen: cliëntenraad
De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ, 1996) heeft als doel het bevorderen
van medezeggenschap van cliënten van instellingen op het terrein van de maatschappelijke zorg
en de gezondheidszorg. De WMCZ verplicht zorginstellingen een cliëntenraad in te stellen.
De WMCZ is van toepassing op alle zorginstellingen die vanuit collectieve middelen worden
gefinancierd. Dit zijn hele verschillende organisaties. De wet geeft daarom alleen grote lijnen weer:
de algemene regels voor medezeggenschap. De instellingen moeten zelf de praktische uitwerking
regelen. Allerlei zaken kunnen nader ingevuld en afgesproken worden, zoals over voeding, een
verhuizing of de begroting. De directie moet hierover afspraken maken met de cliëntenraad.
Uit artikel 3 van de WMCZ volgt dat de zorgaanbieder de cliëntenraad in ieder geval in de
gelegenheid moet stellen advies uit te brengen over elk voorgenomen besluit dat de instelling
betreft, inzake:
1. een wijziging van de doelstelling of de grondslag;
2. het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een
duurzame samenwerking met een andere instelling;
3. de gehele of een gedeeltelijke opheffing van de instelling, verhuizing of ingrijpende
verbouwing;
4. een belangrijke wijziging in de organisatie;
5. een belangrijke inkrimping, uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden;
6. het benoemen van personen die rechtstreeks de hoogste zeggenschap zullen uitoefenen
bij de leiding van arbeid in de instelling;
7. de begroting en de jaarrekening;
8. het algemeen beleid inzake de toelating van cliënten en de beëindiging van deze
zorgverlening aan cliënten;
9. voedingsaangelegenheden van algemene aard en het algemeen beleid op het gebied van de
veiligheid, de gezondheid of de hygiëne en de geestelijke verzorging van, maatschappelijke
bijstand aan en recreatiemogelijkheden en ontspanningsactiviteiten voor cliënten;
10. de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de aan cliënten
te verlenen zorg;
11. de vaststelling of wijziging van een regeling inzake de behandeling van klachten van
cliënten en het aanwijzen van personen die belast worden met de behandeling van klachten
van cliënten;
12. wijziging van de regeling, bedoeld in artikel 2, tweede lid, (het aantal leden van de
cliëntenraad, de wijze van benoeming, welke personen tot lid kunnen worden benoemd en
de zittingsduur van de leden; en de materiële middelen van de instelling waarover de
cliëntenraad ten behoeve van zijn werkzaamheden kan beschikken) en de vaststelling of
wijziging van andere voor cliënten geldende regelingen;
13. het belasten van personen met de leiding van een onderdeel van de instelling, waarin
gedurende het etmaal zorg wordt verleend aan cliënten die in de regel langdurig in die
instelling verblijven.
De cliëntenraad heeft het recht om te adviseren en moet hiervoor de benodigde informatie krijgen.
Tevens dient het advies op een zodanig tijdstip worden gevraagd dat het van wezenlijke invloed
kan zijn op het te nemen besluit. De cliëntenraad is ook bevoegd de zorgaanbieder ongevraagd te
adviseren over onderwerpen die voor de cliënten van belang zijn. In de wet staat ook wat de
cliëntenraad kan doen als de instelling de verplichtingen niet nakomt. Cliënten kunnen onder
andere de naleving van de wet afdwingen bij de kantonrechter.
© CVZ 25

Grondslagen: algemeen
Voor de functiegerichte aanspraken uit het Bza [Persoonlijke verzorging, verpleging,
ondersteunenden begeleiding, activerende begeleiding, behandeling, en verblijf] moet er bij een
verzekerde een grondslag aanwezig zijn om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg.
Historisch gezien zijn de grondslagen gerelateerd aan de doelgroepen waarop de AWBZ zich altijd
heeft gericht, zoals verstandelijk gehandicapten of mensen met een zintuiglijke handicap. Sinds
2003 is de functiegerichte indicatiestelling ingevoerd, met als doel meer rekening te kunnen
houden met de wensen van verzekerden.
In het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) worden in hoofdstuk II de aanspraken functiegericht
omschreven, waarbij uit artikel 2 t/m 9 is op te maken dat er zeven grondslagen zijn, namelijk
somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke,
lichamelijke of zintuiglijke handicap, of een psychosociaal probleem. De grondslagen worden
hierna nader besproken.
© CVZ 26

Grondslagen: somatische aandoening of beperking
Van deze grondslag is sprake als er beperkingen zijn die hun oorzaak vinden in een actuele
somatische (=lichamelijke) ziekte of anatomische afwijking c.q. stoornis. Voor omschrijving wordt
aangesloten bij internationale classificatiesystemen als ICD (International Classification of
Diseases) en ICF (International Classification of Functioning).
© CVZ 27

Grondslagen: psychogriatrische aandoening of beperking
Van een psychogeriatrische grondslag spreekt men als er een ziekte, niet-aangeboren aandoening
of functiestoornis is in of van de hersenen. De toevoeging geriatrisch duidt erop dat het gaat om
aandoeningen die meestal zijn gerelateerd aan ouderdom. Het komt echter voor dat een dergelijke
aandoening, bijvoorbeeld dementie, al op jongere leeftijd optreedt.
Deze aandoeningen gaan veelal gepaard met aantasting van o.a. denkvermogen, gevoelsleven,
intellect, herinneringscapaciteit al of niet in combinatie met afname van motorische functies,
communicatieve mogelijkheden en vermindering van de sociale redzaamheid.
© CVZ 28

Grondslagen: psychiatrische aandoening of beperking
Van een psychiatrische grondslag spreekt men als er sprake is van ziekte die wordt gekenmerkt
door een stoornis in de psychische functies, gepaard gaand met lijden en/of sociaal
disfunctioneren. Voor de omschrijving wordt aangesloten bij het internationale
classificatiesysteem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
© CVZ 29

Grondslagen: verstandelijke handicap
Men spreekt van verstandelijke handicap als er sprake is van cognitief/intellectueel beneden
gemiddeld scoren op een algemene intelligentietest waardoor er blijvende beperkingen zijn op het
gebied van de sociale redzaamheid, dit alles ontstaan voor het 18e levensjaar. Volgens
internationale criteria is sprake van een verstandelijke handicap als het IQ lager dan 70 is, maar in
Nederland onderscheiden we ook de categorie Licht verstandelijk gehandicapten (IQ 70-85) die in
aanmerking kan komen voor AWBZ-zorg als er sprake is van beperkingen in de sociale
redzaamheid, leer- en/of gedragsproblemen ten gevolge van het verminderd cognitief
functioneren.
© CVZ 30

Grondslagen: lichamelijke handicap
Van een lichamelijke handicap is sprake als er beperkingen in de zelfredzaamheid, de mobiliteit
en/of de lichaamsbeheersing zijn vastgesteld, die samenhangen met functiestoornissen of
anatomische afwijkingen in het bewegingsapparaat en/of interne organen, waarbij er geen verder
herstel meer mogelijk is.
© CVZ 31

Grondslagen: zintuiglijke handicap
De grondslag zintuiglijke handicap is onder te verdelen in drie subgroepen:
• visuele stoornissen en beperkingen;
• auditief-communicatieve handicap;
• Spraak-/taalprobleem (of -stoornis)
Visuele stoornissen en beperkingen
Van een visuele handicap is sprake als de gezichtsscherpte van het beste oog ondanks een
optimale brilcorrectie

Grondslagen: psychosociaal probleem
Van een psychosociale grondslag is sprake als:
• er psychosociale problemen zijn die leiden tot ernstige ontwrichting
• er geen andere onderliggende grondslag is en
• de beperkingen niet door verzekerde zelf of door andere hulpverleningsmogelijkheden
kunnen worden opgeheven.
Er is sprake van ernstige ontwrichting als de psychische problematiek van een verzekerde ertoe
leidt dat hij aanzienlijke en langdurige participatieproblemen en/of problemen in zijn
zelfredzaamheid ondervindt [In de "beleidsregel Grondslagen" (opgenomen in hoofdstuk 2 van de
Beleidsregels indicatiestelling AWBZ) wordt, onder verwijzing naar de formulierenset, nadere
invulling gegeven aan de criteria hiervoor].
Als het psychosociaal probleem voortkomt uit een andere, onderliggende grondslag, dan dient die
grondslag (meestal de grondslag psychiatrie, psychogeriatrie of verstandelijke handicap) te
worden gehanteerd.
Als het niet direct mogelijk is om te bepalen of de problematiek voortkomt uit een andere
grondslag, dan kan op basis van de psychosociale grondslag kortdurend AWBZ-zorg worden
ingezet. Gedurende deze (beperkte) periode dient nadere diagnostiek plaats te vinden, in het
tweede compartiment. De functie behandeling kan dus niet worden toegekend.
Bij psychosociale problemen zonder onderliggende andere grondslag kan AWBZ-zorg ingezet
worden als de beperkingen van een verzekerde niet (voldoende) oplosbaar zijn: door verzekerde
zelf en/of door andere bestaande hulpverleningsmogelijkheden zoals huisarts of maatschappelijk
werk. [RZA 2007, 84]
© CVZ 33

Voorliggende voorzieningen: inhoud
Als iemand is aangewezen op zorg, bestaat er niet meteen aanspraak op de AWBZ. In bepaalde
gevallen moet de verzekerde op een andere manier in zijn zorgvraag voorzien.
Als de zorg waarop een verzekerde is aangewezen kan worden bekostigd op grond van een andere
wettelijke regeling, is er geen aanspraak op de AWBZ [Bza artikel 2, lid 1].
In de praktijk wordt dit wel aangeduid met de term: “wettelijk voorliggende voorziening”. Die term
is in zoverre niet helemaal correct dat er geen sprake hoeft te zijn van een voorziening die ook
daadwerkelijk beschikbaar is. Het gaat er om dat een bepaalde vorm van zorg tot een ander
domein behoort, bij voorbeeld onderwijs of welzijn, en op een andere titel bekostigd kan worden.
Als het verantwoordelijke orgaan in gebreke blijft moet de verzekerde zich tot het orgaan wenden
dat die voorziening moet leveren.
Het gaat achtereenvolgens om de volgende wetgeving:
• Zorgverzekeringswet
• Wetgeving op het gebied van onderwijs
• Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen
• Wet sociale werkvoorziening
• Wet maatschappelijke ondersteuning
• Wet op de jeugdzorg
• Wet Arbeid en Zorg
• Wetgeving op het terrein van justitie
Als een verzekerde beroep kan doen op een subsidie is dat ook een voorliggende voorziening. In
het onderwijs bestaat de “subsidieregeling leerlinggebonden financiering middelbaar
beroepsonderwijs”. Het AWBZ-Kompas bespreekt die subsidieregeling in de rubriek
"Onderwijswetgeving".
Op grond van de “Regeling subsidies AWBZ” kan de ADL-ondersteuning in ADL-clusters (zoals
Volkswoningen) en kortdurende ondersteuning door MEE-organisaties worden bekostigd.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas eerst in op de in de vorige alinea genoemde wetten, daarna
bespreekt het de subsidies voor ADL-clusters en MEE-organisaties.
Van veel voorliggende voorzieningen kan de verzekerde direct gebruik maken, maar sommige
voorzieningen, zoals een woningaanpassing, zijn nu eenmaal niet direct te realiseren. De
verzekerde heeft dan tijdelijk aanspraak op AWBZ-zorg om de tijd tot de realisatie van de
voorliggende voorziening te overbruggen [RZA 2004, 79; RZA 2007, 22]. De voorliggende
voorziening moet echter wel binnen redelijke termijn zijn gerealiseerd. Daarna vervalt de
aanspraak [RZA 2007, 22]. Wat een redelijke termijn is, hangt af van de te treffen voorzieningen.
Het realiseren van een douchestoel vergt uiteraard minder tijd dan het verbouwen van een woning.
© CVZ 34

Voorliggende voorzieningen: Zorgverzekeringswet
Zowel de AWBZ als de Zvw zijn zorgverzekeringen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat tussen die
twee wetten veel overlap en afbakeningsproblemen bestaan. Dat is des te meer het geval omdat de
inhoud van de AWBZ niet zozeer logisch, maar vooral historisch is te verklaren (zie de rubriek
"Invoering van de AWBZ").
Het AWBZ-Kompas gaat eerst in op de vraag welke wettelijke regeling van toepassing is als er
sprake is van “samenloop”. Samenloop betekent dat meerdere wettelijke regelingen van toepassing
zijn. Daarna gaat het in op de belangrijkste afbakeningsproblemen. Deze rubriek is dus opgedeeld
in de volgende onderdelen:
• Samenloop
• Afbakening behandeling en activerende begeleiding
• Afbakening verpleging in de AWBZ en in de Zvw
© CVZ 35

Voorliggende voorzieningen: samenloop Zvw en AWBZ
Van samenloop van Zvw en AWBZ is sprake als de verzekerde op grond van beide wetten zorg zou
kunnen krijgen. Het is dan belangrijk te weten welke wet voorgaat. Samenloop van Zvw en AWBZ
doet zich vooral voor:
• tussen geneeskundige zorg (Zvw) en behandeling en activerende begeleiding (AWBZ);
• tussen paramedische zorg (Zvw) en behandeling en activerende begeleiding (AWBZ);
• Geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden (Zvw) en verpleging (AWBZ);
• tussen verpleging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, en die noodzakelijk is in
verband met medisch-specialistische zorg (Zvw) en verpleging in de (AWBZ);
• tussen de Zvw-prestatie geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden,
farmaceutische zorg, hulpmiddelen (Zvw) en de aanvullende aanspraken van artikel 15 Bza
(medische zorg van algemene aard, farmaceutische zorg, tandheelkundige zorg,
hulpmiddelen in verband met de door de instelling geleverde zorg).
Als bepaalde zorg naar zijn aard onder de verzekerde prestaties van de Zvw behoort, is de AWBZ
niet aan de orde [RZA 2005, 195]. De Zvw gaat dan voor [De Ziekenfondswet bepaalde in artikel 8
dat er geen aanspraak op de ZFW was voor zover een verzekerde aanspraak had op AWBZ-zorg. De
Zvw kent zo’n artikel niet meer].
Artikel 2 lid 1 Bza regelt dat als bepaalde zorg kan worden bekostigd op grond van een andere
wettelijke regeling, er geen aanspraak bestaat op de AWBZ.
Betekent dit nu, dat als er sprake is van samenloop tussen Zvw en AWBZ, er nooit sprake is van
AWBZ-zorg omdat er een andere wettelijke regeling voorligt? Het antwoord is nee. De wetgever
heeft met het Bza bedoeld bepaalde zorg expliciet ten laste van de AWBZ te laten komen en niet
tot het domein van de Zvw te laten behoren.
Ook is duidelijk dat het niet de bedoeling van de wetgever was aan de invoering van de Zvw het
gevolg te verbinden, dat het AWBZ-pakket in deze zin zou wijzigen.
Verder blijkt uit de toelichting op artikel 2 Bza, dat het niet zozeer bedoeld is als afbakening
tussen AWBZ en ZFW (nu Zvw), maar als afbakening naar andere beleidsterreinen, zoals onderwijs,
welzijn, jeugdzorg e.d., die overlappingen kunnen vertonen met AWBZ-zorg. Zo wordt voorkomen
dat er zorg ten laste van de AWBZ geleverd wordt waar dat niet nodig is omdat het tot de
verantwoordelijkheid van een ander beleidsterrein behoort.
De toepassing van artikel 2 Bza is alleen aan de orde als het om een afbakening gaat bij een
onbedoelde samenloop van regelingen. Als de wetgever echter uitdrukkelijk heeft beoogd iets tot
het pakket van de Zvw dan wel de AWBZ te rekenen, doet die vraag zich niet voor.
Kortom: zorg waarvan de wetgever uitdrukkelijk heeft bedoeld dat die ten laste van de AWBZ
komt, komt bij samenloop ten laste van de AWBZ, de overige zorg valt bij samenloop onder de
verzekerde prestaties van de Zvw.
Een voorbeeld van samenloop tussen Zvw en AWBZ: Een steunkousenuittrekhulp is een hulpmiddel
dat een patiënt in staat stelt om zelfstandig een steunkous uit te trekken. Dit hulpmiddel valt
onder de verzekerde aanspraak op steunkousen in de Zvw. De steunkousenuittrekhulp moet door
de zorgverzekeraar worden vergoed als de verzekerde daarop is aangewezen en fysiek in staat is
de uittrekhulp te gebruiken [RZA 2006, 91]. Dit is voorliggend op AWBZ-zorg.
© CVZ 36

Voorliggende voorzieningen: afbakening tussen de Zvw en de AWBZ-functies
behandeling en ondersteunende / activerende begeleiding
Bij de functies behandeling en activerende begeleiding is het van belang te bepalen welke zorg ten
laste van de AWBZ komt. Bij samenloop behoort de zorg tot de verzekerde prestaties van de Zvw.
Zorg die medisch specialisten plegen te bieden behoort tot de geneeskundige zorg die in het
kader van de Zvw is verzekerd [Artikel 2.4 Besluit Zv]. Deze zorg is gericht op herstel of
voorkoming van verergering van een aandoening. Het moet gaan om zorg zoals huisartsen,
medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Dit betekent
geenszins dat de genoemde professionals ook altijd degenen zijn die de zorg verlenen. Het
betekent overigens ook niet dat alles wat de hiervoor genoemde beroepsbeoefenaren bieden tot
de verzekerde zorg behoort.
De behandeling is niet beperkt tot de medische interventies, maar omvat (afhankelijk van de aard
van de ingreep) in de Zvw ook de nodige begeleiding [RZA 2006, 187, RZA 2008, 58]. Als de
noodzaak van psychische begeleiding pas na verloop van langere tijd optreedt, behoort dit niet
meer tot de eigenlijke medische behandeling, en kan de verzekerde wél aanspraak op AWBZ-zorg
hebben [RZA 2007, 23].
De zorg en begeleiding die als integraal onderdeel van een revalidatietraject vanuit een
revalidatiecentrum nodig is valt ook onder de prestatie geneeskundige (medisch-specialistische)
zorg van de Zvw. Het maakt onderdeel uit van de integrale behandeling door de revalidatiearts
[RZA 2005, 11].
Bij de AWBZ-functies behandeling en activerende begeleiding gaat het in eerste instantie om
behandeling van specifieke aard. Daarnaast is AWBZ-zorg te kenmerken als CSLM-zorg: continue,
systematische, langdurige multidisciplinaire zorg. Uitzondering daarop is de psychiatrische
behandeling: die kan ook monodisciplinair van aard zijn [De geneeskundige psychiatrische zorg is
op 1 januari 2008 overgeheveld naar de Zvw].
Daarnaast zijn er een aantal activiteiten, die historisch ten laste van de AWBZ komen. Het gaat om
consultatie, medebehandeling, kortdurende verpleeghuisrevalidatie of reactivering en functionele
diagnostiek. Deze rubriek gaat achtereenvolgens in op de volgende onderwerpen:
• Specifieke zorg
• CSLM-zorg
• Consultatie
• Medebehandeling
• Kortdurende “verpleeghuisrevalidatie” [De term “revalidatie” heeft in de meeste Zvwpolissen
een eigen betekenis. Daar maakt het onderdeel uit van de medisch-specialistische
zorg die op grond van artikel 2.4 Besluit Zvw een verzekerde prestatie is. In de AWBZ gaat
het vooral om mensen die vanwege hun comorbiditet en verminderde belastbaarheid,
leerbaarheid motivatie en verwacht herstel, niet in staat zijn een revalidatietraject in een
revalidatiecentrum te volgen] en activering
• Functionele diagnostiek
Specifieke zorg
De term specifiek doelt op de gerichtheid van de deskundigheid op de specifieke doelgroepen
waar het bij de AWBZ om gaat. Het gaat om behandeling en activerende begeleiding die aansluit
bij de grondslag op basis waarvan de verzekerde toegang tot de AWBZ heeft, zoals (de gevolgen
van) een verstandelijke of zintuiglijke handicap, een somatische of psychogeriatrische aandoening.
CSLM-zorg
Een veelgebruikte typering van wat AWBZ-zorg is, is de term “CSLM”-zorg. Het gaat om een
typering, niet om een absoluut criterium. Het is dus mogelijk dat (vaak historische gegroeid)
bepaalde zorg die geen “CSLM”-zorg is, toch tot de AWBZ-zorg behoort, zoals de consultatie van
een verpleeghuisarts.
© CVZ 37

Het gaat bij AWBZ-behandeling en activerende begeleiding vooral om continue, systematische,
langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM). Er bestaat complexe (multi)-problematiek waarbij
specifieke deskundigheid zoals van een verpleeghuisarts, een arts verstandelijk gehandicapten,
een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis noodzakelijk is. Het doel van de
behandeling is meestal niet herstel, maar het voorkomen van gevolgen/complicaties van de
aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis [RZA 2005, 193].
De problematiek is zo complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van
een multidisciplinair team noodzakelijk zijn [RZA 2005, 117; RZA 2005, 128]. Er is voortdurend
afstemming nodig over hetgeen de verschillende disciplines doen, zodat monodisciplinaire
behandeling niet volstaat. Monodisciplinaire behandeling hoort meestal tot de verzekerde
prestaties van de Zvw en is in principe geen AWBZ-zorg [RZA 2004, 75; RZA 2004, 154; RZA 2005,
193; RZA 2006, 181].
Als het om monodisciplinaire zorg gaat die niet op grond van de Zvw is verzekerd, is het mogelijk
dat de zorg ten laste van de AWBZ-zorg komt, bijvoorbeeld psychiatrische behandeling door
psychiaters en psychotherapeuten.
Vaak gaat de behandeling gepaard met verblijf, maar dit is niet noodzakelijk. Behandeling kan ook
deel uitmaken van een dagprogramma (dagbehandeling) dat is gericht op de specifieke AWBZgrondslag.
Verzekerden kunnen een of meer dagdelen per week aan zo’n programma deelnemen.
Consultatie
Het is mogelijk dat de huisarts of een medisch specialist een AWBZ-behandelaar consulteert om
bijvoorbeeld een advies te krijgen over de behandeling, de aanpak of om een zorgplan op te
stellen. De huisarts of specialist blijft medisch eindverantwoordelijk. De AWBZ-behandelaar is
incidenteel betrokken.
Medebehandeling
Als een verzekerde met complexe, specifieke problematiek thuis verblijft, omdat bijvoorbeeld
mantelzorgers opname wensen te voorkomen, kan er sprake zijn van medebehandeling. De
huisarts blijft medisch eindverantwoordelijk, maar de AWBZ-behandelaar behandelt het specifieke
AWBZ-probleem.
Kortdurende verpleeghuisrevalidatie en reactivering
Het is historisch zo gegroeid dat kortdurende hersteltrajecten na een ziekenhuisopname ten laste
van de AWBZ kunnen komen. Bijvoorbeeld na een CVA of na een heup- of knieoperatie. Er is dan
meestal wel sprake van comorbiditeit waarvoor de specifieke deskundigheid van de
verpleeghuisarts noodzakelijk is. Deze zorg lijkt inhoudelijk veel op de revalidatiezorg uit het
tweede compartiment. Revalidatiezorg in het tweede compartiment (Zvw) maakt onderdeel uit van
de Zvw-prestatie geneeskundige zorg [Namelijk zorg zoals medisch-specialisten die plegen te
bieden. Artikel 2.4. Besluit zorgverzekering], en kan al dan niet ook verblijf omvatten. Het
belangrijkste verschil tussen de zorg die gebruikelijk ten laste van het tweede compartiment komt
en de zorg die ten laste van de AWBZ komt, ligt in de intensiviteit van de zorg en de aanwezige
comorbiditeit. In de revalidatie in de Zvw is er sprake van complexere revalidatieproblematiek en is
er sprake van een intensief programma, terwijl bij de kortdurende revalidatie en activering die
gebruikelijk in de AWBZ wordt geboden meestal sprake is van comorbiditeit en een mindere
belastbaarheid van verzekerden. Het programma is daarom minder intensief dan in een
revalidatiecentrum [Revalidatie in Nederland, de grenzen van AWBZ en Zvw, ETC-Tangram
september 2006]. In de praktijk beoordelen medisch specialist, revalidatiearts en verpleeghuisarts
in welk traject een verzekerde het beste past. Voor zover begeleiding thuis onderdeel uitmaakt van
het revalidatietraject in het kader van de Zvw, kan dit niet ten laste van de AWBZ komen. Dat is
bijvoorbeeld het geval als de verzekerde in het kader van zijn revalidatieprogramma “op
proefverlof” naar huis gaat [RZA 2005, 11]. Revalidatiezorg ten laste van het tweede compartiment
omvat een totaalprogramma, ook als die in dagbehandeling wordt geboden. Ondersteuning en
begeleiding bij het verwerken van een trauma en functieverlies behoren daartoe en vallen dus
onder de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw.
© CVZ 38

Functionele diagnostiek
Klinische basisdiagnostiek bv. bij een vermoeden van psychogeriatrische problematiek, hoort thuis
in de tweede lijn van het tweede compartiment. Het betreft medisch specialistische zorg,
uitgevoerd door een medisch specialist (i.c. geriater) al dan niet in samenwerking met andere
specialisten. Deze zorg maakt onderdeel uit van de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw. Als
een verzekerde bijvoorbeeld vergeetachtig en/of inactief wordt, is het onderzoek en diagnostiek
dat tot doel heeft om een psychogeriatrische aandoening vast te stellen of uit te sluiten, onderdeel
van het tweede compartiment. Alleen psychiatrische diagnostiek is tot 1 januari 2008 nog
onderdeel van de AWBZ.
De klinische basisdiagnostiek is gericht op het stellen van de medische diagnose, inclusief het
stadium van de ziekte, de stoornissen en een indruk van de beperkingen, en inclusief sociale
context. De uitkomst ervan is de diagnose en een (globale) indruk van het functioneren van de
patiënt.
Na de klinische basisdiagnostiek kan nadere functionele diagnostiek nodig zijn, vooral bij
complexe problematiek. Dat is bijvoorbeeld het geval als al wel Alzheimer is geconstateerd, en de
ernst ervan is bepaald, maar het noodzakelijk is te beoordelen wat dit voor het functioneren van
de verzekerde betekent, en welke vaardigheden de verzekerde nog moet en kan herwinnen of
behouden.
Deze functionele diagnostiek is gericht op het beperkingenniveau en het onderzoeken van
behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren voor zover mogelijk, voorkomen van
verergering, zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid). Het is gericht op het kunnen
vaststellen van een passend behandel- en/of zorgplan. Deze nadere functionele diagnostiek
behoort tot de AWBZ.
© CVZ 39

Voorliggende voorzieningen: verpleging in de AWBZ en de Zvw
Verpleging is een van de functiegerichte aanspraken van de AWBZ, maar is ook een verzekerde
prestatie in het kader van de Zvw. De afbakening tussen beide is alleen historisch te verklaren (zie
"Invoering van de AWBZ"). Met de overheveling van het kruiswerk naar de AWBZ werden in 1980
niet alleen de langdurige wijkverpleging, maar ook de kortdurende verpleging en de adviserende
en instruerende taken van de wijkverpleging (Advies, Instructie en Voorlichting) onder de AWBZ
gebracht. Vooral in transmurale zorg [Transmurale zorg is meestal ook transcompartimentale
zorg, wat inhoudt dat een deel van de zorg een verzekerde Zvw-prestatie is, en een deel ten laste
van de AWBZ komt], ziekenhuisverplaatste zorg en zorg als thuisbeademing en thuisdialyse levert
dit afbakeningsproblemen op.
Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is in artikel 2.11 Besluit Zv expliciet beschreven dat
verpleging, die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg tot het domein van de
Zorgverzekeringswet hoort, ook als die zorg niet gepaard gaat met verblijf. Materieel is er niet veel
gewijzigd. Zorgvormen als thuisbeademing en thuisdialyse waren in de ZFW aparte aanspraken. In
de Zvw valt deze zorg onder de prestatie geneeskundige zorg (medisch specialistische zorg).
Artikel 2.11 Besluit Zv bepaalt dat de daarbij noodzakelijke verpleging onder de Zvw valt. In de
praktijk bestond daarover voorheen onduidelijkheid.
Medisch-specialistische zorg en verpleegkundige zorg thuis
Artikel 2.11 Besluit Zv bepaalt dat, als er geen sprake is van verblijf in het ziekenhuis, de zorg,
zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, en die noodzakelijk is in verband met de medischspecialistische
zorg, tot de verzekerde prestaties van de Zvw behoort.
De term “zoals verpleegkundigen die plegen te bieden” is in principe breder dan de functie
verpleging in de AWBZ. Bepaalde zorg die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging (het wassen
van een patiënt) of activerende begeleiding valt, valt in de Zvw wél onder de noemer “zorg zoals
verpleegkundigen die plegen te bieden”. In de praktijk zal dit verschil niet tot grote problemen
leiden. De activiteiten die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging of activerende begeleiding
horen, zijn, behalve bij psychiatrische behandeling, vrijwel nooit “noodzakelijk in verband met de
medisch-specialistische zorg”, en zijn dus geen verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
De zorg die direct samenhangt met de medisch specialistische zorg hoort tot de Zvw [RZA 2003,
116]. Het gaat in ieder geval om de voorbehouden handelingen die in opdracht van de medisch
specialist worden uitgevoerd, maar ook om andere activiteiten en handelingen waarover hij de
directe regie voert (opdracht geeft, instrueert en terugkoppeling krijgt). Het gaat ook over de
noodzakelijke instructie en voorlichting die direct samenhangt met de behandeling. Die hoort dus
ook tot de Zvw.
De term “noodzakelijk” kan strak worden geïnterpreteerd. Alle zorg die de verzekerde ontvangt,
maar die niet direct noodzakelijk is voor de medisch-specialistische zorg op zich (persoonlijke
verzorging, decubitusbehandeling, etc.) valt in de thuissituatie onder de AWBZ.
Als de medisch specialist bepaalde zorg voorschrijft zonder dat hij voor die zorg de
verantwoordelijkheid houdt, valt dit niet meer onder de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw.
Het kan bijvoorbeeld gaan om het regelmatig catheteriseren van de verzekerde. Dit is een
zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundige [Artikel 2 Besluit functionele zelfstandigheid].
Bij de beoordeling of verpleging behoort tot de verzekerde prestatie van de Zvw of behoort tot de
aanspraak verpleging in de AWBZ, spelen een aantal factoren een rol: de ernst van de
aandoening/ingreep (levensbedreigend/risicovol), de complexiteit van de situatie
(stabiel/instabiel, voorspelbaar/onvoorspelbaar), en de mate van bemoeienis van de medisch
specialist (aanwijzingen, toezicht, tussenkomst, controle).
Samenvattend zijn vier categoriën te onderscheiden [RZA 2007, 138]:
1. de complexe verpleging, d.w.z. die verpleging die in opdracht van de medisch specialist
plaatsvindt, en waarop hij toezicht houdt, waarbij de specialist direct beschikbaar is voor
tussenkomst en waarover hij terugkoppeling vraagt, behoort tot de Zvw. Het is dan niet van
© CVZ 40

elang of de verzekerde die zorg thuis of in het ziekenhuis ontvangt. Bijvoorbeeld
infuustherapie thuis.
2. de minder complexe verpleging die direct verband houdt met de medisch specialistische
zorg, en die de verzekerde redelijkerwijs kan verkrijgen in het ziekenhuis
(klinisch/poliklinisch), behoort eveneens tot de Zvw. Het gaat bijvoorbeeld om een
periodieke injectie die onder verantwoordelijkheid van de specialist wordt gegeven.
3. de minder complexe verpleging, waarbij de specialist weliswaar opdracht geeft, maar
waarvoor toezicht en tussenkomst niet direct nodig zijn, behoort tot de AWBZ als van de
verzekerde redelijkerwijs niet kan worden verwacht dat hij die zorg in het ziekenhuis
ontvangt. Hiervoor is een indicatiebesluit nodig. Het gaat bijvoorbeeld om frequent uit te
voeren handelingen of om een verzekerde die immobiel is. Het is dan niet redelijk die zorg
in het ziekenhuis te gaan halen.
4. de verpleging die in opdracht van de huisarts plaatsvindt, maakt in beginsel onderdeel uit
van zorg, zoals huisartsen die plegen te bieden, en behoort tot de Zvw (bijvoorbeeld
periodieke bloedcontrole). Als van de verzekerde redelijkerwijs niet kan worden verwacht
dat hij de zorg in de huisartsenpraktijk ontvangt, behoort die zorg tot de AWBZ. Het gaat
bijvoorbeeld om dagelijkse wondverzorging of uitgebreidere verpleging thuis.
Hemodialyse en peritoneaaldialyse thuis
Hemodialyse thuis was in de ZFW een aparte aanspraak. De bij hemodialyse benodigde assistentie
was onderdeel van de aanspraak. Ook het aanleren van de benodigde handelingen aan
mantelzorgers viel onder de aanspraak. Hiervoor kon geen beroep worden gedaan op de AWBZ
[RZA 2004, 100]. In de Zvw valt hemodialyse onder de medisch-specialistische zorg. Op grond van
artikel 2.11 Besluit Zv is de voor de behandeling noodzakelijke verpleging een verzekerde
prestatie in het kader van de Zvw.
Hierboven is uitgelegd hoe de term “noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg”
moet worden uitgelegd.
Wat de zorg betreft die is gericht op de dialyse zelf is het onderscheid tussen hemodialyse en
peritoneaaldialyse van belang.
Hemodialyse vindt plaats met een kunstnier. Het dialyseren met een kunstnier vereist specifieke
verpleegkundige handelingen die de verzekerde meestal niet zelf kan uitvoeren.
Bij peritoneaal dialyse zijn geen handelingen vereist die specifieke deskundigheid of opleiding
vereisen. De te verrichten handelingen zijn eenvoudig uit te leggen en uit te voeren, en brengen
geen specifieke risico’s met zich mee. Onder normale omstandigheden is een patiënt goed in staat
om dit zelf te doen. De handelingen nemen weinig tijd in beslag en toezicht is niet nodig. Het is
gebruikelijk dat verzekerden deze zorg zelf uitvoeren.
Deze eenvoudige handelingen vallen niet onder artikel 2.11 Zvw. Het betreft hier zelfzorg, te
vergelijken met het verzorgen van een stoma of het innemen van medicijnen. Als een verzekerde
door omstandigheden [Bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen aan de handen, visusstoornis,
beperkte intelligentie] niet in staat is zelfzorg uit te voeren, kan AWBZ-zorg (in de vorm van
persoonlijke verzorging) wél aan de orde zijn. Het gaat dan puur om het uitvoeren van de
benodigde handelingen. [RZA 2004, 100 ; RZA 2005, 187]
Thuisbeademing
Na invoering van de Zvw behoort beademing net als hemodialyse tot de medisch specialistische
zorg, en behoort de verpleegkundige zorg die in verband daarmee noodzakelijk is expliciet tot de
Zvw. Voor de overige zorg is een beroep op de AWBZ mogelijk.
In 2006 heeft het CVZ in zijn adviezen standpunten ingenomen over de afbakening Zvw en AWBZ
in verband met beademing in de thuissituatie [RZA 2006, 189]. Het gaat bij beademing om
verpleegkundige handelingen als het aan- en afkoppelen van de apparatuur, uitzuigen van slijm,
vernevelen en het verwisselen van de beademingscanule.
© CVZ 41

In veel gevallen is er voor de noodzakelijke verpleging in verband met thuisbeademing in het
verleden AWBZ-zorg geïndiceerd. Omdat het levensbedreigend zou zijn als de noodzakelijke
verpleging zou stoppen, kunnen verzekerden die al een indicatie hadden, bij herindicatie de zorg
voortzetten tot eind 2007. Voorzien is dat er dan een structurele oplossing zal zijn [RZA 2007,
26].
Per 1 januari 2008 heeft de minister de beleidsregel Verpleging zodanig aangepast, dat voor
verpleegkundige handelingen die samenhangen met thuisbeademing AWBZ-zorg kan worden
geïndiceerd. Dit geldt niet alleen voor bestaande gevallen waarin de AWBZ-indicatie wordt
gecontinueerd, maar ook voor nieuwe aanvragen. Het Bzv is echter nog niet aangepast, maar in de
praktijk is dit dus al gerealiseerd [RZA 2008, 61].
Het CVZ heeft de bewindslieden van VWS geadviseerd om de verpleging die noodzakelijk is in
verband met thuisbeademing en palliatief terminale zorg uit te sluiten van artikel 2.11 Bza, zodat
die verpleging onder de AWBZ valt. Het gaat in beide gevallen om complexe zorg, waarbij de
verpleging die noodzakelijk is in verband met de medisch-specialistische zorg verweven is met
zorg vanuit de AWBZ, zoals persoonlijke verzorging en andere verpleegkundige zorg (bv
decubituszorg). Bij thuisbeademing speelt daarbij ook dat de verpleegkundige zorg (met name
uitzuigen van slijm) acuut beschikbaar moet zijn om levensbedreigende situaties te voorkomen. In
de praktijk is dit alleen met een PGB te organiseren. Vooralsnog is dit alleen mogelijk in de AWBZ.
De bewindspersonen van VWS hebben aangegeven dit voorstel te volgen, en gaan ervan uit dat in
de praktijk al op deze manier wordt gewerkt.
Huisartsenzorg en verpleging
Alle handelingen die vallen onder de zorg die “huisartsen plegen te bieden” vallen onder de
prestatie geneeskundige zorg van de Zvw. Het afnemen van een anamnese, het uitvoeren van
onderzoek, het stellen van een diagnose en het instellen (bijstellen) van de therapie is een taak van
de (huis)arts. Het voorschrijven van medicijnen eveneens.
Ook als een verpleegkundige (enkele van) die handelingen uitvoert blijft er sprake van
huisartsenzorg en behoort die zorg dus niet tot de AWBZ [Te denken valt aan het doen van
metingen (bloeddrukmeting, cholesterolbepaling, bloedafname, etc.) ter voorbereiding van het
huisartsenconsult, het inventariseren van gegevens ten behoeve van de anamnese, het geven van
instructies aan de verzekerde over innemen van medicatie, bijwerkingen, instructies over gedrag
etc. Ook behandelingen die tot de huisartsenzorg behoren (oor uitspuiten, wratverwijdering etc.)
en die de huisarts overlaat aan een verpleegkundige of andere beroepsbeoefenaar, blijven
onderdeel van de huisartsenzorg]. Het feit dat de verpleegkundige of andere discipline
verantwoordelijk is voor het eigen handelen, doet niets af aan de verantwoordelijkheid van de
huisarts voor zijn zorg.
De praktijkondersteuning van huisartsen valt ook niet onder de AWBZ-gefinancierde zorg. Ook bij
taakherschikking, bijvoorbeeld nurse-practitioners en gespecialiseerde verpleegkundigen die taken
van de huisarts uitvoeren, geldt dat uitgegaan moet worden van de oorspronkelijke taakverdeling.
De activiteiten uitgevoerd door anderen moeten worden beschouwd als activiteiten van de
desbetreffende arts, en de kosten behoren ook tot het door hem geleverde product.
Het ligt anders bij de verpleegkundige zorg bij de verzekerde thuis. Anders dan bij medischspecialistische
zorg komt de uitvoering van voorbehouden handelingen in opdracht van de
huisarts ten laste van de AWBZ. Dit is een historisch gegeven.
Ook andere activiteiten die tot de functie verpleging horen en in opdracht van de huisarts worden
geleverd vallen onder de AWBZ-functie verpleging. Daarnaast zijn er ook verpleegkundige taken
die de verpleegkundige onder eigen verantwoordelijkheid uitvoert. Zie de rubriek Activerende
begeleiding.
Advies, instructie en voorlichting
Advies, instructie en voorlichting is een specifieke vorm van de functie verpleging. AIV wordt
ingezet ten behoeve van mensen met chronische ziekten, waarin de verpleegkundige samen met
de verzekerde nagaat hoe deze met de ziekte om kan gaan. Dit kan een eenmalige activiteit zijn,
maar het kan ook zijn dat er een periodiek contact is (enkele keren per jaar), waarin, veelal op
basis van een protocol, wordt nagegaan of aanpassing van attitude en gedrag kan leiden tot het
© CVZ 42

eter hanteren van de ziektegevolgen. Ook motiveren van de verzekerde dit gedrag daadwerkelijk
te tonen valt onder AIV.
© CVZ 43

Voorliggende voorzieningen: aanvullende verzekering
De wettelijke aanspraken worden niet beperkt als de verzekerde daarvoor een aanvullende
verzekering heeft afgesloten. Het afsluiten van een aanvullende verzekering is vrijwillig.
Het staat verzekeraars vrij welke inhoud zij geven aan de polissen voor aanvullende verzekering zij
aanbieden. De verzekerde heeft de keuze of, en zo ja, op welk aanbod van een aanvullende
verzekering hij ingaat.
© CVZ 44

Voorliggende voorzieningen: onderwijswetgeving
[Het gaat om de Wet op het primair onderwijs, Wet op het voortgezet onderwijs en de Wet op de
expertisecentra]
In het reguliere basisonderwijs wordt geen zorg geleverd. In het speciaal onderwijs is dit wel het
geval. De aard en omvang van de beschikbare zorg varieert tussen de verschillende soorten
(clusters) speciaal onderwijs.
In deze rubriek gaat het AWBZ-Kompas in op de vraag welke zorg tijdens en rond onderwijs ten
laste van Onderwijs, en welke zorg ten laste van de AWBZ komt.
De thema’s die aan de orde komen zijn:
• AWBZ-zorg en speciaal onderwijs;
• AWBZ-zorg en beroepsonderwijs en volwasseneneducatie;
• AWBZ-zorg en regulier onderwijs;
• AWBZ-zorg en voortgezet onderwijs:
• leerlingenvervoer;
• AWBZ-zorg bij stagelopen;
• Verblijf ten behoeve van onderwijs.
AWBZ-zorg en speciaal onderwijs
In het Formatiebesluit Wet op het Primair Onderwijs [Deze regeling gold tot 10 februari 2006] was
per cluster tot op de minuut vastgelegd wat de gemiddelde beschikbaarheid van zorg vanuit het
speciaal onderwijs was [Onder een cluster wordt verstaan op welke doelgroep een bepaald type
speciaal onderwijs zich richt, bijvoorbeeld op dove kinderen of op kinderen met een verstandelijke
handicap]. Op grond van het Formatiebesluit is de “Richtlijn afbakening en reikwijdte AWBZ-zorg
en onderwijs" vastgesteld [Richtlijn afbakening en reikwijdte AWBZ-zorg en onderwijs, VWS, 1
augustus 2004. De richtlijn is vastgesteld in overleg met het Ministerie van
OCW].
Hoewel het Formatiebesluit niet meer van kracht is, is de Richtlijn nog steeds geldig. De richtlijn is
van toepassing op leerlingen die een indicatie voor speciaal onderwijs hebben, en geldt ook voor
de leerlinggebonden financiering in het basisonderwijs en het voortgezet onderwijs.
Op grond van de Richtlijn kan binnen het speciaal onderwijs aanspraak bestaan op persoonlijke
verzorging, verpleging of ondersteunende begeleiding vanuit het onderwijs.
Uitgangspunt van de Richtlijn is dat kinderen op het speciaal onderwijs aanspraak hebben op de
benodigde AWBZ-zorg minus de tijd die voor de betreffende zorg in het Formatiebesluit is bepaald
[RZA 2005, 124]. De Richtlijn biedt een tabel waarin per type onderwijs staat aangegeven hoeveel
minuten zorg per week de geïndiceerde schoolsoort per functie per leerling maximaal kan bieden.
De tijd die in mindering wordt gebracht is afgeleid van het Formatiebesluit [RZA 2004, 107].
De Richtlijn bepaalt dat tijdens het speciaal onderwijs geen activerende begeleiding mogelijk is.
Activerende begeleiding behelst het aanleren van vaardigheden en gedrag, wat de kern van
onderwijs is [RZA 2006, 182].
Het is mogelijk dat de hoeveelheid zorg die via het onderwijs geleverd kan worden niet toereikend
is. In een dergelijk geval kan extra AWBZ-zorg worden geïndiceerd tijdens schooltijd. Het is ook
mogelijk dat een kind op school minder zorg nodig heeft dan het aantal minuten dat volgens de
richtlijn per week per leerling voor de desbetreffende onderwijsvorm is uitgetrokken. Bij de
berekening van de indicatie voor zorg thuis dient rekening te worden gehouden met de werkelijke
benodigde zorg thuis. Als op school minder zorg nodig is dan in de Richtlijn is vermeld, wordt dit
niet in mindering gebracht op de zorg thuis [RZA 2007, 141].
Op grond van de Wet op de leerlinggebonden financiering (lgf-Wet) kunnen kinderen met een
indicatie voor (voortgezet) speciaal onderwijs een bedrag meekrijgen om bij deelname aan regulier
onderwijs extra begeleiding en zorg te kunnen bekostigen.
© CVZ 45

Rugzakje
Voor leerlingen die zijn geïndiceerd voor het speciaal onderwijs maar met een “rugzakje”
deelnemen aan het reguliere onderwijs geldt dat zij aanspraak hebben op AWBZ-zorg voor zover
zij dat op de school voor speciaal onderwijs zouden hebben [Op basis van het Besluit
Leerlinggebonden financiering kan een kind dat een indicatie voor speciaal onderwijs een budget
krijgen (het “rugzakje”) dat kan worden ingezet om deelname aan regulier onderwijs mogelijk te
maken]. Ook als het rugzakje onvoldoende is om de zorg die ten laste van Onderwijs komt te
kunnen financieren.
Pauze
Bij speciaal onderwijs hoort de pauze tot de schooltijd, en de school draagt dan ook de
verantwoordelijkheid voor de leerlingen. Activerende begeleiding tijdens schoolpauzes is niet
mogelijk [RZA 2005, 197].
AWBZ-zorg en middelbaar beroepsonderwijs
In het Middelbaar Beroepsonderwijs (MBO) is er geen speciaal onderwijs. Voor verzekerden die aan
het MBO deelnemen is wel een leerlinggebonden financiering (LGF) beschikbaar. In afwachting van
een aanpassing van de Wet op de Expertisecentra (WEC) [Streven is de aanpassing van de WEC per
1 augustus 2008 te realiseren], is sinds 1 januari 2006 de tijdelijke Subsidieregeling
Leerlinggebondenfinanciering Middelbaar beroepsonderwijs (LGF-MBO) van toepassing. Deze
regeling sluit zoveel mogelijk aan op de systematiek van de LGF in het (voortgezet) speciaal
onderwijs (SO en VSO) en de Richtlijn ‘Afbakening en reikwijdte AWBZ en onderwijs’. Voor een
leerling met een indicatie voor speciaal onderwijs in het MBO, gelden dan ook dezelfde normen als
de normen die in de Richtlijn staan voor een leerling in het VSO met een indicatie voor een
overeenkomend cluster.
De onderwijsinstelling moet een samenwerkingsovereenkomst hebben met een regionaal
expertisecentrum (REC) of een school voor VSO voor ambulante begeleiding en een handelingsplan
opstellen.
De hoogte van het bedrag dat de onderwijsinstelling en het REC of de school voor VSO ontvangen,
is afhankelijk van de aard van de beperkingen (cluster) van de leerling en de leerweg die hij volgt.
LGF voor beroepsonderwijs geldt overigens niet voor volwasseneneducatie (zie toelichting bij art.
1, sub d van de Subsidieregeling LGF-MBO). Tijdens volwasseneneducatie kan er dus aanspraak
bestaan op persoonlijke verzorging, verpleging en ondersteunende begeleiding vanuit de AWBZ.
AWBZ-zorg en HBO/WO
Voor leerlingen en studenten die deelnemen aan hoger beroepsonderwijs (HBO) of
wetenschappelijk onderwijs (WO) is er geen zorg beschikbaar vanuit het onderwijs. Voor zover er
geen andere mogelijkheden open staan, heeft de leerling/student aanspraak op de noodzakelijke
persoonlijke verzorging en verpleging vanuit de AWBZ [RZA 2004, 102].
Om aanspraak te kunnen maken op ondersteunende begeleiding moet er sprake zijn van
beperkingen van de leerling/student die tot ernstige problemen leiden en die niet
onderwijsgerelateerd zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan een ernstig lichamelijk gehandicapte
student die praktische ondersteuning nodig heeft bij het onderwijs. Daarbij moet ook rekening
worden gehouden met voorliggende voorzieningen (zowel gebruikelijke als wettelijke).
De leerling/student kan geen aanspraak maken op activerende begeleiding: deze functie is immers
gericht op het aanleren van vaardigheden en gedrag. Dat is de kern van onderwijs, en komt tijdens
de lesuren ten laste van onderwijs [RZA 2005, 123].
Op grond van de Wet inkomen naar arbeidsvermogen (Wia) bestaat er voor werknemers aanspraak
op hulpmiddelen, aanpassingen en intermediaire activiteiten (bijvoorbeeld voorleeshulp) tijdens
opleidingen in het kader van de reïntegratie (zie de rubriek Wia).
Leerlingenvervoer
Gemeenten hebben de taak te zorgen voor passend leerlingenvervoer naar de school. Passend
vervoer betekent dat het vervoer zó georganiseerd moet zijn, dat rekening wordt gehouden met de
© CVZ 46

omstandigheden, bijvoorbeeld de handicap van het kind. Daartoe behoort ook de eventueel
benodigde begeleiding [RZA 2005, 83 en RZA 2005, 186].
Een aanvullende indicatie voor AWBZ-zorg kan worden afgegeven, als het kind tijdens het
leerlingenvervoer is aangewezen op specifieke individuele zorg [RZA 2006,87].
Stagelopen
Begeleiding bij stage is de taak van de school, en kan niet ten laste van de AWBZ komen [RZA
2005, 14]. Het komt echter ook voor dat kinderen met een handicap zo beperkt zijn dat er geen
uitzicht is op een reguliere arbeidsplek. Zij zijn dan voor de rest van hun leven aangewezen op een
dagactiviteitencentrum. Ter voorbereiding daarop nemen deze kinderen tijdens hun schoolperiode
al deel aan het dagactiviteitencentrum. De doelstelling daarvan is alvast kennis te maken met de
situatie daar of acceptatie van de beperkingen door het kind en/of de ouders te bereiken.
Hoewel dit door betrokkenen als “stagelopen” wordt aangeduid, gaat het feitelijk om deelname aan
een zorgprogramma. In tegenstelling tot reguliere stages is er geen sprake van enige
productiviteit voor de “stage-instelling”. De betrokkene heeft dezelfde (wellicht zelfs meer)
begeleiding nodig als andere deelnemers. Het gaat in principe om een gewenningsfase van korte
duur. Deze zorg is feitelijk geen onderwijs maar voorbereiding op verdere AWBZ-zorg, en behoort
tot het verzekerde AWBZ-pakket.
Verblijf ten behoeve van onderwijs
Kinderen met beperkingen zijn in bepaalde gevallen aangewezen op verblijf. Om hen in staat te
stellen tijdens dat verblijf onderwijs te volgen is het onderwijs vaak gekoppeld aan de betreffende
AWBZ-instelling. Als het verblijf echter niet noodzakelijk is in verband met de AWBZ-zorg, maar
alleen vanwege het feit dat de afstand tussen de thuissituatie en een passende onderwijsinstelling
te groot is, is er géén aanspraak op verblijf ten laste van de AWBZ [RZA 2007, 25].
Remedial teaching en huiswerkbegeleiding
Remedial teaching is naar zijn aard geen AWBZ-zorg maar onderwijs [RZA 2004, 101].
Huiswerkbegeleiding die nodig is vanwege leerproblemen is ook geen AWBZ-zorg [RZA 2004, 155].
Voorbereiding op deelname aan onderwijs
Als een kind aan een orthopedagogisch kinderdagverblijf (activerende begeleiding in dagdelen)
deelneemt, is de voorbereiding op deelname aan onderwijs de taak van het kinderdagverblijf, en
bestaat er geen aanspraak voor activerende begeleiding thuis [RZA 2004, 160].
© CVZ 47

Voorliggende voorzieningen: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen
(Wia)
De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen heeft als doel deelname aan het arbeidsproces
door mensen met beperkingen mogelijk te maken. Het UWV kan aan mensen met een functionele
beperking de volgende voorzieningen ter beschikking stellen om deel te nemen aan arbeid of
onderwijs:
• vervoersvoorzieningen voor het bereiken van de opleiding of werkplek (bijvoorbeeld een
taxikostenvergoeding of een bruikleenauto plus kilometervergoeding) [Als het bruto
gezinsinkomen per jaar hoger is dan € 30.700 (bedrag voor 2006) dan wordt een auto als
normaal ('algemeen gebruikelijk') gezien. Een vergoeding voor taxikosten of een
bruikleenauto is dan niet mogelijk. Aanpassingen aan de eigen auto kunnen wel worden
vergoed];
• intermediaire activiteiten voor mensen met een visuele, auditieve of motorische handicap,
zoals een doventolk of een voorleeshulp;
• persoonlijke ondersteuning bij het uitvoeren van opgedragen taken (iemand die
ondersteunt en begeleidt bij het werken);
• meeneembare aanpassingen aan werk- of opleidingsplek, zoals een aangepaste
bureaustoel of een brailleleesregel bij de computer.
Het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) kan aan werkgevers subsidie geven voor
niet-meeneembare werkplekaanpassingen voor zijn werknemer en voor meerkosten die de
werkgever heeft om iemand in dienst te houden.
De voorzieningen die het UWV ter beschikking stelt zijn direct gericht op het werk. Persoonlijke
verzorging en verpleging die tijdens het werk noodzakelijk kan zijn is niet in de Wia geregeld.
Er bestaat tijdens arbeid daarom geen aanspraak op begeleiding ten laste van de AWBZ die is
gericht op de arbeidstaken, stages of onderwijsopdrachten, maar wel op persoonsgebonden zorg
als persoonlijke verzorging en verpleging.
Arbeidsreïntegratie is geen AWBZ-zorg. Wel is het mogelijk dat zorg die specifiek is gericht op de
aandoening, stoornis, beperking of handicap ten laste van de AWBZ komt [RZA 2004, 27]. Het gaat
bijvoorbeeld dan om het aanleren van algemene vaardigheden of gedrag, zoals het maken van
contact, of het kunnen omgaan met kritiek of falen. Het aanleren van vaardigheden en gedrag dat
is gericht op de arbeid zelf is géén AWBZ-zorg.
De term “jobcoach” is in dit verband verwarrend. De term wordt soms gebruikt voor degene die in
het kader van de Wia persoonlijke ondersteuning biedt bij het uitvoeren van opgedragen taken.
Maar de term wordt soms ook gebruikt voor degene die algemene vaardigheden in het kader van
de AWBZ aanleert of begeleidt bij arbeidsvervangende activiteiten. Voor het onderscheid tussen
Wia en AWBZ is de benaming van de uitvoerder niet relevant, maar gaat het om de aard van zijn
activiteiten.
© CVZ 48

Voorliggende voorzieningen: Wet sociale werkvoorziening
De Wet sociale werkvoorziening voorziet in de mogelijkheid aangepast werk te verrichten voor
mensen die niet aan het reguliere arbeidsproces kunnen deelnemen. De begeleiding die is gericht
op het uitvoeren van het werk komt ten laste van de Wsw.
Voor zover iemand in staat is deel te nemen aan de Wsw-voorziening, is er geen aanspraak op
dagbesteding ten laste van de AWBZ.
Soms is iemand slechts in staat om enkele dagdelen deel te nemen aan de Wsw-voorziening. Het is
dan mogelijk dat de verzekerde daarnaast voor enkele dagen is aangewezen op dagactiviteiten.
Als iemand wel is geïndiceerd voor de Wsw, maar nog op een plek wacht, is geen aanspraak op
dagactiviteiten ten laste van de AWBZ mogelijk. De Wsw is immers een wettelijk voorliggende
voorziening [RZA 2004, 197].
Als iemand niet wil meewerken aan een indicatieonderzoek in het kader van de Wsw door het CWI,
maar de consequenties van zijn weigering niet kan overzien is een beperkte inzet van AWBZ-zorg
mogelijk om een verzekerde toe te leiden naar werk in Wsw-verband [RZA 2007, 82].
Een werknemer die werkzaam is in het kader van de Wsw kan onder voorwaarden gebruik maken
van een seniorenregeling. Vanaf het moment van pensionering is vervangend werk in het kader
van de Wsw geen optie meer als voorliggende voorziening voor dagbesteding [RZA 2007, 83].
Uitzondering
Als de dagbesteding (deels) van therapeutische aard is en deel uitmaakt van een door de
behandelaar voorgestelde behandeling, kan de Wsw niet als voorliggende voorziening worden
aangemerkt. Of de verzekerde vervolgens na verloop van tijd alsnog in Wsw-verband kan werken is
dan afhankelijk van het resultaat van de behandeling [RZA 2008, 86].
© CVZ 49

Voorliggende voorzieningen: Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
De Wmo benoemt negen prestatievelden waarop gemeenten beleid moeten ontwikkelen. Deze
prestatievelden zijn:
1. Sociale samenhang en leefbaarheid in dorpen, wijken en buurten;
2. Jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden;
3. Informatie, advies en cliëntondersteuning;
4. Mantelzorg en vrijwilligerswerk;
5. Bevorderen van participatie van mensen met beperkingen, chronisch psychische problemen of
psychosociale problemen;
6. Verlenen van voorzieningen aan mensen met beperkingen, chronisch psychische problemen of
psychosociale problemen;
7. Maatschappelijke opvang, advies en steunpunten huiselijk geweld;
8. Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ);
9. Ambulante verslavingszorg.
De prestatievelden zijn niet concreet uitgewerkt. Wel is in de wet bepaald dat er op de
prestatievelden 5 en 6, die zich richten op burgers met beperkingen en specifieke problemen, voor
de gemeente een compensatieplicht geldt. Dit houdt in dat de gemeente de beperkingen van de
genoemde groepen burgers moet compenseren door het treffen van voorzieningen die hen in staat
stellen:
• een huishouden te voeren;
• zich te verplaatsen in de woning;
• zich lokaal te verplaatsen via een vervoermiddel;
• medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan.
Gemeenten hebben echter veel beleidsvrijheid om de prestatievelden vorm en inhoud te geven.
Het hangt af van de gemeentelijke Wmo-verordening welke zorg en voorzieningen de gemeente
precies moet leveren. De Wmo-voorziening kan bestaan uit allerlei zaken: maatschappelijk werk,
buurthuis, maatschappelijke opvang, woonvoorzieningen, etc.
In artikel 2 Wmo is bepaald dat er geen aanspraak op maatschappelijke ondersteuning bestaat
voor zover met betrekking tot de problematiek die in het gegeven geval aanleiding geeft voor de
noodzaak tot ondersteuning, een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling
bestaat. De wetgever geeft hiermee aan dat de Wmo aanvullend is op andere wetten. Dat betekent
dat de aanspraak op de AWBZ voorgaat.
Dat is uiteraard alleen het geval, voor zover de verzekerde ook op de AWBZ-zorg is aangewezen,
en alleen voor wat tot de verzekerde aanspraken behoort. Als de gemeente bepaalde zorg niet
biedt, betekent dat niet dat de aanspraak op AWBZ-zorg groter wordt.
In de vroegere Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) was bepaald dat de Wvg niet gold voor
mensen die in een AWBZ-instelling verbleven. De regeling sociaal vervoer regelde dat het sociaal
vervoer wél ten laste van de Wvg kwam, evenals de verstrekking van rolstoelen als de verzekerde
daarop geen aanspraak had op grond van de AWBZ (artikel 15 Bza). Op grond van de Wvg hadden
bewoners van AWBZ-instellingen die frequent naar een thuissituatie reisden, ook recht op het
bezoekbaar maken van die woning.
Gemeenten bieden waarschijnlijk in hun verordening deze voorzieningen ook onder de Wmo.
Mocht dat niet het geval zijn, betekent dat niet dat sociaal vervoer, gebruik van een rolstoel of het
bezoekbaar maken van de thuissituatie ten laste van de AWBZ komt.
Begeleiding die noodzakelijk is bij sociaal vervoer kan wél ten laste komen van de AWBZ, mits dat
vervoer (inclusief het vervoer van de begeleider) adequaat is geregeld.
Ondersteuning mantelzorg en respijtzorg
© CVZ 50

De Wmo noemt “ondersteunen van mantelzorgers” als een van de taakgebieden van gemeenten. In
de AWBZ is de term “respijtzorg” gangbaar (zie rubriek Respijtzorg).
Het taakgebied van de gemeente omvat niet de directe zorgverlening aan de verzekerde, ook niet
als dat is om de mantelzorger in staat te stellen om de zorgverlening vol te houden. De directe
zorg is AWBZ-zorg.
De ondersteuning die direct is gericht op de mantelzorger, zoals het begeleiding bij het aanvragen
van voorzieningen, het zoeken van passende oplossingen, lotgenotencontact e.d. zijn het domein
van de gemeente.
Structureren van het huishouden
Het (leren) structureren en organiseren van het huishouden is AWBZ-zorg als de verzekerde het
huishouden zelf kan uitvoeren, maar daarbij ondersteuning nodig heeft.
Als het huishouden moet worden overgenomen is de organisatie van het huishouden onderdeel
van de Wmo.
Bemoeizorg, minimale zorginzet, en motiveren voor behandeling
Een van de prestatievelden is dat van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ).
Onderdelen van de OGGZ zijn collectieve preventie en bemoeizorg. Bemoeizorg houdt in het
bereiken en begeleiden van kwetsbare personen. Het toeleiden naar zorg is ook bemoeizorg en
valt onder de reikwijdte van de WMO. Het gaat dan om mensen die wel zorg nodig hebben maar
zelf geen zorg vragen als gevolg van de aard van hun problematiek of als gevolg van eerdere
ervaringen met het zorgaanbod. Activiteiten die vallen onder de toeleidingsfunctie naar zorg zijn
het signaleren, opsporen, contact leggen én contact houden, het toeleiden zelf én de ongevraagde
nazorg (volgen van cliënten om terugval te voorkomen) [TK 2004-2005, 29325, nr. 5]. Op het
moment dat een cliënt wél zorg vraagt en accepteert kan zonodig reguliere AWBZ-zorg worden
ingezet.
Daarnaast is er een categorie personen die wel zorg vragen, maar expliciet geen behandeling
willen. Het CVZ heeft in indicatiegeschillen uitgesproken dat in zijn algemeenheid inzet van AWBZzorg
niet is aangewezen als de verzekerde de aanwezige behandelmogelijkheden niet wenst te
benutten; het ongebruikt laten van behandelmogelijkheden komt dan volledig voor rekening van
verzekerde zelf.
Dit kan anders zijn als de oordeelsvorming over behandelmogelijkheden niet volledig voor
rekening van verzekerde kan komen vanwege de aanwezige psychiatrische problematiek. Een
minimale zorginzet kan dan redelijkerwijs aangewezen zijn. Deze zorg dient dan alleen om te
voorkomen dat verzekerde aan zijn of haar lot wordt overgelaten [RZA 2006, 89 en RZA 2005,
126].
Dit betekent dat als verzekerden met psychiatrische problematiek wel AWBZ-zorg, maar geen
behandeling willen, zij geïndiceerd kunnen worden voor activerende begeleiding. Het CIZ kan dit
besluit nemen in het kader van hun integrale indicatiestelling. De activerende begeleiding is erop
gericht de verzekerde te motiveren voor behandeling en is voor een beperkte periode (bv. één
jaar).
© CVZ 51

Voorliggende voorzieningen: Wet op de jeugdzorg
De Wet op de jeugdzorg geeft een jeugdige, zijn ouders of verzorgenden, aanspraak op jeugdzorg
bij opgroei- en opvoedingsproblemen. Het bureau jeugdzorg heeft de taak vast te stellen of de
jeugdige of zijn verzorger op jeugdzorg is aangewezen. Tot de taak van bureau jeugdzorg hoort
eveneens het beoordelen of een jeugdige is aangewezen op AWBZ-zorg of Zvw-zorg in verband
met psychiatrische problemen.
De aanspraak op jeugdzorg omvat: jeugdhulp, verblijf en observatiediagnostiek.
Jeugdhulp
Jeugdhulp omvat behandeling of begeleiding van een jeugdige, gericht op het oplossen,
verminderen of voorkomen van verergering dan wel het omgaan met de gevolgen van zijn
psychosociale, psychische of gedragsproblemen, voor zover die niet het gevolg zijn van een
psychiatrische aandoening. Als een kind is aangewezen op behandeling of begeleiding in verband
met opgroei- of opvoedingsproblemen bestaat er geen aanspraak op AWBZ-zorg [RZA 2004, 104;
RZA 2004, 108; RZA 2004, 195; RZA 2005, 53].
Jeugdhulp voorziet ook in behandeling of begeleiding van anderen (ouders, verzorgers) gericht op
het verkrijgen van zodanige vaardigheden dat hij aan psychosociale, psychische of
gedragsproblemen in het gezin het hoofd kan bieden.
Als de oorzaak van de psychosociale, psychische of gedragsproblemen geheel of gedeeltelijk is
gelegen in een psychiatrische aandoening en er is een psychiatrische aanpak van de problemen
noodzakelijk, is geen jeugdzorg maar psychiatrische behandeling (Zvw) en/of AWBZ-zorg
(begeleiding) aangewezen. Bureau jeugdzorg indiceert daarvoor [RZA 2008, 88]. Als de
problematiek zijn oorsprong vindt in een psychiatrische aandoening van één van de ouders, is
voor behandeling van de ouder(s) in het kader van de Zvw een verwijzing door de huisarts nodig.
Voor AWBZ-zorg voor de ouder(s) indiceert het CIZ [RZA 2007, 24].
Ook als gedragsproblemen hun oorzaak vinden in een achterliggende somatische aandoening of
een verstandelijke handicap bestaat er aanspraak op AWBZ-zorg [RZA 2006, 88].
Het in kaart brengen van de gezinssituatie en het beoordelen van de veiligheid van kinderen
zonder dat er een psychiatrische grondslag is vastgesteld is geen AWBZ-zorg maar jeugdzorg.
Verblijf in de zin van de Wet op de jeugdzorg
Verblijf in de zin van jeugdzorg betekent het aan een jeugdige gedurende het etmaal of een deel
daarvan bieden van verblijf met een passend pedagogisch klimaat bij een pleegouder of in een
accommodatie van een zorgaanbieder.
Het verblijf komt ten laste van de jeugdzorg als er sprake is van psychosociale, psychische of
gedragsproblemen die niet het gevolg zijn van een psychiatrische aandoening. Als het verblijf
noodzakelijk is voor AWBZ-zorg komt het verblijf ten laste van de AWBZ.
Verblijf ten laste van de jeugdzorg sluit niet uit dat in die situatie AWBZ-zorg wordt geboden. De
zorg die is gericht op de opvoedings- en opgroeiproblematiek komt ten laste van de jeugdzorg.
Als geneeskundige zorg nodig is, bijvoorbeeld in verband met een psychische stoornis, bestaat
daarop aanspraak ten laste van de Zvw. Als tengevolge van een AWBZ-grondslag AWBZ-zorg nodig
is, bestaat daarop aanspraak. Een pleeggezin is voor de bepaling van de AWBZ-aanspraak gelijk
aan een regulier gezin [RZA 2006, 192].
Het verblijf in een justitiële jeugdinrichting komt ten laste van Justitie. Dit is inclusief alle
benodigde zorg. Er is geen AWBZ-zorg mogelijk.
Observatiediagnostiek
Van observatiediagnostiek is sprake als het bureau jeugdzorg meer gegevens nodig heeft voor het
nemen van een indicatiebesluit. Het betreft dan geen AWBZ-zorg maar jeugdzorg.
© CVZ 52

Jeugdzorg is voorliggend op de AWBZ. Als er sprake is van psychosociale, psychische of
gedragsproblemen die niet het gevolg zijn van een AWBZ-grondslag (zoals een psychiatrische
aandoening of een verstandelijke handicap) is er geen aanspraak op AWBZ-zorg.
© CVZ 53

Voorliggende voorzieningen: Wet arbeid en zorg
De Wet Arbeid en Zorg regelt dat burgers onder bepaalde omstandigheden recht hebben op verlof.
Het gaat om zaken als zwangerschapsverlof, ouderschapsverlof en zorgverlof.
Voor zorgverlof geldt, dat het gaat om een recht dat de werknemer heeft ten opzichte van zijn
werkgever. Als de werknemer er zelf niet voor kiest verlof te nemen, is er voor degenen die hij zou
kunnen verzorgen wél aanspraak op AWBZ-zorg. De werknemer is immers niet verplicht zorgverlof
te nemen.
Zorgverlof is geen voorliggende voorziening voor AWBZ-zorg. Het feit dat de partner van een
verzekerde zorgverlof heeft, betekent niet dat de aard of omvang van de aanspraak op AWBZ-zorg
vermindert.
De werkgever kan het opnemen van verlof alleen weigeren om zwaarwegende bedrijfeconomische
redenen. Als dit het geval is, is het aan de werknemer dit besluit al dan niet aan te vechten. Zolang
het verlof niet is gerealiseerd heeft de verzekerde die door de werknemer zou worden verzorgd
aanspraak op de AWBZ [RZA 2007, 135].
© CVZ 54

Voorliggende voorzieningen: justitie
Binnen de AWBZ bestond de term justitiepatiënten. Deze kregen tot 1 januari 2007 reguliere
AWBZ-zorg. Vanaf 1 januari 2007 valt de forensische zorg onder de directe verantwoordelijkheid
van Justitie. Per genoemde datum is het budget van forensische psychiatrie overgeheveld van de
AWBZ naar de Justitie-begroting. Uitgezonderd zijn de kosten van zorg op basis van het
jeugdstrafrecht.
Forensische zorg is zorg in een strafrechtelijk kader en is als volgt afgebakend:
• GGZ (inclusief forensische verslavingszorg) in het kader van een strafrechtelijk vonnis
(bijvoorbeeld terbeschikkingstelling, voorwaardelijke gevangenisstraf) én
• GGZ (inclusief forensische verslavingszorg) aan gedetineerden in het gevangeniswezen
tijdens en na de detentie.
Het gaat hier bijvoorbeeld om behandeling en/of verblijf dat wordt geleverd door een forensische
psychiatrische kliniek of polikliniek. In dit geval is sprake van een voorliggende voorziening.
Zorg binnen een justitiële inrichting, zoals een huis van bewaring of een gevangenis, valt onder de
verantwoordelijkheid van justitie. Er is dan een voorliggende voorziening.
© CVZ 55

Voorliggende voorzieningen: ADL-clusters (waaronder Focuswoningen)
De subsidiëring van ADL-assistentie in een ADL-cluster is geregeld in paragraaf 2.9 van de
Regeling subsidies AWBZ. Op basis hiervan worden instellingen gesubsidieerd voor het leveren van
ADL-assistentie aan personen die in een ADL-cluster wonen.
Een ADL-cluster is een cluster van woningen die met behulp van een andere AWBZ-subsidie
[subsidieparagraaf “Het verwezenlijken van ADL-clusters” (paragraaf 2.7 van de Regeling subsidies
AWBZ)] tot stand is gekomen. Het gaat dus om een limitatief aantal, concreet aan te wijzen clusters
van woningen. Onderdeel van het cluster is de ADL-eenheid: dit is een centraal binnen het cluster
gelegen ruimte, waarin en van waaruit de ADL-assistentie wordt verleend aan bewoners van het
cluster.
Bij ADL-assistentie gaat het om hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen. Feitelijk gaat het
om alle activiteiten die tot de functie persoonlijke verzorging behoren en eenvoudige
verpleegtechnische handelingen.
De ADL-assistentie wordt alleen binnen het cluster geleverd, dat wil zeggen in de ADL-eenheid
(waar de centrale badkamer met hoog-laag-bad is) en in de woning van de verzekerde. Daarbuiten
niet.
Iemand die woont in een ADL-cluster, kan voor persoonlijke verzorging in het cluster geen
aanspraak maken op AWBZ-zorg. De subsidieregeling, op grond waarvan de persoonlijke
verzorging binnen het cluster wordt bekostigd is voorliggend. Voor andere functies is wél een
indicatie mogelijk.
De subsidieregeling betreft alleen de persoonlijke verzorging binnen het ADL-cluster. Voor de
mo menten dat men buiten het cluster is, is er aanspraak op persoonlijke verzorging.
Ook verpleegtechnische handelingen bij beademing vallen onder de zorg die ADL-assistenten
gebruikelijk leveren als een verzekerde binnen het cluster verblijft. Voor deze zorg kan niet de
AWBZ-functie verpleging worden geïndiceerd [RZA 2008, 62].
© CVZ 56

Voorliggende voorzieningen: kortdurende ondersteuning door MEEorganisaties
MEE-organisaties richten zich op verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke
handicap of een beperking uit het autistisch spectrum, hun ouders, andere verwanten, verzorgers
of vertegenwoordigers.
Op grond van de Regeling subsidies AWBZ [Paragraaf 2.5 Regeling subsidies AWBZ] ontvangen
MEE-organisaties subsidie voor het uitvoeren van een aantal taken. Naast collectieve taken voeren
de MEE-organisaties de volgende taken uit in het kader van individuele cliëntondersteuning.
De individuele cliëntondersteuning houdt een aantal diensten in om de verzekerde te
ondersteunen bij het realiseren van bij zijn situatie passende zorg en ondersteuning. Het gaat om
diensten als:
• informatieverstrekking en advisering;
• vraagverduidelijking: het in kaart brengen van de participatiemogelijkheden en –
beperkingen om een goed beeld te krijgen van de gewenste ondersteuning nu en in de
toekomst;
• praktische ondersteuning bij het aanvragen en realiseren van externe dienstverlening en
zorg op een breed terrein (bijvoorbeeld ook bij arbeid en wonen);
• ondersteunen bij klacht en bezwaar en beroep waaronder ook het voorkomen daarvan;
• Monitoren en evalueren van de geleverde zorg en ondersteuning op een breed terrein;
• Ondersteuning in een crisissituatie;
• volledige beeldvorming van de beperkingen en mogelijkheden van de verzekerde;
• kortdurende en kortcyclische ondersteuning: het gedurende korte tijd en met een beperkte
intensiteit ondersteunen van cliënten die tijdelijk niet goed in staat zijn tot
zelfredzaamheid, en ondersteuning nodig hebben om te voorkomen dat de zelfstandigheid
ernstig achteruit gaat en/of een beroep gedaan moet worden op geïndiceerde zorg;
• aanbieding van cursussen in groepen die voor de totale doelgroep open staat, bijvoorbeeld
een cursus sociale vaardigheden.
Vooral de kortdurende en kortcyclische cliëntondersteuning (een beperkt aantal face-to-facecontacten
gedurende maximaal 6 maanden) vertoont raakvlakken met AWBZ-zorg.
Voor zover in de vraag van de verzekerde is te voorzien door een MEE-organisatie, is dit
voorliggend voor reguliere AWBZ-zorg.
© CVZ 57

Voorliggende voorzieningen: afbakening in de geestelijke gezondheidszorg
(GGZ)
Met ingang van 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw.
Het gaat daarbij om alle extramurale geneeskundige GGZ en het eerste jaar van alle intramurale
geneeskundige GGZ. De geneeskundige GGZ is gericht op herstel of voorkoming van verergering
van een psychische stoornis.
De Zvw kent niet de te verzekeren prestaties behandeling en activerende begeleiding, maar de
prestatie geneeskundige zorg. In de geneeskundige GGZ wordt geen duidelijk onderscheid
gemaakt tussen behandeling en activerende begeleiding. De activiteiten van activerende
begeleiding vallen onder de noemer ‘behandeling’. Deze activiteiten sluiten aan op de
omschrijving van geneeskundige zorg in de Zvw (artikel 2.4, eerste lid Bzv).
De niet-geneeskundige GGZ valt nog steeds onder de AWBZ. Hiervoor is dus een AWBZ-indicatie
vereist. Het kan dan gaan om persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding, verblijf en/of
activerende begeleiding in verband met een psychiatrische aandoening met een niet-geneeskundig
doel (zogenoemde niet-geneeskundige activerende begeleiding).
Bij niet-geneeskundige activerende begeleiding gaat het om begeleiding die gericht is op
vaardigheidstraining in het kader van de zelfredzaamheid. Hierbij kan gedacht worden aan het
leren omgaan met de psychische stoornis en vaardigheidstraining om zelfstandig te kunnen
wonen.
De geneeskundige activerende begeleiding in de GGZ is sinds 1 januari 2008 dus onderdeel van de
Zvw-prestatie geneeskundige zorg (GGZ-behandeling). Een verzekerde die volgens zijn
behandelaar is uitbehandeld, is niet meer aangewezen op geneeskundige zorg.
Als een verzekerde die uitbehandeld is volgens zijn behandelaar nog wél is aangewezen op
activerende begeleiding, dan kan er sprake zijn van AWBZ-zorg en moet worden aangenomen dat
het om niet-geneeskundige activerende begeleiding gaat. Dit is ter beoordeling aan het
indicatieorgaan [RZA 2008, 103].
© CVZ 58

Gebruikelijke voorzieningen: inhoud
Het kan zijn dat het mogelijk is in de zorgvraag te voorzien door bijvoorbeeld bejaardensoos,
boodschappendienst vrijwilligerswerk e.d. Dergelijke voorzieningen worden algemeen
gebruikelijke voorzieningen genoemd. Men spreekt ook wel van niet-wettelijke voorliggende
voorzieningen. Als die aanwezig zijn, is er geen aanspraak op AWBZ-zorg. De verzekerde moet
immers op grond van artikel 2 lid 2 Bza gelet op zijn behoefte, en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs op de zorg zijn aangewezen.
Een algemeen gebruikelijke voorziening is alleen voorliggend als die daadwerkelijk beschikbaar is
en voor de verzekerde een adequate oplossing biedt.
Van ouders, partners, inwonende kinderen en huisgenoten is het gebruikelijk dat zij in bepaalde
mate de zorg voor hun kind, partner, ouder of huisgenoot op zich nemen. Dit noemt men
“gebruikelijke zorg”.
Mensen die in een sociale relatie met elkaar staan, bieden elkaar vaak verzorging zonder daartoe
verplicht te zijn en zonder daarvoor een tegenprestatie te vragen. Dit heet mantelzorg. Mantelzorg
is niet afdwingbaar, maar als verzekerde en mantelzorger dit overeenkomen kan daarmee bij de
indicatiestelling rekening worden gehouden.
Soms valt de term respijtzorg. Het gaat dan om het ontlasten van de mantelzorger. Feitelijk is het
een onjuiste term. De mantelzorger is niet verplicht om mantelzorg te bieden, en kan dus zijn
eigen grenzen stellen waarbuiten de verzekerde gewoon aanspraak op AWBZ-zorg heeft.
Een verzekerde heeft op grond van artikel 2 lid 2 Bza alleen aanspraak op AWBZ-zorg als hij daar
uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. Dat betekent dat
als het mogelijk is op een andere manier in de zorgvraag te voorzien, er geen aanspraak op de
AWBZ is. De alternatieve manieren waarop een verzekerde in zijn zorgvraag kan voorzien zijn de
volgende: algemeen gebruikelijke voorzieningen, gebruikelijke zorg en mantelzorg. Het AWBZ-
Kompas gaat hieronder in op gebruikelijke zorg, mantelzorg en respijtzorg. Deze paragraaf gaat
over algemeen gebruikelijke voorzieningen.
Algemeen gebruikelijke voorzieningen zijn alle mogelijkheden die er zijn om in de zorgvraag van
mensen te voorzien en in principe voor iedereen openstaan, maar die niet zijn gebaseerd op een
wettelijke regeling.
Het gaat om een heel divers pakket aan voorzieningen, zoals vrijwilligerswerk [RZA 2003, 227],
boodschappenservice of maaltijdenvoorziening [RZA 2002, 206; Rb Zwolle-Lelystad, 14 september
2004, nr. Awb 03/1396], oppascentrale of crèche [RZA 2003, 126; Arrondissementsrechtbank
Middelburg, 16 februari 2004, nr. Awb 03/428], maatschappelijk werk [RZA 2004, 108; RZA 2005,
12], sportactiviteiten en vrijetijdsbesteding [RZA 2004, 192; RZA 2005, 14] enzovoorts.
Ook kan het gaan om activiteiten die mensen normaal gesproken zélf betalen, zoals een
schildercursus [RZA 2005, 52].
Bovenstaande voorbeelden zijn geen limitatieve lijst: als er andere mogelijkheden zijn om in de
zorgvraag te voorzien moet de verzekerde er gebruik van maken. De mogelijkheden zijn
afhankelijk van de omstandigheden, zoals de woonplaats.
Het grote verschil met wettelijk voorliggende voorzieningen is dat de verzekerde zich voor de
beschikbaarheid ervan niet kan beroepen op een wettelijke regeling. Er is geen orgaan dat de
wettelijke taak heeft om die voorziening te leveren. Algemeen gebruikelijke voorzieningen zijn
daarom alleen een redelijke oplossing voor zijn zorgvraag als de voorziening ook daadwerkelijk
beschikbaar is. Het is daarom altijd nodig te onderzoeken of er een algemeen gebruikelijke
voorziening écht aanwezig is of niet [RZA 2006, 62; RZA 2006, 63].
De algemeen gebruikelijke voorziening moet een passende en toereikende oplossing bieden voor
de zorgvraag van de verzekerde [RZA 2006, 65].
© CVZ 59

Financieel-administratieve ondersteuning bijvoorbeeld is meestal een algemeen gebruikelijke
voorziening, aangeboden door administratiekantoren, maar kan onder omstandigheden toch tot
het AWBZ-domein behoren [RZA 2004, 78]. Als dat zo is kan een vrijwilligersorganisatie een
voorliggende voorziening zijn, maar de financiële risico’s die een verzekerde daarbij loopt kan
maken dat dit geen passende oplossing biedt [RZA 2006, 67]. Als de voorziening objectief voldoet,
maar niet voldoet aan de subjectieve wensen van de verzekerde, is er geen aanspraak op AWBZzorg
[RZA 2003, 194].
Van verzekerden die daartoe in staat zijn wordt ook de nodige actie en initiatief verwacht om hun
netwerk in te schakelen om te voorzien in hun vraag naar zorg en ondersteuning. Een sociaal
zelfredzaam persoon kan voor sociale contacten en begeleiding bij activiteiten een beroep doen
op familie en vrienden [RZA 2006, 66].
© CVZ 60

Gebruikelijke voorzieningen: gebruikelijke zorg
Voor zover het gebruikelijk is dat mensen elkaar bepaalde zorg bieden, bestaat er geen aanspraak
op AWBZ-zorg. Het hangt af van de sociale relatie welke zorg mensen elkaar moeten bieden. Hoe
intiemer de relatie, des te meer zorg mensen elkaar horen te geven.
Als het gebruikelijk is dat mensen in een bepaalde relatie elkaar zorg bieden, bijvoorbeeld ouders
voor kinderen, is dat niet vrijblijvend. Voor de gebruikelijke zorg moet de verzekerde een beroep
doen op degene die de gebruikelijke zorg moet leveren. Er is voor die zorg geen beroep op de
AWBZ mogelijk.
Gebruikelijke zorg betreft onder andere huishoudelijke verzorging. Deze functie is met ingang van
1 januari 2007 overgeheveld naar de Wmo en is dus geen onderdeel van de AWBZ meer. Toch gaat
het AWBZ-Kompas in op de gebruikelijke zorg bij huishoudelijke taken. Daarvoor zijn twee
redenen. Ten eerste is in de loop der tijd uitgebreide jurisprudentie ontstaan die ook voor
gemeenten van belang kan zijn. Vanuit het oogpunt van de AWBZ is het echter ook van belang te
weten welke activiteiten partners, ouders van kinderen en huisgenoten al geacht worden te doen,
omdat dat meeweegt bij de mate waarin zij overbelast zijn of dreigen te raken. De mate waarin
mensen overbelast dreigen te raken speelt mee bij de vraag in hoeverre van hen verlangd kan
worden om bijvoorbeeld persoonlijke verzorging of ondersteunende begeleiding te bieden aan
hun partner, kind of huisgenoot [RZA 2005, 112].
Gezamenlijke huishouding
Het is gebruikelijk dat huisgenoten die duurzaam een gezamenlijke huishouding voeren onderling
ervoor zorgen dat de huishoudelijke taken worden verzorgd [RZA 2003, 53; RZA 2003, 54]. Ook is
het gebruikelijk dat huisgenoten elkaar enige ondersteuning bieden bij het sociaal verkeer. Het feit
of er sprake is van een duurzaam gezamenlijk huishouden moet feitelijk worden beoordeeld
[CRvB, 4 februari 2004, nr. 02/16660 AWBZ; RZA 2005, 51; RZA 2006, 156]. Als huisgenoten
feitelijk een bijdrage aan de huishoudelijke taken en/of de kosten van het huishouden leveren is er
sprake van een gezamenlijk huishouden [RZA 2003, 231].
Gebruikelijke zorg en werktijden
Het feit dat de partner van de zorgvrager een ongebruikelijk lange werkweek heeft, is niet
relevant. Ook dan moet hij de gebruikelijke zorg leveren [RZA 2003, 124; RZA 2006, 153].
Voor zover de verplichte werktijden van de partner tot gevolg hebben dat deze bepaalde taken niet
kan uitvoeren, vallen deze taken niet onder de gebruikelijke zorg. Dat is bijvoorbeeld het geval als
de partner ploegendienst moet draaien, of vanwege het werk langere tijd van huis is. Voor de nietuitstelbare
taken, zoals de afwas doen, kinderen verzorgen, bestond [De huishoudelijke
verzorging is met ingang van 1 januari 2007 overegeheveld naar de Wmo] er dan aanspraak op de
AWBZ [RZA 2003, 188]. Uitstelbare taken zoals de was doen, stofzuigen en bed verschonen
kunnen op de vrije dagen worden gedaan. Drukke seizoensarbeid is echter geen reden om geen
gebruikelijke zorg te leveren [RZA 2003, 230].
Persoonlijke verzorging van partners voor elkaar
Voor partners onderling geldt dat zij geacht worden ook enige persoonlijke verzorging te leveren.
Die zorgplicht is beperkt tot drie maanden. Daarna heeft de partner geen zorgplicht voor de
persoonlijke verzorging meer. Volwassen kinderen en ouders zijn niet verplicht elkaar persoonlijke
verzorging te bieden [RZA 2003, 127]. Huisgenoten die geen partnerrelatie met elkaar hebben ook
niet [RZA 2003, 229].
Gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen
Van ouders wordt verwacht dat zij de gebruikelijke zorg leveren aan hun kinderen. Wat
gebruikelijk is hangt vooral af van de leeftijd van het kind. Naarmate een kind ouder is, hoeft een
ouder doorgaans minder zorg te leveren. Bij een baby of een klein kind is de gebruikelijke inzet
van ouders veel groter dan bij een 15-jarige [Vergelijk RZA 2004, 193; RZA 2004, 47 en RZA 2003,
223; RZA 2005, 185; RZA 2005, 186; RZA 2006, 112]. Bij de bepaling van de extra zorg die ouders
© CVZ 61

moeten bieden, speelt niet alleen extra toezicht en het verrichten van extra handelingen mee,
maar ook dat het uitvoeren van bepaalde handelingen bij een gehandicapt kind veel langer kunnen
duren dan bij een gezond kind [RZA 2006, 112]. Het is gebruikelijk dat ouders tijdens de
schoolvakantie meer aandacht en tijdsinvestering leveren aan hun kinderen. Voor zorg die boven
die gebruikelijke inzet gaat bestaat er dan aanspraak op AWBZ-zorg [RZA 2005, 16].
Het inhuren van oppas, naschoolse opvang en dergelijke is niet mogelijk ten laste van de AWBZ.
Het instrueren van een oppasser/begeleider is in eerste instantie de taak van de ouder. Als dat niet
mogelijk is, bestaat er zonodig tijdelijk aanspraak op verpleegkundige coaching en begeleiding
[RZA 2005, 185; RZA 2005, 186; RZA 2005, 187].
Het is wel mogelijk om de bovengebruikelijke zorg tijdens de opvang te indiceren, als een kind als
gevolg van zijn beperkingen/zorgbehoefte geen gebruik kan maken van (reguliere) kinderopvang.
Hiermee kan vervolgens de extra zorgbehoefte van een verzekerde tijdens de door de ouder(s)
gewenste opvang worden bekostigd. De opvang als zodanig blijft echter de (financiële)
verantwoordelijkheid van de ouders. Hiervoor kan ook in dat geval dus geen aanspraak op AWBZzorg
worden gemaakt [RZA 2008, 39].
Bij de beoordeling van de omvang van gebruikelijke zorg gelden zekere marges. Er zijn nu
éénmaal “makkelijke”en “moeilijke” kinderen (tegenstribbelen is niet ongewoon): een
standaardkind bestaat niet. Ook bij gezonde kinderen van dezelfde leeftijd kan de zorg die het
kind vergt (per dag) in omvang verschillen. AWBZ-zorg komt pas aan de orde als het gaat om een
chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot gezonde kinderen van
dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden [RZA 2006, 181]. Ook weegt mee of
de zorg gemakkelijk meegenomen kan worden in de dagelijkse zorg voor het kind.
Het is niet ongebruikelijk dat ouders extra aandacht besteden aan hun kind, bijvoorbeeld door
thuis oefeningen met het kind te doen of het te begeleiden naar zwemles [RZA 2005, 118]. De
beleidsregel gebruikelijke zorg van het Centrum Indicatiestelling Zorg bevat richtlijnen over wat
gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen bij verschillende leeftijden inhoudt.
Voor inwonende meerderjarige kinderen is de gebruikelijke zorg die zij aan hun ouders bieden
gelijk aan die van huisgenoten onderling.
Overbelasting of eigen beperkingen van degene die gebruikelijke zorg levert
Bij de beoordeling speelt de belastbaarheid van degene die de gebruikelijke zorg moet leveren een
rol. Als sprake is van (dreigende) overbelasting van de zorgende huisgenoot, partner of ouder, is
inzet van AWBZ-zorg mogelijk [RZA 2004, 193; RZA 2005, 112].
Beperkingen in de belastbaarheid moeten door of onder verantwoordelijkheid van een arts
vastgesteld worden [RZA 2003, 102; RZA 2004, 51]. De beperkingen moeten zodanig zijn dat de
partner daadwerkelijk niet in staat is de gebruikelijke zorg te bieden [RZA 2006, 149; RZA 2006,
152]. Die beoordeling moet integraal plaatsvinden, niet per afzonderlijke functie [Rb 's
Hertogenbosch, 13 augustus 2004, nr. Awb 04/848 AWBZ]. De huishoudelijke taken die iemand
moet doen spelen daarbij ook mee.
Ook als degene die gebruikelijke zorg zou moeten leveren zelf beperkingen heeft waardoor hij dat
niet kan, is er aanspraak op AWBZ-zorg.
De psychische belasting van ouders die een gehandicapt kind krijgen kan zodanig zijn dat zij toch
zijn aangewezen op AWBZ-zorg, ook als de gebruikelijke zorg niet wordt overschreden.
Activerende begeleiding (coaching en coping) kan in dergelijke situaties bijdragen tot herstel van
de balans tussen draaglast en draagkracht [RZA 2005, 199].
"Uitruil" van functies bij bovengebruikelijke zorg
Het is mogelijk dat een huisgenoot, partner of ouder aanzienlijk meer zorg levert dan gebruikelijk
is. Voor zover dit het geval is, is “uitruil” met een andere functie mogelijk. Als de partner
bijvoorbeeld veel persoonlijke verzorging levert, is het mogelijk dit te compenseren met een
indicatie voor een andere functie [RZA 2003, 222]. Als maximum geldt de omvang van zorg die
zónder uitruil aan de orde zou zijn [RZA 2005, 120]. Die uitruil is echter alleen mogelijk als de
bovengebruikelijke zorg door de huisgenoot, partner of ouder wordt geleverd. Niet als die door
© CVZ 62

een mantelzorger van buiten wordt geboden [RZA 2006, 91]. De uitruil is alleen binnen de AWBZ
mogelijk. Uitruil met huishoudelijke verzorging is niet mogelijk nu deze functie is overgeheveld
naar de Wmo.
Gebruikelijke zorg bij verpleging en activerende begeleiding
Bij activerende begeleiding is gebruikelijke zorg niet aan de orde. Het bieden van activerende
begeleiding vereist specifieke professionele deskundigheid.
Ook als het gaat om het aanleren van activiteiten die onder gebruikelijke zorg vallen, heeft de
verzekerde aanspraak op het aanleren ervan. Als de verzekerde een partner heeft die de
gebruikelijke zorg kan leveren, wordt hij geacht dat te doen zolang de verzekerde daartoe niet in
staat is. Dat laat onverlet dat de verzekerde moet in staat moet worden gesteld de nodige mogelijk
vaardigheden aan te leren [RZA 2005, 19].
Het uitvoeren van verpleegkundige handelingen behoort niet tot gebruikelijke zorg. Voor
verpleegkundige handelingen die de verzekerde zelf of de ouder van een kind kan aanleren, is de
verzekerde echter redelijkerwijs niet aangewezen op AWBZ-zorg, bijvoorbeeld als die handelingen
vaker of gedurende langere tijd moeten worden uitgevoerd [RZA 2006, 188]. Als de uitvoering van
die handelingen in de normale verzorging mee kan lopen, is het doelmatige zorg die handelingen
aan te leren. Er is in die gevallen wel aanspraak op het gedegen aanleren van de handeling en
zonodig op begeleiding.
Voor zover de verzekerde of de ouder van een kind fysiek of mentaal niet in staat is de handeling
aan te leren bestaat er wél aanspraak op verpleging ten laste van de AWBZ. Dat geldt ook voor de
periodes dat een kind op school is of de ouders werken.
© CVZ 63

Gebruikelijke voorzieningen: mantelzorg
Verzekerden worden geacht een beroep te doen op hun partner, ouders of huigenoten voor zover
het gaat om gebruikelijke zorg. Partner, ouders en huisgenoten worden geacht die zorg te leveren.
Veel mensen zijn bereid om zonder tegenprestatie méér dan gebruikelijke zorg te leveren aan
iemand in hun directe omgeving. Er is dan sprake van mantelzorg.
Voor zover een verzekerde kan en wil voorzien in zijn zorgvraag door de inzet van mensen uit zijn
directe omgeving, mantelzorgers, is er geen indicatie voor AWBZ-zorg [CRvB, 4 februari 2004, nr.
02/1940 AWBZ].
Het gaat bij mantelzorg om niet-verplichte zorg. Als de mantelzorger aangeeft de zorg niet (meer)
zonder tegenprestatie te willen leveren bestaat er wel aanspraak op AWBZ-zorg [RZA 2004, 24;
RZA 2004, 77; RZA 2004, 81]. Dit geldt ook voor ouders die bovengebruikelijke zorg bieden aan
hun kind [RZA 2004, 80]. AWBZ-zorg is dan ook mogelijk zonder dat ouders overbelast zijn of
dreigen te worden. Ze zijn immers niet verplicht de bovengebruikelijke zorg te leveren [RZA 2005,
198].
Het staat ook de verzekerde zelf vrij mantelzorg te accepteren of niet. Als de verzekerde niet wil
worden geholpen door een mantelzorger die dat aanbiedt, kan hij dat weigeren. Hij heeft dan
gewoon aanspraak op AWBZ-zorg.
© CVZ 64

Gebruikelijke voorzieningen: respijtzorg
AWBZ-zorg kan ook noodzakelijk zijn om de vaste verzorger(s) van de verzekerde in staat te
stellen eigen activiteiten te ontplooien. Te denken valt aan het logeren in een instelling gedurende
een aantal weekenden per jaar of tijdens de vakantie van de vaste verzorgers. Ook komt het veel
voor dat de verzekerde enkele dagdelen per week ondersteunende begeleiding in een instelling
ontvangt, of ’s nachts in een instelling slaapt. Dit wordt vaak aangeduid als respijtzorg.
De term respijtzorg wordt vaak ten onrechte gebruikt [RZA 2007, 28]. In de volgende drie situaties
spreekt men vaak van “respijtzorg”.
1. degene die gebruikelijke zorg moet leveren is daartoe niet in staat, bijvoorbeeld wegens
(dreigende) overbelasting;
2. degene die gebruikelijke zorg moet leveren, levert andere, niet gebruikelijke zorg, en
wordt daarvoor gecompenseerd door de levering van de (gebruikelijke) zorg die hij
eigenlijk zou moeten leveren.
3. degene die mantelzorg levert stelt daaraan grenzen.
De term “respijtzorg” is verwarrend omdat hij suggereert dat respijtzorg “toestaat” dat de
informele verzorger enige tijd voor zichzelf heeft. Als er sprake is van gebruikelijke zorg is die
benadering juist, maar als het gaat om mantelzorg (niet-verplicht te leveren zorg), staat het de
mantelzorger vrij om zijn eigen grenzen te stellen aan de zorg die hij wil leveren. De verzekerde
heeft voor de overige zorg dan reguliere aanspraak op AWBZ-zorg. De zorg is niet gericht op de
mantelzorger maar op de verzekerde tijdens de periode dat de mantelzorger geen zorg wenst te
leveren.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas dieper in op de drie genoemde situaties.
Degene die gebruikelijke zorg moet leveren is daartoe niet in staat
De term respijtzorg is alleen op deze situatie van toepassing. De huisgenoot, partner of ouder die
feitelijk verplicht is de zorg op zich te nemen wordt daarin ontlast omdat hij daartoe niet in staat
is wegens eigen beperkingen, (dreigende) overbelasting.
Respijtzorg kan dus enkel worden ingezet indien de (dreigende) overbelasting wordt veroorzaakt
door zorg die als gebruikelijke zorg moet worden beschouwd. Als bijvoorbeeld een ouder van een
kind met een indicatie voor AWBZ-zorg deze zorg zelf met een PGB levert, is dat een eigen keuze.
De dreigende overbelasting kan dan worden voorkomen door zorg in natura te regelen of de zorg
bij derden in te kopen. [RZA 2007, 141].
Degene die gebruikelijke zorg moet leveren levert andere zorg
Als degene die gebruikelijke zorg moet leveren andere, niet gebruikelijke zorg levert aan zijn
huisgenoot, partner of kind, kan hij daarvoor gecompenseerd worden. De verzekerde krijgt dan
een indicatie voor de zorg die zijn huisgenoot, partner of ouder anders als gebruikelijke zorg had
moeten leveren. Dit is geen respijtzorg, maar uitruil van functies.
De mantelzorger stelt grenzen aan zijn zorg
Mantelzorg is onverplicht. De term respijtzorg als ontlasting van de mantelzorger suggereert ten
onrechte dat de mantelzorg een “last”, een verplichting zou hebben.
Het staat mantelzorgers vrij zelf de grenzen te stellen aan de zorg die zij willen leveren. Voor
zover een mantelzorger niet in de zorgvraag wil of kan voorzien, is er geen sprake van het
ontlasten van de mantelzorg, maar van een reguliere aanspraak op zorg van de verzekerde. Als de
mantelzorger er niet zou zijn, zou er immers ook voor dat deel van de zorg dat de mantelzorger
levert, aanspraak op de AWBZ zijn.
© CVZ 65

Behandeling: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op behandeling staat in artikel 8 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza):
Behandeling omvat behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of
specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische
of psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te
verlenen door een instelling.
© CVZ 66

Behandeling: het doel van de aanspraak
AWBZ-behandeling richt zich op het verbeteren, stabiliseren of voorkomen van verergering van de
aandoening, stoornis en beperkingen die zijn gerelateerd aan de specifieke AWBZ-grondslag. De
behandeling is gericht op specifieke doelgroepen zoals ouderen en gehandicapten, waarvoor
specifieke kennis en vaardigheden nodig zijn en die vaak een specifieke aanpak vereisen.
© CVZ 67

Behandeling: inhoud van de aanspraak
Kenmerkend voor de AWBZ-functie behandeling (in relatie tot de Zvw-behandeling) is dat het gaat
om specifieke behandeling. Met het gebruiken van het woord “specifiek” wordt gedoeld op de
gerichtheid op specifieke doelgroepen waar het bij de AWBZ om gaat. Daarmee komt de
afbakening met de Zvw beter tot uitdrukking [Toelichting op artikel 1.10 Aanpassingsbesluit
Zorgverzekeringswet]. Het gaat om behandeling die aansluit bij de grondslag op basis waarvan de
verzekerde toegang tot de AWBZ heeft:
• somatische aandoening;
• (psycho)-geriatrische aandoening;
• lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap;
De behandeling kan specifiek medisch, specifiek gedragswetenschappelijk of specifiek
paramedisch van aard zijn.
Behandeling komt in een aantal verschillende vormen voor. Het gaat om:
• Consultatie
• Medebehandeling
• Kortdurende revalidatie en reactivering
• Functionele diagnostiek
• CSLM-zorg
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas in op deze verschillende verschijningsvormen van behandeling.
Daarnaast gaat het ook in op een specifiek thema:
• Paramedische zorg
Consultatie
Het is mogelijk dat de huisarts of een medisch specialist een AWBZ-behandelaar consulteert om
bijvoorbeeld een advies te krijgen over de behandeling, de aanpak of om een zorgplan op te
stellen. De huisarts of specialist blijft medisch verantwoordelijk. De AWBZ-behandelaar is
incidenteel betrokken. Het gaat om een beperkt aantal contacten.
Medebehandeling
Als een verzekerde met complexe, specifieke problematiek thuis verblijft, omdat bijvoorbeeld de
verzekerde en zijn mantelzorgers opname wensen te voorkomen, kan er sprake zijn van
medebehandeling. De huisarts blijft medisch eindverantwoordelijk, maar de AWBZ-behandelaar
behandelt het specifieke AWBZ-probleem.
Kortdurende revalidatie en reactivering
Het is historisch zo gegroeid dat bepaalde zorg die naar zijn aard niet vanzelfsprekend tot de
AWBZ hoort, daar toch is ondergebracht. Het gaat dan vooral om kortdurende hersteltrajecten na
een ziekenhuisopname. Bijvoorbeeld na een CVA of een heup- of knieoperatie. Er is dan meestal
wel sprake van comorbiditeit, waardoor de leerbaarheid, inspanningstolerantie en motivatie
onvoldoende is om een revalidatietraject in een revalidatiecentrum te volgen, en waarvoor de
specifieke deskundigheid van de verpleeghuisarts noodzakelijk is.
Functionele diagnostiek
Klinische basisdiagnostiek hoort thuis in de tweede lijn van het tweede compartiment.
De klinische basisdiagnostiek is gericht op het stellen van de medische diagnose, inclusief het
stadium van de ziekte, de stoornissen en een indruk van de beperkingen, inclusief sociale context.
De uitkomst ervan is de diagnose en een (globale) indruk van het functioneren van de patiënt.
Na de klinische basisdiagnostiek kan nadere functionele diagnostiek nodig zijn, in het bijzonder
bij complexe problematiek (CSLM). Deze functionele diagnostiek is vooral gericht op het
beperkingenniveau en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het
functioneren voor zover mogelijk, voorkomen van verergering, zo lang mogelijk handhaven van
zelfstandigheid). Deze nadere functionele diagnostiek is AWBZ-zorg. Dit kan bij alle grondslagen
© CVZ 68

aan de orde zijn. Het gaat om multidisciplinaire zorg, die specifiek is gericht op de AWBZgrondslag.
Daarbij is er vaak sprake van comorbiditeit, die van invloed is op de behandeling.
Continue, Systematische, Langdurige en Multidisciplinaire (CSLM) zorg
AWBZ-zorg is in de meeste gevallen te typeren als CSLM-zorg. Het gaat om Continue,
Systematische, Langdurige en Multidisciplinaire zorg.
Vooral bij AWBZ-behandeling en activerende begeleiding gaat het om dergelijke CSLM-zorg,
meestal ook in combinatie met andere functies. Er bestaat complexe (multi)-problematiek waarbij
specifieke deskundigheid zoals van een verpleeghuisarts, een arts verstandelijk gehandicapten,
een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis noodzakelijk is. Het doel is
meestal niet herstel, maar het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het
ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis [RZA 2005, 128]. De problematiek is zo
complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair
team noodzakelijk zijn [RZA 2005, 117; RZA 2005, 128]. Er is voortdurend afstemming nodig over
wat de verschillende disciplines doen, zodat monodisciplinaire behandeling, bijvoorbeeld voor
lymfedrainage en dyslexie, in principe geen AWBZ-zorg is [RZA 2004, 75; RZA 2004, 154; RZA
2005, 154; RZA 2005, 193].
Vaak gaat de behandeling gepaard met verblijf, maar dit is niet noodzakelijk. Behandeling kan ook
deel uitmaken van een dagprogramma (dagbehandeling) dat is gericht op de specifieke AWBZgrondslag.
Verzekerden kunnen een of meer dagdelen per week aan zo’n programma deelnemen.
Paramedische behandeling
Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering
(artikel 2.6 lid 1 Zorgverzekeringswet).
Monodisciplinaire paramedische zorg betreft zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet (2e
compartiment). Bij deze vorm van zorg is geen voortdurende en langdurige afstemming met
andere disciplines nodig.
Indien de paramedische zorg echter onderdeel uitmaakt van een multidisciplinair behandelplan en
onder verantwoordelijkheid van een (AWBZ-) arts of gedragswetenschapper wordt uitgevoerd dan
valt de paramedische zorg onder AWBZ-zorg. Kenmerkend voor de functie behandeling in de AWBZ
is dat deze zorg specifiek en complex van aard is en een multidisciplinaire aanpak vereist [RZA
2005/193; RZA 2006/86].
De specifieke paramedische zorg staat, behalve als onderdeel van functionele diagnostiek niet op
zichzelf, maar maakt onderdeel uit van de multidisciplinaire zorg onder verantwoordelijkheid van
een (AWBZ-) arts of gedragswetenschapper. Als onderdeel van functionele diagnostiek kan sprake
zijn van eenmalige, enkelvoudige paramedische zorg ten behoeve van de verpleeghuisarts of arts
voor verstandelijk gehandicapten.
Als onderdeel van de specifieke CSLM-zorg (continue, systematische, langdurige, multidisciplinaire
zorg) bestaat de paramedische behandeling uit gerichte interventies, die deel uitmaken van het
zorgplan dat onder regie en verantwoordelijkheid van een arts of gedragswetenschapper is
opgesteld en wordt uitgevoerd. Algemene richtlijn is dat disciplines in samenhang bij de zorg zijn
betrokken en dat er periodieke inhoudelijke afstemming in een multidisciplinair overleg
plaatsvindt. Paramedische zorg die geen onderdeel uitmaakt van CSLM-zorg is geen AWBZ-zorg.
De verzekerde moet in dat geval een beroep doen op de Zvw of de aanvullende polis.
Als andere functies, zoals activerende begeleiding of verpleging, deel uitmaken van het
behandelplan maken die daarmee geen onderdeel uit van de functie behandeling, maar blijven dat
afzonderlijke aanspraken [Voor de andere functies moet een indicatie zijn afgegeven]. Dat dit in de
Zorgverzekeringswet anders is geregeld (alle zorg die deel uitmaakt van het behandelplan en
waarover de behandelaar de directe regie heeft hoort in de Zvw tot de prestatie geneeskundige
zorg) doet daar niet aan af.
Als er sprake is van behandeling die gepaard gaat met verblijf in dezelfde instelling bestaat er op
grond van artikel 15 Bza ook aanspraak op een aantal aanvullende voorzieningen. Zie daarvoor de
rubriek Verblijf en behandeling.
© CVZ 69

Paramedische zorg die niet is gericht op de specifieke AWBZ-problematiek (de grondslag), maar op
andere problematiek, bijvoorbeeld een tenniselleboog bij een zintuiglijke handicap, behoort niet
tot de AWBZ, maar valt onder de prestatie paramedische zorg in het kader van de Zvw.
Paramedische zorg is overigens beperkt verzekerd in de basisverzekering. Het feit dat bepaalde
zorg, zoals fysiotherapie en dieetadvisering, in de basisverzekering is beperkt, betekent niet dat er
een aanspraak bestaat op de AWBZ. De kosten komen voor eigen rekening of ten laste van een
aanvullende verzekering.
© CVZ 70

Behandeling: afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Er is een sterke relatie tussen behandeling en bepaalde vormen van activerende begeleiding. Vaak
is een adequate behandeling alleen mogelijk met de inzet van voldoende activerende begeleiding
[Het College voor zorgverzekeringen heeft de staatssecretaris geadviseerd dat deel van
activerende begeleiding dat onlosmakelijk onderdeel uitmaakt van de behandeling onder één
aanspraak te brengen: behandeling. De op maatschappelijke participatie gerichte activerende
begeleiding vormt dan samen met ondersteunende begeleiding de aanspraak begeleiding. Zie:
“Ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, en behandeling in de AWBZ,” CVZ, 28 juli
2005, publicatienummer 224]. Het onderscheid tussen beide functies ligt in het aangrijpingspunt:
behandeling grijpt in op de aandoening, stoornis of beperking, terwijl het bij activerende
begeleiding gaat om een programmatische aanpak waarmee de verzekerde gedrag en
vaardigheden leert waarmee hij de gevolgen van zijn beperkingen kan compenseren of
verminderen.
Behandeling en activerende begeleiding hebben, voor zover het medisch gerichte zorg betreft,
grote raakvlakken met de Zvw-prestaties “geneeskundige zorg” en “paramedische zorg”. Het
onderscheid ligt vooral in het feit dat de zorg in de AWBZ is gericht op de specifieke AWBZproblematiek
(grondslag). Zie voor een uitgebreide beschouwing de rubriek Zorgverzekeringswet.
Als het gaat om gedragswetenschappelijke behandeling, bijvoorbeeld door een orthopedagoog is
de overlap met de Zvw vrijwel afwezig.
© CVZ 71

Behandeling: bijzonderheden
Behandeling voorliggend op andere zorg
Behandeling, hetzij vanuit het tweede, hetzij vanuit het eerste compartiment, verdient zowel vanuit
het oogpunt van kwaliteit van de zorg als vanuit het oogpunt van doelmatigheid de voorkeur
boven het inzetten van andere zorg. De verzekerde moet er alles aan doen om de “schadelast”
voor de AWBZ zoveel mogelijk te beperken [RZA 2007, 21]. Die plicht is echter beperkt door het
recht op onaantastbaarheid van het lichaam [Artikel 11 Grondwet; Rb Almelo 4 februari 2005,
04/222 WAO N1 A]: de verzekerde is niet verplicht een operatieve ingreep te ondergaan [Analoog
aan de beleidsregel voor het UWV: “Beleidsregel beoordelingskader poortwachter”, Stcrt 16-11-
2006, nr. 224, pag. 34)].
Bij bepaalde ziektebeelden, zoals bij Medisch Moeilijk Objectiveerbare Aandoeningen (MMOA), kan
de inzet van zorg antirevaliderend werken. Voor zover dat het geval is, bestaat er geen aanspraak
op de AWBZ.
Bij de beoordeling of er sprake is van een antirevaliderend effect of niet is de beoordeling van de
behandelaar van groot belang [RZA 2003, 189; RZA 2003, 192; RZA 2003, 128; RZA 2004, 113;
RZA 2005, 15; RZA 2005, 49; RZA 2005, 125].
Als de verzekerde behandeling weigert, maar dit op grond van het (psychiatrisch) ziektebeeld niet
aan de verzekerde is te wijten, is er wel reden een minimale zorginzet te bieden om de verzekerde
niet aan zijn lot over te laten [RZA 2005, 126].
Medisch onderzoek aangevraagd door AWBZ-behandelaar
Onderzoek dat is aangevraagd door een AWBZ-behandelaar is onderdeel van de behandeling van
die behandelaar en valt daarom ook onder de AWBZ-functie behandeling. Te denken valt daarbij
aan een ECG, een EEG, laboratoriumonderzoek, radiologisch onderzoek, enz.
© CVZ 72

Activerende begeleiding: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op activerende begeleiding staat in artikel 7 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza):
Activerende begeleiding omvat door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op
het omgaan met de gevolgen van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische
aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder
voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening,
beperking of handicap.
© CVZ 73

Activerende begeleiding: doel van de aanspraak
Activerende begeleiding richt zich op de gevolgen die gezondheidsproblemen met zich
meebrengen. Het aangrijpingspunt is niet de achterliggende aandoening, stoornis of beperking
(wat bij behandeling het geval is), maar grijpt in op de gevolgen daarvan: gedragsproblematiek, en
vaardigheid om mét beperkingen zo goed mogelijk te functioneren. Het gaat dus om
vaardigheidstraining of om gedragstraining.
© CVZ 74

Activerende begeleiding: inhoud
Bij activerende begeleiding gaat het meestal om zorg die deel uitmaakt van continue,
systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM). In het algemeen gaat het om
complexe problematiek, waarvoor specifieke deskundigheid nodig is.
Bij activerende begeleiding in verband met een psychiatrische aandoening gaat het om nietgeneeskundige
activiteiten, zoals het in het dagelijks leven leren omgaan met de psychische
stoornis en vaardigheidstraining om zelfstandig te kunnen wonen. Deze niet-geneeskundige
activiteiten vallen onder de AWBZ-aanspraak activerende begeleiding. De geneeskundige
activiteiten van activerende begeleiding zijn als onderdeel van de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg m.i.v. 1 januari 2008 overgeheveld naar de Zvw. De activerende begeleiding op
grondslag psychiatrie is met ingang van 1 januari 2008 overgeheveld naar de Zvw.
Er kan bij activerende begeleiding sprake zijn van individuele zorg of zorg in groepsverband. Als
er sprake is van activerende begeleiding in groepsverband gaat het om zorg in dagdelen. Bij
individuele activerende begeleiding is de contactduur per keer korter.
Er is sprake van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief
geaccepteerde methode [RZA 2006, 36], gericht op het behalen van een specifiek (van tevoren
vastgelegd) doel. Activerende begeleiding is daarom in principe in de tijd begrensd [RZA 2005,
17]. Daarbij is niet uitgesloten dat tijdens of na afloop van het programma nieuwe of bijgestelde
doelstellingen worden geformuleerd die leiden tot een ander of nieuw programma. De gekozen
methodiek en het te verwachten resultaat moeten een redelijke verhouding met de kosten hebben
[RZA 2006, 36].
Niet elke vaardigheidstraining of gedragstraining valt onder activerende begeleiding. Het moet
gaan om problematiek die samenhangt met de specifieke AWBZ-grondslag (somatische,
psychiatrische of psychogeriatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap), en het moet gaan om zorg die naar zijn aard tot het AWBZ-domein
behoort [RZA 2004, 101; RZA 2005, 155].
Het is gebruikelijk dat kinderen naast school ook vaardigheden leren, zoals omgaan met verkeer.
In principe is het een taak van de ouders om het kind dergelijke vaardigheden aan te leren. Als het
in specifieke gevallen niet mogelijk is dergelijke vaardigheden op de gebruikelijke manier
(zwemles) aan te leren, kán activerende begeleiding noodzakelijk zijn [RZA 2006, 13].
Het leren structureren van het huishouden, het leren bijhouden van de eigen administratie kan
onder de functie activerende begeleiding behoren, als het onvermogen daartoe berust op een
grondslag. Dat is ook het geval als de verzekerde een partner heeft die deze taken over zou
kunnen nemen. Bij activerende begeleiding is er immers geen sprake van gebruikelijke zorg [RZA
2005, 19].
Monodisciplinaire zorg behoort naar zijn aard niet tot de AWBZ-zorg [RZA 2004, 154].
Monodisciplinaire zorg is alleen AWBZ-zorg als het gaat om specifieke, op de grondslag gerichte
interventies. Veel monodisciplinaire zorg behoort tot het tweede compartiment. Het feit dat
bepaalde zorg niet tot de Zvw behoort, betekent echter niet dat het daarmee automatisch tot het
AWBZ-pakket behoort [RZA 2006, 86; zie echter ook RZA 2006, 56, Rb Roermond, 07-03-05,
04/936 AWBZ K1; hoger beroep is ingesteld].
© CVZ 75

Activerende begeleiding: afbakening met andere aanspraken en
voorzieningen
Er is een sterke relatie tussen behandeling en bepaalde vormen van activerende begeleiding. Vaak
is een adequate behandeling alleen mogelijk met de inzet van voldoende activerende begeleiding
[Het College voor zorgverzekeringen heeft de staatssecretaris geadviseerd dat deel van
activerende begeleiding dat onlosmakelijk onderdeel uitmaakt van de behandeling onder één
aanspraak te brengen: behandeling. De op maatschappelijke participatie gerichte activerende
begeleiding vormt dan samen met ondersteunende begeleiding de aanspraak begeleiding. Zie:
“Ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, en behandeling in de AWBZ”, CVZ, 28 juli
2005, publicatienummer 224]. Het onderscheid tussen beide functies ligt in het aangrijpingspunt:
behandeling grijpt in op de aandoening, stoornis of beperking, terwijl het bij activerende
begeleiding gaat om een programmatische aanpak waarmee de verzekerde gedrag en
vaardigheden leert waarmee hij de gevolgen van zijn beperkingen kan compenseren of
verminderen.
Activerende begeleiding in verband met een psychiatrische aandoening is alleen AWBZ-zorg
voorzover het is gericht op maatschappelijke participatie en geen onderdeel uitmaakt van de
geneeskundige zorg [RZA 2008, 103]. Behandeling en geneeskundige activerende begeleiding in
verband met een psychiatrische aandoening zijn per 1 januari 2008 overgeheveld naar de Zvw.
Andere vormen van activerende begeleiding zijn vooral gericht op maatschappelijke participatie,
bijvoorbeeld op arbeidsmatige of sociale activiteiten.
Behandeling en activerende begeleiding hebben grote raakvlakken met de aanspraken op de
prestaties geneeskundige zorg en paramedische zorg van de Zvw. Het onderscheid ligt vooral in
het feit dat de zorg in de AWBZ is gericht op de specifieke AWBZ-problematiek (grondslag). Zie
voor een uitgebreide beschouwing de rubriek Zorgverzekeringswet.
Als het aanleren van gedrag en vaardigheden onlosmakelijk onderdeel is van een behandeling in
het kader van de Zvw, maakt het daar onderdeel van uit. Als bijvoorbeeld de begeleiding thuis
onderdeel uitmaakt van een revalidatieprogramma, gaat het niet om AWBZ-zorg, maar behoort dit
tot de verzekerde prestatie geneeskundige (medisch-specialistische) zorg van de Zvw [RZA 2005,
11].
Ook het (begeleiden bij) oefenen thuis is geen activerende begeleiding als dit nauw samenhangt
met de zorg die in het tweede compartiment wordt geboden, zoals fysiotherapie of revalidatiezorg
[RZA 2005, 83; RZA 2005, 118].
Een op zich zelf staande cursus “spraakafzien en communicatie” behoort tot de aanspraak
logopedie en audiologische zorg in het tweede compartiment. Er is dan geen aanspraak op de
AWBZ [RZA 2005, 195]. Maar als een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is (bijvoorbeeld bij een
jong kind met een ernstige gehoorstoornis en beperkingen in de communicatie) is naast
audiologische zorg wél activerende begeleiding mogelijk als dit noodzakelijk is voor een optimale
ontwikkeling van de communicatie [RZA 2005, 196].
Tijdens onderwijs is activerende begeleiding uitgesloten. De “Richtlijn afbakening AWBZ-zorg en
onderwijs” [Richtlijn afbakening AWBZ-zorg en onderwijs, VWS, 1 augustus 2004. De richtlijn is
vastgesteld in overleg met het Ministerie van OCW] sluit dat uit. Leren en gedragscorrectie is
tijdens de schooluren het domein van onderwijs. Wel is het mogelijk dat activerende begeleiding in
dagdelen wordt geboden als alternatief voor het volgen van onderwijs. Voorwaarde daarvoor is wel
dat de verzekerde leerplichtontheffing heeft [RZA 2006, 182].
© CVZ 76

Activerende begeleiding: bijzonderheden
Activerende begeleiding als onderdeel van het behandelplan
Als activerende begeleiding deel uitmaakt van het behandelplan, maakt het daarmee geen
onderdeel uit van de functie behandeling, maar blijft het een afzonderlijke aanspraak [Er moet een
eigen indicatie voor zijn afgegeven]. Dat dit in de Zorgverzekeringswet anders is geregeld (alle
zorg die deel uitmaakt van het behandelplan en waarover de behandelaar de directe regie heeft
hoort in de Zvw tot de prestatie geneeskundige zorg) doet daar niet aan af [RZA 2005, 17]. Bij de
beoordeling of een verzekerde al dan niet is aangewezen op activerende begeleiding is het oordeel
van de behandelaar van belang [RZA 2005, 18; RZA 2005, 125].
Toeleiden naar behandeling
Hoewel in zijn algemeenheid geldt dat behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg kan
onder omstandigheden wel degelijk een indicatie voor activerende begeleiding worden gesteld
teneinde verzekerde toe te leiden naar behandeling. Voorwaarde is wel dat er sprake is van een
programmatische aanpak, dat wil zeggen volgens een door de beroepsgroep als effectief
geaccepteerde methode. Deze aanpak moet gericht zijn op het behalen van een concreet van
tevoren vastgelegd doel [RZA 2006, 135; RZA 2007, 140].
Onderwijs
“Tijdens de uren en tussen de muren” van het onderwijs is geen activerende begeleiding mogelijk.
Het aanleren van vaardigheden en gedrag behoren dan tot de taak van de school [Richtlijn
afbakening AWBZ-zorg en onderwijs, VWS, 1 augustus 2004. De richtlijn is vastgesteld in overleg
met het Ministerie van OCW] zodat er tijdens het onderwijs geen ruimte is voor activerende
begeleiding ten laste van de AWBZ [RZA 2004, 103; RZA 2005, 123. Ook niet tijdens de pauzes
(RZA 2005, 197)]. Remedial teaching bij een Non Learning Disorder (NLD) is daarvan een voorbeeld
[RZA 2004, 101]. Ook huiswerkbegeleiding of huiswerkcoaching thuis bij NLD is naar zijn aard
geen AWBZ-zorg [RZA 2005, 155]. Als een kind al activerende begeleiding in een kinderdagverblijf
ontvangt is geen extra activerende begeleiding mogelijk ter voorbereiding op het reguliere
basisonderwijs. Dat behoort tot de taak van het kinderdagverblijf [RZA 2004, 160].
Disharmonisch profiel
Er is wel activerende begeleiding thuis mogelijk als de kinderlijke ontwikkeling een disharmonisch
profiel vertoont: specifieke problemen zoals gedragsproblematiek. Specifieke problematiek ten
gevolge van een disharmonische ontwikkeling binnen de gezinssituatie, zoals de interactie tussen
ouders en kind kan een reden zijn voor de inzet van activerende begeleiding [RZA 2005, 113].
De term disharmonisch profiel vindt zijn oorsprong in de bepaling van het intelligentiequotiënt en
wordt gebruikt als er op de verschillende onderdelen van de subtests van de IQ-bepaling (zoals
PIQ, VIQ,) grote verschillen zijn. Deze term dient dan ook op die wijze te worden gebruikt in de
beoordeling of aanvullende begeleiding noodzakelijk is [RZA 2007, 139].
Ouders
Activerende begeleiding kan ook indirect ten goede komen van een verzekerde, bijvoorbeeld door
de ouders van een kind te leren op welke manier zij hun kind het best kunnen benaderen of
stimuleren [RZA 2005, 125]. Begeleiding die direct is gericht op de gezonde partner/ouder zélf,
bijvoorbeeld in verband met verwerking van de situatie, is in principe géén AWBZ-zorg. Daarvoor
staan andere voorzieningen, zoals algemeen maatschappelijk werk open.
Niet toegelaten instelling
Er staat in beginsel niets aan in de weg dat een verzekerde een indicatie voor activerende
begeleiding middels een PGB laat uitvoeren door een niet erkende instelling. Een ander punt is dat
een AWBZ-indicatie wel dient te worden ingezet voor AWBZ-zorg. Dit echter is ter beoordeling van
het zorgkantoor [RZA 2007, 140]. Deze beoordeling vindt achteraf plaats. Het is voor verzekerden
aan te bevelen om bij twijfel vooraf bij het zorgkantoor te informeren of de zorg die men als
activerende begeleiding wil inkopen, wordt aangemerkt als AWBZ-zorg.
Behandelplan
Bij een eerste indicatie kan de inzet van activerende begeleiding juist bedoeld zijn om bij een
bestaand behandeldoel tot het opstellen van een behandelplan te komen. De aanwezigheid van
een behandelplan is dan ook niet altijd een voorwaarde voor de indicatie voor activerende
© CVZ 77

egeleiding. Daarentegen is het uiteraard wel zo dat een concreet behandeldoel noodzakelijk is
[RZA 2007, 140].
© CVZ 78

Ondersteunende begeleiding: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op ondersteunende begeleiding staat in artikel 6 Besluit zorgaanspraken AWBZ
(Bza):
1. Ondersteunende begeleiding omvat ondersteunende activiteiten in verband met een
somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een
verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht
op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de
verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
2. In afwijking van het eerste lid omvat ondersteunende begeleiding in geval van een
somatische aandoening of beperking of een psychosociaal probleem, slechts
ondersteunende activiteiten:
1. gedurende een dagdeel in een instelling,
2. als onderdeel van palliatieve terminale zorg, of
3. indien tevens verblijf is geïndiceerd.
© CVZ 79

Ondersteunende begeleiding: het doel van de aanspraak
Ondersteunende begeleiding is erop gericht de zelfredzaamheid en integratie in de samenleving
van de verzekerde te handhaven of te bevorderen.
Zelfredzaamheid is volgens het NIZW (nu Vilans) [Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. NIZWzorg
is met ingang van 1 januari 2007 samen met de KBOH en KITTZ opgegaan in het nieuwe
kennisinstituut Vilans] het vermogen om dagelijks algemene levensverrichtingen zelfstandig te
kunnen doen, bv. wassen, aankleden en koken.
Daarnaast onderscheidt het NIZW het begrip “psychosociale zelfredzaamheid “: het vermogen tot
sociaal functioneren in de dagelijkse leefsituaties, zoals thuis, bij winkelen, vrijetijdsbesteding, in
relatie met vrienden, collega’s enz.
Het is mogelijk een logisch verband te leggen tussen de terminologie van de internationale
classificatie van het menselijk functioneren en de termen zelfredzaamheid, psychosociale
zelfredzaamheid en integratie in de samenleving [RZA 2006, 39].
De International Classification of Functioning (ICF) maakt onderscheid in de volgende gebieden:
• leren en toepassen van kennis (d1)
• algemene taken en eisen (d2)
• communicatie (d3)
• mobiliteit (d4)
• zelfverzorging (d5)
• huishouden (d6)
• tussenmenselijke interacties en relaties (d7)
• belangrijke levensgebieden (opleiding, beroep en werk, economisch leven, waaronder ook
vrijwilligerswerk) (d8)
• maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven (d9).
Beperkingen op de ICF-gebieden 1 t/m 7 komen overeen met beperkingen ten aanzien van
zelfredzaamheid, beperkingen op de gebieden 1, 2, 3 en 7 komen overeen met beperkingen ten
aanzien van psychosociale zelfredzaamheid, en beperkingen op de gebieden 8 en 9 met
beperkingen in de integratie in de samenleving.
Bij ondersteunende begeleiding gaat het om begeleiding bij de psychosociale zelfredzaamheid en
integratie in de samenleving. Beperkingen op de gebieden 4 en 5 worden gecompenseerd door de
functies verpleging, persoonlijke verzorging en op gebied 6 door de Wmo (huishoudelijke
verzorging). Het gaat om situaties waarin het niet mogelijk is de beperkingen te genezen, of te
verbeteren, en het ook niet mogelijk is de verzekerde zo met de gevolgen van die beperkingen om
te leren gaan dat hij zelfstandig kan functioneren. In die gevallen gaat het om het overnemen van
verloren functionaliteit.
© CVZ 80

Ondersteunende begeleiding: inhoud van de aanspraak
Ondersteunende begeleiding kan vele vormen aannemen, afhankelijk van de aard en omvang van
de beperkingen en het beoogde niveau van functioneren van de verzekerde.
De aanspraak op ondersteunende begeleiding is met ingang van 1 januari 2008 beperkt. Er
bestaat sinds die datum geen aanspraak meer op ondersteunende begeleiding algemeen (=
individueel) op basis van een somatische of psychosociale grondslag, tenzij het gaat om
ondersteunende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling (= in groepsverband), als
onderdeel van palliatief terminale zorg of als tevens verblijf is geïndiceerd (Stb. 2007, 516).
De verzekerde zal in de uitgesloten situaties een beroep moeten doen op zijn sociale netwerk of
andere voorzieningen, zoals vrijwilligers, MEE-organisaties of de Wmo.
Voor verzekerden met een somatische of psychosociale grondslag die voor 2008 al een indicatie
voor ondersteunende begeleiding algemeen hadden, doorlopend in 2008, geldt een
overgangsregime. De indicatie blijft in dat geval geldig tot uiterlijk 1 januari 2009. Als de indicatie
voor die datum afloopt zal de verzekerde eerder een beroep moeten doen op andere
voorzieningen.
Compenseren van verloren regelvermogen
In de eerste plaats kan het gaan om het compenseren van verloren regelvermogen waardoor de
verzekerde geen regie over het eigen leven kan voeren. Het gaat dan om zaken als het helpen
plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken, het nemen van besluiten, structureren van
de dag en het organiseren van sociale participatie.
Het (leren) structureren en organiseren van het huishouden is AWBZ-zorg als de verzekerde het
huishouden zelf kan uitvoeren, maar daarbij ondersteuning nodig heeft.
Als het huishouden moet worden overgenomen is de organisatie van het huishouden onderdeel
van de Wmo.
Toezicht en interventie
In de tweede plaats kan het gaan om toezicht en interventie in de vorm van correctie van het
gedrag bij gedragsstoornissen die hun oorsprong vinden in een van de volgende grondslagen: een
psychiatrische aandoening, een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap.
Gedragsproblemen die een andere oorzaak hebben, zoals opvoedingsproblemen of
maatschappelijk onaangepast gedrag leiden niet tot een aanspraak op ondersteunende
begeleiding.
Deze interventies kunnen ook activerend van aard zijn, zoals het stimuleren om bepaalde
activiteiten te ondernemen of sociale contacten te onderhouden. Het verschil met activerende
begeleiding is dat er geen sprake is van een programmatische benadering om een specifiek doel te
bereiken, maar van een voortdurende situatie, waarin nog bestaande (of door behandeling of
activerende begeleiding herwonnen) functionaliteit wordt onderhouden.
Praktische ondersteuning
Ten derde kan ondersteunende begeleiding de vorm aannemen van praktische ondersteuning bij
het uitvoeren van handelingen. De grondslag is dan meestal een lichamelijke of zintuiglijke
handicap of een somatische aandoening.
Individueel of in groepsverband
Ondersteunende begeleiding kan individueel of in groepsverband plaatsvinden. De begeleiding in
groepsverband wordt aangeduid met de term “OB-Dag” (in dagdelen), of “OB-Groep” (in dagdelen).
De individuele ondersteunende begeleiding heet ”OB-Alg” (algemeen), of “OB-Ind” (individueel).
Logeren tijdens de nacht valt ook onder ondersteunende begeleiding in dagdelen. Pas als er
sprake is van verblijf gedurende het etmaal is er sprake van de functie verblijf [artikel 1, onderdeel
c, Bza; RZA 2005, 21].
© CVZ 81

“OB-Alg” of “OB-Ind” kan in het geval van een somatische of psychosociale grondslag alleen ingezet
worden als onderdeel van palliatief terminale zorg of als tevens verblijf is geïndiceerd. In andere
gevallen kan verzekerde een beroep doen op de Wmo.
Ondersteunende begeleiding bij verblijf
Ondersteunende begeleiding kan al dan niet samengaan met verblijf. Enige sociale en recreatieve
of sociaal-culturele activiteiten behoren tot de aanspraak verblijf, en dus niet tot de functie
ondersteunende begeleiding. Een verzekerde ontleent daaraan, maar ook aan een gestructureerd
aanbod van andere functies en activiteiten (maaltijden, koffiedrinken, persoonlijke verzorging e.d.)
een bepaalde mate van structuur. Samen met het feit dat tot het verblijf ook een bepaalde mate
van toezicht hoort is dit van invloed op de mate waarin de verzekerde tijdens het verblijf is
aangewezen op ondersteunende begeleiding. Dit is daarom minder dan in de extramurale situatie
[RZA 2005, 194].
Verblijf en ondersteunende begeleiding zijn echter wezenlijk verschillende functies [RZA 2005,
21]. Toezicht behoort tot de functie verblijf. De interventiemomenten die nodig zijn behoren tot de
functie ondersteunende begeleiding [RZA 2005, 188]. Ook in het geval van ‘tijdelijk’ verblijf
(maximaal 3 etmalen per week) is de reële zorgbehoefte van verzekerde op basis van zijn
beperkingen leidend voor het indiceren van één of meer functies die noodzakelijk zijn naast de
functie verblijf [RZA 2007, 136].
Ondersteunende begeleiding als onderdeel van de behandeling in de GGZ
Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld naar de Zvw.
De AWBZ-aanspraak ondersteunende begeleiding wijzigt in beginsel niet met de overheveling.
Verzekerden kunnen naast geneeskundige zorg in het kader van de Zvw aanspraak hebben op
ondersteunende begeleiding.
In uitzonderingssituaties is het echter mogelijk dat activiteiten die normaal gesproken onder
ondersteunende begeleiding in het kader van de AWBZ vallen onder de geneeskundige zorg vallen.
Die activiteiten moeten dan onlosmakelijk onderdeel zijn van de behandeling (geneeskundige
zorg). Dit is het geval als de activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om
het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling
plaats vindt naar de behandelaar.
Als de ondersteunende begeleiding echter integraal onderdeel uitmaakt van de GGZ-behandeling,
is deze ondersteunende begeleiding dus geen AWBZ-zorg meer, maar valt onder de Zvw.
Als er sprake is van ondersteunende begeleiding tijdens verblijf in verband met een psychiatrische
aandoening/beperking, terwijl behandeling niet noodzakelijk is in de verblijfssetting, dan is de
ondersteunende begeleiding, en eventuele andere zorg, vanaf de eerste dag ten laste van de
AWBZ.
Als alsnog geneeskundige zorg tijdens dit verblijf nodig is, dan komt deze ambulante
geneeskundige zorg, ongeacht de duur én zolang geen medisch noodzakelijk verblijf in verband
met de geneeskundige zorg is aangewezen, ten laste van de Zvw. De overige, niet geneeskundige
zorg, zoals ondersteunende begeleiding tijdens het verblijf blijft ten laste van de AWBZ
Ondersteunende begeleiding en respijtzorg
Ondersteunende begeleiding kan ook tot doel hebben de vaste informele verzorger van een
verzekerde de gelegenheid te bieden eigen activiteiten te ontplooien. Meestal wordt dit aangeduid
als respijtzorg. (Zie de rubriek "Respijtzorg")
Ondersteunende begeleiding als onderdeel van de behandeling in de GGZ
Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld naar de Zvw. De AWBZ-aanspraak
ondersteunende begeleiding wijzigt in beginsel niet met de overheveling. Verzekerden kunnen
© CVZ 82

naast geneeskundige zorg in het kader van de Zvw aanspraak hebben op ondersteunende
begeleiding.
In uitzonderingssituaties is het echter mogelijk dat activiteiten die normaal gesproken onder
ondersteunende begeleiding in het kader van de AWBZ vallen onder de geneeskundige zorg vallen.
Die activiteiten moeten dan onlosmakelijk onderdeel zijn van de behandeling (geneeskundige
zorg). Dit is het geval als de activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om
het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling
plaats vindt naar de behandelaar.
Als de ondersteunende begeleiding echter integraal onderdeel uitmaakt van de GGZ-behandeling,
is deze ondersteunende begeleiding dus geen AWBZ-zorg meer, maar valt onder de Zvw.
Als er sprake is van ondersteunende begeleiding tijdens verblijf in verband met een psychiatrische
aandoening/beperking, terwijl behandeling niet noodzakelijk is in de verblijfssetting, dan is de
ondersteunende begeleiding, en eventuele andere zorg, vanaf de eerste dag ten laste van de
AWBZ.
Als alsnog geneeskundige zorg tijdens dit verblijf nodig is, dan komt deze ambulante
geneeskundige zorg, ongeacht de duur én zolang geen medisch noodzakelijk verblijf in verband
met de geneeskundige zorg is aangewezen, ten laste van de Zvw. De overige, niet geneeskundige
zorg, zoals ondersteunende begeleiding tijdens het verblijf blijft ten laste van de AWBZ.
Begeleiding bij vervoer naar dagbesteding in geval van verblijf
Als een instelling op basis van zijn toelating gehouden is om naast verblijf ook behandeling en
ondersteunende begeleiding in dagdelen te leveren, kan een verzekerde, uit een oogpunt van
doelmatigheid, de dagopvang niet bij een andere instelling betrekken ten laste van de AWBZ [RZA
2006, 180]. De instelling mag voor een verzekerde wel ondersteunende begeleiding in dagdelen
elders inkopen ten laste van haar eigen budget. Voor de benodigde (extra) begeleiding tijdens het
vervoer van en naar de extramurale dagbesteding kan echter, gelet op artikel 2, tweede lid Bza,
geen indicatie voor AWBZ-zorg worden toegekend. De begeleiding tijdens het vervoer van en naar
de (extramurale) dagbesteding valt onder de verantwoordelijkheid van de intramurale instelling
[RZA 2008, 60].
Aanvullende AWBZ-zorg kan worden geïndiceerd, als er sprake is van specifieke individuele
problematiek in verband met de handicap. Dit geldt alleen als voorzienbaar is dat een hulpverlener
actief moet ingrijpen tijdens het vervoer [RZA 2006, 87].
© CVZ 83

Ondersteunende begeleiding: afbakening met andere aanspraken en
voorzieningen
De aanspraak is beperkt door wettelijk voorliggende voorzieningen (artikel 2 lid 1 Bza), door
gebruikelijke zorg, algemeen gebruikelijke voorzieningen, en doelmatige zorgverlening (artikel 2
lid 2 Bza). Zie de rubrieken "Voorliggende voorzieningen" en "Gebruikelijke voorzieningen".
Voor zover er sprake is van gebruikelijke zorg is er geen aanspraak op de AWBZ. Ook is het in veel
gevallen mogelijk ondersteuning te krijgen op grond van andere wettelijke regelingen of door
gebruik te maken van algemeen gebruikelijke voorzieningen zoals maatschappelijk werk [RZA
2004, 108; RZA 2005, 12]. Voor die ondersteuning is er ook geen aanspraak op AWBZ-zorg.
Ondersteunende begeleiding komt niet in de plaats van taken en activiteiten die gebruikelijk door
mensen zelf worden uitgevoerd of bekostigd. Bijvoorbeeld het begeleiden van een kind naar
zwemles is gebruikelijke zorg. Ook kinderen zonder een beperking hebben daarbij begeleiding
nodig [RZA 2003, 101]. Zwemles, paardrijden, muziekles, schilderles en andere vrijtijdsbesteding
komen ten laste van de persoon zelf, ook als die activiteiten specifiek zijn gericht op
gehandicapten, het is geen AWBZ-zorg [RZA 2004, 102; RZA 2005, 14; RZA 2005, 52].
Historisch kunnen creatieve therapieën, zoals muziektherapie, als onderdeel van een
behandelprogramma wél ten laste van de AWBZ komen. Het gaat dan echter niet om
ondersteunende begeleiding maar om activerende begeleiding of behandeling.
Ondersteunende begeleiding en Wmo
In artikel 2 Wmo is bepaald dat er geen aanspraak op maatschappelijke ondersteuning bestaat
voor zover met betrekking tot de problematiek die in het gegeven geval aanleiding geeft voor de
noodzaak tot ondersteuning, een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling
bestaat. De wetgever geeft hiermee aan dat de Wmo aanvullend is op andere wetten. Dat betekent
dat de aanspraak op de AWBZ voorgaat.
Dat is uiteraard alleen het geval, voor zover de verzekerde ook op de AWBZ-zorg is aangewezen,
en alleen voor wat tot de verzekerde aanspraken behoort. Het verzekerd pakket van de AWBZ
wijzigt, door de invoering van de Wmo [Per 1 januari 2007 is de Wmo ingevoerd] alleen voor wat
betreft de overheveling van de huishoudelijke verzorging naar de Wmo.
In de vroegere Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) was bepaald dat de Wvg niet gold voor
mensen die in een AWBZ-instelling verbleven. De regeling sociaal vervoer regelde dat het sociaal
vervoer wél ten laste van de Wvg kwam, evenals de verstrekking van rolstoelen als de verzekerde
daarop geen aanspraak had op grond van de AWBZ (artikel 15 Bza). Op grond van de Wvg hadden
bewoners van AWBZ-instellingen die frequent naar een thuissituatie reisden, ook recht op het
bezoekbaar maken van die woning.
Gemeenten bieden waarschijnlijk in hun verordening deze voorzieningen ook onder de Wmo.
Mocht dat niet het geval zijn, betekent dat niet dat sociaal vervoer, gebruik van een rolstoel of het
bezoekbaar maken van de thuissituatie ten laste van de AWBZ komt.
Vervoersvoorzieningen waarin de gemeente voorziet moeten ‘passend’ zijn. Dat wil zeggen dat het
vervoer zó georganiseerd moet zijn dat rekening wordt gehouden met de omstandigheden van de
doelgroep waar het vervoer voor is georganiseerd. Daartoe behoort ook de eventueel benodigde
begeleiding.
Aanvullende AWBZ-zorg kan worden geïndiceerd, als er sprake is van specifieke individuele
problematiek in verband met de handicap. Dit geldt alleen als voorzienbaar is dat een hulpverlener
actief moet ingrijpen tijdens het vervoer [RZA 2006, 87].
© CVZ 84

Ondersteunende begeleiding: bijzonderheden
Omvang van de aanspraak
Als de zelfredzaamheidsproblemen en de participatieproblemen niet door de inzet van het eigen
netwerk of door de inzet van vrijwilligers zijn te ondervangen, is het mogelijk dat de verzekerde
aanspraak op ondersteunende begeleiding heeft. De omvang van de begeleiding die ten laste van
de AWBZ kan komen is afhankelijk van de omstandigheden [RZA 2005, 14].
Doelmatige zorgverlening houdt (naast effectiviteit) ook in dat de verzekerde zodanige
ondersteuning ontvangt dat hij op een basisniveau kan functioneren. Hij wordt in staat gesteld de
noodzakelijke activiteiten te ontplooien om te voorkomen dat hij in een sociaal isolement komt te
verkeren en/of om op een aanvaardbaar niveau te functioneren. De mate waarin de AWBZ bijdraagt
aan de integratie van de verzekerde kan niet onbeperkt zijn. Het deelnemen aan een sociale
activiteit gedurende één dagdeel per week wordt voldoende geacht om een sociaal isolement te
voorkomen [RZA 2004, 76; RZA 2005, 119; RZA 2006, 36].
Een verzekerde wordt geacht zelf de nodige moeite te doen om te voorzien in zijn behoefte aan
maatschappelijke participatie, en daarvoor zonodig anderen in te schakelen. Ook is het
gebruikelijk hulp van vrijwilligers te benutten bij maatschappelijke activiteiten [RZA 2003, 227].
Als de verzekerde vrijwilligerswerk verricht, is het redelijk om voor de ondersteuning daarbij een
beroep te doen op de organisatie waarvoor de verzekerde het vrijwilligerswerk verricht [RZA 2004,
46].
Als een verzekerde voldoende regelvermogen heeft, er geen problematische regie over het eigen
leven is, en er geen sociaal isolement dreigt, is er slechts beperkt ruimte voor ondersteunende
begeleiding [RZA 2003, 221; RZA 2004, 46; RZA 2004, 191]. Het is gebruikelijk dat als de
verzekerde een partner heeft, deze de verzekerde begeleidt naar sociale activiteiten [RZA 2004,
46].
© CVZ 85

Verpleging: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op verpleging ten laste van de AWBZ staat in artikel 5 Besluit zorgaanspraken AWBZ
(Bza):
Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of
beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de
aandoening, beperking of handicap, te verlenen door een instelling.
© CVZ 86

Verpleging: doel van de aanspraak
De aanspraak maakt het mogelijk dat de verzekerde thuis of in een AWBZ-instelling de verpleging
ontvangt die hij vanwege zijn AWBZ-grondslag nodig heeft.
© CVZ 87

Verpleging: inhoud van de aanspraak
Verpleging is een van de functiegerichte aanspraken in de AWBZ, maar is ook een verzekerde
prestatie in het kader van de Zvw. Vooral in de thuissituatie is vaak de vraag aan de orde welke
verpleging behoort tot een verzekerde prestatie van de Zvw en welke verpleging ten laste van de
AWBZ moet komen. Dat is vooral het geval bij verpleging in het kader van medisch-specialistische
zorg en bij de afbakening van huisartsenzorg en AWBZ-zorg.
Omdat de Zvw voorliggend is op de AWBZ is het eerst nodig te bepalen welke verpleging tot de
verzekerde prestaties van de Zvw behoort.
Verpleegkundigen doen ook taken in de huisartsenpraktijk: praktijkverpleegkundigen, nursepractitioners
physisian-assistents. Voor zover de zorg valt onder wat “huisartsen plegen te bieden”
valt die zorg onder de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw. Voorbehouden handelingen die
de verpleegkundige bij de verzekerde thuis in opdracht van de huisarts uitvoert horen wél tot de
functie verpleging.
Maar slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs op de verpleging is aangewezen. Een verzekerde is alleen
redelijkerwijs aangewezen op verpleging ten laste van de AWBZ als er sprake is van geneeskundige
zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. [RZA 2007,133]
Daarnaast omvat verpleging ook taken die de verpleegkundige op eigen gezag en
verantwoordelijkheden uitvoert.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas op de volgende onderwerpen dieper in:
• Verpleging zonder verblijf ten laste van de Zvw
• Verpleging en huisartsenzorg
• Verpleging als zelfstandige activiteit
• Advies, Instructie en Voorlichting (AIV)
• Benodigdheden voor verpleging
Medisch-specialistische zorg en verpleegkundige zorg thuis
Artikel 2.11 Besluit Zv bepaalt dat, als er geen sprake is van verblijf in het ziekenhuis, de zorg,
zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, en die noodzakelijk is in verband met de medischspecialistische
zorg, tot de verzekerde prestaties van de Zvw behoort.
De term “zoals verpleegkundigen die plegen te bieden” is in principe breder dan de functie
verpleging in de AWBZ. Bepaalde zorg die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging (het wassen
van een patiënt) of activerende begeleiding valt, valt in de Zvw wél onder de noemer “zorg zoals
verpleegkundigen die plegen te bieden”. In de praktijk zal dit verschil niet tot grote problemen
leiden. De activiteiten die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging of activerende begeleiding
horen, zijn vrijwel nooit “noodzakelijk in verband met de medisch-specialistische zorg”, en zijn dus
geen verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
De zorg die direct samenhangt met de medisch specialistische zorg hoort tot de Zvw [RZA 2003,
116]. Het gaat in ieder geval om de voorbehouden handelingen die in opdracht van de medisch
specialist worden uitgevoerd, maar ook om andere activiteiten en handelingen waarover hij de
directe regie voert (opdracht geeft, instrueert en terugkoppeling krijgt). Het gaat ook over de
noodzakelijke instructie en voorlichting die direct samenhangt met de behandeling. Die hoort dus
ook tot de Zvw.
De term “noodzakelijk” kan strak worden geïnterpreteerd. Alle zorg die de verzekerde ontvangt,
maar die niet direct noodzakelijk is voor de medisch-specialistische zorg op zich (persoonlijke
verzorging, decubitusbehandeling, etc.) valt in de thuissituatie onder de AWBZ.
Als de medisch specialist bepaalde zorg voorschrijft zonder dat hij voor die zorg de
verantwoordelijkheid houdt, valt dit niet meer onder de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw.
© CVZ 88

Het kan bijvoorbeeld gaan om het regelmatig catheteriseren van de verzekerde. Dit is een
zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundige [Artikel 2 Besluit functionele zelfstandigheid].
Bij de beoordeling of verpleging behoort tot de verzekerde prestatie van de Zvw of behoort tot de
aanspraak verpleging in de AWBZ, spelen een aantal factoren een rol: de ernst van de
aandoening/ingreep (levensbedreigend/risicovol), de complexiteit van de situatie
(stabiel/instabiel, voorspelbaar/onvoorspelbaar), en de mate van bemoeienis van de medisch
specialist (aanwijzingen, toezicht, tussenkomst, controle).
Samenvattend zijn vier categoriën te onderscheiden [RZA 2007, 138]:
1. de complexe verpleging, d.w.z. die verpleging die in opdracht van de medisch specialist
plaatsvindt, en waarop hij toezicht houdt, waarbij de specialist direct beschikbaar is voor
tussenkomst en waarover hij terugkoppeling vraagt, behoort tot de Zvw. Het is dan niet van
belang of de verzekerde die zorg thuis of in het ziekenhuis ontvangt. Bijvoorbeeld
infuustherapie thuis.
2. de minder complexe verpleging die direct verband houdt met de medisch specialistische
zorg, maar waarvoor toezicht en tussenkomst niet direct nodig zijn en die de verzekerde
redelijkerwijs kan verkrijgen in het ziekenhuis (klinisch/poliklinisch), behoort eveneens tot
de Zvw. Het gaat bijvoorbeeld om een periodieke injectie die onder verantwoordelijkheid
van de specialist wordt gegeven.
3. de minder complexe verpleging die direct verband houdt met de medisch specialistische
zorg, maar waarvoor toezicht en tussenkomst niet direct nodig zijn, behoort tot de AWBZ
als van de verzekerde redelijkerwijs niet kan worden verwacht dat hij die zorg in het
ziekenhuis ontvangt. Hiervoor is dus een indicatiebesluit nodig. Het gaat bijvoorbeeld om
frequent uit te voeren handelingen of om een verzekerde die immobiel is. Het is dan niet
redelijk die zorg in het ziekenhuis te laten halen.
4. de verpleging die in opdracht van de huisarts plaatsvindt, maakt in beginsel onderdeel uit
van zorg, zoals huisartsen die plegen te bieden, en behoort tot de Zvw (bijvoorbeeld
periodieke bloedcontrole). Als van de verzekerde redelijkerwijs niet kan worden verwacht
dat hij de zorg in de huisartsenpraktijk ontvangt, behoort die zorg tot de AWBZ. Het gaat
bijvoorbeeld om dagelijkse wondverzorging of uitgebreidere verpleging thuis.
Verpleging en huisartsenzorg
Alle handelingen die vallen onder de zorg die “huisartsen plegen te bieden” behoren tot de
prestatie geneeskundige zorg van de Zvw. Het uitvoeren van onderzoek, het afnemen van een
anamnese, het stellen van een diagnose en het instellen (bijstellen) van de therapie is een taak van
de (huis)arts. Het voorschrijven van medicijnen eveneens.
Ook als een verpleegkundige ( enkele van) die handelingen uitvoert blijft er sprake van
huisartsenzorg en behoort die zorg dus niet tot de AWBZ [Te denken valt aan het doen van
metingen (bloeddrukmeting, cholesterolbepaling, bloedafname, etc.) ter voorbereiding van het
huisartsenconsult, het inventariseren van gegevens ten behoeve van de anamnese, het geven van
instructies aan de verzekerde over innemen van medicatie, bijwerkingen, instructies over gedrag
etc. Ook behandelingen die tot de huisartsenzorg behoren (oor uitspuiten, wratverwijdering etc.)
en die de huisarts overlaat aan een verpleegkundige of andere beroepsbeoefenaar, blijven
onderdeel van de huisartsenzorg]. Het feit dat de verpleegkundige of andere discipline
verantwoordelijk is voor het eigen handelen, doet niets af aan de verantwoordelijkheid van de
huisarts voor zijn zorg.
De praktijkondersteuning van huisartsen valt ook niet onder de AWBZ-gefinancierde zorg. Ook bij
taakherschikking, bijvoorbeeld nurse-practitioners en gespecialiseerde verpleegkundigen die taken
van de huisarts uitvoeren, geldt dat uitgegaan moet worden van de oorspronkelijke taakverdeling.
De activiteiten uitgevoerd door anderen moeten worden beschouwd als activiteiten van de
desbetreffende arts, en de kosten behoren ook tot het door hem geleverde product.
Het ligt anders bij de verpleegkundige zorg bij de verzekerde thuis. Anders dan bij medischspecialistische
zorg komt de uitvoering van voorbehouden handelingen in opdracht van de
huisarts ten laste van de AWBZ. Dit is een historisch gegeven.
© CVZ 89

Ook andere activiteiten die tot de functie verpleging horen en in opdracht van de huisarts worden
geleverd vallen onder de AWBZ-functie verpleging. Daarnaast zijn er ook verpleegkundige taken
die de verpleegkundige onder eigen verantwoordelijkheid uitvoert.
Verpleging als zelfstandige activiteit
Hierboven is beschreven dat het uitvoeren van voorbehouden handelingen in opdracht van de
huisarts tot de AWBZ-functie verpleging behoort. Onder die functie vallen ook een aantal andere
verpleegkundige taken.
In het beroepsprofiel verpleging is verplegen als volgt omschreven:
“Beroepsmatig verplegen is het herkennen, analyseren alsmede advies en bijstand verlenen ten
aanzien van feitelijke of dreigende gevolgen, van lichamelijke en/of geestelijke ziekteprocessen,
handicaps, ontwikkelingsstoornissen en hun behandeling voor de fundamentele
levensverrichtingen van het individu.
Verpleegkundig handelen houdt tevens in het zodanig beïnvloeden van mensen, dat menselijke
vermogens worden benut met het oog op het in stand houden en bevorderen van gezondheid”.
Een deel van de in het beroepsprofiel beschreven zorg is een zelfstandige verantwoordelijkheid
van de verpleegkundige. Het gaat dan vooral om signalerende, begeleidende en voorlichtende
taken, en het bieden van bijstand bij ziekte. Het oefenen in zelfzorg (leren injecteren, omgaan met
zelfzorgapparatuur, etc.) valt onder de functie verpleging. Uit het profiel volgt ook dat de
activiteiten van verpleegkundigen gericht zijn op (het voorkomen van) de gevolgen van
(lichamelijke en/of geestelijke) ziekteprocessen. Het gaat dan in het bijzonder om het geven van
leefstijladviezen bij chronische aandoeningen (zie hieronder).
In de praktijk zal de inzet van verpleegkundigen voor dergelijke activiteiten op verwijzing of
aanvraag van de arts plaatsvinden, maar deze heeft daarna geen verantwoordelijkheid over de
uitvoering van de verpleegkundige handelingen. Dergelijke zorg kan ook zonder tussenkomst van
een arts door de verpleegkundige worden geboden.
Advies, Instructie en Voorlichting (AIV)
Advies, instructie en voorlichting (AIV) is een onderdeel van de AWBZ-functie verpleging. Voor het
product AIV is een arts niet direct verantwoordelijk. AIV wordt ingezet ten behoeve van mensen
met chronische ziekten, waarin de verpleegkundige samen met de verzekerde nagaat hoe deze
met de ziekte om kan gaan. Dit kan een eenmalige activiteit zijn, maar het kan ook zijn dat er een
periodiek contact is (enkele keren per jaar), waarin, veelal op basis van een protocol, wordt
nagegaan of aanpassing van attitude en gedrag kan leiden tot het beter hanteren van de
ziektegevolgen. Ook motiveren van de verzekerde dit gedrag daadwerkelijk te tonen valt onder
AIV.
AIV is dus in het bijzonder gericht op secundaire en tertiaire preventie bij chronisch zieke mensen.
Vaak is in een keten afstemming bereikt over de manier waarop de verschillende actoren in de
keten hun taak uitoefenen, en is dit in een protocol vastgelegd. Continuïteit van zorg binnen een
keten, zoals van ziekenhuis naar thuis, is een belangrijk aandachtspunt. Dit laat onverlet dat de
arts voor deze activiteiten geen verantwoordelijkheid draagt, maar dat er sprake is van een
zelfstandige verantwoordelijkheid van de verpleegkundige. Veelal hebben de betrokken
verpleegkundigen een specifieke aanvullende expertise ten aanzien van een bepaald ziektebeeld
ontwikkeld.
Voor deze vorm van verpleging is geen indicatie van het CIZ vereist. Omdat het vaak om goed
geprotocolleerde zorg gaat, die in omvang zeer klein is.
Benodigdheden voor verpleging
Benodigdheden voor de verpleging, zoals steriele handschoenen, pincetten en jassen voor
wondverzorging, vallen onder de aanspraak verpleging [RZA 2002, 59; RZA 2002, 62], en komen
dus ten laste van de zorgaanbieder.
© CVZ 90

Verpleging: afbakening van andere aanspraken en voorzieningen
Verpleging komt zowel voor in de AWBZ als in de Zvw. In de rubriek "Zorgverzekeringswet" gaat
het AWBZ-Kompas uitgebreid in op de afbakening tussen AWBZ en Zvw.
Binnen de AWBZ is de afbakening tussen verpleging en persoonlijke verzorging en de afbakening
tussen verpleging en activerende begeleiding van belang. Hieronder gaat het AWBZ-Kompas in op
beide onderwerpen.
Onderscheid verpleging en persoonlijke verzorging
De taakverdeling tussen beroepsgroepen is niet bepalend.
Het onderscheid tussen de aanspraken (functies) verpleging en persoonlijke verzorging loopt niet
parallel met de historische taakverdeling tussen verpleegkundigen en verzorgenden.
Bij de vraag tot welke aanspraak bepaalde zorg hoort is het beroep van de zorgverlener niet van
belang. Het feit dat voor bepaalde zorg bepaalde deskundigheid is vereist, is ook niet van belang.
De instelling moet op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen er zorg voor dragen dat de
geleverde zorg verantwoord is, en moet er dus voor zorgen dat degenen die de zorg levert
daarvoor bekwaam is. De Wet BIG [Artikel 96 Wet BIG] stelt het strafbaar om zonder noodzaak
(kans op) schade te veroorzaken bij de individuele gezondheidszorg.
Bepalend is de aard van de zorg.
Bij het onderscheid tussen de AWBZ-functies persoonlijke verzorging (PV) en verpleging (VP) gaat
het CVZ uit van de aard van de geleverde zorg. Het uitgangspunt is, dat alles wat mensen
gebruikelijk aan zelfzorg uitvoeren, persoonlijke verzorging is [RZA 2006, 188]. Dat geldt niet
alleen voor de persoonlijke verzorging die iederéén nodig heeft (wassen), maar ook voor de
persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem, zoals een stoma.
• De apotheek moet de medicijnen in een voor de verzekerde passende vorm moet
aanleveren. Als dat mogelijk en nodig is, moet de apotheek de medicijnen gedoseerd
(bijvoorbeeld in een weekdoos) afleveren. Het aanreiken/toedienen van medicijnen behoort
tot persoonlijke verzorging.
• Ook valt het toedienen van medicatie bij een intacte huid (orale medicatie, zalf, oog- oor-
en neusdruppels onder PV [RZA 2005, 118].
• Het toedienen van medicatie is VP als de huid daarbij niet intact is, zoals bij injecteren en
het aanbrengen van medicatie op een niet-intacte huid.
• Het inbrengen en verwijderen van sondes, katheters e.d. is VP, het inbrengen en af laten
vloeien van (vloei)stoffen via sondes, katheters e.d. (voeding, blaasspoelen, etc.) is PV.
• Het in laten lopen en af laten vloeien van vloeistof bij peritoneaaldialyse doen verzekerden
normaal gesproken zelf: er zijn geen speciale vaardigheden voor nodig. Het gaat dus om
zelfzorg. Overnemen daarvan is PV.
• Het inspecteren, schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke
lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma, insteekopening PEG-sonde) is bij een intacte
huid PV, bij een niet-intacte huid VP [RZA 2005, 50; RZA 2005, 83].
• Verzorging van wonden is VP [RZA 2005, 50; RZA 2006, 188].
• Het uitvoeren van voorbehouden handelingen in opdracht van een arts is VP, mits aan
voorwaarden als bekwaamheid, en duidelijke opdracht is voldaan en het geen
verpleegkundige handelingen betreft die op grond van de Zvw kunnen worden bekostigd.
Onderscheid tussen verpleging en activerende begeleiding
Voor het bepalen welke functie aan de orde is, is niet het beroep, maar de aard van de zorg van
belang. Verpleegkundigen plegen ook zorg te leveren die onder activerende begeleiding valt. Het
gaat vooral om activiteiten die gericht zijn op gedragsbeïnvloeding, bijvoorbeeld door een
Sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) verricht.
Het aanleren van verpleegkundige handelingen op zich valt onder de functie verpleging.
© CVZ 91

Verpleging: bijzonderheden
Het uitvoeren van verpleegkundige handelingen behoort niet tot gebruikelijke zorg. Voor
verpleegkundige handelingen die de verzekerde of de ouder van een kind zelf kan aanleren is de
verzekerde redelijkerwijs niet aangewezen op AWBZ-zorg, zeker als die handelingen vaker of
gedurende langere tijd moeten worden uitgevoerd. Het is dan doelmatige zorg als de uitvoering
van deze handelingen worden aangeleerd [RZA 2006, 188]. Er is dan wel aanspraak op het
gedegen aanleren van de handeling en zonodig op begeleiding.
Het gaat om alle handelingen die mensen redelijkerwijs zelf kunnen uitvoeren. Wat redelijk is,
hangt af van een aantal factoren, zoals de leerbaarheid van ouders of verzekerde, de duur waarop
de verzekerde op de zorg is aangewezen, enz. Het gaat bijvoorbeeld om handelingen, als het
injecteren, controle van de bloedsuikers en afstellen van een infuuspomp bij een kind met
diabetes of het uitvoeren van handelingen bij peritoneaaldialyse, zeker als dit synchroon kan lopen
met de normale zorg van een kind van die leeftijd. Daarbuiten bestaat onder omstandigheden
(vooral voor controles ’s nachts) wél aanspraak op de AWBZ. Een limitatieve lijst van aan te leren
handelingen is niet te geven.
Beperkingen in deze regel zijn gelegen in:
• Technische onmogelijkheid (zelf injecteren op een moeilijk bereikbare plaats);
• Beperkingen in de persoon (fysiek of mentaal) die de handeling zou moeten uitvoeren;
• Tijdens reguliere arbeidsuren en schooluren is zorg van ouders voor kinderen niet
mogelijk.
© CVZ 92

Persoonlijke verzorging: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op persoonlijke verzorging staat in artikel 4 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza):
Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het
gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of
psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te
verlenen door een instelling.
© CVZ 93

Persoonlijke verzorging: het doel van de aanspraak
Bij persoonlijke verzorging gaat het om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op
het gebied van de zelfzorg, zoals wassen, aan- en uitkleden, eten en drinken. Ook het stimuleren
om deze activiteiten zelf te doen en het aanleren ervan behoren tot de functie. Daarnaast maakt
het opheffen of compenseren van zelfredzaamheid om deze activiteiten uit te voeren deel uit van
de functie, tenzij er een specifieke aanpak met een programmatische opbouw noodzakelijk is
(activerende begeleiding). Voor het onderscheid tussen verpleging en persoonlijke verzorging: zie
"Inhoud aanspraak".
© CVZ 94

Persoonlijke verzorging: de inhoud van de aanspraak
Het uitgangspunt van het CVZ is dat alles wat mensen gebruikelijk aan zelfzorg uitvoeren,
persoonlijke verzorging is [RZA 2006, 188]. Dat geldt niet alleen voor de persoonlijke verzorging
die iederéén nodig heeft (wassen), maar ook voor de persoonlijke verzorging die nodig is in
verband met een gezondheidsprobleem, zoals een stoma.
Meer concreet houdt de functie het volgende in:
Hulp en begeleiding bij persoonlijke verzorging en hygiëne
• wassen (geheel of gedeeltelijk, in bed, douche of aan de wastafel), haarwassen. Het
opmaken van het bed bij een bedlegerige patiënt behoort ook tot de functie;
• hulp en begeleiding bij aan- en uitkleden;
• hulp bij het aanbrengen of aantrekken van hulpmiddelen, prothesen, elastische kousen
e.d.;
• hulp en begeleiding bij toiletgang waaronder ook is begrepen het aanleggen van een
urinaal, hulp bij het op de po gaan, verwisselen van incontinentiemateriaal [RZA 2005, 50];
• hulp en begeleiding bij:
o tanden poetsen,
o mond- en gebitsverzorging (w.o. prothese);
o scheren;
o hand- en voetverzorging;
o sieraden omdoen;
o etc.
Hulp en begeleiding bij eten en voeding
• hulp bij het eten en drinken;
• toedienen van sondevoeding;
Hulp bij beweging en houding
• hulp en begeleiding bij transfers (in/uit bed, bed-stoel, in/uit bad e.d.).
• hulp bij wisselliggingen
• hulp bij houding in bed, stoel;
• etc.
Hulp bij huidverzorging
• reguliere huidverzorging;
• smetten voorkomen en smetvlekken (roodheid en irritaties van de huid) verzorgen [RZA
2005, 50]
• voorkomen decubitus/ verzorgen niet-open huid [RZA 2004, 156]
• verzorgen van stoma en andere onnatuurlijke lichaamsopeningen bij intacte huid;
• etc.
Hulp bij medicijngebruik
• uitzetten van medicijnen;
• aanreiken van medicijnen;
• hulp bij innemen medicijnen;
• zalf/crème aanbrengen op een intacte huid;
• druppelen van ogen;
© CVZ 95

• etc.
© CVZ 96

Persoonlijke verzorging: afbakening met andere aanspraken en
voorzieningen
Onderscheid verpleging en persoonlijke verzorging
De taakverdeling tussen beroepsgroepen is niet bepalend.
Het onderscheid tussen de aanspraken (functies) verpleging en persoonlijke verzorging loopt niet
parallel met de historische taakverdeling tussen verpleegkundigen en verzorgenden.
Bij de vraag tot welke aanspraak bepaalde zorg hoort is het beroep van de zorgverlener niet van
belang. Het feit dat voor bepaalde zorg bepaalde deskundigheid is vereist, is ook niet van belang.
De instelling moet op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen er zorg voor dragen dat de
geleverde zorg verantwoord is, en moet er dus voor zorgen dat degenen die de zorg levert
daarvoor bekwaam is. De Wet BIG [Artikel 96 Wet BIG] stelt het strafbaar om zonder noodzaak
(kans op) schade te veroorzaken bij de individuele gezondheidszorg.
Bepalend is de aard van de zorg.
Bij het onderscheid tussen de AWBZ-functies persoonlijke verzorging (PV) en verpleging (VP) gaat
het CVZ uit van de aard van de geleverde zorg. Het uitgangspunt is, dat alles wat mensen
gebruikelijk aan zelfzorg uitvoeren, persoonlijke verzorging is [RZA 2006, 188]. Dat geldt niet
alleen voor de persoonlijke verzorging die iederéén nodig heeft (wassen), maar ook voor de
persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem, zoals een stoma.
• De apotheek moet de medicijnen in een voor de verzekerde passende vorm aanleveren. Als
dat mogelijk en nodig is, moet de apotheek de medicijnen gedoseerd (bijvoorbeeld in een
weekdoos) afleveren. Het aanreiken/toedienen van medicijnen behoort tot persoonlijke
verzorging.
• Ook valt het toedienen van medicatie bij een intacte huid (orale medicatie, zalf, oog- oor-
en neusdruppels onder PV [RZA 2005, 118].
• Het toedienen van medicatie is VP als de huid daarbij niet intact is, zoals bij injecteren en
het aanbrengen van medicatie op een niet-intacte huid.
• Het inbrengen en verwijderen van sondes, katheters e.d. is VP, het inbrengen en af laten
vloeien van (vloei)stoffen via sondes, katheters e.d. (voeding, blaasspoelen, etc.) is PV.
• Het in laten lopen en af laten vloeien van vloeistof bij peritoneaaldialyse doen verzekerden
normaal gesproken zelf: er zijn geen speciale vaardigheden voor nodig. Het gaat dus om
zelfzorg. Overnemen daarvan is PV.
• Het inspecteren, schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke
lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma, insteekopening PEG-sonde) is bij een intacte
huid PV, bij een niet-intacte huid VP [RZA 2005, 50; RZA 2005, 83].
• Verzorging van wonden is VP [RZA 2005, 50; RZA 2006, 188].
• Het uitvoeren van voorbehouden handelingen in opdracht van een arts is VP, mits aan
voorwaarden als bekwaamheid, en duidelijke opdracht is voldaan en het geen
verpleegkundige handelingen betreft die op grond van de Zvw kunnen worden bekostigd.
Hulpmiddelen
In artikel 2, lid 1 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is expliciet geregeld dat, als de zorg kan
worden geleverd op grond van een andere wettelijke regeling, er geen aanspraak bestaat op AWBZzorg,
tenzij in de AWBZ uitdrukkelijk is bepaald dat deze zorg ten laste van de AWBZ komt.
Een steunkousenuittrekhulp is een hulpmiddel dat een patiënt in staat stelt om zelfstandig een
steunkous uit te trekken. Dit hulpmiddel valt onder de verzekerde aanspraak op steunkousen in de
Zorgverzekeringswet. De steunkousenuittrekhulp moet daarom door de zorgverzekeraar worden
vergoed als de verzekerde daarop is aangewezen en fysiek in staat is de uittrekhulp te gebruiken.
Dit is voorliggend op AWBZ-zorg.
© CVZ 97

Persoonlijke verzorging: bijzonderheden
Persoonlijke verzorging houdt niet alleen het overnemen van zelfzorgtaken in. Het kan ook zijn
dat de verzekerde moet worden gestimuleerd om die taken zélf uit te voeren of dat hij die
handelingen kan aanleren. Voor zover dit geen specifieke programmatische aanpak vereist (door
bijvoorbeeld een ergotherapeut), valt het stimuleren van zelfzorg en het aanleren van persoonlijke
verzorging onder de functie persoonlijke verzorging.
Ook het aanleren van zelfzorgactiviteiten zoals het toedienen van sondevoeding is persoonlijke
verzorging.
© CVZ 98

Verblijf: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op verblijf staat in artikel 9 Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza):
Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8
noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat
dan wel permanent toezicht.
De echtgenoot [De term “echtgenoot” heeft in de AWBZ een bredere betekenis dan “gehuwde
partner”: zie rubriek "Bijzonderheden"] van een persoon met een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking die op grond van een indicatiebesluit als bedoeld in het
Zorgindicatiebesluit in een instelling verblijft, heeft aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Hij
behoudt aanspraak op verblijf in die instelling na het overlijden van zijn echtgenoot dan wel na het
vertrek van zijn echtgenoot naar een andere instelling.
© CVZ 99

Verblijf: het doel van de aanspraak
Verblijf in de zin van “een dak boven het hoofd” of in de zin van “wonen”, de beschikking hebben
over een eigen ruimte, is geen zorg.
De bedoeling van de functie verblijf is anders: het creëren van de noodzakelijke voorwaarden om
zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie niet adequaat of niet doelmatig geleverd kan
worden.
Adequate zorgverlening kan inhouden dat direct ingrijpen noodzakelijk is, hetzij vanwege
gedragsproblematiek, hetzij vanwege somatische problematiek. Continu professioneel toezicht is
in de thuissituatie niet te organiseren, tenzij er in de directe omgeving een centrum is van waaruit
die zorg geclusterd wordt aangeboden.
Uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening is het niet mogelijk om bij een zorgvraag die zich
kenmerkt door frequente, onplanbare zorgmomenten, in de thuissituatie te organiseren.
Bij verblijf gaat het niet zozeer om het wonen. Artikel 9 lid 1 Bza geeft aan dat het gaat om een
beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.
© CVZ 100

Verblijf: de inhoud van de aanspraak
Verblijf voorziet in het scheppen van de voorwaarden die nodig zijn om adequaat zorg te kunnen
bieden.
Hoewel steeds meer initiatieven ontstaan die het bieden van een beschermende woonomgeving,
een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht mogelijk maken buiten reguliere AWBZinstellingen,
zijn de eisen die aan de bouwkundige voorzieningen worden gesteld van belang.
Als een verzekerde binnen een AWBZ-instelling verblijft, komen een aantal voorzieningen die
normaal voor eigen rekening van de verzekerde zijn ten laste van de instelling.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas in op de volgende onderwerpen:
• beschermende woonomgeving
• therapeutisch leefklimaat
• permanent toezicht
• bouwkundige voorzieningen
• voorzieningenniveau
Beschermende woonomgeving
Een beschermende woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving voor
verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk
gevaar voor zichzelf of anderen vormen.
Een beschermende woonomgeving kan verschillende vormen aannemen, afhankelijk van het doel
en de doelgroep. Het kan gaan om mensen die niet (meer) in staat zijn zelfstandig te wonen door
onvoldoende zelfredzaamheid, organisatievermogen of zelfregie, mensen waarbij het noodzakelijk
is direct op het gedrag in te kunnen grijpen, of mensen die zich gemakkelijk laten misbruiken,
verleiden, intimideren of manipuleren.
De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de
maatschappij. Als de verzekerde gevaar oplevert voor zichzelf of anderen kan gedwongen opname
aan de orde zijn. Zie daarvoor rubriek "Bijzonderheden" bij Verpleging.
Therapeutisch leefklimaat
Een therapeutisch leefklimaat is een verblijfsomgeving waar, gelet op de beperkingen van de
verzekerde een adequate infrastructuur aan therapie- en zorgfuncties aanwezig is.
Het gaat dan bijvoorbeeld om situaties waarin de zorg zo frequent en intensief of specifiek is, dat
specifieke voorzieningen in de directe nabijheid nodig zijn, zoals oefenruimten, behandelruimten,
snoezelruimten, specifieke badruimten en dergelijke.
Het kan ook gaan om situaties waarin een specifiek woon- en leefklimaat noodzakelijk is,
bijvoorbeeld met een specifiek dagritme, specifieke omgangsvormen of sociale omgeving.
Ook kan het gaan om de noodzaak van een structurerende omgeving.
Permanent toezicht
Permanent toezicht kan verschillende doelen hebben en verschillen in intensiteit. Afhankelijk
daarvan kan de toezichtsfunctie op verschillende manieren vorm krijgen.
Het kan zijn dat het toezicht vooral is gericht op fysieke zorg, zodat tijdig in kan worden gegrepen
bij bijvoorbeeld valgevaar, of complicaties bij een ziekte. Het kan ook gaan om de noodzaak dat er
op ongeregelde en/of frequente tijden zorg verleend moet worden, en de verzekerde zelf niet
meer in staat is om hulp in te roepen.
© CVZ 101

Ook kan het zijn dat het noodzakelijk is in te grijpen bij gedragsproblemen. Het ingrijpen kan
therapeutisch van aard zijn (gericht op verbetering van de gedragsstoornis of aanleren van ander
gedrag), of preventief: voorkomen van escalatie en gevaar.
De aard en intensiteit van het toezicht verschilt naar doelgroep en ernst van de problematiek. Het
kan volstaan als er een min of meer passief toezicht is (bijvoorbeeld regelmatig even langslopen),
maar ook kan het nodig zijn dat er continu actief toezicht is waarbij direct kan worden ingegrepen.
In een verblijfssetting is toezicht geen zelfstandige aanspraak (i.c. ondersteunende begeleiding),
maar kan toezicht worden geboden tijdens het leveren van andere zorg en diensten als het geven
van persoonlijke verzorging, het aanbieden van maaltijden, koffie en thee, recreatieve activiteiten
en dergelijke [RZA 2005, 194]. Noodzakelijke interventies (helpen bij ADL, gedragscorrectie, etc.)
zijn géén onderdeel van het verblijf.
Als actief toezicht noodzakelijk is, volstaat meestal toezicht in groepsverband.
Bouwkundige voorzieningen
De wijze waarop het verblijf in de praktijk vorm krijgt varieert sterk. Het kan gaan om een relatief
zelfstandige woonvorm in de wijk, een appartement op een instellingsterrein, groepswonen in de
wijk of op het instellingsterrein, of wonen binnen een instelling, al dan niet met een eigen kamer.
Een doelstelling kan ook het vervangen van het normale gezinsleven zijn.
De eisen waaraan de huisvesting moet voldoen hangen samen met hetgeen waarin het verblijf
moet voorzien. Als actief toezicht noodzakelijk is, zijn andere eisen aan de orde dan als toezicht
op afstand voldoet. Een therapeutische leefomgeving vraagt andere voorzieningen dan een
beschermende woonomgeving in de vorm van een gezinsvervangende voorziening.
In veel gevallen is het niet persé zo dat speciale bouwkundige voorzieningen nodig zijn, maar dat
reguliere, geclusterde woningen feitelijk volstaan.
Dit is vooral het geval als het gaat om directe beschikbaarheid van zorg en toezicht op afstand.
Technische voorzieningen voor alarmering en zorgoproepen en een goede zorgorganisatie zijn
dan belangrijker dan bouwkundige kenmerken.
De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) maakt onderscheid tussen groot- en kleinschalige
woonvoorzieningen, en vervolgens tussen licht, zwaar en beveiligd verblijf [Zie Uitvoeringsbesluit
WTZi, artikel 5.4, 3 november 2005, en de Beleidsregels ex artikel 4 WTZi, gepubliceerd in de
Staatscourant, 30 januari 2006, nr. 21]. Het College Bouw heeft deze drie verblijfsvarianten in de
vorm van bouwmaatstaven uitgewerkt voor verschillende doelgroepen [Bouwmaatstaven AWBZvoorzieningen,
College Bouw zorgvoorzieningen, 2004]. De bouwmaatstaven hebben geen directe
relatie met de zorgzwaartebekostiging, maar staan op zichzelf.
De bouwkundige voorzieningen moeten uiteraard zo goed mogelijk aansluiten bij de eisen die de
zorg aan een bepaalde doelgroep stelt. De feitelijke bouwkundige voorzieningen variëren echter
doordat nieuwe inzichten in de zorgverlening niet direct kunnen worden vertaald in andere
gebouwen.
Voorzieningenniveau
Hoewel de kern van het verblijf niet de “stenen” is, is het wonen een belangrijke factor voor de
kwaliteit van leven van verzekerden. De mate waarin allerlei faciliteiten worden geboden, zoals
restaurant, winkel, kapsalon, bruin café, dierenpark, stilteruimte, snoezelruimte, biljartkamer,
sportaccommodatie etc. hangt af van de eigen mogelijkheden van de doelgroep en de
bouwkundige en financiële mogelijkheden van de instelling.
Naar de aard van de AWBZ-verzekering (aanvullend op eigen mogelijkheden) en in het kader van
behoud van functionaliteit is het (zeker bij jongere mensen) redelijk een beroep te doen op de
eigen mogelijkheden van verzekerden. Die mogelijkheden verschillen uiteraard tussen
verschillende doelgroepen en daarbinnen van persoon tot persoon. Zo zal iemand met een licht
verstandelijke handicap nog zelfstandig sociale contacten kunnen onderhouden en deel kunnen
© CVZ 102

nemen aan recreatieve activiteiten buitenshuis en (onder begeleiding) huishoudelijke taken uit
kunnen voeren, en moet dit aan een ouder persoon met sterk verlies van zelfregie en ernstige
fysieke beperkingen actief worden aangeboden.
Er zijn daarom geen algemeen geldende regels te geven over het benodigde voorzieningenniveau.
De instelling is op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht “verantwoorde zorg” te
leveren.
De wet definieert verantwoorde zorg als:
“zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend
en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.”
De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt de Inspectie voor de Volksgezondheid verantwoordelijk
voor het toezicht op de naleving van de wet. Als de aanbieder geen verantwoorde zorg biedt kan
de Minister maatregelen nemen, zoals schriftelijke aanwijzingen of bestuursdwang.
De rechtbank Leeuwarden heeft in het kader van een geschil over de te betalen eigen bijdrage een
uitspraak gedaan over de ondergrens van wat verantwoorde zorg is. In navolging van de Centrale
Raad van Beroep [CRvB, 24 juli 2002, RZA 2002, 220] stelt de rechtbank dat van verantwoorde
zorg geen sprake meer is, indien individueel geboden zorg structureel en op essentiële
onderdelen tekort is geschoten en niet afgestemd is geweest op de reële behoefte van verzekerde.
Daarbij gelden de door de instelling ten behoeve van de verzekerde opgestelde zorgplannen als
leidraad [RZA 2006, 18]. Het “Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg”, dat een aantal bij de zorg
betrokken partijen heeft opgesteld in overleg met VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IVG) en ZN, kan ook behulpzaam zijn [RZA 2006, 49; Toetsingskader voor verantwoorde zorg,
Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, Z-org, november 2005].
Hieronder gaat deze notitie in op een aantal voorzieningen die onderdeel kunnen uitmaken van de
aanspraak.
Outillagemiddelen
Outillagemiddelen maken geen onderdeel uit van artikel 15 Bza (zie rubriek "Persoonlijke
verzorging") maar van de functie verblijf. Wat zijn outillagemiddelen?
Een instelling die AWBZ-verblijf aanbiedt, moet zijn toegerust voor het bieden van de zorg die het
volgens zijn doelstelling verleent. Met dat “toegerust zijn” gaat het in beginsel om bepaalde
voorzieningen die voor bewoners (standaard) aanwezig moeten zijn als outillage voor het verblijf
en de zorgverlening binnen de betreffende instelling.
Voor de definitie van het begrip outillage wordt aangesloten bij het algemene spraakgebruik. Daar
wordt het begrip gehanteerd voor datgene waarmee een instelling is uitgerust ter
operationalisering van zijn doelstelling; het gaat om voorzieningen die voor meer mensen,
eventueel navolgbaar, bruikbaar zijn. De inrichting moet zijn uitgerust met die
standaardvoorzieningen die nodig zijn om de doelgroep waarop de instelling zich richt adequaat
te kunnen verzorgen [RZA 1999, 190].
Artikelen die op een bepaald moment slechts door één persoon te gebruiken zijn, maar, zonodig
met kleine aanpassingen, daarna ook door een volgende persoon zijn te gebruiken behoren óók
tot de outillage [RZA 2002, 58; RZA 2002, 60; RZA 2002, 209].
Hulpmiddelen die weliswaar navolgend door verschillende personen zijn te gebruiken, maar alleen
met kostbare individuele aanpassingen, behoren niet tot de outillage. Dat is bijvoorbeeld het geval
bij de infraroodbesturing (IR) voor het aansturen van apparaten in de omgeving [Het gaat dan
bijvoorbeeld om de aansturing van radio, televisie, gordijnopeners, deur- en raamopeners,
zonneschermen, alarmering, etc.] bij zwaar lichamelijk gehandicapten. Het basis
besturingselement kan door de ene verzekerde bijvoorbeeld alleen door blazen en door de andere
alleen door beweging worden aangestuurd. De aangepaste IR-inrichtingselementen (o.a. deur- en
gordijnopeners) horen, gezien de doelgroep, wél tot de outillage van de instelling [RZA 2007, 15].
© CVZ 103

Met de invoering van de functiegerichte aanspraken is het mogelijk dat instellingen zich op heel
verschillende doelgroepen richten. Wát tot de outillage van de instelling behoort, kan daarom per
instelling verschillen. Daarbij moet worden beoordeeld in hoeverre het redelijkerwijs te verwachten
is dat de doelgroep van de instelling met enige regelmaat is aangewezen op bepaalde artikelen als
hulpmiddelen, transfermiddelen en inrichtingselementen [RZA 2007, 14].
Een instelling die zich bijvoorbeeld richt op de verzorging van ouderen met beperkingen zal
(onder andere) standaard beschikken over zaken als postoelen, douchestoelen, een of meer
tilliften, enkele standaard rolstoelen voor algemeen gebruik. Een instelling die zich richt op de
verzorging van licht verstandelijk gehandicapte jongere mensen zal een dergelijke outillage niet
hebben. Een gezinsvervangend tehuis voor verstandelijk gehandicapten zal in tegenstelling tot een
doveninstituut niet standaard beschikken over voorzieningen voor doven [RZA 2002, 58], een
kinderdagverblijf beschikt over kinderstoelen [RZA 2002, 60], en een kinderdagcentrum beschikt
ook over sta-orthesen [RZA 2002, 209]. Een simpele lijst van wat wel en niet tot de outillage
behoort, is dus niet te maken.
Inrichting van de kamer/appartement
Tot de aanspraak hoort het desgewenst bieden van standaardmeubilair (bed, tafel, stoel en kast),
en de stoffering (vloerbedekking en gordijnen). Vaak bieden aanbieders verzekerden de
mogelijkheid om de kamer of het appartement zelf geheel of gedeeltelijk in te richten. Als de
verzekerde dat ook wenst, komen de kosten voor de eigen inrichting voor rekening van de
verzekerde.
Als de zorgaanbieder bepaalde woonelementen (bijvoorbeeld een hoog-laag bed) verplicht stelt,
komen de kosten voor zijn rekening [RZA 2001, 51].
Als de zorgaanbieder de verzekerde een andere kamer of appartement wil laten betrekken, komen
de kosten van de verhuizing ten laste van de zorgaanbieder.
Schoonmaak
Het schoonhouden van zowel het appartement of kamer als de gemeenschappelijke en openbare
ruimten, maakt onderdeel uit van de functie verblijf. Voor zover een verzekerde in staat is taken
zelf uit te voeren, bijvoorbeeld jongere mensen in een gezinsvervangende voorziening, kan de
verzekerde daarbij worden ingeschakeld.
Voeding
Voeding behoort tot de aanspraak op verblijf. Het gaat om alle voeding die gebruikelijk is. Naast
alle maaltijden omvat het ook voldoende drinken, tussendoortjes, fruit, koffie, thee en dergelijke.
De maaltijden en overige voeding moeten voldoen aan basale kwaliteitseisen, zoals bijvoorbeeld
het Voedingscentrum die stelt.
Een medisch noodzakelijk dieet behoort tot de aanspraak [RZA 2001, 33; RZA 2002, 24]. Ook
medisch noodzakelijke voedingssupplementen zoals een voedingsverdikkingsmiddel hoort tot de
aanspraak. Medisch niet noodzakelijke diëten of voeding die voldoet aan religieuze eisen hoort
niet tot de aanspraak. Het is aan de instelling om daarin al dan niet te voorzien.
Het is mogelijk dat verzekerden die daartoe in staat zijn worden betrokken bij de
maaltijdbereiding en het doen van boodschappen, bijvoorbeeld bij een kleinschalige woonvorm.
De aanspraken van de AWBZ zijn aanspraken in natura. Als de verzekerde ermee instemt, en het
vanuit het oogpunt van verantwoorde zorg redelijk is, kan voor de broodmaaltijden restitutie van
een geldbedrag overeengekomen worden. De verzekerde kan echter altijd levering in natura eisen.
Verzekeringen
Iedere (rechts)persoon is verantwoordelijk voor de verzekering van zijn eigen risico’s. De instelling
is verantwoordelijk voor de verzekering van de opstal en inventaris voor zover zij daar eigenaar
van is. De verzekerde is verantwoordelijk voor de eigen WA-verzekering, verzekering van de eigen
inboedel, ziektekostenverzekering en dergelijke. De meeste aanbieders bieden de mogelijkheid
tegen betaling gebruik te maken van een collectieve verzekering.
© CVZ 104

Televisie
De instelling biedt de mogelijkheid televisie te kijken, al dan niet in een gemeenschappelijke
ruimte. Als er sprake is van een eigen verblijfsruimte is het gebruikelijk dat er aansluitingen voor
televisie en telefoon zijn. De abonnementskosten komen ten laste van de verzekerde, de
energiekosten niet.
Energiekosten
Kosten voor gas, water en licht zijn voor rekening van de instelling. Daar vallen ook extra
energiekosten onder voor persoonlijke zaken van de verzekerde zoals het opladen van een
scootmobiel.
Geestelijke verzorging
De Kwaliteitswet zorginstellingen bepaalt dat de zorgaanbieder ervoor moet zorgen dat in de
instelling geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of
levensovertuiging van de patiënten of cliënten.
Geestelijke verzorging heeft drie aspecten:
• begeleiding bij coping en zingeving, de manier waarop iemand omgaat met ziekte en
beperkingen, deze accepteert en daar zin aan geeft.
• het bieden van een vrijplaats, de mogelijkheid te spreken over de zorg en de eigen situatie
met iemand die de instelling goed kent, maar daar geen terugkoppeling aan hoeft te
geven.
• Begeleiding bij religie en spiritualiteit.
Het is aan de zorgaanbieder om te bepalen op welke manier hij voorziet in de beschikbaarheid van
geestelijke verzorging. Eigen mogelijkheden van verzekerden om te participeren in de lokale
geloofsgemeenschap (bijvoorbeeld bij kleinschalige woonvormen) kunnen daarbij een rol spelen.
Welzijn en recreatie
Tot het verblijf behoort ook enige mate van recreatie. De manier waarop dit wordt ingevuld hangt
af van de zelfredzaamheid van de verzekerde en de mate waaraan hij deel kan nemen aan
recreatieve en sociaal-culturele activiteiten. Verzekerden die voldoende zelfredzaam zijn kunnen
(vaak in beperkte mate) aan welzijnsactiviteiten en sociaal-culturele activiteiten buiten de
instellingen deelnemen.
Reiniging van kleding en linnen
De kosten voor het wassen en stomen van de eigen kleding (ondergoed en bovenkleding) van
verzekerden komen ten laste van de verzekerde zelf. Alleen als de kleding vanwege de aandoening
van de verzekerde vaker verschoond moet worden dan gebruikelijk is, of door de instelling is
verstrekt, komen de extra waskosten die daarmee zijn verbonden ten laste van de AWBZ. Op dit
moment bestaat daarop één uitzondering. Bewoners van “verzorgingshuizen” [De term
verzorgingshuis bestaat feitelijk niet meer. Bedoeld zijn de instellingen die zich richten op
verzekerden met een somatische of psychogeriatrische grondslag die zorg met verblijf behoeven
zónder behandeling]. Voor hen behoort het wassen van het ondergoed en de wasbare
bovenkleding tot de aanspraak.
De instelling moet er voor zorgen dat de verzekerde de mogelijkheid heeft zijn kleding (te laten)
wassen. Tot de was behoort het strijken en vouwen ervan. Het opruimen en verzamelen ervan
komt ten laste van de AWBZ voor zover de verzekerde daar zelf niet toe in staat is.
De bewassing van bedlinnen en door de instelling verstrekte handdoeken en dergelijke komen ten
laste van de instelling.
Verzorgingsproducten
Standaard verzorgingsproducten zoals shampoo, zeep en tandpasta vallen onder de aanspraak bij
de functie verblijf. Indien een verzekerde luxere of bijzondere artikelen wenst zal verzekerde dit
zelf moeten bekostigen.
© CVZ 105

Laatste zorg
Het schouwen, gereedmaken voor transport en tijdelijk koelen hoort tot de aanspraak [circulaire
CVZ 01/32].
Het afleggen en opbaren zijn voor rekening van de familie.
Cliëntenraad
De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ, 1996) heeft als doel het bevorderen
van medezeggenschap van cliënten van instellingen op het terrein van de maatschappelijke zorg
en de gezondheidszorg. De WMCZ verplicht zorginstellingen een cliëntenraad in te stellen.
De WMCZ is van toepassing op alle zorginstellingen die vanuit collectieve middelen worden
gefinancierd. Dit zijn hele verschillende organisaties. De wet geeft daarom alleen grote lijnen weer:
de algemene regels voor medezeggenschap. De instellingen moeten zelf de praktische uitwerking
regelen. Allerlei zaken kunnen nader ingevuld en afgesproken worden, zoals over voeding, een
verhuizing of de begroting. De directie moet hierover afspraken maken met de cliëntenraad.
Uit artikel 3 van de WMCZ volgt dat de zorgaanbieder de cliëntenraad in ieder geval in de
gelegenheid moet stellen advies uit te brengen over elk voorgenomen besluit dat de instelling
betreft, inzake:
1. een wijziging van de doelstelling of de grondslag;
2. het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een
duurzame samenwerking met een andere instelling;
3. de gehele of een gedeeltelijke opheffing van de instelling, verhuizing of ingrijpende
verbouwing;
4. een belangrijke wijziging in de organisatie;
5. een belangrijke inkrimping, uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden;
6. het benoemen van personen die rechtstreeks de hoogste zeggenschap zullen uitoefenen
bij de leiding van arbeid in de instelling;
7. de begroting en de jaarrekening;
8. het algemeen beleid inzake de toelating van cliënten en de beëindiging van deze
zorgverlening aan cliënten;
9. voedingsaangelegenheden van algemene aard en het algemeen beleid op het gebied van de
veiligheid, de gezondheid of de hygiëne en de geestelijke verzorging van, maatschappelijke
bijstand aan en recreatiemogelijkheden en ontspanningsactiviteiten voor cliënten;
10. de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de aan cliënten
te verlenen zorg;
11. de vaststelling of wijziging van een regeling inzake de behandeling van klachten van
cliënten en het aanwijzen van personen die belast worden met de behandeling van klachten
van cliënten;
12. wijziging van de regeling, bedoeld in artikel 2, tweede lid, (het aantal leden van de
cliëntenraad, de wijze van benoeming, welke personen tot lid kunnen worden benoemd en
de zittingsduur van de leden; en de materiële middelen van de instelling waarover de
cliëntenraad ten behoeve van zijn werkzaamheden kan beschikken) en de vaststelling of
wijziging van andere voor cliënten geldende regelingen;
13. het belasten van personen met de leiding van een onderdeel van de instelling, waarin
gedurende het etmaal zorg wordt verleend aan cliënten die in de regel langdurig in die
instelling verblijven.
De cliëntenraad heeft het recht om te adviseren en moet hiervoor de benodigde informatie krijgen.
Tevens dient het advies op een zodanig tijdstip worden gevraagd dat het van wezenlijke invloed
kan zijn op het te nemen besluit. De cliëntenraad is ook bevoegd de zorgaanbieder ongevraagd te
adviseren over onderwerpen die voor de cliënten van belang zijn. In de wet staat ook wat de
cliëntenraad kan doen als de instelling de verplichtingen niet nakomt. Cliënten kunnen onder
andere de naleving van de wet afdwingen bij de kantonrechter.
© CVZ 106

Verblijf: afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bij traditioneel verblijf in een instelling is afbakening van de aanspraak met andere aanspraken en
voorzieningen meestal niet problematisch. Bij scheiden van wonen en zorg is in principe geen
sprake van verblijf. De aanspraken zijn dan niet anders dan voor iemand die geen verblijfsindicatie
heeft. Zie ook de rubriek Volledig pakket thuis.
© CVZ 107

Verblijf: bijzonderheden
Verblijf in een AWBZ-instelling is meestal niet een positieve keuze van de verzekerde. De meeste
mensen zouden liever thuis blijven, maar zien zich vanwege hun beperkingen genoodzaakt om
naar de instelling te verhuizen. De bijzonderheden die bij verblijf spelen zijn terug te voeren op
het relatief “onvrijwillige” karakter van verblijf in een instelling.
Soms is het zo dat een verzekerde tegen zijn uitdrukkelijke wens wordt opgenomen in een AWBZinstelling.
Soms kan de verzekerde zijn wil niet kenbaar maken, en is dus niet duidelijk of hij
instemt met de opname of niet. In die gevallen biedt de Wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) extra rechtsbescherming aan de verzekerde.
Voor mensen die hun leven lang partners waren is het schrijnend als zij door omstandigheden
gedwongen zijn gescheiden te wonen. Artikel 9 lid 2 Bza biedt de mogelijkheid aan partners van
mensen die vanwege een psychogeriatrische of somatische aandoening worden opgenomen in een
AWBZ-instelling om met hun partner mee te verhuizen.
Veel mensen die op zich voor verblijf in aanmerking komen kiezen er toch uitdrukkelijk voor om
thuis te blijven. Als, met inzet van mantelzorg en beschikbare voorzieningen, doelmatige en
verantwoorde zorgverlening in de thuissituatie mogelijk is, hebben zijn aanspraak op zorg thuis.
Voor (kleine) kinderen is het van groot belang dat zij in hun eigen gezin opgroeien. Enige
ondoelmatigheid is dan acceptabel [RZA 2005, 186; RZA 2006, 10].
Bewoners in een AWBZ-instelling willen vaak méér diensten ter beschikking hebben dan wat de
instelling ten laste van de AWBZ kan leveren. Veel instellingen bieden extra diensten tegen
betaling aan.
Ook het omgekeerde komt voor, als de verzekerde zelf voorziet in bijvoorbeeld een broodmaaltijd
en daarvoor een geldbedrag van de aanbieder ontvangt (restitutie).
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas in op deze onderwerpen:
• Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ)
• Partneropname
• Doelmatigheid
• Ondoelmatigheid bij kinderen acceptabel
• Vrijwillige bewonersbijdrage voor extra diensten
• Restitutie
Volledig pakket thuis (VPT)
Het kabinet heeft het voornemen het mogelijk te maken dat mensen die voor verblijf zijn
geïndiceerd alle verblijfszorg thuis te ontvangen die zij anders in de instelling zouden krijgen.
Het VPT is geen afdwingbaar recht. Het kabinet wil het mogelijk maken dat aanbieders die dit
concept aanbieden, de zorg thuis bieden. Als er geen aanbieder is die de zorg bij de verzekerde
thuis wil leveren, heeft de verzekerde geen rechtsmiddel om dit af te dwingen.
De exacte inhoud van het VPT, bijvoorbeeld welke zaken ten laste van de Wmo of voor eigen
rekening van de verzekerde komen, is nog niet vastgesteld.
De lage eigen bijdrage voor intramurale zorg zal van toepassing zijn.
Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ)
De wet BOPZ regelt wanneer, en op welke manier, iemand tegen zijn zin kan worden opgenomen.
Ook regelt de wet wanneer iemand kan worden opgenomen terwijl hij niet in staat is zich uit te
spreken of hij daarmee instemt of niet. Anders dan de titel van de wet doet vermoeden, beperkt de
Wet zich niet tot psychiatrische ziekenhuizen. Deze is ook van toepassing op daartoe aangemerkte
© CVZ 108

zorginstellingen voor mensen met een verstandelijke handicap of een psychogeriatrische
aandoening.
De wet is van toepassing op situaties waarin de verzekerde een gevaar voor zichzelf en zijn
omgeving vormt en tegen zijn wil moet worden opgenomen in een instelling. In principe is het de
rechter die bepaalt of iemand gedwongen wordt opgenomen. Er is een aantal rechtsmiddelen op
grond waarvan iemand tegen zijn wil kan worden opgenomen. De wet regelt onder welke
omstandigheden en onder welke voorwaarden de rechter daartoe kan besluiten en wie tot zo’n
opname kan verzoeken, bijvoorbeeld de officier van justitie.
Op het principe dat de rechter beslist over een gedwongen verblijf bestaat één uitzondering. In
spoedeisende situaties kan de burgemeester iemand in bewaring laten stellen. De wet bevat
allerlei zorgvuldigheidseisen, zoals de plicht dat eerst een deskundige arts (psychiater) heeft
verklaard dat er sprake is van (een ernstig vermoeden van) een geestelijke aandoening, en de
plicht de inbewaringstelling te melden aan de officier van justitie zodat zo snel mogelijk de juiste
procedure in gang gezet wordt, met de waarborgen die daarbij horen.
BOPZ bij psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten
Een andere situatie is die waarin de verzekerde vanwege een verstandelijke handicap of een
psycho-geriatrische stoornis niet in staat is zich uit te spreken. Hij kan geen toestemming geven
voor opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of een verpleeginrichting, maar
verzet zich er ook niet tegen. Als de verzekerde “ervan blijk geeft” zich tegen opname te verzetten
is de procedure hetzelfde als die hiervoor is beschreven voor psychiatrische patiënten. De term
“ervan blijk geven” betekent dat het verzet vormvrij is. Ook gedrag kan duiden op verzet.
Verstandelijk gehandicapten en psycho-geriatrische patiënten van 12 jaar en ouder die noch blijk
geven van instemming, noch blijk geven van bezwaar, kunnen worden opgenomen als een bij
AMVB aan te wijzen commissie vaststelt dat de verzekerde zich “tengevolge van de stoornis van
zijn geestesvermogens” niet kan handhaven buiten de instelling. Het Zorgindicatiebesluit wijst het
indicatieorgaan aan als een dergelijke commissie. De verzekerde wordt, voordat de commissie een
verzoek in behandeling neemt, zowel mondeling als schriftelijk ervan op de hoogte gebracht dat
hij zich daartegen kan verzetten. Dit besluit op grond van de BOPZ is een zelfstandige beschikking
naast het indicatiebesluit.
Voorwaarden om een dergelijk beschikking af te geven zijn dus dat het indicatieorgaan:
• vaststelt dat er sprake is van een psychogeriatrische stoornis of een verstandelijke
handicap;
• vaststelt dat de verzekerde geen blijk geeft van bereidheid noch van verzet;
• aan de verzekerde zowel mondeling als schriftelijk heeft meegedeeld dat hij zich kan
verzetten;
• vaststelt dat de verzekerde vanwege zijn geestesstoornis niet in staat is zich buiten de
instelling te handhaven;
De beoordeling moet gebeuren door een commissie, dus multidisciplinair.
Als de verzekerde toestemt, is geen procedure nodig. Als hij zich verzet is de commissie niet
bevoegd, maar moet een rechterlijke machtiging worden aangevraagd.
Aan verzekerden die zijn opgenomen op grond van de Wet BOPZ, biedt de wet extra
rechtsbescherming.
Partneropname
Artikel 9 lid 2 Bza maakt het mogelijk dat de echtgenoot van de verzekerde die op grond van een
somatische of psychogeriatrische grondslag wordt opgenomen zonder eigen indicatie mee mag
verhuizen naar dezelfde instelling. De instelling is de organisatie op wiens naam de toelating voor
het verblijf staat. Als er sprake is van meer instellingen binnen één concern, heeft de partner
alleen aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Niet in een ander onderdeel van het concern.
© CVZ 109

Het gaat alleen om verzekerden met een somatische of psycho-geriatrische grondslag. Voor
mensen met een andere grondslag is er geen mogelijkheid dat de partner in de AWBZ-instelling
verblijft.
Wie kan meeverhuizen?
De term echtgenoot heeft een bredere betekenis dan alleen degene die gehuwd is. Artikel 1 lid 2
t/m 7 AWBZ regelt het volgende:
Een geregistreerde partner is gelijkgesteld met een echtgenoot.
Een ongehuwde meerderjarige die met een andere ongehuwde meerderjarige een gezamenlijke
huishouding voert, wordt ook als gehuwd of als echtgenoot mede aangemerkt. Tenzij het betreft
een bloedverwant in de eerste graad (ouder-kind).
De broer of zus waarmee een verzekerde een gezamenlijke huishouding voert kan dus wél
meeverhuizen naar de instelling, maar de zoon of dochter van een verzekerde waarmee hij of zij
een gezamenlijke huishouding voerde níet.
Als een gehuwde duurzaam gescheiden leeft van degene waarmee hij is getrouwd wordt hij als
ongehuwd aangemerkt.
Bepalend is de grondslag. Als er sprake is van een psychogeriatrische of somatische grondslag
mag de partner meeverhuizen. De soort instelling (verzorgingshuis, verpleeghuis) is niet bepalend.
Wat is een gezamenlijk huishouden?
Van een gezamenlijke huishouding is sprake als twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde
woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een
bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins.
Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de betrokkenen hun
hoofdverblijf hebben in dezelfde woning en:
zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de toepassing van de AWBZ daarmee gelijk zijn
gesteld;
uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een
door de ander;
zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een geldend
samenlevingscontract; of
zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar
aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding, bedoeld in het vierde lid.
Als de verzekerde waarvan de partner is meeverhuisd naar de instelling, daaruit moet verhuizen
(bijvoorbeeld omdat zijn zorgvraag is veranderd of toegenomen), of overlijdt, mag de
meeverhuisde partner in de instelling blijven. Als zijn partner naar een andere AWBZ-instelling
moet verhuizen mag hij weer meeverhuizen, of blijven wonen in de instelling waar hij op dat
moment verblijft. Hij heeft geen mogelijkheid om zonder eigen indicatie naar een ándere instelling
te verhuizen.
Doelmatigheid
Een verzekerde die een beschermende woonomgeving of permanent toezicht nodig heeft, is niet
persé aangewezen op verblijf. Een verzekerde heeft vaak geen verblijf nodig als de omgeving van
de verzekerde (mantelzorgers, voorliggende voorzieningen) bijvoorbeeld kan en wil voorzien in
een deel van de zorgvraag en de verzekerde stemt daarmee in.
Veel verzekerden geven er de voorkeur aan zo lang mogelijk thuis te blijven. Vaak zijn partners,
ouders, kinderen of andere mantelzorgers bereid om een deel van de zorg te leveren. Als dan
blijkt dat het mogelijk is om thuis een verantwoorde situatie te regelen met dezelfde of minder
kosten dan bij verblijf aan de orde zouden zijn, is de verzekerde niet aangewezen op verblijf, maar
op een of meer extramurale functies [Artikel 2, lid 2, Bza: de verzekerde heeft alleen aanspraak op
(i.c. verblijf) als hij daarop redelijkerwijs, en uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening, op is
aangewezen].
© CVZ 110

Enige ondoelmatigheid bij kinderen acceptabel
Bij kinderen is er veel aan gelegen om ze in hun eigen thuissituatie op te laten groeien. Enige
financiële ondoelmatigheid is acceptabel, als dat voorkomt dat het kind in een instelling moet
wonen [RZA 2005, 186; RZA 2006, 10].
Als een alleenstaande ouder, die de verantwoordelijkheid heeft over zijn of haar minderjarige
kind(eren), is aangewezen op verblijf als gevolg van een aandoening of beperking, is enige
ondoelmatigheid ook acceptabel.
Als in een gezin met (kleine) kinderen de verzorgende partner plotseling overlijdt of ernstig ziek
wordt, is er gedurende een beperkte tijd (drie maanden) aanspraak op zorg, zodat de
achterblijvende partner de tijd heeft om een oplossing te vinden voor de ontstane situatie [RZA
2003, 52; RZA 2004, 191].
Vrijwillige bewonersbijdrage voor extra diensten
Instellingen die verblijf bieden moeten ten laste van hun eigen budget alle verblijfselementen
leveren die tot de verzekerde aanspraak horen (zie rubriek "Vrijwillige bewonersbijdrage voor extra
diensten"). Daarvoor mag de instelling geen extra bijdrage aan de verzekerde vragen. De
verzekerde is alleen de wettelijke eigen bijdrage verschuldigd.
Wel is het mogelijk dat de instelling aanvullend op het verzekerde pakket extra diensten aanbiedt,
zoals het wassen van de eigen kleding van de verzekerde. Voor de diensten die niet tot het
verzekerde pakket horen, mag de instelling een vergoeding vragen aan de verzekerde.
De instelling mag de bewoner niet verplichten de aanvullende diensten af te nemen. De instelling
moet de bewoner informeren over het vrijwillige karakter ervan: de bewoner kan er altijd voor
kiezen van de extra diensten af te zien, ook als de cliëntenraad akkoord is met de prijsstelling
ervan.
Zorg in natura en restitutie
De AWBZ is een verzekering in natura. De instelling die verblijf levert moet alle verblijfselementen
in natura leveren. Voor sommige onderdelen, zoals de broodmaaltijd, kan de instelling met de
verzekerde overeenkomen dat de instelling een geldbedrag aan de bewoner geeft, die dan zelf
voorziet in het betreffende deel van het verblijf.
Noch de instelling, noch de verzekerde kan restitutie afdwingen. Het is alleen mogelijk als beiden
ermee akkoord gaan. De verzekerde kan altijd levering in natura verlangen, ook als hij eerder met
restitutie akkoord was gegaan. Hetzelfde geldt voor de instelling.
Langdurig verblijf, kortdurend verblijf en logeren
In de praktijk spreekt men wel van langdurig verblijf, kortdurend verblijf en logeren. Deze termen
maken onderscheid in de duur van het verblijf. Voor de inhoud van de aanspraak maakt dat geen
verschil. Verblijf is in artikel 1 onderdeel c Bza gedefinieerd als “verblijf gedurende het etmaal”. Als
de verzekerde gedurende een etmaal in de instelling verblijft, heeft hij aanspraak op alles wat tot
de functie verblijf hoort. Ook als dat slechts een of enkele dagen is.
Als de verzekerde alleen gedurende een deel van het etmaal in de instelling verblijft, is er geen
sprake van verblijf. Nachtopvang, waarbij de verzekerde 's avonds in de instelling komt en de
volgende morgen weer naar huis gaat is ondersteunende begeleiding in dagdelen [Zie de
toelichting op het Besluit zorgaanspraken].
© CVZ 111

Volledig pakket thuis: de wettelijke aanspraak
Artikel 14 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) regelt het zogenaamde volledig pakket thuis (VPT):
Op verzoek van de verzekerde die in het bezit is van een indicatiebesluit voor verblijf als bedoeld
in artikel 9, eerste lid, kan de instelling in afwijking van die bepalingen het verblijf en overige zorg
ten huize van de verzekerde leveren.
© CVZ 112

Volledig pakket thuis: het doel van de aanspraak
Het overheidsbeleid is erop gericht het voor verzekerden mogelijk te maken zorg in de eigen
thuissituatie te ontvangen, ook voor verzekerden die op zwaardere zorg zijn aangewezen.
Het VPT verruimt de mogelijkheden hiervoor. De aanbieder heeft de mogelijkheid om de zorg aan
huis te leveren. Als de aanbieder dit niet verantwoord of doelmatig vindt om de zorg aan huis te
leveren, zal deze daarvan afzien.
© CVZ 113

Volledig pakket thuis: de inhoud van de aanspraak
Het VPT is niet afdwingbaar. Zowel de verzekerde als de aanbieder moeten akkoord gaan met
levering van de zorg bij de verzekerde thuis.
De inhoud van de zorg is gelijk aan de zorg die de verzekerde in de instelling zou krijgen. Daartoe
behoort ook voldoende toezicht en bescherming, het verstrekken van voeding, het schoonhouden
van de leefruimten (huishoudelijke verzorging) en enige recreatieve activiteiten.
Aanpassingen aan de woning en de inrichting ervan behoren niet tot de aanspraak. De inrichting
komt geheel ten laste van de verzekerde. Voor woningaanpassingen moet hij (in het kader van de
Wmo) een beroep doen op de gemeente.
Verzekeringen, energiekosten, televisie, telefoon en alle andere gebruikelijke voorzieningen in een
woning komen ten laste van de verzekerde.
Waskosten komen in principe ten laste van de verzekerde. De instelling biedt wel de mogelijkheid
de was tegen een redelijke vergoeding te laten doen. Als de instelling het bedlinnen verstrekt,
komt het wassen daarvan ten laste van de instelling.
De laatste zorg (afleggen, opbaren, koelen, transport etc.) komt niet ten laste van de AWBZ.
Hetzelfde geldt voor andere thuiswonenden.
© CVZ 114

Volledig pakket thuis: afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bij het volledig pakket thuis spelen afbakeningsproblemen vooral ten aanzien van de Wmo en de
Zvw.
Volledig pakket thuis en Wmo
Artikel 2 Wmo bepaalt dat er geen aanspraak op Wmo-voorzieningen is, als er een voorziening
mogelijk is op grond van een andere wettelijke regeling. Hoewel artikel 2 lid 1 Besluit
zorgaanspraken ook een dergelijke bepaling inhoudt, gaat de bepaling van de Wmo voor, omdat
het Bza een Algemen Maatregel van Bestuur is, een regeling van een lagere orde dan de Wmo, dat
een formele wet is. Dat betekent dat als AWBZ-zorg mogelijk is, er geen aanspraak op de Wmo
mogelijk is.
Vaak gaat het echter niet om dezelfde voorzieningen, maar om voorzieningen van heel
verschillende aard. Woonvoorzieningen zoals een douchestoel is van een andere aard dan
persoonlijke verzorging. Er is dan geen samenloop.
Op grond van het compensatiebeginsel van artikel 4 Wmo moet de gemeente het voor zijn burgers
mogelijk maken:
• zich te verplaatsen in en om de woning (meestal ingevuld door het verstrekken van
rolstoelen);
• zich locaal te verplaatsen (sociaal vervoer, scootmobiel etc.).
De verzekerde die geen aanspraak heeft op artikel 15 Bza krijgt zijn rolstoel van de gemeente.
Sociaal vervoer staat ook ter beschikking aan bewoners van AWBZ-instellingen.
Volledig pakket thuis en Zvw
Als de verzekerde is aangewezen op AWBZ-behandeling komt alleen dát deel van de medische zorg
ten laste van de AWBZ. De verzekerde heeft een eigen huisarts, die eindverantwoordelijk is voor de
medische behandeling en een eigen apotheek heeft. Voor hulpmiddelen en tandheelkundige zorg
is hij aangewezen op de Zvw.
Volledig pakket thuis en artikel 15 Bza
Artikel 15 Bza geeft alleen aanspraak op (o.a.) hulpmiddelen en rolstoelen als de verzekerde
behandeling krijgt geleverd door dezelfde instelling als waar hij verblijft. Als de instelling het VPT
thuis levert, is er geen sprake van verblijf. Artikel 15 Bza is dan ook niet van toepassing in het
geval van een VPT. Ook niet als de instelling zowel het VPT als de behandeling levert.
© CVZ 115

Volledig pakket thuis: bijzonderheden
Artikel 14 Bza is geen afdwingbare aanspraak. Als de verzekerde geen zorgaanbieder kan vinden
die bereid is om de zorg aan huis te leveren, zal hij alsnog zijn aangewezen op zorg in de
instelling.
Formeel gaat het om levering van de functie verblijf van artikel 9 Bza. De instelling moet daarom in
het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor de levering van
verblijf. Instellingen die alleen voor extramurale zorg zijn toegelaten mogen deze zorg niet
leveren.
De verzekerde betaalt de lage intramurale eigen bijdrage. Daartegenover staat dat hij zelf de
woning, verzekeringen etc. moet betalen.
Volledig pakket thuis en overbruggingszorg
Het VPT is niet hetzelfde als overbruggingszorg. Het VPT is een manier om het geïndiceerde
verblijf te leveren. Als VPT wordt geleverd is in de aanspraak voorzien.
Van overbruggingszorg is sprake als een verzekerde een indicatie voor verblijf heeft en hier ook
gebruik van wil maken, maar die zorg niet beschikbaar is, bijvoorbeeld als gevolg van een
wachtlijst. Ter overbrugging totdat de de geïndiceerde zorg kan worden geleverd heeft het
zorgkantoor de plicht ervoor te zorgen dat de verzekerde tijdens de wachttijd verantwoorde zorg
ontvangt. De overbruggingszorg kan minder, meer of anders zijn dan de geïndiceerde zorg (RZA
2006/185; circulaire CVZ 03/59).
© CVZ 116

Voortgezet verblijf: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op voortgezet verblijf staat in artikel 13 Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza):
1. Voortgezet verblijf omvat verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch
noodzakelijke geneeskundige zorg in aansluiting op verblijf als bedoeld in het Besluit
zorgverzekering voor zover dit verblijf een ononderbroken periode van 365 dagen te boven
gaat, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2. In afwijking van het eerste lid gaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van een
psychiatrische aandoening, gepaard met behandeling van specifiek medische, specifiek
gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming
van verergering van de psychiatrische aandoening en al dan niet met persoonlijke
verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding of activerende begeleiding.
3. Voor de berekening van de 365 dagen geldt een onderbreking niet langer dan dertig dagen
niet als onderbreking, doch deze dagen tellen voor de berekening van de 365 dagen
evenmin mee. Indien de periode van 365 dagen is verstreken en binnen dertig dagen
opnieuw verblijf nodig is, is er evenmin sprake van een onderbreking.
© CVZ 117

Voortgezet verblijf: het doel van de aanspraak
Van voortgezet verblijf is sprake als de verzekerde langer dan 365 dagen ten laste van de Zvw
(bijvoorbeeld in een ziekenhuis, psychiatrische ziekenhuis of revalidatieinstelling) heeft verbleven,
en aansluitend nog op verder verblijf in verband met geneeskundige zorg is aangewezen. De
termijn van een jaar wordt gehanteerd als grens tussen verzekerbare en onverzekerbare zorg in
het kader van de AWBZ. Als de termijn van een jaar is verstreken komt het verblijf van de
verzekerde dus ten laste van de AWBZ.
Van voortgezet verblijf is alleen sprake als het verblijf noodzakelijk is in verband met de
behandeling.
Als verblijf niet vanwege behandeling noodzakelijk is, maar om een andere reden, zoals toezicht
of begeleiding, dan is er geen sprake van voortgezet verblijf, maar van verblijf in de zin van artikel
9 van het Besluit zorgaanspraken. Ook als de verzekerde los daarvan een psychiatrische
behandeling ondergaat.
© CVZ 118

Voortgezet verblijf: inhoud van de aanspraak
Het gaat om verblijf in verband met geneeskundige zorg. Medisch niet noodzakelijk verblijf,
bijvoorbeeld vanwege de afstand of gemak is geen verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
Verblijf dat noodzakelijk is omdat er geen plaats is in een AWBZ-instelling overigens ook niet.
Tot het verblijf behoren, naast de geneeskundige zorg, ook eventueel noodzakelijke verzorging,
verpleging en paramedische zorg. Ook de aanvullende aanspraken van artikel 15 Bza, zoals
farmaceutische zorg, hulpmiddelen e.d. (zie "Aanvullende aanspraken bij behandeling en verblijf")
horen tot de aanspraak.
© CVZ 119

Voortgezet verblijf: afbakening van de aanspraak met andere aanspraken en
voorzieningen
De inhoud van de aanspraak is de facto hetzelfde als de aanspraak op geneeskundige zorg met
verblijf in de Zvw. Toch is er weinig onduidelijkheid over de vraag tot welk compartiment deze
zorg op een bepaald moment behoort. Hieronder is weergegeven op welke manier dit is te
berekenen.
© CVZ 120

Voortgezet verblijf: bijzonderheden
De aanspraak is in de tijd beperkt tot een ononderbroken periode van 365 dagen.
Voorbeeld:
Als iemand op 1 maart 2005 werd opgenomen in het ziekenhuis, en daar tot 1 maart 2006
ononderbroken verblijft, heeft hij vanaf die datum aanspraak op voortgezet verblijf.
Een onderbreking van hoogstens 30 dagen telt niet als onderbreking, maar telt ook niet mee bij de
berekening van de 365 dagen.
Voorbeeld:
Als iemand op 1 maart 2005 werd opgenomen in het ziekenhuis, op 1 september 2005
werd ontslagen, en op 20 september weer werd opgenomen, komt de opname (zonder
verdere onderbrekingen) niet op 1 maart 2006 (365 dagen na de eerste opname), maar op
20 maart 2006 ten laste van de AWBZ. De onderbreking telt niet mee bij de berekening van
365 dagen.
Meer onderbrekingen van korter dan 30 dagen is ook mogelijk. Als er sprake is van meer
onderbrekingen komt de datum waarop de zorg ten laste van de AWBZ komt steeds later te liggen.
In het voorbeeld: als de verzekerde ook nog op 20 december werd ontslagen en op 2
januari weer werd opgenomen, komt de zorg op 27 maart 2006 ten laste van de AWBZ.
Ook als de periode van 365 dagen is verstreken en er is na ontslag binnen dertig dagen weer
verblijf nodig is er geen sprake van een onderbreking.
In het voorbeeld: Als de verzekerde op 5 mei 2006 wordt ontslagen en op 1 juni 2006 weer
wordt opgenomen, komt de zorg direct ten laste van de AWBZ.
Als de verzekerde langer dan dertig dagen is ontslagen en daarná weer wordt opgenomen, begint
de periode van 365 dagen weer opnieuw te lopen.
Als de verzekerde op 15 juni 2006 wordt ontslagen, en op 22 september 2006 weer wordt
opgenomen, is de zorg een verzekerde prestatie in het kader van de Zvw en begint de
termijn van 365 dagen weer opnieuw te lopen.
© CVZ 121

Verblijf en behandeling: de wettelijke aanspraak
De aanvullende aanspraken bij behandeling en verblijf in dezelfde instelling staan in artikel 15
Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza):
1. Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling, omvat de zorg, bedoeld
in de artikelen 8 en 13, tevens:
• geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg;
• behandeling van een psychiatrische aandoening indien de behandeling integraal
onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 8 genoemde
aandoeningen of handicaps;
• farmaceutische zorg;
• hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg;
• tandheelkundige zorg:
• kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling;
• het individueel gebruik van een rolstoel.
2. De zorg, bedoeld in het eerste lid, aanhef, omvat niet het verkrijgen van onderwijs,
kleedgeld en zakgeld.
© CVZ 122

Verblijf en behandeling: doel van de aanspraak
Als er sprake is van behandeling en verblijf in een AWBZ-instelling is het van belang dat de
instelling een integraal zorgaanbod kan leveren. Artikel 15 Bza beoogt een integraal aanbod
mogelijk te maken.
© CVZ 123

Verblijf en behandeling: inhoud van de aanspraak
De aanspraak omvat een aantal relatief losstaande zaken. Hieronder gaat het AWBZ-Kompas
afzonderlijk in op elk van die onderdelen.
Medische zorg van algemene aard, niet zijnde paramedische zorg van algemene aard
Feitelijk gaat het hier om huisartsenzorg, dus dat deel van de zorg dat in andere gevallen als
“geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden” een verzekerde prestatie in het kader
van de Zvw zou zijn. Het verschil met de behandeling dat op grond van artikel 8 Bza wordt
geboden is dat díe zorg specifiek is gericht op de AWBZ-grondslag en specifieke kennis en
deskundigheid vereist, zoals die van een verpleeghuisarts, arts verstandelijk gehandicapten,
orthopedagoog of een andere gedragswetenschapper.
Onderzoek dat is aangevraagd door een AWBZ-behandelaar is onderdeel van de behandeling van
die behandelaar en valt daarom ook onder artikel 15 Bza (of bij aanspraak op grond van artikel 8
Bza onder de AWBZ-functie behandeling). Te denken valt daarbij aan een ECG, een EEG,
laboratoriumonderzoek, radiologisch onderzoek, enz.
Medisch-specialistische zorg zoals dit is geregeld in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering
(geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden) komt niet ten laste van de
AWBZ, maar is een verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
Paramedische zorg maakt geen onderdeel uit van artikel 15 Bza. Paramedische zorg komt alleen
ten laste van de AWBZ als het activerende begeleiding betreft of de specifieke AWBZ-behandeling
op grond van artikel 8 Bza. De paramedische zorg is dan specifiek gericht op de aandoening
waarvoor de verzekerde aanspraak op de AWBZ heeft.
Andere paramedische zorg (die niet op de AWBZ-grondslag is gericht) valt onder de aanspraken
van artikel 2.6 Besluit zorgverzekering. Als de verzekerde bijvoorbeeld is opgenomen in een
psychiatrisch ziekenhuis en ook artrose heeft, komt de eventueel benodigde fysiotherapie voor de
artrose niet ten laste van de AWBZ.
Als een verzekerde meer grondslagen heeft, is de aanspraak op paramedische zorg niet beperkt
tot de dominante grondslag, maar kan (als de verzekerde daarop is aangewezen) er ook aanspraak
zijn op behandeling of activerende begeleiding voor de andere grondslag(en).
Integrale behandeling
Het gaat hier om behandeling van een psychiatrische aandoening die integraal onderdeel uitmaakt
van behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek
paramedische aard, gericht op het herstel of het voorkomen van verergering van een somatische
of psychogeriatrische aandoening, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te
verlenen door een instelling (art. 8 Bza).
Binnen AWBZ-instellingen verblijven verzekerden die naast hun primaire grondslag, meestal een
verstandelijke handicap, ook een grondslag psychiatrie hebben. Voor deze doelgroepen zijn er
specifieke behandeleenheden (ook wel multifunctionele centra genoemd), waar een integrale
behandeling wordt geboden. Deze integrale behandeling houdt in dat de behandeling gericht is op
een combinatie van ziektebeelden, waaronder een psychische stoornis.
Een integrale behandeling, waaronder behandeling in verband met een psychiatrische aandoening,
is sinds 1 januari 2008 een aanspraak in het kader van de AWBZ. Artikel 15 Besluit
zorgaanspraken AWBZ (BZA) regelt sinds 1 januari 2008 onder meer het volgende:
Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling omvat behandeling tevens:
behandeling van een psychiatrische aandoening indien de behandeling integraal onderdeel
uitmaakt van de behandeling van een somatische of psychogeriatrische aandoening of
verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
In dit geval is ook de geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening in de
AWBZ verzekerd.
© CVZ 124

Dit betekent niet dat er altijd een integrale behandeling moet plaatsvinden als er sprake is van óók
een grondslag in verband met een psychiatrische aandoening. Een bewoner van een AWBZinstelling
heeft aanspraak op geneeskundige zorg, ook GGZ, in het kader van de Zvw. Alleen als
verblijf en behandeling is geïndiceerd (voor een niet-psychiatrische grondslag) en een integrale
behandeling nodig is, komt deze integrale behandeling (inclusief de psychiatrische behandeling)
ten laste van de AWBZ.
Farmaceutische zorg
Alle farmaceutische zorg waarop de verzekerde is aangewezen valt onder de aanspraak van artikel
15 Bza. Dus ook de medicatie die is voorgeschreven door een medisch specialist. De
farmaceutische zorg is niet beperkt tot wat tot het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS)
behoort. Bepalend is of een middel is voorgeschreven met een medisch doel [RZA 2002, 23].
Ook farmaceutische zorg die niet te maken heeft met de grondslag waarop de verzekerde verblijft,
valt onder de aanspraak van artikel 15 Bza.
Hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de door de instelling geleverde zorg
De aanspraak op hulpmiddelen op grond van artikel 15 Bza is alleen te begrijpen in relatie tot
regelingen op grond waarvan hulpmiddelen kunnen worden verstrekt. Daarom gaat dit document
hieronder achtereenvolgens in op:
• outillagemiddelen;
• hulpmiddelen in verband met de door de instelling geleverde zorg;
• gebruik van verpleegartikelen;
• hulpmiddelen als verzekerde prestatie van de Zvw;
• Wmo;
• Wet Inkomen naar arbeidsvermogen (Wia).
Outillagemiddelen
Outillagemiddelen maken geen onderdeel uit van artikel 15 Bza, maar van de functie verblijf. Wat
zijn outillagemiddelen?
Een instelling die AWBZ-verblijf aanbiedt, moet zijn toegerust voor het bieden van de zorg die het
volgens zijn doelstelling verleent. Met dat “toegerust zijn” gaat het in beginsel om bepaalde
voorzieningen die voor bewoners (standaard) aanwezig moeten zijn als outillage voor het verblijf
en de zorgverlening binnen de betreffende instelling.
Voor de definitie van het begrip outillage wordt aangesloten bij het algemene spraakgebruik. Daar
wordt het begrip gehanteerd voor datgene waarmee een instelling is uitgerust ter
operationalisering van zijn doelstelling; het gaat om voorzieningen die voor meerdere mensen,
eventueel navolgbaar, bruikbaar zijn. De inrichting moet zijn uitgerust met die
standaardvoorzieningen die nodig zijn om de doelgroep waarop de instelling zich richt adequaat
te kunnen verzorgen [RZA 1999, 190].
Artikelen die op een bepaald moment slechts door één persoon te gebruiken zijn, maar, zonodig
met kleine aanpassingen, daarna ook door een volgende persoon zijn te gebruiken behoren óók
tot de outillage [RZA 2002, 58; RZA 2002, 60; RZA 2002, 209].
Als het gaat om hulpmiddelen die weliswaar navolgend door verschillende personen zijn te
gebruiken, maar alleen met kostbare aanpassingen, behoort dat niet tot de outillage. Dat is
bijvoorbeeld het geval bij de infraroodbesturing voor omgevingsbesturing [Het gaat dan
bijvoorbeeld om de aansturing van radio, televisie, gordijnen, deuren en ramen, zonneschermen,
alarmering, etc.] bij zwaar lichamelijk gehandicapten. Het besturingselement kan door de ene
verzekerde bijvoorbeeld alleen door blazen en door de andere alleen door beweging worden
aangestuurd. De omgevingsbesturing zelf hoort dan, gezien de doelgroep, wél tot de outillage
[RZA 2007, 15].
Met de invoering van de functiegerichte aanspraken is het mogelijk dat instellingen zich op heel
verschillende doelgroepen richten. Wát tot de outillage van de instelling behoort, kan daarom per
instelling verschillen. Daarbij moet worden beoordeeld in hoeverre het redelijkerwijs te verwachten
© CVZ 125

is dat de doelgroep van de instelling met enige regelmaat is aangewezen op bepaalde artikelen als
hulpmiddelen, transfermiddelen en inrichtingselementen [RZA 2007, 14].
Een instelling die zich bijvoorbeeld richt op de verzorging van ouderen met beperkingen zal
(onder andere) standaard beschikken over zaken als postoelen, douchestoelen, een of meer
tilliften, enkele standaard rolstoelen voor algemeen gebruik. Een instelling die zich richt op de
verzorging van licht verstandelijk gehandicapte jongere mensen zal een dergelijke outillage niet
hebben. Een gezinsvervangend tehuis voor verstandelijk gehandicapten zal in tegenstelling tot een
doveninstituut niet standaard beschikken over voorzieningen voor doven [RZA 2002, 58], een
kinderdagverblijf beschikt over kinderstoelen [RZA 2002, 60], en een kinderdagcentrum beschikt
ook over sta-orthesen [RZA 2002, 209]. Een simpele lijst van wat wel en niet tot de outillage
behoort, is dus niet te maken.
Hulpmiddelen in verband met de door de instelling geleverde zorg (artikel 15 Bza)
De aanspraak op hulpmiddelen in verband met de door de instelling geleverde zorg als onderdeel
van artikel 15 Bza omvat niet alleen hulpmiddelen die nodig zijn voor de behandeling, maar ook
hulpmiddelen die nodig zijn in verband met de andere zorg die de instelling levert. Het kan
bijvoorbeeld gaan om orthesen bij somatische aandoeningen of een lichamelijke handicap,
communicatieapparatuur bij zintuiglijk gehandicapten, incontinentiemateriaal, spuiten met
toebehoren, verbandmiddelen etc. Net als bij farmaceutische zorg is de aanspraak niet beperkt tot
wat in de Zvw onder de Regeling zorgverzekering paragraaf 1.4 is geregeld, maar omvat de
aanspraak alle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de zorg. Óók hulpmiddelen die niet in de
Regeling zorgverzekering paragraaf 1.4 staan.
Regeling zorgverzekering paragraaf 1.4
Het is natuurlijk ook mogelijk dat een verzekerde is aangewezen op hulpmiddelen die niet
noodzakelijk zijn in verband met de geleverde zorg, maar om een andere reden. Bijvoorbeeld een
beenprothese bij iemand die is opgenomen in verband met een verstandelijke handicap.
Dan is er geen aanspraak op verstrekking van het hulpmiddel op grond van artikel 15 Bza. Voor
die hulpmiddelen is de verzekerde aangewezen op zijn zorgverzekering die aanspraak geeft op de
hulpmiddelen die vallen onder de Regeling Zorgverzekering.
Gebruik van verpleegartikelen
Op grond van artikel 11 Bza bestaat er aanspraak op verpleegartikelen, waaronder artikelen als
hoog/laag bedden, tilliften, antidecubitusmatrassen en standaardrolstoelen worden begrepen. Die
aanspraak is in de tijd beperkt tot 26 weken. Het is een voorziening voor tijdelijke problematiek of
ter overbrugging tot de levering van een hulpmiddel, verpleegartikel of rolstoel voor langdurig
gebruik. Zie de rubriek "Gebruik verpleegartikelen". Ook bewoners van een instelling kunnen een
beroep doen op het gebruik van verpleegartikelen, voor zover het benodigde artikel niet tot de
outillagemiddelen van de instelling behoort, en er geen sprake is van aanspraak op hulpmiddelen
op grond van artikel 15 Bza (zie hierboven).
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Een verzekerde die verblijft in een AWBZ-instelling heeft geen aanspraak op woonvoorzieningen
ten laste van de Wmo. Alle woonvoorzieningen komen ten laste van de instelling. Bewoners van
een AWBZ-instelling hebben wel aanspraak op sociaal vervoer ten laste van de Wmo. Sociaal
vervoer gaat over vervoer naar sociale activiteiten, zoals familiebezoek en vervoer buitenshuis. De
manier waarop de gemeente in het sociaal vervoer voorziet is gemeentelijk beleid. Vervoer naar
zorgvoorzieningen hoort niet tot de Wmo. Zie de rubriek "Verblijf".
Als er geen aanspraak bestaat op een rolstoel ten laste van de AWBZ, heeft een verzekerde recht
op verstrekking van een rolstoel ten laste van de Wmo (zie hieronder onder rolstoel voor
persoonlijk gebruik).
Tandheelkundige zorg
De verzekerde die verblijft in een AWBZ-instelling, heeft aanspraak op tandheelkundige zorg. Die
aanspraak is niet onbeperkt. Ten eerste moet het gaan om doelmatige zorg (artikel 2 lid 2 Bza).
Daarnaast stelt de Regeling zorgaanspraken AWBZ in artikel 2 nog een aantal aanvullende regels:
Dit artikel luidt als volgt:
© CVZ 126

1. Indien het verblijf van de verzekerde in een instelling wordt beëindigd in verband met
verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering bestaat nog gedurende
een periode van ten hoogste acht dagen aanspraak op tandheelkundige zorg.
2. Tot negen weken na beëindiging van het verblijf in een instelling bestaat aanspraak op de
levering en het aanbrengen van een nieuwe of overgezette tandheelkundige prothese,
zijnde een plaat-, overkappings-, opbouw- of frameprothese, alsmede van kronen of
bruggen, indien deze tandheelkundige hulp voor het beëindigen van het verblijf was
begonnen. De zorgverzekeraar kan, gehoord de adviserend tandarts, een langere termijn
van ten hoogste tweeënvijftig weken vaststellen.
3. De verzekerde die in verband met een psychiatrische aandoening in een instelling verblijft,
kan zijn aanspraak op tandheelkundige zorg pas tot gelding brengen met ingang van de
dag waarop zijn verblijf een periode van tweeënvijftig weken heeft overschreden. Voor de
berekening van deze periode worden de dagen van onderbreking wegens weekeind- en
vakantieverlof in aanmerking genomen.
4. In afwijking van het derde lid heeft de verzekerde aanspraak op tandheelkundige zorg met
ingang van de dag waarop hij in verband met een psychiatrische aandoening in een
instelling verblijft, indien de aanvang van het verblijf plaatsvindt binnen zesentwintig
weken na beëindiging van zijn verblijf in een instelling en gedurende dat verblijf artikel 15,
aanhef en onderdeel d, van het Besluit op hem van toepassing was.
Artikel 9 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ regelt dat er voor “specifieke” tandheelkundige
zorg toestemming van de zorgverzekeraar nodig is.
De tekst van dit artikel is:
“De verzekerde heeft slechts aanspraak op tandheelkundige zorg die nodig is met het oog op een
ernstige aangeboren of verworven tandheelkundige aandoening of een lichamelijke of geestelijke
aandoening, indien het uitvoeringsorgaan vooraf toestemming heeft verleend.”
Kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling
Meestal hebben mensen in een instelling hun eigen kleding. Ze zijn zelf verantwoordelijk voor de
aanschaf en het herstel daarvan. Soms is het voor de verzorging noodzakelijk dat de verzekerde
speciale kleding heeft. Voorbeelden hiervan zijn heupbeschermers voor mensen die in een
instelling verblijven en valgevaarlijk zijn [RZA 2002, 131], speciale kleding om zelfverminking
tegen te gaan (krabpak), extra kleding voor mensen met gedragsproblemen(scheuren), of kleding
die gemakkelijk aan- en uit is te trekken (t.b.v. verpleging en verzorging).
Rolstoelen
Artikel 15 Bza omvat ook aanspraak op het individueel gebruik van een rolstoel. De aanspraak is
verder uitgewerkt in artikel 3 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ.
De aanspraak bestaat als dat nodig is in verband met een ontbrekende loopfunctie of in verband
met blijvende en langdurige loopfunctiestoornissen.
De rolstoel moet adequaat zijn aangepast aan eventuele specifieke omstandigheden. De
aanpassing van de rolstoel hoort dus ook tot de aanspraak, evenals het noodzakelijke onderhoud
en herstel.
Als het noodzakelijk is, kan er ook een tweede exemplaar in een andere uitvoering worden
verstrekt. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als er naast een rolstoel voor binnengebruik een
tweede voor gebruik buiten nodig is.
De zorgverzekeraar (zorgkantoor) is ervoor verantwoordelijk dat de aanspraak adequaat wordt
geleverd. Tot de aanspraak behoren alle toebehoren die nodig zijn om de rolstoel adequaat te
kunnen gebruiken [RZA 2006, 46; RZA 2006, 48].
© CVZ 127

Vervanging van de rolstoel komt ook ten laste van de AWBZ. De Regeling zorgaanspraken AWBZ
bepaalt in artikel 3 lid 4 dat de afschrijvingstermijn van een elektrische rolstoel drie jaar is, en van
een niet-elektrische rolstoel vijf jaar.
Voor rolstoelen ontbreekt een bepaling dat deze noodzakelijk moet zijn in verband met de in de
instelling geleverde zorg. Dat betekent dat een verzekerde die behandeling ontvangt, gepaard aan
verblijf in dezelfde instelling, óók aanspraak heeft op een rolstoel, als die nodig is vanwege heel
andere problematiek dan die waarop de zorg door de instelling zich richt.
Het hebben van een indicatie voor behandeling en verblijf is niet voldoende om aanspraak te
hebben op artikel 15 Bza. Het gaat om de vraag of behandeling en verblijf in dezelfde instelling
worden geleverd. Zie rubriek "Bijzonderheden".
Als de verzekerde niet voldoet aan de voorwaarden voor het hebben van de aanspraken van artikel
15 Bza (behandeling, gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling of voortgezet verblijf, zie
hierboven), is er geen aanspraak op een rolstoel ten laste van de AWBZ. Artikel 4 onderdeel b van
de Wmo regelt de compensatieplicht van de gemeente om haar inwoners in staat te stellen zich in
en om de woning te verplaatsen.
© CVZ 128

Verblijf en behandeling: afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Bij algemene medische zorg en paramedische zorg is de afbakening met de Zvw van belang. Voor
algemene medische zorg levert dit weinig problemen op. Paramedische zorg die niet is gericht op
de AWBZ-grondslag komt niet ten laste van de AWBZ, maar is (onder voorwaarden) een verzekerde
prestatie in het kader van de Zvw. Voor farmaceutische zorg geldt dat, als de verzekerde
aanspraak heeft op artikel 15 Bza, dit álle farmaceutische zorg betreft, waardoor er weinig
afbakeningsproblemen zijn.
De aanspraak op hulpmiddelen is alleen goed te begrijpen in samenhang met andere aanspraken.
In de rubriek over hulpmiddelen gaat het AWBZ-Kompas daar uitgebreid op in.
De aanspraak op tandheelkundige zorg is in de Regeling zorgaanspraken AWBZ goed afgebakend.
Voor rolstoelen is de afbakening met de Wmo helder: als de verzekerde geen aanspraak heeft op
een rolstoel ten laste van de AWBZ, moet de gemeente die verstrekken op grond van artikel 4
onderdeel b van de Wmo [De gemeente heeft compensatieplicht om de verzekerde in staat te
stellen zich in en om de woning te verplaatsen].
© CVZ 129

Verblijf en behandeling: bijzonderheden
Voorwaarde om aanspraak te hebben op de aanvullende aanspraken van artikel 15 Bza is dat er
sprake is van behandeling gepaard gaand aan verblijf in dezelfde instelling.
Het gaat om de feitelijke situatie. Alleen het hebben van een indicatie voor (onder andere)
behandeling en verblijf is niet voldoende. Als de verzekerde van één van beide aanspraken geen
gebruik maakt, is er geen aanspraak op de aanvullende aanspraken van artikel 15 Bza. Dat is
bijvoorbeeld het geval als de verzekerde afziet van verblijf of daarvoor op een wachtlijst staat,
maar wél behandeling (bv. dagbehandeling) ontvangt.
Ook is er geen aanspraak als beide functies door verschillende instellingen worden geleverd,
bijvoorbeeld als de verzekerde in de ene instelling (verzorgingshuis) verblijft en vanuit de andere
(verpleeghuis) behandeling krijgt. De instelling is de organisatie die de formele toelating op grond
van de WTZi heeft. Als meer instellingen onderdeel uitmaken van een grotere organisatie
(concern), blijven het voor de interpretatie van artikel 15 Bza afzonderlijke instellingen.
Als er sprake is van voortgezet verblijf (zie de rubriek "Voortgezet verblijf"), is artikel 15 Bza altijd
van toepassing.
© CVZ 130

Vervoer: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op vervoer staat in artikel 10 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza):
Indien de verzekerde zorg als bedoeld in de artikelen 6 en 7 gedurende een dagdeel in een
instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een
medische noodzaak bestaat.
© CVZ 131

Vervoer: het doel van de aanspraak
Ondersteunende of activerende begeleiding in dagdelen wordt meestal geleverd in een instelling.
De aanspraak op vervoer waarborgt dat de verzekerde zijn zorg ook daadwerkelijk kan afnemen.
© CVZ 132

Vervoer: de inhoud van de aanspraak
Als er sprake is van ondersteunende begeleiding of activerende begeleiding gedurende een
dagdeel bestaat er aanspraak op het medisch noodzakelijke vervoer. Het gaat om begeleiding in
groepsverband in een instelling.
Voor kinderen tot twaalf jaar die zijn aangewezen op ondersteunende of activerende begeleiding
in groepsverband kan worden aangenomen dat er een medische noodzaak is voor vervoer. Vanaf
twaalf jaar dient de medische noodzaak voor vervoer te worden beoordeeld.
Voor andere AWBZ-zorg, zoals behandeling, of voor individuele ondersteunende of activerende
begeleiding is vervoer ten laste van de AWBZ niet mogelijk.
© CVZ 133

Vervoer: afbakening met andere aanspraken en voorzieningen
Ook de Zvw, zij het beperkt, kent mogelijkheden voor vervoer, evenals de Wmo.
Vervoer op grond van de Zvw
Het Besluit zorgverzekering regelt in artikel 2.13 het ambulancevervoer. Naast vervoer naar en van
behandelingen in het kader van de Zvw omvat dit ook het ambulancevervoer naar en van een
AWBZ-instelling waar de verzekerde ten laste van de AWBZ gaat verblijven of heeft verbleven.
Ook heeft de bewoner van een AWBZ-instelling aanspraak op ambulancevervoer naar:
1. een persoon of instelling waar zij geheel of gedeeltelijk voor rekening van de AWBZ een
onderzoek of behandeling zullen ondergaan;
2. een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of
gedeeltelijk voor rekening van de AWBZ komt;
3. vervoer vanaf één van de hiervoor genoemde bestemmingen naar zijn woning of een
andere woning, indien hij in zijn woning redelijkerwijze niet de nodige verzorging kan
krijgen.
Tenzij de zorgverzekeraar toestemming heeft gegeven zich tot een bepaalde instelling of persoon
te wenden is de maximale reisafstand 200 kilometer.
Het Besluit zv regelt ook het ziekenvervoer per auto. Het benoemt een viertal categorieën
verzekerden die aanspraak hebben op vervoer per auto (anders dan per ambulance) of openbaar
vervoer (art. 2.14 Besluit zorgverzekering e.v.).
Het gaat om:
• verzekerden die nierdialyses moeten ondergaan;
• verzekerden die oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moeten
ondergaan.
• verzekerden die zich uitsluitend met een rolstoel kunnen verplaatsen;
• verzekerden van wie het gezichtsvermogen dusdanig is beperkt dat zij zich niet zonder
begeleiding kunnen verplaatsen.
Art. 2.14 Besluit Zv formuleert in lid 3 nog een hardheidsclausule. Naast de hierboven genoemde
categorieën, hebben ook nog die verzekerden aanspraak die in verband met een langdurige ziekte
of aandoening langdurig zijn aangewezen op vervoer. Het niet verstrekken van vervoer zou in die
gevallen leiden tot onbillijkheid van overwegende aard.
Om inhoud te geven aan beide begrippen langdurig, hanteren zorgverzekeraars een beleidsregel.
Deze beleidsregel omvat criteria voor duur, frequentie, en afstand van het vervoer. Het zou
moeten gaan om vervoer gedurende minimaal 5 maanden, minimaal 2 keer per week, over een
afstand van 25 kilometer of een uur reizen (enkele reis).
Vervoer per auto betekent vervoer per taxi of per eigen auto.
De zorgverzekeraar moet toestemming verlenen voor het vervoer.
Als vervoer per openbaar vervoer of auto niet mogelijk is, kan de verzekerde toestemming krijgen
voor vervoer met een ander vervoermiddel.
Inter-klinisch vervoer
Voor vervoer vanuit de AWBZ-instelling waar verzekerde verblijft naar een andere AWBZ-instelling
voor onderzoek of behandeling, is er aanspraak op (besteld) ambulancevervoer.
Vanuit een AWBZ- of Zvw-instelling naar een algemeen ziekenhuis/vrijgevestigd hulpaanbieder
voor onderzoek of behandeling: conform de regeling voor het zittend ziekenvervoer alleen de
omschreven categorieën en de hardheidsclausule.
© CVZ 134

Als begeleiding nodig is, omvat de aanspraak ook het vervoer van de begeleider. Bij kinderen
onder de zestien jaar behoort begeleiding altijd tot de aanspraak. Zonodig kan de verzekeraar ook
toestemming geven voor het vervoer van twéé begeleiders.
In sommige gevallen kan de verzekeraar een eigen bijdrage vragen voor het vervoer [Artikel 2.16
Besluit Zvw].
Vervoer op grond van de Wmo
Het begrip maatschappelijke ondersteuning valt uiteen in negen bele idsterreinen/prestatievelden.
De voorzieningen, zoals vervoersvoorzieningen zijn in de Wmo opgenomen in artikel 1, eerste lid,
onder g, onderdelen 5 en 6.
De gemeente is vrij om te bepalen welke concrete voorzieningen zij zal verlenen, en welke niet.
Als er geen vervoersmogelijkheden zijn op grond van een andere wettelijke regeling, zoals AWBZ
en Zvw, kunnen verzekerden een beroep doen op de door de gemeente gecreëerde mogelijkheden.
© CVZ 135

Vervoer: bijzonderheden
Als een instelling op basis van zijn toelating gehouden is om naast verblijf ook behandeling en
ondersteunende begeleiding in dagdelen te leveren, kan een verzekerde, uit een oogpunt van
doelmatigheid, de dagopvang niet bij een andere instelling betrekken ten laste van de AWBZ [RZA
2006, 180]. De instelling mag voor een verzekerde wel ondersteunende begeleiding in dagdelen
elders inkopen ten laste van haar eigen budget. Voor de benodigde (extra) begeleiding tijdens het
vervoer van en naar de extramurale dagbesteding kan geen indicatie voor AWBZ-zorg worden
toegekend (artikel 2, tweede lid Bza). De begeleiding tijdens het vervoer van en naar de
(extramurale) dagbesteding valt onder de verantwoordelijkheid van de intramurale instelling [RZA
2008, 60].
Aanvullende AWBZ-zorg kan worden geïndiceerd, als er sprake is van specifieke individuele
problematiek in verband met de handicap. Dit geldt alleen als voorzienbaar is dat een hulpverlener
actief moet ingrijpen tijdens het vervoer [RZA 2006, 87].
© CVZ 136

Verpleegartikelen: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op het gebruik van verpleegartikelen staat in artikel 11 Besluit zorgaanspraken
AWBZ (Bza):
Het gebruik van een verpleegartikel omvat het door een instelling in bruikleen verstrekken van een
verpleegartikel gedurende een termijn van ten hoogste zesentwintig weken in verband met een
somatische aandoening of beperking.
© CVZ 137

Verpleegartikelen: het doel van de aanspraak
Door gebruik te kunnen maken van verpleegartikelen is het mogelijk dat verzekerden met een
somatische aandoening of beperking zelfredzaam zijn of blijven of daarmee thuis verzorgd en
verpleegd worden. Doordat de artikelen meestal uit voorraad leverbaar zijn en opeenvolgend aan
verschillende verzekerden kunnen worden uitgeleend zijn de verpleegartikelen meestal meteen te
verkrijgen.
© CVZ 138

Verpleegartikelen: de inhoud van de aanspraak
Als een verzekerde tijdelijk (d.w.z. maximaal 26 weken) verpleegartikelen nodig heeft, kan hij
daarvoor terecht bij de thuiszorgwinkel of het thuiszorguitleenmagazijn in zijn regio. Er zijn geen
kosten aan verbonden en men hoeft geen lid te zijn van een thuiszorginstelling. Een geldig
legitimatiebewijs is wel verplicht.
Alle grote artikelen worden kosteloos thuis bezorgd en weer opgehaald. De kleinere artikelen kan
men zelf ophalen en terugbrengen bij de thuiszorgwinkel of het uitleenmagazijn, maar soms is
bezorging van die kleinere artikelen thuis ook mogelijk.
Een verwijzing door een arts is niet nodig. Wel is voor bepaalde artikelen een indicatie van een
verpleegkundige van de thuiszorg nodig. Voor andere artikelen stelt de medewerker aan de
uitleenbalie de indicatie.
Heeft men langer dan 26 weken een verpleegartikel nodig, dan kan men het artikel na afloop van
die periode huren of kopen bij de instelling. Dat is dan op eigen kosten van de verzekerde.
Voor structureel gebruik en gebruik langer dan 26 weken, kan de verzekerde terecht bij de eigen
zorgverzekeraar (Regeling Zorgverzekering) en voor bepaalde voorzieningen en hulpmiddelen kan
men terecht bij de gemeente (Wmo).
De uitleen beschikt over een standaard assortiment van verpleegartikelen en hulpmiddelen (zgn.
basispakket).
Deze verpleegartikelen en hulpmiddelen zijn:
Hulpmiddelen voor de mobiliteit
• wandelstok 4-poot (eifeltje)
• looprek:
o standaard
o in hoogte verstelbaar en/of
o opvouwbaar
• rollator:
o 3-wiel
o 4-wiel (met onderarmschaalhandvatten)
• handbewogen opvouwbare (kinder) rolstoel:
o duwwagen standaard/voetsteun
o duwwagen comfort/beensteun
o zelfvoortbeweger standaard/voetsteun
o zelfvoortbeweger comfort/beensteun
• gipssteun
• kruk:
o elleboogkruk voor kinderen of volwassenen
o okselkruk
o onderarmschaalkruk
• trippel- en/of arthodesestoel:
o standaard
o in hoogte verstelbaar
Inrichtingselementen woningen
• bedtafel
• antidecubituskussen
• in hoogte verstelbaar kinderbed met hoge spijlen of zijwanden
• hoog/laag bed met:
o verstelbare rug
o verstelbare rug met fowlerpositie
o verstelbare rug met fowlerpositie en voetverstelling
• dekensteun
© CVZ 139

• onrusthekken (set van 2 stuks)
• bedheffer/papegaai:
o standaard
o verstelbaar
o verplaatsbaar
• infuusstandaard
• bedverlenger
• bedverhogers (set van 4 stuks)
• rugsteun
• drempelhulp
• badplank
Transferhulpmiddelen
• draaischijf:
o standaard
o draaischijf met opstabeugel
o (verrijdbare) sta- en loopbeugel
• patiëntentillift met standaardsling
• extra en/of speciale sling:
o toiletsling
o amputatiesling
o netsling
• glijlaken/ rollaken
• transferplank / glijplank
Overige verpleegartikelen en hulpmiddelen
• ondersteek:
o voor volwassenen
o voor kinderen slofmodel
• toiletverhoger
• overtoiletstoel
• toiletstoel
• douche(toilet)stoel:
o standaard
o hoog/laag verstelbaar
o met (opklapbare of uitneembare) zijleuningen
o verrijdbaar
• luchtring (windring)
Uitleen anti-decubitus matrassen
• statische
• licht dynamische
• sterk dynamische
© CVZ 140

Verpleegartikelen: afbakening van de aanspraak met andere aanspraken en
voorzieningen
Als de verzekerde structureel is aangewezen op verpleegartikelen is het mogelijk dat hij daarvoor
aanspraak heeft op grond van de Regeling zorgverzekering of op grond van de Wmo.
Realisatie van een dergelijke aanspraak neemt meestal enige tijd in beslag. Gedurende een termijn
van ten hoogste 26 weken heeft de verzekerde op grond van de AWBZ aanspraak op gebruik van
verpleegartikelen.
© CVZ 141

Verpleegartikelen: bijzonderheden
Ook een bewoner van een AWBZ-instelling kan aanspraak maken op het gebruik van een
verpleegartikel [RZA 2000, 21], voor zover dat artikel niet behoort tot de outillage van de instelling
of tot de hulpmiddelen van artikel 15 Bza behoort. Zie daarvoor de rubriek ‘Verblijf en
behandeling’.
Ook een aangepaste rolstoel kan tot het basispakket behoren [RZA 2001, 74]. Het moet dan gaan
om een rolstoel met relatief eenvoudige aanpassingen.
© CVZ 142

Doventolkzorg: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op doventolkzorg staat in artikel 12 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
Doventolkzorg omvat zorg door een doventolk bij het voeren van een gesprek in de leefsituatie.
© CVZ 143

Doventolkzorg: doel van de aanspraak
De aanspraak maakt het mensen mogelijk in hun privésituatie, bijvoorbeeld voor een bezoek aan
huisarts of specialist, aan een notaris, aan de kerk, een conferentie of een ouderavond op school,
ondersteuning te krijgen bij het voeren van een gesprek.
© CVZ 144

Doventolkzorg: inhoud van de aanspraak
In de Regeling zorgaanspraken AWBZ is in de artikelen 1b, 4 en 7 nader ingevuld wat
doventolkzorg inhoudt en onder welke voorwaarden een verzekerde die zorg kan krijgen.
Er is alléén sprake van doventolkzorg als deze zorg wordt verleend door een tolk Gebarentaal, een
schrijftolk of een tolk in opleiding tot tolk Gebarentaal of schrijftolk (art. 1.b).
Tolken Gebarentaal die voor vergoeding van getolkte uren in aanmerking willen komen, dienen in
het Register Tolken Gebarentaal te zijn ingeschreven. Dit registratiesysteem is sinds 1 juli 2001
operationeel. Schrijftolken dienen met goed gevolg de Minorenopleiding voor schrijftolk aan het
Seminarium voor Orthopedagogiek te hebben doorlopen.
De aanspraak op doventolkzorg is beperkt tot maximaal 30 uren zorg per kalenderjaar; als een
verzekerde doofblind is, bestaat er aanspraak op maximaal 168 uren per kalenderjaar (art. 4 lid 1).
In bijzondere gevallen kan het uitvoeringsorgaan deze maxima verhogen (art. 4 lid 2). De redenen
waarvoor een uitvoeringsorgaan extra uren kan toekennen zijn erg divers. Mogelijke redenen zijn:
• religieuze activiteiten (kerkbezoek, conferenties, Bijbelschool, jeugdkampen etc.);
• vrijwilligerswerk;
• politieke werkzaamheden (lidmaatschap gemeenteraad, vrijwilligerswerk bij
gemeenteraadsfractie);
• bezoek aan arts of het ondergaan van behandelingen/therapieën;
• gesprekken op school of met kinderbescherming, voogdijinstellingen, advocaten e.d.;
• uitoefening van hobby of (niet werk gerelateerde) cursussen;
• het trainen met een blindengeleidehond (voor een doofblinde);
Deze opsomming is niet uitputtend. Zowel de reden voor extra uren als het aantal extra uren staan
ter beoordeling van het uitvoeringsorgaan.
Verder is in de nadere regeling opgenomen dat de aanspraak op zorg door een doventolk slechts
bestaat als de zorg minimaal 30 minuten duurt (art. 4 lid 3). Deze wat cryptische bepaling heeft
zijn historie in de subsidieparagraaf Doventolkuren, die tot 1 januari 2006 van kracht was. De
bepaling moet niet zozeer gezien worden als een beperking van de aanspraak van de verzekerde,
maar moet vooral gezien worden in het licht van de declaratiesystematiek van doventolken. Ook
als een tolk minder dan 30 minuten bezig is met tolken, zal het uitvoeringsorgaan minimaal 30
minuten aan een bepaalde verzekerde toerekenen en dus ten laste van de AWBZ-verzekering
brengen.
Een verzekerde heeft zonder meer aanspraak op doventolkzorg als hij of zij:
• dovenonderwijs volgt of heeft gevolgd;
• op grond van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia) een vergoeding
ontvangt voor een doventolk in de werk- en onderwijssituatie, of
• vóór 1 januari 2006 op basis van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet voor
vergoeding van een doventolk in de leefsituatie in aanmerking kwam.
In de drie opgesomde situaties is de noodzaak voor doventolkzorg immers al vastgesteld.
In alle overige gevallen dient een verzekerde aan zijn uitvoeringsorgaan een verklaring van de
huisarts of behandelend keel-, neus- en oorarts over te leggen waaruit blijkt dat hij of zij op
doventolkzorg is aangewezen (art. 7. lid 4 en 5).
© CVZ 145

Doventolkzorg: afbakening van andere aanspraken en voorzieningen
De zorg die een doventolk biedt is te vergelijken met de functie ondersteunende begeleiding. Op
ondersteunende begeleiding bestaat echter alleen aanspraak als deze wordt geboden door een
toegelaten instelling en verder valt ondersteunende begeleiding onder de werking van het
Zorgindicatiebesluit. Omdat het bij de ondersteuning door een doventolk juist niet gaat om hulp
door een instelling – de meeste tolken oefenen hun beroep zelfstandig uit – en het ook niet zinvol
is het indicatieorgaan een indicatie te laten stellen voor de diensten door een doventolk, is ervoor
gekozen om de zorg voor doventolken als aparte aanspraak te regelen.
© CVZ 146

Doventolkzorg: bijzonderheden
De aanspraak was vóór 1 januari 2006 geregeld in een subsidieregeling.
© CVZ 147

Prenatale zorg: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op prenatale zorg staat in artikel 16 Besluit zorgaanspraken AWBZ:
Prenatale zorg omvat door een instelling te verlenen begeleiding, voorlichting en andere zorg die
met de zwangerschap verband houdt, met uitzondering van kraamzorg.
© CVZ 148

Prenatale zorg: doel van de aanspraak
Prenatale zorg bereidt aanstaande ouders voor op het krijgen van een kind, vooral door het bieden
van voorlichting en begeleiding.
© CVZ 149

Prenatale zorg: inhoud van de aanspraak
Meestal is de zorg groepsgericht van aard. Het gaat dan om cursussen, bijvoorbeeld prenatale
cursussen zwangerschapsgymnastiek en cursussen voor aanstaande ouders. Prenatale zorg kan
ook een individueel karakter hebben en wordt dan meestal bij de zwangere vrouw thuis geleverd.
© CVZ 150

Prenatale zorg: afbakening van de aanspraak met andere aanspraken en
voorzieningen
Kraamzorg is expliciet uitgesloten. Ook medische en verloskundige zorg valt niet onder de
aanspraak omdat dit in de Zvw is geregeld, en deze voorliggend is. In de praktijk levert de
afbakening geen problemen op.
© CVZ 151

Prenatale zorg: bijzonderheden
De zorg is kosteloos. Instellingen die de zorg ten laste van de AWBZ leveren mogen daarnaast
geen eigen bijdrage van verzekerden vragen.
© CVZ 152

Stofwisselingsziekten: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten staat in artikel 17 Besluit
zorgaanspraken AWBZ:
1. Onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten omvat zodanig onderzoek voor
daarvoor in aanmerking komende, bij ministeriële regeling aan te wijzen groepen van
verzekerden.
2. Het onderzoek geschiedt door een bij ministeriële regeling aangewezen entadministratie
op een daarbij aan te geven wijze.
© CVZ 153

Stofwisselingsziekten: het doel van de aanspraak
De aangeboren stofwisselingsziekten waarover het gaat zijn ziekten die bij vroegtijdige
herkenning geen gezondheidsschade tot gevolg hebben, maar bij latere herkenning wel. Het is
daarom van belang vroegdiagnostiek te plegen.
© CVZ 154

Stofwisselingsziekten: de inhoud van de aanspraak
In artikel 5 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ is nader invulling gegeven aan dit onderzoek en
ook is daar geregeld wie ervoor in aanmerking komen en door wie het onderzoek wordt
uitgevoerd.
Tot de aanspraak behoren: onderzoek naar het voorkomen van Phenylketonurie, Congenitale
Hypotheroïde en Andrenogenitaal Syndroom. Het onderzoek wordt uitgevoerd door een
laboratorium dat daartoe door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu is aangewezen.
Voor het onderzoek komen in principe alleen zuigelingen in aanmerking die de leeftijd van twee
maanden nog niet hebben bereikt. Maar in zeer bijzondere gevallen kunnen ook oudere
zuigelingen voor het onderzoek in aanmerking komen. Meestal vindt het onderzoek binnen vier
tot en met zeven dagen na de geboorte plaats.
© CVZ 155

Stofwisselingsziekten: bijzonderheden
Het laboratoriumonderzoek wordt uitgevoerd volgens de onderzoeksmethoden, vastgesteld door
het RIVM, dat tevens voor dit laboratoriumonderzoek wordt aangewezen als referentieinstituut.
© CVZ 156

Vaccinaties: de wettelijke aanspraak
De aanspraak op vaccinaties staat in artikel 18 Besluit zorgaanspraken AWBZ:
1. Vaccinaties omvatten de vaccinaties, opgenomen in een bij ministeriële regeling vast te
stellen vaccinatieprogramma, waarin wordt aangegeven welke groepen van verzekerden
voor vaccinatie in aanmerking komen alsmede hoe de uitvoering van dat programma
plaatsvindt.
2. Onze Minister draagt zorg voor de vaccinaties.
© CVZ 157

Vaccinaties: doel van de aanspraak
Met het vaccinatieprogramma worden een aantal ernstige ziekten voorkomen. Het belang daarvan
is reden om dit in de AWBZ te regelen, zodat het vaccinatieprogramma breed beschikbaar is.
© CVZ 158

Vaccinaties: inhoud van de aanspraak
De aanspraak op vaccinaties is nader ingevuld in artikel 6 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ.
Tot de aanspraak behoren alléén vaccinaties die zijn opgenomen in het door de minister van VWS
vastgestelde vaccinatieprogramma. Dit programma bestaat uit vaccins die worden afgeleverd door
of vanwege het Nederlands Vaccin Instituut aan de daartoe opgeroepen verzekerden. Per vaccin is
bepaald welke leeftijdsgroep er voor in aanmerking komt. Op dit moment bevat het programma de
volgende vaccins voor de volgende leeftijdsgroepen:
Vaccin Leeftijd opgeroepen
verzekerde
gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, 2-15 maanden
Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin
gemengd met Haemophilus
influenza type b vaccin alsmede
geconjugeerd pneumokokkenvaccin
gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, 3-16 maanden
Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin
gemengd met Haemophilus
influenza type b vaccin alsmede
geconjugeerd pneumokokkenvaccin
gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, 4-17 maanden
Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin
gemengd met Haemophilus
influenza type b vaccin alsmede
geconjugeerd pneumokokkenvaccin
gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, 11-23 maanden
Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin
gemengd met Haemophilus
influenza type b vaccin alsmede
geconjugeerd pneumokokkenvaccin
gecombineerd Bof-, Mazelen-, 14-23 maanden
Rubellavaccin alsmede geconjugeerd
meningokokken C-vaccin
gecombineerd Difterie-, Tetanus-, geboren in het vierde
Polio-vaccin alsmede Kinkhoest- kalenderjaar, voorafgaand
vaccin
aan het lopende
kalenderjaar
gecombineerd Difterie-, Tetanus-, geboren in het negende
Polio-vaccin alsmede gecombineerd kalenderjaar, voorafgaand
Bof-, Mazelen-, Rubellavaccin aan het lopende
kalenderjaar
Hepatitis B-vaccin 2-15 maanden
3-16 maanden
4-17 maanden
11-23 maanden
Hepatitis B-vaccin 0-1 maanden
2-15 maanden
3-16 maanden
4-17 maanden
11-23 maanden
Bijlage
De landen die van belang zijn in verband met de Hepatitis B vaccinatie:
Andorra
Australië
Bahamas
Barbados
België
El Salvador
Estland
Finland
Frankrijk
Hongarije
voorwaarde
Tenminste één van de
ouders is afkomstig uit een
ander land dan genoemd in
de bijlage.
De moeder van de
verzekerde is HbsAgpositief
Oostenrijk
Paraguay
Peru
San Marino
Sri Lanka
© CVZ 159

Bermuda
Canada
Chili
Colombia
Costa Rica
Cuba
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Ierland
Luxemburg
Mexico
Monaco
Nederland
Nicaragua
Nieuw Zeeland
Noorwegen
Slowakije
Tsjechië
Uruguay
Ijsland
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zweden
Zwitserland
© CVZ 160

Vaccinaties: bijzonderheden
Per 1 januari 2008 draagt de minister van VWS zorg voor de uitvoering van het onderzoek naar
aangeboren stofwisselingsziekten (de neonatale screening van pasgeborenen ook wel de hielprik
genoemd) en voor de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (artikelen 17 lid 2 en 18 lid 2
Bza). Voorheen werd dit uitgevoerd door bij ministeriele regeling aangewezen entadministraties.
Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) is een programma waarmee de overheid Nederlandse
kinderen tegen ernstige infectieziekten wil beschermen door ze te vaccineren. De overheid biedt
alle kinderen in Nederland een aantal vaccinaties aan volgens een bepaald programma. In het RVP
zijn vaccinaties opgenomen tegen elf ernstige infectieziekten (te weten: difterie, kinkhoest,
tetanus, polio, Hib-ziekte, bof, mazelen, rode hond, groep C meningokokkenziekte,
pneumokokkenziekte en (voor sommige kinderen) hepatitus B). Vaccineren gebeurt in Nederland
op vrijwillige basis. De kosten voor de vaccinaties worden betaald vanuit de AWBZ.
Het programma ziet er sinds april 2006 als volgt uit:
Leeftijd injectie 1 injectie 2
0 maanden Hepatitis B* -
2 maanden Difterie, kinkhoest, tetanus, polio, Hibziekte
(DKTP-Hib)**
Pneumokokkenziekte (Pneu)
3 maanden DKTP-Hib** Pneu
4 maanden DKTP-Hib** Pneu
11 maanden DKTP-Hib** Pneu
14 maanden Bof, mazelen, rode hond (BMR) Groep C meningokokkenziekte
4 jaar DKTP -
9 jaar DTP (difterie, tetanus, polio) BMR
* Alleen voor kinderen van wie de moeder besmet is met het hepatitis B-virus.
** Kinderen van wie de moeder besmet is met het hepatitis B-virus en kinderen van wie ministens één ouder
geboren is in een land waar hepatitis B nog veel voorkomt krijgen het combinatievaccin DKTP-Hib-HepB
waarin ook een vaccin tegen hepatitis B zit.
© CVZ 161

Historische achtergrond
De aanspraken van de AWBZ zijn beïnvloed door beleidswijzigingen die zich in de loop der jaren
hebben voorgedaan. Om de aard en omvang van de aanspraken goed te begrijpen is het nodig
inzicht te hebben in de historie van de AWBZ. De inhoud van de aanspraken is niet steeds helemaal
logisch, maar is voor een deel alleen historisch te verklaren.
Uit het onderstaande historisch overzicht zal blijken dat de inhoud van de AWBZ om wisselende
redenen is uitgebreid of juist is ingeperkt. Dat leidt ertoe dat het huidige pakket niet vanuit één
rationeel onderscheid is te verduidelijken. Zo zijn, ondanks het feit dat de AWBZ aanvankelijk was
gericht op langdurige onverzekerbare zorg, ook kortdurende zorgvormen, zoals kortdurende
verpleging, of verpleeghuisrevalidatie en reactivering in een AWBZ-instelling, tot het verzekerde
pakket gaan behoren.
Voor een goed begrip van de inhoud van de AWBZ-aanspraken is het belangrijk de historische
ontwikkeling ervan te kennen. In deze rubriek staat een overzicht. De rubriek is ingedeeld op
grond van de belangrijkste beleidsbeslissingen rond de AWBZ.
1968: Invoering van de AWBZ
Bij de invoering van de AWBZ richtte de wet zich op de zware geneeskundige risico’s.
Structuurnota Gezondheidszorg
Deze nota richtte zich op samenhang in de zorg en substitutie van zware naar lichtere
zorgvormen.
Commissie Dekker: “bereidheid tot veranderen”
De commissie Dekker stelde voor marktwerking in de AWBZ te introduceren. Het kabinet Lubbers II
wilde de AWBZ omvormen tot een basisverzekering.
Kabinet Kok geen basisverzekering
Het kabinet Kok zag af van invoering van de basisverzekering, maar nam maatregelen om meer
flexibiliteit, zorg op maat en samenhang in de langdurige zorg te bewerkstelligen.
2003: Modernisering van de AWBZ
De moderinsering van de AWBZ is erop gericht het veld meer mogelijkheden te geven flexibele en
klantgerichte zorg leveren. De invoering van de functiegerichte aanspraken was daarbij de eerste
stap.
Wet maatschappelijke ondersteuning
De Wmo is erop gericht de gemeenten in staat te stellen een op de lokale situatie toegesneden
aanbod aan maatschappelijke ondersteuning tot stand te brengen.
© CVZ 162

Historische achtergrond: 1968: invoering van de AWBZ
De AWBZ is in 1968 van kracht geworden. De wet is oorspronkelijk bedoeld als een
volksverzekering tegen zware geneeskundige risico’s. Aanvankelijk voorzag de AWBZ in langdurige
intramurale zorg, zoals verpleeghuiszorg en instellingen voor verstandelijk gehandicapten, maar
in de loop der jaren is de AWBZ van karakter veranderd.
© CVZ 163

Historische achtergrond: structuurnota Gezondheidszorg
De Structuurnota Gezondheidszorg (1974) was het eerste document waarin een samenhangende
visie op de structuur van de Nederlandse gezondheidszorg werd geboden.
De beschikbaarheid van kwalitatief goede intramurale zorg had een aanzuigende werking.
Ontwikkeling van de extramurale zorg was noodzakelijk om de kosten in de hand te houden en
integratie van gehandicapten en chronisch zieken in de samenleving mogelijk te maken. De
regering nam een aantal maatregelen om substitutie van dure intramurale zorg naar goedkopere
extramurale zorg mogelijk te maken.
In 1980 werd het gehele kruiswerk onder de AWBZ gebracht. Dus niet alleen de langdurige zorg,
maar ook de kortdurende wijkverpleging, dieetadvisering en moederschapszorg (prenatale zorg en
consultatiebureaus).
In 1982 is de AWBZ uitgebreid met de hulp door de Regionale instelling voor ambulante
geestelijke gezondheidszorg (Riagg). De Riagg moest de ruimte opvullen tussen de eerste en
tweede lijn, zodat meer samenhang in het aanbod kon ontstaan en substitutie van duurdere zorg
door goedkopere zorg mogelijk werd. Ook de zorg van de RIAGG was niet alleen gericht op
langdurige zorg, maar omvatte ook kortdurende zorg.
Kostenbeheersing door substitutie en samenhang in de structuur van de gezondheidszorg stonden
ook voor andere zorgvormen hoog op de beleidsagenda.
© CVZ 164

Historische achtergrond: Commissie Dekker: "Bereidheid tot veranderen"
(1987)
De door het kabinet Lubbers II ingestelde Commissie Dekker [Commissie Structuur en Financiering
Gezondheidszorg Commissie Structuur en financiering gezondheidszorg (commissie-Dekker),
Bereidheid tot verandering, Den Haag, 1987] stelde in zijn rapport “Bereidheid tot verandering”
voor om marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren. Er zou één
ziektekostenverzekering moeten komen, die door risicodragende, concurrerende
ziektekostenverzekeraars zou worden uitgevoerd. De aanspraken zouden niet op basis van
institutionele criteria, maar functiegericht moeten zijn omschreven, zodat flexibiliteit en zorg op
maat mogelijk zou zijn.
Het kabinet wilde de AWBZ gebruiken om tot de voorgestelde basisverzekering te komen. Door
gefaseerde overheveling van zorg vanuit de Ziekenfondswet naar de AWBZ zou op den duur alleen
de laatste overblijven.
Als eerste zijn in 1989 psychiatrische zorg en hulpmiddelen naar de AWBZ overgeheveld.
Sociaalpedagogische zorg en gezinszorg werden ten laste van de Rijksbegroting als subsidie onder
de AWBZ gebracht. De Regionale instellingen voor beschermd wonen, pensiontehuizen e.d. die tot
1984 voor het grootste deel uit de Algemene Bijstandswet werden betaald, en daarna op basis van
een subsidieregeling werden bekostigd, werden een AWBZ-verstrekking, om zo substitutie binnen
de psychiatrie te bevorderen.
Het kabinet Lubbers III hevelde in 1992 farmaceutische hulp, audiologische hulp,
erfelijkheidsonderzoek en revalidatiezorg over naar de AWBZ. ADL-clusters en ADL-ondersteuning
werden als subsidie geregeld.
© CVZ 165

Historische achtergrond: Kabinet Kok; geen basisverzekering maar zorg op
maat en samenhang in de langdurige zorg
Kabinet Kok I wilde echter niet verdergaan met de basisverzekering, en hevelde, behalve de
psychiatrie alle zorg die eerder vanuit de Ziekenfondswet naar de AWBZ was overgeheveld weer
terug naar de Ziekenfondswet. De AWBZ moest zich weer richten op de langdurige en
onverzekerbare zorgverstrekkingen.
De starheid in het aanbod en het gebrek aan doelmatigheid en flexibiliteit die de AWBZ kenmerkte,
verhield zich steeds minder met de toenemende emancipatie en mondigheid van de verzekerden.
Het kabinet besloot om met subsidies “zorg op maat” te stimuleren. Om de samenhang binnen de
AWBZ te verbeteren, bracht het kabinet in 1997 de bejaardenoorden onder de AWBZ, en bracht het
de gezinszorg onder de AWBZ. Samen met de al bestaande aanspraak op kruiswerk werd dit de
aanspraak op thuiszorg.
De gewenste flexibilisering van de aanspraken begon in 1998 met de flexibilisering van de
aanspraken op geestelijke gezondheidszorg, en eindigde op 1 april 2003 met de invoering van de
functiegerichte aanspraken. De oude aanspraken, die op grond van de soorten AWBZ-instellingen
aanbodsgericht waren geformuleerd, maakte plaats voor zogenaamde functiegerichte aanspraken
waarbij de benodigde zorg, en niet het aanbod centraal staat. Daardoor is het mogelijk een
flexibel aanbod te organiseren dat zo goed mogelijk is afgestemd op de vraag van verzekerden.
© CVZ 166

Historische achtergrond: 2003: Modernisering van de AWBZ
Met de invoering van de functiegerichte aanspraken, onderdeel van de Modernisering van de
AWBZ, is beoogd de AWBZ van een aanbodgericht systeem naar een vraaggericht systeem om te
vormen. In plaats van een vast totaalpakket af te nemen kan een verzekerde een combinatie van
functies ontvangen die is toegesneden op de concrete zorgvraag van een verzekerde. Ook is het
mogelijk verschillende delen van de zorg bij verschillende aanbieders te betrekken. Sinds 1995 is
het ook mogelijk dat verzekerden de zorg (behalve voor verblijf en behandeling) geheel of
gedeeltelijk zélf inkopen met een persoonsgebonden budget (PGB).
© CVZ 167

Historische achtergrond: Wet maatschappelijke ondersteuning
Het kabinet Balkenende II heeft een visie ontwikkeld over de toekomst van de zorg. In die visie is
voor gemeenten een belangrijke taak weggelegd om te voorzien in een samenhangend stelsel van
maatschappelijke ondersteuning. De gemeente is bij uitstek geschikt om voorzieningen te
ontwikkelen die zijn afgestemd op de lokale omstandigheden. Het kabinet voorziet het
overhevelen van enkele functies van de AWBZ naar de Wmo. De Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo) is de wettelijke vertaling van dat beleid. Op 1 januari 2007 is de Wmo van
kracht geworden. Op dat moment is de huishoudelijke verzorging die eerst onderdeel uitmaakte
van de AWBZ overgeheveld naar de Wmo.
© CVZ 168

Beleidsvoornemens
Belangrijkste beleidsvoornemens
In deze rubriek licht het AWBZ-Kompas summier de belangrijkste beleidsvoornemens toe die VWS
met betrekking tot de AWBZ heeft. Het betreft zowel beleidsvoornemens voor de korte termijn,
ingaand per 1 januari 2009, als beleidsvoornemens voor de lange(re) termijn.
Korte termijn maatregelen
Zorgzwaartebekostiging
Intramurale zorg
De bekostiging voor intramurale zorg is nu nog gebaseerd op standaardprijzen per soort
instelling. Afgezien van een aantal toeslagen gaat het om gemiddelde prijzen, zodat een instelling
die veel “zwaardere” bewoners heeft, vrijwel hetzelfde budget heeft als een vergelijkbare instelling
met minder zorgbehoeftige bewoners.
Om ervoor te zorgen dat de bekostiging van instellingen meer overeenkomt met de te leveren
zorg, bereidt VWS de invoering van de zorgzwaartebekostiging voor. Per sector (verpleging en
verzorging, GGZ en gehandicaptenzorg) zijn een aantal zorgzwaartepakketten (ZZP’s)
geformuleerd. Een ZZP geeft een typering van de verzekerden die voor het betreffende
zorgzwaartepakket in aanmerking komen (een cliëntprofiel), en geeft aan welke functies aan de
orde zijn en om hoeveel uur zorg het in totaal gaat.
Sinds 1 juli 2007 houdt het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) bij het indiceren voor verblijf al
rekening met deze systematiek. Het CIZ geeft in de indicatie aan op welke functies de verzekerde
is aangewezen en hoeveel uur de zorg in totaal omvat. In het indicatiebesluit geeft het CIZ aan met
welk ZZP dit overeenstemt.
Met ingang van 1 januari 2009 zal de bekostiging van de instellingen die AWBZ-verblijf bieden op
de ZZP’s van de bewoners aansluiten. De zorgzwaartebekostiging betreft dan alleen de
zorgkosten.
De bedoeling is dat op langere termijn naast de zorgkosten óók de gebouwgebonden kosten
onderdeel uit gaan maken van de ZZP’s.
De verzekerde overlegt met de aanbieder op welke manier de aanbieder de geïndiceerde zorg zal
leveren. Dit wordt in een zorgplan vastgelegd. VWS bereidt een wijziging van de Kwaliteitswet
zorginstellingen voor, waarin het maken van een individueel zorgplan verplicht wordt gesteld.
Een overzicht van de ZZP’s en de meest actuele informatie over de invoering van de
zorgzwaartebekostiging vindt u op www.minvws.nl.
Begeleiding en behandeling
Met ingang van 1 januari 2009 worden de functies ondersteunende begeleiding, activerende
begeleiding en behandeling omgevormd tot twee nieuwe functies: begeleiding en behandeling.
Een deel van de zorg die nu onder de functie activerende begeleiding valt, komt met ingang van 1
januari 2009 onder de functie behandeling te vallen. Het gaat vaak om activiteiten die nu als
activerende begeleiding worden verleend, maar onderdeel uitmaken van het integrale
behandelplan.
De rest van de activerende begeleiding zal onder de nieuwe functie begeleiding komen te vallen,
samen met wat nu ondersteunende begeleiding is.
De aanspraak op de nieuwe functie begeleiding wordt verder beperkt:
Alleen verzekerden die een ernstig regieverlies of een ernstig invaliderende aandoening hebben
kunnen op deze functie aanspraak maken. Het doel van de functie begeleiding is daarbij om
iemand in staat te stellen (langer) zelfstandig te blijven wonen.
Eén van de redenen waarom een verzekerde op dit moment aangewezen kan zijn op
ondersteunende en/of activerende begeleiding is het ondervinden van beperkingen in de
© CVZ 169

maatschappelijke participatie. Dit komt per 1 januari 2009 te vervallen in de AWBZ. Hiervoor moet
de verzekerde dan een beroep doen op de Wmo.
Er komt een overgangsregeling voor verzekerden die een indicatie voor ondersteunende en/of
activerende begeleiding hebben die dateert van vóór 1 januari 2009. Deze indicatie loopt dan door
tot uiterlijk 1 januari 2010, tenzij de indicatie eerder afloopt.
Grondslag psychosociaal probleem
Met ingang van 1 januari 2008 is de ondersteunende begeleiding algemeen (= individueel) niet
meer bereikbaar voor de grondslag psychosociaal probleem.
Hierop zijn twee uitzonderingen:
Er kan wél aanspraak op ondersteunende begeleiding algemeen bestaan als onderdeel van
palliatieve terminale zorg, of in combinatie met verblijf.
Met ingang van 1 januari 2009 zal de grondslag psychosociaal probleem helemaal uit de AWBZ
verdwijnen. De hulp voor deze groep (bijvoorbeeld dak- en thuislozen zonder ernstig regieverlies)
wordt dan ondergebracht bij de gemeenten.
Indicatiestelling jongeren met een licht verstandelijke handicap
VWS streeft er naar op 1 januari 2009 een protocol voor het indiceren van zorg voor jongeren met
een licht verstandelijke handicap (LVG) te hebben. De bedoeling is om duidelijker te maken
wanneer een onder deze doelgroep vallende verzekerde is aangewezen op AWBZ-zorg en wanneer
onder jeugdzorg.
VWS wil zo bereiken dat de indicatiestelling door Bureau Jeugdzorg en het CIZ wordt
geüniformeerd en dat de instroom van de zogenoemde LVG’ers in de AWBZ wordt beperkt tot
jongeren die ook daadwerkelijk op AWBZ-zorg zijn aangewezen.
Verblijf en bouwkundige voorzieningen
Voorzieningen voor AWBZ-verblijf moeten zo goed mogelijk aansluiten bij de eisen die de zorg aan
een bepaalde doelgroep stelt. De wijze waarop het verblijf in de praktijk vorm krijgt varieert dan
ook sterk.
Met ingang van 1 januari 2009 wordt het zogenoemde bouwregime voor de AWBZ-zorg afgeschaft.
Dit betekent dat er vanaf die datum geen toelatingen met bouw of vergunningen meer nodig zijn
voor het realiseren van verblijfsvoorzieningen ten behoeve van de AWBZ.
Langere termijn maatregelen
Eigen bijdrage
Op dit moment wordt voor de (ondersteunende en activerende) begeleiding geen eigen bijdrage
geheven.
Met ingang van 1 januari 2010 zal iedere verzekerde van 18 jaar en ouder die AWBZ-zorg verleend
krijgt een eigen bijdrage gaan betalen, óók voor begeleiding.
© CVZ 170

Uitvoeringsstructuur
Inhoud
Voor een goed begrip van de AWBZ-aanspraken is enig inzicht in de uitvoeringsstructuur van
belang. Hieronder beschrijft het AWBZ-Kompas globaal de manier waarop de AWBZ nu werkt. Het
systeem bestaat uit de volgende elementen: verzekerde aanspraken, indicatiestelling, zorginkoop,
levering van zorg, bekostiging en verantwoording. Het AWBZ-Kompas beperkt zich hier tot de
functiegerichte aanspraken. Het geeft ook kort aan hoe het fondsbeheer en de informatiestroom is
geregeld en gaat heel kort in op de eigen bijdragen.
© CVZ 171

Uitvoeringsstructuur: functiegerichte aanspraken
Vóór 1 april 2003 hadden verzekerden aanspraak op zorg die was gedefinieerd door de soort
instelling die de zorg leverde, zoals verzorgingshuiszorg, zorg door een instelling voor
verstandelijk gehandicapten, een gezinsvervangend tehuis enz. De verzekerde kreeg een
vaststaand pakket aan zorg, het was voor instellingen moeilijk om echt zorg op maat te leveren.
Met de modernisering van de AWBZ is beoogd vraaggestuurde zorg mogelijk te maken: de
aanspraken werden functiegericht beschreven. In plaats van de vroegere instellingsgerichte
aanspraken kwamen er zeven functies:
• huishoudelijke verzorging
• persoonlijke verzorging
• verpleging
• ondersteunende begeleiding
• activerende begeleiding
• behandeling
• verblijf
Het vervoer naar ondersteunende of activerende begeleiding in dagdelen is ook een aanspraak,
mits dit medisch noodzakelijk is.
Het AWBZ-Kompas gaat in latere rubrieken in op de inhoud van de aanspraken. Hier volstaat te
vermelden dat de functies verschillende doelen en inhoud hebben.
Een verzekerde kan in meerdere of mindere mate zijn aangewezen op een of meer functies. Zo
ontstaat er per persoon een mix van functies in verschillende omvang, die de verzekerde bij één of
meer instellingen kan krijgen, in een vorm die hem aanspreekt: zorg op maat.
Naast de functiegerichte aanspraken kent de AWBZ nog een aantal andere aanspraken. Alle AWBZaanspraken
zijn vastgelegd in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
© CVZ 172

Uitvoeringsstructuur: indicatiestelling
Procedure
Om aanspraak te hebben op AWBZ-zorg is meestal een indicatiebesluit nodig van het
indicatieorgaan. Het Zorgindicatiebesluit (ZIB) regelt in artikel 2 voor welke aanspraken van het Bza
dat het geval is, namelijk voor:
• persoonlijke verzorging
• verpleging
• ondersteunende begeleiding
• activerende begeleiding
• behandeling
• verblijf
• vervoer naar ondersteunende of activerende begeleiding in dagdelen
• voorgezet verblijf in verband met een psychiatrische aandoening.
Het ZIB [Artikel 2 ZIB, onderdelen a t/m e] maakt daarop een aantal uitzonderingen, namelijk:
• Advies, instructie en voorlichting (AIV);
• Consultatie door een verpleeghuisarts of arts voor verstandelijk gehandicapten;
• Opname van de partner van een verzekerde die een somatische of psychogeriatrische
grondslag heeft.
Het ZIB bepaalt ook dat als er direct zorg nodig is, het zorgkantoor maximaal twee weken
zorgverlening mag toestaan zonder indicatie. Het indicatieorgaan moet dan vóór het verstrijken
van die twee weken een indicatie stellen.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) stelt meestal de indicatie. Voor jeugdigen met een
psychiatrisch probleem stelt het Bureau Jeugdzorg (BJZ) de indicatie vast.
Het ZIB regelt vervolgens op welke manier het indicatieorgaan de indicaties stelt. De verzekerde of
zijn vertegenwoordiger kan zowel schriftelijk als mondeling een aanvraag indienen.
Het indicatieorgaan onderzoekt de situatie van de verzekerde en geeft binnen zes weken na de
aanvraag een indicatiebesluit af waarin staat op welke zorg de verzekerde is aangewezen en in
welke omvang dat is. Voor extramurale zorg geeft het indicatieorgaan de omvang per functie aan
in klassen: een klasse is een bandbreedte van bijvoorbeeld 2 tot 3.9 uur. Als het gaat om zorg met
verblijf geeft het indicatieorgaan aan op welke functies de verzekerde is aangewezen, en de totale
omvang van de zorg in tijd [wijziging van artikel 13 Zorgindicatiebesluit per 1-4-2007 (Stb. 2006,
655)].
Ook geeft het indicatiebesluit de grondslag aan en hoelang de zorg nodig is.
Het indicatiebesluit is een beschikking waartegen de verzekerde bezwaar kan maken op grond van
de Algemene wet bestuursrecht. Als het CIZ een verzekerde in bezwaar geheel of gedeeltelijk in
het ongelijk wil stellen moet het advies over de voorgenomen beslissing op bezwaar vragen aan
het CVZ [Artikel 58 AWBZ]. Tegen de beslissing op bezwaar van het CIZ staat beroep open bij de
rechtbank [Artikel 58 Awb]. Deze adviesprocedure geldt niet voor de indicatiestelling van de
Bureaus Jeugdzorg.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
De AWBZ regelt [Artikel 9a AWBZ] dat gemeenten een indicatieorgaan in stand houden. In eerste
instantie (1998) waren er bijna 80 regionale indicatieorganen. Het bleek dat er te weinig
uniformiteit was in de werkwijze van de indicatieorganen, waardoor mensen in vergelijkbare
situaties, verschillende indicatiebesluiten kregen. Daarom is de indicatiestelling met ingang van 1
januari 2005 gecentraliseerd. Alle gemeenten hebben de indicatiestelling opgedragen aan het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS.
Recent is een wetsvoorstel ingediend om de centralisering van de indicatiestelling wettelijk te
regelen in de AWBZ [Tweede Kamer 30926, nr. 2]. Het CIZ is dan een zelfstandig bestuursorgaan.
Het CIZ is onderverdeeld in 6 districten. De website van het CIZ is www.ciz.nl.
© CVZ 173

Beleidsregels indicatiestelling
Artikel 11 Zorgindicatiebesluit (ZIB) geeft de minister of staatssecretaris de bevoegdheid
beleidsregels te stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn taken uitvoert. De
staatssecretaris heeft in maart 2007 van die bevoegdheid gebruik gemaakt.
De beleidsregel indicatiestelling bestaat uit de volgende onderdelen:
• een algemeen deel: hierin staan definities. Ook is hierin aangegeven op welke manier het
CIZ de afweging maakt of en in hoeverre een verzekerde is aangewezen op AWBZ-zorg;
• een deel dat gaat over de grondslagen: de achterliggende problematiek op grond waarvan
iemand aanspraak maakt op AWBZ-zorg (zie de rubrieken "Gebruikelijke zorg" (algemeen)
en "Gebruikelijke zorg" (gebruikelijke voorzieningen));
• een deel over de criteria die het CIZ moet hanteren ten aanzien van gebruikelijke zorg die
partners aan elkaar of ouders aan hun kinderen geacht worden te bieden;
• per afzonderlijke functie een deel waarin de criteria staan die het CIZ moet hanteren om te
bepalen of, en zo ja in welke mate de verzekerde is aangewezen op AWBZ-zorg.
De beleidsregels zijn te vinden op de website van het CIZ: www.ciz.nl.
© CVZ 174

Uitvoeringsstructuur: zorgkantoor en zorginkoop
De zorgverzekeraars zijn ervoor verantwoordelijk dat de verzekerde zijn aanspraak op AWBZ-zorg
kan realiseren. Omdat bij de AWBZ regionale afstemming van zorg nodig is om te voorzien in een
klantgericht aanbod, hebben alle zorgverzekeraars de uitvoering van de AWBZ per regio
gemandateerd aan één zorgverzekeraar, meestal de verzekeraar die van oudsher de meeste
verzekerden in die regio heeft. Het onderdeel van de gemandateerde zorgverzekeraar dat de AWBZ
in een regio uitvoert heet het zorgkantoor.
Er zijn 32 zorgkantoorregio’s. De indeling van regio’s staat op de website van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN): www.zn.nl.
Als het gaat om zorg in het buitenland is dit niet gemandateerd. In die situaties is de eigen
zorgverzekeraar, en niet het zorgkantoor verantwoordelijk voor de uitvoering.
Het zorgkantoor koopt zorg in op grond van de beleidsregels die de Nederlandse zorgautoriteit
(Nza) voor de verschillende prestaties heeft vastgesteld. Een prestatie is vaak specifieker
omschreven dan een functie. Bij persoonlijke verzorging maakt de NZa bijvoorbeeld onderscheid
tussen planbare en onplanbare zorg.
De beleidsregels van de NZa bepalen de maximum af te spreken prijs. Het staat partijen vrij een
lagere prijs af te spreken.
Het zorgkantoor koopt namens alle zorgverzekeraars zorg in voor de AWBZ-verzekerden in de
regio. Het zorgkantoor vult in zijn inkoopbeleid de aanspraak concreet in, en zorgt voor een
passend palet aan zorgproducten. Een aanbieder kan met één zorgkantoor een overeenkomst
sluiten, namelijk het zorgkantoor van de regio waarin de instelling is gevestigd.
Voor intramurale zorg geldt daarbij een contracteerplicht: zorgkantoor en aanbieder zijn verplicht
een overeenkomst te sluiten, tenzij er ernstige bezwaren zijn. Voor extramurale zorg geldt een
dergelijke contracteerplicht niet. In de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder
leggen beide partijen onder andere vast welke zorg de aanbieder moet leveren, de hoeveelheid en
de prijs ervan.
© CVZ 175

Uitvoeringsstructuur: zorgbemiddeling
De verzekerde die een indicatie heeft kan zich wenden tot elke instelling die door het zorgkantoor
is gecontracteerd. Omdat elk zorgkantoor namens alle verzekeraars de instelling heeft
gecontracteerd kan hij zich ook wenden tot een instelling die buiten de regio van zijn zorgkantoor
is gevestigd.
Voor verzekerden die geen voorkeur hebben voor een bepaalde instelling of die op een wachtlijst
komen, bemiddelt het zorgkantoor in de zorglevering. Het zorgkantoor verwijst de verzekerde zo
mogelijk naar een aanbieder die de geïndiceerde zorg kan leveren. Als dat niet mogelijk is, regelt
het zorgkantoor zonodig passende overbruggingszorg. Zorgkantoren richten hun werkwijze zelf
in.
© CVZ 176

Uitvoeringsstructuur: zorglevering
Zorg in natura of persoonsgebonden budget
De AWBZ is een “naturaverzekering”. Dat houdt in dat de verzekeraar ervoor moet zorgen dat de
zorg, waarop de verzekerde is aangewezen, voor hem beschikbaar is. De zorg moet ook doelmatig
en kwalitatief verantwoord zijn.
De verzekerde heeft aanspraak op zorg ten opzichte van zijn zorgverzekeraar [Artikel 6, lid 3,
AWBZ], i.c. het zorgkantoor, niet ten opzichte van de aanbieder. De zorgaanbieder levert de zorg
aan de verzekerde op basis van de overeenkomst tussen aanbieder en zorgkantoor. Als de
verzekerde ontevreden is over de geleverde zorg, kan hij het zorgkantoor daarop aanspreken,
uiteraard nadat overleg met de aanbieder tot niets heeft geleid.
Naast de levering van “Zorg in natura (ZIN)”, bestaat de mogelijkheid dat de verzekerde kiest voor
een persoonsgebonden budget (PGB). De verzekerde ontvangt dan van het zorgkantoor een
geldbedrag dat is gebaseerd op de geïndiceerde functies en klassen. Het bedrag is gebaseerd op
75% van de kosten van ZIN. De reden is de besparing op de overheadkosten die bij ZIN aan de
orde zijn.
De verzekerde kan per functie kiezen of hij gebruik maakt van ZIN of een PGB. Als hij ook verblijf
geïndiceerd heeft gekregen kan de verzekerde ervoor kiezen de overige functies en voor
gemiddeld twee dagen per week verblijf een PGB te nemen.
Met dat bedrag kan de verzekerde zelf zijn zorg inkopen. Een persoonsgebonden budget (PGB) is
niet mogelijk voor behandeling, en ook niet voor continu verblijf. Voor tijdelijk verblijf
(logeeropvang), maximaal 104 dagen per jaar, is wél een PGB mogelijk.
Op de website www.pgb.cvz.nl staat uitgebreide informatie over het persoonsgebonden budget.
Kwaliteit van zorg
Het zorgkantoor koopt kwalitatief verantwoorde zorg in. De aanbieder is op grond van de
overeenkomst met het zorgkantoor en op grond van artikel 2 Kwaliteitswet zorginstellingen
verplicht verantwoorde zorg te leveren. De Kwaliteitswet zorginstellingen omschrijft verantwoorde
zorg als volgt: “Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval
doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte
van de patiënt.”
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is belast met het toezicht op de kwaliteit van zorg.
De normen die gelden voor verantwoorde zorg zijn door de brancheorganisaties van
zorgaanbieders, cliëntorganisaties en beroepsorganisaties in afstemming met de IGZ, VWS en ZN
concreet uitgewerkt.
Zie de volgende websites:
www.actiz.nl, www.loc.nl.
© CVZ 177

Uitvoeringsstructuur: bekostiging en verantwoording
De prijs die de aanbieder ontvangt voor de levering van zorg is in de overeenkomst met het
zorgkantoor vastgesteld. Die prijs mag op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg niet
hoger zijn dan het maximum dat de Nederlandse Zorgautoriteit in beleidsregels heeft vastgesteld.
De aanbieder meldt aan het zorgkantoor wanneer de zorg is begonnen en beëindigd, en
verantwoordt zich over de geleverde kwaliteit. Daarvoor staan het zorgkantoor verschillende
methoden ter beschikking: certificering, klanttevredenheidsonderzoek en materiële controle, wat
onder meer inhoudt dat het zorgkantoor steekproefsgewijs controleert of de zorg kwalitatief en
kwantitatief voldoende was.
© CVZ 178

Uitvoeringsstructuur: fondsbeheer en toezicht
De kosten van de AWBZ worden opgebracht door wettelijk verplichte premies, eigen bijdragen en
rijksbijdragen [Wet financiering sociale verzekeringen]. Deze gelden vloeien naar het Algemeen
Fonds Bijzondere Ziektekosten, dat door het CVZ wordt beheerd.
Het CVZ betaalt via het Centraal Administratie Kantoor (CAK) voorschotten aan de zorgkantoren op
basis van de gerealiseerde productie.
De Nederlandse Zorgautoriteit toetst de rechtmatigheid van de uitgaven van zorgkantoren.
© CVZ 179

Uitvoeringsstructuur: AWBZ-brede zorgregistratie (AZR)
Om de gegevensstroom tussen het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder digitaal
mogelijk te maken, is de AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR) ontwikkeld.
Het indicatieorgaan voert de indicatie in de AZR in, en verstuurt die naar het zorgkantoor. Als een
aanbieder zorg gaat leveren aan een verzekerde meldt de aanbieder dit via de AZR aan het
zorgkantoor. Ook als de zorg wordt beëindigd meldt de aanbieder dat via de AZR aan het
zorgkantoor. Het zorgkantoor kan die informatie gebruiken om te beoordelen of de geleverde
zorg binnen de indicatie valt, en of er sprake is van wachtlijsten.
Op termijn is het ook mogelijk dat de AZR wordt gebruikt voor de heffing van eigen bijdragen.
Uitgebreide informatie over de AZR is te vinden op www.zorgregistratie.nl.
© CVZ 180

Uitvoeringsstructuur: eigen bijdragen
Voor veel AWBZ-zorg is een eigen bijdrage verschuldigd. De eigen bijdrage is inkomensafhankelijk,
en is verschillend voor extramurale zorg en intramurale zorg.
De eigen bijdrage voor extramurale zorg is gebaseerd op het aantal uren genoten zorg.
Afhankelijk van het inkomen is er een bovengrens aan de verschuldigde eigen bijdrage.
Voor intramurale zorg is, afhankelijk van de omstandigheden, de zogenaamde “hoge eigen
bijdrage” of de “lage eigen bijdrage” verschuldigd. Het maakt bijvoorbeeld uit of de verzekerde
nog een partner of inwonende kinderen heeft, en of het de verwachting is dat verzekerde weer
naar huis zal gaan. De berekening van de eigen bijdrage is alleen op individueel niveau mogelijk.
Op de site van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) is uitgebreidere informatie te vinden over
de eigen bijdrage (zie www.hetcak.nl).
© CVZ 181

Uitvoeringsstructuur: vrijwillige bewonersbijdrage voor extra diensten
Instellingen die verblijf bieden moeten ten laste van hun eigen budget alle verblijfselementen
leveren die tot de verzekerde aanspraak horen (zie de rubriek "Verblijf"). Daarvoor mag de
instelling geen extra bijdrage aan de verzekerde vragen. De verzekerde is alleen de wettelijke
eigen bijdrage verschuldigd.
Wel is het mogelijk dat de instelling aanvullend op het verzekerde pakket extra diensten aanbiedt,
zoals het wassen van de eigen kleding van de verzekerde. Voor de diensten die niet tot het
verzekerde pakket horen, mag de instelling een vergoeding vragen aan de verzekerde.
De instelling mag de bewoner niet verplichten de aanvullende diensten af te nemen. De instelling
moet de bewoner informeren over het vrijwillige karakter ervan: de bewoner kan er altijd voor
kiezen van de extra diensten af te zien, ook als de cliëntenraad akkoord is met de prijsstelling
ervan.
© CVZ 182

Uitvoeringsstructuur: zorg in natura en restitutie
De AWBZ is een verzekering in natura. De instelling die verblijf levert moet alle verblijfselementen
in natura leveren. Voor sommige onderdelen, zoals de broodmaaltijd, kan de instelling met de
verzekerde overeenkomen dat de instelling een geldbedrag aan de bewoner geeft, die dan zelf
voorziet in het betreffende deel van het verblijf.
Noch de instelling, noch de verzekerde kan een dergelijke restitutie afdwingen. Het is alleen
mogelijk als beiden ermee akkoord gaan. De verzekerde kan altijd levering in natura verlangen,
ook als hij eerder met restitutie akkoord was gegaan. Hetzelfde geldt voor de instelling.
© CVZ 183

Lijst met afkortingen
AB-Alg Activerende begeleiding individueel (Syn: AB-Ind)
AB-Dag Activerende begeleiding in dagprogramma (Syn: AB-Groep)
AB-Groep Activerende begeleiding in dagprogramma (Syn: AB-Dag)
AB-IND Activerende begeleiding individueel (Syn: AB-Alg)
ADL Algemene dagelijkse levensverrichtingen
AIV Advies, Instructie en Voorlichting
AMW Algemeen Maatschappelijk Werk
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
AZR AWBZ-brede Zorgregistratie
Besluit Zv Besluit Zorgverzekering
BH Behandeling
Bza Besluit zorgaanspraken AWBZ
CAK Centraaal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten
CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg
CSLM-zorg Complexe, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg
CVA Cerebrovasculair accident
CVZ College voor zorgverzekeringen
DSM-IV Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders nr. IV
GGZ Geestelijke Gezondheidszorg
GVS Geneesmiddelenvergoedingssysteem
HBO Hoger beroepsonderwijs
ICD International Classification of Diseases
ICF International Classification of Functioning
MBO Middelbaar beroepsonderwijs
MMOA Medisch moeilijk objectiveerbare aandoening
NIZW Nederlands Instituut vor Zorg en Welzijn
NLD Non-Learning Disorder
NPI Nederlands Psychoanalytisch Instituut
OB-Alg Ondersteunende begeleiding individueel (syn: OB-Ind)
OB-Dag Ondersteunende begeleiding in groepsverband (gedurende dagdelen). Syn: OB-
Groep
OB-Groep Ondersteunende begeleiding in groepsverband (gedurende dagdelen)
OB-Ind Ondersteunende begeleiding individueel (syn: OB-Alg)
OGGZ Openbare geestelijke gezondheidszorg
PV Persoonlijke verzorging
RZA Rechtspraak zorgverzekeringen
SPV Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
UWV Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen
VB Verblijf
VP Verpleging
VSO Voortgezet speciaal onderwijs
Wia Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen
Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning
Wsw Wet sociale werkvoorziening
Zib Zorgindicatiebesluit
ZFW Ziekenfondswet
ZN Zorgverzekeraars Nederland
Zvw Zorgverzekeringswet
© CVZ 184