AWBZ-Kompas - GGZ Nederland

Voorliggende voorzieningen: verpleging in de AWBZ en de Zvw
Verpleging is een van de functiegerichte aanspraken van de AWBZ, maar is ook een verzekerde
prestatie in het kader van de Zvw. De afbakening tussen beide is alleen historisch te verklaren (zie
"Invoering van de AWBZ"). Met de overheveling van het kruiswerk naar de AWBZ werden in 1980
niet alleen de langdurige wijkverpleging, maar ook de kortdurende verpleging en de adviserende
en instruerende taken van de wijkverpleging (Advies, Instructie en Voorlichting) onder de AWBZ
gebracht. Vooral in transmurale zorg [Transmurale zorg is meestal ook transcompartimentale
zorg, wat inhoudt dat een deel van de zorg een verzekerde Zvw-prestatie is, en een deel ten laste
van de AWBZ komt], ziekenhuisverplaatste zorg en zorg als thuisbeademing en thuisdialyse levert
dit afbakeningsproblemen op.
Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is in artikel 2.11 Besluit Zv expliciet beschreven dat
verpleging, die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg tot het domein van de
Zorgverzekeringswet hoort, ook als die zorg niet gepaard gaat met verblijf. Materieel is er niet veel
gewijzigd. Zorgvormen als thuisbeademing en thuisdialyse waren in de ZFW aparte aanspraken. In
de Zvw valt deze zorg onder de prestatie geneeskundige zorg (medisch specialistische zorg).
Artikel 2.11 Besluit Zv bepaalt dat de daarbij noodzakelijke verpleging onder de Zvw valt. In de
praktijk bestond daarover voorheen onduidelijkheid.
Medisch-specialistische zorg en verpleegkundige zorg thuis
Artikel 2.11 Besluit Zv bepaalt dat, als er geen sprake is van verblijf in het ziekenhuis, de zorg,
zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, en die noodzakelijk is in verband met de medischspecialistische
zorg, tot de verzekerde prestaties van de Zvw behoort.
De term “zoals verpleegkundigen die plegen te bieden” is in principe breder dan de functie
verpleging in de AWBZ. Bepaalde zorg die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging (het wassen
van een patiënt) of activerende begeleiding valt, valt in de Zvw wél onder de noemer “zorg zoals
verpleegkundigen die plegen te bieden”. In de praktijk zal dit verschil niet tot grote problemen
leiden. De activiteiten die in de AWBZ onder persoonlijke verzorging of activerende begeleiding
horen, zijn, behalve bij psychiatrische behandeling, vrijwel nooit “noodzakelijk in verband met de
medisch-specialistische zorg”, en zijn dus geen verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
De zorg die direct samenhangt met de medisch specialistische zorg hoort tot de Zvw [RZA 2003,
116]. Het gaat in ieder geval om de voorbehouden handelingen die in opdracht van de medisch
specialist worden uitgevoerd, maar ook om andere activiteiten en handelingen waarover hij de
directe regie voert (opdracht geeft, instrueert en terugkoppeling krijgt). Het gaat ook over de
noodzakelijke instructie en voorlichting die direct samenhangt met de behandeling. Die hoort dus
ook tot de Zvw.
De term “noodzakelijk” kan strak worden geïnterpreteerd. Alle zorg die de verzekerde ontvangt,
maar die niet direct noodzakelijk is voor de medisch-specialistische zorg op zich (persoonlijke
verzorging, decubitusbehandeling, etc.) valt in de thuissituatie onder de AWBZ.
Als de medisch specialist bepaalde zorg voorschrijft zonder dat hij voor die zorg de
verantwoordelijkheid houdt, valt dit niet meer onder de prestatie geneeskundige zorg van de Zvw.
Het kan bijvoorbeeld gaan om het regelmatig catheteriseren van de verzekerde. Dit is een
zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundige [Artikel 2 Besluit functionele zelfstandigheid].
Bij de beoordeling of verpleging behoort tot de verzekerde prestatie van de Zvw of behoort tot de
aanspraak verpleging in de AWBZ, spelen een aantal factoren een rol: de ernst van de
aandoening/ingreep (levensbedreigend/risicovol), de complexiteit van de situatie
(stabiel/instabiel, voorspelbaar/onvoorspelbaar), en de mate van bemoeienis van de medisch
specialist (aanwijzingen, toezicht, tussenkomst, controle).
Samenvattend zijn vier categoriën te onderscheiden [RZA 2007, 138]:
1. de complexe verpleging, d.w.z. die verpleging die in opdracht van de medisch specialist
plaatsvindt, en waarop hij toezicht houdt, waarbij de specialist direct beschikbaar is voor
tussenkomst en waarover hij terugkoppeling vraagt, behoort tot de Zvw. Het is dan niet van
© CVZ 40