Subtalaire Arthrodese, Arie de Jong

Voet- en enkelfunctie na subtalaire arthrodese.
Is sporthervatting realistisch?
Auteur:
Case report
Arie de Jong, student SOMT, opleiding Verkorte Master SportFysiotherapie
Waterloolaan 36
1985 ER Driehuis
a-dejong@planet.nl Driehuis, februari 2012
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’

Inhoudsopgave
Samenvatting bladzijde: 3
Inleiding 4
Methode en materialen 7
Resultaten 14
Discussie 14
Conclusie 16
Literatuurlijst 17
Bijlagen:
1 – classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders 19
2 – betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit 20
3 – uitleg meetinstrumenten 21
4 – inhoud van de fysiotherapeutische interventie 26
5 – informed consent document 31
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
2

Samenvatting
Soort studie: case report
Inleiding: Enkelletsel is één van de meest voorkomende sportblessures. Met een
incidentie van 1-2% is de calcaneusfractuur daarentegen een zeldzaam letsel en in
de meeste gevallen het gevolg van een val of sprong van hoogte met multipele
fracturen. Matig herstel van functie én blijvende pijn na fractuur leidt bij 72% van de
gevallen tot secundaire arthrodese van het subtalaire gewricht. Richtlijnen enkelletsel
(KNGF) en acuut lateraal enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld, maar nog weinig is
beschreven omtrent actief herstel na een subtalaire arthrodese. In dit case report is
de sportrevalidatie hiervoor omschreven.
Methode: Revalidatie heeft bestaan uit 2 componenten: manuele mobilisatie van het
talocrurale gewricht en oefentherapie. Zowel generieke, SF-36, de Patiënt Specifieke
Klacht (PSK) en de Visueel Analoge Schaal (VAS), als specifieke meetinstrumenten,
Foot and Ankle Ability Measumement (FAAM), de Sports Activity Rating Scale
(SARS), de goniometer, de Star Excursion Balance Tests (SEBTs) en de 6 minuten
wandeltest (6MWT) zijn gebruikt om functie, activiteit en participatie over tijd te
meten.
Fysiotherapeutische interventie: Behandeling is gestart 15 weken post-operatief
en bestond enerzijds uit manuele mobiliserende interventie van het talocrurale
gewricht en anderzijds progressief belaste oefentherapie.
Resultaten: De patiënt is na afloop van de revalidatieperiode in staat om met
duidelijke afname van pijn én toename van functie te participeren op het niveau van
ADL en werk. Sportparticipatie is beperkt, niet pijnvrij, hervat.
Conclusie: Combinatie van manuele mobilisatie en oefentherapie ná subtalaire
arthrodese heeft geleid tot goed herstel rond ADL en werkparticipatie; echter
sporthervatting is matig gelukt.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
3

Inleiding
“Consument en Veiligheid” registreert jaarlijks 3,7 miljoen sportblessures, waarvan
760.000 enkel/voetblessures. Bijna 70% van deze gevallen betreft een enkelletsel en
voor het overige blessures aan de hiel en voet (1) . Ruim 1/3 van de enkelletsels wordt
gezien in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar en ongeveer 40% van deze enkelblessures
resulteert in blijvende, chronische instabiliteit (8) . De incidentie van sportgerelateerde
hiel- en voetblessures is 6% (1) . Daarnaast komen arbeids-gerelateerde of thuis-
gerelateerde ongevallen voor en vaak (71%) als gevolg van een val of sprong van
hoogte en leidend tot multipele fracturen (4) . De incidentie van calcaneusfracturen is
1-2% en daarmee een zeldzaam letsel (2,3) . In Nederland wordt deze incidentie
geschat op 0.6%, is ongeveer 75% van deze fracturen intra-articulair en heeft een
slechte prognose in vergelijk met extra-articulaire calcaneusfracturen (9,10,11) . Zie
bijlage 1 voor de classificatie van calcaneusfracturen (12,13,14) . In Nederland wordt
ongeveer 40% van de intra-articulaire calcaneusfracturen conservatief behandeld (10) .
De gouden standaard bij de calcaneusfractuur is “open reduction and internal
fixation” (ORIF) (17) . Naast deze techniek wordt in de literatuur ook gesproken over
gesloten (“closed reduction technique”) en percutane technieken volgens Essex-
Lopresti (en later volgens Forgon en Zadravecz) (9,17) . Degeneratieve intra-articulaire
afwijkingen ontstaan bij ongeveer 75% en zijn daarmee de meest voorkomende
complicatie op langere termijn. De kans op arthrodese ligt bij conservatieve
behandeling tussen de 20-40% en bij operatief behandelde intra-articulaire
calcaneusfracturen tussen de 5-15% (11,13,14,15,16) . Sanders et al meldden in 1993
reeds om bij een classificatie type IV-fractuur een primaire arthrodese te overwegen
(14) . Ook Schepers meldde in 2011 dat, ondanks de gouden standaard, in veel
gevallen in een later stadium sprake is van ernstige subtalaire arthrose en
propageert ook hij om bij een type IV-fractuur een primaire arthrodese uit te voeren
(5) . Bij een arthrodese is 12% kans op algemene complicaties zoals non-union of
pseudarthrose, standsafwijking of slijtage op langere termijn van overige
voetgewrichten. Specifieke complicaties na subtalaire arthrodese zijn ook
beschreven en hierover is in 2009 en 2010 door respectievelijk Schepers en Tuijthof
et al gepubliceerd (17,21) . De richtlijnen enkelletsel (KNGF) en acuut lateraal
enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld en vormen de leidraad voor (sport)revalidatie
(6,7) . Arthrodese van het subtalaire gewricht leidt tot een verstoring in het dynamisch
evenwicht tussen de diverse componenten van het enkelgewricht. Een deel van de
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
4

samengestelde dynamiek is weggenomen. Het enkelgewricht (afbeelding 1) wordt
onderverdeeld in twee separate gewrichten: het talocrurale gewricht, ofwel het
bovenste spronggewricht (BSG) en het subtalaire gewricht, ofwel het onderste
spronggewricht (OSG). Beide gewrichten hebben elk hun specifieke eigenschappen
en bewegingsrichtingen en vormen samen een samengesteld gewricht: zeer
beweeglijk en kwetsbaar. Het BSG neemt het merendeel van de plantairflexie en
dorsaalflexie van de voet voor zijn rekening, slechts een klein deel wordt tarsaal
gerealiseerd. Het OSG is het gewricht tussen de talus en de calcaneus en neemt het
merendeel van de pro- en supinatiebeweging van de voet voor zijn rekening (18) . Al
deze structuren vormen een evenwicht. Een verstoring in dit evenwicht tussen BSG
en OSG in het algemeen levert instabiliteit op (18,19) . Een heldere illustratie over de
complexe beweging is als computeranimatie te zien via de volgende koppeling (20) :
http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97.
De benodigde dorsaalflexie tijdens wandelen en hardlopen is 20° dorsaalflexie (11) .
Tijdens langebaan-schaatsen is de dorsaalflexie in het BSG tot wel 30° (afbeelding 2:
enkelhoek). Bij marathon-schaatsen is sprake van een beduidend ´hogere zit of
schaatshouding´, dat wil zeggen een minder diep gebogen houding met daarbij in de
enkelhoek een dorsaalflexie tussen de 15-25°. De schaatshouding is vertraagd goed
te zien op de volgende link: http://www.youtube.com/watch?v=rrYlmKrWuXo.
Afbeelding 1; Zijwaartse Röntgenopname van Afbeelding 2; Schaatshouding, overgenomen uit
het enkelgewricht Handboek Wedstrijdschaatsen (ISBN 90.70052571)
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
redactie: H. Gemser en G.J. van Ingen Schenau
5

Het doel van dit case report is het beschrijven van de invloed van een manueel
mobiliserende interventie op het BSG in combinatie met progressief belaste
oefentherapie gericht op het verbeteren van functie en (sport)participatie na
subtalaire arthrodese.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
6

Methode en materialen
Zoekstrategie
Zorgvuldig en expliciet is in de literatuur gezocht naar de achtergrond, de behandel-
strategie, evidentie en relevante tests inzake outcome rond de behandeling na
subtalaire arthrodese. In de periode juni 2011 – februari 2012 zijn databases van
“Google Scholar” en “MetaLib®” (van www.UBVU.nl) geraadpleegd. Op de laatste is
op Booleanse wijze met zoekwoorden gezocht als: ‘arthrodesis’ AND ‘secondary’,
‘calcaneus’ OR ‘calcis’ OR ‘chronic ankle’, ‘foot’ AND ‘ankle’, ‘FAAM’, ‘outcome
measure’ en ‘balancetraining’. Geen restrictie in publicatiedatum werd toegepast,
echter in de praktijk is gebruikgemaakt van Engelstalige en Nederlandstalige
artikelen over de periode 1977 (Landis) t/m 2011 (Schepers en het CBO). Naast
tijdschriftartikelen is gebruikgemaakt van enkele boeken en is illustratief
beeldmateriaal op het internet gevonden (www.youtube.com) in dezelfde periode van
juni 2011 tot en met februari 2012. Afbeeldingen zijn met toestemming geplaatst.
Anamnese
Op verwijzing meldde zich een 25 jarige vrouw, actief marathon-schaatster en van
beroep magazijnmedewerkster, met een subtalaire arthrodese links. De historie
meldde een calcaneusfractuur na een sprong van hoogte in januari 2005. Nader
onderzoek bestond uit Röntgenonderzoek en de fractuur kreeg classificatie Sanders
type IV-fractuur. Na een conservatief beleid (8 weken gips-immobilisatie, daarna 4
weken volledig onbelast lopen met elleboogkrukken) volgde in de periode april-juni
2005 een revalidatieprogramma en in samenspraak met werkgever en ARBO-arts
aangepaste werkhervatting: een zittende functie en beperkte werkuren. Aangepaste
werkschoenen en voet-inlays werden gerealiseerd, echter bij lopen op het werk, later
ook in ADL en rust, werd de voet progressief pijnlijk en beperkt in functie. Tussen
2006 – 2009 bleven pijnklachten onverminderd aanwezig, ontwikkelde zich een
gestoord looppatroon met wisselend lage rugklachten en bleef terugkeer in de
schaatssport onmogelijk. In 2010 volgde een second-opinion en werd degeneratie
aangetoond van het subtalaire gewricht en ook van het talonaviculare en
calcaneocuboïdale gewricht. Lokale infiltratie (subtalaire marcaïnisatie) leverde
tijdelijke pijnreductie. Vervolgens werd een percutane subtalaire arthrodese
uitgevoerd middels het plaatsen van één schroef vanaf dorsale calcaneuszijde in
cranio-ventrale richting en doorgevoerd in het ventrale deel van de talus. Aansluitend
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
7

volgde een volledig onbelaste periode (lig-gips) van 7 weken en daarna een periode
van 6 weken progressieve wandelbelasting (tot 50% in een walker met 2
elleboogskrukken). De fysiotherapeutische interventie startte 15 weken post-
operatief. Algemene gezondheid was goed. Het Rehabilitation Problem Solving
model (RPS-formulier) leverde aandachtspunten (gele vlaggen) op in de persoonlijke
en omgevingsfactoren, met name stressvolle privé-omstandigheden en een fysiek
zwaar beroep (figuur 1).
Hulpvraag: “Graag weer kunnen lopen zonder pijn en hervatting van de schaatssport
realiseren”.
Diagnostisch proces
Naar aanleiding van het intakegesprek werden onderzoeksdoelstellingen
geformuleerd. Naast inspectie en actief lichamelijk onderzoek werd gekozen voor
een aantal meetinstrumenten. Over de behandelperiode werden diverse
meetmomenten gepland: 4, 6, 9 en 12 maanden post-operatief. Meetinstrumenten
werden geselecteerd op basis van het doel dat werd nagestreefd (bijlage 2). Guyatt,
Kirschner en Jaeschke meldden 3 verschillende doelen: onderscheidende,
voorspellende en evaluerende meetinstrumenten
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
(22) . In dit geval werd
gebruikgemaakt van de laatste categorie. Gezien het sterk invaliderende karakter
van een arthrodese, de gele vlaggen en ondersteuning vanuit de literatuur om vooral
assessment vanuit patiëntperspectief op te tekenen (33,34,35) , is er voor gekozen om
niet alleen specifieke, maar ook generieke meetinstrumenten te gebruiken. Hierbij is
gekozen voor perceptiescores (vragenlijsten) en performancescores (tests) om zo
een inventarisatie te maken van de mate van pijn en/of beperking en de mate van
activiteiten c.q. participatie na subtalaire arthrodese (10,23,24,25,27,28,34,35,36,37,38) . Zie
ook bijlage 3 en tabel 1.
- SF-36, NLversie
- Patiënt Specifieke Klacht (PSK)
- Foot & Ankle Ability Measurement (FAAM)
- Sports Activity Rating Scale (SARS)
- Visueel Analoge Schaal (VAS)
- Star Excursion Balance Tests (SEBTs)
- 6 minuten wandeltest (6MWT)
- goniometer
8

Het actief lichamelijk onderzoek is meetbaar en evaluatief gemaakt met behulp van
de goniometer (29) . In verband met de bij aanvang beperkte belastbaarheid is
gekozen voor een onbelaste meting van het talocrurale gewricht, met de knie in
flexie. De richtlijn enkelletsel meldt dat passieve stresstesten over het algemeen
geen toegevoegde waarde hebben voor het bepalen van de fysiotherapeutische
diagnose. Passief lichamelijk onderzoek is om die reden achterwege gelaten (6) .
Omdat er geen sprake was van een acuut letsel met veel hydrops of oedeem rond
het enkelgewricht, is gekozen voor een visuele beoordeling van het oedeem zoals
beschreven door Petersen et al (44) .
Meetinstrument ICF domeinen
- F (functie)
- A (activiteit)
- P (participatie)
SF-36
(generiek)
PSK
(generiek)
FAAM
(generiek +
specifiek)
SARS
(specifiek)
VAS
(specifiek)
Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid /
validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)
A, P Interne consistentie is matig tot hoog. Cronbach’s alfa
A
ligt voor de 8 gezondheidsaspecten tussen 0.71 (voor
sociaal functioneren) en 0.92 (voor fysiek
functioneren).
De PSK is vergelijkbaar met de PSFS (patient specific
functional scale); de interne consistentie van de
PSFS is 0.97 bij patiënten met klachten aan de
onderste extremiteit.
De PSFS scoort over de ‘moeite van uitvoeren’ over
één dag, de PSK over de afgelopen week. De test-
hertest betrouwbaarheid ligt hoog, maar wel bij
andere klachtenlocaties: 0.97 bij patiënten met
knieklachten, 0.84 bij patiënten met lage rugklachten.
A, P Interne consistentie is hoog. Cronbach’s alfa is 0.97
voor zowel de ADL- als de sport-subschaal.
Test-hertest betrouwbaarheid ligt op 0.89 voor de
ADL-subschaal en op 0.87 voor de sport-subschaal.
P De SARS (gericht op sport en een onderdeel van het
Cincinnatti Knee Rating System) is als valide
meetinstrument beoordeeld, met ‘substantial
reliability’ volgens Landis en Koch (51) variërend van
0.64 – 0.84 bij patiënten met knieklachten (52) .
F Er is een significante correlatie tussen de VAS en de
NRS met waarden van r=0.94 en een 95% CI van
0.93-0.95. De sensitiviteit van beide meet-
instrumenten is vrijwel gelijk, om die reden is gekozen
voor de VAS.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
Scoringswijze
36 vragen over 8
gezondheidsaspecten (index
0 – 100).
Mate van beperking wordt
gescoord op een horizontale
lineaire schaal, waarbij het
begin (uiterst links) geen
beperking is (=0) en het eind
(uiterst rechts) de
aangegeven activiteit
onmogelijk (=10) is uit te
voeren.
29 vragen (21 items ADL en
8 items sport); score 0-4 met
een max van 116 punten.
12 niveau’s in stappen van 5
punten meten de frequentie
én de intensiteit van
sportparticipatie.
De mate van pijn wordt
gescoord op een horizontale
lineaire schaal van 10 cm
waarbij het begin (uiterst
links) geen pijn is (=0) en het
eind (uiterst rechts) zeer
hevige pijn is (=10).
9

Meetinstrument ICF domeinen
- F (functie)
- A (activiteit)
- P (participatie)
SEBTs
(specifiek)
6MWT
(specifiek)
Goniometer
(specifiek)
Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid /
validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)
F De test-hertest betrouwbaarheid ligt tussen 0.81-0.96.
De sensitiviteit van het meetinstrument is hoog.
A Vooral gemeten bij gezonde volwassenen (40-85
jaar) aan de hand van een normwaarden formule.
85% of lager is afwijkend. Validiteit matig (bij vergelijk
met fietsergometer, 0.58) en een redelijk tot goede
test-hertest betrouwbaarheid tussen 0.65-0.98.
F De goniometer is valide en heeft een redelijke tot
hoge intra-tester betrouwbaarheid (0.80-0.94), maar
een zeer matige inter-tester betrouwbaarheid (0.50-
0.75) en gemeten bij een belaste talocrurale hoek.
Tabel 1; Specifieke psychometrische eigenschappen en domeinpositie binnen de ICF
Klinisch redeneerproces
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
Scoringswijze
Op een raster van 4
kruisende lijnen (steeds 45°
verschil) wordt het
standbeen op dynamische
stabiliteit beoordeeld als het
andere been zo ver
mogelijk kloksgewijs reikt in
8 richtingen en 3x kort
aantikt op elke lijn.
In een voor de patiënt
comfortabel tempo loopt
hij/zij 6 minuten op de
loopband. Op het einde
wordt de afstand in meters
vastgelegd.
Goniometer meet via de
NNM (neutrale 0 methode)
met de 0 als neutrale
gewrichtspositie. Iedere
beweging wordt 3x gemeten
en het gemiddelde (x of y)
wordt omschreven als x-0-y
en uitgedrukt in graden. De
meting is onbelast uit-
gevoerd in zithouding met
de knie in flexie.
Vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek volgde het klinisch redeneer-
proces om te komen tot een behandeldoelstelling en een behandeling. Er is gekozen
voor een dual-process approach, waarbij enerzijds intuïtief (vanuit patroonherkenning
en klinische expertise, non-analytisch) en anderzijds hypothetico-deductief (vanuit
evidence-based en rule-governed principes, analytisch) geredeneerd wordt (45) .
Inspectie leverde informatie over lokale zwelling, statiek en een afwijkend loop-
patroon. Uit actief lichamelijk onderzoek volgde een beperkte dorsaal- en
plantairflexie van de voet (0°-0-20°). Voor het klinisch redeneerproces zijn deze
gegevens opgetekend in het RPS-formulier (afbeelding 3) (26) . De beperkte
dorsaalflexie leidde bij belasting tot pijn en ook functionele problemen, volgend in
10

een afwijkend looppatroon. Voorwaardenscheppend voor het belaste wandelpatroon
en hardlopen en in een later stadium ook het schaatsen, is allereerst het mobiliseren
van het talocrurale gewricht. Om te kunnen wandelen zonder beperking is namelijk
20° dorsaalflexie nodig, om te kunnen hardlopen eveneens 20° en om te kunnen
schaatsen zelfs tussen de 20-30° dorsaalflexie (11) . Na het verminderen van de
mechanische beperking in dorsaalflexie-richting worden vervolgens de neurogene
(propriocepsis) en musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast
oefenprogramma selectief en gecombineerd getraind. Hierbij komen alle motorische
grondeigenschappen voor training (mobiliteit / lenigheid, kracht, coördinatie, snelheid
en uithoudingsvermogen) aan de orde om zo niet alleen op stoornisniveau te
behandelen, maar ook een klinisch relevante vermindering van beperkingen in
activiteit en sportparticipatie te kunnen realiseren (46, 47) .
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
11

Afbeelding 3; RPS - formulier
Invuldatum: 18-08-2010
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
Aandoening/ziekte:
Subtalaire arthrodese links 03-05-2010
na een eerdere calcaneusfractuur
d.d. 03-01-2005
Beleving (volgens patiënt): Activiteiten: Participatie:
Wandelbelasting is pijnlijk, nooit pijnvrij . Wandelpatroon met voetafwikkeling Werkzaamheden zijn fysiek
Er is sprake van een stijve voet/enkel: actueel een verloopt pijnlijk en ontwijkend. zwaar: productiemedewerker
beperkte actieve onbelaste beweging van de voet. Slaapkamer op zolder: dagelijks traplopen, op een verpakkingslijn, 8 uur
per dag. Kan niet sporten
(schaatsen)
Bevindingen (volgens behandelaar):
Verstoord looppatroon door beperkte dorsaalflexie, Door beperkte belastbaarheid Li-voet Nu ‘ziek gemeld’, maar werk
gebruikt op voorschrift orthopeed nog 2 elleboogkrukken is zelfzorg moeizaam, transfers als bestaat uit “orderpicken”, dwz
(50% belasting) tot consult over 5 weken. lig > staan en zit > staan moeizaam, dwz lopen, bukken, knielen en
Gehele voet oedemateus, mn distaal van midvoet en calcaneus niet zonder startstijfheid en niet zonder pijn draaien
- Gonio: 0°-0-20° (dorsaalflexie - plantairflexie) enkelgewricht - PSK: staan : 6,5 - SF-36: 40,8
- VAS: - pijn bij wandelen en traplopen: 8,5 wandelen : 7,0 - SARS: 0
- stijfheid: 9,0 traplopen : 8,5 - FAAM: ADL 17 / sport 12
PF: Persoonlijke spanningen met ex-partner; woont nog OF: Nu ziek thuis > minder sociale contacten
wel in huis, maar dit staat te koop. Werkgever heeft geregeld reorganisatie: angst om bij langdurige
Matige coping, veel piekeren afwezigheid weggesaneerd te worden.
persoonlijke factoren (PF) omgevingsfactoren (OF)
12

Behandeling
Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden
(bijlage 4). De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week
geweest, aansluitend was dit twee maal per week. Daarnaast werd door patiënt
dagelijks zelfstandig geoefend. Het behandelprogramma is opgebouwd vanuit 3
behandeldoelen:
- mobiliseren van het talocrurale gewricht (om te komen tot wandelen zonder
beperking)
- functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet (om te komen tot
hardlopen en gerichte, sportspecifieke, oefentherapie)
- sportparticipatie (schaatsen) realiseren
Het eerste doel van de behandeling heeft bestaan uit manueel mobiliserende
technieken van het talocrurale gewricht; in eerste instantie onbelast in verband met
een partieel steunverbod, vervolgens progressief belast. De mate van dorsaalflexie
(20°) is het primaire criterium geweest om een volgende stap te kunnen maken in de
uitbreiding van de behandeling, secundair criterium was de belastbaarheid. Het
tweede doel van de behandeling heeft, naast actief mobiliserende, voornamelijk
bestaan uit spierversterkende oefeningen voor de enkelregio, benen, rompkracht en
voetgymnastiek. In verband met het steunverbod tot 4 ½ maand post-operatief zijn
direct aansluitend aan die periode balansoefeningen in de revalidatie opgenomen.
Vervolgens is het behandelprogramma verder uitgewerkt met lokale (en algemene)
krachtoefeningen en stabiliteitsoefeningen voor de balans in voorbereiding op
specifieke sportbewegingen en houdingen (als bij schaatsen), ondanks de nog altijd
beperkte dorsaalflexie (0°). Vanaf 9 maanden post-operatief zijn functioneel gerichte
oefeningen gestart waarbij ook zijwaartse voetbelasting en eerste schaatspassen op
de balansmat werden uitgevoerd, omdat inmiddels sprake was van een minder
beperkte dorsaalflexie (inmiddels 10°). Het derde doel van de behandeling bestond uit
voorbereiding op hervatting van de specifieke sport (schaatsen) en hiervoor werd
naast de schaatspassen ook de schaatsplank toegepast.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’

Resultaten
Onderstaand zijn de resultaten van de fysiotherapeutische interventie overzichtelijk
weergegeven in tijd en per meetinstrument.
4 maanden p.o. 6 maanden p.o. 9 maanden p.o. 12 maanden p.o.
SF-36 40,8 56,0 72,7 61,6
PSK staan 6,5
wandelen 7,0
traplopen 8,5
FAAM ADL 17
sport 12
staan 5,5
wandelen 6,5
traplopen 5,5
ADL 67
sport 33
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
Staan 5,5
wandelen 4,2
traplopen 4,5
ADL 71
sport 42
SARS 0 20 60 55
VAS pijn 8,5
stijfheid 9,0
SEBTs LV (I) 0
RV (NI) 0
pijn 4,5
stijfheid 4,5
LV (I) 36,1
RV (NI) 52,8
Pijn 6,0
Stijfheid 4,0
LV (I) 44,7
RV (NI) 55,0
staan 2,0
wandelen 4,5
traplopen 4,5
ADL 50
sport 28
pijn 5,0
stijfheid 2,5
LV (I) 59,0
RV (NI) 60,4
6MWT 0 290 mtr 320 mtr 350 mtr
Goniometer (dofl-0-plfl) 0° -0- 20° 0° -0- 38° 10° -0- 40° 16° -0- 65°
Tabel 2; Uitkomsten van de gebruikte meetinstrumenten, van de eerste meting , tussentijdse evaluatiemomenten
en de eindevaluatie. (T.a.v. SEBTs: I=injured / NI= non injured)
De mate van perceptie van herstel, functie en participatie gemeten volgens de
generieke SF-36 wordt, samen met de resultaten van de specifieke FAAM en SEBTs
en de goniometer, beschouwd als ‘primary outcome measure’.
Discussie
De primary outcome van de SF-36 is met een patiëntscore van 61,6 bij een
referentiewaarde van 79,2 onvoldoende tot matig. De gerealiseerde mobiliteit in
dorsaalflexie-richting (16°) is onvoldoende gebleven voor een normale voetafwikkeling
tijdens hardlopen (11) en voor de normale schaatshouding (zie afbeelding 2). Een
minder diepe positie, ofwel een ‘hogere’ schaatshouding met minder dorsaalflexie in
de enkelhoek, is goed mogelijk en belastbaar gebleken. De uitkomst van de FAAM
levert, zowel op de subschaal ADL als ook sport, wel een klinisch relevante
verbetering (33,34) . Resultaat van de SEBTs toont ook een klinisch relevante
verbetering (36,50) . De PSK en de VAS tonen een klinisch relevante verbetering (48,49) .
De uitkomst van de 6MWT geeft een matige belastbaarheid; de te berekenen
14

normwaarde was 764 meter en gerealiseerde afstand bleek 350 meter. Beoordeling
van de SARS is in de literatuur niet teruggevonden. Uitgaande van een minimal
clinical important change (MCIC) > 30% als klinisch relevant te beschouwen, geldt
echter wel een klinisch relevante verbetering (50) . Een aantal meetinstrumenten
hebben volgens Guyatt et al matige validiteit en betrouwbaarheid (22) ; dit is kritisch
beschouwd en gerealiseerd. Bekend is dat toepassing van de PSK psychometrisch
gevalideerd is voor patiënten met rugklachten (30,31) . Daarom is de aanbeveling van
Köke (26) , om de PSK te combineren met een ziektespecifiek meetinstrument,
opgevolgd. Bekend is ook dat de FAAM kritisch beschouwd dient te worden, er is nog
geen getoetste en gevalideerde Nederlandse versie beschikbaar. Echter, geen
andere valide Nederlandse functiespecifieke vragenlijst is beschikbaar, dus is gezien
de validiteit en betrouwbaarheid toch gekozen voor dit instrument (33,34) . Borloz et al
hebben, net als eerder Gyuatt et al, aangetoond dat een crossculturele aanpassing
belangrijk is (32) . De vertaalde versie, de FAAM-F, is ook valide en betrouwbaar. Het
verdient aanbeveling om een NL-versie te overwegen. De gebruikte 6MWT is vooral
toegepast bij ouderen, al dan niet met pathologie
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
(40) . Echter de actuele
belastbaarheid van de betrokken patiënt deed toch de keuze vallen op dit redelijk tot
goed betrouwbare meetinstrument. Gebruik van de goniometer is matig valide en
betrouwbaar, maar zeer gangbaar in het (intratester) fysiotherapeutisch onderzoek,
relevant voor de voortgang in het klinisch redeneerproces (42) en de beslismomenten
om in de therapie de gewrichtsbelasting op te voeren. Meetresultaten gaven in de
tijdslijn minder pijn en stijfheid, een progressief betere mobiliteit in dorsaalflexie-
richting, passend bij een toenemende belastbaarheid van het gewricht én
progressieve belasting van de oefentherapie. Echter enkele meetinstrumenten (SF-
36, FAAM en SARS) registreerden een lichte terugval. De gedachte is dat de
gewrichtsbelasting van de voet en enkel vanaf oefenmaand 9 met name op het
gebied van balans (loopoefeningen) en de loopband (wandelen) hebben geleid tot
overbelasting van het betreffende gebied. Anders dan bij de stepmachine,
schaatsplank en fietsergometer, is bij de eerder genoemde activiteiten sprake van
landingskrachten op zowel de enkel- als de voetgewrichten en daarmee impressie op
de betrokken degeneratieve talonaviculare en calcaneocuboïdale gewrichtsvlakken.
15

Conclusie
Dit case report laat klinisch relevante verbetering zien van de fysiotherapeutische
interventie na subtalaire arthrodese en is als effectief te beschouwen. De
doelstellingen zijn niet geheel bereikt, gewenste sporthervatting na subtalaire
arthrodese bleek niet geheel haalbaar. Met een dorsaalflexie van maximaal 16° is
zowel wandelen als hardlopen beperkt mogelijk en een sportspecifieke
belemmerende factor. Echter de glijdende bewegingsvorm tijdens schaatsen, vooral
in een ‘hogere’ zithouding (waarbij verminderde dorsaalflexie in de enkelhoek wordt
gecombineerd met minder knie- en heupflexie), biedt toch een gedoseerde
belastbaarheid. Tenslotte zijn trainingsvormen als fietsen, schaatsplank en de
stepmachine goed mogelijk.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
16

Literatuurlijst
1. Letsel Informatie Systeem 2005-2009; Consument en Veiligheid, www.veiligheid.nl
2. Boele van Hensbroek P, Falling in the Netherlands, Prevention, Care and Follow-up of Fall-
related Injury. Academisch Proefschrift UvA, Amsterdam 2010
3. Barei DP, Bellabarba C, Sangcorzan, BJ, et al, Fractures of the calcaneus, Orthopedic Clinics
of North America 2002; 33 263-85
4. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM, The epidemiology of calcaneal fractures, The Foot
2009, Volume 19; Issue:4, 197-200
5. Schepers T, The primary arthrodesis for severely comminuted intra-articular fractures of the
calcaneus: a systematic review, Foot and Ankle Surgery 2011 (article in press –
www.elsevier.com/locate/fas)
6. KNGF richtlijn enkelletsel 2006
7. CBO richtlijn acuut lateraal enkelbandletsel 2011
8. Consument en Veiligheid i.s.m. Erasmus Medisch Centrum / Letsel Informatie Systeem (LIS)
2004-2008
9. Schepers T, Patka P, Intra-articulaire calcaneusfracturen, Nederlands Tijdschrift voor
Traumatologie; 2008, nr.2:40-7
10. Schepers T, Lieshout EM van, Ginhoven TM van, et al, Current concepts in the treatment of
intra-articular calcaneal fractures: results of a nationwide survey. International Orthopaedics
2007; Volume 32, Number 5:711-15
11. Novacheck TF, The biomechanics of running, Gait and Posture 1998; 7:77-95
12. Böhler I, Diagnosis, pathology and treatment of fractures of the os calcis, Journal of Bone and
Joint Surgery 1931; 13:75-89
13. Essex-Lopresti P, The mechanism, reduction technique and results in fractures of os calcis,
British Journal of Surgery 1952; 39:395-419
14. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al, Operative treatment in 120 displaced intraarticular
calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan qualification,
Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:87-95
15. Crosby LA, Fitzgibbons T, Intraarticular calcaneal fractures; Results of closed treatment,
Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:47-54
16. Zwipp H, Rammelt S, Barthel S, Calcaneal fractures – open reduction and internal fixation
(ORIF), Injury 2004; 35 (suppl 2): SB 46-54
17. Schepers T, Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus with an emphasis on
minimally invasive surgery, Thesis Erasmus University Rotterdam 2009; ISBN 978-90-8559-
552-6
18. Drukker J, Jansen JC, Compendium Anatomie, deel 1; 1975; Membrum Inferius: 225-32
19. Huson A, Winkel D, Voetenwerk, 1985; De bewegingen van de voet: 16
20. Glass PM, http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97
Podiatry Resource Network / www.drglass.org
21. Tuijthof GJ, Beimers L, Kerkhoffs GMMJ, et al, Overview of subtalar arthrodesis techniques:
options, pitfalls and solutions, Foot and Ankle Surgery 2010 Sep; 16(3):107-16
22. Guyatt GH, Kirschner B, Jaeschke R, Measuring health status: what are the necessary
measurement properties?, Journal of Clinical Epidemiology 1992; vol 45; Issue 12:1341-45
23. Zee, KI van der, Zeeman R, Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-
36: een handleiding, Groningen 1993, ISBN 90-72156-60-9
24. Aaronson NK, Muller M, Cohen PDA, et al, Translation, validation, and norming of the Dutch
language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic populations, Journal of
Clinical Epidemiology 1998; 11:1055-68
25. Vlasveld ES, Huirs R van, Klooster TGR van’t, Aufdenkampe G, et al, De waarde van
functionele tests in de beoordeling van de kniefunctie, Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie 1993; 103(5):180-89
26. WHO FIC, 2002, p.3
27. Köke AJA, Rubriek ‘meten in de praktijk’ Patiënt Specifieke Klacht, Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie 2007; 117(4):154
28. Onderbouwingsdocument vragenlijsten enkelletsel, artrose heup/knie en meniscectomie.
Kostelijk A, Starre T van der, Morsch S, Beroepsopdracht i.o.v. World of Health; AMC 2007
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
17

29. Maissan JF, Passchier EA, Viehoff PB, et al, De invloed van training op het betrouwbaar meten
van actieve gewrichtsmobiliteit en spiersterkte; een pragmatische studie. Nederlands Tijdschrift
voor Fysiotherapie 2006; 116(3):50-55
30. Beurskens AJHM, Low back pain and traction, a patient-specific approach for measuring status
in low back pain. Maastricht: Datawyse Universitaire Pers Maastricht; 1996
31. Beurskens S, Engelen E van, Koke A, et al, Patiënt Specifieke Klacht. Fysiopraxis 2010;
19(10):26-29
32. Borloz S, Crevoisier X, Deriaz, O, et al, Evidence for validity and reliability of a French
version of the FAAM, BMC Musculoskeletal Disorders 2011; 12:40 doi:10.1186/1471-2474-12-
40
33. Eechaute C, Vaes P, van Aerschot L, et al, The clinimetric qualities of patient-assessed
instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review, BMC Musculoskeletal
Disorders 2007, 8:6 doi: 10.1186/1471-2474-8-6
34. Martin RL, Irrgang JJ, Burdett RG, et al, Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability
Measure (FAAM), Foot and Ankle International 2005;26(11):968-83
35. Carcia CR, Martin RL, Drouin JM, Validity of the Foot and Ankle Ability Measure in athletes
with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training 2008; 43(2):179-83
36. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, et al, Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in
detecting reach deficits in subjects with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training
2002; 37(4):501-06
37. Gribble PA, Hertel J, Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance
Test, Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003; 7(2):89-100
38. Gribble PA, Hertel J, Denegar CR, et al, The effects of fatigue and chronic ankle instability on
dynamic postural control, Journal of Athletic Training 2004; 39(4):321-29
39. Jong K de, et al, Richtlijnen 6 Minutes Timed Walking Test, Revalidatiecentrum de Hoogstraat
Utrecht, 2000
40. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, et al, The 6-min walk test: a quick measure of functional
status in elderly patients, Chest 2003; 123:387-98
41. Ryf C, Weymann A, The neutral zero method - a principle of measuring joint function, Injury
1995;Volume 26, Supplement 1:1-11
42. Martin RL, McPoil TG, Reliability of ankle goniometric measurements: a literature review,
Journal of the American Podiatric Medical Association 2005 Nov-Dec; 95(6):564-72
43. Collins N, Teys P, Vicenzino B, The initial effects of a Mulligan’s MWM technique on DF & pain
in subacute ankle sprains, Manual Therapy 2004; 9:77-82
44. Petersen EJ, Irish SM, Lyons CL, et al, Reliability of water volumetry and the figure of eight
method on subjects with ankle joint swelling, Journal of Sports Physical Therapy 1999 Oct;
29(10):609-15
45. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, et al, An analysis of clinical reasoning through a recent and
comprehensive approach: the dual-process theory, Medical Education Online 2011; 16:5890
DOI: 10.3402/meo.v16i0.5890
46. Verstappen F, Brouns F, Keizer H, et al, Training, prestatie en gezondheid in de sport, ISBN
90 6348 492 5, Utrecht 1985
47. Mattacola CG, Dwyer MK, Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability,
Journal of Athletic Training 2002; 37(4):413-29
48. Ostelo RWJG, Deyo RA, Stratford P, et al, Interpreting change scores for pain and functional
status in low back pain, Spine 2008; volume 33, No 1:90-94
49. Meent H van de, Oerlemans M, Bruggeman A, et al, Safety of “pain exposure” physical
therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1, Pain 2011; 152:1431-38
50. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH, Measurement of health status: Ascertaining the minimal
clinical important difference, Controlled Clinical Trials 1989 Dec; Volume 10, Issue 4:407-15
51. Landis JR, Koch GG, The measurement of observer agreement for categorial data, Biometrics
1977; 33159-74
52. Neeb TB, Aufdenkampe G, Wagener JH, et al, Assessing anterior cruciate ligament injuries:
the association and differential value of questionnaires, clinical tests, and functional tests,
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1997; 26(6):324-31
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
18

Bijlage 1 = Classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders
Beoordeling van de calcaneusfractuur is jarenlang uitgevoerd middels conventionele
radiografie (Röntgenfoto) en zijn er classificaties beschreven door Böhler en door
Essex-Lopresti (12,13) . Met de komst van de CT-scan is meer inzicht verkregen in de
intra-articulaire schade binnen het subtalaire gewricht (17) . De classificatie die het
meest gehanteerd wordt is die van Sanders (afbeelding 4). Als de fractuurdelen niet
verplaatst zijn, betreft het een type I-fractuur. Als de fractuurlijn meer dan 2 mm.
verplaatst is én een fractuurlijn door het achterste spronggewricht vormt, is er sprake
van een type II-fractuur. Twee fractuurlijnen vormen een type III-fractuur en drie of
meer verplaatste fractuurlijnen vormen een type IV-fractuur. Uit diverse studies is
gebleken dat er enige mate van voorspellende waarde is omtrent de prognose: type
IV-fractuur heeft de slechtste prognose en de meeste kans op degeneratieve intra-
articulaire schade (14) .
Afbeelding 4; overgenomen uit ‘Fractures of the calcaneus, a review with emphasis on CT’
Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. RadioGraphics. Sep 2005; 25:1215-1226
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
19

Bijlage 2 = Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit
Om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van meetinstrumenten, dus te
beoordelen of het gekozen instrument geschikt is voor gebruik, is het belangrijk dat
criteria zijn opgesteld waaraan een meetinstrument moet voldoen. Hierbij spelen
begrippen als betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit een belangrijke rol.
Er is sprake van een betrouwbaar meetinstrument als de test reproduceerbaar is. Dan
wordt beoordeeld of bij herhaling van meting (test-hertest) de meerdere metingen
dezelfde resultaten geven (intra-beoordelers betrouwbaarheid) en ook in hoeverre
resultaten tussen meerdere beoordelaars (inter-beoordelers betrouwbaarheid)
overeenkomen. Dit wordt beoordeeld aan de hand van Cronbach’s alfa. Indien ά
tussen 0.70 – 0.80, dan is deze voldoende betrouwbaar.
Er is sprake van validiteit als het meetinstrument ook daadwerkelijk meet wat het
moet meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit. Na bestudering van de
artikelen rond deze casus, de keuze en interpretatie van de meetinstrumenten is
zowel de interne validiteit als ook de constructvaliditeit het meest van belang
gebleken. Er is voldoende onderlinge samenhang tussen de gekozen meet-
instrumenten of vragenlijsten (en hun subschalen) en de instrumenten meten wat ze
behoren te meten.
Er is sprake van responsiviteit als het meetinstrument klinisch relevante
veranderingen van de patiënt in de tijd kan vaststellen, verbetering van functie of
verandering van klachten.
Tenslotte dient de kwaliteit van een meetinstrument of vragenlijst gevalideerd te zijn
naar de taal en cultuur waarin deze is toegepast. Dit is belangrijk omdat concepten
als kwaliteit van leven (QOL) per land, en dus taal, anders geïnterpreteerd kunnen
worden. Klinische uitkomsten kunnen op deze wijze beïnvloed worden (35) .
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
20

Bijlage 3 = Uitleg meetinstrumenten
De in dit case report gebruikte meetinstrumenten worden per instrument nader
uitgelegd.
SF-36
Om stoornissen in functie en de beperkingen in activiteiten en participatie te
inventariseren is gebruik gemaakt van de SF-36, NL versie. Deze SF-36 vragenlijst is
een generieke vragenlijst en evalueert de psychische en fysieke gezondheids-
toestand aan de hand van 36 vragen over 8 gezondheidsaspecten. Deze aspecten
zijn onderverdeeld in: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking door
fysiek probleem, rolbeperking door emotioneel probleem, mentale gezondheid,
energie, pijn en algemene gezondheid. Het voordeel van de SF-36 boven een groot
aantal andere meetinstrumenten is het generieke karakter rond het hele terrein van
gezondheid en ook het feit dat deze gemakkelijk toepasbaar is en kort. Op basis van
deze punten wordt een index berekend (0-100) die zowel de functionele status, het
welzijn als ook de algemene gezondheidsevaluatie omvat. De SF-36 wordt in de
literatuur als een valide, betrouwbare en sensitieve maat voor algemene gezondheid
beschouwd (23,24) en door Schepers specifiek gebruikt (17) . Omdat in de resultaten
(tabel 2) alleen het gemiddelde is opgenomen, volgt hieronder gedetailleerde
informatie in tabel 3.
Subschaal: datum: 4m p.o. | 6m p.o. | 9m p.o. | 12m p.o. | gem. bij 25-34 jr
Fysiek functioneren 0 35 45 45 89,5
Sociaal functioneren 37,5 62,5 87,5 75 90,7
Rolbeperkingen (fysiek probleem) 25 25 75 25 82,5
Rolbeperkingen (emotioneel probleem) 100 100 100 66 86,8
Mentale gezondheid 68 68 80 92 78,8
Vitaliteit 55 65 65 80 69,1
Pijn 32 44 67 67 84,1
Algemene gezondheidsbeleving 50 80 85 80 77,5
Gezondheidsverandering 0 25 50 25 53,8
Gemiddelde van de subschalen tezamen: 40,8 56,0 72,7 61,6 79,2
Tabel 3; overzicht subschalen SF-36
PSK
De PSK is bij verschillende aandoeningen een betrouwbaar en valide meet-
instrument gebleken en wordt bijvoorbeeld gebruikt in de KNGF-richtlijn enkelletsel (6) .
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
21

De PSK is gekozen vanwege de eenvoudige en praktische toepasbaarheid; het is een
manier om de functionele status van de patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de
voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten of beperkingen op het gebied van fysieke
activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de betrokkene persoonlijk relevant zijn, de
patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en deze activiteiten moeten regelmatig
over de week plaatsvinden. De patiënt maakt een inschatting van de moeite die het
heeft gekost om gedurende de afgelopen week de activiteiten uit te voeren.
FAAM
De FAAM is een combinatie van een generieke en een specifieke vragenlijst. De
vragenlijst is oorspronkelijk een Engelstalige vragenlijst; inmiddels is deze vertaald in
het Frans, Duits en Arabisch, echter nog niet in het Nederlands. Dit is volgens de
standaarden van Kirschner en Guyatt ontoereikend. Echter kennis en gebruik van de
Engelse taal in de Nederlandse samenleving is op een hoger niveau dan in de
hiervoor genoemde landen waar wel een vertaling is opgesteld en is gevalideerd.
Bekend is dat de FAAM niet is vertaald en gevalideerd naar de Nederlandse situatie
en cultuur. Bepaalde concepten als ‘kwaliteit van leven’ kunnen anders
geïnterpreteerd worden en zo de score en interpretatie van de klinische uitkomsten
beïnvloeden. Bekend is daarentegen dat in de landen van de vertaalde versies (zoals
o.a. in Frankrijk en Duitsland) het gebruik en daarmee de kennis van de Engelse taal
op een lager niveau staat dan in Nederland. (Denk hierbij alleen al aan het begrip
‘nasynchroniseren’ van alle nieuwsberichten, series en films op TV.) De FAAM omvat
een ADL-gedeelte met 21 vragen en een sport-gedeelte met 9 vragen. De psycho-
metrische eigenschappen voor zowel het ADL- als sportgedeelte is beoordeeld als
betrouwbaar, valide en intern consistent (33) . Met name betrouwbaar en valide op het
gebied van het fysiek functioneren en goed vergelijkbaar met de subschaal ‘Fysiek
functioneren’ van de SF-36 (34,35) , dus uitermate relevant voor deze casus rond de
subtalaire arthrodese.
SARS
De SARS is praktisch toepasbaar om een specifiekere inschatting te maken van de
belasting en het activiteitenniveau tijdens sportbeoefening. De SARS is, samen met
de FORSS (Factor Occupational Rating System Scale) een in het Nederlands
vertaald subjectief onderdeel van het Cincinnati Knee Rating System. Op de SARS
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
22

geeft de patiënt aan hoeveel dagen wordt gesport per maand of per week, het type
beweging wat veel voorkomt tijdens sportactiviteiten en het type sport zelf. De SARS
geeft een gedifferentieerd beeld van sportniveau, namelijk op niveau van intensiteit en
van frequentie. De SARS heeft een matige intra-tester betrouwbaarheid (0.64 – 0.84),
echter heeft met name acceptabele betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit bij
VKB-studies (25,52) .
VAS
De VAS, ook als scoremiddel binnen de PSK opgenomen, is eenvoudig toe te
passen. Door de meeste personen, uit diverse culturele groepen, wordt de test
eenvoudig begrepen en is om die reden gekozen. De patiënt moet de horizontale lijn
wel kunnen zien als representatie van een abstract begrip zoals pijn of moeite hebben
met een bepaalde (in de PSK uitgekozen en relevante) activiteit (10) . De pijnschaal
wordt gemeten op een niet-numerieke, horizontale lijn waarbij geheel links “geen pijn”
en geheel rechts “zeer hevige pijn” is omschreven. Haaks op twee horizontale
doorgetrokken lijnen wordt een streep geplaatst, dit levert een indicatie op van de
overeenkomst van actuele pijn én van actuele stijfheid op het moment van
registreren.
SEBTs
Balanstesten kunnen worden ingedeeld in statische en dynamische tests. Onder de
eerste categorie valt bijvoorbeeld de Rombergtest, onder de tweede categorie valt de
Star Excursion Balance Tests. Deze test is zeer sensitief, valide en betrouwbaar
gebleken voor de beoordeling van enkelstabiliteit (36,37,38) . Op een raster van 4
kruisende lijnen (steeds 45° verschil) wordt het standbeen op balans beoordeeld als
het andere been zo ver mogelijk reikt in de 8 richtingen (kloksgewijs) en 3x kort
aantikt op elke lijn. De gemiddelde afstand in centimeters wordt genoteerd.
Vervolgens worden de 8 afstanden opgeteld en gedeeld door 8 om een gemiddelde te
berekenen. De SEBTs worden gestandaardiseerd uitgevoerd: de patiënt draagt geen
(sport)schoeisel of sokken, doet eerst in alle bewegingsrichtingen 6 herhalingen, trapt
aansluitend 5 minuten op de fietsergometer en stretcht kort de Quadriceps,
Hamstrings en Triceps Surae. Het standbeen is het testbeen en dient tijdens de
testprocedure volledig contact te houden met de vloer, ook met de hiel. Het andere
been reikt zo ver als mogelijk over de lijn en ‘toucheert’ deze lijn kort. Op deze manier
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
23

wordt de afstand bepaald en gemeten in centimeters (afbeelding 5). Indien meerdere
test-personen de SEBTs uitvoeren, of aan een normwaarde wordt gerefereerd, wordt
ter correctie beenlengtemeting betrokken bij de test. Beenlengtemeting van SIAS naar
onderrand malleolus medialis, gemeten in ruglig. Reikafstand [in centimeters] wordt
gedeeld door beenlengte [in centimeters] x 100.
6MWT
Afbeelding 5; Star Excursion Balance Tests (SEBTs) overgenomen uit
‘Considerations for normalizing measures of the Star Excursion
Balance Test’, Measurement in Physical Education and Exercise
Science 2003; 7(2):89-100
De 6 minuten wandeltest geeft een indicatie van de loopbelasting gedurende een voor
de patiënt adequaat wandeltempo. Gangpatroon, loopsnelheid en uithoudings-
vermogen vormen tezamen de resultante van de test. De maximale wandelafstand
wordt geregistreerd in meters. Een normwaarde voor gezonde volwassenen tussen
de 40-88 jaar is bepaald aan de hand van gewicht, leeftijd, geslacht en lengte. De
formule voor de normwaarde voor is: 218 + (5,14 x lengte [in centimeters] – 5,32 x
leeftijd [in jaren]) – (1,80 x gewicht [in kilogram] + 51,31 x geslacht [1 = man, 0 =
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
24

vrouw]). Een score onder de 82% van wat als normwaarde werd voorspeld, wordt
gezien als afwijkend (39). Volgens bovenstaande formule is de normwaarde van de
6MWT voor de patiënt in dit case report 764 meter. Voor vergelijk naar normwaarden
is in de literatuur weinig gevonden wat past bij de leeftijd of status van de betrokken
patiënt. Enright et al deed grootschalig onderzoek, maar betrok hierbij vooral ouderen
(68+) en de actuele BMI (40) . Gemiddeld liepen vrouwen een afstand van 367 meter.
Goniometer
De goniometer is gebruikt om de mobiliteit te meten in het talocrurale gewricht. Meting
kan belast en onbelast worden uitgevoerd; in dit case report werd gekozen voor een
onbelaste meting van het talocrurale gewricht tijdens knieflexie 90° (zittend op de
tafel, onderbeen afhangend) omdat de enkel nog maar 50% belastbaar was. De
actieve plantair- en dorsaalflexie is geregistreerd volgens de Neutral - 0 - Method
(NNM) zoals omschreven door Ryf en Weymann (41) . Validiteit en betrouwbaarheid,
vooral de inter-tester en in mindere mate de intra-tester, is als zeer matig beoordeeld
door Martin en McPoil (42) .
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
25

Bijlage 4 = De inhoud van de fysiotherapeutische interventie
Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden.
De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week geweest.
Aansluitend kwam de patiënt twee maal per week naar de praktijk. Daarnaast werd
door patiënt zelfstandig dagelijks geoefend. Het behandelprogramma heeft 3
behandeldoelen gekend:
- mobiliseren talocrurale gewricht
- functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet
- sportparticipatie realiseren
Het eerste behandeldoel is meer gericht geweest op stoornisniveau en heeft bestaan
uit mobiliserende technieken van het talocrurale gewricht in dorsaalflexie richting; in
eerste instantie onbelast (mocht maar 50% belasten), met de knie afwisselend in
extensie- en flexiehouding. Aansluitend in tijd (vanaf oefenmaand 3) ook volledig
belaste manueel mobiliserende technieken in dorsaalflexie richting volgens Mulligan
(43) . Zie onderstaande afbeeldingen 6a en 6b.
Afbeeldng 6a; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
26

Afbeeldng 6b; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf
Manuele mobilisatie van het BSG was er vooral op gericht om het looppatroon gunstig
te beïnvloeden.
Het tweede en derde behandeldoel, vooral toegepast aansluitend op de outcome van
progressieve mobiliteit, is meer gericht geweest op de neurogene (propriocepsis) en
musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast oefenprogramma, zoals
hierna schematisch opgesteld (tabel 4). In dit deel van het oefenprogramma komen
vooral de overige motorische grondeigenschappen voor training (lenigheid, kracht,
coördinatie, snelheid en uithoudingsvermogen) uitgebreid aan de orde vanaf
oefenmaand 6 en zijn met name gericht op activiteitenniveau om te komen tot
progressieve gewrichtsbelasting en uiteindelijk specifieke sportparticipatie.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
27

Oefenmaand meetmoment oefendomein, oefenvorm & inhoud herhaling / aantal / rust
Maand 1
Maand 2
Maand 3 + 4 + 5
4-maanden p.o.
6 maanden p.o.
Mobiliseren:
Kracht:
- actief plantair/dorsaalflexie in zit,
afwisselend met knie in flexie / extensie
- afwisselend actief 0 of 8 draaien
- voetgymnastiek: de voet op de grond zetten
en klauwen met tenen (oppakken knikker of
tissue)
Mobiliseren:
Kracht:
Balans:
- actief plantair/dorsaalflexie in zit,
afwisselend met knie in flexie / extensie
- afwisselend actief 0 of 8 draaien
- voetgymnastiek: de voet op de grond zetten
en klauwen met tenen (oppakken knikker of
tissue)
- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en
bekken van de grond liften zodat een
rechte lijn ontstaat tussen
knie/heup/schouders, terugzakken zodat de
bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog
liften
- staan (volledig belast) op twee benen op
een balansmat
- staan (idem) met beide voeten elk apart
op een balanskussen
Mobiliseren:
- onbelast afwisselend actief maximale
plantairflexie / dorsaalflexie in zit,
afwisselend met knie in lichte flexie of
extensie
- 8 draaien
Kracht:
- voetgymnastiek: staan (volledig belast) en
klauwen met tenen (oppakken knikker of
tissue)
- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en
bekken van de grond liften zodat een
rechte lijn ontstaat tussen
knie/heup/schouders, terugzakken zodat de
bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog
liften
Balans:
- staan (volledig belast) afwisselend op L / R
been
- lopen zijwaarts op balansmat
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
(uitgevoerd met zowel
links als ook met rechts)
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
10 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 2 min. en 5 herhalingen
1 > 2 min. en 5 herhalingen
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
idem
1 > 3 min. en 3 herhalingen
5 x heen en weer en 3
series; intervalpauze 1
minuut
28

Maand 6 + 7 + 8
Maand 9 + 10 +
11
9 maanden p.o.
12 maanden p.o.
Mobiliseren:
- belast passieve dorsaalflexie in stand,
afwisselend met knie in lichte flexie of
extensie
- onbelast afwisselend actief maximale
plantairflexie / dorsaalflexie en 8 draaien
Kracht:
- voetgymnastiek: staan (volledig belast) en
klauwen met tenen (oppakken knikker of
tissue)
- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en
bekken van de grond liften zodat een
rechte lijn ontstaat tussen
knie/heup/schouders. Afwisselend L / R
voet van de grond heffen
Balans:
- staan (volledig belast) afwisselend met L /
R been op balansplankje
- lopen met kleine sluitpas zijwaarts en
schaatspassen op balansmat
Lenigheid:
- rekken van de Triceps Surae, Hamstrings,
Psoas, Rectus Femoris en Adductoren
Uithoudingsvermogen:
- wandelen op loopband
- stepmachine
- fietsergometer
Mobiliseren:
Kracht:
- belast passieve dorsaalflexie in stand,
afwisselend met knie in lichte flexie of
extensie op stoeprand / drempel
- voetgymnastiek: staan (volledig belast) en
klauwen met tenen (oppakken knikker of
tissue)
- voetgymnastiek: lopen op buitenzijde
voetrand, binnenzijde voetrand
- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en
bekken van de grond liften zodat een
rechte lijn ontstaat tussen
knie/heup/schouders. Afwisselend L / R
voet van de grond heffen
- beenkracht: squat (handen in de nek / geen
stang) tot 90° knie/heup
Balans:
- tenenloop
- hakkenloop (alleen met schoeisel)
- lopen met kruispas
- schaatspas (vertraagd en in
schaatshouding) op balansmat
Uithoudingsvermogen:
- wandelen op loopband
- stepmachine
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
20 x L / R voet van de
grond heffen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
5 x heen en weer en 3
series; intervalpauze 1
minuut
Elk (L en R) 3x 15-20 sec
rustig op het einde
vasthouden
5>10>15 minuten loopband
op prettige snelheid (2 – 3
km/u)
5>10 minuten op
stepmachine (40W)
15>20>30 minuten
fietsergometer (60 rpm /
70W)
15 herhalingen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
1 > 3 min. en 3 herhalingen
Over 10 meter en 5 series;
intervalpauze 1 minuut
20 x L / R voet van de
grond heffen en 3 series;
intervalpauze 1 minuut
3x 10 herhalingen; interval-
pauze 1 minuut
5 x heen en weer over 10
meter en 3 series;
intervalpauze 1 minuut.
3x 10 herhalingen van
vertraagde schaatspas
15>20 minuten loopband op
snelheid (3 - 5 km/u)
10-15 minuten op
stepmachine (50W)
15>20>30 minuten
29

Maand 12
Tabel 4; Oefenprogramma
- fietsen
- schaatsplank
Lenigheid:
- rekken van de Triceps Surae, Hamstrings,
Psoas, Rectus Femoris en Adductoren
Afsluiting revalidatie na overleg met patiënte en met
verwijzend/behandelend orthopedisch chirurg.
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
fietsen vlak parcour 60-90
minuten
3>10 x 2 minuten
schaatshouding
Elk (L en R) 3x 15-20 sec
rustig op het einde
vasthouden
30

Bijlage 5 = Informed consent document
Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’
31