Voorbeeld aanvraag verhoogde kinderbijslag - Participate!

FOD SOCIALE ZEKERHEID
Directie-generaal Personen met een
Handicap
Algemene Dienst
Bijkomende kinderbijslag
IN TE VULLEN EN TE VOEGEN BIJ HET FORMULIER AANVRAAG TOT MEDISCHE
VOOR DE OUDERS VASTSTELLING TESAMEN MET DEEL B ONDER GESLOTEN OMSLAG.
INLICHTINGENFORMULIER
DEEL A : PSYCHOSOCIALE EN FAMILIALE GEGEVENS
(inlichtingen verstrekt door de ouders)
Indien er een ernstig gevaar bestaat voor de gezondheid van uw kind is, onder bepaalde strikte
voorwaarden, een bijzondere behandeling van uw aanvraag mogelijk (zie Deel B van het formulier
in te vullen door uw geneesheer).
Deze bijzondere procedure voorziet in een vaststelling van de handicap door de medische dienst
van de FOD Sociale Zekerheid, op basis van medische verslagen zonder medisch onderzoek van
uw kind.
Indien aan de medische voorwaarden is voldaan, ziet u dan enig bezwaar tegen deze bijzondere
procedure van uw aanvraag? (aankruisen wat van toepassing is)
• Neen, ik verzet mij niet tegen deze bijzondere procedure.
• Ja, ik verzet mij tegen deze bijzondere procedure en vraag een medisch onderzoek door de
medische dienst van de FOD Sociale Zekerheid.
Naam en voornaam van het kind: XXX
Rijksregisternummer van het kind: 111111.111.11
Benaming en adres van uw kinderbijslaginstelling: Acerta Kinderbijslagfonds vzw, Kunstlaan 16,
3500 Hasselt.
(facultatief) Refertenummer op het formulier “aanvraag tot medische vaststelling”
van uw kinderbijslaginstelling: 111111-222-33
Naam, voornaam, telefoonnummer en hoedanigheid (ouder, familie, leerkracht,
maatschappelijk werker, behandelende arts, …) van de persoon die het deel A van de
Inlichtingenlijst heeft ingevuld:
XXXX, moeder
Datum:…………………………. Handtekening: …………………………………………………
- 1 -

DE HIERNA VOLGENDE VRAGENLIJST VAN DEEL A VAN HET INLICHTINGENFORMULIER
DIENT ALLEEN TE WORDEN INGEVULD VOOR KINDEREN GEBOREN NA 31 DECEMBER
1992
Met het oog op een vlotte behandeling van uw aanvraag, wordt u uitgenodigd om deze vragenlijst
in te vullen en mee te sturen met uw aanvraag.
Deze vragenlijst moet de dokter van de Directie-generaal Personen met een handicap helpen om
de situatie van uw kind te evalueren.
U mag deze zelf invullen of laten invullen door een derde (geneesheer, sociaal assistent, enz...).
Neem even de tijd om deze vragenlijst in te vullen. Vul alleen in wat voor het kind van toepassing
is. Gebruik gerust uw eigen bewoordingen of uitleg maar tracht zo nauwkeurig mogelijk te zijn.
Over onderwijs en gedrag van het kind thuis
Welke begeleiding of stimulering wordt er thuis gegeven door de ouders (vb. bij psychomotorische
achterstand, gedrag- of zintuiglijke stoornissen)?
Een echte behandeling is er niet voor autismespectrumstoornissen, tenzij de logopedie voor de
moeilijke taalontwikkeling. Daarom focussen wij vooral om het creëren van een autivriendelijke
omgeving. Dat is permanent zoeken naar een evenwicht tussen enerzijds veel rust en structuur
voor zijn welbevinden en anderzijds mogelijkheden ontdekken voor variatie en onvoorspelbaarheid
om hem klaar te maken voor een wereld die niet de zijne is. Wat we thuis doen om dit te bereiken,
loopt dan ook over alle rubrieken. Voor deze zoektocht hebben we ook een aanvraag voor
thuisbegeleiding bij het Vlaams Agentschap.
TAALONTWIKKELING
- logopedist komt thuis
- veel aandacht naar taalontwikkeling via boekjes, cd's, cd-roms, taalspelletjes, ...
VOORSPELBAARHEID / DUIDELIJKHEID
- dag- en weekschema, maandkalender (voorspelbaarheid creëren)
- doorzichtige bakken en netten om speelgoed in op te bergen (om gevarieerd spel aan te
moedigen)
- zeer gevarieerde voeding, zowel in textuur als in kleur (voorkomen eetproblemen)
- huisdieren kippen en poezen (om te leren omgaan met)
Hoe is het gedrag van het kind thuis?
- varieert sterk
- sterk zelfbepalend
- XXX kan veel, als hij de juiste motivatie vindt en als de omstandigheden hem niet storen.
Voorbeelden: zindelijkheid (zie verder)
- Zijn favoriete neefje krijgt van XXX vaak gedaan wat voor de rest niemand lukt: gekke
spelletjes doen, in bomen klimmen, ...
- heeft het moeilijk met overgang van de ene activiteit naar de andere. Wij proberen dan ook zo
veel mogelijk voorspelbaarheid te creëren. Voorbeelden:
- met een abonnement op de zoo heeft XXX een vrijetijdsbesteding die herkenbaar en
voorspelbaar is, zodat er op vrije dagen minder stress is als we eens 'iets leuks' willen
doen.
- we hebben het geluk vrienden aan de kust te hebben waar we mogen logeren zodat een
weekendje kust zeer herkenbaar is geworden en daardoor ook gemakkelijker om te doen
- nieuwe zaken lukken als er voldoende voorbereiding en begeleiding is: voor het eerst met

het vliegtuig naar Spanje, voor het eerst naar het pretpark (Plopsa De Panne), ... het ging
echt goed. Het volgende pretpark (Plopsa Coo) was dan weer een ramp, omdat we
veronderstelden dat het zou lukken.
- Het gedrag van XXX hangt heel veel af van de omgeving. Daarom hebben we de voorbije jaren
veel aan zijn omgeving veranderd (zie ook bij aanpassingen aan manier van leven voor
uitgebreidere toelichting)
- XXX is zeer gevoelig voor geluid, daarom zijn we verhuisd, gaan we zelden of nooit naar
massa-evenementen en beperken we de duur van aanwezigheid op grotere feesten.
- XXX is heel gevoelig voor spanningen, daarom volgen we relatietherapie.
- XXX heeft een rustige omgeving nodig, geen hectische, daarom werkt vader deeltijds.
- XXX heeft het moeilijk met herkennen en benoemen van emoties. Hij kan er door overprikkeld
geraken zonder te kunnen benoemen wat er aan de hand is. Voorbeeld
- bij de overstap van zijn oude school naar de autiklas heeft hij op een avond
hartverscheurend gehuild. Hij was er zelf van ontdaan, omdat hij zijn gevoel en zijn tranen
niet kan plaatsen. We hebben lang moeten zoeken om te achterhalen wat er aan de hand
was en uiteindelijk bleek dat hij zijn oude school en de kinderen daar miste.
- Tijdens een vakantie van zijn ouders (reis gewonnen naar Vietnam, kind niet mee) heeft
XXX voorbeeldig gelogeerd bij twee tantes. Dag- en weekschema waren mee. Toen we
thuiskwamen had hij een zeer sterke emotionele reactie, die pas bedaarde nadat we het
benoemd hebben: je hebt ons gemist.
- We kunnen nagaan of XXX de emoties goed begrepen heeft omdat hij ze achteraf toepast
op de kat. Daarmee is de kat handig in huis: 'Hij heeft ons ook gemist, hé?'
- bij overprikkeling ( slechte omgeving, onvoorspelbaarheid, te snelle overgang) gaat XXX in
verzet. Dat uit zich in roepen, met dingen gooien, boos worden, huilen, totaal uit communicatie
gaan, ... Het is zeer krachtig en op het moment dat het zich voordoet ook niet bij te sturen. Het is
dan zaak van zo snel mogelijk alle oorzaken van overprikkeling weg te nemen: isoleren op een
rustige plaats, laten bekomen, opnieuw contact maken, ...
- 2 -

Is de aandoening van het kind de oorzaak van moeilijkheden op school of om met vriendjes om te
gaan?
Zo ja? Hoe?
- XXX begrijpt sociale interactie anders. Hij voelt niet aan wat kan en niet kan maar het moet hem
geleerd worden. Daardoor reageert hij soms op zijn eigen-zinnige manier maar dat is vaak
verwarrend voor jonge kinderen.
- XXX heeft zich de eerste drie jaar van zijn kleuterschool op de speelplaats kunnen handhaven
door altijd dezelfde rondjes te lopen. Pas in de laatste kleuterklas kon hij af en toe andere dingen
doen omdat de andere kinderen hem bij zaken betrokken.
- de overstap naar de autiklas was nodig om hem voldoende ontwikkelingskansen te geven.
- bij het voetballen doet XXX mee maar hij begrijpt de commentaar van de anderen niet. Hij heeft
ook niet door welke commentaar positief, negatief of ronduit kwetsend bedoeld is.
Andere nuttige gegevens:
- GON-begeleiding in eerste, tweede en derde kleuterklas (eerste keer eerste kleuterklas niet)
waardoor op de meest storende zaken voor de school ingegaan is.
Moeilijkheden om contact te hebben met anderen
Welke is de oorzaak van de moeilijkheden?
De stoornis van het autismespectrum is een pervasieve stoornis: het uit zich in alle aspecten van
de ontwikkeling. XXX moet leren hoe hij zich gedraagt in de klas, op de speelplaats, in de
sportclub, op bezoek, ... dat is erg veel. XXX reageert dan ook vaak bizar, vb 100 keer (letterlijk)
dezelfde mop vertellen, woorden die hij leuk vindt klinken eindeloos herhalen, het geluid van de
kassa in de winkel nadoen tijdens het wachten, (echolalie)... Mensen / kinderen die regelmatig
over de vloer komen hebben geleerd daarmee om te gaan: ze vinden het iets dat bij Sebastiaan
hoort maar ook aan hen moeten we vragen het correcte gedrag aan te leren. Soms is dat pijnlijk,
vb als je moet uitleggen dat mensen niet om hem maar met hem lachen.
Over verplaatsing
Welke moeilijkheden heeft het kind om zich te verplaatsen (thuis / op school / openbaar vervoer)?
XXX gaat met de schoolbus naar school. Deze bus heeft begeleiding.
XXX kan goed stappen als hij gemotiveerd kan worden om dat te doen.
XXX fietst goed met de aanhangfiets en doet dat meestal ook graag. De aanhangfiets hebben we
gekocht omdat hij de overstap van fietsen met zijwielen naar fietsen zonder zijwielen niet maakt
(weerstand tegen verandering). Wij vermoeden dat het fietsen zonder zijwielen te weinig
voorspelbaar is omdat kinderen als ze leren fietsen nog heel veel heen en weer zwenken. Wij
hopen via de aanhangfiets een stabiele fietshouding te creëren zodat hij met meer zelfvertrouwen
kan leren fietsen zonder zijsteunen. Zelfstandig fietsen lukt alleen met zijwielen - de afstanden zijn
dan vanzelfsprekend beperkt.
- 3 -

Welke moeilijkheden zijn er bij spel- en sportactiviteiten?
SPORT
- zelfbepalend gedrag: hij doet de dingen vaak liever zoals hij het ziet dan hoe het gevraagd wordt
- XXX heeft het moeilijk om een uitleg die voor een groep gegeven wordt, te begrijpen. Daardoor
leert hij trager. Hij moet apart aangesproken worden, wat niet evident is in een sportomgeving.
- de sociale regels die bij sport horen, zijn ook moeilijk
- veel sportactiviteiten vinden plaats in een lawaaierige omgeving, dat is stresserend voor
Sebastiaan.
- XXX gaat voetballen in de plaatselijke club. Wij hebben vooraf contact genomen met de club met
de vraag of hij welkom is. Hij zit nu in de debutantenploeg bij 5- en 6-jarigen. De trainer wil hem
wel de aandacht geven die hij nodig heeft om bij zijn groep aan te sluiten maar in de praktijk leert
hij traag omdat het een groepssport is (zie hoger).
- XXX is van babyzwemmen overgestapt naar peuter- en kleuterzwemmen. Echt leren zwemmen
via groepslessen is nog niet gelukt. Ook hier hebben wij aan de club gevraagd of hij met zijn
stoornis welkom is. Wij gaan nu in het voorjaar privélessen vragen omdat hij het toch moet leren,
waarschijnlijk via G-sport.
- aanhangfiets + fiets met zijwielen + fiets zonder zijwielen
Andere nuttige gegevens?
Over de behandeling thuis
Welke moeilijkheden zijn er om de behandeling thuis te geven?
- Omdat autisme een pervasieve ontwikkelingsstoornis is, heeft het invloed op alle aspecten van
zijn ontwikkeling. We moeten de hele tijd alert zijn op zijn gedrag en ook goed nadenken over hoe
we op hem reageren. Dit vraagt veel energie. Elke leeftijd heeft weer zijn eigenaardigheden en je
moet steeds opnieuw oplossingen zoeken voor problemen zonder er meteen andere te creëren.
voorbeelden:
- Plots van agenda veranderen gaat niet: dat moet altijd aangekondigd worden. Iemand die plots
een half uur voor de afspraak arriveert, kan hem helemaal uit zijn doen brengen en aanleiding
geven om niet te doen wat afgesproken was, zelfs niet als dat iets leuks is.
- We hebben XXX betrokken bij het koken omdat hij moeilijk begon te doen over eten. Nu eet hij
meestal wat hij helpt klaarmaken maar tijdens het koken zet hij aanwijzingen om in instructies ('zo
moet het') waarvan hij dan later mogelijk niet afwijkt. Tijdens het koken leren we nu meteen
meerdere manieren aan, om te voorkomen dat de oplossing voor het ene probleem een ander
probleem schept.
- XXX moet nu ook huiswerk maken. Dat gebeurt 's avonds, als hij al moe is. Het kost meestal veel
onderhandelen om dat gedaan te krijgen omwille van het zelfbepalend gedrag.
- XXX heeft het moeilijk om van zijn ouders dingen aan te nemen. Veel zaken gaan beter als ze
door derden aangebracht worden, vb door de logopedist, de meester in de klas, ... Voor een aantal
eenvoudige zaken moeten we dan ook geregeld een beroep doen op derden.
Andere nuttige gegevens?
Over verplaatsing voor onderzoek of behandeling
Het gaat over verplaatsingen door de familie gedurende minstens 3 maanden voor behandeling
van het kind.
Het gaat ook over verplaatsingen om een kind te bezoeken of overnachtingen bij een kind dat in
het ziekenhuis verblijft.
Het gaat niet over verplaatsingen naar school of in schoolverband.
Naar waar?

Op dit moment nog geen verplaatsingen nodig. Mogelijk later revalidatiecentrum voor contactgroep
autisme.
Hoe vaak gebeurt dit per week of per maand ?
-
Andere nuttige gegevens:
We hebben wel een logopedist gezocht die aan huis wil komen. Dat is één van de redenen
waarom het ziekenfonds die logopedie niet wilde terugbetalen. Nochtans was het huisbezoek een
essentieel onderdeel van onze hulpvraag. Ons kind heeft het -door zijn stoornis- moeilijk met de
overgang van de ene naar de andere activiteit en daarom is het zinvol dat de logopedist thuis
komt. Iemand die ervaring heeft met ASS kan in de logopedie meer doen dan ons kind gewoon
mooi laten praten: ook het wederkerige van communicatie en de zin van taal gebruiken kan mee
aangeleerd worden. Wij sparen de verplaatsing uit maar betalen zelf de hele logopedie.
- 4 -

Over voeding, wassen, kleden en de aanpassing van de manier van leven
Welke moeilijkheden zijn er bij het eten?
Zie hoger. XXX eet weinig maar voldoende voor hem. Hij is zelfbepalend in eten: hij neemt waar hij
zin in heeft en het vraagt vaak veel onderhandelen om ook andere dingen te laten eten. Uitbreiding
van zijn menu gebeurt ofwel door derden ofwel toevallig ofwel op een goede dag. Omkopen helpt
bij XXX niet: het vooruitzicht van een lekker dessert doet geen andere dingen eten.
Welke aandacht of maatregelen zijn er nodig bij wassen of hygiëne?
- XXX gaat twee keer per jaar naar de tandarts in plaats van een keer. Sebastiaan poetst
zelf en napoetsen is niet altijd mogelijk owv zelfbepalend gedrag. Vandaar zeer korte
opvolging door de tandarts. Op haar advies hebben we ook een elektrische tandenborstel
met muziek gekocht, dat motiveert om beter (langer) te poetsen.
- Omdat men ons verteld heeft dat mensen met autisme het moeilijk kunnen hebben om pijn
te uiten, zijn we uiterst alert. Als XXX aangeeft dat hij pijn heeft, weten we inmiddels dat het
incident ernstig is. Anderzijds kan zeurende pijn bij hem verdwijnen in de andere prikkels.
Zo hebben we onlangs een voorval gehad waarvoor we drie keer naar de huisarts zijn
geweest, foto’s hebben laten maken en naar een gespecialiseerd arts geweest zijn om toch
zeker te zijn dat de gevolgen van een val beperkt waren.
- Wij hebben vier jaar lang alles geprobeerd om XXX zindelijk te maken. Kort voor zijn zevende
verjaardag wilde XXX geen pamper meer dragen ’s nachts. XXX is echter nog steeds niet
zindelijk. We hebben nog steeds plas- en andere incidenten als er meer stress is (vb Sint,
vermoeidheid, ...). Daardoor gaan wij nog steeds niet de deur uit zonder reservekleren en
hebben we extra beddengoed gekocht om de nachtelijke ongelukjes op te vangen.
Bestaat de noodzaak tot thuisblijven van één van de ouders voor verzorging van het kind?
ja
Zo ja, waarom?
Wij werkten allebei voltijds. Dat is een hectisch bestaan van ’s morgens tot ’s avonds en geeft ook
veel druk op het weekend. Papa is ook pas om 20 uur thuis: de moeilijkste avonduren stond ik er
alleen voor en dat was op den duur onhoudbaar. Na twee jaar onderhandelen met de werkgever
mocht papa uiteindelijk deeltijds werken. Nu is er meer rust in het gezin. Tot en met 2007 werd
XXX elke dag na school door de grootouders opgevangen en was hij pas rond 18 uur thuis. Vanaf
2008 is hij drie dagen per week meteen na school thuis en dat geeft hem meer rust.
En vanaf wanneer?
1/1/2008
Kunt U terecht voor gewone kinderopvang (kribbe, onthaalouder)?
Toen XXX nog naar de kleuterschool ging, kon hij tijdens de schoolvakanties terecht bij de lokale
kinderopvang. We hebben dat gevraagd en dat kon. Wij moesten deze opvang wel beperken tot
enkele halve dagen per week omdat de activiteiten onvoldoende gestructureerd waren en her er
ook vrij druk is.
De vooropvang werd verzorgd door papa, de naschoolse opvang door de grootouders. Naar de
lokale kinderopvang gaan voor en na school was problematisch omdat er dan nog meer
overgangen moesten gemaakt worden en omdat XXX nog niet zindelijk was. Dat betekende
reservekleren voor school, voor bij de grootouders en ook nog voor de opvang. Op die leeftijd is
het duur om zo’n grote hoeveelheden kleren te kopen. Bovendien kon XXX dan al vanaf ’s
morgens met natte broeken in zijn tas rondlopen, ook niet echt hygiënisch.
Nu XXX naar de autiklas en in het eerste leerjaar zit, kan hij niet meer naar de gemeentelijke
buitenschoolse opvang. In de schoolvakanties kan het nog wel maar dan moet hij naar de opvang
voor lagerschoolkinderen. Die groep is te heterogeen om hem daar alleen tussen te zetten met zijn
ontoereikende sociale vaardigheden. Een werking met leeftijdsgroepen zou beter zijn, maar is er
niet. Daarom doen we een beroep op familie en vrienden voor de vakantie-opvang. Zij doen dit erg
goed en kosteloos, wij bedanken wel met een attentie. Wij vragen ons wel af hoe dat moet als

Sebastiaan groter wordt.
De opvang voor en na de school gebeurt door de deeltijds werkende ouder of door de grootouder
die het dichtst woont. Zij komt daarvoor naar ons thuis. Voor de schoolbus is het niet mogelijk de
ene dag thuis te stoppen en de andere dag bij de grootouder.
Wij hebben gezocht naar opvang aan huis maar niet gevonden. Mensen met de dienstencheques
mogen geen kinderen opvangen. Kinderopvang mag geen licht huishoudelijk werk doen (koken).
Zo hebben we geen oplossing voor dit probleem.
Welke moeilijkheden voor jeugdbeweging, sportactiviteiten of vakantieverblijf?
Alle toegang tot jeugdbeweging, sportclub of sportlessen moet eerst besproken worden. Mensen
zijn vaak van zeer goede wil maar bieden hun activiteiten in de praktijk te weinig gestructureerd
aan. Ook het corrigeren van sociaal ongepast gedrag gebeurt onvoldoende. Toch willen we
Sebastiaan de kans geven aan sport te doen in clubverband en mogelijk, als hij ouder is, ook de
kans geven een jeugdbeweging te ervaren. Zwemmen moet hij leren maar hij kan het nog niet (zie
moeilijkheden bij sport- en spelactiviteiten).
Vakantie lukt als ze goed voorbereid is. Wij zoeken wel een bungalow, huis of appartement omdat
we onze normale levenswijze dan meer kunnen aanhouden. Afgelopen zomer hebben we voor het
eerst opnieuw een vliegvakantie gemaakt, samen met andere familieleden zodat wij ook tot rust
konden komen. Het is dan wel noodzakelijk dat wij een apart appartement hebben, zodat XXX, als
hij dat nodig heeft, zijn rust ook kan nemen.
Inmiddels zijn we kerstvakantie 2008-2009 gestart met het aanleren van hotelverblijf, met
verplichte uren voor de maaltijden, beperkte ruimte, minder mogelijkheden tot aanpassen. Het was
niet meteen een algemeen succes, ook al zijn we maar met een nacht gestart. We doen dit verder
zoals we met andere vakanties gedaan hebben: eerst een nacht en een beperkt programma, de
volgende keer twee nachten, ... zoals we met de andere vakanties gedaan hebben.
Andere nuttige gegevens:
Het gedrag van XXX hangt heel veel af van de omgeving. Daarom hebben we de voorbije jaren
veel aan zijn omgeving veranderd:
- XXX is zeer gevoelig voor geluid. Wij hadden een huis in het centrum maar hebben dat
huis verkocht omdat het te lawaaierig was. Er was ook te weinig plaats waar hij kon ontladen. We
wonen nu in een landelijke omgeving, grenzend aan landbouwgebied. Zowel de stilte als de ruimte
hebben een positief effect op hem. XXX heeft nu ook meer mogelijkheden om zich af te zonderen
als het nodig is.
- Wij zetten geen radio aan omdat XXX geluidgevoelig is. Wij waarschuwen hem ook altijd
bij lawaaierige klussen zoals mixen, stofzuigen, gaten boren, .... Wij voorzien ook opvang voor
Sebastiaan bij grote werken of bij werkjes die pas tegen de avond gedaan worden zoals gras
maaien omdat zijn gevoeligheid dan groter is.
- XXX is heel gevoelig voor spanningen. De zorg om een kind met een handicap brengt
spanningen mee in de partnerrelatie van de ouders. Om de druk op de relatie te verminderen,
volgen we relatietherapie.
- Wij werkten allebei voltijds. Papa is deeltijds gaan werken om meer rust in het gezin te
brengen. Tot en met 2007 werd XXX elke dag na school door de grootouders opgevangen en was
hij pas rond 18 uur thuis. Vanaf 2008 is hij drie dagen per week meteen na school thuis en dat
geeft hem meer rust.
- Wij gaan zelden of nooit naar massa-evenementen en beperken de duur van onze
aanwezigheid op grote feesten. Uitstappen naar drukke omgevingen doen we af en toe. XXX heeft
geleerd aan te geven wanneer het genoeg is. Een half uur langer blijven kan tot extreem gedrag
leiden en dat willen we voorkomen.
- 5 -

FOD SOCIALE ZEKERHEID
Directie-generaal Personen met een Handicap
Algemene Dienst
Bijkomende kinderbijslag
INLICHTINGENFORMULIER
DEEL B: MEDISCHE GEGEVENS.
IN TE VULLEN DOOR DE BEHANDELENDE GENEESHEER.
DOOR DE AANVRAGER ONDER GESLOTEN OMSLAG TE VOEGEN BIJ HET FORMULIER
AANVRAAG TOT MEDISCHE VASTSTELLING, SAMEN MET HET DEEL A.
Medisch Formulier
Medisch geheim
Strikte voorwaarden voor bijzondere procedure voor evaluatie zonder medisch onderzoek ( K.B.
van 27 april 2007).
Aankruisen wat van toepassing is:
• Gereserveerde prognose op korte termijn*
• Zware behandeling met gevolgen voor de immuniteit
• Belangrijke chirurgische ingreep in de loop van de 6 maanden na de geboorte of een ongeval
• Hospitalisering of posttraumatische revalidatie in een instelling gedurende minstens 6
maanden
• Het kind geniet palliatieve verzorging
De eerste voorwaarde moet voldaan zijn en één van de vier volgende.
Deze procedure kan niet meermaals na elkaar worden toegepast.
Opgelet : Deel A van het formulier moet ondertekend worden door de ouders of de wettelijke
vertegenwoordiger van het kind.
* Volgens koninklijk besluit van 27 april 2007
ALGEMENE INLICHTINGEN BETREFFENDE DE TE ONDERZOEKEN PERSOON
Naam:
Voornaam: XXX
Geslacht:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
Telefoonnummer/GSM/SMS/Fax:
e-mail:
Woonplaats
Straat en nr.:
Postnr.:
Plaats:
Indien verblijf in instelling, naam en adres
- 6 -

ALGEMENE INLICHTINGEN OVER HET GEZIN
Vader
Moeder
Broers / zusters v.h. kind
Leeftijd gezondheidstoestand beroep en/of studie
INLICHTINGEN OVER DE GENEESHEER DIE HET DOCUMENT INVULT
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Faxnr.:
e-mail:
RIZIVnr.:
Antecedenten
Medische antecedenten
Datum Diagnose Behandeling
Van …..……tot………(maand/jaar)
Chirurgische antecedenten
Datum Diagnose ingrepen
Van …..……tot………(maand/jaar)
Schoolloopbaan
Gewoon onderwijs:
Buitengewoon onderwijs:
Plaats:
Type: OV:………..…
van……………..……….tot…………………… of sinds
− 7 -

IQ-test:
type test: datum test:
IQ tot: VIQ: PIQ:
Instelling (MPI / revalidatiecentrum / psychiatrie, enz…):
Plaats: - van – tot - of sinds -
Opnameverslag / evolutieverslag: -
Gedrag (beschrijving):
- heeft structuur en planning van buitenaf nodig – nood aan gestructureerde en
autivriendelijke omgeving
- vertoont echolalie + vertraagde taalontwikkeling met beperkt taalgebruik en –begrip
- vervalt in stereotiep gedrag en blijft daar vaak in hangen – kopieert ook gedrag
- beperkte interactie en wederkerigheid
Huidige aandoeningen
Diagnose datum 1e symptomen datum diagnose datum begin behandeling
Stoornis Autismespectrum 2003 1/5/2005 -
Type huidige behandeling
Medicamenten (naam) posologie begindatum (maand/jaar)
-
Operaties type datum
-
Ziekenhuisopnames:
Niet van toepassing
Revalidatie begindatum freq. (per week / maand) Plaats
Logopedie 1/11/2006 2 keer per week thuis
Kinesitherapie - - -
Ergotherapie - - -
Psychotherapie - - -
Thuisbegeleiding aangevraagd
Behandeling (specifiëren): intermittent of continu?
Logopedie: zie verslagen
- 8 -

Specifieke veiligheidsmaatregelen en/of preventieve maatregelen (thuis, school, vervoer):
-
Visus
Niet van toepassing
Gehoor
Overgevoeligheid voor geluid.
Gespecialiseerde verslagen bijvoegen als bijlage
Bijlage 1: verslagen kinderkribbe
Bijlage 2: verslagen COS Leuven 1/4/2004, 1/11/2004, 1/5/2005
Bijlage 3: verslagen logopedie
Bijlage 4: verslag IQ-test
Bijlage 5: verslag GON
Bijlage 6: verslag school 3 de kleuterklas
Datum:……………………………………… Handtekening:……………………………………..…
- 9 -