“Het is nog lang geen standaardzorg” - Galenusprijs

04 11 16
03
09
ASCO 2013: Building
bridges to conquer cancer
Richt behandeling hoogrisico-
PCC op T2b- en T3-tumoren
Orale antibiotica bij koorts met
laagrisico-neutropenie
Redactioneel
Centralisatie oncologische
chirurgie
Ik hoor in toenemende mate
berichten van patiënten die in het
buitenland worden geopereerd. Zij
hebben zichzelf verwezen naar de
centra die zijn gesuperspecialiseerd
in de behandeling van bijvoorbeeld
levermetastasen, slokdarm- of pancreascarcinoom.
Waarom kiezen
patiënten voor buitenlandse ziekenhuizen?
Vrijwel altijd omdat
die klinieken zich volledig hebben
toegelegd op die bepaalde aandoening.
Daardoor zijn de stappen
in de diagnostiek en behandeling
routine geworden en kunnen zij
veel efficiënter werken. De operatie
wordt uitgevoerd door experts
die zich 24/7 bezighouden met de
beslismomenten rondom de operatie
en het voorkomen en behandelen
van eventuele complicaties.
Daardoor voeren zij de operatie uit
met minder complicaties en een
betere oncologische uitkomst, ook
al is het probleem wat zij behandelen
vaak ingewikkelder. Deze
expertise geldt niet alleen voor de
chirurg, maar voor het hele team.
In Nederland zijn er wel degelijk
centra die zich hebben gesuperspe-
10
13
PET aan zet bij geneesmiddelontwikkeling
Stereotactische radiotherapie
goede optie bij oligometastasen
Ovarium- en mammacarcinoom
belicht tijdens AACR
cialiseerd. Door zich toe te leggen
op bepaalde onderdelen van de
oncologische chirurgie, hebben zij
andere onderdelen afgestoten. Op
dit moment zijn er nog 25 ziekenhuizen
die slokdarmchirurgie verrichten.
Het is de verwachting dat er
vijf centra overblijven die hoogcomplexe
oncologische zorg zullen gaan
leveren met allen een hoog volume.
Dit past goed in de wens om patiënt-
gericht de zorg te optimaliseren.
In het buitenland werden al eerder
dergelijke stappen ondernomen. In
Engeland is de zorg van patiënten
met slokdarm/maag-, pancreas- en
levermaligniteiten geconcentreerd
in centra die minimaal een populatie
van 2 miljoen voorzien. Daarmee
is een hoog volume gegarandeerd.
In ons land zal binnenkort
het kinderoncologisch centrum
worden geopend waar alle zorg
geconcentreerd is. Daarmee is dit
centrum dan direct een speler op
wereldniveau. Een heel mooi voorbeeld
van het concentreren van
hoogcomplexe laagvolumezorg.
Prof. dr. R. van Hillegersberg,
lid adviesraad ONI/HNI
Oncology News International
voor iPad, iPhone en Android
Voortaan zijn alle verschenen edities ook
digitaal na te slaan en kunt u tussentijds
op de hoogte blijven van de nieuwste
ontwikkelingen. Lees meer hierover op
pagina 5.
Download de ONI-app via de QR-code,
App-store (Apple) of Playstore
(Android). Er is een eenmalige
BIG-registratie vereist.
14
17
GIOCA: topzorg
georganiseerd in zorglaan
Beter begrip van het sereus type
endometriumcarcinoom
T-DM1 bij gemetastaseerde
HER2-positieve borstkanker
Robotchirurgie interessant maar nog volop in ontwikkeling
“Het is nog lang geen
standaardzorg”
Robotchirurgie is een onderwerp dat binnen de oncologie enorm tot de verbeelding spreekt. Jelle
Ruurda en Menno Vriens zijn er binnen het UMC Utrecht buitengewoon actief mee en zien beiden
volop de mogelijkheden die de techniek kan bieden. Maar ze waarschuwen ook allebei voor te
vroeg conclusies trekken over de meerwaarde ervan. Toepassing van de operatierobot is de onderzoekssetting
nog lang niet ontstegen.
Het is alweer 13 jaar geleden dat
het UMC Utrecht – als vijfde ziekenhuis
in de wereld – gebruik
ging maken van de Da Vinci-robot
binnen de oncologie. Toch zegt
gastro-intestinaal en oncologisch
chirurg Jelle Ruurda, die er als
arts-onderzoeker vanaf het begin
bij betrokken was: “Je moet robotchirurgie
nog nadrukkelijk zien als
een vernieuwing van zorg. Je moet
het dus in een onderzoekssetting
aanbieden op een select aantal
plaatsen in Nederland en voor een
selecte patiëntengroep. De neiging
bestaat al om het binnen de urologie
als de standaard te zien voor
het verrichten van een prostatectomie,
maar ik vraag mij af of dat
voldoende onderbouwd is.”
Zelf heeft hij sinds 2003 ervaring
opgedaan met de robotgeassisteerde
slokdarmresectie. “Een
enorm lastig operatiegebied”, zegt
hij “waarbij de borstkas heel weinig
ruimte biedt om de slokdarm
vrij te prepareren. Toepassing van
de robot zorgt ervoor dat we erin
slagen om in 94% van de gevallen
de tumor radicaal te verwijderen,
tegen 70% bij de gewone verrichting.
We zitten nu middenin een
prospectieve gerandomiseerde trial
om meer duidelijkheid te krijgen
over de meerwaarde van toepassing
van de robot en ik verwacht
19
22
Dr. Lugtenburg voorzitter
Lymfoom Werkgroep
Hematologen organiseren
symposium zonder ondersteuning
dat we hierover over anderhalf jaar
meer kunnen zeggen. Al is het dan
natuurlijk nog wel wachten op de
gegevens over de vijfjaarsoverleving.”
27
23
25
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
Galenusprijzen voor
Mastrobattista en Adcetris
Meer genezing verwacht met
nieuw middel tegen hodgkin
Eerste studie voor multipel
myeloom bij oudere doelgroep
Jelle Ruurda (links) en Menno Vriens zijn beiden gastro-intestinaal en oncologisch chirurg in
het UMC Utrecht
NFP Photography
Bescheiden aantallen
Menno Vriens, gastro-intestinaal en
oncologisch chirurg, sluit zich volledig
aan bij de terughoudendheid
lees verder op pagina 2

2
Robotchirurgie
vervolg van pagina 1, “Het is nog lang geen standaardzorg”
van Ruurda over toepassing van de
robot. “Het is nog lang geen standaardzorg”,
zegt hij. En de patiëntenaantallen
die hij tot nu toe heeft
geïncludeerd voor schildklier- en
alvleesklierresectie – respectieve-
lijk 20 en 5 – staven dit. “Wel zijn
de ervaringen tot nu toe heel goed”,
zegt hij. “De robotgeassisteerde
operatie aan de schildklier is ontstaan
in Korea. Het ontsierende
litteken in de hals dat bij de traditionele
ingreep ontstaat, is daar
een groot probleem in relatie tot de
huwbaarheid van de belangrijkste
patiëntengroep: jonge vrouwen. Je
ziet bij toepassing van de robot heel
goed de structuren die je moet sparen
en je hebt goede vrijheidsgraden
met de robot. Bovendien heb je
in tegenstelling tot de twee dimensies
bij endoscopie bij de robot driedimensionaal
beeld. Wel beperken
we ons vooralsnog tot tumoren
van maximaal 5 cm. Bij grotere
tumoren wordt de werkruimte te
klein. Per jaar vinden in Nederland
ongeveer 3.500 schildklieroperaties
plaats. Zoals gesteld is het aandeel
van de robotgeassisteerde ingrepen
nu nog erg gering. Ik verwacht dat
het binnen nu en vijf jaar mogelijk
zal zijn deze bij een kwart van deze
ingrepen toe te passen. We moeten
reëel zijn en het wetenschappelijk
verantwoord uitrollen.”
Het voordeel van de robotgeassisteerde
pancreasstaartresectie is
eveneens de nauwkeurige resectie
en daardoor grote kans op het sparen
van de milt. “Maar het patiëntenaantal
is zoals gesteld vooral
hier nog heel gering”, zegt Vriens.
“De techniek moet zich nog heel
erg bewijzen. Het is nog lang geen
Voorwaarde is dat wie de techniek wil toepassen,
dit door een onderzoeksbril blijft doen
Kosteneffectiviteit
standaardzorg en het is zelfs nog te
vroeg om te kunnen zeggen of het
dat ooit zal worden.”
Gericht onderzoeken
Wat in ieder geval geen standaard
zal worden, is robotgeassisteerde
tumorverwijdering uit de maag.
Ruurda: “Ook hiermee hebben
we ervaring opgedaan. Maar we
hebben gemerkt dat de robot toch
vooral meerwaarde heeft om nauwkeurig
opereren in kleine gebieden
mogelijk te maken. Bij de maag is
die meerwaarde er niet zo, toont
onderzoek aan dat in Korea is verricht.
Wij voeren hier in Utrecht
deze operaties wel endoscopisch
uit, maar hebben hiervoor de robot
niet nodig. Je moet heel gericht
onderzoeken bij welke ingrepen
het wel en niet zinvol is die in te
zetten. Het moet zich vertalen in
betere operatie-uitkomsten.”
En die rol in de zorgvuldige bepaling
van welke ingrepen wel en niet
met de robot moeten plaatsvinden,
kan Nederland ook heel goed vervullen,
stelt Vriens. “Ons land is
altijd een pionier geweest in innovatieve
chirurgie”, zegt hij. “Aan de
andere kant zijn we beslist niet het
enige land dat de potentiële waarde
Robotgeassisteerde chirurgie gebeurt met de Da Vinci-robot, een
ontwikkeling van Intuitive Surgical. Op dit moment zijn wereldwijd
meer dan 2.000 robots in gebruik en volgens schattingen zijn deze
in 2012 bij circa 200.000 operatieve ingrepen toegepast. De prijs van
het Si-model ligt iets onder de 2 miljoen dollar. “Aan het voeren van
een kosteneffectiviteitsdiscussie over toepassing van de robot zijn we
op dit moment nog helemaal niet toe”, zegt Menno Vriens. “Er is nu
wereldwijd nog maar één aanbieder van dit type robot. Maar volgend
jaar vervalt het patent hiervoor en het ligt voor de hand dat dan andere
partijen gaan opstaan die ook robots gaan ontwikkelen. Dit zal tot
innovatie van het systeem leiden, maar zal ook invloed hebben op
de prijs per robot. We zitten dus nog middenin de ontwikkeling. Het
is hierin de maatschappelijke taak van de academische centra om de
uitdagingen van die ontwikkeling aan te gaan en bij te dragen aan
bewijsvoering voor de meerwaarde van toepassing van het systeem
bij uiteenlopende chirurgische verrichtingen.”Jelle Ruurda beaamt
dit: “De kosteneffectiviteitsanalyse staat nog volkomen in de kinderschoenen”,
zegt hij.
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
Specifiek voor uitbreiding binnen de oncologie denken Ruurda en Vriens bijvoorbeeld aan toepassingen binnen de urologie en gynaecologie
van de robot ziet. Voor schildklierchirurgie
is de toepassing hiervan
vooral in Azië en de Verenigde
Staten al in een stroomversnelling
gekomen.”
Leercurve
Het werken met de robot is buitengewoon
intuïtief stelt Ruurda. “Je
kunt het zo leren”, zegt hij. “Maar
dit betekent nog niet dat de leercurve
voor de toepassing van de
robot per se kort is. De ingreep die
je ermee assisteert, kan dermate
complex zijn dat toch sprake is
van een lange leercurve. Die is dus
afhankelijk van de ingreep en van
de ervaring die je als behandelaar
al met de apparatuur hebt. In de
onderkenning van dit gegeven valt
echt nog wel een slag te maken.
Er is geen harde grens gesteld van
hoeveel ingrepen je in bijzijn van
een ervaren collega moet hebben
gedaan voordat je het zelfstandig
kunt. Als je bekwaam bent om een
slokdarmoperatie te verrichten,
zou je theoretisch al met de robot
aan de slag kunnen.”
Dit moet anders, beaamt Vriens. “Ik
doe de robotgeassisteerde ingrepen
altijd samen met mijn collega Inne
Borel Rinkes. We hebben hiervoor
ook samen een training gevolgd.
Hierbij hadden we ons voorgenomen
uit te gaan van een leercurve
van 20 tot 30 patiënten, maar in de
praktijk bleek het sneller te gaan.
We worden er steeds meer bedreven
in, zodat de operatietijd gaandeweg
ook korter wordt. Bij schildklierchirurgie
duurt het feitelijke werken
met de robot nu nog hooguit
drie kwartier, waar dit in het begin
toch al snel twee uur was. Wel blijft
het zaak altijd uit te leggen aan de
patiënt dat de veiligheid voorop
staat en dat je altijd rekening moet
houden met de mogelijkheid van
een eventuele peroperatieve conversie
naar de open techniek.’
Nieuwe
toepassingsgebieden
Uitbreiding naar andere behandelingen
ligt voor de hand, stellen
zowel Ruurda als Vriens. Vriens
beschouwt de robotgeassisteerde
bijschildklier- en halsklieroperatie
als een logische volgende stap,
omdat deze chirurgisch technisch
gezien dezelfde route hebben als
schildklierchirurgie. Een toepassing
waarmee Ruurda al langer ervaring
heeft, is bij achalasie; de slikstoor-
nis die optreedt als de kringspier
bij de overgang van slokdarm naar
maag spastisch wordt. “Zo zullen
meer gerichte indicaties volgen”,
zegt hij, “maar we denken heel
genuanceerd over de mogelijkheden.
Specifiek voor oncologie
denken we bijvoorbeeld aan toepassingen
binnen de urologie en
gynaecologie. Voor rectumresecties
bijvoorbeeld kan ik mij heel goed
voorstellen dat toepassing van de
robot van waarde kan zijn om tot
een betere operatie-uitkomst te
komen. Met inzet van de robot voor
kijkoperaties aan de dikke darm
hebben we al bescheiden ervaring
opgebouwd, net als bij galblazen.
Op dit gebied zullen zeker meer
indicaties mogelijk zijn.”
Ook in de periferie
En met het toenemen van de kennis
over de meerwaarde van toepassing
van de robot, kan ook het
aantal ziekenhuizen groeien dat de
techniek toepast, verwacht Ruurda.
“Niet alleen academisch, maar ook
perifeer”, stelt hij. “Maar voorwaarde
is wel dat degenen die de
techniek willen toepassen, dit door
een onderzoeksbril blijven doen
en de toepassing niet als routine
gaan zien. En ik zie geen ruimte
voor 20 centra die met deze techniek
gaan werken, want daarvoor
is het simpelweg te kostbaar. Niet
alleen wat betreft de aanschaf van
de robot, maar ook op het punt van
de disposables die nodig zijn bij het
gebruik ervan.”
Aan het voeren van een kosteneffectiviteitsdiscussie
zijn we op dit moment nog niet toe
Vriens, afsluitend: “We hopen dat
wij als academisch ziekenhuis
anderen kunnen begeleiden die
met de robot willen gaan werken.
En ik ben het met Ruurda eens
dat het uiteindelijk niet alleen de
academische centra zullen zijn die
hiermee aan de slag gaan.”
Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist
Bekijk de video
NFP Photography

Stadiëring plaveiselcelcarcinoom van de huid
Een nieuwe methode voor stadiëring van plaveiselcelcarcinoom (PCC) leidt tot betere stratificatie
van tumoren die voldoen aan de T2­criteria van de American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Anokhi Jambusaria­Pahlajani en collega’s beschrijven in JAMA Dermatology aanzienlijke verschillen
in prognose tussen de alternatieve T2a­ en T2b­stadia.
Er bestaat veel variatie in de behandeling
van PCC, met name bij
hoogrisicopatiënten. Hoewel de
AJCC in 2010 de stadiëring voor
PCC significant heeft verbeterd,
zijn weinig data beschikbaar met
betrekking tot de validatie van het
systeem.
Evaluatie AJCC-criteria
In deze retrospectieve cohortstudie
werd de T-stadiëring volgens
de AJCC geëvalueerd. Tussen 1998
en 2005 werden 256 patiënten met
PCC en een of meer risicofactoren
(hoogrisico-PCC) geïncludeerd.
Slechts vier patiënten (2%) had
volgens de AJCC-criteria T3- of
T4-tumoren, waarvoor botmetastasen
aanwezig moeten zijn. Deze
patiënten hadden een slechte prognose.
De meeste slechte uitkomsten
(69% van de lokale recidieven,
83% van de lymfekliermetastasen
en 92% van de PCC-gerelateerde
sterfgevallen) werden echter gezien
bij de grote heterogene groep
patiënten met AJCC T2-tumoren.
Onder andere door de vergrijzing en
de binnenkort startende screening
zal het aantal patiënten met coloncarcinoom
– zeker onder ouderen
– verder stijgen. Probleem is dat de
behandeling wordt gebaseerd op
onderzoek dat voornamelijk is uitgevoerd
bij patiënten tot 65 of soms
tot 70 jaar. Ouderen werden meestal
uit deze studies geëxcludeerd.
To treat or not to treat?
De overlevingskansen van patiënten
met een invasief of gemetastaseerd
coloncarcinoom zijn de afgelopen
decennia aanzienlijk verbeterd.
Vooral de komst van een adjuvante
Stadium T3 en T4 bleken samen
verantwoordelijk voor slechts 8%
van de lymfekliermetastasen en
PCC-gerelateerde sterfte.
Alternatief systeem
In een poging de T2-groep beter
te stratificeren in een laag- en
een hoogrisicogroep, werden vier
risicofactoren geïdentificeerd
die onafhankelijk prognostische
waarde hadden voor de uitkomst.
Het betrof slechte differentiatie,
perineurale invasie, tumordiameter
≥ 2 cm en invasie dieper dan het
subcutane vet, zie ook de tabel. Met
deze factoren werd een alternatieve
stadiëring ontwikkeld waarbij T1:
geen van de factoren (52%), T2a:
een factor (26%), T2b: 2-3 factoren
(19%) en T3: alle 4 factoren of botinvasie
(2%).
Prognose
Het nieuwe T1-stadium betreft net
als AJCC-T1 een laagrisicogroep.
T3 lijkt vergelijkbaar met AJCC-
T3/4 en bestaat uit gevorderde
behandeling met 5-fluorouracil
(5-FU) en enkele jaren later met
oxaliplatin aan patiënten met een
stadium III tumor heeft de prognose
verbeterd. “Bij jongeren met
een stadium III tumor wordt eigenlijk
altijd geadviseerd om adjuvante
chemotherapie te starten”, vertelt
Hoeben over het huidige beleid. “Bij
ouderen is de vraag of ze dat gezien
de toxiciteit willen ondergaan.”
De keuze om al dan niet adjuvante
chemotherapie te starten, wordt
momenteel nog gedaan op basis van
de inschatting van de behandelaar
of de patiënt in staat is deze behandeling
te ondergaan. Een eerdere
Tabel. Tumorkenmerken en uitkomst
Tumorkenmerk Lokaal
recidief
Slechte
differentiatie
tumoren met een slechte prognose.
Voor T2a en T2b werden
aanzienlijke verschillen gezien in
de prognose. T2a-tumoren waren
verantwoordelijk voor 16% van de
PCC-gerelateerde events. Hoewel
slechts 19% van de tumoren in
het T2b-stadium viel, waren deze
gevallen verantwoordelijk voor
43% van de lokale recidieven,
72% van de lymfekliermetastasen
en 83% van de PCC-gerelateerde
sterfte.
De auteurs concluderen dat toekomstig
onderzoek naar de behandeling
van hoogrisico-PCC gericht
zou moeten worden op T2b- (en de
zeldzame T3-) tumoren.
Jambusaria-Pahlajani A, Kanetsky PA,
Karia PS, et al. Evaluation of AJCC Tumor
Staging for Cutaneous Squamous Cell
Carcinoma and a Proposed Alternative
Tumor Staging System. JAMA Dermatol.
2013;149:402-10.
Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist
Stadium III colonkanker bij ouderen:
wel of niet adjuvant behandelen?
“Wees niet te terughoudend met het geven van een adjuvante behandeling aan oudere patiënten
met een coloncarcinoom”, benoemt drs. K.W.J. (Kristel) Hoeben, aios interne geneeskunde tegenwoordig
bij het Maastricht UMC, als belangrijkste boodschap. In het kader van haar opleidingsstage
in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo heeft ze onderzoek gedaan naar de behandeling
van ouderen met stadium III coloncarcinoom, waarvan de resultaten onlangs zijn verschenen in
Annals of Oncology. 1
SHR (95% BI)
Lymfe kliermetastase
PCC-gerelateerde
sterfte
Totale sterfte,
HR (95%-BI)
2,5 (0,8-7,5) a 3,3 (1,4-7,8) 4,1 (1,1-14,9) 1,9 (1,1-3,3)
Diameter ≥ 2 cm 4,2 (1,4-13,3) NS 3,7 (0,9-15,1) a 2,6 (1,5-4,3)
Perineurale invasie NS 2,2 (0,9-5,1) a 3,4 (0,9-13,3) a NS
Dieper dan
subcutane vet
NS 7,2 (3,1-17,1) 4,1 (1,3-13,4) NS
Immuunsuppressie 3,5 (1,2-10,7) NS NS NS
HR = hazard ratio; NS = niet significant; SHR = subhazard ratio
a Ondanks dat het 95%-BI de waarde 1 bevat is de variabele toch geïncludeerd in het
multivariate model, omdat toevoegen ervan de SHR met ten minste 10% veranderde en
omdat de variabele als klinisch relevant werd beschouwd voor de uitkomst.
populatiegebaseerde cohortstudie
toonde dat op 5-FU-gebaseerde chemotherapie
ook nuttig kan zijn voor
geselecteerde oudere patiënten met
stadium III coloncarcinoom. 2 Echter
uit een gepoolde analyse kwam
naar voren dat de voordelen van
oxaliplatin-bevattende chemotherapie
minder duidelijk waren voor
oudere patiënten, en meer toxiciteit
werd gerapporteerd. 3 Veel ouderen
met een gevorderd tumorstadium
blijken geen adjuvante chemotherapie
te krijgen, zo is naar voren gekomen
uit enkele populatiegebaseerde
onderzoeken van eigen bodem. 4 De
kwetsbaarheid, afgenomen functio-
Stadium III coloncarcinoom
nele status en de aanwezigheid van
comorbiditeit, waardoor de toxiciteit
kan toenemen, liggen waarschijnlijk
ten grondslag aan deze
terughoudendheid.
Nieuwe analyses
In een recent verschenen, retrospectieve
populatiegebaseerde analyse
hebben Hoeben en anderen
meerdere patiëntgerelateerde factoren
die verband hielden met de
effectiviteit en veiligheid van adjuvante
chemotherapie bij ouderen
met stadium III coloncarcinoom,
in kaart gebracht. Er werd gebruik
lees verder op pagina 4
ISSN 1875-3795
Nederlandse editie
Juni 2013, vol. 7 - nr. 3
Redactieadres:
Mw. drs. M.J. Vreeburg
vreeburg@vanzuidencommunications.nl
Hoofdredacteur:
Dr. A. Beeker, hemato-oncoloog, Hoofddorp
Wetenschappelijke Adviesraad
Prof. dr. W.R. Gerritsen, medisch oncoloog,
Nijmegen, prof. H.J.M. Groen, longarts-oncoloog,
Groningen, prof. dr. R. van
Hillegersberg, hoogleraar chirurgische
oncologie, Utrecht, prof. dr. Ph. Lambin,
hoogleraar radiotherapie, Maastricht,
mw. dr. P.J. Lugtenburg, hematoloog,
Rotterdam, prof. dr. G. Meijer, hoogleraar
pathologie, Amsterdam, prof. dr.
L. Massuger, gynaecologisch oncoloog,
Nijmegen, prof. dr. K. Melief, immunohematoloog,
Leiden, dr. F. Smiers, kinderarts
hemato-oncoloog, Leiden.
Aan dit nummer werkten mee
Mw. drs. M. Bedaf, dr. J. Blom, mw. dr.
S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck,
drs. D.D. Dresden, dr. M. Lobbezoo, drs.
T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, drs. F.
van Wijck
Opmaak HGPDESiGN
Uitgever
Van Zuiden Communications B.V.
Advertentie–exploitatie
Van Zuiden Communications B.V.
Henri Dunantweg 40A
2402 NR Alphen aan den Rijn
Tel. 0172-476191
info@vanzuidencommunications.nl
Opgeven abonnementen en
adreswijzigingen
nl.onekey@cegedim.com
Met Oncology News International willen wij
oncologen, specialisten en geïnteresseerden
op de hoogte brengen van de nieuwste
ontwikkelingen op het gebied van
kankeronderzoek. Oncology News International
staat voor actualiteit, wetenschap en
betrokkenheid bij de oncologische praktijk.
Wij brengen nieuws, interviews met
vooraanstaande oncologen, verslaggeving
van de belangrijkste congressen, belangrijke
onderzoeken, en hulpmiddelen voor
de dagelijkse praktijk van de oncoloog.
Oncology News International verschijnt zes
maal per jaar en wordt gratis toegezonden
aan oncologen en specialisten die bij de
behandeling van kanker betrokken zijn,
zoals radiotherapeuten, hematologen, chirurgen,
longartsen, KNO-artsen, dermatologen,
gynaecologen, gastro-enterologen,
urologen, kinderartsen, pathologen,
anesthesisten en ziekenhuisapothekers.
Oplage: 3.500 exemplaren. Jaarabonnement
Nederland: u 92,- incl. BTW, incl.
verzendkosten. Jaarabonnement buitenland
u 143,- incl. BTW, incl. verzendkosten.
Kosten nabestellingen op aanvraag.
Oncology News International wordt gedrukt
op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit
tijdschrift mag worden overgenomen door
druk, fotokopie, microfilm of op welke
andere wijze ook, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Oncology News International is een blad
dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van
medische journalisten. Noch de kernredactie,
noch de wetenschappelijke adviesraad,
noch de uitgever van Oncology News International
kan aansprakelijk worden gesteld
voor de meningen en beweringen in deze
editie. Voor de meningen en beweringen die
deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn
alleen de vermelde auteurs en commentatoren
verantwoordelijk. In (artikelen op basis van)
vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk
voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid
voor de inhoud van de advertenties
en de mededelingen met een commercieel
karakter ligt bij de adverteerder. Interviews
of artikelen etc. binnen rubrieken als korte
berichten, congresnieuws en referaten kunnen
tot stand komen met een educational
grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien
dit het geval is, wordt het expliciet vermeld.
Artsen die informatie uit de artikelen in de
praktijk brengen, worden geacht vooraf de
juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De
aansprakelijkheid voor medische handelingen
die voortkomen uit de toepassing van correcte
of foutieve informatie berust geheel bij de arts
die deze handeling verricht.
© 2013, Van Zuiden Communications B.V.
www.vanzuidencommunications.nl
3

4
vervolg van pagina 3, Stadium III colonkanker bij ouderen: wel of niet adjuvant behandelen?
gemaakt van de gegevens van vijf
regionale kankerregistraties in
de periode 1997-2004. “Destijds
bestond de standaardbehandeling
uit 5-FU en leucovorin”, stelt de
internist in opleiding. “In 2004 is
de richtlijn aangepast waarbij oxaliplatin
is toegevoegd. Deze analyses
moeten dus ook in het oxaliplatin-tijdperk
worden gedaan.”
De meest voorkomende redenen
Percentage patiënten dat nog in leven is
100
80
60
40
ASCO 2013
om adjuvante chemotherapie te
onthouden, waren een combinatie
van hogere leeftijd, bijkomende
ziekten en een lage performance
status (PS, 43%) of het weigeren
van de behandeling door de patiënt
of zijn naasten (17%). 1
Heterogene groep
“In de groep die niet adjuvant werd
behandeld, was de eenjaarsmortali-
20
Geen chemotherapie
Chemotherapie
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Maanden na de diagnosestelling
Figuur. Algehele overleving bij patiënten met stadium III colonkanker van ≥ 75 jaar oud, die
minstens één jaar na de diagnosestelling nog in leven waren: verdeling tussen degenen die
wel of geen adjuvante chemotherapie kregen. 1
Highlights van de ASCO Annual Meeting 2013
ASCO 2013 was goed bezocht met
een ruime delegatie uit Nederland.
Opmerkelijk was dat de ASCO als
organisatie van oncologieprofessionals
zich steeds meer internationaal
manifesteert op allerlei gebieden,
zoals educatie, preventie en optimalisatie
van de zorg in minder
ontwikkelde landen. Dit verklaart
mogelijkerwijs ook waarom een
teit vrij hoog, waarschijnlijk omdat
dit minder fitte patiënten zijn
geweest die alleen werden geopereerd”,
gaat Hoeben verder met
de belangrijkste bevindingen van
haar onderzoek. “Daarom hebben
we ook een analyse gedaan waarbij
we de groep die het eerste jaar niet
overleefde, hebben geëxcludeerd.”
Van degenen die één jaar postoperatief
nog in leven waren, resulteerde
adjuvante chemotherapie
echter nog steeds in een verbeterde
vijfjaarsoverleving (52 vs. 34%, zie
figuur). Dit behandeleffect bleef
aanwezig ook na aanpassing voor
enkele confounders, te weten verschillen
in leeftijd, comorbiditeit
en PS. Daar staat tegenover dat de
patiënten die adjuvante chemotherapie
kregen, vaker complicaties
(52%) ontwikkelden dan degenen
die alleen een operatie ondergingen
(41%). 1
“Het moeilijke aan een beslissing
om wel of niet te behandelen, is
het feit dat ouderen een hele heterogene
groep vormen. Sommige
75-jarigen zijn totaal afhankelijk
van mantelzorg en kunnen bijna
niks meer zelfstandig, terwijl ande-
Als patiënten er zelf achterstaan, kun je ze beter
toch behandelen, ondanks de toxiciteit
ren met dezelfde leeftijd biologisch
vergelijkbaar zijn met iemand van
65 jaar, die normaliter wél adjuvant
zou worden behandeld.”
Conclusies
In deze Annals-publicatie staat het
advies om een prospectief onderzoek
uit te voeren, waarin wordt
geïnventariseerd welke patiëntkenmerken
van voorspellende
waarde zijn voor de effectiviteit
en veiligheid van adjuvante chemotherapie
bij oudere patiënten
met coloncarcinoom. “Het meest
ideale zou zijn om een instrument
te ontwikkelen om te bekijken wie
‘Building bridges to conquer cancer’
Voor de vierde keer op rij werd de ASCO Annual Meeting dit jaar in Chicago gehouden. Ook nu weer veel nieuwe studies op het
uitgebreide programma, waaronder studies met uitkomsten waarvan mag worden verwacht dat ze dagelijkse oncologiepraktijk
gaan veranderen, onder meer bij pancreas­ en schildkliercarcinoom. In dit verslag een overzicht van een aantal highlights bij verschillende
tumortypen. De vroege klinische studies met immunologische middelen die gericht zijn tegen PD­L1 en PD­1 waren in
de wandelgangen duidelijk favoriete onderwerpen van gesprek, vooral de resultaten van vroege klinische studies bij melanoom.
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
onderzoek uit India over community-based
screening op cervixcarcinoom
in de armste delen van India
zo’n prominente plaats had op het
programma, namelijk de plenaire
sessie. Deze studie met maar liefst
150.000 deelneemsters laat volgens
de onderzoekers zien dat met
een eenvoudige en weinig kostbare
screening – visuele inspectie na
fit genoeg is om een behandeling
te ondergaan”, aldus Hoeben. “De
hele fitte patiënten en de kwetsbare
ouderen haal je er vaak wel uit met
je klinische blik. Bij de middengroep
is de twijfel tussen wel of
niet behandelen.”
Ondanks een grotere kans op toxiciteit
en aanpassing van het behandelregime,
bleken in dit onderzoek
patiënten die chemotherapie
kregen een betere overleving te
hebben. 1 “Als patiënten er zelf
achterstaan, kun je ze beter toch
behandelen, ondanks de toxiciteit”,
luidt haar advies. Bij de keuze om
al dan niet chemotherapie te geven,
moet de leeftijd van 75+ dus niet
leidend zijn, maar ook de performance
status moet worden meegewogen.
“Zeker aan fitte oudere
patiënten moet deze behandeling
niet worden onthouden.”
Referenties opvraagbaar bij uitgever
info@vanzuidencommunications.nl
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
aankleuring met azijnzuur – in
India alleen al 20.000 sterfgevallen
door cervixcarcinoom per jaar kunnen
worden voorkomen en wereldwijd
70.000 (abstract 2).
Tabel. Fase-I/II/III-studies bij patiënten met melanoom op ASCO 2013
Middel Type Onderzoekssetting Belangrijkste resultaten* Abstract
Nivolumab PD-1-antilichaam Fase I, voorbehandeld melanoom Mediane OS 16,8 mnd.; 31% CR of CRA9006
(BMS-936558)
PR; mediane responsduur 24 mnd.
Lambrolizumab PD-1-antilichaam Fase I, gevorderd melanoom Significante antitumoractiviteit 9009
(MK-3475)
(interim-resultaten)
MPDL3280A PD-L1-antilichaam Fase I, gevorderd melanoom Significante antitumoractiviteit,
snelle en langdurige responsen
9010
Nivolumab + PD-1-antilichaam + Fase I, gevorderd melanoom, max. 3 Combinatie actiever dan monothe- 9012
ipilimumab CTLA-4-antilichaam eerdere behandelingen
rapie met afzonderlijke middelen;
snelle responsen
Ipilimumab + CTLA-4 + groei- Fase II, meetbare ziekte, max. 1 Significante verlenging OS vs. CRA9007
GM-SCF factor
eerdere behandeling
ipilimumab-monotherapie
Selumetinib MEK1/2-remmer Gerandomiseerde fase II, melanoom Significant langere PFS dan met CRA9003
van de uvea met specifieke mutatie temozolomide
Bevacizumab Anti-VEGF- Fase III, adjuvant, stadium IIb, IIc en Significante verbetering ziektevrij LBA9000
antilichaam III, cutaan melanoom
interval vs. observatie (interimresultaten)
T-VEC Oncolytische virale Fase III, niet-reseceerbaar mela- Significante toename CR + PR LBA9008
immuuntherapie noom, injecteerbare laesies
(langer dan 6 mnd.) vs. GM-CSF;
trend naar verlenging OS
* OS = totale overleving; CR = complete respons; PR = partiële respons; PFS = progressievrije overleving

Melanoom in
stroomversnelling
De systemische behandeling van
melanoom is onmiskenbaar in een
stroomversnelling geraakt door het
succes van ipilimumab en vemurafenib
in de afgelopen jaren. De
nieuwste ontwikkelingen – zoals
gerapporteerd op ASCO 2013 –
betreffen vooral nieuwe middelen
met, net als ipilimumab, immunologische
aangrijpingspunten in
verschillende stadia van klinische
ontwikkeling (zie tabel). De
verwachtingen voor de diverse
anti-PD-1- en anti-PD-L1-antilichamen
(samen met ipilumimab
aangeduid als immune checkpoint
modulators) waarvan tot nu toe
alleen vroege klinische resultaten
beschikbaar zijn, zijn hooggespannen.
Fase-III-onderzoek met dit
type middelen is inmiddels van
start gegaan. De bijwerkingen lij-
Oncology News International
voor iPad, iPhone en Android
U bent al gewend Oncology / Hematology News International
in het handzame gedrukte formaat te lezen. Maar zoals dat
met papieren exemplaren gaat, verdwijnen deze uiteindelijk in
de papierbak.
Vanaf nu kunt u toch nog dat interessante interview met uw
collega, het verslag van het congres waarvoor u verhinderd
was of het referaat van die interessante studie uit voorgaande
edities nalezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw
‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn.
Daarnaast wordt u met deze ONI/HNI-app ook tussentijds op
de hoogte gehouden van de nieuwste ontwikkelingen door
middel van persberichten en een congresagenda.
De ONI/HNI-app biedt verder nog links naar relevante websites
met ‘live stream’ interviews, originele artikelen of rekenmodules.
Download de app (eenmalig met BIGregistratie)
via de QR-code, Appstore
(Apple) of Playstore (Android)
ken vooralsnog gematigd te zijn en
weinig frequent van graad 3 of 4.
De klinische activiteit van de PD-1-
en PD-L1-antilichamen lijkt overigens
niet beperkt te blijven tot melanoom.
Diverse andere fase-I-studies
lieten ook klinische activiteit zien
met dit type middelen bij diverse
ander solide tumoren, zoals colorectaal
kanker, NSCLC, niercelcarcinoom,
maagkanker en hoofd-halstumoren
(abstracts 3000, 3002, 3622).
Download
de gratis app!
9970_scanapp_oni_169x248_13.indd 1 24-06-13 12:52
Karnofski Award
De prestigieuze David A. Karnofsky Award die jaarlijks tijdens de
ASCO Annual Meeting wordt toegekend, ging dit jaar naar een oncoloog
die ook in Nederland grote bekendheid geniet, dr. Martine Piccart
uit Brussel. Ze kreeg deze prijs voor haar internationaal geroemde werk
als borstkankeronderzoeker en medeoprichter van de Breast International
Group (BIG), een groep die diverse landmark trials op haar
naam heeft staan.
T-VEC is een oncolytische immuuntherapie
die is afgeleid van het herpes
simplexvirus en die zodanig is
ontworpen dat hij zich in tumoren
vermenigvuldigt en GM-CSF
produceert, dat op zijn beurt het
immuunsysteem aanzet tot een
respons tegen tumorweefsel. De
eerste fase-III-resultaten lijken uit
te wijzen dat T-VEC beter werkt dan
GM-CSF zelf (zie tabel).
Schildkliercarcinoom
Een van de hoogtepunten van de
plenaire sessie was de presentatie
van de DECISION-studie, de
eerste fase-III-studie met een targeted
agent, in dit geval sorafenib,
bij patiënten met gedifferentieerd
schildkliercarcinoom, ongevoelig
voor radioactief jodium (abstract
4). Marcia Brose liet zien dat sorafenib,
400 mg bid, in vergelijking
met placebo bijna een verdubbeling
van de PFS gaf: 10,8 vs. 5,8
maanden (HR 0,58; p < 0,0001).
De mediane overleving was in geen
van beide groepen al bereikt. In de
sorafenib-groep had 12,2% van
de patiënten een tumorrespons
ASCO 2013
volgens RECIST, in de placebogroep
slechts 0,5% (p < 0,0001).
De bijwerkingen van sorafenib
waren in lijn met wat op basis van
eerdere ervaringen mocht worden
verwacht. “Sorafenib is mogelijk
een nieuwe behandeloptie voor
patiënten met lokaalgevorderd of
gemetastaseerd schildkliercarcinoom,
ongevoelig voor radioactief
jodium”, aldus Marcia Brose.
Prostaat
Meer nieuwe middelen op komst –
Opvallend was dat tijdens ASCO
2013 enkele nieuwe middelen
werden gepromoot die in de VS
al wel, maar in Europa nog niet
geregistreerd waren ten tijde van
ASCO 2013, zoals enzalutamide,
sipuleucel-T en radium-223. De
beschikbaarheid van deze middelen
heeft in de VS de discussie
over de optimale sequentie van
de diverse behandelopties voor
hormoonrefractair prostaatkanker
aangewakkerd. Interessant om te
zien is dat de positie van de conventionele
eerstelijnsoptie docelees
verder op pagina 6
5

6
ASCO 2013
vervolg van pagina 5, ‘Building bridges to conquer cancer’
taxel hierbij in het geding is. Na de
te verwachten Europese registratie
van enzalutamide en radium-223
– mogelijk nog dit jaar – zal deze
discussie waarschijnlijk ook hier
losbarsten.
In dit verband is een langetermijn
follow-up van de COU-AA-302-studie
interessant. In deze studie
werden abiraterone en placebo,
beide in combinatie met prednison,
vergeleken bij patiënten die
nog geen chemotherapie hadden
gehad (abstract 5009). Met een
mediane follow-up van meer dan
twee jaar, bleken de bijwerkingen
van abiraterone geen klinisch relevante
toename te vertonen met
een toenemende behandelduur.
Het percentage patiënten dat in de
loop van twee jaar met de behandeling
stopte wegens bijwerkingen
bedroeg slechts 8 vs. 6% (abiraterone
vs. placebo).
Ook interessant in dit verband is
een vooraf geplande subgroepanalyse
van de gerandomiseerde
ALSYMPCA-studie die overall 3,6
maanden overlevingswinst heeft
laten zien voor radium-223 als
botgerichte behandeling bij hormoonongevoelige
patiënten met
botmetastasen. De huidige subgroepanalyse
laat zien dat overlevingswinst
wordt behaald bij zowel
patiënten die met docetaxel waren
behandeld als patiënten die geen
docetaxel hadden gehad (abstract
5068). Patiënten in de eerstgenoemde
subgroep hadden alleen
iets meer last van graad-3/4-beenmergsuppressie
met radium-233
dan de niet met docetaxel behandelde
patiënten.
Over het experimentele medicijn
orteronel (TAK-700), werden resultaten
gemeld uit vroege klinische
studies. Dit middel voorkomt net
als abiraterone de aanmaak van
androgene steroïdale hormonen
door het remmen van CYP17. Een
fase-I/II-studie waarin de combinatie
met docetaxel en prednison
werd onderzocht, doet vermoeden
dat deze een aanvaardbaar bijwerkingenprofiel
heeft en klinisch
actief is op PSA- en tumorniveau
(abstract 59). Neutropenie, leukopenie
en moeheid waren de meest
Na de te verwachten Europese registratie zal deze
discussie waarschijnlijk ook hier losbarsten
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
voorkomende graad 3 bijwerkingen.
Een andere studie met vergelijkbare
resultaten (abstract 103)
zal in het vervolg van de studie
nagaan of het nodig is om orteronel
te combineren met prednison.
Colorectaalkanker
Anti-EGFR vs. anti-VEGF – De eerste
directe vergelijking van eerstelijnsbehandeling
met een anti-EGFRmiddel
(cetuximab) en een anti-
VEGF-middel (bevacizumab) op
een FOLFIRI-achtergrond werd
gerapporteerd vanuit Duitsland
(abstract LBA3506). Het ging om
patiënten met gemetastaseerd colorectaal
kanker, met niet-gemuteerd
wild-type (wt) KRAS. De intentionto-treat
(ITT)-populatie van 735
patiënten omvatte 592 patiënten
met wt-KRAS. In deze wt-subgroep
werd een significant overlevingsvoordeel
in de cetuximabarm
gevonden ten opzichte van de
bevacizumab-arm: 28,8 vs. 25,0
maanden (HR 0,77; p = 0,0164). In
de ITT-populatie werden geen duidelijke
verschillen in effectiviteit
tussen beide armen gevonden. Zo
was bijvoorbeeld de PFS met ruim
10 maanden in beide armen vrijwel
identiek (HR 1,04).
RAS-mutaties voorspellend – Een
andere studie onderzocht de
voorspellende waarde van KRAS/
NRAS- en BRAF-mutaties voor de
activiteit van een andere EGFRremmer,
panitumumab (abstract
3511). Hiertoe werden data van de
PRIME fase-III-studie met FOLFOX
met en zonder panitumumab bij
gemetastaseerd colorectaal kanker
geanalyseerd. Het bleek dat
patiënten met wt-RAS een significante
overlevingswinst boekten
als panitumumab aan FOLFOX
werd toegevoegd, in vergelijking
met patiënten met gemuteerd
RAS, ongeacht het type mutatie.
In de subgroep met wt-RAS
bedroeg de overlevingswinst met
panitumumab bijna zes maanden
(26,0 vs. 20,2 maanden; HR 0,77;
p = 0,04). Ook de PFS was significant
langer met panitumumab.
De BRAF-mutatiestatus had geen
voorspellende betekenis.
Pancreascarcinoom
Een van de meest opmerkelijke studies
op het gebied van de gastroenterologie
was de MPACT-studie

ij gemetastaseerd pancreascarcinoom,
gepresenteerd door Dan
Von Hoff (abstract 4005). Von Hoff:
“De combinatie van nab-paclitaxel
en gemcitabine is beter dan gemcitabine
alleen en kan de nieuwe
backbone worden voor toekomstige
behandelschema’s”. Nab-paclitaxel
is paclitaxel gebonden aan nanopartikels
van albumine, een product
dat op dit moment is geregistreerd
voor de behandeling van gemetastaseerd
mammacarcinoom.
De belangrijkste uitkomsten van
de gerandomiseerde MPACT-studie
met nab-paclitaxel plus gemcitabine
vs. gemcitabine alleen als
eerstelijnschemotherapie waren:
een significante toename van
de totale overleving (mediaan
8,5 vs. 6,7 maanden), de één- en
tweejaarsoverleving (resp. 35 vs.
22 en 9 vs. 4%), PFS (5,5 vs. 3,7
maanden), tumorrespons volgens
RECIST (23 vs. 7%), metabole respons
volgens PET (63 vs. 38%) en
CA19-9-respons (≥ 90% afname bij
31 vs. 14%), met een goede correlatie
tussen de PET- en CA19-9-respons
enerzijds en de overleving
anderzijds. Er was geen verschil in
levens bedreigende toxiciteit tussen
beide armen. De belangrijkste
toxiciteiten (≥ graad 3) in de experimentele
arm waren neutropenie
(4% febriele neutropenie), moeheid,
neuropathie en diarree; deze
waren goed hanteerbaar.
Ander onderzoek heeft aanwijzingen
opgeleverd dat het cellulaire
matrixeiwit SPARC een mogelijke
biomarker is met prognostische en
predictieve waarde bij pancreascarcinoom
(abstracts 4016 en
TPS4147).
GIST
Een kleinschalig gerandomiseerd,
placebogecontroleerd onderzoek
uit Zuid-Korea geeft aan dat ima-
tinib na falen van de beschikbare
tyrosinekinaseremmers (TKI’s)
van waarde kan zijn (abstract
LBA10502). Behandeling met
imatinib na falen van de laatste
TKI (maximaal drie lijnen toegestaan
waaronder in ieder geval
imatinib en sunitinib) leidde tot
een bescheiden, maar statistisch
significante toename van de PFS
(1,8 vs. 0,9 maanden; HR 0,45;
p = 0,002). Ook de 12-weekse
disease control-rate was duidelijk
in het voordeel van imatinib
(32 vs. 5%; p = 0,003). Patiënten
uit de placebogroep hadden de
mogelijkheid om bij progressie te
switchen naar imatinib. Dat deden
bijna alle patiënten in de placebogroep,
resulterend in een PFS van
1,7 maanden. Het verschil in totale
overleving was waarschijnlijk als
gevolg van de massale cross-over
minimaal (8,2 vs. 7,5 maanden;
HR 0,99; p = 0,982). De meest prominente
bijwerkingen van imatinib
waren anemie, moeheid en hyperbilirubinemie.
Glioblastoom
Tegenvallende resultaten werden
gerapporteerd voor bevacizumab,
toegevoegd aan standaardbehandeling
met chemo-radiotherapie
met temozolomide (CRT) bij nieuw
gediagnosticeerd glioblastoom
(abstract 1). De toevoeging van
bevacizumab leidde niet tot een
verbetering van de overleving, wel
van de PFS (10,7 vs. 7,3 maanden;
n.s.). Bovendien nam de toxiciteit
toe met de toevoeging van bevacizumab,
met name neutropenie,
hypertensie en trombotische
gebeurtenissen.
Een parallelstudie, gerapporteerd
als late-breaking abstract, identificeerde
een 10-gene signature als
predictieve marker voor respons
op bevacizumab, waarmee verder
klinisch onderzoek met bevacizumab
lijkt te worden gefaciliteerd
(abstract LBA2010).
Een late-breaking abstract over een
Duits onderzoek bij patiënten met
glioblastoom met niet-gemethyleerd
MGMT biedt uitzicht op een
nieuwe standaardbehandeling voor
deze subgroep (abstract LBA2000).
In de gerandomiseerde GLARIUSstudie
werden CRT en een schema
met bevacizumab, irinotecan en
radiotherapie onderling vergeleken.
Op het primaire eindpunt,
PFS na zes maanden, was de experimentele
behandeling duidelijk in
het voordeel: 71,1 vs. 26,2% (p <
0,0001).
Borstkanker
Okselbestraling even goed – Emiel
Rutgers (NKI, Amsterdam) besprak
de uitkomsten van de AMAROStrial
die laten zien dat bestraling
van de oksellymfeklieren een vergelijkbare
recidiefkans geeft als
Ook de 12­weekse disease control­rate was
duidelijk in het voordeel van imatinib
chirurgische verwijdering ervan
(abstract LBA1001). De onderzoekers
randomiseerden 4806
patiënten met een tumor van
maximaal 5 cm (T1-2, N0) tussen
chirurgische behandeling (n
= 744) en radiotherapie (n = 681)
wanneer sprake was van een positieve
schildwachtklier. Na een
mediane follow-up van 6,1 jaar was
het vijfjaarsrisico op recidivering
in de oksel in beide studie-armen
zeer laag. Vier patiënten (0,54%)
behandeld met chirurgie en zeven
patiënten (1,03%) behandeld met
radiotherapie kregen een recidief.
Anderzijds werd lymfoedeem twee
keer vaker gezien in de chirurgische
groep (14 vs. 28%). Dit leidde
echter niet tot een verschillende
kwaliteit van leven. “Mogelijk zijn
de gebruikte vragenlijsten niet
zo goed om klachten als gevolg
van lymfoedeem op te merken”,
aldus Rutgers. Wanneer een okselklierdissectie
noodzakelijk wordt
geacht, is radiotherapie een goed
alternatief voor chirurgie, concludeerde
Rutgers. “Omdat significant
minder vaak lymfoedeem wordt
gezien na radiotherapie, kan deze
behandeling als standaard worden
beschouwd.”
10 jaar tamoxifen – Veelbesproken
waren de uitkomsten van de
aTTom-studie naar de optimale
duur van de adjuvante behandeling
met tamoxifen (abstract 5).
Dit onderzoek bevestigt de resultaten
van de eind vorig jaar gepresenteerde
ATLAS-studie 1 , waarin
is gevonden dat behandeling met
tamoxifen langer dan vijf jaar voordeel
oplevert. De aTTom-studie
met 6953 deelnemende vrouwen
vergeleek voortgezette behandeling
met tamoxifen tot een totaalduur
van 10 jaar met de gebruikelijke
therapie van vijf jaar zonder voortzetting.
Gray bracht in herinnering dat in
de eerste resultaten van de studie
(vijf jaar geleden) geen voordeel
van de langere behandeling te zien
was. Vijf jaar later is echter een
opmerkelijk verschil zichtbaar, met
580/3486 en 672/3485 recidieven
respectievelijk in de tien en de vijf
jaar behandelde groep (rate ratio
0,85). Het voordeel werd echter pas
zichtbaar vanaf ongeveer vijf jaar
na de start van de behandeling, en
nam vervolgens toe zodat na tien
of meer jaar het risico op recidief
15% lager was in groep die tien
jaar tamoxifen kreeg. Eenzelfde
patroon werd gezien bij de borstkankergerelateerde
mortaliteit (rate
ratio 0,88). “Nadeel is dat de langere
behandeling gepaard gaat met
een verhoogd risico op endometriumcarcinoom”,
aldus Gray (102
vs. 45 gevallen bij 10 vs. 5 jaar).
Een gecombineerde analyse van de
ATLAS- en aTTom-resultaten liet
zien dat de borstkankergerelateerde
mortaliteit met 15% afneemt door
de langere behandelduur.
Longkanker
Heat shock protein (hsp)-remmer
– Beloftevolle resultaten werden
ASCO 2013
gemeld voor de gerandomiseerde
GALAXY-1 trial waarin de hsp90remmer
ganetespib werd onderzocht
bij patiënten met gevorderd
NSCLC, stadium IIIB/IV adenocarcinoom
(abstract CRA8007). Combinatiebehandeling
met ganetespib
en docetaxel werd vergeleken met
enkel docetaxel als tweedelijnsbehandeling.
Preklinisch onderzoek
wijst op een synergistisch effect
voor de combinatie. Inhibitie van
hsp90 leidt tot de remming van
eiwitten betrokken bij de proliferatie
van NSCLC, aldus onderzoeker
Ramalingam.
Behandeling met de combinatie
ganetespib en docetaxel leidde
vaker tot graad-3/4-toxiciteit (70
vs. 56%) maar er werden niet meer
sterfgevallen gedurende de behandeling
gezien (12 vs. 11%). In de
combinatiearm vertoonde 19%
een respons en in de docetaxelgroep
12%. “De mediane progressievrije
overleving was 4,5 maanden
bij de combinatiebehandeling
en 3,2 maanden bij monotherapie
(HR 0,84). De mediane overleving
bedroeg respectievelijk 9,8
maanden vs. 7,4 maanden (HR
0,82). Ramalingam meldde verder
dat met name een voordeel
werd gezien in de groep patiënten
waarbij de tijd tussen diagnose
van gemetastaseerde ziekte en
het begin van de behandeling zes
maanden of meer was (HR 0,61
voor de overleving).
Nintedanib als tweedelijnsbehandeling
– Ook de LUME Lung 1-studie
met het nieuwe middel nintedanib
– een remmer van drie groeifactorreceptoren
betrokken bij de
angiogenese – doet vermoeden dat
de uitkomsten bij de tweedelijnsbehandeling
van NSCLC in de toekomst
zullen verbeteren (abstract
LBA8011). In deze studie werd
eveneens een combinatiebehanlees
verder op pagina 8
7

8
Korte berichten
EU-LIFE
Op 29 mei vond in Barcelona
de officiële lancering plaats
van EU-LIFE, een alliantie van
10 Europese topinstituten op
het gebied van de life sciences.
Het gezamenlijke doel is excellente
onderzoekers uit bijvoorbeeld
de Verenigde Staten aan
te trekken en een klimaat te
creëren waarin zij het beste
uit zichzelf kunnen halen. Zo
komen er aantrekkelijke opleidingsprogramma’s
voor promovendi
en postdocs en zullen
de instituten gezamenlijk
congressen organiseren, speciaal
voor jonge onderzoekers.
Het Antoni van Leeuwenhoek
(AvL) is het enige Nederlandse
instituut in de alliantie.
AvL, 29 mei 2013
Preoperatieve conditie
Oudere patiënten met een
goede lichamelijke conditie
herstellen sneller en beter na
een zware buik- of longoperatie.
Als de conditie te wensen
overlaat is het raadzaam deze
voor de ingreep te verbeteren,
aldus fysiotherapeut en bewegingswetenschapper
Jaap Dronkers.
Hij beschrijft in zijn proefschrift
dat oudere patiënten in
de weken voor de operatie zonder
blessures of andere nadelige
bijwerkingen een trainingsprogramma
kunnen volgen om zo
in korte tijd hun lichamelijke
conditie te verbeteren. Dronkers
promoveerde 14 mei op
het onderzoeksprogramma
Body@Work.
VUmc, 14 mei 2013
Melanoom en PDK1
Onderzoekers van het AvL
ontdekten dat het BRAF-gen
niet alleen de groei, maar ook
de stofwisseling van melanoomcellen
beïnvloedt. Ze
beschrijven in Nature dat het
stofwisselingseiwit PDK1 hierbij
cruciaal is en dat inactivatie
ervan leidt tot celdood, zelfs
bij melanomen die resistent
zijn tegen BRAF-remmers. De
wetenschappers onderzoeken
nu samen met de farmaceutische
industrie of PDK1-remmers
kunnen worden ingezet
bij melanoom. Door een combinatie
van BRAF- en PDK1remmers
te gebruiken hopen
de onderzoekers in de toekomst
een effectievere behandeling
mogelijk te maken.
NKI, 19 mei 2013
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
vervolg van pagina 7, ‘Building bridges to conquer cancer’
deling met docetaxel vergeleken
met docetaxel als monotherapie.
Onderzoeker Martin Reck rapporteerde
een 2,3 maanden langere
overleving met de combinatiebehandeling
in de groep patiënten
met adenocarcinoom (12,6 vs. 10,3
maanden; HR 0,83; p = 0,0359). De
PFS, het primaire eindpunt van de
studie, was eveneens toegenomen
onafhankelijk van de tumorhistologie,
in de totale studiepopulatie
(3,4 vs. 2,7 maanden; HR 0,79; p =
0,0019). “De combinatiebehandeling
werd goed verdragen en er werden
geen onverwachte bijwerkingen
gezien”, stelde Reck. De meeste
voorkomende bijwerkingen in de
experimentele arm waren diarree
en ALAT-verhoging; toxiciteit van
graad 3/4 werd gezien bij 71,3%.
Gynaecologische tumoren
Bevacizumab bij cervixcarcinoom
– Het toevoegen van bevacizu-
Zytiga verkorte productinformatie
Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
mab aan standaardbehandeling
met chemotherapie verbetert bij
patiënten met gevorderd cervixcarcinoom
zowel de progressievrije als
de totale overleving. Dat blijkt uit
de GOG 240-studie van de Gynecologic
Oncology Group (abstract 3).
De mediane overleving nam met
3,7 maanden toe bij toevoeging
van driewekelijks bevacizumab
(17 vs. 13,3 maanden; HR 0,71; p
= 0,0035). Ook de PFS (8,2 vs. 5,9
maanden) en het responspercentage
(48 vs. 36%) waren beter in
de groep die naast chemotherapie
werd behandeld met bevacizumab.
Verder was significant vaker sprake
van een complete respons in de
groep met bevacizumab. Voor het
onderzoek werden 452 patiënten
met gemetastaseerd, recidiverend
of primair refractair cervixcarcinoom
behandeld. “De toename
van de overleving met 3,7 maanden
wordt klinisch relevant geacht”,
aldus onderzoeker Tewari. “Belangrijk
is dat de verbeterde overleving
niet gepaard gaat met een afname
van de kwaliteit van leven.”
Onderhoudsbehandeling verlengt responsduur
– Andreas Du Bois presenteerde
positieve resultaten van
de AGO-OVAR16-studie, waarin
het effect van pazopanib bij vrouwen
met gevorderd cervixcarcinoom
werd onderzocht (abstract
LBA5503). Deze multikinaseremmer
werd gegeven als onderhoudsbehandeling
aan vrouwen die geen
progressie vertoonden na eerstelijnsbehandeling
met chirurgie en
chemotherapie. De controlegroep
kreeg placebobehandeling. Du Bois
TASIGNA ® 150 mg en 200 mg capsules. Samenstelling: Capsules met 150 mg of 200 mg nilotinib. Indicaties: 150 mg en 200 mg capsules: Behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerde Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloïde leukemie
(CML) in de chronische fase. 200 mg capsules: Behandeling van volwassenen met Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase of acceleratiefase die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmiddelen waaronder
imatinib. Gegevens op het gebied van de werkzaamheid bij patiënten met CML in blastaire crisis zijn niet beschikbaar. Dosering: 300 mg tweemaal daags voor nieuw gediagnosticeerde patiënten met CML in de chronische fase. 400 mg tweemaal daags voor patiënten
met CML in de chronische fase of acceleratiefase die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmiddelen. Tasigna moet tweemaal daags worden ingenomen met een tussenpoos van ongeveer 12 uur. Capsules in hun geheel doorslikken met water. Geen voedsel
nuttigen 2 uur vóór inname van de dosis en ten minste 1 uur daarna. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Trombocytopenie, neutropenie en anemie kunnen optreden en zijn in het algemeen
omkeerbaar en goed behandelbaar door dosisverlaging of tijdelijk staken van Tasigna. Compleet bloedbeeld moet elke twee weken worden bepaald in de eerste 2 maanden en vervolgens iedere maand of op klinische indicatie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met QTinterval
verlenging of significant risico op ontwikkeling ervan (bijv. patiënten met congenitale QT-verlenging; met ongecontroleerde of significante hartaandoening zoals recent myocardinfarct, hartfalen, instabiele angina pectoris of klinisch significante bradycardie; of patiënten
die antiarrhythmica krijgen of andere geneesmiddelen die leiden tot QT-verlenging). Controle van effecten op QT(c) interval is wenselijk, een ECG uitgangswaarde is aanbevolen vóór behandeling met Tasigna en indien klinisch geïndiceerd. Hypokaliëmie of hypomagnesiëmie
corrigeren vóór Tasigna toediening, en spiegels periodiek controleren tijdens de therapie. Soms optredende gevallen (0,1 tot 1%) van plotselinge dood zijn gemeld bij met Tasigna behandelde patiënten met een medisch verleden van hartaandoeningen of met significante cardiale
risicofactoren. Tasigna mag niet samen met voedsel worden ingenomen. Vermijd grapefruitsap en ander voedsel waarvan bekend is dat het CYP3A4 remt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met leverfunctiestoornissen of met een voorgeschiedenis van pancreatitis.
Overweeg om patiënten met een totale gastrectromie vaker te controleren, omdat de biologische beschikbaarheid van nilotinib verminderd zou kunnen zijn. Vanwege het mogelijk voorkomen van tumorlysissyndroom (TLS) worden correctie van klinisch significante dehydratie
en behandeling van hoge urinezuurwaarden aanbevolen vóór behandeling met Tasigna gestart wordt. Tasigna capsules bevatten lactose en dienen niet gebruikt te worden door patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie
of glucose-galactose malabsorptie. Tasigna dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Vruchtbare vrouwen moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken tijdens behandeling met Tasigna. Vrouwen mogen geen borstvoeding geven tijdens
behandeling met Tasigna. Interacties: Nilotinib niet gelijktijdig gebruiken met krachtige of matige CYP3A4 remmers of CYP3A4 inductoren. Tasigna kan gelijktijdig met warfarine worden gebruikt, maar de controle van farmacodynamische markers van warfarine (INR of PT) na
de start van nilotinib therapie wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden met substraten van CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 en UGT1A1, met een smalle therapeutische index. Nilotinib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld met
antiarrhythmica of andere geneesmiddelen die kunnen leiden tot QT-interval verlenging. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomende bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid, rash, pruritus, myalgie, vermoeidheid hypofosfatemie, hyperbilirubinemie, verhoogd alanineaminotransferase,
verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd lipase. Vaak voorkomende bijwerkingen: obstipatie, diarree, braken, (boven)buikpijn, dyspepsie, alopecia, droge huid, erytheem, artralgie, spierspasmen, botpijn, pijn in extremiteiten, asthenie, perifeer oedeem, folliculitis, infectie
van de bovenste luchtwegen, huidpapilloom, febriele neutropenie, pancytopenie, lymfopenie, verstoorde elektrolytenbalans, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hyperlipidemie, hyperglykemie, verminderde eetlust, depressie, slapeloosheid, angst, duizeligheid, perifere
neuropathie, hypo-esthesie, paresthesie, oogbloeding, periorbitaal oedeem, oog pruritus, conjunctivitis, droge ogen, vertigo, angina pectoris, aritmie, palpitaties, verlengd QT-interval, hypertensie, flushing, (inspannings)dyspnoe, neusbloeding, hoest, dysfonie, pancreatitis,
buikklachten, opgezette buik, dysgeusie, flatulentie, leverfunctieafwijking, nachtelijk zweten, eczeem, urticaria, hyperhidrose, kneuzing, acne, dermatitis, skeletspierpijn (op de borst), rugpijn, pijn in de flank, nekpijn, pollakisurie, pijn op de borst, pijn, pyrexie, last van de borstkas,
malaise, verlaagd hemoglobine, trombocytopenie, verhoogd bloedamylase, verhoogd bloedalkalinefosfatase, verhoogd gamma-glutamyltransferase, verhoogd bloedcreatininefosfokinase, afname of toename in gewicht. Minder vaak voorkomende maar (potentieel) ernstige
bijwerkingen: pneumonie, sepsis, trombocytemie, leukocytose, hartfalen, coronaire hartziekten, pericardiale effusie, pericarditis, pulmonair oedeem, pleuritis, pleurapijn of effusie, interstitiële longziekte, pneumonie, intracraniële bloeding, hersenoedeem, maagdarmbloedingen,
hematomen, toxische hepatitis, hepatotoxiciteit, dysurie, nierfalen, dehydratie, hypertensieve crisis, perifere arteriële occlusieve ziekte, hemorragische shock, trombose, hyperthyreoïdie. Raadpleeg voor een compleet overzicht de volledige productinformatie. Afleverstatus:
U.R. Verpakking en prijs: Weekverpakking van 28 stuks. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering SmPC: Januari 2013. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde samenvatting van de productkenmerken (SmPC). Voorschrijvers en apothekers worden bij introductie van
Tasigna voorzien van een informatiepakket. De SmPC en het informatiepakket zijn te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl.
Referentie: 1. SmPC Tasigna, januari 2013. *Claim t.o.v. Glivec ® . # Betreft een fictieve patiënt
vertelde dat de PFS in de pazopanibgroep
5,6 maanden langer was
(17,9 vs. 12,3 maanden; HR 0,766;
p = 0,0021). Hij benadrukte dat
dit de tijd was vanaf het moment
van randomisatie, wat gemiddeld
zeven maanden na het stellen van
de diagnose plaatsvond. Data over
de totale overleving waren nog
onvoldoende matuur om te kunnen
rapporteren.
Leukemie
CLL met comorbiditeit – Het nieuwe
medicijn obinutuzumab, of
GA101, krijgt mogelijk een plaats
bij de behandeling van CLL. Dat
suggereren tenminste de resultaten
van de CLL11-studie (abstract
abirateronacetaat
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZYTIGA 250 mg tabletten • KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 250 mg abirateronacetaat. Hulpstoffen met bekend effect. Elke tablet bevat 189 mg lactose en 6,8 mg natrium. • FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tabletten, waarop aan één kant AA250 werd aangebracht. Therapeutische
indicaties: ZYTIGA is met prednison of prednisolon geïndiceerd voor: - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is (zie rubriek 5.1); - de behandeling van gemetastaseerde
castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen bij wie de ziekte progressief was tijdens of na een chemotherapieschema op basis van docetaxel. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 1.000 mg (vier tabletten van 250 mg) als eenmalige dagelijkse dosis, niet met voedsel in te nemen (zie de informatie over de wijze van toediening). Als de tabletten met
voedsel worden ingenomen, verhoogt dat de blootstelling aan abirateron (zie de rubrieken 4.5 en 5.2). ZYTIGA moet worden gebruikt met een lage dosis prednison of prednisolon. De aanbevolen dosis prednison of prednisolon is 10 mg per dag. Bij patiënten die niet chirurgisch zijn gecastreerd, moet chemische castratie met een LHRHanaloog tijdens de behandeling worden voortgezet.
Serumtransaminases moeten worden bepaald voordat de behandeling wordt gestart, elke twee weken in de eerste drie maanden van de behandeling en daarna maandelijks. De bloeddruk, het serumkalium en de vochtretentie moeten maandelijks worden gemeten (zie rubriek 4.4). Patiënten met een aanzienlijk risico op congestief hartfalen dienen echter gedurende de eerste drie maanden van de
behandeling elke twee weken gecontroleerd te worden en daarna maandelijks (zie rubriek 4.4). Bij patiënten met reeds bestaande hypokaliëmie of degenen die hypokaliëmie ontwikkelen terwijl ze met ZYTIGA worden behandeld, dient overwogen te worden de kaliumconcentratie bij de patiënt op ≥ 4,0 mM te houden. Voor patiënten die ≥ graad 3 toxiciteiten ontwikkelen, waaronder hypertensie,
hypokaliëmie, oedeem en andere, non-mineralocorticoïde toxiciteiten, dient de behandeling te worden onderbroken en geschikte medische behandeling te worden ingesteld. Behandeling met ZYTIGA mag niet eerder worden hervat dan nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot baseline. In geval van een gemiste dagdosis van ZYTIGA, prednison of prednisolon, moet de
behandeling de volgende dag worden hervat met de gebruikelijke dagdosis. Levertoxiciteit: Voor patiënten die tijdens de behandeling levertoxiciteit ontwikkelen (alanineaminotransferase [ALAT] verhoogd of aspartaataminotransferase [ASAT] verhoogd tot meer dan 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde [ULN]), moet de behandeling onmiddellijk worden onderbroken (zie rubriek 4.4). Nadat
de leverfunctietestwaarden weer op baseline van de patiënt zijn, kan de behandeling worden hervat in een verlaagde dosis van 500 mg (twee tabletten) eenmaal per dag. Bij patiënten bij wie de behandeling is hervat, moeten serumtransaminases minimaal elke twee weken gedurende drie maanden gecontroleerd worden en daarna maandelijks. Als de levertoxiciteit bij de verlaagde dosis van 500
mg per dag opnieuw optreedt, moet de behandeling worden beëindigd. Als patiënten op enig moment tijdens de behandeling ernstige levertoxiciteit ontwikkelen (ALAT of ASAT 20 maal de bovengrens van de normaalwaarde), moet de behandeling worden stopgezet en mogen patiënten niet opnieuw worden behandeld. Leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met reeds
bestaande milde leverinsufficiëntie, Child-Pugh Klasse A. Aangetoond is dat matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B) de systemische blootstelling aan abirateron met ongeveer een factor 4 verhoogt na eenmalige orale doses van 1.000 mg abirateronacetaat (zie rubriek 5.2). Er zijn geen gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid van meervoudige doses abirateronacetaat,
toegediend aan patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B of C). Een dosisaanpassing kan niet voorspeld worden. Het gebruik van ZYTIGA moet zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met matige leverinsufficiëntie, bij wie het voordeel duidelijk moet opwegen tegen de mogelijke risico’s (zie de rubrieken 4.2 en 5.2). ZYTIGA mag niet worden gebruikt bij patiënten
met ernstige leverinsufficiënte (zie de rubrieken 4.3, 4.4 en 5.2). Nierinsufficiëntie: Bij patiënten met nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk (zie rubriek 5.2). Er is echter geen klinische ervaring bij patiënten met prostaatkanker en ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden (zie rubriek 4.4). Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van dit
geneesmiddel bij pediatrische patiënten, aangezien prostaatkanker bij kinderen en adolescenten niet voorkomt. Wijze van toediening: ZYTIGA moet minstens twee uur na het eten worden ingenomen en na het innemen van de tabletten mag men minstens één uur niet eten. Deze tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met water. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame
bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn (zie rubriek 4.6). Ernstige leverinsufficiëntie [Child-Pughklasse C (zie de rubrieken 4.2, 4.4 en 5.2)]. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel. De meest voorkomende bijwerkingen die worden gezien, zijn perifeer oedeem, hypokaliëmie, hypertensie en
urineweginfectie. Andere belangrijke bijwerkingen zijn onder andere hartaandoeningen, levertoxiciteit en breuken. ZYTIGA kan hypertensie, hypokaliëmie en vochtretentie veroorzaken als farmacodynamisch gevolg van het werkingsmechanisme. In klinische studies werden verwachte mineralocorticoïde bijwerkingen vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met ZYTIGA dan bij patiënten
die werden behandeld met placebo: hypokaliëmie bij 21% versus 11%, hypertensie bij 16% versus 11% en vochtretentie (perifeer oedeem) bij 26% versus 20%. Bij patiënten die werden behandeld met ZYTIGA werden CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypokaliëmie en CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypertensie gezien bij respectievelijk 4% en 2% van de patiënten. Mineralocorticoïde reacties
konden in het algemeen succesvol medisch worden behandeld. Gelijktijdig gebruik van een corticosteroïd verlaagt de incidentie en de ernst van deze bijwerkingen (zie rubriek 4.4). Samenvatting van bijwerkingen in tabelvorm: In studies bij patiënten met gemetastaseerde gevorderde prostaatkanker die een luteinising hormone-releasing hormone (LHRH)-analoog gebruikten of eerder een
orchidectomie ondergingen, werd ZYTIGA toegediend in een dosis van 1.000 mg per dag in combinatie met een lage dosis prednison of prednisolon (10 mg per dag). Bijwerkingen die tijdens klinische studies zijn waargenomen, staan hieronder vermeld naar frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1.000 tot
< 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden ( 5 x ULN (upper limit of normal) of bilirubineverhoging > 1,5 x ULN) gemeld bij ongeveer 4%
van de patiënten die ZYTIGA ontvingen, doorgaans tijdens de eerste 3 maanden na het starten van de behandeling. Patiënten met verhoogde ALAT- of ASAT-waarden op baseline hadden in de klinische studie 301 een grotere kans op verhoogde leverfunctietestwaarden dan degenen met normale waarden op baseline. Wanneer verhogingen van ALAT of ASAT > 5 x ULN of verhogingen van bilirubine
> 3 x ULN werden gezien, werd ZYTIGA onderbroken of stopgezet. In twee gevallen trad er een aanzienlijke verhoging op van de leverfunctietestwaarden (zie rubriek 4.4). Deze twee patiënten, met normale leverfunctie op baseline, kregen ALAT- of ASAT-verhogingen van 15 tot 40 x ULN en bilirubineverhogingen van 2 tot 6 x ULN. Na beëindiging van ZYTIGA normaliseerden bij beide patiënten de
leverfunctietestwaarden en één patiënt werd opnieuw behandeld zonder dat de verhoogde waarden terugkeerden. In studie 302 werden verhogingen van ALAT of ASAT van graad 3 of 4 waargenomen bij 35 (6,5%) patiënten die met ZYTIGA werden behandeld. De verhogingen van aminotransferases verdwenen bij alle patiënten op 3 na (2 met nieuwe multipele levermetastases en 1 met ASATverhoging
ongeveer 3 weken na de laatste dosis van ZYTIGA). Staken van de behandeling wegens verhoging van ALAT en ASAT werd gemeld bij respectievelijk 1,7% en 1,3% van de patiënten behandeld met ZYTIGA en bij respectievelijk 0,2% en 0% van de patiënten behandeld met placebo. Er werden geen overlijdensgevallen gemeld als gevolg van levertoxiciteit. In klinische studies werd het risico
voor levertoxiciteit beperkt door uitsluiting van patiënten met hepatitis of significante afwijkingen van de leverfunctietesten op baseline. In studie 301 werden patiënten met ALAT en ASAT ≥ 2,5 x ULN op baseline in afwezigheid van levermetastases en > 5 x ULN indien er wel levermetastases aanwezig waren uitgesloten van deelname. In studie 302 konden patiënten met levermetastasen niet
worden geïncludeerd en werden patiënten met ALAT en ASAT ≥2,5 x ULN op baseline uitgesloten. Als zich bij patiënten die deelnamen aan klinische studies abnormale leverfunctietestwaarden ontwikkelden, werden deze op doortastende wijze behandeld door middel van een verplichte onderbreking van de behandeling en hernieuwde behandeling alleen toe te staan nadat de leverfunctietestwaarden
waren gedaald tot de waarden zoals gemeten bij de patiënt op baseline (zie rubriek 4.2). Patiënten met verhogingen van ALAT of ASAT > 20 x ULN werden niet opnieuw behandeld. De veiligheid van hervatting van de behandeling bij dergelijke patiënten is onbekend. Het mechanisme dat tot levertoxiciteit leidt, is niet duidelijk. Aard en inhoud van de verpakking: Ronde witte HDPE flessen met een
polypropyleen kindveilige dop, met 120 tabletten. Elke verpakking bevat 1 fles. • HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België • NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/714/001. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift • DATUM VAN
EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING: 5 september 2011. • DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 18/12/12. Meer informatie is beschikbaar op verzoek. www.janssennederland.nl, E-mail: janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: 0800-242 42 4
Janssen-Cilag B.V.
ASCO 2013
Tas 182 SmPC_Sanne 210x50.indd 1 07-05-2013 09:45
©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0113/0236a

L.NL.SM.04.2013.0266
7004). In dit onderzoek bij CLLpatiënten
met comorbiditeit werd
het nieuwe anti-CD20-medicijn
gecombineerd met chloorambucil
en vergeleken met de combinatie
rituximab + chloorambucil en met
chloorambucil als monotherapie.
De CLL11-studie was bedoeld om
aan te tonen dat in deze patiëntengroep
de nieuwe combinatiebehandeling
superieur is aan de
beide andere behandelingen. Voor
de studie werden 589 patiënten
NI NNI NIER N NI NIER NI N NIER ER R
LE L LE LLE LEVE VER VE VER VE VERR
gerandomiseerd die niet eerder
waren behandeld. Er was bij hen
sprake van gemiddeld drie bijkomende
aandoeningen. In de groep
behandeld met de combinatie obinutuzumab
+ chloorambucil was
de PFS verdubbeld ten opzichte
van chloorambucil monotherapie
(23 vs. 10,9 maanden; HR 0,14; p
< 0,0001). Ook in de groep behandeld
met rituximab + chloorambucil
werd een toename van de
PFS (15,7 maanden) gezien ten
Grensverleggend
in overleving 1-4
opzichte van chloorambucil. Een
statistische vergelijking van de
beide combinatiebehandelingen
werd niet gepresenteerd, maar
numeriek lijkt obinutuzumab in
het voordeel te zijn.
Idelalisib fase I – Ook het experimentele
middel idelalisib (GS-
1101), lijkt toekomst te hebben
bij de behandeling van CLL. In
een fase-I-studie met patiënten
met relapsed of refractaire CLL
Voor uitgebreide productinformatie (SmPC) en referenties zie elders in dit blad.
1305-NL112_Nex Adv Oncology-Hematology News Int v2.indd 1 04-06-13 12:17
vertraagde deze PI3 kinase-deltaremmer
de ziekteprogressie met
gemiddeld 17 maanden (abstract
7003). 30 patiënten (56%) vertoonden
een respons op de behandeling.
Twee patiënten hadden een
complete respons. Daarnaast was
er sprake van stabiele ziekte bij
21 patiënten (39%). De behandeling
werd verder relatief goed verdragen.
Inmiddels is een fase-IIIstudie
gestart waarin het middel
wordt gecombineerd met rituxi-
Deze dubbelblinde multicentertrial,
uitgevoerd door de EORTC
Infectious Diseases Group, vergeleek
de effectiviteit en veiligheid
van eenmaal daags moxifloxacine
met tweemaal daagse combinatietherapie
bij kankerpatiënten met
febriele neutropenie en een laag
complicatierisico (Multinational
Association for Supportive Care in
Cancer (MASCC)-score > 20).
Tussen 2002 en 2006 werden 341
patiënten uit acht landen gerandomiseerd
naar moxifloxacine
(400 mg eenmaal daags, n = 169)
plus tweemaal daags twee placebotabletten
of ciprofloxacine (750
mg tweemaal daags) plus amoxicilline/clavulaanzuur
(1000 mg
tweemaal daags, n = 164). Er werd
gestreefd naar zo snel mogelijk
poliklinisch behandelen. De trial
was opgezet om gelijkwaardigheid
van behandelsucces aan te tonen,
gedefinieerd als koortsdaling en
verbetering van klinische status
tijdens behandeling (< 10% verschil).
Daarnaast werd de MASCCrisicoscore
geëvalueerd.
Vergelijkbaar
In de ‘intention to treat’-populatie
(n = 333) werd therapiesucces
gezien bij 80% van de patiënten op
moxifloxacine en bij 82% van de
patiënten die combinatietherapie
kregen. Ook binnen verschillende
subgroepen werd geen verschil
gezien tussen de behandelarmen.
Er waren minimale verschillen
in tolerantie, veiligheid en redenen
voor therapiefalen. In beide
armen werd meer dan de helft
van de patiënten ontslagen tijdens
ASCO 2013
mab, bendamustine + rituximab
en ofatumumab.
Referenties
1. Davies C, et al. Lancet. 2013;381: 805-
16.
2. Alle geciteerde abstracts zijn gepubliceerd
in: J Clin Oncol. 31:2013. De
abstracts van ASCO Annual Meeting
2013 zijn ook online beschikbaar via
www.asco.org.
Dr. M. Lobbezoo en drs. T. van
Venrooij, wetenschapsjournalisten
Orale antibiotica bij koorts
met laagrisico-neutropenie
Een prospectieve studie in Journal of Clinical Oncology laat vergelijkbare
effectiviteit zien van monotherapie met moxifloxacine
ten opzichte van combinatietherapie met ciprofloxacine
plus amoxicilline/clavulaanzuur bij kankerpatiënten met koorts
en neutropenie met een laag complicatierisico.
behandeling met studiemedicatie.
Patiënten met een hogere MASCCscore
werden eerder ontslagen dan
patiënten met lagere MASCC-scores.
Bij 5 en 4% van de ontslagen
patiënten op moxifloxacine en
combinatietherapie was heropname
nodig. Overleving na 30
dagen was vergelijkbaar (99%) in
beide armen. Ook kwamen bijwerkingen
vergelijkbaar vaak voor (44
versus 52%, p = 0,13).
P. aeruginosa
Hoewel monotherapie met
moxifloxacine en combinatietherapie
met ciprofloxacine plus amoxicilline/clavulaanzuur
vergelijkbaar
effectief en veilig lijken, adviseren
de auteurs de lokale frequentie van
Pseudomonas aeruginosa-infectie
(waartegen moxifloxacine minder
effectief is) en fluorochinolonenresistentie
onder Escherichia coli en
andere Gramnegatieve bacteriën
mee te nemen in de keuze voor
behandeling. Daarnaast bevestigt
deze studie dat patiënten die op
basis van de MASCC-score als laagrisico
worden geschat, veilig thuis
kunnen worden behandeld.
Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist
Lees de publicatie
9

10
Oligometastasen
Stereotactische behandeling oligometastasen
is curatief
Richtlijnen beweren nog altijd dat curatieve chirurgie de beste
optie is als behandeling van oligometastasen, met name bij
jongere patiënten. Maar volgens radiotherapeut­oncoloog dr. J.
(Joachim) Widder doet stereotactische radiotherapie daar niet
voor onder. “Uit ons onderzoek in het UMCG blijkt dat de vijfjaarsoverleving
van patiënten met pulmonaire oligometastasen
na stereotactische bestraling niet verschilt van die van chirurgisch
behandelde patiënten.”
Joachim Widder kwam zeven
jaar geleden vanuit Wenen naar
Groningen om de stereotactische
radiotherapie te helpen opzetten,
een bestralingstechniek die wordt
toegepast bij kleine tumoren. Zijn
eigen team richt zich hier vooral
op laesies in de longen, en in mindere
mate in lever en bijnierschors.
“Het kan gaan om primaire tumoren,
zoals bronchuscarcinoom, of
om zogeheten oligometastasen,
een term die zo’n 20 jaar geleden
is bedacht voor een stadium dat
niet iedere patiënt met uitzaaiingen
doorloopt en dat in opzet nog curatief
behandelbaar is. Het kan gaan
om uitzaaiingen van willekeurig
tumortype en men spreekt van
oligometastasen bij tot maximaal
vijf laesies en in niet meer dan twee
organen.”
Grotere precisie
De tumoren worden behandeld
met behulp van speciaal toegeruste
lineaire versnellers, waarbij
het bestralingstoestel vaak in een
boog rond de patiënt draait. Tijdens
deze draaiing wordt de opening
van het bestralingstoestel continu
aangepast aan de vorm van de
tumor. Het vastleggen van het te
bestralen gebied en de houding van
de patiënt geschiedt met behulp
van 4D-CT. Widder: “Voor stereotactische
bestraling van long- en
levertumoren moet men kunnen
afstemmen op bewegende tumoren
en met een 4D-CT-scan kan men
de ademhalingsbewegingen van
individuele patiënten heel precies
registreren – de patiënten blijven
tijdens de bestraling gewoon heel
rustig doorademen. De hoge precisie
en kleine stralingsvelden van
stereotactie beperken de nadelige
gevolgen voor omringend gezond
weefsel en maken een veel hogere
dosis per fractie mogelijk dan bij
klassieke radiotherapie. Minder
fracties per behandeling betekent
minder bezoeken aan de afdeling
Radiotherapie – patiënten komen
om de dag en doorgaans drie tot
acht keer in totaal.”
Effectiviteitsstudie
Stereotactie wordt nu op veel
Nederlandse radiotherapie-afdelingen
toegepast. “Zelf hebben we
zo ruim 1000 patiënten behandeld.
Binnenkort verschijnt in
Radiotherapy & Oncology onze studie
naar de effectiviteit van deze
Met de 4D­CT­scan kan men de
ademhalingsbewegingen heel precies registreren
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
behandeling als het gaat om pulmonaire
oligometastasen. Van 110
patiënten hebben we de uitkomst
na behandeling met stereotactische
ablatieve radiotherapie vergeleken
met een gematchte groep
patiënten die chirurgie hadden
ondergaan en in beide gevallen
komt de totale vijfjaarsoverleving
uit op 43%. Ook de recidiefkans
op de bestralingsplekken was precies
gelijk aan die op de plaatsen
van resectie: 8% na twee jaar. De
meeste metastasen waren afkomstig
van colorectaal carcinomen en
verder vooral van sarcomen, niercelcarcinomen
en niet-kleincellige
bronchuscarcinomen.”
Voordelen evident
Er bestaan op dit gebied geen
gerandomiseerde studies, weet
Widder, en zelfs het vergelijken van
zeer homogene groepen was nog
niet eerder gedaan. “In de richtlijnen
wordt beweerd dat chirurgie
de enige curatieve optie is. Daar is
natuurlijk wel meer ervaring mee:
dit type chirurgie wordt al circa
50 jaar uitgevoerd, terwijl stereotactische
ablatieve radiotherapie
nog geen 10 jaar bestaat, althans
niet op het huidige niveau. De
voordelen van deze niet-invasieve
methode zijn echter evident: er is
geen opname en de patiënt merkt
er verder helemaal niets van. Vermoedelijk
is het ook nog kostenbesparend.
Ook de lever komt in
principe in aanmerking voor stereotactische
bestraling, maar daar
is wat minder ervaring mee. Door
XALKORI ®
Nieuwe doelgerichte therapie
voor volwassen patiënten
met ALK-positief NSCLC 1
Referenties:
1. Samenvatting van de Productkenmerken Xalkori 2013.
2. Kwak E et al. N Engl J Med 2010;363:1693-703.
de diepe buikademhaling is de
lever relatief meer in beweging en
daardoor zijn de berekeningen iets
ingewikkelder.”
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Distinct gene.
Distinctive therapy.
Lees het studieprotocol
CHECK ALK: HET KAN DE BELANGRIJKSTE
CHECK ZIJN DIE U DOET
XALKORI ® is de eerste ALK-gerichte therapie
met specifieke antitumorwerking bij patiënten
met ALK-positief gevorderd/gemetastaseerd
niet-kleincellig longcarcinoom 1,2
Declaratietitel
per 1 april
661497_PFI_Xalkori_advertentie.indd 1 3/11/13 9:26 AM
13.XAL.21.4

PET veelbelovend voor toepassing en ontwikkeling van medicijnen
Inzicht in werking medicijnen met PET
Het gebruik van positron emissie tomografie (PET) kan in de nabije toekomt een belangrijke rol
spelen bij geneesmiddelenontwikkeling en patiëntenselectie. Dat is nodig om de kosten van dure
targeted drugs in de hand te houden, betoogt prof. dr. G.A.M.S. (Guus) van Dongen, projectleider
van het VUmc Imaging Center Amsterdam.
Het afgelopen decennium zijn
targeted drugs, waaronder monoklonale
antilichamen (MoAb’s) en
tyrosinekinaseremmers (TKI’s),
beschikbaar gekomen voor tumorselectieve
behandeling. Maar deze
middelen zijn duur en werken lang
niet bij alle patiënten. Bovendien is
er vrijwel geen inzicht in het targeting
gedrag van deze middelen in
het lichaam. Recent is maatschappelijke
discussie ontstaan over
beschikbaarheid, kosten en vergoeding
van dure middelen. Het is
nodig om medicijnen efficiënter te
gaan ontwikkelen, vindt Van Dongen.
“Daarvoor is het nodig dat je
in een vroeg stadium kunt onderscheiden
welke middelen kans
maken, en ook bij welke patiënten.”
Halfwaardetijd
Om een geneesmiddel met een
PET-scanner zichtbaar te maken,
moet daaraan eerst een positron
emitter worden gekoppeld zonder
dat de chemische en biologische
eigenschappen van het geneesmiddel
daardoor veranderen. Met een
PET-scanner is het medicijn daarna
te volgen in het lichaam. In feite
zoals gebeurt bij de meest gebruikte
diagnostische PET-tracer: [ 18 F]FDG,
in feite radioactief suiker. Daarbij is
een radioactief fluor-18 ( 18 F) atoom
gekoppeld aan desoxyglucose. Van
Dongen vertelt dat [ 18 F]FDG PET
al veel wordt gebruikt in de diagnostiek.
“Positron emitters worden
gemaakt door het bedrijf Cyclotron
BV bij het VUmc. Dat start om drie
uur ’s ochtends, waarna de middelen
om acht uur in de ziekenhuizen
in Nederland zijn.”
Bij koppeling aan geneesmiddelen
is het wel van belang dat de fysische
halfwaardetijd (t½) van de positron
emitter overeenkomt met de tijd die
het geneesmiddel nodig heeft om
selectief in de tumor op te hopen.
Knelpunten
Monoklonale antilichamen zijn
relatief grote moleculen (150
kDa) en de selectieve ophoping in
tumoren duurt vaak dagen. Om
dergelijke moleculen na toediening
lang genoeg met PET te kunnen
volgen, is enkele jaren geleden
bij VUmc de productie gestart van
de langstralende positron emitters
zirconium-89 ( 89 Zr, t½ = 78,4
uur) en jodium-124 ( 124 I, t½ = 100
uur). TKI’s zijn kleine moleculen
(< 1 kDa) en selectieve ophoping
in tumoren duurt meestal maar
enkele uren. Het labelen van TKI’s
is ingewikkelder dan van MoAb’s
en vergt een geneesmiddelspecifieke
aanpak. In veel gevallen is
labeling met koolstof-11 ( 11 C, t½
= 20 min) mogelijk, in sommige
gevallen met 18 F (t½ = 110 min).
Van Dongen denkt dat PET kan
worden toegepast voor diagnostiek,
patiëntenselectie en het volgen
van het effect van behandeling. En
zelfs nog eerder, namelijk bij het
ontwikkelen van medicijnen. Hij
schetst een aantal knelpunten in
de huidige situatie: “Slechts 10%
van de klinisch geteste middelen
komt op de markt. Dat zijn veelal
middelen tegen veelvoorkomende
ziekten, en nauwelijks tegen zeldzame
ziekten. De klinische meerwaarde
van nieuwe middelen is
gering, omdat het vaak gaat om
‘kopieën’ van geregistreerde middelen.
Daarbij komt dat slechts een
minderheid van de geïndiceerde
De klinische meerwaarde van nieuwe middelen is
gering, omdat het vaak gaat om ‘kopieën’
patiënten objectief baat heeft bij
behandeling met geregistreerde
geneesmiddelen. Voor alle ziekten
bij elkaar genomen is dat circa
40%, voor kanker slechts 25%.
Voor de behandeling van nietkleincellig
longcarcinoom is dit
nog lager: slechts 15%. De rest van
de patiënten heeft dus alleen maar
last van de bijwerkingen.”
Discussies
Geneesmiddelenontwikkeling is
tijdrovend en duur, met een gemiddelde
ontwikkeltijd van ruim 10
jaar en een gemiddelde investering
van ruim een miljard euro
Prof. dr. G.A.M.S. van Dongen, projectleider VUmc Imaging Center Amsterdam
per geneesmiddel dat op de markt
komt. Het geringe succespercentage
in de ontwikkeling maakt veel
medicijnen duur: tot wel honderdduizend
euro per jaar per patiënt,
terwijl de gemiddelde levensverlenging
soms slechts enkele maanden
bedraagt. “Dit alles heeft recent de
discussies over dure geneesmiddelen
aangewakkerd”, zegt Van
Dongen.
Momenteel behoren de MoAb’s en
TKI’s tot de snelst groeiende categorieën
medicijnen. De FDA heeft
inmiddels 13 MoAb’s en 12 TKI’s
goedgekeurd voor de behandeling
van kanker. Op dit moment worden
honderden nieuwe kandidaten
in klinische studies getest.
Het is inmiddels mogelijk om de
meeste geneesmiddelen te labelen
met een positron emitter, vertelt
Van Dongen. “We kunnen elk
MoAb labelen met radioactief zirkonium,
met een halfwaardetijd
van drie tot vier dagen. Wij sturen
zirkonium-89 naar ziekenhuizen
over de hele wereld.” Met de PETscanner
is te zien dat het geneesmiddel
zich bij een deel van de
Gebruik van PET Korte berichten
Mark van den Brink
patiënten ophoopt in de tumor.
“Gebeurt dat niet, dan hoef je
geen therapeutisch effect te verwachten.
Voor de patiënt en de
arts is dat belangrijke informatie.
Als het middel aanslaat maar de
tumor later toch terugkomt, weet
je als arts in ieder geval dat je op
dat moment in de behandeling niet
‘de verkeerde afslag’ hebt genomen.
Als blijkt dat een medicijn niet naar
de target gaat, kan de patiënt verdere
behandeling met dat middel
bespaard blijven. Dat voorkomt
valse hoop en vermindert kosten
en complicaties.”
Onderscheid
Dit is ook belangrijk bij nieuwe
medicijnen, laat Van Dongen zien
met een voorbeeld. “Wij hebben
voor een Amerikaans bedrijf een
middel getest dat in proefdiermodellen
specifiek de uitzaaiing van
tumoren kon remmen. Maar met
imaging bij patiënten zagen wij
dat het vooral naar de hersenen,
milt en lever ging, en niet naar
de tumor. Het bleek dat het antigeen
ook tot expressie kwam op de
lees verder op pagina 12
Retinoblastoom
Promovenda Tanja van Harn
onderzocht de effecten van verlies
van retinoblastoom (Rb-)
eiwitten op celcyclusprogressie
en genoomstabiliteit. Deze
eiwitten blokkeren DNA-synthese
wanneer de omstandigheden
voor celdeling ongunstig
zijn. Bij retinoblastomen
zijn mutaties in het Rb-eiwit
pRb gevonden, waardoor het
remmende mechanisme wordt
verstoord en celdeling doorgaat.
Naast de rol in celdeling
is gebleken dat Rb-eiwitten ook
zijn betrokken bij de stabiliteit
van het genoom, onder meer
door het samenhouden van
gedupliceerde DNA-strengen
en de condensatie van het DNA
aan het begin van M-fase van
de celcyclus.
VUmc, 17 mei 2013
Basaalcelcarcinoom
Uit een studie bij 600 patiënten
met basaalcelcarcinoom blijkt
behandeling met crèmes
met imiquimod (Aldara®) of
5-fluorouracil (Efudix®) net
zo effectief is als fotodynamische
therapie. Dat concluderen
Aimée Arits en collega’s van
Maastricht UMC+ in The Lancet
Oncology. Aangezien de crèmes
veel goedkoper zijn, zouden in
totaal enkele miljoenen euro’s
kunnen worden bespaard in
Nederland in het geval dat
fotodynamische therapie zou
worden vervangen door crème.
Bijkomend voordeel is dat de
patiënt de crème zelf thuis kan
aanbrengen.
AZM, 14 mei 2013
Borstkankerziekenhuis
In mei is het Alexander
Monro Ziekenhuis in Bilthoven
geopend. Het is het eerste
Nederlandse ziekenhuis
dat uitsluitend borstkanker
behandelt. Het uitgangspunt is
betere zorg door focus op één
aandoening. De inrichting en
gang van zaken zijn gebaseerd
op interviews met borstkankerpatiënten
en moeten leiden
tot extreem korte wachttijden.
Het ziekenhuis levert verzekerde
zorg, werkt met moderne
apparatuur en voldoet aan de
kwaliteitsnormen van de BVN
en SONCOS. Het ziekenhuis
verwacht 2000 nieuwe borstkankerpatiënten
per jaar te
zien.
Alexander Monro Ziekenhuis,
23 mei 2013
11

12
Korte berichten
Transbronchiale
naaldaspiratie
Longarts Frank Hermsen heeft
in zijn promotieonderzoek
aangetoond dat transbronchiale
naaldaspiratie (TBNA) een
goede, goedkope en eenvoudige
techniek is om bij patiënten
met een verdenking op longkanker
en vergrote mediastinale
lymfeklieren belangrijke
informatie te verkrijgen over
metasering. Bij de meerderheid
van de patiënten bleek na
TBNA ander belastend en duur
onderzoek niet meer nodig.
UMC St Radboud, 14 juni 2013
Late effecten
kinderkanker
UvA-promovendus Sebastiaan
Knijnenburg richtte zich op de
prevalentie en gezondheidsrisico’s
van twee specifieke
late effecten bij overlevenden
van kinderkanker: nierschade
en verminderde lichaamsgroei.
Daarnaast onderzocht
hij hoe een website gericht
op late effecten voor overlevenden
van kinderkanker het
beste kan worden ontwikkeld.
Hiervoor evalueerde hij
de bestaande website (later.
skion.nl) van Stichting Kinderoncologie
Nederland (SKION)
en de landelijke projectgroep
LATER (LAnge TERmijn effecten
na kinderkanker).
UvA, 29 mei 2013
Colorectale
levermetastasen
In zijn proefschrift laat Ernst
Steller zien dat een eiwit waarvan
werd aangenomen dat het
alleen betrokken is bij apoptose,
ook leidt tot efficiëntere
formatie van colorectale
levermetastasen. Hij beschrijft
dat epitheliale tumorcellen
een transitie ondergaan naar
migratoire mesenchymale cellen
die veel efficiënter zijn in
het vormen van metastasen.
Activatie van de PDGF-receptor
op deze cellen leidt ertoe dat ze
nog makkelijker kunnen binnendringen
in het leverweefsel.
Steller ontwikkelde een
diermodel waarmee middels
intravitale microscopie individuele
tumorcellen over langere
tijd kunnen worden gevolgd in
de lever. Met behulp van dit
model toonde Steller aan dat
de mate van migratie en invasie
beperkende factoren zijn bij de
formatie van levermetastasen.
UU, 6 juni 2013
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
Gebruik van PET
vervolg van pagina 11, Inzicht in werking medicijnen met PET
bloedvaten in de hersenen. Na een
rapport naar de FDA is de ontwikkeling
van het middel meteen stopgezet.
Het is goed als je op deze
manier onderscheid kunt maken
tussen middelen die wel of geen
kans maken.”
Van Dongen hoopt dat de toepassing
van PET meer voorspellende
waarde gaat krijgen in de medische
zorg. Dat maakt therapie-op-maat
mogelijk. “PET is zeer gevoelig en
kan zeer lage concentraties geneesmiddel
kwantitatief in het gehele
lichaam afbeelden. Dat maakt de
methode waardevol tijdens verschillende
stadia van ontwikkeling
en toepassing van geneesmiddelen.
Met PET ga je de biologie van een
patiënt beter begrijpen. Je ziet of
er wel of geen opname is van het
geneesmiddel in de tumor en bij
welke dosis de optimale hoeveelheid
medicijn in de tumor komt.
Je kunt PET combineren met CT
“Ik ben geen medisch oncoloog, maar ik denk dat ik door dit onderzoek toch een groot deel
van de medicijnen zie die er aan gaan komen”
en in de nabije toekomst ook met
MRI. Dat geeft nauwkeurige anatomische
informatie over de precieze
tumorafgrenzing. Ook kun
je vaststellen of het geneesmiddel
homogeen in de gehele tumor en
in alle tumorlaesies ophoopt. PET
geeft veel informatie waarop de
behandelaar de therapie kan gaan
afstemmen. Ook het effect op de
tumor is te volgen.”
Voor nieuwe middelen kunnen
studies worden uitgevoerd met een
beperkt aantal patiënten, daarvoor
zijn dan geen grote groepen meer
nodig. “Bovendien kun je bijwerkingen
verklaren of juist uitsluiten.
Met proefdierstudies kun je zien of
er crossreactiviteit is met andere
weefsels. PET geeft veel informatie
over de werking van medicijnen.
Het is nu bijvoorbeeld niet bekend
hoe medicijnen tegen Alzheimer
of multiple sclerose werken. Met
PET kun je daarover veel te weten
komen.”
Sneller naar de kliniek
Van Dongen voegt er aan toe dat
gebruik van PET wel beperkingen
heeft. Een PET-scan geeft een
AFINITOR ® 5 mg en 10 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 5 mg of 10 mg everolimus. Indicaties. Hormoonreceptor- positieve gevorderde borstkanker: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van hormoonreceptor- positieve, HER2/neu-negatieve gevorderde borstkanker, in combinatie met exemestaan, bij postmenopauzale
vrouwen zonder symptomatische viscerale ziekte na recidief of progressie volgend op een niet-steroïde aromatase-remmer. Neuro-endocriene tumoren van pancreatische oorsprong: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van inoperabele of gemetastaseerde, goed of matig gedifferentieerde neuro-endocriene
tumoren van pancreatische oorsprong bij volwassenen met progressieve ziekte. Niercelcarcinoom: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gevorderd niercelcarcinoom, bij wie de ziekte progressief is geworden tijdens of na behandeling met ‘VEGF-targeted’ therapie. Farmacotherapeutische groep:
Proteïnekinaseremmers. Dosering: De aanbevolen dosis is eenmaal daags 10 mg everolimus. De behandeling dient te worden voortgezet zolang een klinisch voordeel wordt waargenomen of totdat onaanvaardbare toxiciteit optreedt. Behandeling van ernstige en/of onverdraagbare vermoedelijke bijwerkingen kan dosiswijzigingen
noodzakelijk maken. De dosis kan worden verlaagd of tijdelijk worden gestaakt gevolgd door herstart met 5 mg per dag. Als dosisverlaging nodig is, is de voorgestelde dosis 5 mg per dag. Als een dosis wordt gemist, dient de patiënt geen aanvullende dosis te nemen, maar de volgende voorgeschreven dosis zoals gebruikelijk.
Speciale populaties: De veiligheid en werkzaamheid van Afinitor bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Bij ouderen (≥65 jaar) en patiënten met nierfunctiestoornissen is dosisaanpassing niet nodig. Bij lichte leverinsufficiëntie is de aanbevolen dosis 7,5 mg per dag, bij
matige leverinsufficiëntie is de aanbevolen dosis 5 mg per dag en bij ernstige leverinsufficiëntie alleen aanbevolen indien het gewenste voordeel opweegt tegen het risico. In dat geval mag een dosis van 2,5 mg per dag niet worden overschreden. De dosis moet worden aangepast als de leverstatus (Child-Pugh) van een patiënt tijdens
de behandeling verandert. Wijze van toediening: Eenmaal daags oraal toedienen, elke dag op hetzelfde tijdstip, consequent met of zonder voedsel. Afinitor-tabletten dienen in hun geheel te worden doorgeslikt met een glas water. De tabletten mogen niet worden fijngekauwd of fijngemalen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid
voor het werkzaam bestanddeel, voor andere rapamycinederivaten of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Niet-infectieuze pneumonitis komt zeer vaak voor. Bij weinig of geen symptomen, mag de behandeling worden voortgezet zonder dosisaanpassingen. Als de symptomen matig zijn, dient onderbreking van de
behandeling te worden overwogen. Bij ernstige symptomen dient de behandeling te worden gestaakt. Behandeling met Afinitor kan worden herstart met 5 mg per dag. Afinitor heeft immunosuppressieve eigenschappen en kan de patiënt vatbaar maken voor infecties. Reeds bestaande infecties dienen adequaat te worden behandeld
en volledig verdwenen te zijn vóór de start van de behandeling. Als een diagnose van een invasieve systemische schimmelinfectie is gesteld, dient Afinitor onmiddellijk en blijvend te worden gestaakt en dient de patiënt te worden behandeld met een geschikte antischimmelbehandeling. Veiligheid en werkzaamheid van Afinitor bij
patiënten met carcinoïd tumoren zijn niet vastgesteld. Overgevoeligheidsreacties en orale ulceraties zijn waargenomen. Aanbevolen wordt om de nierfunctie, bloedglucose en lipiden en hematologische parameters vóór de start van de behandeling en daarna regelmatig te controleren. Gevallen van nierfalen (waaronder acuut nierfalen),
sommige met fatale afloop, zijn waargenomen. Vooral bij patiënten met bijkomende risicofactoren die de nierfunctie verder kunnen verslechteren, moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen
dit geneesmiddel niet te gebruiken. Afinitor kan een verstoorde wondgenezing geven en daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik in de perioperatieve periode. Niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Vrouwen die zwanger kunnen worden,
moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken terwijl ze Afinitor krijgen en tot 8 weken na het beëindigen van de behandeling. Vrouwen die Afinitor gebruiken dienen geen borstvoeding te geven. Secundaire amenorroe en een geassocieerde onevenwichtige verdeling van LH/FSH werd waargenomen bij vrouwelijke patiënten.
Op basis van niet-klinische bevindingen kan de vruchtbaarheid bij de man aangetast worden door behandeling met everolimus. Interacties: Gelijktijdige toediening met remmers en inductoren van CYP3A4 en/of de multidrug efflux pomp P-glycoproteïne dient te worden vermeden. Men dient voorzichtig te zijn bij het gebruik in
combinatie met oraal toegediende CYP3A4-substraten met een smalle therapeutische index. De immuunrespons op vaccinaties kan worden beïnvloed en daarom kan vaccinatie minder werkzaam zijn tijdens de behandeling. Het gebruik van levende vaccins dient tijdens de behandeling te worden vermeden. Bijwerkingen: Zeer
vaak voorkomend: infecties, anemie, trombocytopenie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, anorexia, dysgeusie, hoofdpijn, pneumonitis, dyspneu, bloedneus, hoesten, stomatitis, diarree, slijmvliesontsteking, braken, nausea, rash, droge huid, pruritis, nagelafwijkingen, vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem,
pyrexie, verlaagd gewicht. Vaak voorkomend: leukopenie, lymfopenie, neutropenie, diabetes mellitus, hypofosfatemie, hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypocalciëmie, dehydratie, insomnia, conjunctivitis, ooglidoedeem, hypertensie, bloeding, longembolie, hemoptyse, nierfalen (inclusief acuut nierfalen), proteïnurie, droge mond, buikpijn,
orale pijn, dysfagie, dyspepsie, verhoogd alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaat-aminotransferase verhoogd, palmoplantair erytrodysesthesiesyndroom, erytheem, huidexfoliatie, acneïforme dermatitis, onychoclasis, huidlaesies, milde alopecia, artralgie, verhoogd creatinine, borstkaspijn . Soms voorkomend: zuivere rode
bloedcelaplasie, ageusie, opvliegers, diepe veneuze trombose, acute respiratory-distress syndrome, congestief hartfalen, angio-oedeem en verstoorde wondgenezing. Everolimus werd in klinische studies geassocieerd met hepatitis B reactivatie. Raadpleeg voor een compleet overzicht van de bijwerkingen de samenvatting van de
productkenmerken. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Per 1 januari 2013 volledig vergoed via een add-on. Datering SmPC: December 2012. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde samenvatting van de productkenmerken (SPC). De SPC is te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V.,
Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl. Referentie: 1. SmPC Afinitor ® december 2012.
Mark van den Brink
bepaalde stralingsbelasting, dus de
methode is niet onbeperkt inzetbaar.
Maar met name in de onderzoeksfase
met nieuwe medicijnen
is PET veelbelovend. “Wij werken
samen met onder meer Groningen
en Nijmegen, waar eveneens
medicijnen kunnen worden gelabeld.
En wij doen veel testen voor
de industrie, waaronder diverse
Amerikaanse bedrijven. Daar is
PET ook in opkomst, maar worden
het gelabelde en ongelabelde medicijn
gezien als twee middelen die
allebei op veiligheid moeten worden
getest. In Nederland hoeft het
gelabelde medicijn niet opnieuw te
worden getest. Daardoor kunnen
wij sneller de stap naar de kliniek
maken.”
Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist
Bekijk de video
Afi XXX SmPC_BC 210x50.indd 1 04-04-2013 13:41
Verkorte productinformatie SUTENT (maart 2013). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar.
Samenstelling: Sutent 12,5 mg, 25 mg of 50 mg harde capsules bevatten sunitinibmalaat overeenkomend met respectievelijk 12,5 mg, 25,0 mg en 50,0 mg sunitinib. Indicaties: Niet operatief te verwijderen en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromatumoren (GIST) bij volwassenen na het falen van behandeling met imatinib, als gevolg van resistentie of intolerantie; gevorderd/gemetastaseerd niercelcarcinoom (MRCC) bij volwassenen; niet operatief te verwijderen
of gemetastaseerde goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren van de pancreas met ziekteprogressie (pancreasNET) bij volwassenen. Farmacotherapeutische groep: Antineoplastische middelen – proteïnekinaseremmers, ATC-code: L01XE04. Dosering: De aanbevolen dosering van SUTENT voor GIST en MRCC is eenmaal daags oraal 50 mg, gedurende vier opeenvolgende weken, gevolgd door een rustperiode van twee weken (schema 4/2). Samen vormt dit een complete
cyclus van zes weken. Voor pancreasNET is de aanbevolen dosering eenmaal daags oraal 37,5 mg zonder geprogrammeerde rustperiode. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-inductoren of van krachtige CYP3A4-remmers dient te worden vermeden. Huid- en weefselaandoeningen: Huidverkleuring treedt vaak op. Patiënten dienen te
worden geïnformeerd dat ook depigmentatie van haar of huid kan optreden. Andere mogelijke effecten op de huid kunnen omvatten: droogheid, verdikking of scheuren van de huid, blaren of incidentele gevallen van huiduitslag op de handpalmen en de voetzolen. Daarnaast zijn mondpijn of –irritatie gemeld. Gevallen van pyoderma gangrenosum, gewoonlijk reversibel na het stoppen van het geneesmiddel, en ernstige huidreacties, waaronder gevallen van erythema multiforme,
gevallen wijzend op Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), zijn zelden gemeld. Als verschijnselen of symptomen aanwezig zijn, dient de behandeling met sunitinib gestopt te worden. Als de diagnose van SJS of TEN wordt bevestigd, dient de behandeling niet opnieuw gestart te worden. Bloedingen en tumorbloedingen: Voorvallen van bloedingen, waarvan enkele fataal, die postmarketing gemeld werden, omvatten gastro-intestinale, respiratoire,
urineweg- en hersenbloedingen. Patiënten die een gelijktijdige behandeling met antistollingsmiddelen toegediend krijgen, dienen eventueel periodiek te worden gecontroleerd door middel van volledige telling van de bloedcellen, stollingsfactoren en lichamelijk onderzoek. Gastro-intestinale aandoeningen: Misselijkheid, diarree, stomatitis, dyspepsie en braken waren de meest gemelde behandelingsgerelateerde gastro-intestinale bijwerkingen; gevallen van oesofagitis zijn ook
gemeld. Ernstige, soms fatale gastro-intestinale complicaties deden zich zelden voor bij patiënten met intra-abdominale maligniteiten. Hypertensie: Patiënten dienen gescreend te worden op hypertensie en hiervoor adequaat te worden behandeld. Tijdelijke stopzetting wordt aangeraden bij patiënten met een ernstige hypertensie die medisch niet onder controle kan worden gehouden. Hematologische aandoeningen: Zeldzame fatale hematologische voorvallen, waaronder met
trombocytopenie geassocieerde bloedingen en neutropene infecties, werden postmarketing gemeld. Anemie is zowel vroegtijdig als later geobserveerd gedurende de behandeling; graad 3 en 4 gevallen zijn gerapporteerd. Bij alle patiënten dient aan het begin van elke behandelingscyclus een volledige telling van de bloedcellen te worden uitgevoerd. Hartaandoeningen: Cardiovasculaire voorvallen, inclusief hartfalen, cardiomyopathie en myocardaandoeningen, waarvan enkele
fataal, werden gemeld bij patiënten die werden behandeld met sunitinib. Klinische signalen en symptomen van congestief hartfalen (CHF) dienen nauwgezet gevolgd te worden, in het bijzonder bij patiënten met cardiale risicofactoren en/of een voorgeschiedenis van coronaire arteriële aandoeningen. Bij het zich klinisch manifesteren van CHF wordt beëindiging van de behandeling met sunitinib aanbevolen. QT-interval verlenging: Sunitinib dient met voorzichtigheid te worden
gebruikt bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging, bij patiënten die anti-aritmica gebruiken of bij patiënten met een relevante reeds bestaande hartziekte, bradycardie of elektrolytstoornissen. Veneuze trombo-embolische voorvallen: Behandelingsgerelateerde veneuze trombo-embolische voorvallen zijn gemeld bij GIST en MRCC patiënten, maar niet bij pancreasNET patiënten. In de registratiestudies werden geen voorvallen met fatale afloop
gemeld. Arteriële trombo-embolische voorvallen: Gevallen van, soms fatale, arteriële trombo-embolische voorvallen werden gemeld bij met sunitinib behandelde patiënten. Ademhalingstelselvoorvallen: Post-marketing werden zeldzame voorvallen met fatale afloop gemeld. Schildklierdisfunctie: Een nulmeting van de schildklierfunctie wordt aanbevolen bij alle patiënten. Patiënten met vooraf bestaande hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie dienen volgens de standaard medische
praktijk te worden behandeld vóór de behandeling met sunitinib wordt gestart. Tijdens behandeling dient routinematige controle van de schildklierfunctie iedere drie maanden uitgevoerd te worden. Bovendien dienen patiënten nauwlettend te worden gecontroleerd op verschijnselen of symptomen van schildklierdisfunctie gedurende de behandeling. Patiënten die schildklierdisfunctie ontwikkelen, moeten volgens de standaard medische praktijk worden behandeld. Hypothyreoïdie
werd zowel vroeg als laat tijdens de behandeling waargenomen. Gevallen van hyperthyreoïdie, sommige gevolgd door hypothyreoïdie, en gevallen van thyreoïditis zijn soms gemeld in klinische studies en tijdens post-marketing ervaring. Pancreatitis: Er zijn gevallen van ernstige pancreasvoorvallen gemeld, sommige met fatale afloop. Indien zich symptomen van pancreatitis voordoen, dienen patiënten te stoppen met het gebruik van sunitinib en te worden voorzien van adequate
ondersteunende zorg. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit werd waargenomen bij met sunitinib behandelde patiënten. Gevallen van leverfalen, waarvan sommige met fatale afloop, werden waargenomen bij 1/100: leukopenie, lymfopenie, anemie, hypofosfatemie, bradycardie, pneumonitis, slokdarmgerelateerde aandoening, dyspepsie, huiduitslag, QT-verlenging op
elektrocardiogram, aspartaataminotransferase verhoogd, alkalische fosfatase in bloed verhoogd. Soms (≤ 1/100, > 1/1.000): niercyste. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking: Xalkori 200 mg en 250 mg is verkrijgbaar in blisterverpakkingen met 10 harde capsules. Elke
doos bevat 60 harde capsules. Registratienummers: EU/1/12/793/001-004. Vergoeding en prijzen: Vanaf april 2013 zijn de kosten voor Xalkori declarabel voor ziekenhuizen via de add-on regeling. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische
informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636).
Registratiehouder: Pfizer Ltd., Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.
661497_PFI_Xalkori_advertentie_SMPC.indd 1 3/11/13 9:28 AM

Alleen BRCA1-mutatie geassocieerd met slechte prognose
“Eerdere studies naar verschillen in overleving tussen draagsters van BRCA1­ en BRCA2­mutaties
en borstkankerpatiënten zonder BRCA­mutaties hebben tot inconsistente resultaten geleid. Een
mogelijke verklaring is gelegen in verschillen in opzet van de studies, verschillen in studiepopulaties,
en verschillen in methodologische kwaliteit. Dit concluderen we uit een systematisch overzicht
dat we hebben gemaakt van 63 tot op heden gepubliceerde studies naar het voorkomen van
BRCA1/2­mutaties en overleving.”
Dit zei dr. Marjanka Schmidt van
het NKI-AVL in haar lezing tijdens
de AACR begin april in Washington.
1 “Wij hebben nu een analyse
Biedt uw patiënt gerichte zorg wanneer elke dag telt
Enige level 1A bewijs in 1 e lijn RCC, ESMO guidelines 2012 5
SUTENT ® meer dan 5 jaar ervaring
133.000 patiënten behandeld
• Mediane overleving van
meer dan 2 jaar bij de
1e lijnsbehandeling van mRCC
met Sutent 1,2
• Objectief responspercentage
(ORR) 47% 1,2
gemaakt van gegevens van een groot
cohort borstkankerpatiënten. Onze
conclusie luidt dat patiënten met
een BRCA1-mutatie een slechtere
• Viervoudige toename
van tijd tot progressie
versus placebo3 • 1e keus na falen
van imatinib3 prognose hebben dan patiënten met
een BRCA2-mutatie of patiënten
zonder een BRCA-mutatie. We
vonden geen verschillen in prog-
Approved in 2010
mRCC GIST
PancreasNET
• Meer dan verdubbeling
PFS tov placebo4 • Behoud van kwaliteit
van leven4 11.SUT.21.4
Elke dag telt
661980_PFI_advertentie_Sutent_169x248.indd 1 4/2/13 9:17 AM
nose tussen BRCA2-patiënten en
patiënten zonder BRCA-mutatie.”
Geen verschil recidief
Schmidt en haar collega’s evalueerden
het voorkomen van 78 verschillende
BRCA-mutaties bij 5.518
patiënten bij wie tussen 1970 en
2002 voor de leeftijd van 50 jaar
borstkanker was gediagnosticeerd.
De patiënten waren behandeld in
een van 10 Nederlandse klinieken.
Bij 3,6% van de patiënten werd
een BRCA1-mutatie gevonden, en
bij 1,2% een BRCA2-mutatie. Het
percentage ER-positieve tumoren
was niet verschillend voor de
niet-BRCA-patiënten (86% van de
tumoren) en de BRCA2-patiënten
(81%). Bij de BRCA1-patiënten was
het percentage ER-positieve tumoren
laag (29%).
Tijdens de follow-up van mediaan
11,3 jaar was het recidiefrisico
voor BRCA1-patiënten 1,5 maal zo
groot als voor niet-BRCA-patiënten
(p = 0,004). Het risico om aan het
recidief te overlijden was 1,2 maal
zo groot voor BRCA1-patiënten
als voor niet-BRCA-patiënten (p
= 0,003). Wat betreft het optreden
van recidief en recidiefgerelateerde
mortaliteit was er geen verschil
tussen BRCA2-patiënten en
niet-BRCA-patiënten.
Kandalaft, verbonden aan de Perelman
School of Medicine in Philadelphia,
presenteerde een nieuwe
tweestaps immuuntherapie die bij
patiënten met gevorderde ovariumkanker
tot een gunstige respons
leidde, en bij één patiënt zelfs in
complete remissie resulteerde. De
twee stappen zijn dendritische
celvaccinatie en adoptieve T-celtherapie,
beide in combinatie met
bevacizumab.
Zoeken naar bewijs
Het effect van de BRCA1-mutatie
op de overleving bleef significant
na correctie voor tumorkarakteristieken.
In het systematisch overzicht
van de eerder gepubliceerde
studies zagen de onderzoekers
een verzwakking van de associatie
tussen BRCA1-mutatie en
overleving. Schmidt: “We concluderen
dat de slechte prognose van
BRCA1-draagsters voor een deel
samenhangt met de tumorkarakteristieken,
en voor een deel met
de mutatie. Momenteel worden
patiënten behandeld op geleide
van de tumorkarakteristieken, en
niet op geleide van de BRCA-status,
afgezien van profylactische maatregelen
en het gebruik van PARPremmers
in klinische studies. Een
onomstotelijk bewijs dat de BRCAstatus
voorspellend is voor de prognose
zou keuzes bij de behandeling
vereenvoudigen.”
Referentie
1. Schmidt MMK, van den Broek AJ, Tollenaar
RAEM, et al. Breast cancer survival
of BRCA1/2 carriers compared to
non-BRCA1/2 carriers in a large breast
cancer cohort. AACR-congres 2013,
abstr. 1338
Dr. J. Blom, wetenschapsjournalist
Tweestaps immuuntherapie
met bevacizumab
AACR
Een onomstotelijk bewijs dat de BRCA­status
voorspellend is zou de keuzes vereenvoudigen
Ovariumkanker wordt bij de meeste patiënten pas in een gevorderd
stadium gediagnosticeerd. Bij veel van deze patiënten
treedt binnen twee jaar recidief op, en de meeste patiënten
overlijden binnen vijf jaar na de diagnose. “Er is dus een aanzienlijke
behoefte aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingen”,
zei oncoloog Lana Kandalaft in haar lezing tijdens het
AACR­congres in Washington. 1
Dendritische cellen
Om het vaccin te kunnen bereiden
dient na de chirurgische ingreep
het tumorweefsel bewaard te blijven.
De onderzoekers in Philadelphia
isoleerden dendritische cellen
uit het bloed van 31 patiënten
met recidiverende progressieve
stadium 3 en 4 ovariumkanker.
De dendritische cellen van iedere
patiënt stelden ze bloot aan haar
lees verder op pagina 14
13

14
Sereus type endometriumcarcinoom
Beter begrip van het sereus type endometriumcarcinoom
Het sereus type endometriumcarcinoom is een uitermate agressief subtype baarmoederkanker. Ten tijde van diagnose is meestal
al sprake van gemetastaseerde ziekte en patiënten hebben een slechte prognose. De standaardbehandeling voor patiënten met
endometriumcarcinoom lijkt tot dusverre suboptimaal. Onlangs verdedigde dr. T. Roelofsen met succes het proefschrift getiteld
‘Towards a better understanding of serous carcinoma of the female genital tract’, waarin onderzoek werd gedaan naar de mogelijke
ontstaanswijze, epidemiologie, tumorkarakteristieken en behandelingsopties van het sereus type endometriumcarcinoom.
Binnen de gynaecologische oncologie
komt baarmoederkanker het
meest voor, met circa 1930 nieuwe
gevallen en 425 sterfgevallen per
jaar in Nederland. Endometriumcarcinoom
presenteert zich doorgaans
met vaginaal bloedverlies
gedurende de (post)menopauze.
Dit is een alarmsignaal, waardoor
in veel gevallen de diagnose reeds
in een vroeg stadium wordt vastgesteld.
Meestal is hierbij geen
sprake van metastasen en omvat
de standaardbehandeling een
uterusextirpatie met beiderzijds
adnexextirpatie, in een aantal
gevallen gevolgd door nabehandeling
met radiotherapie. De
prognose van deze patiënten is
vaak gunstig, met een gemiddelde
vijfjaarsoverleving van ongeveer
70-80%.
Het sereus type endometriumcarcinoom
is een uitermate agressief subtype.
Dit komt met name omdat ten
tijde van diagnose meestal al sprake
is van gemetastaseerde ziekte.
55-87% van de patiënten heeft reeds
metastasen, met name in de buikholte.
Deze patiënten hebben een
Opvallend genoeg was aanvullende radiotherapie
als nabehandeling nauwelijks van waarde
uitermate slechte prognose, met een
gemiddelde vijfjaarsoverleving van
slechts 18-45%. De standaardbehandeling
voor baarmoederkanker
lijkt tot dusverre dan ook suboptimaal
voor dit agressievere subtype.
Tevens zijn – door de relatieve zeldzaamheid
– de meeste gynaecologen
niet goed bekend met dit agressieve
subtype baarmoederkanker.
Chirurgie & nabehandeling
Het sereus type endometriumcarcinoom
is voor de patholoog-ana-
vervolg van pagina 13, Tweestaps immuuntherapie met bevacizumab
eigen tumorweefsel. Op de behandeling
met het zo bereide vaccin
vertoonden 19 patiënten klinisch
profijt. Acht van de patiënten hadden
na de behandeling geen detecteerbare
ziekte, en kregen onderhoudsbehandeling
met het vaccin.
Een van deze acht patiënten bleef
42 maanden lang ziektevrij.
Adoptieve T-celtherapie
11 patiënten bij wie wel een respons
was waargenomen maar
die nog residuele ziekte hadden,
ondergingen vervolgens adoptieve
T-celtherapie. De onderzoekers
isoleerden T-cellen uit het
bloed van de patiënten. Na ex-vivo
CD3/CD28-costimulatie werden
de T-cellen weer bij de patiënten
geïnjecteerd. Zeven van de 11
patiënten hadden na de behandeling
stabiele ziekte, en één had een
complete respons.
Het klinisch profijt na de vaccinatietherapie
alleen bedroeg 61%,
en na combinatie van vaccinatie
en adoptieve T-celtherapie 75%.
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
Beide behandelingen werden goed
verdragen. Er waren geen belangrijke
bijwerkingen, en de kwaliteit
van leven van de patiënten was
goed, aldus Kandalaft.
Referentie
1. Kandalaft LE, Tanyi J, Chiang C, et al.
Autologous whole-tumor antigen vaccination
in combination with adoptive
T cell therapy for patients with recurrent
ovarian cancer. AACR-congres
2013, abstr. LB-335.
Dr. J. Blom, wetenschapsjournalist
Bekijk de abstracts
toom histologisch identiek aan het
sereus carcinoom van het ovarium.
Ook in potentie tot metastaseren,
prognose en overleving lijken ze
sterk op elkaar. De behandeling
verschilt echter. Het sereus carcinoom
van het ovarium wordt
behandeld door toepassing van
debulking chirurgie met stadiëring,
waarbij uterus, adnexa, omentum,
lymfeklieren (zowel pelvien als
para-aortiaal) en alle verdachte
laesies macroscopisch zichtbaar ten
tijde van de operatie worden weggenomen.
Daarbij bestaat de nabehandeling
van ovariumcarcinoom
uit aanvullende chemotherapie.
Na analyse van de beschikbare
literatuur bleek het zeer belangrijk
om patiënten met een sereus
type endometriumcarcinoom
volledig chirurgisch te debulken,
inclusief een stadiëringsprocedure.
Patiënten zonder klinische
verdenking voor gemetastaseerde
ziekte hadden toch in 21-42% wel
degelijk (micro)metastasen, ont-
NU TE BESTELLEN
Dr. Thijs Roelofsen promoveerde op 19 april aan de Radboud Universiteit Nijmegen bij prof. dr.
L.F.A.G. Massuger. Roelofsen is momenteel ANIOS Gyneacologie in het Rijnstate te Arnhem
dekt door de stadiëringsprocedure.
Daarnaast was debulking chirurgie
sterk geassocieerd met een verbeterde
respons op aanvullende chemotherapie.
Patiënten met sereus
type endometriumcarcinoom
waarbij debulking chirurgie werd
gecombineerd met een stadiëringsprocedure,
hadden een significant
betere overleving vergeleken met
patiënten die op de conventionele
manier chirurgisch werden behandeld.
Aanvullende chemotherapie
bleek de enige behandeling die
significant de kans op het krijgen
van een recidief en de overleving
van patiënten met een sereus type
endometriumcarcinoom verbe-
Handboek Immuuntherapie in de Interne Geneeskunde
Onder redactie van prof. dr. A.A. van de Loosdrecht en prof. dr. C.G.M. Kallenberg is in juni 2013 het
Handboek Immuuntherapie in de Interne Geneeskunde verschenen bij Van Zuiden Communications.
In dit full colour handboek wordt de ontwikkeling van inzichten in de
immuunpathogenese van intern geneeskundige aandoeningen beschreven
binnen vijf vakgebieden: hematologie, klinische immunologie en
nefrologie, reumatologie, gastro-enterologie, medische oncologie
In 34 hoofdstukken behandelen 58 auteurs verschillende innovatieve
strategieën voor passieve en actieve immuuntherapie zoals
antilichaamtherapie, immuunmodulatie, cellulaire en peptidevaccinatie en
autologe en allogene stamceltransplantatie. Dit handboek biedt de medicus
practicus een overzicht van de zich snel ontwikkelende immunologische
behandelingsmodaliteiten voor een scala aan aandoeningen binnen de interne
geneeskunde.
Een praktische leidraad
• Prijs: € 49,50
• 408 pagina’s
• Full colour
Bestel het boek via de website of scan de QR-code
www.vanzuidencommunications.nl

terde, zelfs bij patiënten met een
vroeg stadium van de ziekte zonder
metastasen. Opvallend genoeg
was aanvullende radiotherapie
als nabehandeling nauwelijks van
waarde. Aanbevolen wordt dan
ook om deze patiënten uitgebreid
chirurgisch te behandelen met
debulking chirurgie inclusief een
stadiëringsprocedure, gevolgd door
aanvullende chemotherapie.
©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0113/0236c
Timing is everything
* Voor mannen met mCRPC zonder
symptomen of met milde klachten na
falen ADT en wanneer chemotherapie
nog niet geïndiceerd is.
Janssen-Cilag B.V.
Time is everything
Hoger CA-125
Het is complex gebleken om reeds
pre-operatief adequaat gemetastaseerde
ziekte bij deze patiëntengroep
te detecteren. Onderzocht
werd of het bepalen van de tumormerkstof
CA-125 in het bloed van
waarde kon zijn om pre-operatief
gemetastaseerde ziekte te voorspellen.
Patiënten met sereus type
endometriumcarcinoom met
abirateronacetaat
NIEUWE REGISTRATIE:
Start Zytiga® + prednison na falen Androgeen Deprivatie Therapie*
Lokale
therapie
gemetastaseerde ziekte hadden
een significant hoger pre-operatief
CA-125 (mediaan 124.0 U/ml) in
vergelijking met patiënten zonder
metastasen (mediaan 17.5 U/ml).
Een pre-operatieve waarde met een
cut-off van CA-125 > 45 U/mL was
significant geassocieerd met de
aanwezigheid van gemetastaseerde
ziekte: patiënten hadden een 6,3x
zo hoog risico op gemetastaseerde
Androgeen
Deprivatie
Therapie
ZYTIGA®
60748-Zyt_adv169x248_ONI.indd 1 14-06-13 11:25
ziekte. Verder bleek dat naast het
stadium van de ziekte, een preoperatieve
waarde van CA-125 > 45
U/ml significant was geassocieerd
met een slechtere overleving. Het
routinematig pre-operatief bepalen
van CA-125 in bloed wordt dan ook
aanbevolen bij patiënten met sereus
type endometriumcarcinoom.
Gemengd versus zuiver
Deze agressieve variant van baarmoederkanker
komt frequent
gemengd voor met andere histologische
subtypen. Microscopisch
zijn twee (of soms zelfs drie) verschillende
histologische subtypen
van endometriumcarcinoom te
onderscheiden. Ondanks dat het
sereus type endometriumcarcinoom
vaak gemengd voorkomt met
bijvoorbeeld het prognostisch gunstiger
geacht endometrioïde subtype,
werd tot nu toe aangenomen
dat dit gemengde sereuze type een
even slechte prognose kent als het
zuivere type, en dus even agressief
zou moeten worden behandeld. Uit
onderzoek bleek echter dat – naast
patiënten met een laag stadium
van de ziekte zonder metastasen –
Patiënten met gemengd sereus type endometriumcarcinoom
hadden lager risico op recidief
patiënten met een gemengd sereus
type endometriumcarcinoom ook
een betere overlevingskans hadden
en een lager risico op recidief.
Patiënten met zuiver sereuze histologie
hadden een 2,9x hogere
kans op recidief en een 2,6x hoger
risico op overlijden vergeleken met
patiënten met een gemengd sereus
type endometriumcarcinoom.
Het hebben van een zuiver sereus
type endometriumcarcinoom en
een vergevorderd stadium van de
ziekte bleken de belangrijkste risicofactoren
bij patiënten met sereus
type endometriumcarcinoom voor
wat betreft de kans op recidief en
uiteindelijke overleving.
Dr. T. Roelofsen
Vraag gratis aan
InFocus
Chronische myeloïde leukemie
Chronische myeloïde
leukemie
InFocus
Redactie
Dr. J.J.W.M. Janssen en prof. dr. G.J. Ossenkoppele
Afdeling Hematologie, VU medisch centrum
8750_omslag_infocus_cml_vk_11.indd 1 21-06-13 09:45
Sereus type endometriumcarcinoom
De cruciale ontdekking van het
Philadelphiachromosoom door
Nowell en Hungerford leidde circa
40 jaar later tot de introductie van
tyrosinekinaseremmers voor de
behandeling van chronische myeloïde
leukemie (CML). De vooruitzichten
van CML-patiënten zijn
daarmee drastisch verbeterd.
In dit InFocus-boekje geven dr.
J.J.W.M. Janssen en prof. dr. G.J.
Ossenkoppele, beiden verbonden
aan de afdeling Hematologie van
het VUmc te Amsterdam, een overzicht
van dit intrigerende ziektebeeld
in al zijn facetten. Naast een
beschrijving van de basale aspecten
en laatste inzichten in de pathofysiologie van de ziekte, wordt
uitgebreid ingegaan op behandeling, responsmonitoring en
resistentie management.
InFocus Chronische myeloïde leukemie wordt u aangeboden door
Novartis Pharma B.V.
Vraag dit boekje aan
door de QR­code te scannen
15

16
GIOCA
De lanen in met sneldiagnostiek ‘plus’
Hij gruwt van het woord zorgpad. Wat prof. dr. J.H.G. (Jean)
Klinkenbijl met het Gastro­Intestinaal Oncologisch Centrum
Amsterdam (GIOCA­polikliniek) voor ogen staat is een zorglaan,
waarin diagnostiek en aanvullende curatieve en palliatieve
zorg zodanig zijn georganiseerd dat aanmeld­ en doorlooptijden
alleszins acceptabel zijn. “Wie de diagnose kanker krijgt
wil bovenal zo snel mogelijk een adequaat behandelplan. Dat de
start daarvan vervolgens een paar weken op zich laat wachten
nemen patiënten doorgaans wel voor lief.”
GIOCA is een multidisciplinaire
polikliniek waar verschillende specialismen
hun krachten bundelen
om topzorg rond maligniteiten in
de tractus digestivus te garanderen.
Het expertisecentrum werd in mei
2009 opgericht door een enthousiast
team, met daarin onder andere
MDL-arts Kristien Tytgat en Jean
Klinkenbijl, hoofd van de AMCafdeling
Chirurgische Oncologie
en voorzitter van de Normerings-
en Certificeringscommissie van
de NVvH. Klinkenbijl: “Binnen
één week kan de patiënt er terecht.
Men wordt opgevangen door vrijwilligers
die fungeren als gastheer
of -vrouw en er is persoonlijke
begeleiding door een casemanager
(een gespecialiseerde GIOCAverpleegkundige).
De patiënt wordt
binnen één dag onderzocht en
gediagnosticeerd en gaat doorgaans
binnen een week naar huis met een
duidelijke diagnose, een multidisciplinair
opgesteld behandelplan
en een vervolgafspraak.”
Was het lanceren van GIOCA
ingewikkeld?
“Een kwestie van intensieve
gesprekken voeren met collega’s uit
Prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, een van de oprichters van GIOCA
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
diverse poliklinieken, vragen wat
ze zelf prettig en acceptabel zouden
vinden. Na een paar maanden
was iedereen overtuigd en in een
onlangs afgerond medewerkeronderzoek
scoren we een dikke 8.
Struikelblok is nog de geplande verbouwing
van onze polikliniek – dat
plan staat gezien de bezuinigingen
even de ijskast. We moeten er nu in
de gang naast de wachtkamer steeds
meer stoeltjes bijplaatsen. Overigens
beschikken we sinds een half
jaar wel over drie vierpersoonsappartementen
om verre patiënten en
hun naasten te kunnen opvangen.
Sommige verzekeraars vergoeden
inmiddels de helft van deze service”
Hoeveel patiënten ziet het
GIOCA jaarlijks?
“Het afgelopen jaar waren dat er
1200, waarvan 60% uit de eigen
regio. We pakken het systematisch
aan: op maandag de hepatocellulair
carcinomen, dinsdag de
colorectale tumoren, woensdag
oesophagus- en maagcarcinoom
en op donderdag hepato-pancreato-biliaire
tumoren, van oudsher
onze grootse patiëntengroep. De
laagcomplexe zorg van de darm-
(en borst)kanker hebben we geconcentreerd
in het Flevoziekenhuis en
wat betreft pancreastumoren hebben
we een alliantie met het Onze
Lieve Vrouwe Gasthuis.”
Maakt deze zorgcentralisatie
de wachttijden echt korter?
“Vóór GIOCA was de aanmeldtijd
(van verwijzing tot poliklinisch
bezoek) 2-3 weken en de doorlooptijd
(van poliklinisch bezoek
tot behandelstart) circa 60 dagen.
Aanmeld- en doorlooptijden van
HPB-patiënten bedroegen tot voor
kort 10,4 en 59,8 dagen en zijn na
drie jaar GIOCA teruggebracht tot
6,5 en 21 dagen. Bij oesophagus-
en colontumoren zijn de gemiddelde
aanmeldtijden nu respec-
Doorbreek
de
herhaling
bij gevorderd RCC, na falen van
‘VEGF-targeted’ therapie
AFINITOR laat meer dan een verdubbeling zien van de PFS
na falen van ‘VEGF-targeted’ therapie 1
tievelijk 8,2 en 6,2 dagen en de
doorlooptijden 21 en 18 dagen.
Willen we kunnen concurreren met
onze buurlanden dan zullen doorlooptijden
in de nabije toekomst
rond maximaal 2 weken moeten
liggen, met als kanttekening dat
het gros van de patiënten eigenlijk
meer tijd nodig heeft om alle
ontwikkelingen te verwerken. Met
Verlegt grenzen
Afi 128 Adv 169x248_V5.indd 1 04-04-2013 13:55
Voor volledige indicatie en productinformatie zie verkorte SmPC elders in dit blad. 1012AFI13387

dat laatste houden de indicatoren
die we voor verzekeraars en overheid
moeten inleveren helaas geen
rekening.”
Worden diagnostische
middelen op deze manier niet
dubbel ingezet?
“Aangeleverde scans, laboratoriumuitslagen,
etc. worden op kwaliteit
beoordeeld door röntgenologen
en verpleegkundigen. Als iets niet
optimaal is uitgevoerd moet het
worden overgedaan, maar dankzij
de excellente communicatie met de
andere ziekenhuizen loopt dat niet
zo’n vaart. Soms vragen we aanvullend
onderzoek aan dat elders niet
kon worden uitgevoerd.”
In hoeverre blijven door
andere centra verwezen
patiënten onder behandeling
in het AMC?
“Patiënten hebben een vrije keuze
waar ze willen worden behandeld.
Iemand met slokdarmkanker die
vanuit Alkmaar is doorverwezen
komt hier voor het bepalen van
de diagnose en een behandelplan,
wordt hier ook geopereerd, maar
kan voor bestraling, chemotherapie
en verdere vervolgbehandelingen
desgewenst in Alkmaar terecht.
Dat laatste zou zeker niet verkeerd
zijn, maar toch zie je dat de meeste
patiënten liever in het AMC blijven.
Er is immers een vertrouwensrelatie
opgebouwd. Ik zou niet weten
hoe dat om te buigen.”
Zijn er verder nog
verbeterpunten?
“Vorig jaar heeft een consultant
uit het bankwezen ons hele proces
doorgelicht met de zogeheten
lean-six-sigma-methodiek, gespeurd
naar verspillingen en onnodige
werkzaamheden. Dat heeft zijn
vruchten afgeworpen. Ook heeft
het Consultancy Bureau Booze &
Company een pilotanalyse uitgevoerd
naar onze handel en wandel.
Uit hun rapport bleek dat het voor
GIOCA nuttig kan zijn digitale
hulpmiddelen te ontwikkelen om
patiënten nog beter te informeren
en zodat het gemakkelijker wordt
om samen met de artsen de beste
keuzes te maken. Een ander aspect
is de follow-up. GIOCA draait nu
vooral om het optimaliseren van
de weg tot behandeling, maar het
zou mooi zijn ook bij de nacontrole
zowel CT-scan, echo en bloedanalyse
als de uitslagbespreking binnen
één dag te verwezenlijken. Die
uitdaging gaat met enige volharding
zeker lukken.”
Krijgt het GIOCA-concept
navolging binnen andere
disciplines?
“Binnen afzienbare tijd krijg ik met
ondersteuning van buiten het AMC
groen licht om het concept – dat ik
maar even ‘sneldiagnose plus’ heb
gedoopt – uit te rollen voor hoofdhals-oncologie,
gynaecologische
oncologie en long-, blaas-, en prostaat-
en borstkanker. Ik hoop dat
we daar al in 2014 mee kunnen
starten.”
Dr. J.H. van Dierendonck,
wetenschapsjournalist
Bekijk de video over GIOCA
T-DM1 bij gemetastaseerde
HER2-positieve borstkanker
Eerstelijnsbehandeling met trastuzumab emtansine verbetert de progressievrije overleving ten
opzichte van trastuzumab plus docetaxel bij patiënten met gemetastaseerde HER2­positieve
borstkanker en heeft daarnaast een gunstig veiligheidsprofiel. Zo concluderen Sara Hurvitz en
collega’s in Journal of Clinical Oncology.
Trastuzumab emtansine (T-DM1) is
een ‘antibody-drug conjugate’ dat
eerder klinisch effectief is gebleken
in niet-gerandomiseerde studies
bij patiënten met HER2-positieve
gemetastaseerde borstkanker bij
wie de ziekte progressief was tijdens
gerichte HER2-therapie. De
hier besproken publicatie beschrijft
de effectiviteit en veiligheid van
T-DM1 in directe vergelijking met
een actief HER2-gericht regime
(trastuzumab plus docetaxel, HT)
bij 137 patiënten met gemetastaseerde
HER2-positieve borstkanker
die niet eerder waren behandeld
voor gemetastaseerde ziekte.
TDM4450g-studie
Patiënten werden gerandomiseerd
naar T-DM1 (3,6 mg/kg i.v.
eenmaal per 3 weken, n = 67) of
trastuzumab (8 mg/kg i.v. oplaaddosis,
gevolgd door 6 mg/kg eenmaal
per 3 weken) plus docetaxel
(75 of 100 mg/m 2 i.v. eenmaal per
3 weken, n = 70). Behandeling
werd voortgezet tot ziekteprogressie
of onacceptabele toxiciteit.
Primaire eindpunten waren progressievrije
overleving (PFS) en
veiligheid. Belangrijke secundaire
eindpunten waren de totale overleving
(OS), objectieve responsrate
(ORR), duur van de objectieve
respons, ‘clinical benefit rate’ en
kwaliteit van leven.
TDM-1 superieur
Na een mediane follow-upperiode
van 14 maanden was de PFS 9,2
maanden in de HT-arm en 14,2
maanden bij T-DM1 (HR 0,59;
95%-BI 0,36-0,97, p = 0,035).
De ORR was met 58,0% (HT) en
64,2% (T-DM1) niet significant
verschillend. Ten opzichte van de
HT-arm werden bij T-DM1 minder
graad ≥ 3 bijwerkingen (90,9 vs.
46,4%), bijwerkingen die leidden
tot discontinueren van de behandeling
(40,9 vs. 7,2%) en ernstige
bijwerkingen (25,8 vs. 20,3%)
gezien. Na een mediane followupperiode
van 23 maanden was
de totale overleving met 13 events
in beide armen vergelijkbaar tussen
de groepen. Wel duurde het bij
patiënten behandeld met T-DM1
significant langer voordat een
daling van vijf of meer punten op
de TOI-PFB werd gezien (7,5 maanden
ten opzichte van 3,5 bij HT; p
= 0,022), wat duidt op een betere
kwaliteit van leven.
Hurvitz SA, Dirix L, Kocsis J, et al. Phase II
randomized study of trastuzumab emtansine
versus trastuzumab plus docetaxel in
patients with human epidermal growth
factor receptor 2-positive metastatic
breast cancer. J Clin Oncol. 2013;31:1157-
63.
Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist
Agenda
Congressen en symposia
3-6 juli 2013
ESMO 15th World Congress On Gastrointestinal
Cancer (WCGIC 2013)
Barcelona, Spanje
http://worldgicancer.com/WCGI/WGIC2013
5-8 juli 2013
23rd Biennial Congress Of The European
Association For Cancer Research (EACR 2013)
München, Duitsland
www.eacr.org
10-14 juli 2013
2nd World Congress on Thyroid Cancer (WCTC 2013)
Toronto, Canada
http://thyroidworldcongress.com
17-20 juli 2013
8th World Congress of Melanoma
Hamburg, Duitsland
www.worldmelanoma2013.com
27-30 augustus 2013
OESO 12th World Congress: Cancers of the
Esophagus (OESO 2013)
Parijs, Frankrijk
www.oeso.org/paris-2013
2-3 september 2013
The International Symposium on Critical Bleeding
(ISCB)
Kopenhagen, Denemarken
www.iscb2013.dk
13-15 september 2013
7th Annual Conference of the International Liver
Cancer Association (ILCA 2013)
Washington, VS
www.ilca2013.org
26-27 september 2013
2nd International ‘State-of-the-Art’ Conference on
Prostate and Kidney Cancers
Amsterdam, Nederland
www.euog.org
26-29 september 2013
ESH-iCMLf 15th International Conference on
Chronic Myeloid Leukemia: Biology and Therapy
Estoril, Portugal
www.esh.org
27 september - 1 oktober 2013
European Cancer Congress 2013
Amsterdam, Nederland
www.ecco-org.eu
3 oktober 2013
Klinische Dag NVvH
Utrecht, Nederland
www.hematologienederland.nl
3-5 oktober 2013
Eurothrombosis Summit 2013
Uppsala, Zweden
www-conference.slu.se/eurothrombosis2013
T-DM1
4-6 oktober 2013
ESH International Conference on Multiple Myeloma
(ESH 2013)
Dublin, Ierland
www.esh.org
17

®
Koorts
Botpijn
Pruritus
Verlies eetlust
Buikpijn
Nachtzweten
Gewichtsverlies
Vermoeidheid
Lusteloosheid
Slapeloosheid
Een zwaargewicht in het geven van verlichting
bij de behandeling van de aan de ziekte gerelateerde splenomegalie of symptomen bij myelofibrose
De Europese registratie van Jakavi (ruxolitinib) is een feit. Inmiddels is de procedure voor de vergoedingsaanvraag
gestart. Wanneer u vragen heeft over de beschikbaarheid van Jakavi, dan kunt u contact opnemen met
de Medische Informatiedienst van Novartis Oncology op 026 37 82 555 of mid-oncology.nlar@novartis.com
Productinformatie zie elders in deze uitgave.
1012JAK13067

23
Toevoeging van brentuximab vedotin
onderzocht in Transplant BRaVE­studie
Redactioneel
Flying dokter
Recent zat ik met mijn vrouw (ook
arts) in het vliegtuig naar New
York. Bij het opstijgen fluisterden
we elkaar toe dat als er iets zou
gebeuren we geen dokter zouden
zijn. Dit was natuurlijk de goden
verzoeken… Nog geen 15 minuten
later volgde een noodoproep voor
een arts. Een Duitse passagier was
onwel geworden op de wc. Gelukkig
waren er nog twee artsen, een
OK-verpleegkundige en een anesthesieverpleegkundige
aan boord.
De patiënte kon gerust zijn, ze
werd omringd door een compleet
multidisciplinair team! De purser
inventariseerde snel wie wie was en
koos uiteindelijk voor de basisarts
als direct verantwoordelijke.
Na een minuut of tien werd ook
mijn echtgenote erbij gehaald
voor overleg. Je realiseert je snel
hoe weinig middelen je voorhanden
hebt om een goede diagnose
te stellen. Op alleen anamnese en
basaal lichamelijk onderzoek moet
een differentiaaldiagnose worden
gesteld en een behandelplan worden
gemaakt. En misschien nog
wel lastiger de beslissing of er een
(nood)tussenlanding moet worden
gemaakt. Uiteindelijk leek het
toch het meeste op een vasovagale
reactie bij reisziekte en weinig eten.
De patiënte bleef echter misslijk.
De medicatiekoffer werd geheel
doorzocht, van alles en nog wat
was aanwezig maar allemaal voor
intraveneuze toediening, geen protonpompremmers
of anti-emetica
voor oraal of rectaal gebruik. Na
veel zoeken vond gelukkig een van
de stewardessen een primperanzetpil
in haar tas. De patiënte knapte
op en de vlucht verliep verder zonder
problemen.
Deze situatie zet je wel weer aan
het denken hoe verwend wij zijn
met al onze middelen in het ziekenhuis.
We ‘doen even een CT’
of vragen een uitgebreid lab aan.
Op zo’n moment in het vliegtuig
gaan er allerlei scenario’s door je
hoofd, maar wat zijn je middelen
daar helaas beperkt. Voor de vliegtuigmaatschappij
hebben we nog
een lijstje gemaakt met medicatieaanvullingen
voor aan boord.
Bij het landen kregen mijn echtgenote
en de basisarts een tegoedbon
van de purser (stuk goedkoper dan
een tussenlanding maken natuurlijk)
en een staande ovatie van de
overige passagiers. Het blijft de Verenigde
Staten natuurlijk…
25
Dr. A. Beeker, hemato­oncoloog,
hoofdredacteur ONI/HNI
Hematology News International
voor iPad, iPhone en Android
Voortaan zijn alle verschenen edities ook
digitaal na te slaan en kunt u tussentijds
op de hoogte blijven van de nieuwst
ontwikkelingen. Lees meer hierover op
pagina 5.
Download de ONI -app via de QR-code,
App-store (Apple) of Playstore
(Android). Er is een eenmalige
BIG-registratie vereist.
Eerste studie naar behandeling multipel
myeloma bij écht oudere patiënt
‘Targeted therapy ook voor lymfomen binnen handbereik’
HOVON Lymfoom Werkgroep
De ontwikkelingen op het gebied van lymfomen staan alles behalve stil, zowel in de kliniek als de
prekliniek. Dr. P.J. (Elly) Lugtenburg, voorzitter van de HOVON Lymfoom Werkgroep, vertelt over
de belangrijkste ontwikkelingen.
Iets wat hematologen dagelijks
bezig houdt, is de vraag waarom
de ene patiënt wel en een andere
patiënt niet goed reageert op eenzelfde
behandeling. “De afgelopen
jaren zijn we veel te weten gekomen
over de pathogenese van het
non-hodgkinlymfoom. En recent
is veel bekend geworden over het
moleculaire landschap van het diffuus
grootcellig B-cellymfoom”,
vertelt dr. Elly Lugtenburg, hematoloog
in het Erasmus MC en sinds
kort voorzitter van de HOVON
Lymfoom Werkgroep.
DLBCL
Bij het diffuus grootcellig B-cellymfoom
(DLBCL) zijn verschillende
nieuwe pathways ontdekt
die betrokken zijn bij de oncogenese.
Lugtenburg: “Een deel van
de mutaties of deregulaties van de
pathways kunnen we tegenwoordig
aantonen. En dat is prettig
want daardoor zijn waarschijnlijk
deels de verschillen in respons op
de therapie te verklaren tussen
patiënten met eenzelfde lymfoom.
Op dit moment wordt elke DLBCLpatiënt
op dezelfde manier behandeld,
namelijk met rituximab-
CHOP-kuren. In de toekomst zal
dit waarschijnlijk anders zijn. De
farmaceutische industrie heeft een
aantal small molecules ontwikkeld
die heel specifiek aangrijpen binnen
een pathway of op een specifieke
mutatie.”
De eerste trials met deze zogenoemde
‘targeted therapies’ zijn
reeds gestart, zoals de trial met
een proteïnekinase-C-remmer die
specifiek aangrijpt bij patiënten
met een CD79AB-mutatie. En op
27
Galenusprijzen 2013 voor
dr. Enrico Mastrobattista en Adcetris ®
Dr. P.J. Lugtenburg is voorzitter van de HOVON Lymfoom Werkgroep
de ASH 2012 was veel nieuws over
de Bruton’s tyrosinekinaseremmer,
die veelbelovende resultaten
liet zien bij lymfomen waarbij de
B-celreceptor zeer sterk actief is.
Pathologienetwerk
Targeted therapy, dat relatief nieuw
is binnen de behandeling van lymfomen,
vereist vanzelfsprekend
een andere laboratoriumaanpak.
De Lymfoom Werkgroep en de
Pathologie Werkgroep zijn daar op
ingesprongen door binnen Nederland
een pathologienetwerk op te
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
Levien Willemse
zetten. “Het is niet goed om een
groot aantal laboratoria dezelfde
bepaling te laten doen. Elk laboratorium
moet doen waar het goed
in is. En dat kan betekenen dat een
DLBCL-lymfeklier in de toekomst
misschien wel door vijf verschillende
labs op verschillende biomarkers
wordt onderzocht”, stelt
Lugtenburg.
De eerste stap is nu om te onderzoeken
wat de meest geschikte
technieken zijn voor de verschillende
biomarkerbepalingen en
lees verder op pagina 20
19

20
Lymfoom werkgroep
vervolg van pagina 19, HOVON Lymfoom Werkgroep
deze te valideren op weefsel van
ongeveer 800 DLBCL-patiënten uit
de studies HOVON 46 en HOVON
84. Lugtenburg denkt dat het netwerk
– dat kan rekenen op veel
enthousiasme van hematologen en
pathologen – binnen 2,5 jaar klaar
kan zijn voor routineonderzoek.
Zeker als de bij de stichting Alpe
d’HuZes aangevraagde subsidie
wordt gehonoreerd.
Hodgkinlymfoom
Hoewel een behandeling-op-maat
nog niet in het vooruitschiet ligt
voor het hodgkinlymfoom is op dit
gebied wel noemenswaardig nieuws
te melden. “Brentuximab vedotin
heeft haar effect al bij honderden
patiënten bewezen. Het is daarom
niet meer dan logisch om het middel
ook als tweedelijnstherapie te
onderzoeken”, aldus Lugtenburg.
In de BRaVE-studie, een Europese
fase-I/II-studie, (zie pagina 23) worden
jonge patiënten met een recidief
hodgkinlymfoom behandeld
met de standaard rescuebehandeling
DHAP (dexamethason, Ara-C
(cytarabine), cisplatinum) in combinatie
met brentuximab vedotin,
gevolgd door een autologe stamceltransplantatie.
Brentuximab vedotin is inmiddels
ook in de eerste lijn getest. In combinatie
met ABVD (adriamycine
(doxorubicine), bleomycine, vinblastine,
dacarbazine) bleek het
longtoxiciteit te veroorzaken. ADV
(zonder bleomycine) in combinatie
met brentuximab werd beter
verdragen. De BREACH-studie,
een samenwerking van de EORTC,
de Italiaanse lymfoomgroep (FIL)
en Franse lymfoomgroep (LYSA),
start deze zomer een vergelijkende
studie in de eerste lijn waarbij
Nederlandse patiënten met een
vroegstadium hodgkinlymfoom in
EORTC-centra kunnen deelnemen.
Mantelcellymfoom
De HOVON Lymfoom Werkgroep
heeft als uitgangspunt dat
patiënten met een lymfoom in
de eerste plaats in studieverband
moeten worden behandeld. Alleen
op die manier kan de waarde van
nieuwe behandelingen worden
vastgesteld. De werkgroep probeert
daarom voor alle voorkomende
entiteiten studies te laten
lopen. Voor het mantelcellymfoom
start binnenkort de HOVON
119, een studie geïnitieerd door
het Europese mantelcellymfoomnetwerk,
met dr. Jeannette Doorduijn
als principal investigator
voor HOVON. “Een van de middelen
waarvan de effectiviteit bij
patiënten met mantelcellymfoom
is aangetoond, is Ara-C (cytarabine).
Bij jongeren is Ara-C inmiddels
succesvol geïntroduceerd,
Lugtenburg denkt dat het netwerk binnen 2,5 jaar
klaar kan zijn voor routineonderzoek
NLSP-137341-01 06/13 729NL13PR05049-01
* SPRYCEL ® SmPC, November 2012.
echter met hoge doses. Het doel
is om het middel ook bij oudere
patiënten te incorporeren in het
behandelschema, maar niet in
hoge doses, dat zou te toxisch zijn
onder andere door beenmergdepressie
en mucositis”, legt de werkgroepvoorzitter
uit. In de HOVON
119-studie wordt de standaard
eerstelijnstherapie R-CHOP vergeleken
met R-CHOP afgewisseld
met R-HAD (Ara-C met dexamethason),
een combinatie die in
Duitsland al succesvol in een haalbaarheidsonderzoek
is getest. Ook
heeft de studie een onderzoeksvraag
met lenalidomide-onderhoudsbehandeling
in combinatie
met rituximab.
DLBCL
Terwijl de HOVON 84-studie –
waarbij onder andere gekeken is
naar het effect van inductiechemotherapie
met dubbele dosis
rituximab bij DLBCL-patiënten –
nog maar net is afgesloten, komt
HOVON met een ‘opvolger’ voor
oudere DLBCL-patiënten: de ZESTtrial.
Deze internationale studie
onderzoekt of het zinvol is om
patiënten met een PET-negatieve
remissie na een behandeling met
R-CHOP een consolidatiebehandeling
met eenmalig Zevalin® (ibritumomab
tiuxetan) te geven. Lugtenburg:
“Uit vier fase-II-studies is
gebleken dat Zevalin-consolidatie
na R-CHOP goed wordt verdragen
en weinig extra toxiciteit geeft.
HOVON gaat aan deze studie deelnemen
met 15 tot mogelijk 20 centra
en zal met in totaal 80 tot 100
patiënten een aanzienlijke bijdrage
leveren.”
Een andere groep DLBCL-patiënten
bij wie nog veel te winnen
valt, zijn patiënten met een MYCtranslocatie.
“Deze groep reageert
slecht op de standaardtherapie, en
zo mogelijk nog slechter als ze ook
een BCL2- en/of BCL6-translocatie
hebben”, legt Lugtenburg uit.
“Voor deze groep van vaak jonge
patiënten moeten we echt een
nieuwe behandeling zien te vinden.
We denken hierbij niet aan
reeds bestaande chemotherapieschema’s
maar aan de toevoeging
van nieuwe middelen. Welke middelen
dat zullen zijn, daar kan ik
nog niets concreets over zeggen.
Verder worden op dit moment nog
niet alle DLBCL-patiënten getest op
de MYC-translocatie, maar via het
nieuwe pathologienetwerk gaan we
er voor zorgen dat dit binnenkort
wel het geval zal zijn.
Burkittlymfoom
Ook op het gebied van het burkittlymfoom
is er een nieuw initiatief.
Lugtenburg: “Burkittlymfoom
komt niet veel voor en blijkt
in Nederland heel verschillend te
worden behandeld. Het Leids Universitair
Medisch Centrum, met
onder andere Liesbeth Oosten,
heeft de behandeling retrospectief
in kaart gebracht. Daarbij lijken de
verschillende schema’s even effectief,
maar wat betreft belasting
voor patiënt en ziekenhuis zijn er
grote verschillen in toxiciteit en
behandelduur.”
Wat is nu het beste schema? Om
deze vraag te kunnen beantwoorden,
start er binnenkort onder leiding
van dr. Martine Chamuleau
(VUmc) een gerandomiseerde prospectieve
studie waarbij een minder
intensief grotendeels poliklinisch
schema wordt vergeleken met een
intensiever schema.
Ten slotte lopen er twee interessante
internationale studies bij
T-cellymfoom: de HOVON 90 en
HOVON 91. Standaard krijgen
patiënten met een T-cellymfoom
in de eerste lijn CHOP, gevolgd
bij jongeren door een autologe
stamceltransplantatie. De twee
HOVON-studies onderzoeken
de effectiviteit van de combinatie
van CHOP en alemtuzumab
(anti-CD52) aan CHOP. Het
zijn de eerste twee studies die
zijn opgezet vanuit het Europese
T-cellymfoomconsortium. “Omdat
slechts 15% van de non-hodgkinlymfomen
ontstaat vanuit ontspoorde
T-cellen, is het opzetten
van studies erg lastig. Patiënten
zijn bovendien bij presentatie vaak
erg ziek en kunnen om die reden
soms niet deelnemen aan een trial
of komen gewoonweg niet aan een
behandeling toe omdat ze overlijden.
Het consortium probeert
Duurzame Werkzaamheid
Eenvoudige dosering - eenmaal daags *
“De intensivering van de samenwerking met het pathologienetwerk zal een belangrijke
bijdrage leveren aan de toekomst van de personalized therapy in Nederland”
door samen te werken wel voldoende
patiënten te werven.”
Toekomst
Er is genoeg te doen voor de
HOVON Lymfoom Werkgroep en
voor dr. Lugtenburg in het bijzonder.
“Dat zeker”, aldus de nieuwe
voorzitter. “De Lymfoom Werkgroep,
die vanaf de oprichting 25
jaar geleden onder leiding stond
van Gustaaf van Imhoff (nu vicevoorzitter),
is gelukkig een volwassen
en enthousiaste groep. En in
de eerste plaats een trialgroep. De
samenwerking met het pathologienetwerk
zie ik echter ook als prioriteit.
De intensivering van deze
samenwerking zal een belangrijke
bijdrage leveren aan de toekomst
van de personalized therapy in
Nederland. Ook de samenwerking
met het LLPC, de onderzoeksgroep
voor fase-I-studies met nieuwe
middelen bij maligne lymfoom en
CLL, heeft mijn aandacht.”
Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist
Lees meer over de
NHL­studies
SPRYCEL ® is a registered trademark of Bristol-Myers Squibb Company.
© 2013 Bristol-Myers Squibb Company
NLSP_137341_01_v3_mech.indd 1 05/06/13 14:21
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
®
Levien Willemse

24-genenprofiel voorspelt overleving AML
Zejuan Li en collega’s identificeerden uit vier onafhankelijke datasets een 24­genenprofiel als
onafhankelijke voorspeller voor de overleving bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML).
Integratie van dit genetische profiel, dat in twee datasets werd gevalideerd, in de risicoclassificatie
van European LeukemiaNet (ELN) verbeterde de voorspellende waarde aanzienlijk, aldus Li
in Journal of Clinical Oncology.
Genexpressieprofielen zijn waardevol
gebleken voor de diagnose,
classificatie en prognose van AML.
Door het gebrek aan consistentie
tussen verschillende datasets,
worden genetische risicoprofielen
echter tot op heden nog niet
gebuikt in modellen voor AMLrisicoclassificatie.
Het doel van
de hier beschreven studie was
dan ook een robuust prognostisch
genexpressieprofiel te identificeren
dat als onafhankelijke voorspeller
van de overleving in staat was de
bestaande risicoclassificatie voor
AML te verbeteren.
Genetisch profiel
Als ‘trainingsets’ werden vier onafhankelijke
datasets gebruikt met
in totaal 499 AML-patiënten met
verschillende cytogenetische en
moleculaire afwijkingen. Op basis
van een meta-analyse van Coxregressiewaarden
van individuele
genen uit de vier trainingsets werd
een prognostisch profiel van 24
risicogenen samengesteld. Vervolgens
werden twee onafhankelijke
sets van 825 patiënten gebruikt
voor validatie. Patiënten uit de
gebruikte datasets werden volgens
verschillende protocollen behandeld.
Ook werd hun genexpressieprofiel
bepaald middels verschillende
microarray-platforms.
Voorspellende waarde
Uit multivariate analyse bleek
dat een hogere score binnen het
24-genenprofiel een onafhankelijke
voorspellende factor was
voor een kortere totale (OS) en
eventvrije overleving (EFS) zowel
in de training- als validatiesets (p
< 0,01). Toevoegen van de genetische
‘score’ verbeterde bovendien
de ELN-risicoclassificatie substantieel.
Na indeling van de patiënten
Verkorte Product Informatie Nexavar® 200 mg fi lmomhulde tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 200 mg sorafenib (als tosylaat) Hulpstoffen: croscarmellosenatrium, microkristallijne cellulose, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat,
macrogol (3350), titaandioxide (E 171), rood ijzeroxide (E 172). Indicatie: 1. Behandeling van hepatocellulaircarcinoom. 2. Behandeling van patiënten met gevorderd niercelcarcinoom, bij wie eerdere therapie gebaseerd op interferon-alfa of interleukine-2 faalde of
die ongeschikt geacht worden voor deze therapie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor sorafenib of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Hand-voethuidreactie en uitslag, gewoonlijk Common Toxicity Criteria graad 1 of 2. Een verhoogde
incidentie van arteriële hypertensie werd waargenomen (gewoonlijk mild tot matig ernstig, vroeg in de behandelperiode). Bloeddruk dient regelmatig gecontroleerd en op gepaste wijze behandeld te worden. Verhoogde kans op bloedingen. Verhoogde incidentie van
hartischemie/-infarct. Het QT/QTc-interval kan verlengd worden. Gastro-intestinale perforatie kan soms voorkomen (≤ 1%). De sorafenibspiegel kan bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen verhoogd zijn. Zeldzame bloedingen of verhoging van INR zijn
gerapporteerd bij sommige patiënten die gelijktijdig warfarine gebruikten. Patiënten met een dergelijke behandeling dienen gecontroleerd te worden. Afhankelijk van de ernst van de waargenomen bijwerkingen kan worden overwogen de behandeling tijdelijk te onderbreken
en/of de dosis aan te passen of de behandeling stop te zetten. Er zijn geen formele studies gedaan naar genezing van wonden. Aanbevolen wordt Nexavar behandeling tijdelijk te onderbreken wanneer de patiënt een ingrijpende operatie zal ondergaan. Gevallen van nierfalen
zijn gemeld. Patiënten met hoog risico volgens de Memorial Sloan Kettering Cancer Center-indeling in prognostische groepen werden niet in de fase III-studie bij niercelcarcinoom opgenomen en bij deze patiënten is de risk-benefi t niet beoordeeld. Voorzichtigheid is
aanbevolen bij toediening van Nexavar samen met stoffen die voornamelijk gemetaboliseerd/geëlimineerd worden via de UGT1A1-route (bijv. irinotecan) of de UGT1A9-route. Bij gelijktijdige toediening van sorafenib en docetaxel is voorzichtigheid geboden. Het risico
van verlaagde plasmaconcentratie van sorafenib moet worden overwogen voordat een behandeling met antibiotica wordt gestart. Hogere mortaliteit is gemeld bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom van de long die werden behandeld met sorafenib in combinatie met
op platina gebaseerde chemotherapie. Bijwerkingen: Zeer vaak: lymfopenie, hypofosfatemie, bloedingen (incl. in maagdarmstelsel, ademhalingsstelsel en hersenbloedingen), hypertensie, diarree, misselijkheid, braken, uitslag, alopecia, hand-voetsyndroom (palmar plantar
erythrodysaesthesia syndrome), erytheem, pruritus, vermoeidheid, pijn (inclusief mond-, buik-, bot-, tumor- en hoofdpijn), verhoogd amylase en lipase. Vaak: leukopenie, neutropenie, anemie, trombocytopenie, anorexia, hypocalciëmie, hypokaliëmie depressie, perifeer
sensorische neuropathie, tinnitus, congestief hartfalen, myocardischemie en -infarct, heesheid, obstipatie, stomatitis (inclusief droge mond en glossodynie), dyspepsie, dysfagie, droge huid, exfoliatieve dermatitis, acne, schilferende huid, artralgie, myalgie, nierfalen,
proteïnurie erectiele dysfunctie, astenie, koorts, infl uenza-achtige ziekte, gewichtsafname, voorbijgaande verhoging van transaminasen . Soms: haarfollikelontsteking, infectie, overgevoeligheidsreacties (inclusief huidreacties en urticaria), hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie,
hyponatriëmie, uitdroging, reversibele posterieure leuko-encefalopathie, hypertensieve crisis, rinorroe, interstitiële longziekte-achtige aandoeningen, gastro-oesofageale refl ux, pancreatitis, gastritis, maagdarmperforaties, verhoogd bilirubine, geelzucht, cholecystitis,
cholangitis, eczeem, erythema multiforme, keratoacanthoom/squameus celcarcinoom van de huid, gynaecomastie, voorbijgaande verhoging van alkalisch fosfatase, abnormale INR-waarden, abnormale protrombinewaarden. Zelden: angio-oedeem, anafylactische
reactie, QT-verlenging, door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis, radiation-recall-dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, leukocytoclastische vasculitis, toxische epidermale necrolyse, rhabdomyolyse, nefrotisch syndroom. Handelsvorm: Doosje met 112 (4 strips à 28)
tabletten. Nummer van de vergunning: EU/1/06/342/001. Vergunninghouder: Bayer Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afl everingsstatus: UR. Voor volledige
productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Nexavar is opgenomen in het GVS. Versie: mei 2013.
Referenties. 1. Escudier B, et al; N Engl J Med. 2007;256(2):125-134. 2. Escudier B, et al; J Clin Oncol. 2009; 27(20): 3312-3318.
3. Llovet JM, et al; N Engl J Med. 2008;359(4):378-390. 4. Cheng A-L, et al; Lancet Oncol. 2009;10(1):25-34.
1305-NL112_Nex bijsluiter Oncology-Hematology News Int 210x50.indd 1 04-06-13 12:22
Essential Information: Medicinal product: Removab® 10 microgram or 50 microgram concentrate for solution for infusion. Qualitative and
quantitative composition: One pre-filled syringe contains 10 microgram of catumaxomab in 0.1 ml solution or 50 microgram of catumaxomab in
0.5 ml solution, corresponding to 0.1 mg/ml. Catumaxomab is a rat-mouse hybrid IgG2 monoclonal antibody produced in a rat-mouse hybrid-hybridoma
cell line. Excipients: Sodium citrate, citric acid monohydrate, polysorbate 80, water for injections. Therapeutic indications: Removab is indicated for
the intraperitoneal treatment of malignant ascites in patients with EpCAM-positive carcinomas where standard therapy is not available or no longer
feasible. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients, hypersensitivity to murine (rat and/or mouse) proteins.
Undesirable effects: Very common: Abdominal pain*, nausea*, vomiting*, diarrhoea*, pyrexia*, fatigue*, chills*. Common: Infection, anaemia*,
lymphopenia, leukocytosis, neutrophilia, cytokine-release-syndrome*, hypersensitivity*, decreased appetite* / anorexia, dehydration*, hypokalaemia,
hypoalbuminaemia, hyponatraemia*, hypocalcaemia*, hypoproteinaemia, anxiety, insomnia, headache, dizziness, vertigo, tachycardia*, incl. sinus
tachycardia, hypotension*, hypertension*, flushing, dyspnoea*, pleural effusion*, cough, constipation*, dyspepsia, abdominal distension, sub-ileus*,
flatulence, gastric disorder, ileus*, gastroesophageal reflux disease, dry mouth, cholangitis*, hyperbilirubinaemia, rash*, erythaema*, hyperhidrosis,
pruritus, back pain, myalgia, arthralgia, proteinuria, pain, asthenia*, systemic inflammatory response syndrome*, oedema incl. oedema peripheral*,
general physical health deterioration*, chest pain, influenza-like illness, malaise*, catheter site erythema. Uncommon: Erythaema induratum*, devicerelated
infection*, thrombocytopenia*, coagulopathy*, convulsion*, pulmonary embolism*, hypoxia*, gastrointestinal haemorrhage*, intestinal
obstruction*, skin reaction*, dermatitis allergic*, renal failure acute*, extravasation*, application site inflammation* (* were also reported as serious
adverse reactions). Warnings and precautions for use: Removab must not be administered as a bolus or by any route other than intraperitoneally.
As release of pro-inflammatory and cytotoxic cytokines is initiated by the binding of catumaxomab to immune and tumour cells, cytokine release
related clinical symptoms such as fever, nausea, vomiting and chills have been very commonly reported during and after the Removab administration.
Dyspnoea and hypo-/hypertension are commonly observed. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), which may also occur commonly due
to the mechanism of action of catumaxomab, develops, in general, within 24 hours after Removab infusion, showing symptoms of fever, tachycardia,
Totale overleving (%)
100
80
60
40
20
ELN-risicoclassificatie Geïntegreerde risicoclassificatie
Adverse,
n = 131,
27%
Intermediate-II,
n = 102,
21 %
Favorable,
n = 141,
29%
Intermediate-I,
n = 110,
23%
Favorable
Intermediate-I
Intermediate-II
Adverse
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tijd (jaren)
volgens de geïntegreerde classificatie
(zie figuur) verschilden de drie
nieuwe risicogroepen significant
wat betreft OS en EFS (p < 0,001).
Ondanks dat verschillende
behandelprotocollen en analysemethoden
werden gebruikt en
validatie van het model in een grote
onafhankelijke prospectieve studie
nodig is, kan worden geconcludeerd
dat het geïdentificeerde 24-genenprofiel
– na incorporatie in de ELN-
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tijd (jaren)
classificatie – potentieel de risicostratificatie
bij AML verbetert.
Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist
Lees de publicatie
tachypnoea and leucocytosis. Abdominal pain was commonly reported as an adverse reaction. This transient effect is considered partially a consequence
of the intraperitoneal route of administration. A solid performance status expressed as Body Mass Index (BMI) > 17 (to be assessed after drainage of
ascites fluid) and Karnofsky Index > 60 is required prior to Removab therapy. In presence of factors interfering with the immune system, in particular
acute infections, the administration of Removab is not recommended. Appropriate medical management of ascites drainage is a prerequisite for
Removab treatment in order to assure stable circulatory and renal functions. This must at least include ascites drainage until stop of spontaneous flow
or symptom relief, and, if appropriate, supportive replacement therapy with crystalloids and / or colloids. Blood volume, blood protein, blood pressure,
pulse and renal function should be assessed before each Removab infusion. Conditions such as hypovolaemia, hypoproteinaemia, hypotension,
circulatory decompensation and acute renal impairment must be resolved prior to each Removab infusion. Patients with hepatic impairment
of a higher severity grade than moderate and / or with more than 70% of the liver metastasised and / or portal vein thrombosis / obstruction have not
been investigated. Treatment of these patients with Removab should only be considered after a thorough evaluation of benefit / risk. Patients with
renal impairment of a higher severity grade than mild have not been investigated. Treatment of these patients with Removab should only be considered
after a thorough evaluation of benefit / risk. Only the following material must be used for the application of Removab: 50 ml polypropylene syringes,
polyethylene perfusion tubing with an inner diameter of 1 mm and a length of 150 cm, polycarbonate infusion valves / Y connections, polyurethane,
polyurethane silicon coated catheters. Special precautions for storage: Store in a refrigerator (2°C–8°C). Do not freeze. Store in the original package
in order to protect from light. The prepared solution for infusion is physically and chemically stable for 48 hours at 2°C to 8°C and for 24 hours at a
temperature not above 25°C. From a microbiological point of view, the product should be used immediately. If not used immediately, in-use storage
times and conditions prior to use are the responsibility of the user and would normally not be longer than 24 hours at 2°C to 8°C, unless dilution has taken
place in controlled and validated aseptic conditions.
Further information: see Summary of Product Characteristics - only available on prescription. Last update: December 2012,
Fresenius Biotech GmbH, Am Haag 6-7, D-82166 Graefelfing, Germany; Phone: +49 89 306593-11; E-Mail: med.info@fresenius-biotech.com
9999_bijsl_rem_210x50_10.indd 1 20-06-13 13:31
Totale overleving (%)
100
80
60
40
20
Adverse,
n = 251,
52%
Favorable,
n = 96,
20%
Intermediate,
n = 137,
28%
Favorable
Intermediate
Adverse
Figuur. Verdeling (boven) en totale overleving (onder) van patiënten met AML geclassificeerd volgens European LeukemiaNet (ELN, links)
en de geïntegreerde risicoclassificatie (rechts).
AML Korte berichten
Micro-RNA’s bij NHL
Non-hodgkinlymfoom (NHL)
wordt gekenmerkt door specifieke
chromosoomafwijkingen
en door afwijkende patronen
van genexpressie. Promovendus
Jan Lukas Robertus onderzocht
de rol van micro-RNA’s
(miRNA’s) bij twee vormen
van NHL, het diffuus grootcellig
B-cellymfoom (DLBCL) en
het burkittlymfoom (BL). Hij
ontdekte dat verschillende subtypen
van lymfomen verschillendemiRNA-expressieprofielen
vertonen en identificeerde
twee specifieke miRNA’s waarmee
een subgroep van DLBCL
(in de testikels en het centrale
zenuwstelsel) kon worden gekarakteriseerd.
Daarnaast toonde
hij de betrokkenheid aan van
zeven specifieke miRNA’s die
een belangrijke rol spelen in de
groei van BL-cellen.
UMCG, 29 mei 2013
Uitbreiding
lenalidomide
De Committee for Medicinal
Products for Human Use heeft
positief geadviseerd over uitbreiding
van de indicatie van lenalidomide
(Revlimid®). Naast de
behandeling van volwassenen
met multipel myeloom mag
lenalidomide nu ook worden
ingezet bij patiënten met transfusieafhankelijke
anemie ten
gevolge van myelodysplastisch
syndroom, geassocieerd met
specifieke cytogenetische afwijkingen,
als andere behandelingen
niet geschikt zijn.
CBG, 29 april 2013
Thuistoediening
eculizumab
De afdeling Hematologie van
het UMC St Radboud, de Radboud
Apotheek en Alexion
Pharma Netherlands zijn overeengekomen
dat toediening
van het weesgeneesmiddel
eculizumab in de thuissituatie
wordt vergoed voor patiënten
met paroxismale nachtelijke
hemoglobinurie (PNH). Thuiszorgverpleegkundigen
zullen
in het UMC St Radboud worden
opgeleid om het middel
thuis aan de patiënt toe te dienen.
Hematoloog Petra Muus
verwacht dat deze stap de
kwaliteit van leven van PNHpatiënten
in sterke mate zal
vergroten omdat zij dan niet
meer eens per twee weken naar
het UMC hoeven te komen.
UMC St Radboud, 24 april 2013
21

22
Engelbert TOP Symposium
TOP Symposium Engelberg: ter leering ende
vermaeck
Het Hematologisch TOP Symposium Engelberg is volgens
dr. G.J. (Gert Jan) Timmers, uit het Ziekenhuis Amstelland te
Amstelveen om twee redenen top: gehouden in een Zwitsers
skioord en “het is een topsymposium”. Vooral de informele
sfeer, de kleinschaligheid en de betrokkenheid van alle echelons
spreken hem aan in dit initiatief.
Het Hematologisch TOP Symposium
in Engelberg, dat doorgaans
om de twee jaar plaatsvindt en
waarvoor circa 30-35 Nederlandse
hematologen zich inschrijven, is
afgelopen maart voor de vierde
keer gehouden. Het nuttige en het
aangename worden gecombineerd:
een wetenschappelijk programma,
waarbij Nederlandse experts vertellen
over de laatste inzichten,
en ruim tijd om te skiën. “Als het
zonnig weer is, passen we het programma
daarop aan en gaan we
skiën, maar er worden geen concessies
gedaan aan het wetenschappelijke
programma. De kracht van
het symposium zit in de kleinschaligheid.
Het aantal deelnemers is
meestal 30 tot 35. Het wordt met
de jaren bewust niet steeds groter
opgezet, anders zou een deel van
de intimiteit verloren gaan. Dat is
toch een van de kenmerken van
deze happening.”
Informele sfeer
Een prettige bijkomstigheid is het
ontmoeten van collega’s in een
informele sfeer. Hierdoor worden
veel zaken besproken waar normaliter
geen tijd voor is. Zoals: Wat
is de impact van de nieuwe regelgeving?
Wordt de concentratie van
zorg binnen de oncologie ook in
de hematologie doorgevoerd? Hoe
werken andere hematologen in de
praktijk met het EPD? Hoe kunnen
we zaken op elkaar afstemmen?
“We hebben ook gediscussieerd
over de opleiding tot
hematoloog”, voegt Timmers toe.
“Moet die twee of drie jaar worden?
In Europees verband streeft
de EHA naar een driejarige opleiding.”
In tegenstelling tot veel congressen,
waarin een beperkt aantal
of doorgaans dezelfde collega’s het
woord nemen zonder veel interactie,
participeert tijdens het Engel-
berg-symposium de hele zaal in de
discussie.
Farma-ondersteuning
Het symposium vindt steeds plaats
in hetzelfde hotel. “Je moet eerst
met een gondel omhoog”, vertelt
Timmers. “Daar staat een hotel met
tamelijk Spartaanse kamers. Overdag
is het een prachtige uitvalsbasis
om te skiën, en ’s avonds zitten we
In tegenstelling tot veel congressen,
participeert hier de hele zaal in de discussie
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
daar in een zaaltje met een beamer
en een kop koffie het programma
af te werken.” Hematologen uit
zowel perifere als academische
centra en uit alle echelons, nemen
deel aan dit symposium en de discussies.
“Dat is ook onderdeel van
de interactie. Je probeert begrip te
krijgen voor elkaars situatie.”
Het symposium wordt zonder
farma-ondersteuning gefinancierd.
“Als je de woorden sneeuw
en skiën noemt, is er geen enkele
firma die daar nog één cent aan
kan spenderen”, aldus de Amstelveense
hematoloog. “We organiseren
en betalen het volledig zelf.”
Overigens komt de oorspronkelijke
opzet van dit Engelberg-congres
wel voort uit persoonlijke contacten
van collega-hematologen met
de farmaceutische industrie.
Privé-initiatief
Timmers besluit met een anekdote.
“Tijdens een vorig symposium
kwamen we met een vreselijke
storm aan in Engelberg. Daardoor
ging de lift naar het hotel niet. We
hebben een hotel beneden in het
dal genomen en op de eerste dag
een groot deel van het wetenschappelijke
programma doorlopen. Een
dag later scheen de zon en was er
tijd om te gaan skiën. Dat kenmerkt
de flexibiliteit.”
Voor 2015 staat (ijs en weder dienende)
het volgende symposium
gepland. We hopen dat op een
gegeven moment iemand zich
geroepen voelt om het weer te gaan
organiseren. Er is geen officiële
organisatie bij betrokken, dus het
moet uit privé-initiatieven voortkomen.
Productinformatie elders in deze uitgave. 0612EXJ12878
NIV nascholing. Hematologisch
TOP Symposium Engelberg (ID
nummer: 145717).
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Lees meer over de nascholing
OPENT DE DEUR NAAR EEN COMPLETE MDS BEHANDELING
Exja 195 Adv 169x248_V5.indd 1 21-05-2013 16:17

Meer genezing verwacht met nieuw middel tegen hodgkin
Er is goede hoop dat bij patiënten met hodgkinlymfoom de behandeluitkomsten in de tweede lijn voor het eerst sinds 30 jaar zullen
verbeteren. De verwachting is dat toevoeging van het veelbelovende medicijn brentuximab vedotin aan de kuren van de tweedelijnsbehandeling,
het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een autologe stamceltransplantatie aanmerkelijk zal verhogen.
Of dit werkelijk lukt, wordt uitgezocht in de internationale Transplant BRaVE­studie, gecoördineerd vanuit het AMC.
Doelgerichte therapie is in opmars
bij de behandeling van lymfomen.
Brentuximab vedotin is een van
de eerste nieuwe en succesvolle
antibody-drug conjugaten – antistoffen
gekoppeld aan cytostatica,
zogenoemde ADC’s. Maar
momenteel wordt een aantal van
dit soort medicijnen onderzocht,
met name ook gericht tegen nonhodgkinlymfomen,
vertelt prof. dr.
Ton Hagenbeek, hoogleraar hematologie
in het AMC en hoofdonderzoeker
van de Transplant BRaVEstudie.
“Deze studies lopen volop
en er worden eerste positieve resultaten
gemeld. Hierover kunnen
we echter nog niet zo uitgebreid
rapporteren als over brentuximab
vedotin.”
Brentuximab vedotin is een ADC
gericht tegen het oppervlaktemolecuul
CD30 dat specifiek voorkomt
op hodgkinlymfoomcellen. Het
middel staat in de belangstelling
sinds onderzoeken lieten zien dat
monotherapie bij uitgebreid voorbehandelde
patiënten indrukwekkende
responspercentages opleverden.
“Dat bleek een dramatisch
effect te hebben”, vertelt Hagenbeek.
“75% vertoonde een respons
op het middel; bij 34% was
sprake van een volledige, complete
remissie en bij 41% van een partiele
remissie. Dat is nog met geen
enkel medicijn vertoond. Daarbij
heeft het middel een heel gunstig
bijwerkingenprofiel.”
Plaatsbepaling
Momenteel wordt onderzocht wat
de plaats van nieuwe medicijn
moet zijn bij de behandeling van
hodgkinlymfoom, zowel in de
eerste, als in de tweede lijn. “In de
eerste lijn wordt het in combinatie
met chemotherapie uitgetest”, vertelt
Hagenbeek. “Standaard geven
we hier ABVD (adriamycine, bleomycine,
vinblastine, dacarbazine).
Bleomycine wordt in het experimentele
schema vervangen door
brentuximab vedotin. Zo wordt
een schema met de drie cytostatica
die overblijven – AVD – en brentuximab
vedotin vergeleken met
het traditionele ABVD-schema.”
In de Transplant BRaVE-studie
wordt daarentegen onderzocht of
toevoeging van brentuximab vedotin
de behandeling kan verbeteren
van patiënten met hodgkinlymfoom
die niet op eerstelijns therapie
75% vertoonde een respons op het middel.
Dat is nog met geen ander middel vertoond
reageren of die een recidief krijgen
na een succesvolle eerstelijnsbehandeling.
“We hebben de
afgelopen 30 jaar deze patiëntengroepen
behandeld met drie kuren
tweedelijnsbehandeling, de zogenoemde
DHAP-kuren”, vertelt
Hagenbeek. “Als er vervolgens een
remissie optrad, werd de behandeling
afgerond met hele hoge doses
BEAM-chemotherapie gevolgd door
autologe stamceltransplantatie. De
resultaten daarvan zijn dat je bij
circa 50 tot 60% van de patiënten
een respons ziet op de DHAP-kuren;
een complete of partiële remissie.”
Hagenbeek: “In deze tweede ronde
is het genezingspercentage na
stamceltransplantatie ongeveer
50%. Dus in totaal geneest de helft
van 50 tot 60% van de patiënten;
ongeveer 25-30% van de groep die
primair refractair is of een recidief
krijgt. Dat is natuurlijk niet nul,
maar wel veel te weinig.”
Streven naar 80%
De hoop en verwachting is dat
door het toevoegen van brentuximab
vedotin aan de DHAP-kuren
80% van de patiënten een respons
zal vertonen. Hagenbeek: “We streven
naar 80% PET-negatieve complete
remissies, ofwel metabole
complete remissies. Als 80% van
de patiënten geschikt wordt om
een eigen stamceltransplantatie te
ondergaan, zal dit naar onze sterke
overtuiging leiden tot een hoger
genezingspercentage.”
“We gaan in de eerste fase van de
studie onderzoeken of de medicijnen
samen kunnen worden gegeven
en welke doses optimaal zijn, vervolgens
zullen we bij 50 patiënten
kijken naar het effect. In eerste
instantie of we meer remissies zien
na drie kuren DHAP gecombineerd
met brentuximab vedotin en
daarna of we meer genezing zien na
de daaropvolgende autologe stamceltransplantatie.”
De studie zal deze zomer van
start gaan in vijf Europese landen
(Nederland, Italië, Frankrijk,
Groot-Brittannië en Denemarken).
In Nederland nemen naast het
AMC en het VUmc in Amsterdam,
het Erasmus MC in Rotterdam en
het UMC Groningen deel. Hagenbeek:
“We hopen in de tweede helft
van de zomer de eerste patiënten
te includeren. Binnen twee jaar
moet het onderzoek zijn afgerond.
Als ons idee werkt, zullen daarna
alle patiënten standaard worden
behandeld met kuren DHAP
gecombineerd met brentuximab
vedotin. Of dat ook zal gebeuren,
moeten we uiteraard afwachten.”
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Bekijk de video over
brentuximab vedotin
BeschikBaaR
Richtlijn.info
Idiopathische
trombocytische purpura
Artsen en specialisten hebben met talrijke consensus, richtlijnen,
standaarden en formularia te maken. Op het gebied van idiopathische
trombocytische purpura (ITP) is in 1996 een richtlijn voor de behandeling
van ITP gepubliceerd door de American Society of Hematology
(ASH). Sindsdien is er veel vooruitgang geboekt in de diagnostiek en
behandeling van volwassenen en kinderen met ITP. De veranderingen
zijn meegenomen in de herziene Amerikaanse richtlijn uit 2011. Hierin
staan aanbevelingen voor patiënten met primaire en bepaalde secundaire
vormen van ITP, maar niet voor neonatale ITP. Begin 2013 is de richtlijn van
de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) verschenen.
Deze uitgave van Richtlijn.info bespreekt zowel de herziene ASH-richtlijn
als de NVvH-richtlijn. U kunt kosteloos één exemplaar aanvragen door een
mail te sturen naar nancy.m.van-den-berg@gsk.com met uw naam, adres
en specialisme o.v.v. aanvraag richtlijn.info boekje.
Prof. dr. Ton Hagenbeek, hoogleraar hematologie AMC en hoofdonderzoeker Transplant
BRaVE-studie

1960 1970 1980 1990
2000 2010
2020
Sinds 2010 word ik behandeld met Tasigna ® .
Ik heb heel snel een complete moleculaire
respons bereikt. Volgens mijn dokter is dat een
heel goed teken. Het is mijn droom om met de
CML-behandeling te kunnen stoppen.
Sanne, 39 jaar, CML-patiënt sinds 2010 #
Heden
*
0912TAS13298

‘Eerste studie die ouderen centraal stelt en hen goed fenotypeert’
Mildere therapie bij ouderen met multiple myeloma
De HOVON gaat de haalbaarheid onderzoeken van een dosisaangepast medicatieschema voor oudere patiënten (> 75 jaar) met multiple
myeloma (ziekte van Kahler). Tevens zal de voorspellende waarde worden onderzocht van geriatrische evaluaties ten aanzien
van de aangepaste therapie. Aan de studie zullen naar verwachting 140 patiënten deelnemen uit 53 Nederlandse ziekenhuizen.
Volgens de richtlijn van de Nederlandse
Vereniging voor Hematologie
bestaat standaard medicamenteuze
behandeling van multiple
myeloma voor oudere patiënten
(> 65 jaar) uit een combinatie van
melfalan, prednison en bortezomib
(MPB). Met het beschikbaar
komen van deze geneesmiddelen
is de prognose van patiënten met
multiple myeloma in de afgelopen
tien jaar sterk toegenomen.
Maar bij patiënten die ouder zijn
dan 75 jaar is de effectiviteit lager
vanwege toxiciteit en het daardoor
vroegtijdig staken van de behandeling.
In een recente Spaanse
studie bleek dat een derde van de
oudere patiënten de behandeling
moest staken vanwege bijwerkingen,
tegen 17% van de jongere
patiënten. Mogelijke bijwerkingen
zijn onder meer afweerstoornissen,
bloedarmoede, nierschade, diabetes
en zenuwbeschadiging.
Biologische leeftijd
Ook de kwetsbaarheid als gevolg
van comorbiditeit bemoeilijkt de
behandeling. “Misschien is het
mogelijk om aan het begin van
de therapie de kwetsbaarheid vast
te stellen en de comorbiditeit te
beoordelen. Dat kan dan misschien
leiden tot een meer individuele
behandeling waarbij de dosering
van de middelen wordt aangepast”,
vertelt hematoloog dr. Mark-David
Levin van het Albert Schweitzer
ziekenhuis in Dordrecht. Levin is
een van de vier studiecoördinatoren
van de nieuwe HOVON-studie.
Maar het is nog niet bekend of en
hoe geriatrische assessments de
haalbaarheid van de therapie en
de noodzaak tot dosisverlagingen
kunnen voorspellen. “Daarom
gaan we bestuderen of we kunnen
voorspellen welke patiënten wel
of geen chemotherapie kunnen
verdragen. Dat doen we met vragenlijsten
en fysieke testen vooraf.
Door het nemen van een huidbiopt bepalen we
eigenlijk de biologische leeftijd van de huid
HOVON 123
Bovendien nemen we een huidbiopt
om ouderdomskenmerken vast
te stellen. We bepalen daarmee
eigenlijk de biologische leeftijd
van de huid. De relatie tussen die
ouderdomskenmerken en het verdragen
van chemotherapie is nog
niet bekend. We willen in de studie
verkennen wat de waarde is van de
nieuwe biomarkers die de biologische
leeftijd weerspiegelen.”
Geen goede onderbouwing
Een van de hoofddoelen van de
studie is de haalbaarheid en effectiviteit
te onderzoeken van een
goed gedefinieerd dosisaangepast
MPV-schema bij patiënten van 75
jaar en ouder. “We gaan hen een
iets mildere behandeling geven”,
zegt Levin. “Een van de primaire
eindpunten is hoeveel patiënten
de negen kuren volbrengen. Er zijn
al aanwijzingen dat lagere dosering
inderdaad leidt tot minder
vaak staken van de therapie. De
behandeling kan dan langer worden
voortgezet, met hopelijk meer
effect op de ziekte. Maar momenteel
is er geen goede richtlijn voor
de aanpassing van de therapie. Er
wordt geadviseerd om bij patiënten
Multiple myeloma treft jaarlijks naar schatting 800 patiënten, van wie
50% ouder is dan 65 jaar en 30% ouder dan 75 jaar. De HOVON-studie
gaat na de zomer van start. De verwachting is dat dit jaar 20 patiënten
worden geïncludeerd, in 2014 en 2015 jaarlijks 60. Projectleider is internist-hematoloog
dr. Sonja Zweegman van het VUmc in Amsterdam.
ouder dan 75 jaar minder therapie
te geven, maar daar is geen goede
onderbouwing voor. Met dit onderzoek
gaan wij bestuderen of aanpassing
van de dosering bij oudere
patiënten inderdaad minder vaak
leidt tot voortijdig staken van de
therapie.”
Tevens zal worden onderzocht in
hoeverre geriatrische evaluaties
het succes van de therapie kunnen
voorspellen. Levin: “Dit zal
hopelijk leiden tot een geriatrisch
assessment based behandeling bij
MM-patiënten in de nabije toekomst.”
Volgens Levin heeft een brede
groep behandelaars aan de opzet
van de studie meegewerkt. Die
wordt dan ook breed gedragen.
“Meestal doen alleen de meest fitte
patiënten mee aan een studie. Maar
wij excluderen alleen mensen met
zeer ernstige hart-, long-, nier- of
leverziekte. Verder kunnen alle
oudere patiënten meedoen, ook
mensen met bijvoorbeeld verminderde
hart- of longfunctie. Daarmee
kunnen we juist leren of die
kenmerken relevant zijn voor het
slagen van de therapie. De exclusiecriteria
zijn dus niet hoog. Ik
denk dat dat meer aansluit bij de
praktijk.”
Criteria niet gevalideerd
De huidige behandelingsstrategieën
in de ouderenzorg zijn veelal
gebaseerd op adviezen van deskundigen,
en niet op uitkomsten van
klinische studies waarin bijvoorbeeld
de optimale dosering is vastgesteld.
Er wordt meestal gekeken
naar leeftijd (jonger of ouder dan
75 jaar) en comorbiditeit, maar die
wordt niet door middel van gevalideerde
criteria vastgesteld. De
HOVON-studie is de eerste Nederlandse
studie met 75-plussers, weet
prof. dr. Andrea Maier van het VU
Medisch Centrum in Amsterdam,
die als internist-ouderengeneeskunde
bij het onderzoek is betrokken.
“Meestal gebeurt onderzoek
met mensen van 50-60 jaar met
één ziekte. Een patiënt van 75 jaar
is relatief oud voor het doen van
onderzoek, maar voor ons als internist-ouderengeneeskunde
is dat
Dr. Mark-David Levin, hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht
een zeer jonge patiënt. Bij oudere
mensen wordt weinig medicatie
getest, zoals bloedverdunners of
medicijnen tegen diabetes. Slechts
5 tot 10% van een onderzoekspopulatie
weerspiegelt de werkelijke
gebruikerspopulatie.”
Vertekend beeld
Een lastig punt bij studies met
ouderen is dat data moeilijker zijn
te interpreteren. Er is immers vaak
sprake van comorbiditeit en er kunnen
interacties optreden tussen verschillende
ziekten. Ouderen hebben
bovendien vanwege de leeftijd
bij voorbaat al een veel hogere
kans om te overlijden. Bij onderzoek
naar mortaliteit kan dat een
HOVON 123
vertekend beeld geven. Daarnaast
kunnen medicijnen bij ouderen
een ander werkingsmechanisme
hebben. Dit alles bemoeilijkt stu-
Leidt aanpassing van de dosering inderdaad
minder vaak tot voortijdig staken van therapie?
NFP Photography
dies, en dat kan voor fabrikanten
een reden zijn om er maar niet aan
te beginnen. “Vaak wordt als argument
gebruikt dat ouderen niet
willen meedoen aan onderzoek”,
weet Maier. “Maar dat klopt niet.
Mijn ervaring is dat ze juist wél willen
meewerken. Studies met ouderen
gebeuren gelukkig steeds meer.
Vijf jaar geleden stonden ouderen
nog nauwelijks op de onderzoeksagenda,
maar momenteel lijkt het
een soort hype. Dat heeft ook te
maken met het terugdringen van
lees verder op pagina 26
25

26
Korte berichten
Stamcellen bij AML
Promovenda Carolien Woolthuis
bestudeerde de rol van
hematopoëtische stam- en
voorlopercellen bij acute myeloïde
leukemie (AML) en na
autologe stamceltransplantatie.
Ze ontdekte dat stam- en
voorlopercellen in het beenmerg
na autologe transplantatie
minder goed functioneren
en een verhoogde delingsactiviteit
laten zien. Dat verklaart
mogelijk waarom de
behandelmogelijkheden na
transplantatie beperkt zijn.
Toekomstig onderzoek moet
volgens Woolt huis zijn gericht
op de langetermijneffecten van
bestaande behandelmethoden.
UMCG, 29 mei 2013
Trombocytentransfusie
Stichting Sanquin Bloedvoorziening
start samen met
Bureau TRIP (Transfusie-
en transplantatiereacties in
patiënten) een grootschalig
onderzoek naar trombocytentransfusies.
Van 80.000
trombocytentransfusies uit 20
ziekenhuizen in Nederland
zullen bijwerkingen en klinische
effecten bij de ontvangers
worden onderzocht. Met het
vier jaar durende onderzoek
wil Sanquin meer inzicht krijgen
in de voor- en nadelen van
trombocytentransfusies en
ontdekken welk transfusiebeleid
het meest efficiënt is.
Sanquin, 27 mei 2013
Vaatziekte bij hodgkinpatiënten
Elena van Leeuwen-Segarceanu
bestudeerde indicatoren
en therapie- en patiëntgerelateerde
risicofactoren voor het
optreden van cardiovasculaire
aandoeningen bij patiënten
met hodgkinlymfoom. Vaatstijfheid,
een belangrijke
vroege indicator voor vaatschade,
bleek vaker voor te
komen na radiotherapie, met
name bij patiënten ≥ 40 jaar.
Bestraling van de hals en borstkas
was geassocieerd met een
verhoogd risico op verkalking
van de hals- en kransslagaders,
met name bij patiënten die >
10-15 jaar geleden werden
bestraald. Ook werd bestraling
van de borstkas geassocieerd
met hartklepafwijkingen. Dat
risico werd verder verhoogd
door hypertensie en bij een
langere tijd na bestraling.
UU, 10 juni 2013
JUNI 2013 • VOL 7 • NR 3
HOVON 123
vervolg van pagina 25, Mildere therapie bij ouderen met multiple myeloma
de kosten van de gezondheidszorg.
Ouderen maken een groot deel van
die kosten.”
Uitsluiten is onethisch
De selectie van patiënten voor studies
gebeurt meestal op basis van
medicijngebruik. In de HOVONstudie
echter wordt gekeken naar
functionaliteit in het dagelijks
leven. “De groep ouderen is heel
heterogeen”, zegt Maier. “De ene
oudere zwemt nog, de andere zit in
een rolstoel in een verpleeghuis. We
kijken onder andere naar cognitieve
functies en fysieke functies, bijvoorbeeld
hoe krachtig iemand nog is.
Maar we hebben nog geen idee of dit
voorspellend is voor het succes van
behandeling. Dit is de eerste multiple
myeloma-studie die ouderen centraal
stelt en hen goed fenotypeert.
Het merendeel van de 75-plussers
kan worden geïncludeerd.”
Maier is blij met dit soort onderzoek.
Behandelingen van ouderen
zijn nog niet evidence-based maar
veelal gebaseerd op retrospectief
onderzoek. Met prospectief onderzoek
– zoals deze nieuwe HOVONstudie
– zal meer individuele therapie
mogelijk worden op basis
van goed omschreven criteria. “We
5 jaar geleden stonden ouderen nauwelijks op
de onderzoeksagenda, nu lijkt het een hype
moeten mensen niet op basis van
hun leeftijd uitsluiten van studies,
terwijl we hen wel de middelen
geven. Dat is onethisch.”
Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist
Lees meer over de studieopzet
Prof. dr. Andrea Maier, internist-ouderengeneeskunde VUmc Amsterdam
JAKAVI ® 5 mg / 15 mg / 20 mg tabletten. Samenstelling: Tablet met 5 mg / 15 mg / 20 mg ruxolitinib (als fosfaat). Indicaties: De behandeling van aan de ziekte gerelateerde splenomegalie of symptomen bij volwassen patiënten met primaire myelofibrose
(ook chronische idiopathische myelofibrose genoemd), post-polycythaemia vera-myelofibrose of post-essentiële trombocytemie-myelofibrose. Farmacotherapeutische categorie: Farmacotherapeutische categorie: Antineoplastische agentia, proteïnekinase-inhibitoren.
Dosering: De aanbevolen startdosering is 15 mg (aantal bloedplaatjes tussen de 100.000/mm³ en 200.000/mm³) en 20 mg (aantal bloedplaatjes >200.000/mm³) tweemaal daags, met of zonder voedsel. Maximale startdosering is tweemaal
daags 5 mg bij patiënten met het aantal bloedplaatjes tussen de 50.000/mm³ en 100.000/mm³ en bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden. Een complete bloedtelling met inbegrip van een differentiële witte bloedceltelling dient voor de start van de
behandeling te worden uitgevoerd en dient vervolgens elke 2 – 4 weken te worden gecontroleerd tot de dosering van Jakavi gestabiliseerd is. De behandeling moet worden gestaakt als het aantal bloedplaatjes lager is dan 50.000/mm³ of als het absolute
aantal neutrofielen lager is dan 500/mm³. De startdosering mag niet worden verhoogd tijdens de eerste vier weken van de behandeling en daarna mag de dosering niet vaker dan om de 2 weken worden verhoogd. De maximale dosering is tweemaal daags
25 mg. De behandeling mag worden voortgezet zolang de baten-risicoverhouding gunstig blijft. De behandeling moet echter na 6 maanden worden gestaakt indien er geen vermindering van de miltgrootte is of geen verbetering van symptomen sinds de start
van de behandeling. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen: Behandeling met Jakavi kan hematologische bijwerkingen
veroorzaken waaronder trombocytopenie, anemie en neutropenie. Complete bloedtellingen dienen te worden gecontroleerd zoals klinisch geïndiceerd en indien nodig moet de dosering worden aangepast. De behandeling met Jakavi mag niet worden gestart
voordat actieve ernstige infecties zijn verdwenen. Artsen moeten patiënten die Jakavi krijgen zorgvuldig observeren op verschijnselen en klachten van infecties en moeten meteen een geschikte behandeling starten. De aanbevolen startdosering dient met
ongeveer 50% te worden verlaagd bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring lager dan 30 ml/min) of met leverfunctiestoornissen. Dosisaanpassing is aanbevolen wanneer toegediend met sterke CYP3A4-remmers of tweevoudige
remmers van CYP2C9- en CYP3A4-enzymen. Interacties: Bij toediening van Jakavi met sterke CYP3A4-remmers moet de dosis van Jakavi met ongeveer 50% worden verlaagd en de patiënten moeten nauwgezet worden gecontroleerd op cytopenieën. Een
50% dosisverlaging moet worden overwogen wanneer geneesmiddelen gebruikt worden die tweevoudige remmers van CYP2C9- en CYP3A4-enzymen zijn. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend:urineweginfecties, anemie, trombocytopenie, neutropenie, bloeding
(met inbegrip van intracraniale en gastro-intestinale bloedingen, blauwe plekken en andere bloedingen), gewichtstoename, hypercholesterolemie, duizeligheid, hoofdpijn, verhoogd alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaataminotransferase. Vaak
voorkomend: herpes zoster, flatulentie. Raadpleeg voor een compleet overzicht van de bijwerkingen de samenvatting van de productkenmerken. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Aangevraagd. Datering SmPC: Augustus
2012. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde samenvatting van de productkenmerken (SmPC). De SmPC is te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl.
Jak XXX SmPC_210x50.indd 1 28-01-2013 12:08
Verkorte productinformatie Sprycel filmomhulde tabletten
cardiopulmonale aandoeningen voorafgaand aan het starten van de behandeling met dasatinib. Indien tijdens behandeling PAH wordt gediagnosticeerd moet de
behandeling met Sprycel blijvend worden gestaakt. QT-verlenging: gegevens uit in vitro-onderzoek wijzen erop dat dasatinib de potentie heeft het QT-interval te
Samenstelling: Sprycel filmomhulde tabletten bevatten 20, 50, 70, 100 of 140 mg dasatinib. Farmacotherapeutische groep: Proteïnekinaseremmer, ATC-code verlengen. Hypokaliëmie of hypomagnesiëmie moet worden gecorrigeerd voordat Sprycel wordt toegediend. Cardiale bijwerkingen: Patiënten met risicofactoren of
L01XE06. Indicaties: Behandeling van volwassen patiënten met: - nieuw gediagnosticeerde Philadelphiachromosoom-positieve (Ph+) chronische myeloïde leuke- met hartziekten in de voorgeschiedenis moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op klinische klachten of symptomen van cardiale disfunctie zoals pijn op de borst,
mie (CML) in de chronische fase, - CML in de chronische, acceleratiefase of blastaire crisis, die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmiddelen kortademigheid en overmatig zweten. Dit geneesmiddel bevat lactose. Bijwerkingen: Tijdens de fase III-studie bij nieuw gediagnosticeerde CML patiënten in de
inclusief imatinibmesilaat, - Ph+ acute lymfoblastaire leukemie (ALL) en lymfoïde blasten CML die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmid- chronische fase werd de behandeling gestaakt wegens bijwerkingen door 5% van de patiënten die werden behandeld met SPRYCEL en door 4% van de patiënten
delen. Dosering: De aanbevolen startdosering voor CML in de chronische fase is 100 mg dasatinib eenmaal daags, oraal in te nemen. De aanbevolen startdosering die werden behandeld met imatinib. Bij de patiënten die resistent of intolerant waren voor een voorafgaande behandeling met imatinib was bij 2 jaar de frequentie
voor CML in de acceleratiefase, myeloïde of lymfoïde blastaire crisis (gevorderde fase) of Ph+ALL is 140 mg eenmaal daags, oraal in te nemen.
waarmee de behandeling werd gestaakt wegens bijwerkingen 15% in de chronische fase van CML voor alle doseringen, 16% in de acceleratiefase van CML, 15% in
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Klinisch
de myeloïde blastaire fase van CML, 8% in de lymfoïde blastaire fase van CML en 8% in Ph+ALL. In het fase-III dosis-optimaliseringsonderzoek bij patiënten in de
relevante interacties: gelijktijdig gebruik met een potente CYP3A4-remmer wordt niet aangeraden, omdat dit de blootstelling aan dasatinib kan verhogen. Gelijktijdig chronische fase met een minimale follow-up duur van 60 maanden, was het aantal behandelingen dat gestaakt werd als gevolg van bijwerkingen 18% bij patiënten
gebruik van dasatinib en geneesmiddelen die CYP3A4 induceren kan de blootstelling aan dasatinib in aanzienlijke mate verlagen. Gelijktijdig gebruik van dasatinib en die werden behandeld met 100 mg éénmaal daags. In klinisch onderzoek met 24 maanden follow-up naar CML in de chronische fase hadden 10 van de 215 imatinib-
een CYP3A4-substraat kan de blootstelling aan het CYP3A4-substraat verhogen. Gelijktijdig gebruik met H -antagonisten en protonpompremmers wordt niet aangera-
2
den. Producten met aluminiumhydroxide/magnesiumhydroxide moeten ten minste 2 uur voor of 2 uur na toediening van dasatinib worden gebruikt. Speciale populaties:
intolerante patiënten dezelfde graad 3 of 4 niet-hematologische toxische reacties met SPRYCEL als met voorafgaand imatinib. De bijwerkingen die het meest
frequent werden gemeld door nieuw gediagnosticeerde CML patiënten in de chronische fase die met SPRYCEL werden behandeld waren vochtretentie (waaronder
voorzichtigheid is geboden bij toediening van Sprycel aan patiënten met leverfunctiestoornissen. Belangrijke bijwerkingen: Beenmergsuppressie: behandeling met pleurale effusie), diarree, hoofdpijn, huiduitslag, musculoskeletale pijn, misselijkheid, vermoeidheid, myalgie, braken en spierontsteking. De bijwerkingen die het
Sprycel gaat vaak gepaard met anemie, neutropenie en trombopenie. Bij patiënten die resistent of intolerant zijn voor imatinib dient het totale bloed beeld de eerste 2 meeste werden gemeld door patiënten die resistent of intolerant waren voor een voorafgaande behandeling met imatinib en die werden behandeld met SPRYCEL
maanden wekelijks gecontroleerd te worden en daarna iedere maand of op klinische indicatie. Bij nieuw gediagnosticeerde CML patiënten in de chronische fase dient het waren vochtretentie (waaronder pleurale effusie), diarree, hoofdpijn, misselijkheid, huiduitslag, kortademigheid, bloeding, vermoeidheid, pijn in de spieren,
totale bloedbeeld gedurende de eerste 6 weken iedere 2 weken gecontroleerd te worden, gedurende 2 jaar iedere 3 maanden en daarna iedere 6 maanden.
infectie, overgeven, hoest, buikpijn, koorts en geneesmiddelgerelateerde febriele neutropenie.
Bloedingen: Tijdens de klinische onderzoeken zijn bij 1 tot 4 % van de patiënten graad 3 of 4 bloedingen waargenomen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die Afleverstatus: UR
behandeld moeten worden met anticoagulantia of geneesmiddelen die de trombocytenfunctie remmen.
Vochtretentie: Behandeling van dasatinib gaat vaak gepaard met vochtretentie, inclusief een graad 3 of 4 pleurale en pericardiale effusie. Pulmonale arteriële
Vergoeding en prijzen: Zie Z-index. 20, 50, 70 en 100: volledig vergoed.
hypertensie (PAH): In postmarketingrapporten is PAH gemeld in verband met behandeling met dasatinib. In deze gevallen werd PAH gemeld na het starten van de Voor volledige productinformatie, zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken.
behandeling met dasatinib waaronder na meer dan een jaar behandelen. Patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van onderliggende Bristol-Myers Squibb B.V., Woerden, februari 2012
EXJADE ® 125 mg, 250 mg en 500 mg dispergeerbare tabletten. Samenstelling: Dispergeerbare tabletten met 125 mg, 250 mg of 500 mg deferasirox. Indicaties: Behandeling van chronische ijzerstapeling als gevolg van veelvuldige bloedtransfusies (≥7 ml/kg/maand rode
bloedcellen) bij patiënten van 6 jaar en ouder met bètathalassemie major. Behandeling van chronische ijzerstapeling als gevolg van bloedtransfusies wanneer deferoxamine behandeling gecontra-indiceerd of inadequaat is bij: patiënten met bètathalassemie major met ijzerstapeling als gevolg
van veelvuldige bloedtransfusies (≥7 ml/kg/maand rode bloedcellen) in de leeftijd van 2 tot 5 jaar; patiënten met bètathalassemie major met ijzerstapeling als gevolg van occasionele bloedtransfusies (4 eenheden/maand voor een volwassene) krijgen. Overweeg 10 mg/kg per dag bij patiënten bij wie geen reductie van een toegenomen ijzerniveau in het lichaam noodzakelijk is en die tevens minder dan 7 ml/kg/maand rode bloedcellen (ongeveer 2000 µg/l is en geen afnemende tendens laat zien
en Exjade goed wordt verdragen. Doses hoger dan 20 mg/kg worden niet aanbevolen. Wanneer LIC niet is bepaald en het serumferritine ≤2000 µg/l is, dient de dosis niet hoger te zijn dan 10 mg/kg. Wanneer LIC

Galenusprijzen voor
Enrico Mastrobattista en Adcetris
Op 6 juni werden de Galenusprijzen 2013 uitgereikt. Dit jaar ging de Researchprijs naar dr. Enrico Mastrobattista, universitair hoofddocent
aan de Universiteit Utrecht. De Geneesmiddelenprijs werd toegekend aan het antilichaam­geneesmiddelconjugaat Adcetris ®
(brentuximab vedotin) van Takeda.
De uitreiking van de nationale
Galenusprijzen vond dit jaar
plaats bij ZonMw in Den Haag. De
Researchprijs wordt jaarlijks uitgereikt
aan een veelbelovende jonge
wetenschapper die baanbrekend
werk heeft verricht op het gebied
van geneesmiddelonderzoek. De
Geneesmiddelenprijs wordt toegekend
aan het meest betekenisvolle
en innovatieve geneesmiddel dat
het voorgaande jaar is geïntroduceerd.
Galenuslezing
Dit jaar werd de Galenuslezing
gehouden door prof. dr. Dinko
Valerio, hoogleraar gentherapie,
De Grave benadrukte dat Nederland al 5 jaar op rij
goed scoort in de European Health Index
voormalig ceo van Crucell en partner
bij investeringsmaatschappij
Aescap Venture in Amsterdam.
Als wetenschapper en ondernemer
kent hij als geen ander de
factoren die noodzakelijk zijn om
als (klein) biotechbedrijf op basis
van een bevinding in een laboratorium
een product te ontwikkelen,
liefst zonder in de laatste fase voor
marktintroductie te worden opgekocht
door een grote farmaceut.
Volgens Valerio is het van belang
gaandeweg het businessplan te
durven aanpassen in de zoek-
tocht naar de ‘strategy click’. Een
klein bedrijf heeft wat dat betreft
een groot voordeel ten opzichte
van de ‘farmareuzen’ omdat het
veel flexibeler kan manoeuvreren.
Daarnaast noemde Valerio de
ondernemingszin van de oprichter
doorslaggevend voor het succes van
het bedrijf: “Met een goed plan is
altijd geld te halen”.
Goed Gebruik
Geneesmiddelen
ZonMw voorzitter prof. dr. Pauline
Meurs richtte zich in haar
toespraak ‘Over poeders en pillen’
op het programma Goed Gebruik
Geneesmiddelen (GGG). GGG
heeft als doel beschikbare geneesmiddelen
effectiever en veiliger in
te zetten. Het programma biedt
zorgverleners, overheid, farmaceutische
industrie en zorgverzekeraars
de mogelijkheid om
financieel en inhoudelijk samen
te werken. Meurs: “GGG helpt
ZonMw duidelijk te maken waar
het voor staat.”
Researchprijs
Winnaar van de Galenus Researchprijs
2013 was dr. Enrico Mastrobattista,
universitair hoofddocent
Dr. Sander Veltkamp, Medical Science Liaison Oncology (midden) krijgt de Galenuspenning
uitgereikt door prof. dr. Paul Smits (links) en mr. Frank de Grave
Bart Versteeg
bij de afdeling Biofarmacie en Farmaceutische
Technologie van de
Universiteit Utrecht. Mastrobattista
werd door juryvoorzitter prof. dr.
Paul Smits, hoogleraar Klinische
Farmacologie, decaan en voorzitter
van de Raad van Bestuur van het
UMC St Radboud, omschreven als
vertegenwoordiger van een generatie
voortreffelijke wetenschappers
die in de komende jaren de grenzen
van het farmaceutische onderzoeksveld
gaan verleggen.
De 40-jarige Mastrobattista won
de prijs voor zijn onderzoek naar
de toepassing van biomimetische
dragersystemen voor biotherapeutica.
In een korte presentatie
legde hij uit hoe ‘advanced drug
delivery’ erop is gericht de effectiviteit
van therapeutica te verhogen
en tegelijkertijd bijwerkingen te
beperken. Mastrobattista beschreef
vervolgens twee toepassingen van
biomimetische dragersystemen uit
eigen onderzoek. Daarnaast benadrukte
hij het belang van samenwerking
tussen wetenschappers
en farmaceutische industrie met
als voorbeeld het IMI COMPACT
consortium waarin deze partijen
samenwerken aan het verbeteren
van het transport van biotherapeutica
over biologische barrières.
Zorgeuro
Voordat de Geneesmiddelenprijs
werd uitgereikt, sprak mr. Frank
de Grave, voorzitter van de Orde
van Medisch Specialisten, over de
status van de zorg in Nederland.
Hij benadrukte dat – ondanks dat
er veel kritiek op zowel artsen als
op de farmaceutische industrie
is – Nederland al vijf jaar op rij
goed scoort in de European Health
Index. Daarnaast noemde hij het
belang van samenwerking tussen
arts en industrie, maar ook van
transparantie daaromheen.
Geneesmiddelenprijs
Vervolgens presenteerde juryvoorzitter
Smits de vijf kandidaten voor
de Galenus Geneesmiddelenprijs:
Adcetris® (brentuximab vedotin)
van Takeda, een antilichaamgeneesmiddelconjugaatgeregis-
treerd voor de behandeling van
hodgkinlymfoom en systemisch
anaplastisch grootcellig lymfoom.
Gilenya® (fingolimod) van
Novartis, het eerste orale geneesmiddel
voor patiënten met MS.
Xalkori® (crizotinib) van Pfizer,
voor de behandeling van volwassenen
met eerder behandeld ALKpositief,
gevorderd/gemetastaseerd
niet-kleincellig longcarcinoom.
XGEVA® (denosumab) van Amgen,
een RANKL-inhibitor geregistreerd
voor de preventie van botcomplicaties
bij volwassenen met botmetastasen
van solide tumoren. Zelboraf®
(vemurafenib) van Roche,
geregistreerd voor de behandeling
van volwassen patiënten met gemetastaseerd
melanoom dat positief is
voor de BRAF V600 -mutatie.
Adcetris wint
Nadat Smits de genomineerden
Adcetris, Gilenya en Zelboraf
bekendmaakte, mocht dr. Sander
Veltkamp, Medical Science Liaison
Oncology van Takeda, uiteindelijk
de Galenus Geneesmiddelenprijs
voor Adcetris in ontvangst nemen.
Het juryrapport prijst het originele
ontwerp van Adcetris, de hoge
effectiviteit in combinatie met een
gunstig veiligheidsprofiel en het
relatief eenvoudige toedieningsschema.
Veltkamp lichtte in een
korte toespraak de werking toe: een
antilichaam tegen CD30 is middels
een linker aan het cytotoxische
Galenusprijzen 2013
Dr. Enrico Mastrobattista (midden) ontvangt de Researchprijs uit handen van
prof. dr. Paul Smits (links) en prof. dr. Pauline Meurs
monomethylauristatine E (MMAE)
gekoppeld. Na binding aan CD30
wordt het complex geïnternaliseerd,
waarna in het lysosoom de
linker enzymatisch wordt gesplitst
en MMAE vrijkomt. MMAE bindt
vervolgens aan tubuline, waardoor
het tubulinenetwerk wordt ontregeld,
de celcyclus tot stilstand komt
en apoptose wordt veroorzaakt.
Galenusprijzen
De Galenusprijzen worden sinds
1993 jaarlijks uitgereikt in Nederland
en sinds 2010 beheerd door
de Stichting Galenusprijs Nederland.
Medische uitgeverij Van Zuiden
Communications, Nefarma
en ZonMw treden op als hoofdsponsoren.
Overige sponsoren zijn
Hinfelaar PR, Smelink Abrahams
Morssinkhof en Vondst Advocaten.
De onafhankelijke jury bestaat uit
wetenschappers en bestuurders
uit de medische sector. Voor meer
informatie zie: www.galenusprijs.nl
Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist
Bekijk de website
Bart Versteeg
27

Nieuw:
Astellas in oncologie
Astellas is een jong, vooruitstrevend bedrijf dat zich inzet voor
het verbeteren van de gezondheid van mensen overal ter wereld.
Dit doen we door de introductie van innovatieve en betrouwbare
farmaceutische producten. Astellas behoort tot de top-20 van de
farmaceutische bedrijven ter wereld. Er werken wereldwijd 16.000
werknemers. In Nederland is Astellas gevestigd op het Bio Science
Park te Leiden met een organisatie gericht op research & development,
klinisch onderzoek en marketing & sales.
Oncologie
Astellas heeft zich bewezen op het gebied van transplantatie, urologie,
dermatologie, anti-infectiva en pijnbestrijding. Die positie hebben we
verworven dankzij een sterke innovatiedrang. Deze expertise willen we
nu ook toepassen op het gebied van oncologie. Het resultaat hiervan is
dat er nu verschillende therapieën in klinische fasen van ontwikkeling
zijn. Met deze programma’s hopen we niet alleen de grenzen van onze
mogelijkheden te verleggen, maar ook onze belofte in te lossen: een
betere toekomst te bieden voor patiënten die lijden aan aandoeningen
www.astellas.nl
Changing tomorrow
zoals prostaatkanker, alvleesklierkanker, borstkanker, gevorderd niercelcarcinoom
en hematologische maligniteiten. Omdat we ongeveer
twintig procent van onze verkoop herinvesteren in onderzoek, kunnen
we ons richten op dit uitdagende behandelgebied waarin nog zo veel
onvervulde medische behoeften bestaan.
13-XTA-002