AWBZ-Kompas - GGZ Nederland

Verblijf en behandeling: inhoud van de aanspraak
De aanspraak omvat een aantal relatief losstaande zaken. Hieronder gaat het AWBZ-Kompas
afzonderlijk in op elk van die onderdelen.
Medische zorg van algemene aard, niet zijnde paramedische zorg van algemene aard
Feitelijk gaat het hier om huisartsenzorg, dus dat deel van de zorg dat in andere gevallen als
“geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden” een verzekerde prestatie in het kader
van de Zvw zou zijn. Het verschil met de behandeling dat op grond van artikel 8 Bza wordt
geboden is dat díe zorg specifiek is gericht op de AWBZ-grondslag en specifieke kennis en
deskundigheid vereist, zoals die van een verpleeghuisarts, arts verstandelijk gehandicapten,
orthopedagoog of een andere gedragswetenschapper.
Onderzoek dat is aangevraagd door een AWBZ-behandelaar is onderdeel van de behandeling van
die behandelaar en valt daarom ook onder artikel 15 Bza (of bij aanspraak op grond van artikel 8
Bza onder de AWBZ-functie behandeling). Te denken valt daarbij aan een ECG, een EEG,
laboratoriumonderzoek, radiologisch onderzoek, enz.
Medisch-specialistische zorg zoals dit is geregeld in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering
(geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden) komt niet ten laste van de
AWBZ, maar is een verzekerde prestatie in het kader van de Zvw.
Paramedische zorg maakt geen onderdeel uit van artikel 15 Bza. Paramedische zorg komt alleen
ten laste van de AWBZ als het activerende begeleiding betreft of de specifieke AWBZ-behandeling
op grond van artikel 8 Bza. De paramedische zorg is dan specifiek gericht op de aandoening
waarvoor de verzekerde aanspraak op de AWBZ heeft.
Andere paramedische zorg (die niet op de AWBZ-grondslag is gericht) valt onder de aanspraken
van artikel 2.6 Besluit zorgverzekering. Als de verzekerde bijvoorbeeld is opgenomen in een
psychiatrisch ziekenhuis en ook artrose heeft, komt de eventueel benodigde fysiotherapie voor de
artrose niet ten laste van de AWBZ.
Als een verzekerde meer grondslagen heeft, is de aanspraak op paramedische zorg niet beperkt
tot de dominante grondslag, maar kan (als de verzekerde daarop is aangewezen) er ook aanspraak
zijn op behandeling of activerende begeleiding voor de andere grondslag(en).
Integrale behandeling
Het gaat hier om behandeling van een psychiatrische aandoening die integraal onderdeel uitmaakt
van behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek
paramedische aard, gericht op het herstel of het voorkomen van verergering van een somatische
of psychogeriatrische aandoening, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te
verlenen door een instelling (art. 8 Bza).
Binnen AWBZ-instellingen verblijven verzekerden die naast hun primaire grondslag, meestal een
verstandelijke handicap, ook een grondslag psychiatrie hebben. Voor deze doelgroepen zijn er
specifieke behandeleenheden (ook wel multifunctionele centra genoemd), waar een integrale
behandeling wordt geboden. Deze integrale behandeling houdt in dat de behandeling gericht is op
een combinatie van ziektebeelden, waaronder een psychische stoornis.
Een integrale behandeling, waaronder behandeling in verband met een psychiatrische aandoening,
is sinds 1 januari 2008 een aanspraak in het kader van de AWBZ. Artikel 15 Besluit
zorgaanspraken AWBZ (BZA) regelt sinds 1 januari 2008 onder meer het volgende:
Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling omvat behandeling tevens:
behandeling van een psychiatrische aandoening indien de behandeling integraal onderdeel
uitmaakt van de behandeling van een somatische of psychogeriatrische aandoening of
verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
In dit geval is ook de geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening in de
AWBZ verzekerd.
© CVZ 124