Excentrische training bij insertie tendinopathie patellapees

Case Report
Excentrische training bij insertie tendinopathie patellapees
´
‘Wat is het effect van excentrische training bij 20 jarige profvoetballer met insertietendinopathie
van de patellapees ter hoogte van de tuberositas tibiae’
Rinus Louwers, sportfysiotherapeut en student Professional Master
Sportfysiotherapie.
Samenvatting
Inleiding: 1,5% van alle blessures in het voetbal is patella tendinopathie, vaak het gevolg van
overbelasting na specifieke intensieve training van de m. quadriceps femoris.
Casus: 20jarige profvoetballer met een jaar tendinopathie klachten aan de insertie van de
rechter m.quadriceps.
Doelstelling: De doelstelling van het case report is te onderzoeken wat de effecten zijn van
excentrische training op een tendopathie van de tuberositas tibiae.
Methode: Er is naar literatuur gezocht in de databanken PubMed en Cochrane met de
zoektermen; Eccentric training, Football, Insertion Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar
Tendon, Physical Therapy, Tendinopathy
Meetinstrumenten: VAS, Hydrops Effusion Grading Scale, goniometer, meetlint omvang,
spierlengte volgens Kendall, MRC, KMAX, Hop-test, VISA, Lysholm, PSK en SARS.
Interventie: Excentrische krachttraining in combinatie met stabiliserende knieoefeningen en
sportspecifieke training.
Resultaten: Na zes weken zat hij ongeveer op 70% herstel en volledig herstel volgde na 12
weken.
Discussie: Exacte invloed van excentrisch trainen is volgens literatuur nog niet helemaal
duidelijk. Het trainingsprogramma is enigszins afwijkend van wat de literatuur voorschrijft.
Conclusie: De patiënt heeft na het doen van het excentrisch trainingsprogramma pijnvrij en
klachtenvrij kunnen voetballen op eredivisie niveau (zie tabel13).
Keywords
Eccentric training, Football, Insertion Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar Tendon, Physical
Therapy, Tendinopathy.
Inleiding
Per seizoen ontstaan 1,3 blessures per speler, hiervan ontstaat 34% tijdens de training en
63% tijdens de wedstrijd. In 5% gaat het om tendinopathie klachten, 23% aan het bovenbeen
en 17% aan de knie (11).
In het voetbal zijn 10% van de blessures peesblessures waarvan 17% aan de kniepees.
Eerdere knieblessures zorgen voor 2-3x hoger risico qua knieblessures aan hetzelfde been
het seizoen erna (9).
1,5% van alle blessures in het voetbal is patella tendinopathie. De incidentie is 0,12/1000uur.
Elk seizoen krijgt 2,4% van de spelers er mee te maken. Hiervan is 39% langer dan één
1

week afwezig en 20% recidiverend. Er is geen significant verschil tussen natuur gras en
kunstgras qua aantal. Risicofactoren zijn een hoog aantal trainingsuren en een hoog
lichaamsgewicht(10).
Van alle in een sport klinische setting gerapporteerde blessures waren 39,8% aan de knie.
Hiervan was 35% ontstaan tijdens voetbal. Knieblessures die langer dan 6 maanden
duurden, was 20% gediagnosticeerd als patella tendopathie (13,21).
Tendopathie is een veelvuldig gebruikte term voor verschillende pees aandoeningen, zoals
paratendinitis, tendinitis en tendinosis bij afwezigheid van histo-pathologische oorzaken (20).
Veelvoorkomende tendopathieën zijn die van de achillespees, pezen van de pols
extensoren bij de origo aan de laterale zijde van de elleboog, pezen van de pols flexoren aan
de mediale zijde van de elleboog, proximale insertie van de hamstrings, de pezen van de
rotator cuff en tot slot de pezen van bovenbeenstrekkers over de knieën (34).
Dit meest kenmerkende syndroom, wat in de volksmond ook wel ´Jumpers knee´ wordt
genoemd, is vaak het gevolg van specifieke intensieve training van de m. quadriceps
femoris. Overbelasting die ontstaan is door te veel, te lang of te zwaar trainen veroorzaakt
aan het distale deel van de patella een tendinopathie. Overbelasting aan de proximale zijde
van de patella, langs de mediale of laterale zijde en op de tuberositas tibiae komt veel
minder voor (8). 1/3 kan langer dan 6 maanden niet sporten(26). De prevalentie bij
sprongsporten zoals basketbal is 32-45% (36). 53% stopt met de sportcarrière vanwege de
klachten(12).
In onderstaande tekening is het verloop van de pees van de quadriceps over de patella
weergegeven. Het pijltje geeft de insertie aan op de tuberositas tibiae.
Afbeelding 1: insertie tuberositas tibiae
De term tendinopathie heeft de voorkeur maar de volgende termen worden ook gebruikt voor
klachten aan de patellapees zelf, de patellapool (inferior), de proximale en distale insertie
aan de tuberositas tibiae welke ontstaan door een vorm van overbelasting: ‘jumper’s knee’,
‘patellar tendonitis’, ‘patellar tendinitis’, ‘patellar tendinosis’, ‘patellar tendon disorder’,
‘patellar apicitis’, ‘patellar enthesitis’, ‘insertion tendinitis of the patellar tendon’, ‘partial
rupture of the patellar tendon’ of ‘patellar tendinopathy’(26).
Hoewel duidelijk is dat er geen ontsteking aanwezig is in het peesweefsel en het herstel dan
met conservatieve behandeling 6-12 maanden kan duren blijft de pathogenese van
tendinopathie nog onduidelijk en is verder onderzoek nodig(15,34).
Er zijn geen ontstekingverschijnselen aanwezig, het is dus geen tendinitis maar tendinose,
‘anti inflammatoire’ behandeling heeft dan ook geen effect. Het regeneratieproces is
verstoord waarbij een verzwakte en pijnlijke pees aanwezig is. Er ontstaan door repetitieve
2

overbelasting van vaak explosieve bewegingen microtraumata, dit leidt tot degeneratieve
afwijkingen zoals veranderde collageen structuur en neurovasculaire proliferatie.
Vasculoneurale ingroei speelt een rol hierin(2,26,36).
Dit case report richt zich op de tendopathie van de insertie van de m.quadriceps op de
tuberositas tibiae en het effect van excentrische training daarop.
Diagnose
Omdat de tuberositas tibiae goed te lokaliseren is, kunnen al veel aandoeningen uitgesloten
worden. Echter een differentiaal diagnostiek is wel noodzakelijk. Er zijn namelijk
verschillende aandoeningen bekend aan de tuberositas tibiae.
Bij lichamelijk onderzoek vind je mogelijk palpatiepijn, atrofie van de m.vastus medialis,
verstoorde pees/spierfunctieketen, verminderde rompstabiliteit of bewegingsbeperking in
gewrichten. De klachten zijn vaak te provoceren middels een ‘single leg squat’(36).
Diagnostisch wordt vaak MRI of echografie gebruikt. Hoewel middels doppler echografie
neurovascularisaties aantoonbaar zijn is de prognostische waarde van MRI en echografie
beperkt omdat er een matige correlatie is tussen klinische symptomen en zichtbare
veranderingen in de pees(36). Echografie, eventueel met power doppler, heeft de voorkeur
boven MRI in verband met de kosten en beschikbaarheid(26).
M.Osgood Schlatter lokaliseert zich ook op de tuberositas tibiae. Dit zou herkenbaar zijn op
een röntgenfoto, ware het niet dat deze pathologie vnl voorkomt tussen 11-15 jarigen.
Slechts in uitzonderingsgevallen -als bij klachten toch zware sport wordt bedreven- bestaat
er het risico op een avulsiefractuur. Ook dit zou op de röntgenfoto te herkennen zijn(5,26).
Daarnaast worden de VAS en VISA scores gebruikt om de klachten te objectiveren(12).
Doelstelling
De doelstelling van het case report is te beschrijven wat de effecten zijn van excentrische
training op een tendopathie van de tuberositas tibiae.
Theoretisch kader
Mogelijke oorzaken en risicofactoren zijn overbelasting, afgenomen belastbaarheid en kracht
van de m.quadriceps, kuit- of bilmusculatuur, verminderde rompstabiliteit, verminderde
hamstring- en quadricepsflexibiliteit, overpronatie van de voet/enkel en verminderde
dorsaalflexie van de enkel, verkeerde loop-, sprong- en landtechniek door bijvoorbeeld een
dorsaalflexie beperking of slecht inveren van de knie (36).
Peesoverbelasting ontstaat wanneer 3-8% rek op de pees plaatsvind, dit veroorzaakt
microtraumata. ‘Microlaesies’ ontstaan door kapot gaan van ‘cross links’ wat resulteert in
collageenvezels die langs elkaar ‘schuren’. Doordat dit blijft gebeuren overstijgt het de
herstelcapaciteit van de pees. Het metabolisme in de pees is laag, de vraag naar collageen
en matrix overstijgt dan de productie. Hierdoor komt de pees in een vicieuze circel van kapot
tenocyte met nog meer daling van reparatiecapaciteit. Uiteindelijk ontstaat een tendinosis
zone in de pees zonder ontsteking. Het is echter onduidelijk waarom juist de posteriore
vezels van de patella pees kwetsbaar is voor deze overbelasting. Collageenvezels raken
gedisorganiseerd met kloven en necrotisch weefsel met microscheurtjes. Er ontstaat
collageen degeneratie en neovasacularisatie(26).
De exacte oorzaak van de pijn blijft onduidelijk, het lijkt perifere tendineuze pijnreceptoren te
activeren. De lokale hoeveelheid van neurotransmitters is hoger, lokale pijnreceptoren lijken
gedereguleerd. Verder onderzoek hiernaar is nodig(26).
Onderzoek heeft uitgewezen dat excentrische training waarschijnlijk de gefaalde genezing
van de tendinose reactiveert. Het is echter wetenschappelijk gezien onmogelijk om één
trainingsprogramma hiervoor aan te wijzen als hèt te gebruiken programma(26).
3

Methode
Op zoek naar literatuur is er met name gezocht op de databanken PubMed en Cochrane.
Daarbij zijn de volgende zoektermen gebruikt; Eccentric training, Football, Insertion
Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar Tendon, Physical Therapy, Tendinopathy. Daarnaast zijn
er combinaties van de zoektermen gebruikt. De kwaliteit van de gevonden artikelen varieert
van review, rct tot case report. Aan de hand van de kwaliteit van het onderzoek is ook
waarde gehecht aan de gebruikte inhoud voor dit case report.
Casus
De patiënt is een 20-jarige gezonde man van 89 kg en 1.87m lang. Sinds zijn 18 e speelt hij
professioneel voetbal op eerste en eredivisie niveau. Zijn huidige positie is centrale spits, hij
is rechtsbenig. Naast het voetbal studeert hij op het HBO. Hij woont samen met zijn vriendin
in dezelfde plaats als zijn voetbalclub.
Vanaf zijn 13 de levensjaar wordt de patiënt geconfronteerd met blessures aan het rechter
been. Destijds werd Morbus Osgood Schlatter aan het rechterbeen gediagnosticeerd, welke
werd behandeld met rust en sporten op geleide van de pijn.
Op zijn 15 de jaar liep hij een enkelbreuk rechts op. Na 8 weken conservatieve behandeling
was hij hiervan hersteld, zodat hij weer volop kon meevoetballen.
Drie maanden daarna werd bij hem een lateraal meniscus letsel rechts geconstateerd,
waarbij een arthroscopische ingreep noodzakelijk werd geacht. Daar herstelde hij 7
maanden later van. Tussentijds heeft er nog een hernieuwde ingreep plaatsgevonden, toen
er nog enkele copera libera aanwezig bleken te zijn.
Na zijn herstel heeft hij ongeveer 2 jaar met wisselend succes kunnen voetballen totdat zich
begin 2009 de insertie tendoperiostitis openbaarde ter hoogte van de tuberositas tibiae.
In 2009 is de speler behandeld met rust, aangepaste zooltjes, lokale fysiotherapeutische
behandelingen, taping, osteopathie, twee maal een high intensity shock wave en voetballen
op geleide van de pijn.
Het klachtenbeeld bleef wisselend en na de winterstop van het seizoen 2009-2010 kwamen
de klachten na deze rustperiode bij de eerste trainingen weer in alle hevigheid terug. Er is
een x-foto gemaakt waarop geen bijzonderheden te zien waren.
De hulpvraag van de patiënt is klachtenvrij (VAS = 0 en PSK = 0) voetballen op eredivisie
niveau.
Model
Om de klachten van de patiënt overzichtelijk in een schema uit te schrijven, is gekozen voor
het Rehabilitation Problem Solving formulier (RPS-formulier). Dit formulier is ontwikkeld door
Steiner, Ryser, Huber, Uebelhart, Aeschlimann, & Stucki (29).
Het RPS-formulier is gebaseerd op de 'International Classification of Functioning, Disability
and Health' (ICF). Het kan gebruikt worden om de relaties tussen de verschillende ICF
domeinen te beschrijven. De invloed van bijvoorbeeld een ziekte of aandoening op de
activiteiten en participatie van een patiënt kan worden aangegeven. Ook omgevingsfactoren
en persoonlijke factoren kunnen in het RPS-formulier geplaatst worden. De uitkomsten van
de anamnese en het lichamelijke onderzoek kunnen samen met de gebruikte
meetinstrumenten in het daarbij behorende ICF-domein worden geplaatst (29).
4

In onderstand RPS formulier worden de gegevens van deze casus schematisch
weergegeven.
Naam: patiënt X
geb. datum: 1989
behandelaar : Rinus Louwers
Formulier: Intake datum :
Aandoening / Ziekte
volgens Pijn Lang staan Voetballen
patiënt Instabiel gevoel Hurken Sporten
Mobiliteitsverlies Door de knie zakken
Krachtsverlies Hardlopen
functies en anatomische
volgens
therapeut
volgens
patiënt
eigenschappen activiteiten participatie
Vas rust 10mm (0-100mm)
Vas lopen 80mm Sprongtesten, (Hop) R:L n.v.t. SARS 20
PSK staan 20mm PSK voetbal 100mm
hurken 50mm
hardlopen 80mm
Spoortje hydrops (1+)
Lysholm 65
Osgood Schlatter zichtbaar
Beenomvang ↓, 1,8cm
Spierlengte Q. -15° R:L
Kracht Q. MRC 4:5 R:L
VISA 27
Kracht Q. KMAX 0:>100kg R:L
Persoonlijke factoren Omgevingsfactoren
Baalt van niet overgaan van
blessure. Druk vanuit de club om wedstrijden te spelen.
volgens Beperkt inzicht
therapeut Pes planus valgus
Beenlengte verschil 0,5 cm
Oude M. Osgood Schlatter
Sinds zijn 13 de blessures
Enkel fractuur (conservatief)
Laterale menisectomie dmv A-
scopie 2x rechts
Druk van de club om wedstrijden te spelen, omdat hij
de scorende spits is en hij dus telkens weer te weinig
tijd neemt om volledig te herstellen.
5

Testen en metingen
Om de beperkingen van de patiënt in kaart te kunnen brengen zijn er met een aantal
meetinstrumenten beginwaarden (T0) gemeten. Vervolgens zijn dezelfde meetinstrumenten
gebruikt om de tussenevaluatie en eindevaluatie uit te voeren. De tussenevaluatie (T1) heeft
plaatsgevonden in week 6 en de eindevaluatie (T2) in week 12.
Onderzoek
Op dit moment (T0) bestaan de klachten uit hevige pijn t.h.v. de tuberositas tibiae bij
aanspannen van de quadriceps en de knie is nauwelijks belastbaar, pt kan er niet pijnvrij op
staan.
Bij onderzoek blijkt middels palpatie een zeer drukpijnlijke tuberositas tibiae, een verkorte
m.quadriceps( zie tabel 5), een duidelijk verminderde kracht( tabel 6/7)en een verminderde
omvang van het hele been(tabel 3), rechts t.o.v. links. Het lengte gewelf van de rechter voet
is meer doorgezakt dan links en er bestaat een beenlengte verschil van 0,5 cm ten nadelen
van rechts, gemeten door de (sport)podoloog.
Hevige pijn ontstaat bij door de knieën zakken tot 30 graden flexie, dribbelen met pasjes van
20 cm kan maar 5 meter worden volgehouden en springen is niet mogelijk, waardoor
sprongtesten niet kunnen worden uitgevoerd.
Pijn
De pijnintensiteit is gemeten aan de hand van de VAS score. Er kan op een eenvoudige en
snelle manier inzichtelijk gemaakt worden wat de pijnintensiteit van de patiënt op het
moment is. Tevens kan er met dit meetinstrument de pijnintensiteit gemeten worden over
verschillende tijdsperioden. De pijn is gemeten met behulp van de VAS 0-100mm, waarbij
0mm ‘geen pijn’ en 100mm ‘de ergste pijn mogelijk’ betekent. Over de normering van de
VAS bestaat in de literatuur geen consensus. Er kan zowel in mm als in cm worden
gerekend.
De interpretatie van de VAS score is: 0 tot 4mm betekent geen pijn; 5 tot 44mm, milde pijn;
45 tot 74mm, gematigde pijn; en 75 tot 100mm, ernstige pijn. Een toename of afname van de
pijn met 33% suggereert dat verandering van pijn betekenisvol is voor de patiënt (6).
Tabel 1. VAS pijn score
VAS pijn score 0-100mm
VAS pijn in rust 10mm
VAS pijn bij lopen 80mm
Zwelling
De zwelling wordt gescoord middels de indeling volgens de ‘Effusion Grading Scale’ welke
goed beoordeeld is(25).
Tabel 2. Hydrops middels ‘Effusion Grading Scale’
Hydrops middels ‘Effusion Grading Scale’
Hydrops 1+
Omvang bovenbeen
De omvang van het bovenbeen wordt gemeten 15cm boven de gewrichtsspleet met behulp
van een meetlint, dit om een indruk te krijgen van de spieromvang en mogelijke atrofie.
Tabel 3. Omvang bovenbeen
Omvang bovenbeen in cm
R:L -1,8cm
6

Mobiliteit/spierlengte
De gewrichtsmobiliteit is gemeten met een goniometer waarvan de betrouwbaarheid
wisselend beoordeeld wordt. De validiteit en betrouwbaarheid is in vergelijking met het
‘timmermansoog’ hoger. De inter-beoordelaars validiteit en betrouwbaarheid wordt vaak
bediscussieerd(3). Maar volgens Mayerson is de inter- en intrabetrouwbaarheid van de
goniometer is goed, respectievelijk r = 0,97, r = 0,98(23).
De spierlengte is gemeten door het linkerbeen met het rechterbeen te vergelijken met behulp
van de methode van Kendall(14).
Tabel 4. Gewrichtmobiliteit in graden
Gewrichtsmobiliteit in graden
Flexie rechter knie (R:L) Geen bijzonderheden
Dorsaalflexie rechter BSG (R:L) Geen bijzonderheden
Tabel 5. Beperking musculaire mobiliteit m. Quadriceps Femoris in graden.
Spierlengte m. Quadriceps Femoris in graden
Rechts:Links -15°
Kracht
De kracht is getest middels een 10RM maximaalkrachtest (KMAX)(zie tabel 6) van de m.
quadriceps musculatuur en is tevens gescoord middels de MRC schaal (0-5). Van de KMAX
zijn geen klinimetrische eigenschappen bekend. De MRC schaal wordt niet gezien als erg
betrouwbaar (28).
Tabel 6. Kracht getest middels KMAX op de legpress en leg extension
Kracht getest met KMAX op de legpress en leg extension in aantal herhalingen en kg
LP - Rechts 10hh (0kg)
LP - Links 10hh (>100kg)
LE- Rechts 6hh (5kg)
LE - Links 10hh (80kg)
Tabel 7. Kracht gemeten m.b.v. MRC schaal
Kracht gemeten m.b.v. MRC schaal 0-5
Extensie rechter knie 4
Extensie linker knie 5
Sprongkracht
Om de sprongkracht te meten is de single leg hop links/rechts test gebruikt welke
betrouwbaar is gebleken(18).
Tabel 8. Sprongkracht getest middels Hop test
Sprongkracht getest middels Hop test op horizontale sprong afstand
Rechts Niet mogelijk i.v.m. pijn
Links -
7

Activiteiten
De activiteiten van de patiënt zijn in kaart gebracht met de Patiënt Specifieke Klachten
(PSK). Hierbij geeft de patiënt 3 tot 5 fysieke activiteiten aan. De activiteiten moeten relevant
en belangrijk zijn, de patiënt moet er hinder van ondervinden en de activiteiten moeten
wekelijks plaatsvinden. De activiteit wordt gemeten van 0 tot 100mm. Hierbij staat 0mm voor
geen hinder, en 100mm voor ‘uitvoeren niet mogelijk’.
In deze casus is gekozen voor de activiteiten staan, hurken, hardlopen en voetbal als
participatie(4).
Tabel 9. Activiteiten gemeten middels PSK
Activiteiten gemeten middels PSK 0-100mm
Staan 20
Hurken 50
Hardlopen 80
Voetbal (trainen met de groep en 100
wedstrijden spelen )
VISA
De VISA-vragenlijst is door het Victorian Institute of Sport Assessment ontwikkeld specifiek
voor patiënten met een springersknie of vergelijkbare diagnose. Deze Nederlandse versie is
gemaakt van de gemodificeerde versie die binnenkort (mededeling auteurs mei 2005)
gepubliceerd zal worden vanuit de VISA-tendon study group. De VISA is zeer geschikt dus
voor deze casus en betrouwbaar(22,32)
Tabel 10. VISA vragenlijst voor tendinopathieklachten
VISA vragenlijst voor tendinopathieklachten 0-100
VISA 27
Lysholm
De Lysholm Knee Score is een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst bestaande uit 8
items. De vragenlijst is ontwikkeld voor het in kaart brengen van de mate van knie-instabiliteit
op zowel stoornis- als beperkingsniveau. Een hoge score op de Lysholm scorelijst komt
overeen met een geringe mate van knie-instabiliteit. De lysholm score is ook betrouwbaar
gebleken(19).
Tabel 11. Lysholm score vragenlijst voor knieklachten
Lysholm score vragenlijst voor knieklachten
Lysholm 65
SARS
De Sports Activity Rating scale (SARS) bepaald de mate van activiteit van patiënten met
knieaandoeningen. De patiënt wordt gecategoriseerd naar de mate waarin deze persoon per
week aan sport doet en welk soort sport er uitgevoerd wordt. De patiënt kan op vier
verschillende niveaus scoren die allemaal gerelateerd zijn aan een hoeveelheid punten. Door
middel van deze score wordt een specifiekere inschatting van de belasting en het
activiteitenniveau van de patiënt gemaakt. Over de methodologische kwaliteit is op dit
moment weinig bekend(24).
Tabel 12. SARS score qua sportparticipatie bij knieklachten
SARS score qua sportparticipatie bij knieklachten 0-100
8

SARS 20
Behandeling
Woodley et al bekeken 11 studies waarin het effect van excentrische training (ET) op
tendopathieën onderzocht is, waaronder ook verschillende onderzoeken op patella
tendinopathieën. Ze konden de voorzichtige conclusie trekken dat ET een positief effect
heeft op klinische symptomen zoals pijn, patiënt tevredenheid en terug kunnen keren in het
arbeidsproces. Ze vergeleken deze uitkomsten met verschillende controle groepen, die
interventies ondergingen als concentrische training, rek oefeningen, fricties, en ultra geluid.
Excentrische training heractiveert de gestopte of gefaalde regeneratie. Het stimuleert de
collegeen vezels tot het vormen van ‘cross linking’ in de pees en daarmee ook de
remoddelering(34).
In de review van Visnes met 7 studies en 6 andere voor dit case report gebruikte
literatuurstudies wordt als trainingsprogramma gebruikt: 3x15hh, 2x per dag, 12weken lang,
squat op een decline board 25° tot 90° flexie in de knie (1,12,26,29,33,34,35).
Hierbij mag pijn met VAS 4-5 aanwezig zijn, hoewel niet duidelijk is waarom. Hierbij wordt
geadviseerd tijdelijk niet te sporten en niet de snelheid van uitvoeren te verhogen maar het
gewicht(33). Het is ook mogelijk bij minder pijn tijdens de oefeningen het aantal herhalingen
te verhogen(26).
Dit programma scoort betreffende vermindering van pijn en terugkeer naar sport voor goede
resultaten(15,26,30,34), op horizontale ondergrond echter slecht(30). Het heeft ook een
hogere likelihood ratio qua herstel na 12maanden, zeker bij sporters die tijdens de
blessureperiode doorgaan met sporten(35).
Excentrisch trainen met de decline squat geeft betere resultaten dan de step squat (35) en
concentrisch trainen(12).
Het is duidelijk dat met het decline board de ‘maximum load’ op de patellapees 25-30%
groter is dan op horizontale ondergrond, ook gemeten met EMG, hierbij geldt ook nog hoe
dieper de flexie hoe groter het verschil(7,16,29). Bij het langzaam uitvoeren van de
oefeningen wordt deze kracht nog groter(14). Het effect van de training is 50-70% kans op
verbetering(33).
NSAID’s lijken geen effect te hebben. Corticosteroiden zorgen op korte termijn voor minder
klachten maar juist op lange termijn meer klachten(26,36). IJs, tape, braces en fysische
therapie kunnen pijnstillend werken maar hebben op de lange termijn geen bewezen effect.
ESWT lijkt wel zinvol qua vermindering pijn en verbetering functie(26,36).
Operatief ingrijpen geeft geen garantie, de resultaten zijn wisselend(12), 60-100% succesvol,
hierna moet echter dezelfde revalidatie gedaan worden. Een operatie kan wel gedaan
worden wanneer er ontstekingsverschijnselen of een avulsiefractuur aanwezig is(2). Dit kan
dan een open patellar tenotomy zijn(1). Dit lijkt geen voorkeur te hebben boven excentrisch
trainen, zeker niet omdat dezelfde revalidatie moet worden gedaan achteraf(1).45% keert na
12maanden terug naar sport na de OK en 55% bij excentrisch trainen(1). Een operatie wordt
pas na 6 maanden klachten geadviseerd(25).
Na literatuurstudies over patella tendinopathie en eerdere ervaringen, wordt er gekozen voor
excentrische krachttraining in combinatie met stabiliserende knieoefeningen.
De excentrische krachttraining wordt uitgevoerd op een schuine legpress, plate-loaded en
een legextension apparaat. Op de schuine leg press worden de voeten zo geplaatst dat de
hoeken van zowel het kniegewricht als de enkel hetzelfde zijn zoals bij de voorgeschreven
decline squat zodat de ‘tendon load’ maximaal is. De stabiliserende knieoefeningen bestaan
met name uit step-lunges voorwaarts, achterwaards en zijwaarts met balans verstorende
bewegingen.
De uitvoering op de apparaten bestaat uit: met twee benen 1 seconde concentrisch strekken
en met het rechter been excentrisch in vijf seconden laten zakken tot over de 90 graden bij
de legpress en 20 graden op de legextension bank, drie series van 15 herhalingen.
9

Bij de eerste test kan de voetballer dit op de legpress zonder gewicht 3 x 10 x 0 kg en op de
legextension 3 x 6 x 5 kg.
Tussen de oefeningen door vinden de kniestabiliserende oefeningen plaats. Gedurende de
revalidatie zijn er na zes weken(T1) ook sportspecifieke loopoefeningen op het veld
bijgekomen toen de klachten het toelieten.
Het excentrische trainingsprogramma heeft uit 12 weken trainen bestaan waarbij de
uitvoering en het aantal series en herhalingen hetzelfde is gebleven (3x15hh). De belasting
is stapsgewijs opgevoerd in deze periode tot twee maal lichaamsgewicht (150kg) bij de
legpress en één maal lichaamsgewicht bij de leg extension (80kg).
Resultaten
De resultaten van de revalidatie zijn te vinden in de onderstaande tabel met de T0 meting bij
start, de T1 meting na zes weken en de T2 meting na 12weken waarbij de patiënt vrijwel
volledig hersteld was en weer klachtenvrij kon voetballen op eredivisie niveau. Na zes weken
zat hij ongeveer op 70% herstel en na 12 weken op 100%.
Tabel 13. Resultaten
Meting T 0 T 1 T 2
VAS pijn In rust 10mm In rust 0mm
In rust 0mm
Lopen 80mm Lopen 0mm
Lopen 0mm
Hydrops 1+ 0 0
ROM Geen bijz. Geen bijz. Geen bijz.
Spierlengte M.Quadr. R:L -15° M.Quadr. R:L -0° M.Quadr. R:L -0°
Spierkracht MRC M.Quadr. R:L 4:5 M.Quadr. R:L 5:5 M.Quadr. 5:5
Omvang bovenbeen R:L -1,8cm R:L -1,5cm R:L -1,3cm
KMAX (Kg 15RM LegPress R:L 0:100 LegPr. R:L 110:150 LegPr. R:L 150:150
LegExt. R:L 5:80 LegExt. R:L 50:80 LegExt. R:L 80:80
Hop-test n.v.t. R:L >10% verschil R:L

in de literatuur vrijwel niets te vinden, de decline squat krijgt vanwege de goede resultaten in
alle literatuur de voorkeur (7,16,29).
Daarnaast wordt in vrijwel alle literatuur omtrent dit onderwerp aangegeven dat verder
onderzoek nodig is naar de exacte werking van de excentrische training.
Conclusie
We kunnen concluderen dat de patiënt volledig hersteld is van zijn blessure, alle doelen zijn
bereikt en er is voldaan aan de hulpvraag. De patiënt heeft vervolgens pijnvrij en klachtenvrij
kunnen voetballen op eredivisie niveau. De betekenis van dit case report is het feit dat na
deze interventies er in dit geval volledig is voldaan aan de hulpvraag van de patiënt en dat
excentrisch trainen positief heeft bijgedragen aan het herstel van de patellapees bij een
tendinose.
11

Literatuurlijst
1. Bahr, R., Fossan, B., Loken, S., Engebretsen, L. (2006). Surgical Treatment
Compared with Eccentric Training for Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee). The
Journal of Bone and Joint Surgery, 88-A, august.
2. Beam, J.W., Lozman, P.R., Uribe, J.W. (1995). Surgical Treatment of Chronic Patellar
Tendinitis in a Collegiate Football Player. Journal of Athletic Training, 30, Number 4,
December 1995.
3. Bergen van, J., Breevaart C., (2006). Trainen en meten van belastbaarheid;
Hogeschool Rotterdam.
4. Beurskens A.J.H.M., (1996) Low back pain and traction. Hfst. 7 A patient-specific
approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit
Limburg, Maastricht.
5. Bowers, K.D. (1981). Patellar tendon avulsion as a complication of Osgood-
Schlatter's disease. American Journal of Sports Medicine, Nov-Dec;9(6):356-9.
6. Breivik, E.K., Bjornsson, G.A., Skovlund, E. (2000). A comparison of pain rating
scales by sampling from clinical trial data. Clinical Journal of Pain, 16, 22-8.
7. Frohm, A., Halvorsen, K., Thorstensson, A. (2007). Patellar tendon load in different
types of eccentric squats. Clinical Biomechanics, 22, 704–711.
8. Groot de, R., Malliaras, P., Munteanu, S., Payne, C., Morrissey, D., Maffulli, N. (2012)
Foot Posture and Patellar Tendon Pain Among Adult Volleyball Players. Clinical
Journal of Sport Medicine, 22, Nr 2, March.
9. Hägglund, M. (2007). Epidemiology and prevention of football injuries. Division of
Social Medicine and Public Health Science. Department of Health and Society,
Linköpings Universitet, Linköping, Sweden.
10. Hägglund, M., Zwerver, J., Ekstrand, J. (2011). Epidemiology of Patellar
Tendinopathy in Elite Male Soccer Players. American Journal of Sports Medicine, 39,
1906.
11. Hawkins, R.D., Hulse, M.A., Wilkinson, C., Hodson A., Gibson, M. (2001). The
association football medical research programme: an audit of injuries in professional
football. British Journal of Sports Medicine, 35, 43-47.
12

12. Jonsson, P., Alfredson, H. (2005). Superior results with eccentric compared to
concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective
randomised study. Britisch Journal of Sports Medicine, 39, 847–850.
13. Kannus, P., Aho, H. & Jarvinen, M. (1998). Computerized recording of visits to an
outpatient sports clinic. American Journal of Sports Medicine, 15, 79–85.
14. Kendall F P, Kendall Mc Creary E, Spieren, tweede druk, 1986
15. Knobloch, K. (2008). Eccentric training and the sciende behind. American College of
Sports Medicine.
16. Kongsgaard, M., Aagaard, P., Roikjaer, S., Olsen, D., Jensen, M., Langberg, H.,
Magnusson, S.J. (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading
compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics, 21, 748–754.
17. Kongsgaard, M., Qvortrup, K., Larsen, J., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P.,
Kjaer, M., Magnusson, M. (2010). Fibril Morphology and Tendon Mechanical
Properties in Patellar Tendinopathy Effects of Heavy Slow Resistance Training.
American Journal of Sports Medicine, 38: 749.
18. Lutjenkossink, S. (2007). Hoe is de betrouwbaarheid van functionele knietesten na
een VKB-reconstructie? Afstudeeropdracht Juni 2007.
19. Lysholm J, Gillquist J. (1982). Evaluation of knee ligament surgery results with special
emphasis on use of a scoring scale. American Journal of Sports Medicine, May-
Jun;10(3):150-4
20. Maffulli, N., Kahn, K.M., Puddu, G. (1998). Overuse tendon conditions: Time to
change a confusing terminology. Arthroscopy, 14, 840–3.
21. Majewski, M., Habelt, S., Steinbruck, K. (2005). Epidemiology of athletic knee injuries:
A 10-year study. The Knee, 13, 184 – 188.
22. Marx RG, Jones EC, Allen AA, Altchek DW, O’Brien SJ, Rodeo SA, Williams RJ,
Warren RF, Wickiewicz TL. (2001). Reliability, validity and responsiveness of four
knee outcome scales for athletic patients. Journal of Bone and Joint Surgery
(am.ed.), Oct;83-A(10):1459-1469.
23. Mayerson NH, Milano RA, (1982). Goniometric measurement reliability in physical
medicine. Arch Phys Med Rehabil. Apr;63(4):171-5.
24. Noyes FR, Barber SD, Mooar LA (1989). A rationale for Assessing Sports Activity
Levels and Limitations in Knee Disorder; Clinical Orthopedics and Related Research.
25. Patterson, L. (2009). Interrater Reliability of a Clinical Scale to Assess Knee Joint
Effusion. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 39, nr 12, december 2009,
845.
13

26. Peers, K.H.E., Lysens R.J.J. (2005). Patellar Tendinopathy in Athletes Current
Diagnostic and Therapeutic Recommendations. Sports Medicine, 35, 71-87.
27. Peters G, Wirth CJ, Kohn D. (1997). Vergleich von Scores und Bewertungsschemata
bei Kniebandinstabilitäten. Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete, Jan-
Feb;135(1):63-69.
28. Ploeg van der, RJ, Oosterhuis HJ, (2001). Martini Ziekenhuis, afd. Neurologie.
Physical examination-measurement of muscle strength. Nederlands Tijdschrijft voor
Geneeskunde, Jan 6;145(1):19-23.
29. Purdam, C.R., Johnsson, P., Alfredson, H., Lorentzon, R., Cook, J.L., Khan K.M.
(2004). A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful
chronic patellar tendinopathy. Britisch Journal of Sports Medicine, 38, 395–397.
30. Schiavone Panni, A., Tartarone, M., Maffulli, N. (2000). Patellar Tendinopathy in
Athletes Outcome of Nonoperative and Operative Management. American Journal of
Sports Medicine, Vol. 28, No. 3.
31. Steiner, W.A., Ryser, L., Huber, E., Uebelhart, D., Aeschlimann, A & Stucki, G.
(2002). Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy
and Rehabilitation Medicine. Journal of the American Physical Therapy Association,
11, 1098-1107.
32. Visentini, P.J., Khan, K.M., Cook, J.L., Zoltan, S., Kiss, S., Harcourt, P.R., Wark, J.D.
The VISA score: An index of severity of symptoms in patients with jumper's knee
(patellar tendinosis). For the Victorian Institute of Sport Tendon Study Group.
33. Visnes, H., Bahr, R. (2007). The evolution of eccentric training as treatment for
patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes.
Britisch Journal of Sports Medicine, 41, 217–223.
34. Woodley, B.L., Newsham-West, R.J., David Baxter, G. (2007). Chronic tendinopathy:
effectiveness of eccentric exercise. British Journal of Sports Medicine, 41, 188–199.
35. Young, M.A., Cook, J.L., Purdam, C.R., Kiss, Z.S., Alfredson, H. (2003). Eccentric
decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional
eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Britisch Journal of
Sports Medicine, 39, 102–105.
36. Zwerver, J. (2008). Patellatendinopathie (‘jumper’s knee’); een veelvoorkomende en
lastig te behandelen sportblessure. Nederlands Tijdschrijft voor Geneeskunde, 152,
1831-7.
14