AWBZ-Kompas - GGZ Nederland

Naast de mogelijkheden die de AWBZ biedt kunnen verzekerden ook een beroep doen op de
Verordening EEG 1408/71. Als een verzekerde een beroep op zowel de AWBZ-bepalingen als
verdragsaanspraken kan doen, kan hij kiezen op grond van welke regeling hij de zorg inroept.
Voor het bepalen van deze keus kan een eventueel verschuldigde eigen bijdrage voor de zorg van
belang zijn.
Hieronder gaat het AWBZ-Kompas dieper in op de relevante AWBZ-artikelen en Europese verdragen.
Naar het buitenland voor AWBZ-zorg
Artikel 10 AWBZ
Op grond van artikel 10, lid 2 AWBZ kunnen verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding
brengen bij een niet gecontracteerde instelling of persoon. In plaats van aanspraak op zorg heeft
de verzekerde dan aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten van deze zorg
(restitutiebepaling).
In sommige gevallen is eerst toestemming nodig van de verzekeraar (dus niet het zorgkantoor)
voordat de verzekerde naar het buitenland kan gaan. Voor welke zorg wel of geen toestemming
nodig is, is geregeld in de Regeling zorgaanspraken AWBZ (artikelen 6a en 6b). Ook is hier de
hoogte van de vergoeding van de kosten van zorg geregeld.
Er is geen toestemming vereist voor het verkrijgen van aanspraak op vergoeding van kosten voor
extramurale zorg in een andere lidstaat (EU, EER en Zwitserland).
Zo kan een verzekerde met een CIZ-indicatiebesluit voor persoonlijke verzorging deze extramurale
zorg ook buiten Nederland, in een andere lidstaat, ontvangen.
Voor intramurale zorg in een andere lidstaat kan toestemming worden verleend. De verzekeraar
moet hebben vastgesteld dat het krijgen van deze zorg voor de geneeskundige verzorging van die
verzekerde nodig is. De toestemming kan niet worden geweigerd, indien de betreffende zorg,
gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde en het waarschijnlijke ziekteverloop, niet
binnen een aanvaardbare termijn binnen Nederland kan worden verleend.
De verzekerde heeft wel toestemming nodig voor zorg, zowel extra- als intramuraal, buiten
lidstaten.
Voor het aannemen van een medische noodzaak zijn de volgende criteria van toepassing:
1. er bestaat geen redelijk uitzicht op verbetering of herstel bij een gecontracteerde
zorgaanbieder en
2. het is objectief aannemelijk dat de gewenste hulp bij een niet gecontracteerde
zorgaanbieder dat uitzicht wel biedt.
Het derde lid van artikel 6b van de Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat de vergoeding voor
deze zorg (intramurale zorg in een andere lidstaat en extra-/intramurale zorg buiten lidstaten)
gelijk is aan de gemaakte kosten en niet meer bedraagt dan de kosten die in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
De hoogte van de vergoeding is dus beperkt, terwijl de verzekeraar uitdrukkelijk toestemming
voor het verkrijgen van de zorg moet verlenen.
Verordening EEG 1408/71
Op grond van de Verordening kan de verzekeraar de verzekerde toestemming geven om een voor
zijn gezondheidstoestand passende behandeling in het buitenland te ondergaan. De verzekerde
heeft dan aanspraak op het verstrekkingenpakket overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de
andere lidstaat.
Zoals hiervoor al aangegeven is het mogelijk dat een verzekerde zowel een beroep kan doen op de
Verordening als op artikel 10 AWBZ. De verzekerde kan zelf bepalen volgens welke bepaling hij de
zorg inroept. Voor de zorg in het buitenland kan evenals voor de zorg in Nederland een eigen
© CVZ 23