Nierfunctie vervangende behandeling
Nierfunctie vervangende behandeling
Nierfunctie vervangende behandeling
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Nierfunctie</strong> <strong>vervangende</strong><br />
<strong>behandeling</strong><br />
‘A renal life’<br />
Basiscursus Nierziekten<br />
20 & 21 november 2009<br />
Casper Franssen<br />
Afdeling Nefrologie<br />
UMCG Groningen<br />
CKD PD HD Tx HD<br />
Peritoneale dialyse<br />
Prevalentie in Nederland<br />
Inhoud<br />
Renine Statistisch verslag 2008<br />
1. <strong>Nierfunctie</strong> <strong>vervangende</strong> <strong>behandeling</strong><br />
– Peritoneaal dialyse<br />
– Hemodialyse<br />
– Niertransplantatie<br />
2. Voorbereiding op NF vervanging<br />
3. Prognose & cardiovasculair risico<br />
4. Diabetes & dialyse<br />
Uitwisseling op niveau van peritoneum<br />
PD vloeistof<br />
Mesotheelcellen<br />
Basaalmembraan<br />
Interstitium<br />
Bloedvatwand<br />
- basaalmembraan<br />
- endotheelcel
Principe: diffusie, osmose & convectie<br />
Bloed<br />
‘afvalstoffen’<br />
water<br />
bicarbonaat<br />
Snel vs. langzaam ‘buikvlies’<br />
Dialysaat/ plasma<br />
ratio (creatinine)<br />
Dialysaatvolume<br />
PD - voordelen & nadelen<br />
Voordelen:<br />
• Hemodynamisch minder belastend<br />
• Steady-state biochemie<br />
• Home-therapy/ vrijheid / ease of travel<br />
• Goedkoper<br />
Nadelen:<br />
• Peritonitis<br />
• Mutilatie buik<br />
• Sociaal isolement<br />
• Dagelijkse handeling - gevaar voor burn-out<br />
PD-vloeistof<br />
(hoog glucose)<br />
Snel<br />
Langzaam<br />
Langzaam<br />
Snel<br />
CAPD versus APD<br />
PET-test<br />
Twardowski, PD Bull 1987<br />
Peritonitis<br />
Verblijfstijd 4 uur met een 2 liter 2.27% glucose<br />
Incidentie: 1 episode/ 24 mnd<br />
Belangrijkste reden voor<br />
hospitalisatie/ overgang naar<br />
hemodialyse<br />
Hospitalisatie bij ±30%<br />
Mortaliteit:<br />
Gram positief 1-6%<br />
Gram negatief 4-10%<br />
Schimmels 20-45%
Sclerosing encapsulating peritonitis Hemodialyse<br />
Kunstnier: semipermeabele membraan Principe: diffusie & convectie<br />
Klaringsprofiel: HD vs. hemofiltratie<br />
100 1.000 10.000 100.000<br />
Molecuulgewicht (dalton)<br />
Membranen verschillen in<br />
waterdoorlaatbaarheid<br />
HD<br />
HDF<br />
Vaattoegang<br />
Natieve radio-cephale fistel<br />
‘Cimino fistel’<br />
PTFE-loop
Centraal veneuze catheter Hypotensie tijdens hemodialyse<br />
Wat gebeurt er tijdens HD?<br />
UF-snelheid<br />
Refill-snelheid<br />
↓ werking compensatie mechanismen<br />
Verminderd vermogen tot veneuze<br />
en/of arteriële vasoconstrictie<br />
– Medicatie<br />
– te hoge dialysaat temperatuur<br />
Verminderd vermogen om CO op<br />
peil te houden / te verhogen:<br />
– hartfalen<br />
– medicatie<br />
Verminderde signaaloverdracht:<br />
– autonome neuropathie<br />
Bloeddruk =<br />
Cardiac output x<br />
Perifere weerstand<br />
• Komt vaak voor (15-25 %)<br />
• Klachten tijdens en na dialyse<br />
• Kan leiden tot:<br />
⇒ Schade aan hersenen/ hart/ darmen<br />
⇒ Onderdialyse<br />
⇒ Chronische overvulling<br />
⇒ Versneld verlies van rest-nierfunctie<br />
Bloeddruk stabiliteit tijdens HD<br />
Bloedvolume<br />
UF snelheid<br />
Refill snelheid<br />
Bloeddruk<br />
Compensatie<br />
mechanismen:<br />
• veneuze vaatvernauwing<br />
• arteriële vaatvernauwing<br />
• ↑ hartslag & contractie<br />
kracht van het hart<br />
Maatregelen bij dialyse hypotensie<br />
• Streefgewicht kritisch bekijken en eventueel aanpassen<br />
• Dieet: vocht en zoutintake beperken<br />
• Voedselinname tijdens hemodialyse beperken<br />
• Medicatie aanpassen<br />
• Dialysaat temperatuur verlagen<br />
• Verlaagde calciumconcentratie dialysaat z.m. verhogen<br />
• Beweging tijdens hemodialyse<br />
• Natrium- en/of ultrafiltratie-profiling<br />
• Ander dialyseschema: vaker en of langer dialyseren<br />
• Beïnvloeding van het bloedvolume met biofeedback<br />
• Sympaticomimetische medicatie
Hypertensie bij HD - oorzaken<br />
Schrier, Hypertension and the kidney III, fig 6-20<br />
Gevolgen van overvulling (te hoog SG)<br />
Er bestaat een sterke relatie<br />
tussen ECV en bloeddruk<br />
Hoe hoger het ECV hoe<br />
hoger het bloedvolume<br />
Koomans 1986; Guyton 2007.<br />
Wat is streefgewicht?<br />
Het gewicht waarbij de dialysepatiënt<br />
een fysiologisch<br />
extracellulair volume heeft.<br />
Maar … het extracellulaire<br />
volume is niet eenvoudig te<br />
meten.<br />
Man van 80 kg:<br />
• Extracellulair volume: ±16 kg<br />
Te hoog ECV → hypertensie<br />
ECV ↑ BV ↑<br />
Hartfalen<br />
Hypertensie<br />
LVH<br />
Overleving (%)<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
n=91<br />
Klinische beoordeling is lastig<br />
LVMI 125 g/m 2<br />
1 2 3 4 5<br />
Tijd (jaren)<br />
Silberberg et al. Kidney Int 1989;36:286
∆ Hartgrootte<br />
Man 23 jaar, sinds 4 jaar HD<br />
Maart: CTR 0.38<br />
Bloeddruk 120/70<br />
Of toch wel ?<br />
jeuk<br />
dieet<br />
slecht slapen<br />
Aantal <strong>behandeling</strong>en/ wk<br />
moe<br />
dorst<br />
kramp<br />
25 pillen<br />
Oktober: CTR 0.48<br />
Bloeddruk 160/110<br />
hypertensie<br />
Alternatieve HD schema´s<br />
Short daily<br />
6x2 u/wk<br />
Standaard<br />
3x4 h/wk<br />
Duur van de dialyse (h)<br />
Vaak & lang<br />
6x8 u/wk<br />
Lang<br />
3-4x8 u/wk<br />
korte levensverwachting<br />
Geen werk<br />
amputatie<br />
hartinfarct<br />
hypotensie<br />
Er is veel verbeterd in de loop der tijd<br />
1. (te) grote schommelingen van<br />
het uremische milieu en vocht<br />
2. (te) lage wekelijkse klaring -<br />
o.a. fosfaat / beta-2 MG<br />
3. slechte quality of life<br />
4. grote impact op daginvulling;<br />
lage arbeidsparticipatie<br />
5. Slechte prognose<br />
Dus geen reden tot klagen …<br />
Problemen met conventionele dialyse<br />
Wat is dit?<br />
34
% Graft Survival<br />
Dialyse → polyfarmacie<br />
• Erythopoiesis stimulating agents (ESA)<br />
• Fosfaatbinders<br />
• Vitamine D<br />
• Wateroplosbare vitamines<br />
• Antihypertensiva<br />
• Statines<br />
• Anticoagulantia<br />
• ….<br />
Andere beperkingen: dieet & vocht<br />
Immunosuppressie & graft survival<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Radiation<br />
Prednisone<br />
6-MP<br />
AZA<br />
ATGAM<br />
Rejection < 12 month<br />
1 year survival<br />
60 65 70 75 80 85 90 95 00<br />
Year<br />
CY-A<br />
OKT3<br />
Bloedgroep A,B,O-system<br />
Donor Recipient<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
O<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
O<br />
Cyclosporine emulsion<br />
Tacrolimus<br />
MMF<br />
Daclizumab<br />
Basiliximab<br />
Thymoglobulin<br />
Sirolimus<br />
Adapted from Stewart et al, eds. Organ Transplantation 1999<br />
D<br />
O<br />
Cross-over<br />
D<br />
O<br />
Niertransplantatie<br />
Ontwikkelingen:<br />
- Immunosupressiva<br />
- Levende donoren<br />
- Preemptive Tx<br />
- Alternatieve programma’s<br />
- Cross-over<br />
- ABO incompatibele Tx<br />
↑ levende donoren & pre-emptive Tx<br />
Renine, Statistische verslag 2008<br />
Pre-emptive Tx = vrijwel<br />
altijd met levende donor<br />
Meier-Kriesche Transplantation 2002<br />
ABO incompatible niertransplantatie
Selectie voor niertransplantatie<br />
Meewegen:<br />
• Cardiovasculaire status<br />
• Biologische leeftijd<br />
• ‘Beschikbaarheid’ van<br />
levende donor<br />
• Maligniteiten in VG<br />
• Compliance/ adherence<br />
Tx: op groepsniveau betere<br />
overleving en betere QoL<br />
Na Tx blijf je patiënt !<br />
Wolfe et al. NEJM 1999;341:1725<br />
‘Predialyse’ cq Nierfalen polikliniek<br />
• nefrologen<br />
• verpleegkundigen<br />
• diëtisten<br />
• maatschappelijk werkenden<br />
Patiënt<br />
Tijdige verwijzing is belangrijk<br />
Nephrol Dial Transplant 2004;19:2175<br />
HD<br />
PD<br />
Tx<br />
Geen<br />
dialyse<br />
1. informatie/ voorlichting<br />
2. maken van een keuze<br />
3. aanleggen en rijpen van toegang<br />
Inhoud<br />
1. <strong>Nierfunctie</strong> <strong>vervangende</strong> <strong>behandeling</strong><br />
– Peritoneaal dialyse<br />
– Hemodialyse<br />
– Niertransplantatie<br />
2. Voorbereiding op NF vervanging<br />
3. Prognose & cardiovasculair risico<br />
4. Diabetes & dialyse<br />
Predialyse/ Nierfalen polikliniek<br />
Doel:<br />
1. Vertragen NF achteruitgang<br />
2. Cardiovasculaire risicoreductie<br />
3. Voorkomen uremische klachten<br />
4. Correctie anemie/ Ca & fosfaat<br />
5. Keuze dialyse modaliteit<br />
6. Tijdige aanleg toegang<br />
Keuze: PD versus HD<br />
PD<br />
Voordelen:<br />
• cardiaal minder belastend<br />
• zelfstandigheid/ thuis<br />
• goede bloeddrukcontrole<br />
Nadelen:<br />
• handfunctie / visus<br />
• sociaal isolement<br />
HD<br />
Voordelen:<br />
• ook bij overgewicht efficiënt<br />
• enige optie bij ‘buikprobleem’<br />
Nadelen:<br />
• cardiaal belastend<br />
• bloeddrukregulatie moeizaam<br />
• probleem met vaattoegang
Inhoud<br />
1. <strong>Nierfunctie</strong> <strong>vervangende</strong> <strong>behandeling</strong><br />
– Peritoneaal dialyse<br />
– Hemodialyse<br />
– Niertransplantatie<br />
2. Voorbereiding op NF vervanging<br />
3. Prognose & cardiovasculair risico<br />
4. Diabetes & dialyse<br />
Mortaliteit dialysepatiënt naar leeftijd<br />
% per jaar<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1985 1990 1995 2000<br />
Renine<br />
0-15<br />
16-44<br />
45-64<br />
65-74<br />
75+<br />
Risico factoren voor CV events<br />
Traditional Altered by CKD CKD-Related<br />
Hypertension Dyslipidemia Volume overload<br />
Hyperlipidemia ↑ Lipoprotein(a) Anemia<br />
Diabetes mellitus Prothrombotic factors ↑ Oxidant stress<br />
Tobacco use Hyperhomocysteinemia Hypoalbuminemia<br />
Physical inactivity Divalent ion abnormalities<br />
Family History Hypo/hyperkalemia<br />
Male sex Metabolic acidosis<br />
.<br />
Adapted from Parfrey et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1606-1615<br />
Inadequate dialysis<br />
Prognose van dialysepatiënten<br />
Jaarlijkse mortaliteit Levensverwachting<br />
Transplantation<br />
Levensverwachting<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
59<br />
18<br />
30<br />
7<br />
Algemene bevolking<br />
Dialysepatienten<br />
18<br />
4,2<br />
20 50 65 80<br />
Foley et al. Am J Kidney Dis 1998;21(suppl 3):S112 R.M. Huisman<br />
Doodsoorzaken per leeftijdsgroep<br />
%<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0-44 45-64 65-74 75+<br />
Arteriosclerose en nierfalen<br />
• Vroeger<br />
• Ernstiger<br />
• Ander beeld<br />
cardiovasculair<br />
infectie<br />
gastro-intestinaal<br />
maligniteit<br />
stoppen<br />
Renine<br />
8<br />
2,5<br />
Leeftijd
HD-geinduceerde LV disfunctie<br />
Voor HD 220 min HD<br />
Prognose dialyse patiënt met DM<br />
Is het lipiden profiel acceptabel?<br />
‘Statines zijn zinvol bij een<br />
diabetes patiënt in dialyse’<br />
NDT 2009; 24:604-610<br />
Renine 2007<br />
Casus:<br />
TG 5.01 mmol/l<br />
Totaal Chol 4.40 mmol/l<br />
HDL-Chol 0.90 mmol/l<br />
LDL-Chol 2.20 mmol/l<br />
Inhoud<br />
1. <strong>Nierfunctie</strong> <strong>vervangende</strong> <strong>behandeling</strong><br />
– Peritoneaal dialyse<br />
– Hemodialyse<br />
– Niertransplantatie<br />
2. Voorbereiding op NF vervanging<br />
3. Prognose & cardiovasculair risico<br />
4. Diabetes & dialyse<br />
Typisch bloeddrukbeloop bij DM<br />
Systolic BP (mmHg)<br />
Diabetes type 2, n=7<br />
HD 3x per week 4 uur<br />
170<br />
160<br />
150<br />
140<br />
130<br />
120<br />
110<br />
100<br />
90<br />
0 1 2 3 4<br />
Dialysis time (h)<br />
Statines door de jaren heen …<br />
JACC 2008;51:1448<br />
n=1226 St. 5<br />
simvastatine<br />
Result: 2011<br />
4D n=1255 Type2 DM: -<br />
+ ? -<br />
n=2700<br />
rosuvastatine<br />
-<br />
n=3030<br />
simvastatine<br />
Result: 2011<br />
Franssen C. EDTA 2003<br />
+/-<br />
Chronisch nierfalen PD / HD Tx
Conclusies<br />
• Conventionele dialyse heeft vele beperkingen. Deze zijn deels<br />
op te lossen met een meer intensief HD schema.<br />
• Patiënten met CKD / NF venvangende <strong>behandeling</strong> hebben een<br />
onacceptabel hoge mortaliteit en CV morbiditeit.<br />
• Niertransplantatie geeft de beste overleving en kwaliteit van<br />
leven.<br />
• Statines voorkomen geen cardiovasulaire events bij dialyse<br />
patiënten.<br />
• Dialyse patiënten met diabetes mellitus vormen een hoog-risico<br />
groep.<br />
Extra<br />
Refill Fysiologie van bloeddruk<br />
Bloeddrukstijging tijdens dialyse<br />
Secundaire analyse van 438<br />
prevalente HD patiënten in Crit-<br />
Line studie.<br />
BP gemiddeld over 2 weken<br />
Primair eindpunt: non-access<br />
gerelateerde hospitalisatie of<br />
dood 10<br />
∆ -25 mmHg<br />
Adjusted Odds ratio<br />
2.5<br />
2.0<br />
1.5<br />
1.0<br />
0.5<br />
0.0<br />
53%<br />
1 1.85 2.17<br />
Group<br />
13%<br />
↑SBP >10<br />
∆ +19 mmHg<br />
34%<br />
= SBP<br />
∆ -2 mmHg<br />
6<br />
• Bloeddruk = Cardiac output<br />
x Perifere weerstand<br />
• Cardiac output =<br />
Hartfrequentie x slagvolume<br />
• Perifere weerstand ~<br />
compliantie arteriën en (in<br />
mindere mate) venen<br />
Bloeddrukstijging tijdens dialyse<br />
Lange termijn studie bij 1748<br />
incidente patiënten in ‘USRDS<br />
Wave 2’<br />
Geen ∆ in leeftijd/ DM/ CV ziekte<br />
Rise groep:<br />
• lager SG, lager UF volume/kg<br />
• meer antihypertensiva<br />
• lager albumine & creatinine<br />
Gecorrigeerde 2-jrs mortaliteit:<br />
hoger in Rise groep<br />
Inrig JK et al. Ongepubliceerde resultaten<br />
Survival (%)<br />
↓SBP >10<br />
∆ -24 mmHg<br />
43%<br />
12%<br />
Survival tijd (dagen)<br />
↑SBP >10<br />
∆ +18 mmHg<br />
45% = SBP<br />
∆ -1 mmHg<br />
P=0.01<br />
6
Compliance / adherence<br />
Aardex database, n=4783<br />
Antihypertensiva - 1 x dd<br />
‘Medication event monitoring<br />
system’ (MEMS)<br />
4D & Aurora<br />
T2DM op HD - n=1255<br />
Primaire eindpunt:<br />
Cardiale dood, MI & CVA<br />
Wanner C et al. NEJM 2005;353:238-248<br />
Dialyse bij ouderen<br />
Vrijens B et al. Br Med J 2008;336:1114-1117<br />
±26% DM<br />
6<br />
Compensatie mechanismen<br />
1. Veneuze vasoconstrictie<br />
2. Cardiale compensatie<br />
↑ hartslag<br />
↑ contractiliteit<br />
3. ↑ Arteriële tonus<br />
Redistributie naar belangrijkste<br />
organen<br />
Signalering en output via<br />
autonome zenuwstelsel !<br />
Linker ventrikel hypertrofie<br />
• Meer spieren maar …<br />
• Evenveel vaten …<br />
• Dus: capillary-myocyte mismatch<br />
Ouderen in dialyse<br />
Bloeddruk =<br />
Cardiac output x<br />
Perifere weerstand
CVC: geassocieerd met kortere overleving<br />
Rajnish et al, Kidney Int 2001;60:1443<br />
Biofilm op CVC-connector<br />
24 uur na inbrengen
Change language